Anamnesis Fonoaudiológicaed.docx

Anamnesis Fonoaudiológica Información Personal Nombre: ___________________________ Fecha:__/__/__ Fecha Nacimiento:__/__/__ Edad:_______ Sexo: F M Rut: ____________-___

Motivo consulta: _______________________________________________________________________ Derivación previa: _______________________________________________________________________ Fecha último control: _______________________________________________________________________

Información Acompañante/Cuidador y familia ¿Con quién viene?: ________________________________________________________ ¿Con quién vive?: _________________________________________________________ ¿Quién es su cuidador principal?:_____________________________________________ Hermanos/as: ____________________________________________________________

Antecedentes mórbidos (TDAH, Alergia, Cirugías, Peste, Traumatismo, Obesidad, Colleras Medicamentos) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares (TEL, TA del habla, HA, Epi, Tartamudez, T. Psiquiátrico, OH, Drogas) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Antecedentes del embarazo y parto ● Semanas de embarazo: ___________ ● ¿Presentó algun problema durante el embarazo?____________________________

● ¿Presentó algún problema durante el parto? _______________________________ ● Peso: ________ ● Talla:_________

Antecedentes del desarrollo psicomotor ● ● ● ● ●

Control de Cabeza (6m): ______ Sedestación (6m): ______ Gateo (6m)_________ Marcha (10-18m): ______ Control de esfínter (18m): ______

Antecedentes del desarrollo de lenguaje ● ● ● ● ●

Contacto ocular (Sí/No):__________ Sonrisa social (3m)______ Balbuceo reduplicado (6-10m): ______ Primeras palabras (12m)_____ Frases de 2 palabras (24m-36m): ______

Lenguaje ¿Cómo se comunica? oral, gestual, mixto: _______________________________ ¿Relata lo que le ha ocurrido?: ________________________________________ ¿Sigue instrucciones simples o complejas?: ______________________________ ¿Identifica objetos y personas?: _______________________________________ ¿Comprende lo que se le cuenta? (hechos, relatos, cuentos): ________________ Dominio de lenguaje: Comprende/Habla/Lee/Escribe: ______________________

Audición ¿Se interesa por los sonidos? _________ ¿Reacciona a ellos? ________ ¿Los reconoce? ________ ¿Presenta alguna molestia o dificultad? ________

Conducta ¿Cómo es generalmente el niño? (¿Cómo se porta?, tolerancia a la frustración Hace caso, rabietas, frecuencia) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Alimentación (“Bueno” o “malo” para comer, qué consistencias come, texturas, etc) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Antecedentes escolares Asiste/Asistió al jardín (Sí / No*) ¿*Por qué?___________________________________ Asiste/ Asistió a escuela de lenguaje? Si /No. Edad de inicio: ________________________________ ¿Cuánto tiempo?_______________________________

Intereses y Habilidades Intereses: dibujar, ver monitos animados:_______________________________________ Intereses restringidos:_______________________________________________________

Juego ¿Con quién juega?________________________________________ ¿Con qué juega?_________________________________________ ¿Cómo juega?___________________________________________ ¿Qué juegos prefiere?_____________________________________ Juego simbólico _________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

_______________________________ Nombre evaluador: