Pelatihan Vital Sign 2

Pemeriksaan Vital Sign Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pengukuran suhu badan, denyut nadi, tekanan darah, dan pernapasan. Tekanan Darah Untuk pengukuran tekanan darah alat yang diperlukan adalah sebuah sphygmomanometer dan stetoskop. Sphygmomanometer memiliki beberapa bentuk yaitu sphygmomanometer merkuri (air raksa), aneroid, atau elektronik. Untuk menentukan tekanan darah dengan tepat harus diperhatikan ukuran manset yang sesuai, manset harus dapat mengembang paling sedikit 2/3 keliling lingkaran lengan. Neonatus 5 cm Anak >5 tahun 12 cm Manset yang biasa tersedia 23 cm Lengan yang normal dan lengan yang Tabel 1. Ukuran minimal manset untuk pengukuran tekanan darah Tekanan darah pada sistem arteri bervariasi sesuai dengan siklus jantung, yaitu memuncak pada waktu sistolik dan sedikit menurun pada waktu diastolik. Beda antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan nadi. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut keadaan sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah diastolik. Tingginya tekanan darah dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya aktifitas fisik, keadaan emosi, rasa sakit, suhu sekitar, penggunaan kopi, tembakau, dll. • • • •

Tekanan darah pada dewasa ( JNC VII : JAMA 289:2560-72, 2003) : Normal : < 120 mmHg / <80 mmHg Prehipertensi : 120-139 mmHg / 80-89 mmHg Hipertensi stadium 1 : 140-159 mmHg / 90-99 mmHg Hipertensi stadium 2 : >160 mmHg / >100mmHg

• • •

Tekanan darah pada anak-anak adalah : Pada umur 1 tahun : 102 mmHg / 55 mmHg Pada umur 5 tahun : 112 mmHg / 69 mmHg Pada umur 10 tahun : 119 mmHg / 78 mmHg

Denyut Nadi

Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh (oleh ventrikel kiri) dan paru ( oleh ventrikel kanan). Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke aorta dan kemudian diteruskan ke arteri di seluruh tubuh. Sebagai akibatnya, timbullah suatu gelombang tekanan yang bergerak cepat pada arteri dan dapat dirasakan sebagai denyut nadi. Dengan menghitung frekuensi denyut nadi, dapat diketahui frekuensi denyut jantung dalam 1 menit. Lokasi pemeriksaan nadi dapat dilakukan pada : a.radialis, a.karotis, a.brakialis, a.femoralis,a.poplitea, a.tibialis posteriior, a.dorsalis pedis. Pada prinsipnya, pulsasi arteri dapat diraba jika arteri tersebut memiliki dasar yang keras. Dalam praktek sehari-hari, pemeriksaan pulsasi a.radialis paling sering dilakukan. Penilaian denyut nadi meliputi : a. Tegangan nadi Biasanya berhubungan dengan tekanan darah. Macamnya : 1. Pulsus normal 2. Pulsus molis ( tegangan nadi lunak) 3. Pulsus durus (tegangan nadi keras) b. Isi Nadi Tergantung pada curah jantung ( cardiac output) dan keadaan pembuluh darah. Macamnya : 1. Pulsus parfus (kecil) 2. Pulsus magnus ( besar ) c. Gelombang nadi Macamnya : 1. Pulsus celer ( gelombang nadi tinggi) contoh : aorta insufisiensi, arterio venous fistula, anemia gravis, beri-beri, basedow, patent ductus arteriosus (PDA) 2. Pulsus tardus ( gelombnag nadi rendah), contoh : aorta stenosis. d. Dikrotik : pulsus dikrotikans e. Equalitas 1. Pulsus equal (sama besar kekuatan pulsasinya) 2. Pulsus unequal ( tidak sama besar kekuatan pulsasinya) f. Frekuensi 1. Takikardia ( > 100 kali / menit ) Contoh : febris (demam), shock, dekompensasi jantung ( payah jantung), hipertiroid. 2. Bradikardia ( <60 kali / menit ) Contoh : kongenital, atlet, mixedema, kaheksia, peninggian tekanan intra kranial, stadium rekonvalesen. 3. Takikardia relatif Contoh : tuberkulosis paru 4. Bradikardia relatif Contoh : demam typhoid, meningitis tuberkulosis g. Irama 1. Pulsus reguler ( irama nadi teratur )

2. Pulsus ireguler ( irama nadi tidak teratur ) Contoh : sinus aritmia, ekstra sistolik, trigeminus, pulsus defisit ( atrial fibrilasi )

pulsus

bigeminus,

pulsus

h. Pulsus paradoksus Pulsasi yang melemah selama inspirasi, contoh : perikarditis adhesiva. i.

Pulsus Diferens Pulsasi yang tidak sama pada kedua sisi tubuh yang bersesuaian

j.

Keadaan dinding pembuluh darah Perubahan di lapisan medial a.radialis dapat diketahui dengan palpasi. Penebalan dapat ditemukan pada arteri orang tua.

Pernafasan Bernafas adalah sutu tindakan yang tidak disadari, diatur oleh batang otak dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernapasan. Pada suatu inspirasi, diafragma dan otot-otot intrekostalis berkontraksi, memperluas rongga toraks dan memekarkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan, dan ke lateral, sedangkan difragma bergerak ke bawah. Setelah inspirasi berhenti, paruparu akan mengkerut, diafragma akan naik secara pasif dan dinding dada akan kembali ke posisi semula. Penilaian pada pemeriksaan pernafasan dapat meliputi : 1. Tipe pernafasan a. Pernafasan abdomino-torakal : Pernafasan abdominal lebih dominan dibandingkan toraks, umumnya pada leki-leki. b. Pernafasan torako-abdominal : Pernafasan torakal lebih dominan dibanding abdomen, pada perempuan. 2. Frekuensi a. Normal : (12-20 kali permenit, tetapi ada pula yang menyatakan 8-16 kali/menit. b. Polipnea (Takipna) : pernafasan yang cepat. c. Oligopnea (Bradipnea) : pernafasan yang lebih lambat. 3. Kedalaman Pernafasan a. Pernafasan normal b. Pernafasan dangkal c. Pernafasan dalam 4. Bau pernafasan Suhu Badan Suhu badan diperiksa dengan termometer badan dapat berupa termometer air raksa atau termometer elektrik. Pemeriksaan dapat dilakukan pada mulut, aksila, lipat paha atau rektum. Pengukuran suhu melalui mulut biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih tepat dibandingkan melalui rektum, tetapi termometer air raksa dengan kaca tidak seyogyanya dipakai untuk mulut, pada penderita yang tidak sadar, gelisah, atau tidak dapatmenutup mulutnya. Pemeriksaan secara rektum biasanya memberikan hasil pemeriksaan yang lebih tinggi sebesar 0,4 – 0,5 derajat dibandingkan lewat mulut. Suhu tubuh normal : 36,6˚C – 37,2 ˚C. Pada

cuaca yang panas dapat meningkatkan hingga 0,5˚C dari suhu normal. Suhu aksila 0,5˚C lebih rendah dari suu mulut. Jenis suhu: - Sub febril / Sub febris - Febril / Febris / Pireksia - Hiperpireksia (> 41,6 ˚C), comtoh : heat stroke, malignant hyperthermia. - Hipotermia (< 35 ˚C), contoh hipotiroidism, paparan terhadap dingin. PELAKSANAAN PELATIHAN Cara Pemeriksaan Suhu Badan : Pemeriksaan pada mulu (oral) Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjukkan di bawah 35,5 ˚C. Masukkan termoneter di bawah lidah penderita. Mintalah penderita untuk menutup mulut, dan tunggu sampai 2-3 menit. Kemudian bacalah termometer tersebut, pasangkan lagi selama satu menit, dan baca kembali. Kalau suhu masih naik ulangi prosedur diatas sampai suhu tetap (tidak naik lagi). Apabila penderita bari minim dingin atau panas, pemeriksaan dengan cara ini harus ditunda selama 10-15 menit dulu agar minuman tidak mempengaruhi hasil pengukuran. Pemeriksaan pada rektum : 1. Pemeriksaan melalui rektum ini biasanya dilakukan terhadap bayi atau pasien dewasa yang mengalami renjatan ( shock) 2. Pilihlah termometer dengan ujung yang bulat, beri pelumas dan masukkan dalam anus sedalam 3-4 cm, dengan arah ke arah umbikulus, cabut dan baca setelah 3 menit Catatan : pada praktiknya, untuk menghemat waktu pada saat menunggu pengukuran suhu juga dibarengi dengan pemeriksaan nadi dan napaas. Pemeriksaan pada ketiak 1. Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjukkan di bawah 35,5˚C. 2. Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada apex fossa aksilaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal 3. Tunggu sampai 3 – 5 menit, kemudian dilakukan pembacaan Cara pemeriksaan frekuensi nadi : 1. Penderita dapat dalam posisi duduk ataupun berbaring. Lengan dalam posisi bebas ( rileks, perhiasan dan jam tangan dilepas ) 2. Periksalah denyut nadi pergelangan tangan dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah tangan anda dengan menekkan a.radialis pada pergelangan tangan, pada sisi fleksor bagian lateral dari tangan penderita 3. Hitunglah berapa denyutan dalam 1 menit dengan cara hitung denyutan dalam 15 detik, kemudian hasilnya dikalikan dengan 4. Perhatikan pula irama dan kuantitas denyutnya. Catatlah hasil pemeriksaan dari lengan kanan dan kiri. Cara pemeriksaan frekuensi napas :

1. Penderita diminta melepaskan baju 2. Secara inspeksi, perhatikan secara menyeluruh gerakan pernapasan ( lakukan ini tanpa mempengaruhi psikis penderita ). 3. Kadang diperlukan cara palpasi, untuk sekalian mendapatkan perbandingan antara kanan dan kiri. 4. Pada inspirasi, perhatikanlah : gerakan ke samping iga, pelebaran sudut epigastrium dan penambahan besarnya ukuran antero posterior dada. 5. Pada ekspirasi, perhatikanlah : masuknya kembali iga, penyempitan sudut epigastrium, dan penurunan besarnya ukuran antero posterior dada 6. Perhatikan pula adanya penggunaan otot pernapasan pembantu 7. Catatlah irama, frekuensi, dan adanya kelainan gerakan Cara • • • • • • • • • • •

• •

Pemeriksaan Tekanan Darah : Siapkan tensimeter dan stetoskop Penderita dapat dalam keadaan duduk dan berbaring Lengan dalam keadaan bebas dan relaks, bebaskan dari tekanan oleh karena pakaian Pasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat, kira-kira 2,5 cm di atas siku Tempatkan lengan penderita sedemikian sehingga siku dalam keadaan sedikit ekstensi Carilah arteri brakialis, biasanya terletak di sebelah medial tendo biseps. Dengan satu jari meraba A.brakialis, pompa manset dengan cepat sampai kira-kira 30 mmHg di atas tekanan ketika pulsasi A.brakialis menghilang Turunkan tekanan manset perlahan-perlahan sampai denyutan A.brakialis teraba kembali. Inilah tekanan sistolik palpatoir Sekarang ambillah stetoskop, pasangkan corong bel stetoskop pada A.brakialis Pompa manset kembali, sampai kurang lebih 30 mmHg di atas tekanan sistolik palpatoir Kemudian secara perlahan turunkan tekanan manset dengan kecepatan kirakira 3-4 mmHg / detik. Perhatikan saat di mana denyutan A.brakialis terdengar. Bunyi yang terdengar setelah manset dikempiskan disebut Bunyi Korotkoff. Hal ini digunakan untuk menentukan secara kasar tekanan sistollik. Lanjutkanlah penurunan tekanan manset sampai suara denyutan melemah dan kemudian menghilang. Bunyi yang pertama kali muncul menunjukkan tekanan sistolik sedangkan bunyi yang terakhir sebelum menghilang menunjukkan tekanan diastolik. Apabila menggunakan tensimeter air raksa, usahakan agar posisi manometer vertikal dan pada waktu membaca hasilnya, mata harus berada segaris horizontal dengan level air raksa Pengulangan pengukuran dilakukan beberapa menit setelah pengukuran pertama.

Checklist : Keterampilan pemeriksaan vital sign No

Aspek yang Dinilai

A

Memberi penjelasan dan informasi kepada pasien Mempersiapkan perasaaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan tanda vital Memberikan penjelasan dengan benar dan jelas tentang tujuan dan manfaat sebelum pemeriksaan tanda vital Memberi tahu adanya rasa tidak nyaman yang mungkin timbul selama pemeriksaan tanda vital Pengukuran tekanan darah Menempatkan pasien dalam keadaan duduk / berbaring dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian Menempatkan tensimeter dan membuka aliran raksa, mengecek saluran pipa, dan meletakkan manometer vertikal ( pada sphygmomanometer merkuri ) Menggunakan stetoskop dengan corong bel terbuka Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung diperiksa dari pakaian Dapat meraba pulsasi arteri brakialis di fossa cubiti sebelah medial Dengan satu jari meraba pulsasi A.brakialis dan memompa sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya pulsasi / melaporkan hasilnya Menurunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba kembali / melaporkan hasilnya sebagai tekanan sistolik palpitoir Mengambil stetoskop dan memasang corong bel pada tempat perabaan pulsasi Memompa kembali manset sampai 30mmHg di atas tekanan sistolik palpitoir Mendengarkan melalui stetoskop, sambul menurunkan perlahan-lahan / 3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising pertama/ sebagai tekanan sistolik Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar lagi bising / sebagai tekanan diastolik Melaporkan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam mmHg Pemeriksaan Nadi Meletakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan rileks Menggunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba arteri radialis Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 15 detik Melaporkan hasil frekuensi dan vitalnya / menit Pemeriksaan suhu Badan

1 2 3 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 C 1 2 3 4 D

0

Nilai 1 2

Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa menunjuk di bawah 35,5˚C Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada apex fossa axillaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal Tunggu sampai 3-5 menit, kemudian dilakukan pembacaan Pemeriksaan Frekuensi Napas Meminta pasien melepas baju ( duduk atau berbaring) Melakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 15 detik Melaporkan hasil frekuensi nafas per menit Menerangkan kesimpulan hasil pemeriksaan kepada pasien Memberitahukan tindak lanjut kepada pasien

1 2 3 E 1 2 3 4 5

Sprain and Strain Otot berikatan ke tulang melalui tendon, sementara ligamen menghubungkan tulang dengan tulang untuk menjaganya tetap stabil pada sendi dan menjaga sendi bekerja dengan baik. Bersama-sama, otot, tendon, dan tulang disebut sebagai system musculoskeletal. Jaringan lunak sepeti otot, tendon, ligamen yang berikatan ke atau menguatkan tulang rangka juga bisa cedera atau rusak karena kecelakaan. Cedera seperti ini biasa disebut sprain (robekan ligamen) dan strain (robekan otot). Ketika tidak ada tulang yang cedera, maka disebut sebagai cedera jaringan lunak ringan, Jika, tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan kelemahan jangka panjang dan malfungsi dari otot atau sendi. Gejala dan tanda suatu strain atau sprain Sulit membedakan antara strain, sprain, atau fraktur. Gejala dan tanda sprain atau strain berupa: •

Nyeri dan ketegangan

•

Ketidakmampuan untuk menggerakkan daerah yang cedera. Jika terjadi tibatiba sering karena fraktur

•

Bengkak dan memear. Muncul dalam beberapa jam, jika muncul segera biasanya fraktur

Jenis cedera soft tissue

•

Sprain : suatu bentuk cedera ligament yang mengakibatkan robekan atau regangan yang berlebihan pada ligament

•

Strain : robekan atau regangan berlebihan pada otot, terjadi pada darah persambungan otot dan tendon

•

Rupture : robekan sempurna dari otot atau ligament

•

Bruising : pembengkakan, nyeri dan pendarahan bawah kulit. Jika darah yang terkumpul cukup banyak disebut sebagai hematoma

Bagaimana menangani sprain dan strain Setelah dilakukan protokol RICE, cedera soft tissue yang ringan harus dipantau dengan baik. Latihan yang terkontrol dilakukan selama tidak nyeri. Banyak strain atau sprain masih kaku, bengkak dan nyeri bahkan setelah 48 jam terapi RICE. Hal ini normal, dan penting untuk segera menggunakan otot atau sendi. Jika tidak ditangani dengan baik dalam minggu-minggu pertama, dapat menyebabkan masalah yang kambuh dalam jangka waktu panjang.

Pertolongan pertama pada strain dan sprain • Ikuti prosedur RICE (Rice, Ice, Compress, Elevate) • Rest : istirahatkan selama12-24 jam • Ice : mengurangi nyeri dan bengkak menggunakan es dalam waktu pendek selama 10-15 menit dalam 12-24 jam pertama. Jangan langsung meletakkan es ke kulit, lapisi dengan kain • Compress : berikan tekanan pada bagian yang cedera akan membuat pasien lebih nyaman. Elastic verban yang dibalut melingkar memberi hasil terbaik. • Elevate : tinggikan posisi kaki yang cedera diatas jantung untuk mengurangi bengkak. X-ray mungkin diperlukan untuk menentuka apakah cedera berupa sprain atau fraktur. Pasien mungkin memerlukan fisioterapi atau dirujuk ke rumah sakit untuk pengobatan TEKNIK PEMBEBATAN (BANDAGES) Tujuan pembebatan

1. Untuk menahan atau menjaga bagian tubuh yang mengalami cedera supaya gerakannya terbatas 2. Mencegah terjadinya udema pada luka 3. Mencegah kontaminasi luka yang dapat menyebabkan infeksi 4. Mencegah pergesekkan antara kulit yang mengalami laserasi

Tipe-tipe bebat 1. Triangle cloth (mitela) -

Bebat berbentuk segitiga terbuat dari bahan katun

-

Biasanya digunakan unuk bagian tubuh yang bulat atau melingkar atau untuk menyangga bagian tubuh yang mengalami cedera (luka di kepala, bahu, dada, tangan, paha, kaki, atau menyangga lengan)

2. Tie shape -

Merupakan mitela yang dlipat berkali-kali

-

Biasanya digunakan untuk membebat mata, bagian kepala dan wajah, mandibula, aksila, lengan, siku, ungkai, lutuy, atau kaki.

3. Stretchable roller bandage -

Bebat jenis ini biasanya terbuat dari katun, kassa, flanel atau meterial elastis

-

Ukuran lebar bebat jenis ini berbeda-beda tergantung kegunaannya:

-

o

2,5cm : untuk jari

o

5 cm : untuk leher dan pergelangan tangan

o

7,5 cm : untuk kepala, lengan, fibula, dan kaki

o

10 cm : untuk femur dan paha

o

10-15 cm: untuk dada, abdomen, dan punggung

Bentuk-bentuk putaran bebat o

Circular turn

o

Spiral turn

o

Spiral-reversa turn

o

Spica turn

4. Plaster -

Digunakan untuk menutupi luka, immobilisasi sendi dan tulang yang fraktur

-

Biasanya digunakan bersama-sama dengan antiseptik, khususnya untukmenutupi luka

5. Bebat spesifik -

Sneverband : bebat berbentuk pita yang terbuat dari kassa steril. Digunakan untuk menutup luka berukuran besar

-

Sofratulle : kassa sterildengan krim antibiotic untuk menutup luka kecil.

Prinsip pemasangan bebat 1) Memilih bebat yang sesuai (jenis, panjang, lebar) 2) Gunakan bebat yang masih baru jika memungkinkan 3) Yakinkan bagian kulit pasien yang akan dibebat dalam keadaan kering dan bersih 4) Tutup terlebih dahulu bagian luka sebelum dibebat 5) Gunakan seorang asisten jika bagian tubuh yang akan dibebat harus disangga selama proses pembebatan dilakukan 6) Bebatlah bagian tubuh pada posisi yang akan dipertahankan 7) Jika memungkinkan, pembebatan dilakukan ke arah aliran vena untuk mencegah bendungan aliran darah 8) Saat melakukan pembebatan pertahankan tegangan bebat 9) Yakinkan bebat terpasang rapi, tidak berkerut 10) Bebat terpasang dengan baik hingga di atas dan bagian bawah luka, jangan lupa membiarkan bagian distal tetap terlihat (seperti jari tangan atau kaki) supaya kita tetap bisa mengobservasi kondisi neurovaskuler 11) Potong bebat yang tidak terpakai, jangan membuat lilitan yang tidak diperlukan

12) Bagian ujung bebat harus terpasang dengan baik tidak mudah lepas dan tidak melukai pasien

Checklist: keterampilan teknik pembebatan (Bandage) n o

Aspek yang dinilai

skor

1 2

Membangun hubungan emosional dan komunikasi Melakukan inspeksi, palpasi dan memeriksa rentang gerak bagian tubuh yang cedera Memilih bebat yang sesuai Melakukan prosedur pemasangan bebat yang sesuai Memeriksa hasil pembebatan : terlalu ketat? Longgar? Hambatan terhadap gerakan sendi normal? Memeriksa bagian proksimal distal bebat : sensasi, denyut nadi, edema, suhu dan gerakan Memberitahukan kepada pasien tentang perawatan selanjutnya (follow up)

1

3 4 5 6 7

2

Keterangan: 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tetapi kurang benar 2 = dilakukan dengan benar FINGER PRICK Finger prick adalah teknik pengambilan darah kapiler pada ujung jari dengan mengunakan teknik aseptic. PENGAMBILAN DARAH KAPILER 1. Lokasi : •

Dewasa

: - Jari ke 3 dan ke 4 •

•

Bayi sianosis

Lobus Telinga

: - Tumit dan ibu jari kaki tanpa perdarahan ataupun

2. Prosedur pengumpulan sampel

3

•

Persiapan pasien : tidak ada persiapan khusus

•

Bahan yang diperlukan : o

Kapas dengan alkohol70%

o

Lancet

Langkah-langkah: No.

Aspek yang dinilai 0

1 2 3 4 5 6

Menentukan lokasi (jari ke3 atau ke 4) Membersihkan lokasi dengan kapas alcohol Menusuk jari bagian lateral dengan lanset Menghisap dengan tissue tetesan darah pertama Meletakkan ujung pipet pada tetesan darah dan menghisap secukupnya Menbersihkan bekas luka dengan kapas alkohol

Keterangan : 0 ; Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tetapi kurang benar 2 : Dilakukan dengan benar

Nilai 1

2