Espondilolistese E Espondilólise

Reunião Semanal das Patologias da Coluna Vertebral

Departamento de Neurocirurgi

Grupo de Colun

Apresentado

Dr. Fabiano Nogueir [email protected]

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George Herbiniaux, 1782 : Notou dificuldades no parto por proeminência da L5 Primeiro a descrever a Espondilolistese

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Kilian, 1854: Subluxação das facetas lombosacras Spondylos: vertebra Olisthesis: deslizar sobre caminho escorregadio. “Spondylolisthesis”

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Robert and Lambl:

Estudos anatômicos revelaram o defeito da pars interarticularis Spondylos: vertebra Lyses: separação, ruptura “ Spondylolysis”

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Neugebauer, 1888: Demonstra diferentes origens da Espondilolistese Elongação e Ruptura

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Herbert Junghanns, 1930:

Spondylolisthesen ohne Spalt im Zwischengelenkstück Pseudospondylolisthesen . Archiv für orthopädische und Unfall-chirurgie. 29: 118127. •

Newman e Stone, 1963:

The etiology of spondylolisthesis. J. Bone Joint Surg. 45B: 39-59 Espondilolistese Degenerativa Herbert Junghanns - 5 Julio 1958 Bibliothekszimmer der neuen Chirurgischen Klinik der Medizinischen Akademie Düsseldorf die Herren 

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Teoria de Rambaud e Ranault, 1864 • Falha na fusão de dois centros de ossificação separados • Raramente presente em recém nascidos

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Teoria da Contribuição Displástica para o Escorregamento (1933, 1970) • Distúrbio genético de ossificação do arco neural na infância e adolescência. • Acompanhada de anormalidades do desenvolvimento facetário.

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Mecanismo da Fratura de Stress • Alterações da ossificação da pars na 12 a 13 semana gestaconal. • Área susceptível a fratura de stress • Atividades com movimentos de flexo-extensão, hiperlordose, esforço laborativo excessivo...

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Atividades associadas a hiperextensão tem maior risco de espondilólise. - 4243 ginastas femininas: 590 ( 13,9%) espondilólise 280 (47,4%) espondilolistese

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Doença de Scheurmann

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Postura ereta a deambulação. 0% em 143 indivíduos que nunca deambularam (média 27 anos) 0% em macacos , deambulam em pé mas sem lordose

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Familiar: E. ístmica ocorre = 15%

E. displásica ocorre = 33%

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Condições associadas: Escoliose = risco 84% em E. Displásica Espinha bífida = risco de 94% em E. Displásica risco de 32% em E. Ístmica

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M brancos: 6,4% F brancas: 2,3%

M negros: 2,8% F negras: 1,1%

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Eskimos: 13 % dos adolescentes e 54% dos adultos

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Estirão de crescimento do adolescente.

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Homem: mulher – 2:1 Fredrickson: 500 crianças • 6 anos: 4,4% espondilólise • Adolescentes e adultos: 6 % espondilólise

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Espondilólise com ou sem Espondilolistese não causa dor na maioria dos pacientes

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Progressão: 1,4% das crianças progrediram (oligo/assintomáticas)

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Maior incidência de progressão: • Alto grau deslizamento, alto grau de displasia, cifose lombosacra, infância, meninas.

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Espondilolistese de alto grau ( III e IV) tende a progredir e causar sintomas. Espondilolistese de baixo grau ( I e II) tende a estabilizar e não causar sintomas.

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Raramente produz sintomas em crianças. Oligossintomática em adolescentes. Piora no estirão de crescimento. Dor lombar podendo irradia para nádegas e coxas ou Dor radicular nos casos avançados Piora ao esforço e melhora ao repouso O grau de deformidade não se relaciona a clínica e sim com a estabilidade

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Sinal de Phalen-Dickson Raramente alterações neurológicas Degrau a palpação lombosacra Lordose lombar compensatória Sacro em forma de coração ( verticalizado) Linha abdominal Associação com escoliose

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I. Espondilolistese Congênita II. Espondilolistese Ístmica III. Espondilolistese Degenerativa IV. Espondilolistese Traumática V. Espondilolistese Patológica VI. Espondilolistese Iatrogênica

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I.

Espondilolistese Displásica (Congênita)

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Causada por desenvolvimento anormal da borda superior do sacro e do arco neural de L5.

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As facetas inferiores de L5 e as facetas superiores de S1 formam um “gancho ósseo” que controla o deslizamento anterior da L5.

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Os deslizamentos frequentemente são de alto grau chegando a Espondiloptose.

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Espinha bífida é uma comum associação.

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Pouco encontrada.

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Causas genéticas ( frequencia familiar de 33% )

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I.

Espondilolistese Ístmica

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A mais comum em menores de 50 anos ( 6 a 8 % da população)

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Comumente não afeta crianças.

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Também pode ter alterações no domo sacral e formato de L5.

Defeito na pars interarticularis: Tipo 1: Fratura de stress da pars Tipo 2: Alongamento da pars (microtrauma repetição) Tipo 3: Fratura aguda da pars •

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Componente familiar ( 15 %)

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I.

Espondilolistese Degenerativa

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Associado a degeneração de articulações facetárias e disco intervertebral. Arco neural intacto.

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Deslizamento são geralmente de baixo grau ( I ou II)

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Sexo: Mais comum em mulheres (4x)

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Idade: Mais comum em ≥ 50 anos. 10 % das mulheres ≥ 60 anos.

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Nível :Mais frequente é o L4L5.

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Três Fs: Female

40 anos

Vertebra L4

I.

Espondilolistese Pós-traumática

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Condição rara na coluna lombar baixa.

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Fratura de elementos posteriores com listese da vertebra.

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Fratura de Hangman – Espondilolistese Traumática.

I.

Espondilolistese Patológica

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Doenças locais ou sistêmicas que acometem os elementos posteriores e evolui com listese.

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Sistêmicas: Dç de Paget, osteogênese imperfeita, osteoporose...

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Locais: Infecções e tumores

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Esses autores acreditam que a classificação de Wiltse dificulta: Prever a progressão Resposta a cirurgia Precisar o tipo de listese

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Propuseram uma classificação que divide as listeses em dois tipos: Desenvolvimental x Adquirida

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ADQUIRIDA

Traumáticas: Fraturas de stress

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Pós- operatória: Local ou doença do nível adjacente

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Patológica: Sistêmicas ou localizadas

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Degenerativa: Degeneração discal e facetária

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DESENVOLVIMENTAL •

Há anormalidades congênitas dos elementos lombosacrais • A primeira divisão é em alta e baixa displasia • A segunda é em lítica ou alongada

Alta Displasia • • • • • •

Sacro em forma de cúpula (Domos) L5 trapezóide Alto ângulo de deslizamento Alterações do disco intervertebral Espinha bífida Displasias/Aplasias facetárias

Baixa Displasia • • • •

Sacro paralelo a L5 L5 retangular Baixo ângulo de deslizamento Disco intervertebral preservado

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Alta Displasia

Baixa Displasia

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• Rx AP e perfil em pé • TC lombar • Cintilografia óssea (SPECT) • Graduação de Meyerding •Graduação de Newman modificado •Ângulo do deslizamento de Boxall •Ressonância Magnética

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• Rx oblíquo em lesões unilaterais

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Qual dos seguintes casos abaixo deve ser considerado para cirurgia : a)Adolescente 15 anos com espondilolistese grau II assintomático b)Menino de 10 anos com espondilólise assintomático c) Menina de 12 anos com espondilolistese grau IV assintomática d) Adolescente de 17 anos com espondilolistese grau II e dor lombar durante atividades esportivas e)nda

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Na espondilolistese desenvolvimental ( CONGÊNITA) de baixo grau e sintomática refratária a tratamento clínico a melhor conduta é : a)Fusão in situ b)Artrodese lombar instrumentada e fusão póstero lateral c) Fusão anterior com enxerto de fíbula trans-sacral d) Artrodese lombar circunferencial L5- S1 e)nda

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Diversos tipos de tratamentos Sintomas, idade, exame físico, graduação e causa Risco de progressão: Alto grau de escorregamento Imaturidade esquelética Espondilolistese desenvolvimental ( M –B) Espondilolistese displásica I ( Wiltse ) Meninas parecem ser mais predispostas Sugestões de tratamento por Wiltse:

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Sugestões de tratamento (por Wiltse): Assintomáticos grau I e II: - Menores de 10 anos até 15 anos: Rx 6/6 meses - Maiores de 15 até maturidade óssea: Rx anual - Sem restrições de atividades exceto esforços laborativos, esportes de contato e esportes com hiperextensão.



Sintomáticos grau I e II: - Exercícios, coletes antilordóticos, mudança de atividades - Evitar esportes de contato e hiperextensão - Cirurgia pode ser considerada se persistem sintomas álgicos



Grau III e IV: - Tratamento cirúrgico para crianças em crescimento mesmo se assintomáticas.

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A progressão é rara : após adolescência deslizamentos menores 30%

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Suspensão das atividades esportivas por 2 meses

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Fisioterapia analgésica e cinestésica

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Exercícios: ( após a fase álgica) Alongamento e fortalecimento isquiotibial Fortalecimento abdominal

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AINE’s

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Coletes antilordóticos ( 6 meses a 1 ano)

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Melhores resultados:

Espondilólise Espondilolistese de baixo grau

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Pacientes sintomáticos e refratários ao tratamento clínico. Limitação para as atividades habituais. Assintomáticos se: Imaturidade esquelética e Deslizamento ≥ 50% Adolescentes e Deslizamentos ≥ 75%

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Crianças com alterações neurológicas Crianças com alteração postural e marcha

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Espondilolistese baixo grau : Fusão póstero lateral in situ Espondilolistese de alto grau:

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Objetivo: Restabelecer a anatomia normal da coluna

Pontos chaves da cirurgia    

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Melhores candidatos: jovens e disco normal. Buck, 1970: Parafuso através do defeito da pars Scott,1986: fios ao redor do processo transverso Scott modificado: Fios e parafusos pediculares 90% de fusão 80 % bons e excelentes resultados Deguchi: parafuso e gancho Contra-indicações: Disco degenerado, espinha bífida e instabilidade.

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Espondilólise em paciente masculino de 24 anos. Molinari RW, Lenke LG. Pediatric Spondylolysis and Spondylolisthesis. The adult and pediatric spine.Lippincott W & W, 3rd edition, 2004. 399 – 423.

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Tratamento de escolha para Espondilolistese de baixo grau em crianças refratárias a tratamento clínico. Aspectos importantes: Grau deslizamento Cifose lombosacra Técnica: - Fusão in situ de exerto autólogo - Entre transverso L5 e ala sacral - Descompressão somente se sintomas neurológicos - Colete 8 a 12 semanas Resultados: - 90 % fusão - 75 a 100% bons e excelentes resultados - 6% a 21 % pseudo-artrose - 1% de progressão - Instrumentação não aumentou a taxa de fusão

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Técnica de Watkins and Wiltse

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Problemas: - transverso anterior e inferior a ala sacral (fusão horizontalizada) - recomenda-se a fusão L4 associada - alto grau tem maior associação a displasias - maior risco de progressão

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Resultados científicos controversos - Seitsalo e Osterman:

87 crianças = 45 % piora da cifose lombosacra 17 % com progressão significativa 89 % com melhora x 1 % piora clínica

- Freeman e Donati: 12 pacientes = 10 estava satisfeitos com aparência - Harris e Weinstein: 11 clínico e 21 operados = 37 % e 57 % assintomáticos 

Crítica ao procedimento: - Alta taxa de pseudo-artrose ( 0 a 60%) - Progressão em 25 % - Distúrbios da marcha e cosmesis

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Promove sólida fusão e melhor suporte biomecânico

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Melhora importante em quase 100 % dos pacientes com taxa de fusão de 93 %

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Os resultados de fusão anterior são semelhantes com e sem as técnicas de redução.

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A colocação de enxerto estrutural pode ser via posterior ou anterior (cages isolados não são recomendados)

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Adição de instrumentação pedicular e fusão pósterolateral é bem aceito.

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Vantagens: - Biomecânica favorável com melhor distribuição das cargas - Descompressão direta e indireta - Fusão das colunas anterior e posterior

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A fusão póstero-lateral + instrumentação pedicular: recomendada Cloward, década 50: em espondilolistese - PLIF com enxerto de crista e sem instrumentação - Fusão de 93% e 90 % sucesso clínico

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Fabris,1996: descompressão, instrumentação,redução, PLF e PLIF. - 100% fusão e 87 % de correção sem déficits.

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Técnica recomendada devido alta taxa fusão e bom controle da progressão do deslizamento

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Defensores da fusão in situ alegam: - há trabalhos com follow-up longos que apresentam bons resultados - a redução tem alta taxa de complicações intra- operatórias

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Defensores da redução alegam: - A fusão in situ deixa o paciente com anormalidades biomecânicas - Risco de progressão esta aumentado na fusão in situ - A redução é recomendada em jovens por melhorar o balanço sagital, a marcha e a aparência.

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Métodos a) Distração lombar, translação de L5 e extensão lombosacra b) Fixação sacral adequada c) Relaxamento do ligamento ant. d) Restabelecimento completo do alinhamento lombosacro

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Qualquer técnica de redução apresenta alta taxa de falência (fixação sacropelvica inadequada?) Redução + PLF + instrumentação: - requer suporte anterior para diminuir o risco de perda da redução, falência do sistema e pseudo-artrose.

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Hu: 16 pacientes =

7 ( 44%) complicações maiores 4 ( 25%) falência com revisão 10 ( 63%) excelentes 5 ( 31%) bons

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Dick: 15 pacientes =

6 ( 40%) complicações maiores 2 ( 13,3%) falência

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DeWald:

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Fabris:

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Laursen: 13 pacientes = 10 com melhora clinico – radiológica ****

14 pacientes = 13 com melhora marcha

12 pacientes = 0 complicações e 100% fusão

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Bradford: Experiência em mais de 200 casos.

A redução reserva-se para pacientes com perda do balanço sagital significativa com comprometimento funcional. Redução não é uma rotina na Espondilolistese.

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Uma alternativa a redução completa - Descompressão neurológica, boa fusão e melhora do BS.

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Laursen ***: 13 pacientes = 12 com melhora funcional - Descompressão posterior, instrumentação, redução parcial, PLF e suporte anterior (Bohlman, Kellog ou IF)

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A redução parcial da cifose lombosacra com instrumentação circunferencial é efetiva para restabelecer o BS, garantir a fusão e evitar as complicações neurológicas.

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Gaines,85: Vertebrectomia de L5 com redução de L4 sobre S1 - Passo 1: vertebrectomia de L5 e discos adjacentes - Passo2: ressecção dos elementos posteriores e redução de L4 sobre S1

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Não requer uso de colete devido instrumentação Riscos de déficits neurológicos

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Fusão in situ: - poucas diferenças no resultado clínico quando comparada a outras técnicas apesar do maior risco de progressão



Descompressão + PLF + Instrumentação posterior Com Redução Parcial - A taxa de complicação é baixa e os resultados são satisfatórios apesar da considerável taxa de pseudo-artrose



Descompressão + PLF + Instrumentação 360º Com Redução Parcial - Os resultados clínicos são muito bons e a taxa de fusão é quase 100% apesar dos riscos de déficit neurológicos intra-operatórios.

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A maioria dos jovens com Espondilolistese evoluem bem com o tratamento clínico.

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Esta clara a indicação de fusão in situ na Espondilolistese desenvolvimental de baixo grau sintomática e refratária a tratamento clínico.

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O tratamento da Espondilolistese de alto grau ainda é assunto controverso não havendo consenso.

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A redução das Espondilolistese de alto grau se justifica em casos de severo desequilíbrio do balanço sagital ou extensas descompressões.

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A redução parcial com instrumentação circunferencial tem se mostrado efetiva e de baixo risco para as estruturas neurológicas

Uma sólida fusão esta associada a melhores resultados clínicos independente do método.

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Dr. Fabiano Nogueira [email protected]

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Qual dos seguintes casos abaixo deve ser considerado para cirurgia : a)Adolescente 15 anos com espondilolistese grau II assintomático b)Menino de 10 anos com espondilólise assintomático c) Menina de 12 anos com espondilolistese grau IV assintomática d) Adolescente de 17 anos com espondilolistese grau II e dor lombar durante atividades esportivas e)nda

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Na espondilolistese desenvolvimental ( CONGÊNITA) de baixo grau e sintomática refratária a tratamento clínico a melhor conduta é: a)Fusão in situ b)Artrodese lombar instrumentada e fusão póstero lateral c) Fusão anterior com enxerto de fíbula trans-sacral d) Artrodese lombar circunferencial L5- S1 e)nda