Resumen De La Sociedad Europea 2007 De Hipertensión Español

Manag de riesgo de salud de Vasco. Diciembre de 2007;3 (6): 783–795.

PMCID:PMC2350144

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RESUMEN DE LA SOCIEDAD EUROPEA 2007 DE HIPERTENSIÓN (ESH) Y LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA (ESC) NORMAS PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Background (Base) El grupo de trabajo para el manejo de hipertensión arterial de la sociedad europea de hipertensión (ESH) y de la sociedad europea de cardiología (ESC) publicó sus primeras directrices específicas de la sociedad Europea en el 2003. Reconoció la decisión de publicar sus propias recomendaciones su respaldo histórico de las Organización Mundial de la salud (OMS) y la International Society of Hypertension (ISH) guidelines, con algunas adaptación a la situación europea, cayó corto de abordar las diferencias significativas en recursos económicos disponibles y diagnósticos y tratamientos, recomendaciones entre Europa y el resto del mundo. Las directrices ESH/ESC 2003 desde entonces han sido revisadas y actualizada de cambios en el campo y en la búsqueda de la buena medicina y la práctica y recientemente han publicado su segunda representación en el diario la hipertensión (ESH/ESC hipertensión práctica directrices Comité 2003, 2007). A pesar del inequívoco riesgo cardiovascular (CV) conferido por la presión arterial alta (PA), un número significativo de personas con hipertensión no es conscientes de su condición, los objetivos PA rara vez son alcanzados (Burt et al. 1995; Amar et al 2003; Mancia et al. 2005). Las normas ESH/ESC 2007 subrayar la necesidad de ampliar los procedimientos para obtener un eficaz, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en una fracción más grande de la profesión clínica en beneficio de un mayor número de pacientes. El ámbito de aplicación de las normas abarca: definición y clasificación, evaluación de diagnóstico, terapéuticas de administración y enfoque, estrategias de tratamiento, condiciones especiales, factores de riesgo, pruebas de diagnostico de formas secundarias de hipertensión, seguimiento y la aplicación de asociados. El objetivo de este suplemento es destilar y resumir las recomendaciones claves, con especial hincapié en las implicaciones para la práctica desde una perspectiva de atención primaria. Las recomendaciones se basan en datos de ensayos clínicos aleatorios (ECA) y estudios observacionales según corresponda y tienen por objeto facilitar la toma de decisiones en la práctica de todos los proveedores de asistencia sanitaria implicados en la gestión de la hipertensión.

Definición La OMS cita PA alta como la principal causa de muerte en todo el mundo (Erzzati et al. 2002) por su prevalencia y su estado como un factor significativo de riesgo CV (WolfMaier et al 2003; Kearney et al. 2005; Martiniuk et al 2007). "No puede volver a dormir tranquilo aquel que una vez abrió los ojos." Nanterre

La continua relación entre proporción sistólica y diastólica PA y CV de morbilidad y mortalidad (incluidos los relacionados con eventos tanto coronarios y cerebrovascular ) ha sido demostrada en una serie de estudios observacionales y es continua a niveles sistólicos y diastólicos de 115–110 y 75–70 mmHg, respectivamente (Conjunta Comité Nacional de detección, evaluación y tratamiento de hipertensión 1977, 1980; et al. Collins 1990 MacHahom et al. 1990; futuros estudios colaboración 2002). Además, PA tanto sistólica y diastólica están relacionados independientemente con insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica (PAD) y enfermedad renal (Criqui et al. 1992; Kannel et al. 1996; Klag et al. 1996; Levy et al. 1996). Por razones prácticas, incluyendo su uso intrínseco de RCTs, clasificación de hipertensión y evaluación de riesgos debe basarse en cifra de PA sistólica y diastólica. Sin embargo, las directrices también reconocen que la presión de pulso puede ser un parámetro útil para identificar la

hipertensión arterial sistólica en pacientes ancianos que pueden estar en riesgo especialmente alto (Blacher et al. 2000; Gasowski et al. 2002; Laurent 2006). Las normas definen PA óptima como < 120 (sistólica) y < 80 (diastólica) y PA normal como 120–129 (sistólica) y/o 80–84 (diastólica). Figura 1 ilustra la clasificación de la hipertensión, como conserva de las directrices ESH/ESC de 2003, con reconocimiento de que el umbral para la hipertensión debe ser considerado flexible; superior o inferior basándose en el riesgo CV total de cada individuo. Es de nota, sin embargo, que si las presiones sistólica y diastólica en un paciente se encuentran en distintas categorías, el riesgo relativo a la categoría superior debe atribuirse al paciente. Además, la baja PA diastólica (p. ej., e 60 – 70 mmHg) debe considerarse como un riesgo adicional. Hipertensión sistólica aislada no aparece en Figura 1 pero se define en las directrices como ≥140 (sistólica) y < 90 (diastólica).

Figura 1 Estratificación de riesgo CV en cuatro categorías. Bajo, moderado, alto y muy alto riesgo consulte riesgo de 10 años de un evento CV fatal o no mortal. El término "añadido" indica que en todas las categorías de riesgo es mayor que el promedio. La línea discontinua indica cómo la definición de la hipertensión puede ser variable, dependiendo del nivel de riesgo total de CV. Abreviaturas: PAD, presión arterial diastólica; CV, cardiovascular; HT, hipertensión, MS, síndrome metabólico; OD, daño a los órganos subclínica SBP, presión arterial sistólica. Manag de riesgo de salud de Vasco.Diciembre de 2007;3(6): 783–795.

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RIESGO CARDIOVASCULAR GENERAL Las directrices de 2007 subrayar ese diagnóstico y tratamiento de hipertensión debería estar relacionadas con la cuantificación del riesgo CV total (o global), generalmente se expresaron como el riesgo absoluto de tener un evento CV en un plazo de 10 años. Este enfoque más integral reconoce que la mayoría de los pacientes con PA alta presenta factores adicionales de riesgo CV, y la potencialización de PA concomitante y factores de riesgo metabólicos conduce a un riesgo CV que es más que la suma de los componentes individuales (de varios factores de riesgo intervención prueba investigación grupo 1986 Assmann Schulte 1988; Wei et al. 1996; Kannel et al. 2000; Thomas et al 2001; Asia Pacífico cohorte estudios colaboración 2005; y Mancia et al 2006). El riesgo CV total debe

utilizarse para evaluar la intensidad de enfoque terapéutico y decisiones de la Guía de estrategias de tratamiento, entre las que se incluyen: Iniciación del tratamiento de drogas Umbral de PA y destino Uso de tratamiento de combinación o agentes no-antihipertensivo adicionales Rentabilidad. Las directrices de resumen factores que influyen en la clasificación de pronóstico y el riesgo (véase cuadro 1 y la Tabla 1), pero se reconoce que existen limitaciones a la aplicación de modelos de riesgo CV normalizados entorno de mundo real, y también limitaciones intrínsecas de conceptuales asociadas con la lógica de calcular el riesgo total como una forma mejorada de asignar recursos limitados.

Cuadro 1 Temas de alto/muy alto riesgo o PA o más 180 mmHg sistólica y diastólica de mmHg o más 110 o PA sistólica > 160 mmHg con baja BP diastólica (< 70 mmHg) o Diabetes mellitus o Síndrome metabólico o Tres factores de riesgo CV o Uno o varios de los daños y perjuicios órgano subclínica siguientes: Electrocardiografía (especialmente con la CEPA) o echocardio-gráfico (especialmente concéntrico) hipertrofia ventricular izquierda Pruebas de ultrasonido de engrosamiento de la pared de la arteria carótida o placa Mayor rigidez arterial Moderado aumento de la creatinina sérica Reducción de velocidad de filtración glomerular estimado o creatinina Microalbuminuria o proteinuria o

○ ESTABLISHED CV o enfermedad renal Manag de riesgo de salud de Vasco. Diciembre de 2007;3(6): 783–795. Copyright © 2007 Dove médica Press Limited. Todos los derechos reservados

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o o o o

Tabla 1 Factores que influyen en el pronóstico Factores de riesgo ■ Niveles PA sistólica y diastólica ■ Niveles de presión de pulso (en las personas de edad) ■ Edad (M > 55 años; W > 65 años) ■ Fumar ■ Dislipidemia – TC > 5.0 mmol/L (190 mg/dL) o; – LDL-C > 3.0 mmol/L (115 mg/dL) o; – M HDL-C: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL), W < 1.2 mmol/L (46 mg/dL), o; – TG > 1,7 mmol/L (150 mg/dL) o o ■ Ayuno plasma glucosa 5.6–6.9 mmol/L o (102–125 mg/dL) Prueba de tolerancia a la glucosa anormal ■ La obesidad abdominal ■ (circunferencia de cintura > 102 cm (M), > 88 cm (W)) ■ Familia historia de enfermedad prematura de CV (M a edad < 55 años; W a edad < 65 años) Diabetes mellitus ■ glucosa en plasma en Ayunas ≥7.0 mmol/L (126 mg/dl) en la medición repetido, o ■ glucosa en plasma Pospradial > 11.0 mmol/L (198 mg/dL)h

Subclínica Daño a los órganos ■ electrocardiográfica LVH (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm * ms) o ■ Echocardiographic LVHa(O más LVMI M 125 g/m2, O más W 110 g/m2) ■ Engrosamiento pared carótida (IMT > 0,9 mm) o placa ■ Velocidad de onda de pulso carotídeofemoral > 12 m/s ■ PA Tobillo/braquial índice < 0,9 ■ Leve aumento en plasma creatinina: M: 115–133 μmol/L (1.3–1.5 mg/dL) Anchura: 107–124 μmol/L (1.2–1.4 mg/dL) ■ Baja filtración glomerular estimada tasab(< 60 m mL/mn/1.732) o habilitación de creatina c(<60 mL/min) ■ Microalbuminuria 30–300 mg/24 h o relación: albúmina-creatinina ≥22(M); o ≥31(W) mg/g creatinina

CV establecido o enfermedad renal ■ enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico; hemorragia cerebral; accidente isquémico transitorio ■ cardiopatía: angina de pecho, infarto de miocardio; revascularización coronaria; insuficiencia cardíaca ■ enfermedad renal: nefropatía diabética; insuficiencia renal (suero creatinina M > 133 mmol/L, 124 W > mmol/L); proteinuria (> 300 mg/24 h) ■ arteriopatía periférica ■ retinopatía avanzadas: hemorragias o exudados, papilloedema

El riesgo de máxima para LVH Concéntrico (hipertrofia ventricular izquierda): aumentó LVMI (índice de masa ventricular izquierda) con un ≥0.42 de relación/radio de espesor de pared bFórmula MDRD cCockroft Gault fórmula. Abreviaturas: BP, la presión arterial; C, colesterol CV, las enfermedades cardiovasculares; IMT, espesor de medios de comunicación íntima; M, hombres; W, las mujeres; TG, triglicéridos. Nota: el clúster de riesgo de tres de cada cinco factores entre la obesidad abdominal, alterada glucosa en plasma en ayunas, BP o más de 130/85 mmHg, HDL-colesterol bajo y alto TG (tal y como se define más arriba) indica la presencia de síndrome metabólico. a

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Diagnóstico El objetivo de los procedimientos de diagnóstico es establecer niveles de PA, identificar las causas secundarias de la hipertensión y evaluar el riesgo CV general a través de la evaluación de factores de riesgo, destino daño y enfermedad concomitante o los órganos que acompaña a condiciones clínicas.

Medición Mediciones PA son más precisas cuando se toma un promedio de lecturas múltiples registrada durante al menos 2 – 3 visitas. Sin embargo, en los casos graves, el diagnóstico puede basarse en una medición por sí sola. Consideraciones prácticas en la medición de

PA en el ámbito clínico se resumen en la cuadro 2. Estudios recientes forman un cuerpo creciente de indicios de que fuera de la Oficina las lecturas de PA son más estrechamente relacionada a la gravedad de la hipertensión de lo contemplado en el ámbito clínico y, como tal, son una predicción más precisa de verdadero riesgo CV (Khattar et al. 1998; Fagard et al. 2000; Bobrie 2004, Fagard y Celis 2004; 2005a Fagard et al; Ohkubo et al. 2005; Verdecchia et al. 2005; Hansen et al 2006; Mancia et al 2006b). Recomendaciones de las normas sobre self-measurement de PA en casa incluyen:

Cuadro 2 Orientación para la medición de presión arterial Oficina correcta Medición de presión sanguínea (PA) En la medición de PA, debe tener cuidado: Permitir que los pacientes sentarse durante varios minutos en una habitación tranquila antes de comenzar las mediciones de PA Tener al menos dos mediciones espaciadas por 1 a 2 minutos y las medidas adicionales si los dos primeros son bastante diferentes Utilizar un tensiómetro estándar (12-13 cm de largo y 35 cm de ancho), pero tener un tensiómetro de mayor y un menor medida disponible para utilizaren personas gordas y delgadas, respectivamente. Utilice los tensiómetro más pequeña en los niños Colocar el brazalete en el nivel de corazón, cualquiera que sea la posición del paciente Uso de fase I y V (desapariciones) sonidos Korotkoff para identificar PA sistólica y diastólica, respectivamente Medida PA en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles diferencias debido a enfermedad vascular periférica. En este caso, el valor más alto de uno tomar como referencia Medir PA 1 y 5 minutos después de asunción de la posición de pie en pacientes ancianos, diabéticos y en otras condiciones en que hipotensión postural puede ser frecuente o sospechosos Medida de la frecuencia cardíaca por pulso palpación (al menos 30 segundos) después de la segunda medición en la posición de sesión Manag de riesgo de salud de Vasco.Diciembre de 2007;3(6): 783–795. Copyright © 2007 Dove médica Press Limited. Todos los derechos reservados

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Uso de dispositivos validados y semiautomático de simplicidad y precisión Tomando medidas mientras que en la posición de sesión (después de varios minutos de descanso) y manteniendo el brazo a nivel del corazón durante la medición con dispositivos de muñeca Medición de PA por la mañana y en la noche y tanto antes y después del tratamiento para supervisar el efecto del consumo de drogas.

de orina por una prueba de tira reactiva y electrocardiograma. Otras pruebas se recomiendan e incluyen PA domésticos y ambulatorio, supervisión, índice de tobillobraquial (ABI), ecocardiograma, fundoscopia, prueba de tolerancia a la glucosa, medición de velocidad de onda de pulso, proteinuria cuantitativa y ultrasonido carótido. Cuanto más joven el paciente, cuanto mayor sea la PA y más rápido el desarrollo de su hipertensión, la evaluación debe ser la más completa para el diagnóstico.

Las normas también aconsejan que es prudente educar a los pacientes acerca de cambios espontáneas de PA que podría dar como resultado de lecturas fluctuantes. Los médicos también recordaron el fenómeno de la hipertensión aislado de la oficina (o clínica), es decir, 130–135/85 mmHg como en casa mide aproximadamente corresponde a 140/90 mmHg.

Historia Clínica y familiar A menudo hay antecedentes familiares de PA alta en pacientes hipertensos, sugiriendo que la herencia contribuye a la patogénesis del trastorno. Debería adoptarse una historia familiar integral, prestando particular atención a la hipertensión, diabetes, dislipidemia, cardiopatía coronaria prematura, evento cerebrovascular, PAD y enfermedad renal. La historia clínica debe incluir:

El examen físico e investigaciones de laboratorio Además de las mediciones de PA, frecuencia cardíaca, el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura deben ser cuidadosamente registradas. El examen físico también debería buscar evidencia de factores de riesgo adicionales, signos de hipertensión secundaria o evidencia de daño a los órganos, p. ej., palpación de riñones ampliadas, ausculation de soplos abdominales o de precordial o pecho murmullos, características del síndrome de Cushing, o disminuido y retrasado pulsos femorales y reducción PA femoral. Los exámenes de laboratorio pueden proporcionar pruebas de factores de riesgo adicionales. Las investigaciones de laboratorio de rutina deben incluir la química sanguínea de glucosa en ayunas; colesterol total, lipopoteína de baja densidad (LDL) y de lipoproteína de alta densidad (HDL); los triglicéridos; urea; creatinina; potasio, hemaglobina y hematocrito, análisis

Historia y la duración de los niveles anteriores de PA alta y posterior tratamiento antihipertensivo en el pasado Síntomas que sugieran la presencia de causas secundarias de la hipertensión Factores de estilo de vida (p. ej., nivel de actividad física, dieta, consumo de tabaco y alcohol) y pasados o actuales síntomas de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular cerebrovascular o periférica (EVP), enfermedad renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia, asma o otras enfermedades importantes y medicamentos prescritos. relacionados SUBCLÍNICA DAÑO A LOS ÓRGANOS Existe un gran cuerpo de evidencia sobre el papel crucial de subclínica daño a los órganos para determinar el riesgo CV de individuos con y sin PA alta. En reconocimiento de la importancia de daño a "No puede volver a dormir tranquilo aquel que una vez abrió los ojos." Nanterre

los órganos como una etapa intermedia en importante tener en cuenta que las continuidad de enfermedad vascular y como evaluaciones arteriales, como evaluados por un indicador de riesgo CV total, las rigidez arterial, velocidad de onda de pulso directrices dedican una sección a la discusión carotídeo - femoral, índice de tobillo-braquial de las pruebas para el riesgo representado PA y espesor de pared carótida, ahora por diversos órganos anomalías y métodos destacado en la lista sub-clinical de daño a para su detección (véase el cuadro 2). Es los órganos Tabla 2 Métodos de detección de daños de órgano subclínica Área de evaluación

Métodos de detección

Corazón

Electrocardiograma (debe ser la rutina en pacientes con alta BP): hipertrofia ventricular izquierdo (LV) patrones de cepa isquemia arritmias patrones geométricos – hipertrofia concéntrico lleva el peor pronósticoEcocardiografía se recomienda cuando una detección más sensible de hipertrofia LV se considera útil Transmitral Doppler: disfunción diastólica Resonancia magnética (MRI) de imágenes o CAT (TC): infarcts cerebral silenciosa lacunar infarctions microbleeds sustancia blanca lesiones Disponibilidad y los costos no permiten el uso indiscriminado de estas técnicas Pruebas cognitivas deterioro del cerebro inicial en pacientes ancianos con hipertensión arterial Creatinina sérica de juegos de velocidad o creatinina de filtración glomerular (debe ser rutina para los pacientes con hipertensión): relacionadas con la hipertensión daño renal - según la función renal reducida o tira reactiva: proteína urinaria – tira reactiva negativo pacientes albuminuria baja (microalbuminuria) debe ser determinado en orina plana y relacionados con la excreción urinaria de creatinina Ultrasonido de análisis de las arterias carótidas: Hipertrofia vascular aterosclerosis asintomática se consideran útil Velocidad de onda de pulso: refuerzo de la arteria grande (conduce a la hipertensión sistólica aislada en los ancianos) Índice de tobillo-braquial: la enfermedad arterial periférica (EAP) – PAD señalado por el bajo índice de avanzada Oftalmoscopia (recomendado en hipertensión grave sólo): hemorragias exudados papilloedema Leves cambios retina son en gran medida no específicos excepto en los pacientes jóvenes

Cerebro

Riñón

Vasos sanguíneos

Ojo

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Técnicas de tratamiento Intervenciones no farmacológicas Cambios en el estilo de vida positivo deberían ser instituidos en ambos pacientes con hipertensión arterial y en aquellos con PA normal y alta y otros factores de riesgo. Deben aplicarse las intervenciones de estilo de vida, independientemente de si se prescribe la terapia farmacológica, para disminuir la PA y para ayudar a controlar otros factores de riesgo y las condiciones clínicas. Para ello, se puede reducir la carga de tableta antihipertensivas posterior para los pacientes y minimizan las consecuencias económicas asociadas. Puede variar la eficacia de las medidas de estilo de vida a largo plazo de cumplimiento es baja (Haynes et al. 2002). A fin de optimizar los resultados, las intervenciones deben presentarce junto con el apoyo adecuado de comportamiento y de experto y reforzadas periódicamente. A la luz de pobre adhesión a largo plazo, los pacientes bajo tratamiento no farmacológico deben recibir estrecho seguimiento para garantizar que la terapia de drogas se inicia cuando sea necesario. Las intervenciones de estilo de vida adecuado incluyen: dejar de fumar, moderación del consumo de alcohol, mayor actividad física, restricción de sodio y asesoramiento sobre el manejo del peso y el comer sano (Dickinson et al 2006). El abandono del hábito de fumar El fumar es un poderoso factor de riesgo CV (Doll et al. 1994) y el cese puede ser la única medida de estilo de vida más eficaz para la prevención de un gran número de enfermedades CV, incluido la fisonomía y el infarto de miocardio (IM) (Rosenberg et al. 1985; Manson et al. 1992; Doll et al. 1994). Terapia de reemplazo de nicotina (Silagy et al. 1994), la terapia de bupropión (Tonstad et al. 2003) o la vareniclina (Nides et al 2006), debe considerarse para facilitar el abandono del hábito de fumar.

Moderación del consumo de alcohol La relación entre el consumo de alcohol, y niveles de PA la prevalencia de la hipertensión es lineal (Puddey et al 1994) el alto consumo está relacionado con un alto riesgo de accidente cerebrovascular (Wannamethee y Shaper 1996). Ensayos que investigan la reducción de alcohol han mostrado una disminución significativa en PAs sistólica y diastólica (Dickson et al. 2006). Las normas recomiendan a pacientes con hipertensión una ingesta diaria de etanol de ≤20–30 g/día para varones y etanol de 10 a 20 g/día para los pacientes femeninos. Todos los pacientes con hipertensión también se recomiendan evitar el consumo en fiestas. Actividad física Falta de aptitud física es una marcada correlación con la mortalidad CV, independiente de PA y otros factores de riesgo (Sandvick et al. 1993). Niveles incluso moderados de ejercicio pueden reducir la PA (Fagard 2001), reducir el peso corporal, grasa, circunferencia de la cintura, aumentar los niveles de colesterol-HDL y la sensibilidad a la insulina. Se recomiendan a pacientes sedentarios para emprender 30–45 minutos de intensidad moderada, principalmente la resistencia actividad diaria (p. ej., caminar, correr, la natación). Esto, a continuación, puede complementarse con el ejercicio de resistencia (Jennings 1997; Stringer et al. 2005). En los pacientes en quienes hipertensión está mal controlada, sin embargo, las directrices advierten que el ejercicio físico pesado y pruebas de ejercicio máxima se desaconseja o aplazada hasta que se ha iniciado el tratamiento adecuado y la reducción PA (2005b Fagard et al). Restricción de sodio Estudios epidemiológicos sugieren que la ingesta de sal es un contribuyente a la elevación de PA y a la prevalencia de la hipertensión (ley de 1997; OMS / 2003 de la FAO). El beneficio de la restricción de sodio "No puede volver a dormir tranquilo aquel que una vez abrió los ojos." Nanterre

es mayor en los negros, los pacientes de mediana edad y mayores, así como en los individuos con hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica. La ingesta ideal diaria de cloruro de sodio está dirigida a 3,8 g, aunque se reconoce que un objetivo de < 5 g puede ser más realista y viable. El manejo del peso y el comer sano Debe fomentarse la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso; apoyo y asesoramiento de dietistas capacitados pueden ser beneficiosos. Comer sano debe promoverse la causa de sus efectos disminuyen la PA (Sacks et al 2001): aumento de la ingesta de frutas y hortalizas (4 – 5 porciones o 300 g/día) y una reducción en la ingesta de grasas saturada y total. Intervenciones farmacológicas El principal objetivo del tratamiento en pacientes con hipertensión arterial es lograr la reducción máxima en el riesgo total a largo plazo de enfermedades cardiovasculares. Esto requiere el tratamiento de ambos PA elevado y todos los factores de riesgo reversibles de asociados. Los objetivos PA (sistólica/diastólica) son: ≤140/90 mmHg en todos los pacientes con hipertensión arterial ≤130/80 mmHg en pacientes con diabetes y en los pacientes de alto riesgo o de muy alto riesgo, (por ejemplo, aquellos con condiciones clínicas asociadas como un accidente cerebrovascular, MI, disfunción renal, proteinuria). Puede ser difícil de lograr los objetivos de PA, especialmente en pacientes diabéticos y ancianos y en pacientes con daño CV. Se recomienda que se inicie tratamiento antihipertensivo antes de un daño significativo de CV desarrolla para maximizar la probabilidad de lograr el objetivo de PA. Opciones de tratamiento

Hay cinco clases principales de agentes con licencia para la iniciación o el mantenimiento de la hipertensión, solos o en combinación: los diuréticos tiazídicos; antagonistas del calcio (CA); inhibidores (IECA); los antagonistas del receptor de agiotensin (ARA) y los β-bloqueadores (BB). La elección de un medicamento específico o una combinación debe tener en cuenta lo siguiente: Exposición del paciente y la historia, con una clase de compuestos anterior Riesgo CV asociado con agente y perfil de riesgo CV del paciente Presencia de otros trastornos y condiciones (véaseTabla 3) Posibles interacciones drogas Coste consideraciones (aunque estos no deberían predominan sobre protección de la eficacia y tolerabilidad paciente) efectos secundarios y sus posibles efectos sobre el cumplimiento de las normas Duración del efecto antihipertensivo – de la administración vez al día debe ser preferido de correlaciones entre la simplicidad del régimen de tratamiento y mejora el cumplimiento de normas.

Monoterapia En la medida de lo posible, los tratamientos deben iniciarse como monoterapia con dosis bajas. Cuando en la dosis inicial del agente original sea ineficaz, puede aumentar hasta su máximo o se puede prescribir un tutor alterno de una clase diferente. Este enfoque monoterapia secuencial se recomienda en hipertensivos sin complicaciones y en las personas de edad puede ayudar a establecer al agente al que el paciente responde mejor. Sin embargo, puede ser laborioso y puede llevar a un bajo cumplimiento y retrasa el control de PA en pacientes con alto riesgo de hipertensión arterial. "No puede volver a dormir tranquilo aquel que una vez abrió los ojos." Nanterre

Tabla 3 Recomendaciones de orientación en las clases de drogas preferidas para diversas condiciones y las condiciones para los que hay pruebas convincentes, o pruebas que sugieran la presencia, de contraindicación para utilizar una clase de agentes Clase de drogas

Condiciones que favorecen el uso

Los diuréticos tiazídicos

hipertensión sistólica aislada (ancianos) insuficiencia cardíaca hipertensión en los negros insuficiencia cardíaca post-MI fase final de una enfermedad renal la insuficiencia cardíaca Angina de pecho post-MI insuficiencia cardíaca taquiarritmias glaucoma embarazo

Diuréticos (antialdosterone) Diuréticos Bloqueadores Beta

Antagonistas del calcio (dihydropyridines)

Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem) Inhibidores de ACE

Antagonistas de los receptores de angiotensina

hipertensión sistólica aislada (ancianos) angina de pecho Hipertrofia LV aterosclerosis coronaria/carótida embarazo hipertensión en los negros Angina de pecho la aterosclerosis carotídea taquicardia supravenricular insuficiencia cardíaca LV disfunción post-MI la nefropatía diabética Hipertrofia LV la aterosclerosis carotídea proteinuria/mircroalbuminuria fibrilación auricular síndrome metabólico insuficiencia cardíaca post-MI la nefropatía diabética proteinuria/mircroalbuminuria Hipertrofia LV fibrilación auricular síndrome metabólico Tos inducida por ACEI

Contraindicaciones atractivas gota

Posibles contraindicaciones síndrome metabólico intolerancia a la glucosa embarazo

insuficiencia renal hipercalemia

asma Bloque A-V (grado 2 o 3)

enfermedad arterial periférica síndrome metabólico intolerancia a la glucosa atletas y los pacientes físicamente activos la enfermedad pulmonar obstructiva crónica taquiarritmias insuficiencia cardíaca

Bloque A-V (grado 2 o 3) insuficiencia cardíaca embarazo edema angioneurotic hipercalemia estenosis de la arteria renal bilateral

embarazo hipercalemia estenosis de la arteria renal bilateral

Abreviaturas: ACEI, inhibidores de la ECA; LV, ventrículo izquierdo; MI, infarto de miocardio. Manag de riesgo de salud de Vasco.Diciembre de 2007;3(6): 783–795. Copyright © 2007 Dove médica Press Limited. Todos los derechos reservados

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Terapia de combinación Aunque es posible lograr el objetivo de PA (< 140/90 mmHg) en algunos pacientes a través de las intervenciones de estilo de vida y monoterapia, la mayoría de los pacientes (70 % –80 %) requiere el uso de más de un agente (Dickerson et al. 1999; Morgan et al 2001). Agentes antihipertensivos pueden combinarse si son diferentes y tienen complementarios mecanismos de acción y donde su uso combinado tampoco ofrece una mayor eficacia a la de uno de los componentes de combinación, o un perfil tolerabilidad favorable, o ambos. Las normas recomiendan examen del tratamiento combinado como primera opción, especialmente cuando hay un alto riesgo CV, para evitar los retrasos en el tratamiento de PA alta en personas de alto riesgo. Uso de la terapia de combinación en la iniciación del tratamiento también ofrece el beneficio de prescripción a ambos agentes en sus dosis más baja. Esto debería dar lugar a una minimización de posibles efectos secundarios y mejorar el cumplimiento de normas relacionada, especialmente en lo que las combinaciones de dosis fijas ofertan doble administración a través de una tableta, conservando la simplicidad del régimen de tratamiento. Se han encontrado las siguientes combinaciones de dos medicamentos para ser eficaces y bien tolerada y se han utilizado favorablemente en ensayos de eficacia aleatorios: tiacida diurético y IECA tiacida diurético y ARA tiacida diurético y BB (aunque esto se debe evitar en pacientes con síndrome metabólico o de alto riesgo de diabetes incidente por los efectos de dysmetabolic) CA y IECA o CA y ARA CA y diuréticos tiazídicos BB y CA (dihydropiridine)

Cuando no es posible lograr el control de PA a través de las intervenciones de estilo de vida y el uso de dos drogas, una combinación de tres agentes debería ser encontrada. Si no los objetivos de PA sistólica y diastólica a pesar del tratamiento, incluyendo un plan terapéutico, medidas de estilo de vida y la prescripción de un diurético y al menos dos otras drogas, el paciente puede tener hipertensión resistente. Tabla 4 se enumeran algunas de las principales causas de hipertensión resistente. El primer paso de administración es una recolección cuidadosa de la historia, seguida de un examen completo para excluir a causas secundarias de la hipertensión. También es crucial para evaluar si es adecuado cumplimiento de normas. Finalmente, los muchos pacientes necesitan administración más de tres fármacos, pero la elección óptima de la tercera, cuarta y quinta línea antihipertensivos no se ha abordado adecuadamente por ECA. Tabla 4 Causas comunes de la hipertensión resistente Pobres adhesión al plan terapéutico No modificar el estilo de vida incluyendo: aumento de peso ingesta de alcohol en exceso (NB: beber juerga) Continúa consumo de drogas que elevar la presión arterial (p. ej., regaliz, cocaína, glucocorticoides, medicamentos antiinflamatorios no esteroides) Apnea obstructiva del sueño para causa secundaria insospechadas Daño a los órganos irreversibles o apenas reversible ○ Volumen sobrecarga debido a: Terapia insuficiente de diuréticos ○ insuficiencia renal progresiva ○ ingesta de sodio alta ○ Hiperaldosteronismo "No puede volver a dormir tranquilo aquel que una vez abrió los ojos." Nanterre

Causas de hipertensión falsa resistente: Hipertensión de bata blanca No utilizar gran puño en gran brazo Pseudohipertension Manag de riesgo de salud de Vasco.Diciembre de 2007;3(6): 783–795. Copyright © 2007 Dove médica Press Limited. Todos los derechos reservados

Enfoque Terapéutico Todos los pacientes cuyas mediciones repetidas de PA muestran grado 2 o 3 hipertensión son candidatos definitivos para tratamiento antihipertensivo. El cuerpo de evidencia en favor del tratamiento de hipertensión de primer grado es menos robusto como ensayos específicos no han abordado la cuestión. Las directrices de apoyar el examen de las intervenciones antihipertensivos cuando PA sistólica es ≥140 mmHg. Grupos de pacientes específicos. Se reconoce que normas tratan una enfermedad, mientras que los médicos tratan con los pacientes. Cada paciente tiene necesidades específicas y las particularidades que es individualizado de tratamiento para lograr el máximo efecto terapéutico. Con miras a ofrecer orientación sobre metas apropiadas y tratamiento en situaciones menos estándar, las directrices de debatir enfoques terapéuticos en condiciones especiales. Pacientes ancianos RCTs ha demostrado que los pacientes de edad (≥60 años) se benefician de tratamiento antihipertensivo en términos de reducción (de morbilidad y mortalidad de CV Collins y MacMahon 1994; Staessen et al. 2000). Como resultado, se recomienda un objetivo del tratamiento de PA < 140/90 mmHg en pacientes ancianos con hipertensión. Sin embargo, se admitió que el logro de este objetivo puede ser difícil en las personas de edad y es probable que requieran terapia de combinación.

Asesoran a las directrices que el tratamiento debe proceder en consonancia con las orientaciones generales y con plena consideración de los factores de riesgo, pero que la dosis inicial utilizado y la valoración posterior, deberían ser más gradual para reducir al mínimo los eventos adversos. También es de notar que, como hay un mayor riesgo de hipotensión postural en pacientes ancianos, las mediciones de PA deberían llevarse a cabo con los pacientes en la postura erecto. Si es bien tolerado, se recomienda la continuación del régimen antihipertensivos puesto 80 años, pero sigue siendo todavía probado la iniciación en pacientes ≥80. Diabetes La coexistencia de hipertensión y diabetes tipo 1 o tipo 2 aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar daños renal y de otros órgano, lo que aumento incidencia de la lista, cardiopatía coronaria, cardiaca congestiva, mortalidad PAD y CV (Stamler et al. 1993). Por esta razón el empleo de tratamiento estricto PA de < 130/80 mmHg es recomendable en pacientes con cualquiera de las formas de la diabetes. Las intervenciones de estilo de vida (ingesta calórica especialmente y aumento de la actividad física) también se alienta, como es el inicio de enfoques farmacológicos cuando PA está en el rango de alta a normal. Las normas sugieren que puede permitirse un régimen de tratamiento, incluso un ARA o IECA efectos antiproteinurico y protección adicional en apariencia y la progresión del daño renal. Cuando la monoterapia es apropiada, un ARA o IECA se recomienda y debería incluirse en los regímenes de combinación, que son con frecuencia necesarios. Como en el caso de los pacientes ancianos, un aumento del riesgo de hipotensión postural en pacientes con diabetes provoca el asesoramiento que se

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valoren la PA mientras los pacientes están en la postura erecta. Enfermedad cerebrovascular Tratamiento antihipertensivo notablemente reduce la incidencia de accidente cerebrovascular recurrente y disminuye el riesgo asociado de eventos cardíacos en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o TIA (PROGRESS Collaborative 2001 de grupo de estudio; Propios Collaborative grupo 1995). Para los pacientes con enfermedad cerebrovascular, un objetivo del tratamiento de PA < 130/80 mmHg se recomienda y las intervenciones farmacológicas deberían iniciarse cuando PA está en la gama alta a normal. Las pruebas indican que el beneficio de antihypertension en este grupo de pacientes es ofrecido por la reducción de PA (PROGRESS Collaborative 2001 de grupo de estudio; ARIMA et al 2006). Por lo tanto, las normas recomiendan el uso de todos los fármacos disponibles y combinaciones racionales para llegar al objetivo de PA. estudios Observacionales también indican una correlación entre el valor de PA y cognitivo disminuyendo la incidencia de demencia, que puede retrasarse por tratamiento antihipertensivo (Launer et al. 1995; Skoog et al. 1996; Kilander et al. 1998). Actualmente se carecen de datos en el accidente cerebrovascular agudo, pero la iniciación del tratamiento se recomienda cuando se post-stroke condiciones clínicas son estables. Cardiopatía coronaria y la insuficiencia cardíaca Los pacientes con cardiopatía coronaria (CHD) a menudo tienen una historia de hipertensión y el riesgo de un evento coronaria fatal o no mortal IM es mayor si la PA es elevada (Domanski et al. 1999; Yap et al 2007). Las normas recomiendan la administración de BB, IECA o ARA, post-IM que se ha demostrado reducir la incidencia

de IM recurrente y la muerte en gran medida debido propiedades directa de protección de órganos de los agentes, pero puede ser compatible con la reducción asociada de PA como resultado de estos agentes (Freemantle et al. 1999; Dickstein et al. 2002 Pfeffer et al 2003; Shekelle et al 2003; Lee et al, 2004). El beneficio de control de PA también es cierto para los pacientes con cardiopatía coronaria crónica. La PA elevada es relativamente rara en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva en tratamiento en estos pacientes puede incluir tiazida y diuréticos, bonos, IECA y ARA, pero las directrices de advierten contra el uso de una CA de estos pacientes, a menos que sea necesario para controlar la PA o síntomas anginal. Fibrilación auricular La hipertensión es el factor de riesgo más importante para la fibrilación auricular (FA) sobre una base de la población (Kannel et al. 1998). Las normas recomiendan el beneficio de bloqueo del sistema renina-angiotensina por ARA o IECA en pacientes con FV paroxística e insuficiencia cardíaca congestiva. En FA permanente, los BB y nodihydropiridine CA siguen siendo las clases de fármacos importantes para el control de la control ventricular. Mujeres Ambos sexos responden a los agentes antihipertensivos y se beneficiarán de los efectos de reducir la PA, pero hay algunas consideraciones adicionales que deben ser tomadas en cuenta cuando prescriben para las mujeres. Si las mujeres están embarazadas, o planifican un embarazo, las normas asesoran la prevención de drogas potencialmente teratogénicas (es decir, IECA y ARA). Otros puntos específicos de mujeres de nota en las normas son: la anticoncepción oral provoca elevación leve de PA sólo la píldora – el progestágeno - es una opción en las mujeres tienen alta PA; actualmente no se recomienda que la terapia de reemplazo "No puede volver a dormir tranquilo aquel que una vez abrió los ojos." Nanterre

hormonal para la protección de cardiaca en mujeres posmenopáusicas causa de sus eventos adversos asociados y los posibles efectos negativos de la hipertensión sobre los resultados maternos y neonatales. Las normas hacen la siguiente recomendación para las mujeres embarazadas: PA sistólica 140–149 mmHg o PA diastólica 90–95 mmHg: Manejo no farmacológico, incluida la supervisión y la restricción de las actividades PA ≥140/90 mmHg (con o sin proteinuria): se indica tratamiento de drogas PA sistólica ≥170 mmHg o PA diastólica ≥110 mmHg: hospitalización de emergencia hipertensión no-grave: metildopa oral, lebetalol, CA, o posiblemente BB Pre-eclampsia con edema pulmonar: nitroglicerina es la droga de elección; terapia de diurético es inadecuada. Labetalol por vía intravenosa, metildopa oral y nifedipina oral son indicados para el tratamiento de emergencia. Los suplementos de calcio, aceite de peces y dosis bajas de aspirina no se recomienda, aunque se puede usar como profilaxis dosis bajas de aspirina en mujeres con una historia de la preeclampsia de aparición temprana. Síndrome Metabólico El síndrome metabólico se caracteriza por la combinación variable de la obesidad visceral y alteraciones en el metabolismo de glucosa, metabolismo de los lípidos y PA. Es más frecuente en las poblaciones de mediana edad y ancianas y confiere significativo aumento del riesgo CV morbilidad y mortalidad, desarrollo de diabetes, daño a los órganos y nuevo comienzo hipertensión (2001a Vasan et al, b; Lakka et al. 2002 Vasan et al. 2002; Dunder et al 2003; Resnick et al 2003; Girman et al 2004; Dekker et al. 2005;

Mule et al. 2005; Schmidt et al. 2005; 2007a Mancia et al). Las normas recomiendan la aplicación de las intervenciones de estilo de vida, incluida la pérdida de peso del 7 % – 10 % durante 6 a 12 meses, como la estrategia de tratamiento primera y principal (Mancia et al 2007b). En pacientes con síndrome metabólico, se recomienda una evaluación más profunda de subclínica, daño a los órganos como es la medición de PA ambulatorio y el hogar. Donde hay hipertensión, o posiblemente PA alta normal, se aconseja para iniciar el tratamiento con un bloqueador de elementos del sistema renina-angiotensina para minimizar la facilitación de la aparición de diabetes potencialmente conferido por otros agentes. Si es necesario, una entidad o un tiazida de dosis baja pueden utilizarse diurético en combinación. También se deben prescribir estatinas en presencia de dislipidemia, y drogas antidiabeticas para la diabetes. Hipertensión secundaria Se sugiere un formulario secundario de la hipertensión por una grave elevación de PA, aparición repentina o empeoramiento de la hipertensión y PA que responde mal al tratamiento de drogas. Reconocimiento sencillo para los formularios signos de la hipertensión puede obtenerse en la historia clínica, examen físico y las investigaciones de laboratorio de rutina. Las directrices describen los procedimientos de diagnósticos específicos para las siguientes condiciones: Enfermedad parenquimatosa renal Hipertensión renovascular Feocromocitoma Aldosteronismo primario Síndrome de Cushing Apnea obstructiva del sueño Coartación de aorta Hipertensión inducida "No puede volver a dormir tranquilo aquel que una vez abrió los ojos." Nanterre

Situaciones De Emergencia De Hipertensión Las formas severas de PA alta están asociadas con daño agudo a órganos diana, resultando en situaciones de emergencia hipertensiva. Tienden a ser raro, pero son potencialmente mortales y debe tratarse sin demora en la misma manera que las elevaciones de PA crónicas, aunque debe tenerse precaución en la reducción rápida de PA en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Las emergencias más importantes de la hipertensión se enumeran en la tabla 5. Tabla 5 Situaciones de emergencia hipertensiva

○ encefalopatía hipertensiva (más peligrosa afección asociada con hipertensión maligna fase) ○ hipertensiva falla ventricular izquierda ○ Hipertensión con infarto de miocardio ○ Hipertensión con angina inestable ○ Hipertensión y la disección de la aorta ○ hipertensión grave asociada con hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular ○ Crisis asociado feocromocitoma ○ Uso de drogas estimulantes como anfetaminas, LSD, cocaína o éxtasis ○ Hipertensión perioperatively ○ preeclampsia grave o eclampsia Manag de riesgo de salud de Vasco.Diciembre de 2007;3(6): 783–795. Copyright © 2007 Dove médica Press Limited. Todos los derechos reservados

Factores de riesgo asociados Las normas también ofrecen recomendaciones para el tratamiento farmacológico de factores de riesgo asociados, que abarcan agentes reductores de lípidos, tratamiento antiplaquetario y control de la glucemia. Agentes de disminución de lípidos El tratamiento con estatinas debería considerarse en todos los pacientes con hipertensión y enfermedades cardiovasculares establecido o con diabetes

tipo 2. Se recomiendan los objetivos de niveles en suero total de ≤4.5 mmol/L (175 mg/dL) y los niveles de colesterol LDL de ≤2.5 mmol/L (100 mg/dL). Una estatina debe considerarse también en pacientes con hipertensión sin derechos compensatorios abierta pero con alto riesgo CV (≥20 % riesgo de eventos en 10 años), incluso si no se elevan su total de la línea de base y niveles de colesterol LDL suero. Tratamiento antiplaquetario Tratamiento antiplaquetario, en particular dosis bajas de aspirina, debería imponer a los pacientes con hipertensión y una historia de eventos CV, siempre que no existe ningún riesgo excesivo de sangrado. Dosis bajas aspirina también debe considerarse en pacientes con hipertensión que son ≥50 años de edad, incluso en aquellas personas sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares, si tienen un incremento moderado en creatinina sérica o en alto riesgo CV. En todas estas condiciones, la relación de riesgo beneficio (pesada como una reducción del riesgo de IM contra sangrado) se ha probado favorable. Para minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, tratamiento antiplaquetario debe iniciarse sólo cuando se ha logrado un control efectivo de PA. Control de glucemia La diabetes y la intolerancia a la glucosa son principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (Stamler et al. 1993; Knowler et al. 1997; Haffner et al. 1998), hacer efectivo el control de gran importancia de la glucemia en pacientes con hipertensión y diabetes. En estos pacientes tratamiento dietético y drogas de la diabetes debe tender a bajar de plasma en ayunas a valores ≤6 mmol/l (108 mg/dl) y a una hemoglobina glucosilada de < 6,5 %.

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Cumplimiento El tratamiento de la hipertensión se debe continuar para la vida como se asocia con un retorno al cese estado hipertensivo en el pacientes diagnosticados correctamente. Sin embargo, la cautelosa valoración descendente del tratamiento establecido puede intentarse en pacientes de bajo riesgo después de control de PA a largo plazo, especialmente si puede implementar con éxito el tratamiento no farmacológico y si está asociada con la supervisión en casa. Educar a los pacientes el riesgo de hipertensión y el beneficio del tratamiento, puede ayudar a mejorar el cumplimiento de normas. Se deben ofrecer instrucciones claras escritas y orales sobre los planes de la enfermedad y tratamiento para el paciente y su familia. Simplificar el régimen de tratamiento (p. ej., utilización de medicamento un vez al día) y adaptándola al estilo de vida del paciente también puede mejorar el cumplimiento de normas. Mantener abiertos los canales de comunicación con el paciente, con respecto a los efectos secundarios, sus posibles problemas con la adhesión y ofrecer soporte fiable y precios asequibles también puede ser beneficioso. Seguimiento de paciente Los pacientes en las intervenciones no farmacológicas requieren frecuentes visitas de seguimiento para maximizar el cumplimiento de normas, para reforzar el enfoque de tratamiento y para supervisar la PA, lo que permite un conmutador rápido y oportuno a las intervenciones farmacológicas si es necesario. Durante la fase de valoración del tratamiento farmacológico, los pacientes deben recibir los chequeos regulares (p. ej., cada semanas de 2 a 4 veces) a fin de optimizar el régimen de tratamiento – la dosis de drogas o combinación – para maximizar la eficacia y reducir al mínimo los efectos adversos. Las normas aconsejan una ventaja añadida de la

instruyendo a los pacientes a self-measure PA en casa durante esta fase. La frecuencia de las visitas puede reducirse considerablemente una vez que se disminuye la PA y otros objetivos del tratamiento se han logrado, por ejemplo, cada 6 meses para los pacientes con escasos riesgos CV adicionales, pero más frecuentemente donde existen factores de riesgo concomitantes. Sin embargo, las normas subrayan varias ventajas de garantizar la regularidad y frecuencia de visitas de seguimiento, incluyendo el fortalecimiento de una fuerte relación médico-paciente (crucial para la eficacia del tratamiento y el cumplimiento de normas) y la oportunidad de todos los factores de riesgo reversibles de supervisar y evaluar el daño a los órganos destino (LV masa y espesor de pared de la arteria carótida son lentos, por lo que se recomiendan un máximo exámenes una vez al año). Rentabilidad Varios estudios han demostrado que los pacientes en alto y muy alto riesgo, el tratamiento de la hipertensión es rentable en gran medida – la reducción de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y muerte compensa en gran medida el costo del tratamiento a pesar de s la duración de vida (Ambrosioni 2001). Iniciación temprana del tratamiento es crucial y tiene como objetivo principalmente para prevenir la aparición o progresión de daño a los órganos que resultaría en pacientes de bajo riesgo avanzando a la categoría de alto riesgo con el tiempo. Varios ensayos de antihipertensivo han sugerido que algunos de los principales cambios de riesgo CV pueden ser difícil invertir, y que restringir tratamiento antihipertensivo en pacientes con riesgo alto o muy alto puede ser lejos de una estrategia óptima (Hansson et al. 1998; Zanchetti et al 2001). Otra observación realizada en las normas es que el costo del tratamiento de drogas hipertensiva es a menudo contrasta "No puede volver a dormir tranquilo aquel que una vez abrió los ojos." Nanterre

con las medidas de estilo de vida, que se considerarán que son sin costo. Sin embargo, esto puede ser engañosa como la implementación real, y por lo tanto, la eficacia de los cambios en el estilo de vida requiere apoyo conductual, asesoría y refuerzo.

Verdadera aplicación de las normas requiere la realización de su potencial por profesionales médicos pertinentes. Las directrices deben interpretarse en el plano nacional para reflejar la organización de salud local, antecedentes culturales y la situación socioeconómica.

Aplicación Las directrices de concluyen con el reconocimiento de que existen numerosas barreras entre las recomendaciones y su adopción en la práctica. Un obstáculo importante puede ser la consideración por los médicos que tratan la norma con la enfermedad mientras que la práctica de la medicina se ocupa de la paciente individual. En vista de ello, se prepararon las normas de manera como para que sean ampliamente informativa y mínimamente prescriptiva.

Los proveedores de servicios de salud pueden asumir erróneamente que el tratamiento de la hipertensión puede resolverse fácilmente en un breve visita y pocas y puede verse tentado a reembolsar en consecuencia. Los responsables políticos deben elaborar programas de prevención integral que garantizar el reembolso completo y erradicar la vista de las normas como medio para reducir el costo – un concepto erróneo que puede dar lugar a entrega es limitarse a alto riesgo condiciones definidas por umbrales arbitrarias.

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