Pediatrie Curs 1

PEDIATRIE CURS 1

CRESTEREA SI DEZVOLTAREA COPILULUI Cresterea si dezvoltarea constituie un proces dinamic, inceput din momentul conceptiei si continuat pana la maturitate, perioada in care organismul este supus unor permanente modificari morfo-functionale si psiho-intelectuale LEGILE CRESTERII 1. Legea alternantei: segmentele corpului nu cresc toate in acelasi timp, ci alternativ (ex: mb inferioare nu cresc in acelasi timp cu mb superioare) 2. Legea proportiilor: pentru fiecare perioada a copilariei exista un anumit ritm de crestere (mai accelerata 0-3 ani, mai lenta 5-7 ani) 3. Legea cresterii inegale: fiecare segment al corpului are propriul sau ritm de crestere

FACTORII CARE DETERMINA SI INFLUENTEAZA CRESTEREA SI DEZVOLTAREA FACTORI EXOGENI - alimentatia: infl.cresterea inca din perioada IU; - Mediul geografic: infl.cresterea prin conditiile de microclimat – aer,soare,lumina, temperatura, presiune, umiditate, raze UV. Efectele sunt mai mari in primii 5 ani de viata - Factorii socio-economici: conditiile sanitare, morbiditatea infectioasa si parazitara, alimentatia,locuinta, stressul, profesia parintilor, dinamica sociala, situatia financiara - Factorii afectivi-educativi: climatul familiei (un climat calm, optimist care incurajaza actiunile copilului va favoriza dezvoltarea acestuia, in timp ce starile conflictuale din familie contribuie la un ritm de dezvoltare intarziat); copii crescuti in leagane au un ritm de crestere mai lent decat cei crescuti in familie - Exercitiile fizice: inca din primul an de viata duc la tonifierea organismului, a musculaturii, intarirea articulatiilor, ameliorarea oxigenarii etc - Noxele chimice, radiatiile, diversele traumatisme pot influenta negativ cresterea - Factorii culturali pot avea efecte limitative in dezvoltarea copilului

FACTORII ENDOGENI - Factorii hormonali: hipofiza controleaza cresterea prin STH (hiposecretia determina nanism, hipersecretia determina gigantism); tiroida intervine in osteogeneza; timusul are actiune sinergica cu STH;pancreasul intervine in crestere prin secretia de insulina si glucagon; glandele sexuale intervin in dezv.oaselor,muschilor,maduvei osoase, in diferentierea si maturarea sexuala PERIOADELE COPILARIEI 1. Perioada prenatala – intrauterina: din momentul fecundatiei pana la nastere (40 de saptamani sau 280 zile +/- 10). Se imparte in: - Ou – zigot: 0-14 zile - Embrion : 14 zile – 12 saptamani (organogeneza) - Fat : de la 12 saptamani pana la nastere 2. Prima copilarie: de la nastere pana la 3 ani, cu urm. Etape - nou-nascut : 0-28 zile - sugar: 29 zile-12 luni - Copil mic – anteprescolar: 1-3 ani

3. A doua copilarie: perioada prescolara – 3-6ani 4. A treia copilarie: - Etapa de scolar mic 6-11 ani - Etapa de scolar mare 11-14 ani - Adolescenta : dupa 14 ani la fete si 15 ani la baieti – pana la terminarea cresterii CRITERII SI REPERE DE APRECIERE A DEZVOLTARII SOMATICE NORMALE Lungimea: - La nastere: 47-55 cm - In primele 3 luni: 3cm/luna - Urmatoarele 3 luni: 2 cm/luna - In urmatoarele 6 luni: 1cm pe luna - Astfel ca la un an copilul masoara 70-75 cm - In al doilea an de viata creste cu 10-12 cm/an - Dupa 2 ani: L (cm)=5V+80

Greutatea • • • • •

La nastere: 2800-4000g Lunile 1-4 creste 750 g/luna Lunile 5-8 creste cu 500g/luna Lunile 9-12 creste cu 250 g/luna Astfel: isi dubleaza greutatea de la nastere la 4 luni si o tripleaza la un an • In al doilea an creste cu 200-250g/luna • Dupa 2 ani: G(kg)= 2V+9

• INDICI ORIENTATIVI AI DEZVOLTARII NEURO-PSIHICE 1 luna: reflexul de apucare prezent, tipa de foame si se calmeaza cand e luat in brate, emite mici sunete laringiene 2 luni: isi ridica umerii si capul pt cateva momente, reflexul de apucare se mentine, fixeaza cu privirea persoanele straine, gangureste 3 luni: se sprijina pe antebrat cand este culcat pe abdomen, isi tine sus capul cand este culcat pe abdomen, zambeste, intoarce capul la zgomote, reactioneaza la oameni sau obiecte cunoscute 4 luni: sade sprijinit pt scurt timp,schiteaza miscare de apucare, zambeste persoanelor familiare, priveste activ in jur 6 luni: se intoarce de pe spate pe abdomen; intinde mainile pt a fi ridicat, isi manifesta simpatii/antipatii; 9 luni: poate sta in sezut fara sprijin, se tine de mobila, intelege „NU” si „PA-PA”, cauta sa emita sunete repetate 12 luni: merge singur sau tinut de o mana; arunca jucariile, ajuta cand este imbracat, intelege si altceva decat „mama”, „da”, „nu”,; misca din cap „nu

• APARITIA DINTILOR 1. Dentitia temporara – apare la 6 luni - Cuprinde 20 de dinti: 8 incisivi, 4 canini, 8 molari Ordinea de aparitie este: - 6-8 luni incisivii inferiori mediani - 8-10 luni: incisivii superiori mediani - 10-12 luni: incisivii laterali - 1 an-1 an si 6 luni: premolarii I - 1 an si 6 luni-2 ani : premolarii II 2. Dentitia permanenta: cuprinde 32 de dinti - Schimbarea dintilor se produce dupa varsta de 6 ani - Intre 7 si 12 ani dentitia de lapte este inlocuita cu dintii permanenti succesiunea fiind in general aceeasi ca la dentita temporara - La 6-8 ani- primul molar mare - 12-15 ani al 2lea molar mare - 18-21 ani al 3lea molar mare

ALIMENTATIA SI NUTRITIA PEDIATRICA ALIMENTATIA NATURALA Reprezinta alimentatia exclusiv cu lapte de mama in primele 4-6 luni de viata Reprezinta alimentatia ideala, laptele uman fiind alimentul cel mai fiziologic, cu urmatoarele calitati: - Asigurarea unei ratii echilibrate in principii nutritive si a unei compozitii adaptate necesitatilor nutritionale ale nou-nascutului si sugarului - Protectia antiinfectioasa si antialergica - Laptele uman este aliment „viu”: contine fermenti, anticorpi, vitamine - Laptele uman este steril - Consolideaza legaturile psiho-afective dintre mama si copil - Alaptarea confera mamei o protectie fata de cancerul de san - Moartea subita este mai putin frecventa la sugarii alimentati natural - Alaptarea este cea mai buna profilaxie a malnutritiei, a obezitatii, tetaniei, infectiilor

ALIMENTATIA ARTIFICIALA Reprezinta alimentatia in primele 4-6 luni cu un altfel de lapte decat laptele uman (LV sau formule) in cazul imposibilitatii efectuarii alimentatiei naturale Dezavantajele alimentatiei artificiale: - Incarcare proteica de 3 ori mai mare care duce la suprasolicitare hepatica, hiperamoniemie, acidoza metabolica - Incarcatura osmotica mare cu suprasolicitare renala - Cantiatea mica de hidrocarbonate necesitand zaharare ducand la obezitate prin stimularea adipocitelor, dezvoltarea gustului pt dulce - Scaune chitoase cu continut mare de saruri si sapunuri - Infectiile sunt mai frecvente din cauza lipsei factorilor de aparare imunologice si posibilitatii de contaminare a laptelui in timpul prepararii - Hipernatermia datorita continutului mare de sodiu, factor favorizant al hipertensiunii arteriale la adult - Sugarii alimentati artificial la care nu s-a facut profilaxia cu vit D si fier, vor prezenta rahitism si anemie

• ALIMENTATIA MIXTA

Este alimentatie cu LM la care se adauga un preparat de lapte de vaca (formula) in primele 4-6 luni de viata Se recurge la alimentatia mixta in urmatoarele situatii: - Hipogalactia materna - Cand mama si-a reluat activitatea profesionala lipsind la 2-3 mese - La prematuri si sugari cu distrofie, care necesita cantitati sporite de proteine

NOU NASCUTUL LA TERMEN • Primele 7 zile de viata sunt considerate perioada neonatala precoce, de mar eimportanta medicala, deoarece 2/3 din mortalitatea neonatala are loc in primele 7 zile • 7-28 zile: perioada neonatala tardiva

• Obisnuit , NN cantareste 3000-3500 g • PREMATUR: greutate de 2500 sau sub 2500 + varsta gestationala <37 saptamani • DISMATUR: greutate 7 zile perioada normala de gestatie

INCIDENTE FIZIOLOGICE DUPA NASTERE • ERITEM FIZIOLOGIC – epidermul subtire permite vizoalizarea vascularitatii dermului care in lipsa pigmentilor dau culoarea roz a pielii • ACROCIANOZA – discreta coloratie cianotica a extremitatilor, reversibila la manevre de stimulare a circulatiei – masaj usor; mai accentuata in primele 2-3 zile, dispare progresiv dupa 1-2 saptamani

• VERNIX CASEOSA- la nastere pielea este acoperita de vernix caseosa, un invelis cremos, de culoare alb galbui, mai abundent la plici, care este secretat de glandele sebacee in ultimele luni de gestatie. Are rol protector in viata intrauterina • LANUGO – fatul prezinta pielea acoperita cu un par fin, cu aspect matasos de puf, care se detasaza spontan. NN la termen prezinta lanugo numai pe frunte, umeri, si de-a lungul coloanei vertebrale.

• ERITEMUL ALERGIC AL NN – in primele 3-4 zile de viata, unii nou-nascuti prezinta o eruptie benigna care retrocedeaza spre sfarsitul primei saptamani de viata • MILIUM FACIAL – puncte alb-galbui – sunt chisturi intradermice produse prin retentia de sebum • PATA MONGOLOIDA – zona de hiperpigmentare a tegumentelelor regiunii sacro-lombare si fesiere – coloratie cenusiu-violacee – de dimensiuni variabile, fara semnificatie patologica

• OMBILICUL – cordonul ombilical este format dintr-o vena si 2 artere cuprinse intr-un tesut conjunctivo-mucos (gelatina lui Wharton). Dupa sectionarea cordonului, arterele ombilicare se retracta, iar vena ramane inca deschisa. Caderea bontului ombilical mumificat se face prin aparitia santului de eliminare in ziua 5-10. Pana la cadere este indicata numai baia partiala (plaga ombilicala poare reprezenta ppoarta de intrare pt microbi)

• HEMANGIOMUL CAPILAR – este frecvent intalnit, localizat la nivelul tegumentelor pleoapelor, la baza nasului si ceafa. Acest desen vascular paleste si dispare complet dupa cateva luni. • FONTANELA ANTERIOARA – sau bregmatica – delimitata de osul frontal si oasele parietale, este moale usor deprimabila. Se inchide pala la 18 luni • FONTANELA POSTERIOARA - este delimitata de oasele parietale si occipital. Se inchide pana la luna. • BOSA SEROSANGHINOLENTA – edem hemoragic al tesuturilor scalpului, de obicei in reg occipitala. Resorbtia se face rapid • CEFALHEMATOM – tumefactie fluctuenta data de o hemoragie subperiostala, bine definita de oasele craniului, care se formeaza in prima zi dupa nastere. Poate persista cateva luni, avand uneori tendinta la calcifiere

• MECONIUL – primul scaun – se elimina in primele 6-24 ore, max 48 ore, este brun verzui, steril, contine saruri biliare, pigmenti, lipide. Eliminarea intarziata sau lipsa eliminarii in primele 48 ore poate semnifica un sindrom subocluziv/fibroza chistica

Starile caracteristice NN 1.

Scaderea fiziologica in greutate – in primele 3-4 zile scade 5-10% din greutatea de na nastere. Revine la greutatea initiala in 10-14 zile.

2.

Icterul fiziologic – se datoreaza hiperbilirubinemiei libere si a metabolizarii ei defectuase. Hiperbilirubina libera ese consecinta incetarii epurarii bilirubinei prin organismul matern in urma sectionarii CO, hiperhemolizei si deficitului de conjugare hepatica. - Acidoza, hipoglicemia, alimentatia cu lapte de mama, unele medicamente – au rol agravant - Icterul fiziologic apare in ziua 2 - In medie dureaza o saptamana - Evolueaza fara hepatosplenomegalie; urini si scaune normal colorate; somnolenta, hipotonie musculara usoara, fara perturbarea suptului; In formele intense sau prelungite, se impune combaterea icterului nuclear prin fototerapie, terapie inductoare cu fenobarbital

3. Criza genitala – apare la 3-6 zile dupa nastere la ambele sexe, dureaza 2 saptamani. Este atribuita hormonilor materni care parund in organismul NN in cursul contractiei uterului la nastere. - Se manifesta prin tumefierea glandelor mamare, la fetite – vulva si vaginul sunt edematiate cu mucoasa congestionata, scurgere sero-muco-sanghinolenta. La baieti – tumefierea testicolelor, hidrocel, edem al penisului

EXAMINAREA SI INGRIJIREA NN -

-

-

Dupa expulzie dezobstruarea cailor respiratorii se face cu o sonda Nelaton subtire Se aspira secretiile si se verifica permeabilitatea cailor respiratorii Se asteapta scaderea pulsatiilor CO care apoi se penseaza, ligatureaza si se sectioneaza Se evalueaza starea clinica a NN pe baza scorului APGAR la 1-5-10 min dupa nastere NN se examineaza rapid in sala de nastere, se cantareste, i se determina lungimea si perimetrele Se instileaza in fiecare sac conjunctival cate o picatura de nitrat de Ag 1%o pentru preventia oftalmiei gonococice Se injecteaza vitamina K1 pentru profilaxia bolii hemoragice a NN

Se urmaresc apoi urmatorii parametrii: - greutate, temperatura, FC si FR, eliminarea meconiului, frecventa mictiunilor, culoarea tegumentelor, regurgitatii/varsaturi, comportament neurologic - Bontul ombilical: pansarea acestuia de 2 ori pe zi cu alcool 70% NN va fi pus la san in primele ore dupa nastere In cursul internarii in maternitate se efectueaza: vaccinare BCG si AHB, testare pentru fenilcetonurie si hipotiroidism

PROGRAMUL NATIONAL DE IMUNIZARI

ASFIXIA PERINATALA Sunt incluse in acest sindrom totalitatea suferintelor pe care le provoaca aportul scazut de oxigen (hipoxia) sau tulburarile de perfuzie cu sange oxigenat (ischemia) la nivelul diferitelor organe ale fatului sau NN (ambele mecanisme participa la realizarea injuriei hipoxic-ischemice)

ETIOPATOGENIE Insuficienta placentara prin imposibilitatea de a asigura aport adecvat de O2 si de a asigura eliminarea CO2 HIPOXIA INTRAUTERINA cel mai important factor ce realizeaza decelerarea ritmului cardiac fetal Factori materni - Compresiunea VCI prin uter gravid - Contractii uterine puternice ce duc la bradicardie si hTA - HTA sau hTA - Anemie severa Factori fetali - Compresiune mecanica a CO - Anomalii placentare

HIPOXIA INTRAPARTUM - Depresia centrului respirator prin medicamente administrate mamei - Imaturitatea plamanului fetal - Obstructia mecanica a CRS prin lichid amniotic sau meconiu - Malformatii pulmonare, hernie diafragmatica - TCC obstetrical - HTA sau hTA materne - Diabet matern - Infarct sau fibroza placentara - Compresiunea sau prolabarea CO - Postmaturitate, dismaturitate INJURIA HIPOXIC-ISCHEMICA CEREBRALA Se constituie leziuni hipoxic-ischemice ce vor conduce mai tarziu la encefalomalacie chistica sau leucomalacie periventriculara, caracteristica asfixiei IU a prematurilor, cu afectarea preponderenta a substantei albe paraventriculare

• CLINIC - Starea de constienta este adesea afectata (de la stopoare la coma) - Apar tulburari ale ritmului respirator - Miscari rotatorii ale globilor oculari - Tulburari de supt - Convulsii care survin in urmatoarele 6-24 ore - Criza de apnee – sugerand afectarea trunchiului cerebral In formele severe de asfie, moartea cerebrala survine la 24-72 ore dupa nastere. In acest caz, se adauga si semnele de suferinta din partea altor organe – cord , rinichi. In cazul supravietuirii, riscul sechelelor neurologice definitive este foarte ridicat

Sugestive pentru encefalopatia hipoxic-ischemica sunt: - Un scor Apgar <3 la 5 si 10 min dupa nastere - Bradicardie fetala < 60b/min - Acidoza antenatala de aproximativ 1 ora - Convulsii neonatale in primele 24-48 ore dupa nastere - Necesitatea resuscitarii respiratorii prelungita > 5 minute

TRATAMENT 1. Oxigenareaeste esentiala in orice stare asfixica (masca, incubator sau ventilatie) 2. Nivelul CO2 mentinut in limite normale, utilizand la nevoie aparatura de ventialtie 3. Mentinerea perfuziei cerebrale la nivel optim 4. Mentinerea glicemiei la un nivel 75-100 mg/dl 5. Mentinerea temperaturii corporale 6. Mentinerea unui nivel normal al calcemiei 7. Convulsiile neonatale – fenobarbital, fenitoin, benzodiazepine

HEMORAGIA MENINGO-CEREBRALA LA NN (HMC) • HMC insumeaza totalitatea leziunilor hemoragice ale sistemului nervos conditionate de actul nasterii (traumatismul obstetrical), hipoxia cerebrala sau sindromul hemoragic al NN, ce pot genera sechele neurologice definitive • ETIOLOGIE Factori determinanti - Traumatismul obstetrical : disproportie fat-bazin, aplicatie de vacum extractor sau forceps, nastere precipitata, prezentatie pelviana la primipare in varsta, abuz de medicamente ocitocice - Factorul hipoxic – asfixia ante- intra- peri- partum Factori favorizanti - Particularitatile fluxului cerebral la NN si presiunea intracerebrala

HMC la prematur • -

Diagnostic clinic: Tulburari ale starii de constienta Tulburari de somn si deglutitie Tulburari ale tonusului muscular – spasticitate, hipotonie Convulsii Apnee severa sau criza repetate de apnee Cianoza Bradicardie Acidoza Hipotensiune Alterarea brusca a starii generale

Complicatii - Hidrocefalia posthemoragica

HMC A NN LA TERMEN CLINIC - Tulburari de ritm respirator - Crize de apnee - Nistagmus vertical - clinic, comina iritabilitatea si convulsiile

• -

Sechele HMC sunt evaluate astfel: 82% retard mental sever 81% epilepsie 50% spasticitate 20-50 % convulsii 40-60% IQ <80

TRATAMENT - Se recomanda manipularea cu blandete a NN - Tratamentul HMC este suportiv - Convulsiile necesita interventie terapeutica - Hidrocefalia poate beneficia de punctii lombare iterative si tratament depletiv cu furosemid, luand toate masurile pentru ca echilibrul hidro-electrolitic sa fie mentinut (linie venoasa continua, echilibru acidobazic, alimentatie parenterala) - Shunt permanent ventriculo-peritoneal pentru drenarea hidrocefaliei obstructive