Pedoman Klinis Acg.docx

Pedoman Klinis ACG: Penatalaksanaan Pasien Dengan Perdarahan Gastrointestinal Bawah Akut Lisa L. Strate, MD, MPH, FACG1 and Ian M. Gralnek, MD, MSHS2

Pedoman ini memberikan rekomendasi untuk pengelolaan pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut yang jelas. Status hemodinamik harus dinilai dengan resusitasi volume intravaskular dimulai sesuai kebutuhan. Stratifikasi risiko berdasarkan parameter klinis harus dilakukan untuk membantu membedakan pasien dengan risiko rendah dan berisiko rendah. Hematochezia yang terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik mungkin merupakan indikasi sumber perdarahan gastrointestinal bagian atas (GI) dan dengan demikian menjamin endoskopi bagian atas. Pada sebagian besar pasien, kolonoskopi harus menjadi prosedur diagnostik awal dan harus dilakukan dalam 24 jam presentasi pasien setelah persiapan kolon yang cukup. Terapi hemostasis endoskopi harus diberikan kepada pasien dengan stigmata endoskopi risiko tinggi termasuk perdarahan aktif, pembuluh darah yang tidak berdarah, atau penggumpalan yang melekat. Modal hemostasis endoskopik yang digunakan (mekanis, thermal, injeksi, atau kombinasi) paling sering dipandu oleh etiologi perdarahan, akses ke tempat pendarahan, dan pengalaman endoskopi dengan berbagai modalitas hemostasis. Ulangi kolonoskopi, dengan hemostasis endoskopik dilakukan jika diindikasikan, harus dipertimbangkan untuk pasien dengan bukti perdarahan berulang. Intervensi radiografi

(menandai

skintigrafi

sel

darah

merah,

angiografi

tomografi

terkomputerisasi, dan angiografi) harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi dengan pendarahan yang sedang berlangsung yang tidak cukup merespon resusitasi dan yang tidak mungkin mentolerir persiapan usus dan kolonoskopi. Strategi untuk mencegah perdarahan berulang harus dipertimbangkan. Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroidal harus dihindari pada pasien dengan riwayat perdarahan GI bawah akut,

terutama jika sekunder akibat diverticulosis atau angioectasia. Pasien dengan penyakit kardiovaskular yang mapan yang membutuhkan aspirin (profilaksis sekunder) umumnya harus melanjutkan aspirin sesegera mungkin setelah perdarahan berhenti dan setidaknya dalam 7 hari. Waktu yang tepat tergantung pada tingkat keparahan pendarahan, kecukupan hemostasis, dan risiko kejadian tromboemboli. Pembedahan untuk pencegahan pendarahan gastrointestinal yang lebih rendah harus dilakukan secara individual, dan sumber perdarahan harus dilokalisasi dengan hati-hati sebelum reseksi.

Am

J

Gastroenterol

advance

online

publication,

1

March

2016;

doi:

10.1038/ajg.2016.41

PENGANTAR Pendarahan gastrointestinal akut yang jelas (LGIB) menyumbang sekitar 20% kasus perdarahan gastrointestinal (GI), biasanya mengarah ke penerimaan di rumah sakit dengan evaluasi diagnostik invasif, dan mengkonsumsi sumber daya medis yang signifikan (1-3). Meskipun kebanyakan pasien dengan LGIB akut menghentikan perdarahan secara spontan dan memiliki hasil yang menguntungkan, morbiditas dan mortalitas meningkat pada pasien yang lebih tua dan mereka dengan kondisi medis komorbid (4). Individu dengan LGIB akut secara klasik hadir dengan onset hematochezia yang tibatiba (darah merah marun atau merah melewati per rektum). Namun, dalam kasus yang jarang terjadi, pasien dengan perdarahan dari sekum/kolon kanan dapat hadir dengan melena (tinja hitam, seperti tar) (5). Selain itu, hematochezia dapat dilihat pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal atas yang cepat (UGIB). Sekitar 15% dari pasien dengan dugaan LGIB pada akhirnya ditemukan memiliki sumber GI atas untuk pendarahan mereka (6). Secara historis, LGIB didefinisikan sebagai perdarahan dari sumber distal ke Ligament Treitz. Namun, perdarahan dari usus kecil (perdarahan GI tengah) berbeda dari perdarahan kolon dalam hal presentasi, manajemen, dan hasil (7).

Untuk keperluan pedoman ini, kami mendefinisikan LGIB dari onset hematochezia yang berasal dari usus besar atau rektum (8). Dalam panduan praktik ini, kita membahas tujuan utama pengelolaan pasien dengan LGIB. Pertama, kita membahas evaluasi awal dan penanganan pasien dengan LGIB akut termasuk resusitasi hemodinamik, stratifi kasi resistansi, dan pengelolaan agen antikoagulan dan antiplatelet (agen antitrombotik). Kami kemudian membahas kolonoskopi sebagai alat diagnostik dan terapeutik termasuk persiapan, waktu, dan hemostasis endoskopi. Selanjutnya, kami menguraikan strategi diagnostik dan terapeutik non-colonoscopic untuk LGIB. Akhirnya, kami membahas pencegahan LGIB berulang dan peran kolonoskopi berulang untuk kejadian perdarahan berulang. Setiap bagian dari dokumen ini menyajikan rekomendasi utama diikuti dengan ringkasan bukti pendukung. Ringkasan rekomendasi utama disajikan pada Tabel 1. Dengan bantuan pustakawan ilmu kesehatan, pencarian sistematis literatur dilakukan selama tahun 1 Januari 1968 hingga 2 Maret 2015 di database PubMed dan EMBASE dan Cochrane Library termasuk Cochrane Database of Systematic Review, Database Abstrak of Review of Effect, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Pencarian PubMed menggunakan kombinasi Medical Subject Headings (MeSH), serta istilah yang muncul dalam judul dan abstrak. Strategi yang digunakan untuk menutupi saluran gastrointestinal bawah termasuk (‘Exp Intestine, Large’ [Mesh] ATAU ‘Exp Lower Gastrointestinal Tract’ [Mesh] ATAU lower gastrointestinal[tiab] ATAU lower intestinal[tiab]). Kondisi ini dikombinasikan dengan istilah pendarahan gastrointestinal termasuk 'Gastrointestinal Hemorrhage'

[Mesh:

noexp]

ATAU

rectal

bleeding[tiab]

ATAU

colonic

hemorrhage[tiab] ATAU colonic hemorrhages[tiab] ATAU colonic bleeding[tiab] ATAU hematochezia[tiab] ATAU haematochezia[tiab] ATAU rectal bleed[tiab] ATAU diverticular bleeding[tiab] ATAU diverticular bleed[tiab] ATAU diverticular hemorrhages[tiab] ATAU severe bleeding[tiab] ATAU active bleeding[tiab] ATAU melena[tiab] ATAU acute bleed[tiab] ATAU acute bleeding[tiab] ATAU acute haemorrhage[tiab] ATAU (LGIB[tiab] ATAU LIB[tiab]). Kelompok final terbatas

pada bahasa Inggris dan studi manusia. Kutipan yang berhubungan dengan anak-anak dan neoplasma prostat tidak disertakan. Situs web berikut akan mengambil strategi pencarian PubMed: http://tinyurl.com/ofnxphu.

Tabel 1. Ringkasan dan kekuatan rekomendasi Penilaian awal Evaluasi dan stratifikasi risiko 1. Riwayat terfokus, pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium harus diperoleh pada saat presentasi pasien untuk menilai tingkat keparahan perdarahan dan kemungkinan lokasi dan etiologinya. Penilaian pasien awal dan resusitasi hemodinamik harus dilakukan secara bersamaan (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah). 2. Hematochezia yang berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik mungkin merupakan indikasi dari sumber UGIB, dan endoskopi bagian atas harus dilakukan. Aspirasi nasogastrik/lavage dapat digunakan untuk menilai kemungkinan sumber GI atas jika kecurigaan UGIB sedang (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah). 3. Penilaian risiko dan stratifikasi harus dilakukan untuk membantu membedakan pasien dengan risiko tinggi dan rendah dari hasil buruk dan membantu dalam triase pasien termasuk waktu kolonoskopi dan tingkat perawatan (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah). Resusitasi hemodinamik 4. Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik dan/atau dugaan perdarahan yang sedang berlangsung harus menerima resusitasi cairan intravena dengan tujuan

normalisasi

tekanan

darah

dan

denyut

jantung

sebelum

evaluasi/intervensi endoskopi (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah).

5. Sel darah merah harus ditransfusikan untuk menjaga hemoglobin di atas 7 g/dl. Ambang batas 9 g/dl harus dipertimbangkan pada pasien dengan perdarahan masif, penyakit komorbid yang signifikan (terutama iskemia kardiovaskular), atau kemungkinan penundaan dalam menerima intervensi terapeutik (rekomendasi kondisional, bukti kualitas rendah). Pengelolaan obat antikoagulan 6. Hemostasis endoskopi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan INR 1,52,5 sebelum atau bersamaan dengan pemberian agen reversal. Pembalikan agen harus dipertimbangkan sebelum endoskopi pada pasien dengan INR> 2,5 (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah). 7. Transfusi trombosit harus dipertimbangkan untuk mempertahankan jumlah trombosit 50 × 10/l pada pasien dengan perdarahan berat dan mereka yang membutuhkan hemostasis endoskopi (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat rendah). 8. Transfusi trombosit dan plasma harus dipertimbangkan pada pasien yang menerima transfusi sel darah merah secara besar-besaran (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat rendah). 9. Pada pasien dengan agen antikoagulan, pendekatan multidisiplin (misalnya, hematologi, kardiologi, neurologi, dan gastroenterologi) harus digunakan ketika memutuskan apakah akan menghentikan obat atau menggunakan agen reversal untuk menyeimbangkan risiko perdarahan yang sedang berlangsung dengan risiko kejadian tromboemboli (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah). Kolonoskopi Kolonoskopi sebagai alat diagnostik 10. Kolonoskopi harus menjadi prosedur diagnostik awal untuk hampir semua pasien yang mengalami LGIB akut (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).

11. Mukosa kolon harus diperiksa secara hati-hati selama penyisipan dan penarikan kolonoskopi, dengan usaha agresif dilakukan untuk mencuci sisa tinja dan darah untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan. Endoskopi juga harus mengintubasi ileum terminal untuk menyingkirkan darah proksimal yang menunjukkan adanya lesi usus kecil (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah). Persiapan usus 12. Setelah pasien hemodinamik stabil, kolonoskopi harus dilakukan setelah pembersihan usus yang cukup. Empat sampai enam liter larutan berbasis polietilena glikol (PEG) atau yang setara harus diberikan lebih dari 3-4 jam sampai cairan rektal bersih dari darah dan tinja. Kolonoskopi yang tidak dipreparasi/sigmoidoskopi tidak dianjurkan (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah). 13. Tabung nasogastrik dapat dipertimbangkan untuk memfasilitasi persiapan usus besar pada pasien berisiko tinggi dengan perdarahan yang terus berlanjut yang tidak toleran terhadap asupan oral dan berisiko rendah aspirasi (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah). Waktu kolonoskopi 14. Pada pasien dengan gambaran klinis berisiko tinggi dan tanda atau gejala perdarahan yang sedang berlangsung, pembersihan usus cepat harus dimulai setelah resusitasi hemodinamik dan kolonoskopi dilakukan dalam waktu 24 jam setelah presentasi pasien setelah persiapan kolon yang cukup untuk berpotensi meningkatkan hasil diagnostik dan terapeutik ( rekomendasi kondisional, bukti berkualitas rendah). 15. Pada pasien tanpa fitur klinis berisiko tinggi atau penyakit komorbiditas serius atau yang memiliki fitur klinis berisiko tinggi tanpa tanda atau gejala perdarahan yang sedang berlangsung, kolonoskopi harus dilakukan

berikutnya setelah pembersihan usus besar (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah). Terapi hemostasis endoskopik 16. Terapi endoskopi harus diberikan kepada pasien dengan stigmata endoskopi risiko tinggi perdarahan: perdarahan aktif (muncrat dan mengalir); pembuluh darah tak berdarah yang kelihatan; atau bekuan yang menempel (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah). 17. Perdarahan divertikular: klip endoskopi melalui ruang lingkup dianjurkan sebagaiman klip lebih aman di usus besar daripada terapi termal kontak dan umumnya lebih mudah dilakukan daripada pemberian ligasi pita, terutama untuk lesi usus sisi kanan (rekomendasi bersyarat, kualitas rendah bukti). 18. Pendarahan angioektasia: terapi termal nonkontak menggunakan koagulasi plasma argon direkomendasikan (rekomendasi kondisional, bukti berkualitas rendah). 19. Perdarahan pasca-polipektomi: mekanis (klip) atau kontak endoterm termal, dengan atau tanpa kombinasi penggunaan injeksi epinefrin encer, direkomendasikan (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah). 20. Terapi injeksi epinefrin (1: 10.000 atau 1: 20.000 pengenceran dengan saline) dapat digunakan untuk mendapatkan kontrol awal dari lesi perdarahan aktif dan meningkatkan visualisasi tetapi harus digunakan dalam kombinasi dengan modalitas hemostasis kedua termasuk terapi termal mekanis atau kontak untuk mencapai hemostasis definitif (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah). Peran kolonoskopi berulang dalam kondisi pendarahan berulang dini 21. Ulangi kolonoskopi, dengan hemostasis endoskopi jika diindikasikan, harus dipertimbangkan untuk

pasien dengan

bukti

(rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah). Intervensi non-kolonoskopi

perdarahan

berulang

22. Konsultasi bedah harus diminta pada pasien dengan gambaran klinis berisiko tinggi dan perdarahan yang sedang berlangsung. Secara umum, pembedahan untuk LGIB akut harus dipertimbangkan setelah pilihan terapeutik lain gagal dan

harus

mempertimbangkan

tingkat

dan

keberhasilan

tindakan

pengendalian perdarahan sebelumnya, keparahan dan sumber perdarahan, dan tingkat penyakit penyerta. Sangat penting untuk secara hati-hati melokalisasi sumber perdarahan kapan pun mungkin sebelum reseksi bedah untuk menghindari perdarahan berkelanjutan atau berulang dari lesi penyebab yang tidak direseksi (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah). 23. Intervensi radiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan gambaran klinis berisiko tinggi dan perdarahan berkelanjutan yang memiliki endoskopi atas negatif dan tidak merespon secara memadai upaya resusitasi hemodinamik dan karena itu tidak mungkin untuk mentolerir persiapan usus dan kolonoskopi mendesak (rekomendasi kuat, sangat- bukti berkualitas rendah). 24. Jika tes diagnostik diinginkan untuk lokalisasi situs pendarahan sebelum angiografi, angiografi CT harus dipertimbangkan (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah). Pencegahan perdarahan gastrointestinal berulang 25. Penggunaan NSAID non-aspirin harus dihindari pada pasien dengan riwayat LGIB akut, terutama jika sekunder karena diverticulosis atau angioectasia (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah). 26. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular berisiko tinggi dan riwayat LGIB, aspirin yang digunakan untuk pencegahan sekunder tidak boleh dihentikan. Aspirin untuk pencegahan primer kejadian kardiovaskular harus dihindari pada kebanyakan pasien dengan LGIB (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).

27. Pada pasien dengan terapi antiplatelet ganda atau monoterapi dengan agen antiplatelet non-aspirin (thienopyridine), terapi antiplatelet non-aspirin harus dilanjutkan sesegera mungkin dan setidaknya dalam 7 hari berdasarkan penilaian multidisipliner risiko kardiovaskular dan GI dan kecukupan Terapi endoskopik (seperti di atas, penggunaan aspirin tidak boleh dihentikan). Namun, terapi antiplatelet ganda tidak boleh dihentikan pada pasien dengan sindrom koroner akut dalam 90 hari terakhir atau stenting koroner dalam 30 hari terakhir (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah). CT, computed tomographic; GI, gastrointestinal; INR, rasio normalisasi internasional; LGIB, pendarahan gastrointestinal bawah; NSAID, obat antiinflamatif nonsteroid; UGIB, perdarahan gastrointestinal bagian atas.

Strategi pencarian di EMBASE dan pangkalan data Cochrane Library mereplikasi istilah, batas, dan fitur yang digunakan dalam strategi pencarian PubMed. Selain pencarian literatur, kami meninjau referensi artikel yang teridentifikasi untuk studi tambahan. Kami juga melakukan pencarian yang ditargetkan pada topik yang memiliki literatur yang relevan untuk UGIB namun bukan LGIB termasuk resusitasi hemodinamik/transfusi produk darah dan pengelolaan obat antikoagulan dan antiplatelet. Kami menggunakan sistem GRADE untuk menilai kualitas bukti dan menilai kekuatan setiap rekomendasi (9). Kualitas bukti, yang mempengaruhi kekuatan rekomendasi, berkisar dari "tinggi" (penelitian lebih lanjut sangat tidak mungkin untuk mengubah kepercayaan kita dalam perkiraan dampak) terhadap "moderat" (penelitian lebih lanjut kemungkinan akan penting berdampak pada kepercayaan kami dalam perkiraan efek dan dapat mengubah perkiraan) menjadi "rendah" (penelitian lebih lanjut sangat mungkin memiliki dampak penting pada keyakinan kami dalam perkiraan efek dan kemungkinan akan mengubah perkiraan) dan “sangat rendah” (perkiraan dampak apapun sangat tidak pasti).

Kekuatan sebuah rekomendasi dinilai kuat bila efek yang diinginkan dari intervensi jelas lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan dan dinilai bersyarat saat ketidakpastian ada mengenai trade-offs (9). Faktor lain yang mempengaruhi kekuatan rekomendasi mencakup variabilitas nilai dan preferensi pasien dan apakah intervensi mewakili penggunaan sumber daya yang bijaksana (9). Dalam sistem GRADE, percobaan acak dianggap sebagai bukti berkualitas tinggi namun dapat diturunkan tergantung pada ukuran, kualitas, dan konsistensi studi. Studi observasional umumnya dinilai sebagai penelitian berkualitas rendah.

PENILAIAN AWAL Evaluasi dan stratifikasi risiko Rekomendasi 1. Riwayat terfokus, pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium harus diperoleh pada saat presentasi pasien untuk menilai tingkat keparahan perdarahan dan kemungkinan lokasi dan etiologinya. Penilaian pasien awal dan resusitasi hemodinamik harus dilakukan secara bersamaan (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (8,10). 2. Hematochezia yang berhubungan dengan ketidakstabilan hemodinamik mungkin merupakan indikasi dari sumber UGIB, dan endoskopi bagian atas harus dilakukan. Aspirasi nasogastrik/lavage dapat digunakan untuk menilai kemungkinan sumber GI atas jika tingkat kecurigaan UGIB sedang (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah) (6,11,12). 3. Penilaian risiko dan stratifikasi harus dilakukan untuk membantu membedakan pasien dengan risiko tinggi dan risiko rendah hasil buruk dan membantu dalam triase pasien termasuk waktu kolonoskopi dan tingkat perawatan (rekomendasi bersyarat, bukti berkualitas rendah) (13 -18).

Ringkasan bukti. Penilaian awal pada pasien yang datang dengan dugaan LGIB akut harus mencakup riwayat yang terfokus, pemeriksaan fisik, dan pengujian laboratorium dengan tujuan untuk menentukan tingkat keparahan perdarahan, kemungkinan lokasi,

dan etiologi (8,10). Riwayat yang diperoleh harus mencakup sifat dan durasi perdarahan dan gejala terkait yang mungkin menunjukkan sumber tertentu seperti nyeri perut dan diare (kolitis), dan kebiasaan buang air besar yang diubah dan penurunan berat badan (keganasan). Demikian juga, elemen riwayat medis masa lalu harus mencakup peristiwa perdarahan GI sebelumnya, pembedahan perut dan/atau vaskular, penyakit ulkus peptikum, penyakit radang usus, atau terapi radiasi abdominopelvic. Penting juga untuk menilai komorbiditas termasuk penyakit kardiopulmonari, renal, atau hepatik yang dapat menempatkan pasien pada risiko tinggi hasil buruk dan mengubah pendekatan manajemen. Penggunaan obat saat ini atau baru-baru ini harus dicatat, terutama obat-obatan yang dapat mempengaruhi risiko perdarahan (obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), agen antiplatelet, dan antikoagulan). Pemeriksaan fisik harus mencakup pengukuran tanda vital, termasuk perubahan postural, untuk menilai hipovolemia. Pemeriksaan kardiopulmonari, abdominal, dan digital rectal juga harus dilakukan. Yang terakhir ini dapat mendeteksi sumber perdarahan anorektal potensial dan menentukan warna tinja. Pengujian laboratorium awal harus mencakup hitung darah lengkap, elektrolit serum, studi koagulasi, dan jenis dan pencocokan silang. Hematochezia yang terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik harus mengarah pada pertimbangan sumber UGIB yang cepat, terutama pada pasien berisiko seperti mereka yang memiliki riwayat penyakit ulkus peptik atau penyakit hati dengan hipertensi portal dan mereka yang menggunakan obat antiplatelet atau antikoagulan (6,11,12 , 19). Rasio nitrogento-kreatinin darah tinggi juga menunjukkan sumber UGIB (rasio kemungkinan rasio UGIB dengan rasio> 30: 1 adalah 7,5) (10), sedangkan darah merah dan gumpalan tidak mungkin berasal dari sumber gastrointestinal atas (rasio kemungkinan 0,05) (10). Jika kemungkinan UGIB tinggi, endoskopi bagian atas harus dilakukan. Jika kecurigaan untuk

sumber UGIB adalah rendah, aspirasi

nasogastrik/lavage dapat digunakan untuk menilai kemungkinan UGIB (6,11,12). Aspirasi nasogastrik positif menunjukkan kemungkinan yang sangat tinggi dari rasio UGIB (kemungkinan rasio = 11), sedangkan aspirasi negatif membuat UGIB

cenderung kecil namun tetap memungkinkan (nilai prediksi negatif 64%, rasio kemungkinan = 0,6) (20). Oleh karena itu, aspirasi positif atau non-diagnostik (nonberdarah, non-bilier) mengharuskan endoskopi atas sebelum mempertimbangkan kolonoskopi (12,21). Tabung nasogastrik dapat dibiarkan di tempat untuk memfasilitasi persiapan usus berikutnya (22). Data klinis yang tersedia pada saat evaluasi pasien awal dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk perdarahan berat dan efek samping lainnya. Beberapa alat telah dikembangkan untuk menilai risiko pada LGIB akut (Tabel 2 dan 3) (13–18), meskipun jumlah penelitian yang tersedia rendah dibandingkan dengan UGIB. Faktor risiko yang diidentifikasi untuk hasil buruk di LGIB meliputi indikasi ketidakstabilan hemodinamik pada presentasi (takikardia, hipotensi, dan sinkop), pendarahan yang sedang berlangsung (darah kotor pada pemeriksaan dubur digital awal dan hematochezia berulang), penyakit komorbid, usia> 60 tahun, riwayat diverticulosis atau angioectasia, peningkatan kreatinin, dan anemia (hematokrit awal ≤35%). Secara umum, kemungkinan hasil buruk meningkat dengan jumlah faktor risiko yang ada (16). Pemantauan dalam perawatan intensif harus dipertimbangkan pada pasien dengan fitur berisiko tinggi. Pasien-pasiennya mungkin juga mendapat manfaat dari kolonoskopi setelah persiapan usus cepat atau intervensi radiografi.

Resusitasi hemodinamik Rekomendasi 4. Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik dan / atau dugaan perdarahan yang sedang berlangsung harus menerima resusitasi cairan intravena dengan tujuan normalisasi tekanan darah dan denyut jantung sebelum evaluasi / intervensi endoskopi (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (23,24) . 5. Packed red blood cells (RBCs) harus ditransfusikan untuk mempertahankan hemoglobin di atas 7 g / dl. Ambang batas 9 g / dl harus dipertimbangkan pada pasien dengan perdarahan masif, penyakit komorbid yang signifikan (terutama iskemia

kardiovaskular), atau kemungkinan penundaan dalam menerima intervensi terapeutik (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah) (25,26).

Tabel 2. Alat prediksi risiko untuk pasien yang datang dengan dugaan LGIB Belajar

Jumlah

Hasil

Area di bawah Studi

pasien

kurva ROC

Kollef dkk. a 227

Perdarahan berulang, 0.72

(14)

Bedah, Mortalitas

Strate

dkk. 252

Pendarahan

parah, 0,76

(15,16)

Perdarahan berulang

Velayos dkk. 94

Pendarahan

(17)

Kejadian

parah, -

validasi Ya

Ya

Tidak

tidak

diharapkan Das

dkk.

b 120

(13)

Perdarahan berulang, 0,92–0,95 Perlunya

Ya

untuk

perawatan, Mortalitas Newman dkk. 161

Pendarahan

parah, 0.79

(18)

hasil yang merugikan

Tidak

LGIB, pendarahan gastrointestinal yang lebih rendah; ROC, karakteristik operasi penerima. a. studi oleh Kollef dkk. termasuk pasien dengan perdarahan gastrointestinal atas dan bawah. b. Studi oleh Das dkk. menggunakan jaringan syaraf artificial untuk mengklasifikasikan pasien berdasarkan setiap hasil. Variabel yang digunakan untuk prediksi adalah usia, komorbiditas (penyakit kardiovaskular, penyakit paru obstruktif kronik, gagal ginjal kronis, diabetes mellitus, dan demensia), riwayat divertikulosis kolon atau angiodisplasia, penggunaan obat antiinflamasi nonsteroidal, penggunaan antikoagulan, tinggal di

panti jompo, hematochezia, tanda atau gejala orthostatik, tekanan darah sistolik <100 mm Hg, dan temuan laboratorium awal (jumlah sel darah putih, hematokrit, jumlah trombosit, kreatinin, dan waktu protrombin).

Tabel 3. Faktor risiko untuk hasil yang buruk pada pasien dengan LGIB Studi

Faktor Risiko

Odds ratio

95% CI

Kollef dkk a (14)

Perdarahan lanjutan

3.1

2.4-4.1

Tekanan darah sistolik 3.0

2.2–4.1

<100 mm Hg Waktu protrombin> 1.2 2.0

1.5-2.6

kontrol Status

mental

yang 3.2

1.5–6.8

Penyakit komorbid yang 2.9

1.9-4.4

berubah tidak stabilb Strate dkk. (15,16)

Denyut jantung> 100 3.7

1.8-7.6

malam. Tekanan darah sistolik 3.5

1.5-7.7

<115 mm Hg Sinkop

2.8

1.1-7.5

Perut yang tidak lunak

2.4

1.2-4.9

Perdarahan dalam 4 jam 2.3

1.3-4.2

rawat inap

Velayos dkk. (17)

Aspirin menggunakan

2.1

1.1–3.8

> 2 kondisi komorbidc

1.9

1.1–3.4

Hematokrit awal <35%

6.3

2.2–16.7

Tanda-tanda vital yang 4.3

1.4–12.5

tidak normal setelah 1 jam Darah

kotor

pemeriksaan

pada 3.9

1.2-13.2

rektum

awal Newman dkk d (18) Hematokrit <35% Perdarahan

4.7

rektum 3.5

1.7-13.0 1.7–7.1

merah terang Newman dkk e (18)

Usia> 60 tahun

2.3

1.05–4.9

Kreatinin> 150 μM

10.3

2.4–43.5

Usia> 60 tahun

4.2

1.8–10.0

Parameter hemodinamik 2.1

1.0–4.6

abnormal Rebleeding

1.9

1.0-3.8

Merokok

0.5

0.2-1.0

b.p.m., denyut per menit; CI, interval konfidensi; LGIB, perdarahan gastrointestinal bawah. a

Termasuk perdarahan gastrointestinal atas atau bawah.

b

Penyakit komorbid yang tidak stabil didefinisikan sebagai kelainan sistem organ

apa pun yang biasanya memerlukan perawatan unit perawatan intensif. c

Menurut Charlson Index, skor penyakit komorbid yang divalidasi dan berbobot.

d

Prediktor perdarahan berat.

e

Prediktor hasil buruk.

Ringkasan bukti. Pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik harus menerima resusitasi cairan intravena (19,23,24). Di UGIB, strategi resusitasi cairan yang intensif (kristaloid) vs. standar perawatan dapat menurunkan angka kematian, infark miokard, dan waktu di unit perawatan intensif. Namun, dalam studi kecil tunggal, perbedaan ini

tidak signifikan secara statistik (23,24), dan protokol resusitasi spesifik tidak diuraikan. Dalam literatur perawatan kritis secara umum, ada kontroversi yang cukup mengenai waktu, jumlah, dan jenis resusitasi cairan (27). Namun, tampaknya tidak ada manfaat koloid lebih dari cairan kristaloid (28). Selain itu, beberapa pasien akan membutuhkan transfusi darah. Strategi transfusi yang spesifik untuk LGIB belum dikembangkan. Studi observasional besar dan meta-analisis dari tiga uji coba kecil UGIB menunjukkan bahwa transfusi darah dibandingkan dengan tidak ada transfusi dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan ulang dan kemungkinan kematian (25,29-32). Temuan ini didukung oleh hasil percobaan acak besar pasien dengan UGIB yang menemukan bahwa strategi transfusi restriktif dengan ambang transfusi hemoglobin <7 g/dl meningkatkan kelangsungan hidup (95% vs 91%) dan penurunan perdarahan ulang (10 % vs 16%) bila dibandingkan dengan ambang 9 g/dl (26). Pasien dengan perdarahan masif, sindrom koroner akut, penyakit pembuluh darah perifer simptomatik, atau riwayat penyakit serebrovaskular dikeluarkan, dan semua pasien menjalani endoskopi atas dalam 6 jam presentasi. Oleh karena itu, pasien dengan LGIB yang memiliki penyakit penyerta yang signifikan, masif, perdarahan yang sedang berlangsung, atau intervensi terapeutik yang tertunda dapat mengambil manfaat dari ambang transfusi darah yang lebih toleran.

Manajemen defek koagulasi Rekomendasi 6. Hemostasis endoskopi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan rasio normalisasi internasional (INR) 1,5-2,5 sebelum atau bersamaan dengan pemberian agen reversal. Agen reversal harus dipertimbangkan sebelum endoskopi pada pasien dengan INR> 2,5 (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) (33-35). 7. Transfusi trombosit harus dipertimbangkan untuk mempertahankan jumlah trombosit 50 × 10 9/l pada pasien dengan perdarahan berat dan mereka yang membutuhkan hemostasis endoskopi (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat rendah) (36,37).

8. Transfusi trombosit dan plasma harus dipertimbangkan pada pasien yang menerima transfusi RBC masif (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat rendah) (37–39). 9. Pada pasien dengan agen antikoagulan, pendekatan multidisiplin (misalnya, hematologi, kardiologi, neurologi, dan gastroenterologi) harus digunakan ketika memutuskan apakah akan menghentikan obat atau menggunakan agen reversal untuk menyeimbangkan risiko perdarahan yang sedang berlangsung dengan risiko kejadian tromboemboli (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (36,40).

Ringkasan bukti. Manajemen antikoagulan dan obat antiplatelet dalam pengaturan LGIB memerlukan pertimbangan risiko perdarahan yang sedang berlangsung dan risiko kejadian tromboemboli dan karena itu memerlukan pendekatan individual. Studi observasional UGIB menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan risiko perdarahan ulang setelah hemostasis endoskopi pada pasien dengan peningkatan moderat dalam INR (1.5-2.7) (33-35,41-43). Sebuah penelitian retrospektif terhadap 98 pasien dengan perdarahan GI menunjukkan bahwa pasien dengan INR> 4 memiliki hasil yang sebanding dengan pasien dengan INR dalam kisaran 3-3.9, tetapi pasien ini tidak dibandingkan dengan pasien dengan parameter koagulasi normal (44). Selain itu, dalam penelitian ini, penggunaan dan waktu agen reversal sulit untuk dilihat. INR> 1.5 telah menjadi prediktor mortalitas tetapi tidak terjadi perdarahan ulang dalam dua penelitian pengamatan kohort besar mungkin karena INR merupakan indikator kuat dari penyakit penyerta yang mendasari (33,34). Setelah penyesuaian untuk pembaur potensial lainnya, rasio odds untuk mortalitas dalam penelitian ini adalah 1.96 (interval konfidensi 95% (CI), 1.13-3.41) dan 5,63 (95% CI, 3.09-10.27), masing-masing (30,32). Perhatian yang cermat harus diberikan kepada manajemen penyakit komorbid pada pasien dengan koagulopati. Standar yang dipublikasikan dalam literatur hematologi merekomendasikan transfusi trombosit untuk mempertahankan jumlah trombosit ≥50 × 10 9/l pada pasien dengan perdarahan masif dari berbagai sumber (45,46). Tidak ada data untuk memandu ambang batas tertentu untuk perdarahan gastrointestinal. Transfusi trombosit juga

harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki jumlah trombosit normal tetapi menerima transfusi RBC masif. Secara tradisional, transfusi masif telah didefinisikan sebagai lebih dari 10 unit packed RBCs dalam periode 24 jam, tetapi penelitian terbaru dalam literatur trauma tidak memenuhi ambang batas ini sebagai 3 atau lebih unit RBC padat dalam 1 jam (47). Literatur trauma menunjukkan rasio satu unit trombosit dan plasma beku segar per unit RBCs yang ditransfusi (38,39,48). Sebuah uji coba acak baru-baru ini menunjukkan bahwa rasio 1: 1: 1 plasma, trombosit, dan sel darah merah dikaitkan dengan hemostasis yang lebih baik dan lebih sedikit kematian karena ekssanguinasi daripada protokol 1: 1: 2 tanpa perbedaan dalam kejadian buruk lainnya atau kematian (37). Protokol transfusi berbasis rasio 1: 1: 1 kemungkinan berlaku di luar pengaturan trauma (49), tetapi tidak ada penelitian yang membahas protokol transfusi berbasis rasio pada perdarahan gastrointestinal. Antikoagulan oral spesifik target-spesifik termasuk dabigatran, rivaroxaban, dan apixaban dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan GI. Dalam meta-analisis dari 43 percobaan terkontrol acak, rasio odds untuk perdarahan keseluruhan adalah 1,45 (95% CI, 1,07-1,97) (50). Namun, tidak ada bukti langsung untuk memandu manajemen agen-agen ini dalam pengaturan perdarahan GI aktif. Untuk prosedur elektif, periode washout berdasarkan obat paruh waktu dianjurkan (40) tetapi mungkin tidak mungkin pada pasien dengan perdarahan akut yang sedang berlangsung atau pada risiko tinggi kejadian tromboemboli. Pada pasien dengan antikoagulan oral targetspesifik, tes pembekuan standar mungkin tidak mencerminkan tingkat antikoagulasi dan dengan demikian tidak dapat digunakan untuk memandu keamanan intervensi endoskopi. Agen reversal untuk dabigatran (idarucizumab) baru-baru ini disetujui oleh Food and Drug Administration, dan agen pembalikan untuk antikoagulan non-vitamin K lainnya sedang dalam pengembangan (51). Namun, penangkal ini dapat meningkatkan risiko trombosis (36,40). Oleh karena itu, pendekatan multidisipliner yang melibatkan hematologi, kardiologi/ neurologi, dan gastroenterologi diperlukan ketika mengelola pasien dengan obat antikoagulan, terutama jika agen oral dengan target-spesifik yang lebih baru terlibat

untuk secara optimal menyeimbangkan risiko perdarahan yang sedang berlangsung dengan risiko kejadian tromboemboli. Silakan lihat bagian tentang perdarahan berulang untuk rekomendasi mengenai obat aspirin dan antiplatelet.

KOLONOSKOPI Kolonoskopi sebagai alat diagnostik Rekomendasi 10. Kolonoskopi harus menjadi prosedur diagnostik awal untuk hampir semua pasien yang mengalami LGIB akut (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah) (52). 11. Mukosa kolon harus diperiksa secara hati-hati selama penyisipan dan penarikan kolonoskop, dengan upaya agresif yang dilakukan untuk mencuci kotoran dan darah sisa untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan (53). Endoskopi juga harus mengintubasi ileum terminal untuk menyingkirkan dugaan lesi usus kecil pada proksimal (rekomendasi kondisional, bukti kualitas sangat rendah).

Ringkasan bukti. Kolonoskopi memiliki peran diagnostik dan terapeutik pada LGIB akut. Tujuan dari kolonoskopi di LGIB adalah untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan dan melakukan hemostasis, jika diindikasikan. Hasil diagnostik kolonoskopi pada populasi pasien ini berkisar antara 48 hingga 90% (52,54). Penyebab paling umum dari LGIB berat akut termasuk divertikulosis, angioektasis, perdarahan postpolypectomy, dan ischemic colitis. Penyebab lain yang kurang umum termasuk polip kolorektal/neoplasma, lesi Dieulafoy, penyakit radang usus, dan kondisi anorektal termasuk ulkus rektum soliter, proktitis radiasi, dan varises rektal (55,56). Sangat penting untuk secara hati-hati memeriksa mukosa kolon baik pada insersi dan penarikan, karena lesi yang menjadi penyebab sering berdarah dan dapat hilang ketika tidak aktif mengeluarkan darah. Endoscopist harus mengintubasi terminal ileum untuk menyingkirkan darah proksimal sugestif dari lesi usus kecil. Kolon dewasa atau pediatrik dengan saluran kerja yang besar (minimal 3.3 mm) harus digunakan karena saluran kerja yang lebih besar memfasilitasi penyedotan darah, bekuan, dan tinja sisa,

dan memungkinkan untuk berjalannya diameter besar (misalnya, 10 Fr) alat hemostasis endoskopi. Selain itu, penggunaan alat irigasi air-jet (pedal kaki dikendalikan oleh endoscopist) dianjurkan untuk memfasilitasi penghapusan bahan yang menempel dan residu dari mukosa kolon.

Persiapan usus Rekomendasi 12. Setelah pasien hemodinamik stabil, kolonoskopi harus dilakukan setelah pembersihan usus yang cukup. Empat hingga enam liter larutan berbahan dasar polietilena glikol atau yang setara harus diberikan selama 3-4 jam sampai cairan rektal bersih dari darah dan tinja. Kolonoskopi / sigmoidoskopi yang tidak dipersiapkan tidak direkomendasikan (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah) (10,11,19). 13. Sebuah tabung nasogastrik dapat dipertimbangkan untuk memfasilitasi persiapan kolon pada pasien berisiko tinggi dengan perdarahan berkelanjutan yang tidak toleran terhadap asupan oral dan berisiko rendah aspirasi (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah) (8,57).

Ringkasan bukti. Kolonoskopi harus dilakukan setelah persiapan yang cukup (11,12,22,58). Persiapan usus besar memfasilitasi visualisasi endoskopi dan diagnosis, dan dapat mengurangi risiko perforasi usus. Meskipun tidak ada perbandingan head to head, penelitian menggunakan volume besar (4-6 l), protokol pembersihan cepat (3–4 jam) menggunakan larutan berbasis polietilen glikol dengan kolonoskopi yang dilakukan dalam 1-2 jam setelah persiapan selesai melaporkan diagnosis definitif (2242%) dan hemostasis tingkat tinggi(34%) (11,12,22). Solusi persiapan kolon volume rendah atau alternatif telah dievaluasi dalam pengaturan skrining dan pengawasan kanker kolorektal tetapi tidak dalam pengaturan LGIB (59). Terlepas dari solusi yang digunakan, penting untuk membersihkan kolon tinja, gumpalan, dan darah tua untuk memfasilitasi visualisasi dan lokalisasi sumber perdarahan. Banyak pasien dengan LGIB akut tidak dapat mentoleransi persiapan usus cepat dan dengan demikian tabung

nasogastrik dapat ditempatkan untuk memfasilitasi proses ini (11,22). Dalam penelitian kolonoskopi mendesak, sebanyak sepertiga pasien membutuhkan tabung nasogastrik untuk memfasilitasi persiapan usus cepat (22). Selain itu, pemberian agen prokinetik / antiemetik segera sebelum memulai persiapan kolon dapat mengurangi mual dan memfasilitasi pengosongan lambung (8,57). Komplikasi persiapan kolon dengan polietilena glikol jarang terjadi tetapi termasuk pneumonia aspirasi, serta kelainan cairan dan elektrolit (12,60). Tindakan pencegahan aspirasi harus digunakan terutama pada pasien yang lebih tua dan lemah. Sigmoidoskopi/kolonoskopi yang tidak dipersiapkan dalam pengaturan LGIB akut tidak dianjurkan. Dalam studi kolonoskopi mendesak tanpa persiapan oral atau dubur, tingkat intubasi sekum rendah (55-70%) (61-63). Data percontohan prospektif terbaru pada subyek LGIB berat (n = 12) melaporkan kelayakan dan keamanan "kolonoskopi hydroflush tidak siap" yang menggabungkan tiga enema air keran 1 liter, sistem irigasi pompa air jet, dan perangkat hisap mekanis untuk membersihkan usus besar (64). Namun, lokalisasi perdarahan, khususnya perdarahan divertikular, dapat menjadi sulit dalam pengaturan darah dan tinja sisa, dan visualisasi yang buruk juga dapat meningkatkan risiko perforasi. Oleh karena itu, metode ini direkomendasikan hanya sebagai tambahan untuk persiapan oral yang sesuai sampai data lebih lanjut tersedia.

Waktu pemberian kolonoskopi Rekomendasi 14. Pada pasien dengan gambaran klinis dan tanda-tanda beresiko tinggi atau gejala perdarahan yang sedang berlangsung, pembersihan usus yang cepat harus dimulai setelah resusitasi hemodinamik, dan kolonoskopi dilakukan dalam 24 jam setelah presentasi pasien setelah persiapan kolon yang cukup untuk berpotensi meningkatkan hasil diagnostik dan terapeutik. (Rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah) (11,22). 15. Pada pasien tanpa gambaran klinis berisiko tinggi atau penyakit penyerta berat atau mereka dengan fitur klinis berisiko tinggi tanpa tanda atau gejala perdarahan yang

sedang berlangsung, kolonoskopi harus dilakukan berikutnya tersedia setelah pembersihan usus besar (rekomendasi kondisional, bukti berkualitas rendah) (52,65).

Ringkasan bukti. Studi waktu kolonoskopi dalam pengaturan LGIB akut terbatas. Tabel 4 merangkum tiga studi prospektif yang ada dari kolonoskopi mendesak untuk LGIB akut. Dalam studi prospektif dari 48 pasien dengan perdarahan divertikular berat yang menjalani kolonoskopi dalam 12 jam dengan hemostasis endoskopi, dan 73 kontrol riwayat yang menjalani kolonoskopi dalam 12 jam tanpa terapi endoskopi, hasil secara signifikan lebih baik pada kelompok hemostasis endoskopi: perdarahan ulang (0% vs. 53%); operasi darurat (0% vs 35%); dan lama rawat di rumah sakit (median 2 hari vs 5 hari) (22). Selain itu, stigmata perdarahan yang tidak diobati adalah prediksi hasil berikutnya dalam penelitian ini dan seri berikutnya yang lebih besar, meskipun jumlah keseluruhan kasus dalam setiap kategori kecil dan oleh karena itu perkiraan mungkin tidak tepat. Rebleeding terlihat pada 84% pasien dengan perdarahan aktif pada endoskopi (n = 16/19), 60% pasien dengan pembuluh darah yang tidak berdarah (n = 3/5), dan 43% dengan bekuan yang menempel (n = 6). / 14) (22,66). Sebuah percobaan dari 100 pasien dengan LGIB akut yang diacak untuk kolonoskopi dalam 8 jam presentasi atau standar perawatan (kolonoskopi yang tersedia berikutnya atau jika skintigrafi nuklir dan angiografi yang tidak stabil) menemukan bahwa intervensi mendesak secara signifikan meningkatkan diagnosa definitif (42% vs 22%, peluang rasio, 2,6; 95% CI, 1,1-6,2) tetapi tidak perdarahan ulang, operasi, atau lama tinggal (11). Tidak ada stigmata yang diidentifikasi pada kolonoskopi elektif, dan hasil terapeutik lebih tinggi tetapi tidak berbeda secara statistik signifikan pada kelompok yang mendesak vs elektif (34% terapi endoskopi vs 20% terapi angiografi). Dalam uji coba lain dari 72 pasien yang diacak untuk kolonoskopi dalam 12 jam atau tertunda kolonoskopi (30-60 jam), tidak ada perbedaan dalam perdarahan ulang, diagnosis, atau kebutuhan untuk terapi antara kelompok (6). Secara keseluruhan, penelitian retrospektif mendukung bahwa kolonoskopi mendesak (didefinisikan secara bervariasi sebagai kolonoskopi dalam 12-24 jam) meningkatkan hasil diagnostik dan terapeutik

(52). Selain itu, penelitian telah menemukan bahwa waktu sebelumnya untuk kolonoskopi berhubungan dengan berkurangnya lama rawat inap di rumah sakit kemungkinan karena pemulangan pasien yang lebih efisien setelah hasil tes negatif (52,65,67). Tidak jelas apakah kolonoskopi mendesak meningkatkan hasil klinis yang penting seperti perdarahan ulang dan kebutuhan untuk pembedahan. Namun, karena hasil diagnostik meningkat dengan waktu sebelumnya, kurangnya manfaat yang signifikan dalam penelitian yang ada dapat mencerminkan kekuatan statistik yang tidak memadai atau terapi endoskopi yang tidak memadai.

Tabel 4. Studi prospektif kolonoskopi mendesak untuk LGIB akut Studi

Desain

Jumlah

studi

pasien

Jensen

Kontrol

121

dkk. (22)

kasus,

<12

hanya

setelah

setelah

dengan

perdarahan

persiapan

persiapan

terapi

divertikular

PEG cepat; PEG cepat; endoskopi

Green dkk. (11)

RCT

100

Intervensi

Kontrol

Kesimpulan studi

Kolonoskopi Kolonoskopi Kolonoskopi jam <12

jam mendesak

hemostasis

tidak

ada mengurangi

endoskopi

hemostasis

perdarahan

untuk

endoskopi

ulang

stigmata

untuk

kebutuhan

perdarahan

stigmata

untuk

perdarahan

operasi

dan

Kolonoskopi Kolonoskopi Diagnosis <8

jam elektif

yang

lebih

setelah

dalam

96 pasti

di

persiapan

jam;

PEG cepat

pemindaian

jika tangan kolonoskopi

teknesium

mendesak;

terus-

tidak

menerus

perbedaan

ada

yang diikuti dalam hasil oleh

lainnya

angiografi, jika positif Laine dkk. RCT

72

(6)

Kolonoskopi Kolonoskopi Tidak <12

ada

jam elektif 36-60 perbedaan

setelah

jam setelah dalam hasil

persiapan

masuk

PEG cepat

klinis

atau

biaya

LGIB, pendarahan gastrointestinal yang lebih rendah; PEG, polietilen glikol; RCT, uji coba terkontrol secara acak.

Terapi hemostasis endoskopik Rekomendasi 16. Terapi endoskopi harus diberikan kepada pasien dengan stigmata endoskopi risiko tinggi perdarahan: perdarahan aktif (menyembur dan mengalir); pembuluh yang terlihat tidak berdarah; atau penggumpalan lengket (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah) (22). 17. Perdarahan divertikular: melalui endoskopi klip dianjurkan karena klip mungkin lebih aman di usus besar daripada terapi termal kontak dan umumnya lebih mudah dilakukan daripada ligasi pita terutama untuk lesi kolon sisi kanan (rekomendasi kondisional, bukti berkualitas rendah). ) (68,69). 18. Pendarahan angioektasia: terapi panas nonkontact menggunakan koagulasi plasma argon direkomendasikan (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah) (75,76).

19. Perdarahan pasca-polipektomi: mekanis (klip) atau terapi termal kontak, dengan atau tanpa kombinasi penggunaan injeksi epinefrin encer, direkomendasikan (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (70,71). 20. Terapi injeksi epinefrin (1: 10.000 atau 1: 20.000 pengenceran dengan saline) dapat digunakan untuk mendapatkan kontrol awal dari lesi perdarahan aktif dan meningkatkan visualisasi tetapi harus digunakan dalam kombinasi dengan modalitas hemostasis kedua termasuk terapi termal mekanis atau kontak untuk mencapai hemostasis definitif (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (11,22,52).

Ringkasan bukti. Kolonoskopi dengan hemostasis endoskopi untuk perdarahan kolon aman. Efek samping dilaporkan pada 0,3-1,3% dari lebih dari 2.400 kolonoskopi yang dilakukan untuk LGIB akut (69,72). Selain itu, hemostasis endoskopi di usus besar tampaknya efektif, meskipun teknik optimal belum sepenuhnya dikarakterisasi. Pilihan endoterapi untuk LGIB akut termasuk injeksi (paling umum mengencerkan epinefrin), terapi termal kontak (bipolar/elektrokoagulasi multipolar, probe panas), terapi termal nonkontak (koagulasi plasma argon), perangkat kliping melalui-scope, dan ligasi pita. Perawatan endoskopi yang muncul meliputi semprotan topikal hemostatik/bubuk dan perangkat kliping ukuran besar di di atas-scope (73,74). Masing-masing modalitas terapi ini, yang digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi, telah dilaporkan aman dan efektif dalam mengendalikan perdarahan. Berbeda dengan berbagai studi komparatif acak dan meta-analisis yang mengevaluasi modalitas hemostasis endoskopi pada UGIB akut, belum ada penelitian seperti itu pada LGIB akut. Perawatan endoskopi paling sering dilaporkan sebagai laporan kasus individual, penelitian kohort retrospektif, atau kasus prospektif, non-acak dengan jumlah pasien yang sedikit. Dengan demikian, modalitas hemostasis endoskopi yang dipilih oleh endoscopist umumnya dipandu oleh sumber perdarahan, akses ke situs perdarahan, dan pengalaman dengan berbagai pilihan perangkat hemostasis.

Penyebab paling umum dari LGIB yang dapat menerima endoterapi adalah diverticulosis, angioectasia, dan perdarahan pasca-polipectomi (56). Terapi endoskopi untuk masing-masing etiologi perdarahan ini akan dibahas di bawah ini.

Pendarahan divertikular. Pendarahan divertikular adalah arteri, biasanya muncul sebagai hematochezia yang tidak nyeri, dan biasanya terjadi baik dari leher atau kubah divertikulum (22). Pasien dengan perdarahan divertikular adalah kandidat untuk pengobatan endoskopi jika perdarahan aktif (muncrat atau mengalir), pembuluh darah yang tidak berdarah, atau gumpalan yang melekat (yang tidak dapat dihilangkan dengan pencucian dan penyedotan yang kuat) ditemukan pada saat kolonoskopi (22) . Seperti disebutkan di atas, stigmata perdarahan ini memprediksi risiko tinggi perdarahan ulang tanpa pengobatan (66). Jensen dkk. melaporkan serangkaian kasus prospektif dari 10 pasien yang mengalami hematochezia berat yang ditemukan berasal dari sumber divertikular definitif pada saat kolonoskopi mendesak. Perawatan endoskopi termasuk injeksi epinefrin encer (1: 20.000 pencampuran dengan saline, dalam 1 atau 2 ml alikuot per injeksi dalam empat kuadran), sebagai monoterapi untuk pasien dengan perdarahan aktif (n = 5), dan koagulasi termal bipolar (menggunakan 10-15 W dengan tekanan apposional sedang diterapkan dalam interval 1-s sampai perataan pembuluh tercapai) bagi mereka dengan pembuluh nampak yang tidak berdarah (n = 2). Untuk pasien dengan penggumpalan lengket (n = 3), epinefrin encer disuntikkan secara melingkar di sekitar lokasi perdarahan, gumpalan dihapus menggunakan penjerat polip usus besar, dan stigmata yang mendasari diobati dengan koagulasi termal bipolar seperti dijelaskan di atas (22). Tak satu pun dari 10 pasien yang diobati endoskopi mengalami perdarahan berulang atau operasi yang diperlukan. Dalam analisis gabungan dari seri kasus (termasuk 847 pasien) yang mengevaluasi kolonoskopi dan hemostasis endoskopi untuk perdarahan divertikular, Strate dkk. (69) melaporkan bahwa setelah hemostasis endoskopi (n = 137), perdarahan ulang dini terjadi pada 8% dan perdarahan ulang terlambat pada 12%

pasien. Tidak ada keuntungan nyata untuk kombinasi hemostasis endoskopi dibandingkan monoterapi. Klip endoskopi merupakan modalitas pengobatan yang menarik untuk perdarahan divertikular. Dibandingkan dengan terapi termal kontak, klip menghindari risiko teoritis cedera transmural dan perforasi di kolon berdinding tipis. Selain itu, desain klip yang ditingkatkan termasuk kekuatan tarik yang lebih besar dan kemampuan untuk memutar dan membuka/menutup klip sebelum pemasangan telah membuat klip lebih mudah digunakan untuk kontrol perdarahan (75-79). Pengendalian perdarahan divertikular menggunakan klip dapat dilakukan baik dengan penempatan klip yang ditargetkan langsung pada stigma perdarahan atau dengan penutupan orifisi divertikular dengan cara "menyerupai ritsleting" yang mengakibatkan tamponade perdarahan (79). Ketika perdarahan aktif hadir, encerkan epinefrin (0,5-2 ml per injeksi) dapat disuntikkan di dalam atau di sekitar diverticulum untuk memperlambat perdarahan, meningkatkan visibilitas, dan memfasilitasi penempatan klip (68). Dalam pengaturan divertikulum perdarahan kecil atau dalam, tutup tembus cahaya dapat ditempatkan ke ujung kolonoskop, memungkinkan eversi dari divertikulum untuk lokalisasi yang lebih tepat dan pengobatan lesi perdarahan (68). Selain itu, injeksi juga dapat digunakan untuk membalikkan kubah diverticulum dan meningkatkan akses ke situs perdarahan diikuti oleh penempatan klip (8). Dalam analisis yang dikumpulkan sebelumnya oleh Strate dan Naumann, tidak ada perdarahan ulang dini yang dilaporkan di bagian belakang kliping endoskopi perdarahan divertikular; Namun, perdarahan ulang terlambat terjadi pada 17% (8). Baru-baru ini, dalam serangkaian kasus retrospektif dari dua Ruamh Sakit Veteran Affairs, Kaltenbach melaporkan hasil jangka pendek dan jangka panjang dari kliping endoskopi pada 24 pasien dengan perdarahan divertikular definitif (68). Hemostasis endoskopi yang berhasil dicapai dalam 21 (88%) menggunakan klip sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan injeksi epinefrin dalam pengaturan perdarahan aktif. Tidak ada perdarahan ulang dini atau efek samping (misalnya, perforasi). Perdarahan ulang terlambat (≥30 hari setelah hemostasis endoskopi awal)

terjadi pada 24%. Dari tiga pasien di antaranya hemostasis primer tidak tercapai, dua hemikolektomi darurat yang diperlukan dan satu pasien menerima embolisasi angiografi. Serangkaian kasus termasuk total 36 pasien melaporkan keamanan yang baik dan kemanjuran ligasi pita endoskopi untuk pengobatan perdarahan divertikular dengan stigmata perdarahan baru-baru ini (80-82). Teknik bandeng yang dijelaskan termasuk identifikasi diverticulum pelakunya, menandai situs dengan klip atau tinta India, diikuti dengan penarikan kolonoskop. Perangkat ligasi pita kemudian dimuat ke gastroskopi (jika lesi perdarahan terletak di kolon kiri) atau kolonoskop pediatrik. Setelah lesi kembali diidentifikasi, itu disedot ke dalam perangkat pita, dan pita ini digunakan seperti yang dilakukan dalam pengobatan perdarahan varices. Baru-baru ini, Shibata dkk. (83) melaporkan 27 kasus pendarahan divertikular kolon definitif yang secara efektif diobati (hemostasis dicapai pada 96,3%) menggunakan ligasi pita dalam kombinasi dengan tudung lunak transparan sekali pakai yang melekat pada ujung kolonoskop. Kap mesin memungkinkan visualisasi divertikula yang lebih baik dan paparan stigmata berisiko tinggi. Perhatian, bagaimanapun, harus dilakukan ketika merenungkan menggunakan band ligasi untuk sisi kanan perdarahan divertikular sisi kanan. Data spesimen usus besar ex vivo telah menunjukkan jebakan serosal dan dimasukkannya ligasi propia post band muscularis di kolon kanan (84,85). Kolon kiri, mungkin karena dinding mukosa yang lebih tebal, memiliki keterlibatan submukosa yang terbatas dan hanya satu tempat keterlibatan muscularis propria (84). Penggunaan pemantauan probe ultrasound Doppler telah dilaporkan sebagai tambahan untuk perawatan endoskopi. Dalam sebuah studi dari 46 pasien dengan perdarahan divertikular, 24 ditemukan memiliki stigmata utama perdarahan pada saat kolonoskopi (66). Probe ultrasound Doppler mencatat aliran arteri dalam 92% (dan tidak ada aliran pada mereka tanpa stigmata besar). Setelah perawatan, tidak ada pasien yang memiliki aliran darah sisa dan tidak ada pasien yang mengalami perdarahan ulang pada 30 hari. Namun, tidak ada perbandingan dengan pasien yang menjalani perawatan endoskopi tanpa panduan probe Doppler. Oleh karena itu, panduan pemeriksaan ultrasound

Doppler memegang janji untuk meningkatkan efektivitas hemostasis endoskopi pada perdarahan divertikular, tetapi data lebih lanjut diperlukan. Pengobatan endoskopi yang buruk, tato atau klip tinta India (jika belum digunakan untuk hemostasis) harus ditempatkan berdekatan dengan lesi yang menjadi penyebab untuk membantu re-lokalisasi jika terjadi perdarahan ulang (8,82).

Angioectasia. Angioektasis umum terjadi di kolon kanan dan pada orang tua (86,87). Angioectasia kolon, termasuk proktopati radiasi, biasanya hadir dengan perdarahan okultisme tetapi dapat hadir dengan hematochezia terbuka, terutama pada pasien yang menggunakan terapi antikoagulan / antiplatelet (8,57). Terapi hemostasis endoskopi diindikasikan jika ada bukti kehilangan darah akut atau kronis (88). Terapi endoskopi termal kontak dan nonkontakt yang efektif untuk pengobatan angiodyplasia. Terapi panas non-kontak (argon plasma coagulation) lebih umum digunakan karena mudah digunakan, aman, efisien, dan telah terbukti memperbaiki kadar hemoglobin dan mengurangi frekuensi transfusi darah (89,90). Pengaturan daya koagulasi plasma argon yang khas untuk pengobatan angioektasia kolon adalah 20–60 W (kekuatan lebih rendah digunakan di kolon kanan) dengan laju aliran gas argon 1-2,5 l/menit (89,90). Lesi dilenyapkan menggunakan pulsa fokal dengan durasi 0,5-2 detik. Angioektasia yang lebih besar (>10 mm) dan mereka yang berada di kolon kanan mungkin dicurigai menggunakan injeksi saline submukosa sebelum koagulasi (89,91).

Perdarahan pasca polipektomi. Perdarahan pasca polipektomi dapat terjadi segera atau beberapa hari sampai minggu setelah pemindahan polip (92). Faktor risiko untuk perdarahan poasca-polipektomi meliputi ukuran polip besar (>2 cm), tangkai tebal, lokasi kolon kanan, dan kembalinya terapi antitrombotik. Perawatan hemostasis endoskopi untuk perdarahan post-polypectomy termasuk kliping endoskopi, kontak termal, dengan atau tanpa penggunaan gabungan injeksi epinefrin encer, dan ligasi pita. Penggunaan kliping melalui-ruang-lingkup, dengan atau tanpa injeksi epinefrin,

mungkin lebih disukai untuk membatasi cedera jaringan tambahan yang terjadi dengan terapi koagulasi termal kontak (92). Bubuk topikal hemostatik/semprotan baru-baru ini dilaporkan sebagai pilihan endoterapi untuk LGIB akut (93). Bubuk/semprotan ini (Agen Hemostatik TC-325 (Hemospray, Masak Medis, Winston-Salem, NC), EndoClot polysaccharide hemostatic system (EndoClot Plus Inc., Santa Clara, CA), dan Ankaferd Bloodstopper (Ankaferd ilac kozmetik AS, Istanbul, Turki)) dikirim melalui saluran kerja endoskopi dan dimaksudkan untuk mengontrol lesi berdarah "aktif". Ada sejumlah laporan kasus dan pelaporan kasus kecil pada modalitas ini sebagai terapi primer atau penyelamatan pada perdarahan pasca-polipektomi, ulkus kolonik termasuk ulkus rektum soliter, proctitis radiasi, neoplasia kolorektal, dan kolopati hipertensi portal (94-98). Selain itu, klip over-the-scope (OTSC, Endoskopi Ovesco, Tubingen, Jerman), terbuat dari paduan nitinol, telah digunakan sebagai terapi penyelamatan pada perdarahan pascapolipektomi (99). Perangkat kliping ini dimuat ke endoskopi dan disebarkan dengan cara yang sama seperti perangkat pengikat pita. Etiologi LGIB akut seperti kolitis iskemik, kolitis karena penyakit radang usus, dan neoplasma kolorektal umumnya tidak bisa menerima hemostasis endoskopi yang tahan lama dan diobati dengan perawatan medis dan/atau bedah yang mendukung etiologi yang mendasarinya.

Peran kolonoskopi berulang dalam setting pendarahan berulang dini Rekomendasi 21. Ulangi kolonoskopi, dengan hemostasis endoskopi jika diindikasikan, harus dipertimbangkan untuk pasien dengan bukti perdarahan berulang (rekomendasi kuat, bukti kualitas sangat rendah) (68,79).

Ringkasan bukti. Tingkat perdarahan ulang pada pasien dengan LGIB akut ditandai dengan buruk. Dalam penelitian terkontrol secara acak, perdarahan ulang dini (didefinisikan sebagai perdarahan ulang sebelum pulang ke rumah sakit) setelah

kolonoskopi mendesak dilaporkan menjadi 22% dan pendarahan akhir (didefinisikan sebagai perdarahan ulang setelah pulang dari rumah sakit) adalah 16% (6,11). Faktorfaktor yang dapat berkontribusi untuk perdarahan ulang awal atau akhir termasuk kondisi komorbiditas yang mendasari, penggunaan obat bersamaan (misalnya, NSAID, agen antiplatelet, antikoagulan), sumber perdarahan indeks, dan modalitas hemostasis awal (100). Tidak ada penelitian yang diterbitkan yang secara langsung mengevaluasi peran kolonoskopi berulang pada pasien dengan LGIB berulang atau terlambat. Namun, seri kasus kecil menunjukkan bahwa hasil kolonoskopi ulang untuk perdarahan ulang awal dari sumber divertikular cukup tinggi (20%) (79). Dalam pengaturan ini, pasien sering tetap di rumah sakit dengan usus besar yang baru saja dibuka, dan kolonoskopi berulang dapat dilakukan dengan segera.

INTERVENSI NON-KOLONOSKOPI Rekomendasi 22. Konsultasi bedah harus diminta pada pasien dengan gambaran klinis berisiko tinggi dan perdarahan yang sedang berlangsung. Secara umum, pembedahan untuk LGIB akut harus dipertimbangkan setelah opsi terapeutik lain gagal dan harus mempertimbangkan sejauh mana dan keberhasilan tindakan pengendalian perdarahan sebelumnya, keparahan dan sumber perdarahan, dan tingkat penyakit penyerta. Sangat penting untuk secara hati-hati melokalisasi sumber perdarahan kapan pun mungkin sebelum reseksi bedah untuk menghindari perdarahan berkelanjutan atau berulang dari lesi yang tidak terkena (rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah). 23. Intervensi radiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan gambaran klinis berisiko tinggi dan perdarahan berkelanjutan yang memiliki endoskopi bagian atas negatif dan tidak merespon secara memadai untuk upaya resusitasi hemodinamik dan karena itu tidak mungkin untuk mentoleransi persiapan usus dan kolonoskopi mendesak (rekomendasi kuat, sangat -bukti kualitas rendah) (101.102).

24. Jika tes diagnostik yang diinginkan untuk lokalisasi situs perdarahan sebelum angiografi,

computed

tomographic

(CT)

angiografi

harus

dipertimbangkan

(rekomendasi bersyarat, bukti kualitas sangat rendah) (69).

Ringkasan bukti. Sejumlah modalitas radiografi dapat digunakan dalam pengaturan LGIB akut yang diduga. Beberapa penelitian telah membandingkan intervensi radiografi dengan kolonoskopi. Dalam satu uji coba acak yang mengevaluasi kolonoskopi dalam 8 jam penerimaan dibandingkan dengan kolonoskopi elektif jika hemodinamik stabil atau penandaan RBC scan diikuti oleh angiografi jika perdarahan yang sedang berlangsung, lebih banyak diagnosa dan intervensi terapeutik dilakukan di lengan kolonoskopi mendesak (11). Studi retrospektif juga menunjukkan hasil diagnostik dan terapeutik superior dari kolonoskopi melalui algoritma radiografi (101,102). Berbeda dengan modalitas radiografi, kolonoskopi dapat memberikan diagnosis definitif dan pengobatan tanpa adanya perdarahan aktif pada saat ujian. Meskipun demikian, pada beberapa pasien cepat, hematokezia yang sedang berlangsung menghalangi resusitasi hemodinamik yang adekuat dan persiapan usus sebelum kolonoskopi. Dalam subset kecil ini, angiografi dapat menyediakan pelokalan dan pengobatan. Angiografi melokalisasi sumber LGIB dalam 25-70% ujian (103,104). Sebuah tinjauan sistematis menemukan bahwa embolisasi angiografi super-selektif mencapai hemostasis segera pada 40-100% kasus perdarahan divertikular dengan tingkat perdarahan ulang berkisar dari 0 hingga 50% (105). Iskemia usus dilaporkan pada sepertiga pasien setelah embolisasi super selektif (105), meskipun tingkat iskemia lebih rendah (1-4%) dalam seri yang lebih baru (103.106). Karena angiography bergantung pada perdarahan aktif dan memiliki potensi untuk komplikasi serius, itu harus disediakan untuk pasien dengan perdarahan yang sangat cepat dan berkelanjutan. Ada perdebatan yang cukup besar mengenai kegunaan dari scintigrafi RBC yang ditandai untuk melokalisasi perdarahan GI sebelum angiografi. Beberapa seri kasus retrospektif menunjukkan bahwa penelitian skintigrafi RBC yang diberi tanda skrining meningkatkan hasil diagnostik angiografi dan memungkinkan injeksi kontras yang

ditargetkan (107-109). Seri lain telah menemukan bahwa hasil diagnostik angiografi mirip dengan atau tanpa pemeriksaan RBC skintigrafi sebelumnya (110.111). Jika RBC skintigrafi yang ditandai positif, angiografi harus segera dilakukan untuk memaksimalkan kemungkinan tes positif. Kemampuan tagged RBC skintigrafi untuk melokalisasi secara tepat sumber perdarahan adalah suboptimal (65-80%) (69,72,112), dan lokasi perdarahan harus dipastikan sebelum reseksi bedah terutama jika RBC skintigrafi yang ditandai positif hanya pada gambar yang tertunda (113.114). ). Satu keuntungan dari skintigrafi RBC yang ditandai adalah kemampuan untuk melakukan pemindaian berulang setelah injeksi awal dari sel yang ditandai. Hal ini membuat RBC skintigrafi paling cocok untuk evaluasi pendarahan GI intermiten, tidak jelas dan jelas (107,115). CT angiografi atau multi-detektor CT scan baris adalah modalitas diagnostik lain untuk perdarahan GI yang tersedia secara luas dan sangat akurat untuk melokalisasi lokasi perdarahan (hampir 100%) (69). Namun, hanya perbandingan back-to-back, RBC skintigrafi yang ditandai positif pada 46% pasien dan CT angiografi pada 27% pasien (111). Meskipun demikian, hanya 2 dari 11 pasien dengan skintigrafi RBC positif dan CT angiografi negatif yang kemudian mengalami perdarahan yang membutuhkan pengobatan. Oleh karena itu, meskipun tagged RBC scintigraphy mungkin lebih sensitif untuk perdarahan, CT angiografi adalah tes skrining baris yang wajar jika diperlukan sebelum angiografi atau pembedahan yang muncul karena lebih bijaksana dan akurat daripada tagged RBC scintigraphy. Tindakan pencegahan standar harus diambil untuk menghindari nefropati yang disebabkan oleh kontras, terutama karena pasien dapat menjalani angiografi berikutnya dengan pemberian kontras arteri (116). Konsultasi bedah harus diminta pada pasien dengan LGIB yang cepat dan sedang berlangsung. Kualitas bukti tentang operasi untuk LGIB akut adalah sedikit dan sebagian besar berasal dari tinjauan retrospektif yang kecil. Beberapa penelitian melaporkan mortalitas keseluruhan yang tinggi (hingga 27%) setelah kemunculan kolektomi abdomen total untuk LGIB massal (117), sedangkan yang lain tidak menemukan perbedaan dalam morbiditas atau mortalitas ketika membandingkan

reseksi terbatas dengan kolektomi total untuk perdarahan (118). Tidak mengherankan, tingkat perdarahan ulang lebih tinggi pada pasien setelah reseksi terbatas daripada total kolektomi (18% vs 4% dalam satu penelitian dari 77 pasien) (118). Secara umum, pembedahan untuk LGIB akut harus dipertimbangkan hanya setelah pilihan terapi lain gagal dan harus mempertimbangkan sejauh mana dan keberhasilan tindakan pengendalian perdarahan sebelumnya, keparahan dan sumber perdarahan, dan tingkat penyakit penyerta. Sangat penting untuk sangat hati-hati melokalisasi sumber perdarahan kapan pun mungkin sebelum reseksi bedah untuk menghindari terus atau rebleeding dari lesi yang tidak terkena penyakit.

PENCEGAHAN PERDARAHAN GI BAWAH BERULANG Rekomendasi 25. Penggunaan NSAID non-aspirin harus dihindari pada pasien dengan riwayat LGIB akut terutama jika sekunder karena diverticulosis atau angioectasia (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah) (119–121). 26. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular berisiko tinggi dan riwayat LGIB, aspirin yang digunakan untuk pencegahan sekunder tidak boleh dihentikan. Aspirin untuk pencegahan primer kejadian kardiovaskular harus dihindari pada kebanyakan pasien dengan LGIB (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah) (122–124). 27. Pada pasien dengan terapi antiplatelet ganda atau monoterapi dengan agen antiplatelet non-aspirin (thienopyridine), terapi antiplatelet non-aspirin harus dilanjutkan sesegera mungkin dan setidaknya dalam 7 hari berdasarkan penilaian multidisipliner risiko kardiovaskular dan GI dan kecukupan Terapi endoskopik (seperti di atas, penggunaan aspirin tidak boleh dihentikan). Namun, terapi antiplatelet ganda tidak boleh dihentikan pada pasien dengan sindrom koroner akut dalam 90 hari terakhir atau stenting koroner dalam 30 hari terakhir. (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah) (122.125.126).

Ringkasan bukti Pasien dengan perdarahan dari divertikula kolon atau angioectasia rentan terhadap kejadian perdarahan berulang. Tingkat kekambuhan divertikular perdarahan pada 1 tahun pada pasien yang tidak menjalani perawatan bedah dilaporkan sebesar 9% dalam studi berbasis populasi (3) tetapi jauh lebih tinggi (47%) dalam studi satu pusat pasien dengan perdarahan divertikular definitif (127). Tidak jelas bahwa terapi endoskopi stigmata divertikular menurunkan laju perdarahan berulang, terutama karena perdarahan dapat timbul dari divertikulum apa pun yang ada. Tingkat keterlambatan perdarahan ulang dilaporkan pada ~ 15% pasien setelah kombinasi injeksi plus terapi termal atau terapi klip, dengan periode tindak lanjut variabel (69). Angioektasis juga rentan terhadap perdarahan ulang, dan lesi baru dapat terbentuk di seluruh saluran pencernaan. Dalam tinjauan sistematis, tingkat perdarahan ulang dengan terapi konservatif/plasebo berkisar antara 37 hingga 45% pada 1 tahun dan 58 hingga 64% pada 2 tahun (128). Para penulis menilai bukti untuk pengobatan dengan thalidomide atau estrogen plus progesteron serendah dan untuk octreotide sebagai tidak memadai. Terapi medis menghasilkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi daripada plasebo. Kecil, penelitian retrospektif telah memeriksa penggunaan koagulasi plasma argon, probe pemanas, dan koagulasi termal monopolar dalam pengobatan angioektasis. Tingkat perdarahan ulang tidak berbeda antara modalitas endoskopi dan perawatan konservatif (128). Faktor risiko untuk LGIB rekuren tidak diteliti dengan baik. Dalam satu penelitian terhadap 83 pasien dengan insiden perdarahan divertikular insiden yang diikuti selama rata-rata 34 bulan, tidak ada prediktor yang diidentifikasi termasuk usia, jenis kelamin, persyaratan transfusi darah, lama rawat di rumah sakit, stigmata endoskopi, atau riwayat perdarahan sebelumnya (3). Namun, faktor risiko kejadian insiden perdarahan divertikular termasuk obesitas, aktivitas fisik, hipertensi, hiperlipidemia, dan insufisiensi ginjal kronis (129-132). Tidak diketahui apakah modifikasi faktor-faktor risiko ini mengurangi risiko kejadian berulang. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa NSAID meningkatkan risiko insiden dan LGIB berulang. Sebuah studi prospektif dari 132 pasien yang dirawat di rumah sakit

dengan pendarahan divertikular menemukan bahwa kekambuhan adalah 77% di antara pasien yang melanjutkan penggunaan NSAID vs 9% pada mereka yang tidak melanjutkan (121). Dalam studi lain dari 342 pasien dengan LGIB (50% karena sumber divertikular) dengan rata-rata tindak lanjut dari 19 bulan, tingkat perdarahan kumulatif adalah 17% pada pasien tanpa obat antiplatelet, 31% pada monoterapi, dan 47% pada terapi antiplatelet ganda (120). Dalam analisis multivariat, risiko relatif untuk penggunaan NSAID adalah 2,0 (95% CI, 1.2-3.3), untuk obat antiplatelet non-aspirin 1,8 (95% CI, 1.0-2.3), dan untuk aspirin dosis rendah 1,3 (95% CI, 0.8-2.3). Risiko lebih tinggi pada pengguna terapi ganda daripada monoterapi (risiko relatif, 1.8; 95% CI, 1.0-3.2). Atas dasar bukti ini, penggunaan NSAID non-aspirin harus dihindari pada pasien dengan riwayat LGIB akut, terutama jika sekunder ke sumber divertikular. Meskipun agen selektif COX-2 berhubungan dengan risiko yang lebih rendah dari UGIB dibandingkan agen non-selektif, keamanan mereka di LGIB kurang jelas karena hasil penelitian bermaca-macam mungkin karena efek antiplatelet relatif dari formulasi yang berbeda atau bersamaan penggunaan aspirin dosis rendah dalam beberapa penelitian (133–135). Risiko kejadian perdarahan ulang antiplatelet terkait mungkin lebih tinggi pada LGIB daripada UGIB mengingat kurangnya langkah profilaksis termasuk terapi proton pump inhibitor (PPI) dan pengobatan Helicobacter pylori. Dalam studi terapi aspirin, clopidogrel, dan PPI setelah intervensi koroner perkutan, LGIB lebih umum daripada UGIB (74% vs 26% dari perdarahan) (136). Demikian pula, penelitian retrospektif besar Veteran AS menemukan bahwa kejadian kejadian GI bawah pada pasien pada terapi antitrombotik kompleks lebih tinggi daripada kejadian GI atas (70 vs 20/1,000 pasien-tahun) (137). Selain itu, kemungkinan perdarahan ulang awal dan akhir dalam pengaturan aspirin cenderung bervariasi sesuai dengan etiologi perdarahan dan kecukupan dan jenis hemostasis awal (untuk perdarahan ulang dini). Seperti disebutkan di atas, kekambuhan jangka panjang adalah umum pada pasien dengan perdarahan dari angioektasis dan divertikulosis. Risiko perdarahan ulang dini dalam pengaturan

penggunaan antiplatelet atau antikoagulan mungkin lebih tinggi dengan metode kontak panas hemostasis dibandingkan dengan metode mekanis (klip) (138). Data yang tersedia pada kembalinya aspirin dalam pengaturan GIB adalah dari pasien dengan ulkus peptikum perdarahan. Dalam uji coba terkontrol secara acak untuk segera memulai aspirin dosis rendah ditambah PPI vs plasebo ditambah PPI di belakang kontrol endoskopi perdarahan ulkus, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam perdarahan ulang (10% vs 5%). Namun, 60 hari semua penyebab kematian (1% vs 13%), serta kematian sekunder untuk komplikasi kardiovaskular, serebrovaskular, atau gastrointestinal, secara signifikan lebih rendah pada pasien yang diobati dengan aspirin (123). Dalam penelitian kohort berbasis rumah sakit, risiko kematian enam kali lipat lebih tinggi pada pasien dengan perdarahan ulkus peptikum yang menghentikan aspirin vs mereka yang tidak (124). Data dari pasien yang menjalani polipektomi menunjukkan bahwa risiko perdarahan serupa pada pasien yang berhenti menggunakan aspirin lanjutan (139). Oleh karena itu, aspirin untuk profilaksis sekunder pada pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada tidak boleh dihentikan dalam pengaturan LGIB untuk menghindari kejadian tromboemboli. Sebaliknya, pada pasien tanpa penyakit kardiovaskular yang ditetapkan dan yang tidak berisiko tinggi untuk kejadian kardiovaskular, aspirin (sebagai profilaksis primer) telah terbukti memiliki manfaat sedikit (0,07% pengurangan risiko absolut per tahun) (140), dan harus dihindari dalam pengaturan LGIB. Keputusan untuk menggunakan obat antiplatelet dan antikoagulan lain setelah episode LGIB membutuhkan pendekatan multidisiplin yang mempertimbangkan risiko perdarahan, serta risiko kejadian thromboembolik (138). Selama 30 hari pertama setelah stenting koroner, risiko kematian dan infark miokard meningkat dua kali lipat pada pasien yang menghentikan clopidogrel (126). Risiko yang terkait dengan penghentian juga tinggi dalam 90 hari pertama setelah sindrom koroner akut. Namun, penghentian hingga 7 hari pada pasien dengan stent koroner lebih lanjut atau sindrom koroner tampaknya aman selama terapi aspirin dilanjutkan.

KESIMPULAN Dalam pedoman ini, kami berusaha untuk mengevaluasi dan meringkas literatur tentang isu-isu utama dalam manajemen pasien dengan LGIB akut. Secara umum, kami menemukan kualitas bukti yang ada menjadi rendah. Hanya ada beberapa uji coba acak kecil pada pasien dengan LGIB akut, dan oleh karena itu kami sangat bergantung pada studi kasus-kontrol atau studi kohort, seri kasus, tinjauan sistematis, atau bukti tidak langsung dari uji coba UGIB. Terlepas dari keterbatasan ini, kami sangat mendukung beberapa rekomendasi karena manfaat potensial tampaknya lebih besar daripada risiko bahaya. Suatu pendekatan pada pasien yang datang dengan LGIB akut diuraikan pada Gambar 1. Untuk meringkas, pasien yang mengalami hematopoietik berat akut harus menjalani evaluasi terfokus secara simultan dengan resusitasi hemodinamik. Sumber perdarahan GI atas harus dikeluarkan pada pasien dengan hematochezia dan ketidakstabilan hemodinamik. Kolonoskopi setelah pembersihan usus besar adalah tes awal pilihan pada kebanyakan pasien dengan hematopoietik akut. Pada pasien dengan fitur berisiko tinggi dan perdarahan yang sedang berlangsung, kolonoskopi harus dilakukan dalam 24 jam setelah pembersihan usus besar. Kolonoskopi mendesak (<12 jam dari presentasi) dapat meningkatkan hasil diagnostik dan terapeutik tetapi belum terbukti mengurangi tingkat perdarahan ulang atau pembedahan. Intervensi radiografi harus disediakan untuk kelompok kecil pasien dengan perdarahan cepat yang tidak cukup stabil untuk kolonoskopi. Stigmata perdarahan dapat secara aman dan efektif diobati secara endoskopi. Manajemen obat antiplatelet dan antikoagulan pada pasien dengan LGIB akut membutuhkan pendekatan multidisiplin, individual yang menyeimbangkan risiko perdarahan dengan risiko kejadian trombotik. Namun, aspirin tidak boleh dihentikan ketika digunakan sebagai profilaksis kardiovaskular sekunder, dan terapi antiplatelet ganda tidak boleh dihentikan pada pasien dalam 90 hari dari sindrom koroner akut atau 30 hari stenting koroner.

Gambar 1.

Penilaian klinis, tanda-tanda vital, tes laboratorium

Aspirin untuk pencegahan kardiovaskular sekunder tidak boleh dihentikan. Aspirin untuk pencegahan primer harus dihindari di LGIB. Terapi antiplatelet ganda (DAPT, thienopyridine) umumnya harus dilanjutkan dalam 7 hari. Waktu yang tepat dari pengulangan thienopyridine tergantung pada risiko kardiovaskular dan kecukupan kontrol perdarahan. DAPT tidak boleh dihentikan dalam 90 hari pasca sindrom koroner akut dan 30 hari pasca stenting koroner. a

Lihat Tabel 3 untuk faktor-faktor risiko. bTransfusi sel darah merah untuk

mempertahankan Hgb ≥7 g/dl. Pertimbangkan ambang 9 g/dl pada pasien dengan kondisi komorbid yang signifikan (terutama penyakit kardiovaskular iskemik) atau penundaan yang diharapkan dalam intervensi. cEGD jika kecurigaan tinggi, NGT jika kecurigaan moderat UGIB. dMerimbangkan NGT untuk memfasilitasi persiapan kolonoskopi pada pasien yang tidak toleran terhadap asupan oral dan risiko aspirasi rendah.

Gambar 1. Algoritma untuk manajemen pasien yang mengalami LGIB akut dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan perdarahan. CTA, computed tomographic angiography; DAPT, terapi antiplatelet ganda; EGD, esophagogastroduodenoscopy; LGIB, perdarahan gastrointestinal yang lebih rendah; NGT, tabung nasogastrik; PEG, polietilen glikol; UGIB, perdarahan gastrointestinal atas

UCAPAN TERIMA KASIH Panduan ini dibuat bekerja sama dengan Practice Parameters Committee dari American College of Gastroenterology. Komite memberikan ucapan terima kasih khusus kepada Douglas G. Adler, MD, FACG, yang berfungsi sebagai pemantau pedoman untuk dokumen ini. Kami berterima kasih kepada Lauren B. Gerson, MD, MSc, untuk bantuan dengan peringkat GRADE dan Sherry Dodson untuk bantuan dengan pencarian literatur.

KONFLIK KEPENTINGAN Penjamin artikel: Lisa L. Strate, MD, MPH. Kontribusi penulis khusus: Lisa L. Strate: merencanakan dan melakukan peninjauan, analisis/interpretasi data, dan penyusunan naskah dan revisi naskah. Dia menyetujui draft terakhir yang diajukan. Ian M. Gralnek: merencanakan dan melakukan peninjauan, analisis/interpretasi data, dan penyusunan naskah dan revisi naskah. Dia menyetujui rancangan akhir yang diajukan. Dukungan keuangan: Penelitian ini didukung sebagian oleh hibah dari National Institutes of Health R01 DK095964 dan DK084157. Potensi bersaing kepentingan: Ian M. Gralnek telah menjabat sebagai konsultan untuk EndoChoice, Motus GI, dan EndoAid GI View, dan merupakan anggota Dewan Pemantauan Keamanan Data untuk Intec Pharma. Lisa L. Strate menyatakan tidak ada konflik kepentingan.