Guia 4 Niño.docx

Desarrolle los siguientes Ítems de forma breve: a) Indique los principales cuidados pre-operatorios en el usuario pediátrico. El ayuno preoperatorio, Premedicación, Análisis de laboratorio, Enfermedad respiratoria del tracto superior, Consideraciones anestésicas en el paciente con el estómago lleno.

b) Indique los principales cuidados post-operatorios en el usuario pediátrico. Administración de analgesia, monitorización, alimentación, cuidados de heridas, actividad en el postoperatorio c) Describa las principales complicaciones de una cirugía   

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Dolor postoperatorio: es uno de los problemas más frecuentes Obstrucciones de la vía aérea y espasmos laríngeos: se presentan en alrededor del 2% de las cirugías pediátricas. Náuseas y vómitos: son frecuentes (13-40%) en el postoperatorio de los niños. Hay algunas cirugías que se caracterizan por presentar una mayor incidencia de vómitos (hasta 75%), como la corrección de estrabismo, amigdalectomía, orquidopexias y cirugía de oído medio. El haber presentado náuseas y vómitos en cirugías previas y la cinetosis son factores de riesgo. El uso de profilaxis con antieméticos, una buena hidratación endovenosa y una ingesta oral progresiva son medidas que ayudan a controlar este problema. Complicación en RN :Las apneas sus causas no están claras pero influyen la inmadurez del sistema nervioso central y el menor desarrollo de la musculatura diafragmática. La mayor incidencia de apneas ocurre durante las primeras 12 a 18 horas post cirugía.

d) Describa brevemente los factores que influyen en el dolor y los tipos de dolor *Se define el dolor como toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un daño tisular real o potencial La percepción del dolor en el niño además de ser un fenómeno biológico se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil, que repercuten y modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma situación patológica puede provocar reacciones dolorosas diferentes. Puede ocurrir que el niño preste una atención máxima al dolor, lo que tiene como consecuencia un aumento de su ansiedad y también del miedo a la sensación dolorosa, con lo que la experiencia sensorial puede magnificarse y sentirla como un empeoramiento del cuadro. Igualmente, si el dolor es continuo o recurrente, el niño deja de hacer sus actividades habituales e incluso se aísla de su entorno ambiental, de modo que ese dolor y la atención que hacia el tiene, llega a formar un círculo vicioso de difícil solución, siendo esta una de las causas de la aparición del dolor crónico. Del mismo modo, hay una relación estrecha entre la concentración que el niño tenga sobre la sensación dolorosa, las consecuencias físicas que produce el dolor, y la posible amplificación somatosensorial por la sobrevigilancia de las reacciones corporales que produce ese dolor; . Es decir, que la memoria de estados dolorosos que el niño ha tenido con anterioridad es un antecedente a tener en cuenta, por lo que el manejo adecuado de las circunstancias que le ocasionen dolor, puede influir en su experiencia, haciendo más fácil o más difícil el manejo de situaciones futuras. Vemos que son múltiples los aspectos psicológicos que intervienen en la percepción del dolor por parte del niño y cómo lo trasmite para a su vez ser percibido por el pediatra, pero aunque sea de una manera global y a la vez sencilla, cabe identificar al menos tres elementos en la percepción del dolor en la edad pediátrica: - La rapidez y el desarrollo del dolor en sí mismo. - La memoria que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores. - La habilidad del niño para graduar la atención que presta a su dolor.

TABLA 1. Factores que influyen sobre la percepción del dolor. • Sexo • Edad • Nivel cognitivo • Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)

• Experiencias dolorosas anteriores • Estilo para hacer frente o tolerar el dolor • Entorno • Cultura • Conducta de los padres o tutores • Actitud de los profesionales que le asisten

• La edad: aunque los componentes anatómicos y funcionales necesarios para percibir el dolor se encuentran ya en el recién nacido, la interpretación y la expresión de la experiencia dolorosa varía según la edad, pero más que por la edad misma, los cambios van a depender de la variabilidad en el desarrollo del niño, con sus habilidades para comunicarse, las experiencia recibidas, etc. • El sexo: hay datos de que los varones son más tolerantes al dolor, pero no está claro si es por cuestión genética o por prácticas de crianza o sesgos sociales. • Nivel cognitivo: no hay duda que el funcionamiento cognitivo es un modulador importante de la percepción del dolor. Con la madurez las percepciones concretas se hacen más abstractas y sofisticadas, y el niño pasa de definir el dolor como “una cosa” o “algo”, a localizarlo en su cuerpo o a definirlo por sus características físicas desagradables. Eso explica que un niño de 4-5 años no se tranquiliza cuando se le dice que una vacuna inyectada va a protegerle para que no padezca la enfermedad, cosa que sí hace el adolescente . • Experiencias dolorosas anteriores: hay comprobaciones de que una analgesia inadecuada o ausente durante una primera práctica exploratoria dolorosa, es un factor que va a repercutir más cuando se realicen nuevas pruebas diagnósticas, que el número de veces que se hayan realizado las mismas. • Factores familiares y culturales: la respuesta al dolor en el niño se ve influenciada por la respuesta de la familia, tanto a su propio dolor como al del niño. Hemos de tener en cuenta que los niños aprenden de las personas que admiran; igual ocurre con las creencias culturales, cuando la tolerancia al dolor se ve como una virtud, el niño puede dudar en quejarse, y ello puede ponerle en situación de indefensión. • Factores del entorno: la situación que rodea al niño tiene influencia sobre la experiencia dolorosa; el malestar del niño aumenta si se ve rodeado de un entorno de ansiedad o los adultos critican al niño. 6 TABLA 1. Factores que influyen sobre la percepción del dolor. La clasificación del dolor en cuanto a su duración nos puede interesar para tener una actitud sobre el mismo y, sobre todo, en lo que se refiere al tratamiento, así como a un posible diagnóstico etiológico. • El dolor agudo se produce durante alguna enfermedad o al realizar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Cuando es por enfermedad puede servirnos como información para el diagnóstico de la misma, por lo que antes de tratarlo o suprimirlo, deben haberse agotado sus posibilidades diagnosticas, dentro de lo razonable. • El dolor crónico ya no tiene el sentido de información o de alarma, por lo tanto debe ser siempre tratado para suprimirlo o aliviarlo. • Los dolores recurrentes son aquellos, dentro de los crónicos, que se manifiestan de manera intermitente a lo largo de meses o de años. Obviamente, los dolores recurrentes o los crónicos fueron en su principio dolores agudos, caso de las cefaleas o los dolores abdominales. e) Indique los métodos usados en pediatría para la valoración del dolor y las escalas utilizadas para la evaluación del dolor

basados, como ya dijimos, en la observación de la variación de las respuestas del niño ante el dolor, en cuanto a su comportamiento. Son útiles en la etapa preverbal del niño, es decir, en los menores de 24 meses

Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las expresiones faciales que presenta el niño cuando tiene el dolor, su agitación, nerviosismo y, aunque por la edad sean mínimas, también valoraremos las expresiones verbales que manifieste el niño, como por ejemplo el llanto, elemento importante en el niño pequeño, habiéndose podido diferenciar entre el llanto debido al dolor o al hambre. Con estos datos se han establecido escalas como la de CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Pain Scale) diseñada para evaluar el dolor postoperatorio en niños (Tabla 2)(11,20); o muy parecida la de FLACC aplicable a niños hasta 4 años o a niños mayores que no colaboran, en la que se miden la expresión facial, la posibilidad de consolar al niño, el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas

Escala de las nueve caras. Formada por nueve caras claramente diferenciadas, cuatro de ellas expresan diversas y descendentes expresiones de confort, seguidas de una cara que se puede considerar neutra y a continuación otras cuatro que de modo ascendente muestran cada vez mayor grado de disconfort; se les asocia una valoración numérica que facilita la cuantificación del dolor y que ha sido medidos con diversos estudios(17) comprobándose que puede ser utilizado por niños desde los 5 años de edad de una manera similar a la escala visual analógica de 10 cm

4. Complete el siguiente esquema:

Definición

Causas

Adenoides y amígdalas

Apendicitis

Disrafias Espinales

hiperplasia asociada a trastornos del sueño, desplazando a las infecciones recurrentes como primera causa de cirugíacorresponde a la extracción quirúrgica del tejido adenoideo en la nasofaringe

La inflamación del apéndice resulta de una obstrucción de su luz,6 ya sea por materia fecal espesada (fecalito), hiperplasia linfoidea, cuerpo extraño, parásitos, tumor carcinoide

malformaciones congénitas de defectos de cierre del tubo neural . Hay 2 tipos : Disrafia espinal oculta/abierta .

Fimosis

Fisura labio-palatina

Hernias

Clasificación

Oculta Es la forma más común y más leve, en la cual una o más vértebras están malformadas y la piel está indemne. Raramente es sintomática

Signos y Síntomas patognomónic os

Complicacione s más frecuentes

Consideracion es preoperatorias específicas. Cuidados posoperatorio s Educación al alta

la preparación comienza con la evaluación de la historia clínica, el interrogatorio y el examen físico entrevista familiares acerca de la existencia de enfermedades asociadas, experiencias anteriores con la administración de agentes anestésicos, tratamiento médico recibido y alergias. Simultáneamente al interrogatorio el anestesiólogo observa el hábito externo del paciente, la posibilidad de acceso venoso y cómo el niño responde a la presencia del personal facultativo. El examen físico está dirigido a los sistemas relacionados con la anestesia (cardiovascular, respiratorio y donde se presta un énfasis especial a la vía aérea. Se revisa completamente la historia clínica y se determinan los agentes y vías que se deberán utilizar en la pre medicación, así como el plan general de anestesia. El ayuno preoperatorio  

Un tiempo de ayuno prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglicemia, por lo que se deberán tomar las medidas que eviten el vómito y la broncoaspiración para afectar lo menos posible a nuestros pequeños pacientes. La ingestión de líquidos claros en pequeñas cantidades para mitigar la sed y el hambre pueden permitirse hasta 2 h antes del traslado a la sala de preoperatorio.1-4

 

Se recomienda un ayuno mínimo de 4 h para la leche de pecho materna y de 6 h para fórmulas lácteas y leche no humana en los niños.5-8 Los alimentos sólidos demoran mucho más que los líquidos en evacuarse del estómago, por lo que se recomiendan 6 h como mínimo después de una comida ligera. Una comida copiosa o pesada requiere aproximadamente 9 h.6-10

Premedicación 60 % de los niños que son intervenidos quirúrgicamente muestran conductas negativas en el posoperatorio mediato enuresis, trastornos del apetito, apatía, rechazo y trastornos del sueño. En las primeras semanas de vida los lactantes son capaces de discriminar entre un grupo de personas, pero aceptarán cuidado y confort de otros adultos que no sean sus padres. Alrededor de los 3 meses de edad, los lactantes comienzan a reaccionar diferente a los familiares y a los no familiares. Lactantes mayores sonríen más a sus familiares y tratan de atraer su atención. La ansiedad por la separación de los padres comienza generalmente después de los 7 a 8 meses de edad, con su desarrollo máximo alrededor del año de edad. Los niños entre 1 y 5 años de edad son los que están en mayor riesgo de desarrollar ansiedad extrema. Generalmente administramos un ansiolítico la noche antes de la operación y 2 h antes del traslado hacia el salón de operaciones. En la actualidad los agentes más utilizados en la premedicación son el midazolam, la ketamina y los opiáceos. La mayoría de los niños en los países desarrollados se premedican por las vías oral, intranasal, intramuscular o rectal. Las benzodiacepinas (diazepam, midazolam, etc.) garantizan una excelente sedación y no poseen efectos depresores sobre la ventilación o el sistema cardiovascular, cuando se emplean en las dosis terapéuticas convencionales. Al niño se le permite ir acompañado de sus juguetes preferidos; puede ir vestido de forma habitual y acompañado de todos sus seres queridos. Frecuentemente son varios los familiares en el área de premedicación inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad a nuestros pacientes y consecuentemente son más cooperativos. Los padres y los niños prefieren permanecer juntos en los procedimientos médicos como las inmunizaciones, tratamiento dental y la inducción de la anestesia. La mayoría de los estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres están presentes durante el procedimiento y ellos a su vez están calmados y capaces de cooperar con el personal médico.13,17,18 Estando junto a sus familiares reciben la premedicación inmediata en forma de inyección intramuscular, lo cual de alguna forma hace que este dolor sea más tolerable. La madre o el ser más allegado lo carga y lo consiente hasta que se duerme. No empleamos agentes irritantes ni dolorosos de por sí. Lamentablemente el pinchazo no lo hemos hasta ahora podido evitar. Tratamos por todos los medios de que sea lo menos doloroso posible.

La combinación de agentes como el ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de los 3 min un nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la separación de los padres y el inicio de las técnicas invasivas que posibiliten el monitoreo de los parámetros vitales. Análisis de laboratorio El niño necesita una evaluación adecuada de los análisis de laboratorio antes de la administración de la anestesia. De extraordinaria importancia es la valoración y manejo de los lactantes, y dentro de este grupo, especialmente aquellos menores de 6 meses y los desnutridos. Este grupo de pacientes tienen una alta probabilidad de hipoventilación, apnea y otras complicaciones durante el perioperatorio.1 En este grupo no se nos puede olvidar los exámenes de laboratorio indispensables realizados poco antes del procedimiento anestésico. Dentro de estos, merece la pena destacar el valor de la hemoglobina y el hematócrito.

Un grupo de especial interés lo constituyen los pacientes con anemiahemoglobina (Hb) inferior a 10 y hematócrito (Hto) inferior a 30). Los anestesiólogos conocemos por experiencia que los pacientes desnutridos y aquellos que padecen anemia, tienen una mayor probabilidad de episodios de hipoventilación, apnea e inestabilidad hemodinámica durante el perioperatorio Él encontró que el riesgo de muerte fue de 2 veces lo normal cuando la Hb. estaba en 9; 3 veces lo normal cuando la Hb estaba en 8, 4 veces lo normal con Hb de 7 y 5 veces lo normal con Hb de 6. Los pacientes programados para operaciones electivas y que padecen anemia, deben ser tratados correctamente antes de la operación. El enfermo debe ir siempre en las mejores condiciones al salón de operaciones. El bienestar y la seguridad de nuestros pacientes debe ser siempre lo primero que se deberá tener en cuenta. En los pacientes anémicos con insuficiencia renal, drepanocitemia, en los que rechazan la transfusión de sangre por motivos éticos y en las verdaderas urgencias quirúrgicas, procedemos según los protocolos establecidos para cada caso en particular. Existen muchos métodos que podemos utilizar para el manejo anestésico exitoso de los pacientes anémicos, sólo debemos recordar que las buenas ideas no deben llevarse hasta el extremo ni aplicarse a todos los pacientes. Enfermedad respiratoria del tracto superior El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene 5 veces más probabilidad de laringospasmo, 10 veces más de broncospasmo y una alta probabilidad de desaturación. Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a cabo, cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones: En los asmáticos programados para urgencias, debemos garantizar que los broncodilatadores esten actuando correctamente. Un aerosol de broncodilatador antes de la inducción de la anestesia puede brindarnos una protección adicional contra el broncospasmo. Consideraciones anestésicas en el paciente con el estómago lleno Valore con el equipo quirúrgico la necesidad de realizar el proceder de urgencia. Si es posible gane el tiempo necesario que permita el vaciamiento del estómago. Si no es posible diferir la operación., tome las medidas siguientes: 1. Disminuya el volumen y acidez del contenido gástrico: a) Sonda nasogástrica. b) Ranitidina o cimetidina (1-2 h antes de la inducción). c) Citrato de sodio. 2. Valore la "intubación despierta". 3. Valore la inducción en secuencia rápida. 4. Preoxigenación: permita que el paciente respire oxígeno puro durante por lo menos 3 min. 5. Presión cricoidea realizada por un auxiliar. Aumente la presión gradualmente a medida que se profundiza la anestesia. 6. Intubación de la tráquea. Uso del manguito para sellar la tráquea, siempre que sea posible. 7. Tenga listo y comprobado el funcionamiento de todo el equipo e instrumental necesario para la atención del paciente con riesgo de broncoaspirar, esto es, equipo de aspiración funcionando correctamente, sondas de aspiración del calibre necesario, laringoscopio, espátulas, fuente de oxígeno y equipo de ventilación, agente de inducción rápida (tiopental), relajante muscular de inicio de acción breve como la succinilcolina o el rocuronium, fármacos de reanimación, etc.

2.Administración de analgesia Los anestésicos locales más utilizados son lidocaína y bupivacaína. Esta última logra un buen efecto analgésico hasta por 12 horas.

Paracetamol: es uno de los analgésicos más frecuentemente usados en Pediatría. La dosis habitual de paracetamol para el post operatorio es de 15 a 20 mg/kg/dosis cada 6 horas vía oral, con dosis de carga de 20mg/Kg oral. No debe indicarse más de 100 mg/kg al día de paracetamol. Otra opción en caso de vómitos es el uso de supositorios. Antiinflamatorios no esteroidales (AINES) El más usado es el ketoralaco por vía endovenosa a dosis de 0,5 a 1mg/kg cada 8 horas. No se recomienda su uso en cirugía de adenoamigdalas por el riesgo de sangrado del lecho operatoria (evidencia C) Codeína: en casos de dolor intenso o poca respuesta puede asociarse al paracetamol, en dosis de 0.5 a 1mg/Kg/dosis cada 6 horas ( solución al 2% corresponde a media gota por kg por dosis). Otros opiáceos: están indicados cuando el dolor no se logra controlar con analgésicos orales. Una dosis de 0.1 mg/kg de morfina es lo indicado para tratar el dolor en forma aguda. En caso de no tener buena respuesta con una o dos dosis se debe solicitar apoyo del equipo de dolor para utilizar otro método como infusiones continuas o controlada por el paciente (PCA). Monitorización. La medición de signos vitales y diuresis son excelentes indicadores en el manejo postoperatorio. En general la diuresis ideal es de 1 ml/kg/hr. La medición de la saturación de oxígeno arterial muy eficiente y ampliamente utilizada en pacientitos en riesgo de presentar apneas, como prematuros o aquellos que han recibido opiáceos, deben monitorizarse activamente con esta herramienta. El electrocardiograma continuo es utilizado en pacientes sometidos a cirugía cardiaca o con riesgo de presentar arritmias. Alimentación Los recién nacidos o lactantes pueden ser alimentados al despertar de la anestesia, con leche materna o fórmula. ya que tiene, un importante efecto analgésico y de confort, especialmente en los pacientes con lactancia materna. La realimentación siempre debe ser progresiva. En pacientes con cirugías menores, mínimamente invasivas y/o ambulatorias, la realimentación comienza en la unidad de recuperación. En general, el

primer día después de una cirugía de este tipo es recomendable ofrecer al niño sólo líquidos (leche materna, formulas lacteas, jugos o infusiones). Una vez que los efectos de la anestesia han pasado se puede progresar a régimen común sin problemas. Las náuseas y vómitos no son contraindicación para progresar con el aporte oral. Se debe constatar la presencia de signos de recuperación del íleo (presencia de ruidos hidro aéreos, flatulencia anal o eliminación de deposiciones) para comenzar la realimentación del paciente en forma progresiva en pacientes con cirugías en las que puede haber un íleo prolongado, como en laparotomías. En cirugías como tonsilectomías, adenoidectomía, extracciones dentales mayores u otras con compromiso de la mucosa orofaríngea y de la dentición, se debe realimentar a los pacientes con una dieta de menor consistencia (ej.: papilla), hasta que sean capaces de masticar y deglutir sin molestias. Los alimentos fríos son mejor tolerados que los calientes. Además, es recomendable evitar la ingesta de líquidos o alimentos de color rosado o rojo para evitar confusiones con sangrado del lecho adenoamigdaliano.

Cuidado de heridas En general, las heridas operatorias quedan cubiertas con apósitos impermeables y oclusivos, lo que permite a los pacientes y sus padres realizar aseo corporal en forma habitual. De lo contrario, se debe tener cuidado en mantener la herida seca y seguir las instrucciones del cirujano. Las heridas deben observarse advirtiendo la presencia de signos de infección (presencia de eritema, dolor intenso, descarga purulenta, aumento de temperatura local). Si bien las infecciones de herida operatoria son infrecuentes, el paciente deberá ser informado previo al alta, para que consulte ante la presencia de estos signos de alerta. El tratamiento de las infecciones de la herida operatoria es variable y va desde curaciones y uso de antibióticos orales hasta la exploración quirúrgica. Los sangramientos de la herida operatoria, si bien son poco frecuentes, son otra de las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio pediátrico. Un sangrado menor puede ser controlado adecuadamente con compresión, sin embargo, si es significativo o persistente puede llegar a necesitar revisión de la hemostasia en pabellón y posteriormente estudios de la coagulación. Los pacientes sometidos a una circuncisión suelen presentar edema, costras y escaras. Esto es habitual y mejora luego de varias semanas. En general, se usa algún ungüento protector que además evita que el pene se adhiera a la ropa interior. Actividad en el post operatorio La recuperación en los pacientes pediátricos es más rápida que en adultos, incluso tras grandes cirugías. Algunas intervenciones requieren restricción de actividad: cirugías de columna, fracturas, fisura labio palatina, etc. Si la cirugía no tiene indicación de restricción de actividad, esta será dependiente de la edad del paciente. La actividad normal de lactantes y niños pequeños no exige esfuerzos físicos extenuantes y en general son capaces de autorregularla durante su convalecencia. En niños mayores es necesario limitar las actividades según el tipo de cirugía, especialmente en lo que respecta a reincorporación a clases. El cirujano indicará cuánto tiempo deberá permanecer el paciente en reposo y cuándo será seguro volver al colegio.