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CIRUGÍA

EVALUACION SECUNDARIA La revisión secundaria no comienza hasta que la revisión primaria o inicial (ABCDE) se haya completado, los esfuerzos de reanimación están en marcha y se ha demostrado la normalización de las funciones vitales. Esta evaluación se realiza comúnmente en el hospital. El paciente debe llegar al hospital con 2 vías venosas permeables, inmovilizado en tabla con collar cervical, con oxígeno y toma de signos vitales (ojalá cada 5 min, si empeora cada 2’.). El objetivo de la evaluación secundaria es el diagnóstico de todas las lesiones. La revisión secundaria es una evaluación de cabeza a pies del paciente con trauma, es decir, una historia y un examen físico completos, incluyendo una reevaluación de todos los signos vitales. Cada región del cuerpo es examinada completamente. Durante la revisión secundaria, se debe llevar a cabo un examen neurológico completo, incluyendo repetir la valoración de la Escala de Glasgow. Tambien se obtienen las radiografías, según indique el examen físico. Estos exámenes se pueden intercalar durante la revisión secundaria en el momento adecuado. Los procedimientos especiales, tales como evaluaciones radiográficas específicas y estudios de laboratorio, tambien se llevan a cabo en este momento. La evaluación completa del paciente requiere de exámenes físicos a repetición. HISTORIA Una evaluación médica completa incluye la historia del mecanismo de la lesión. A menudo, no se puede obtener la historia de un paciente que ha sufrido un traumatismo; por lo tanto, deben ser consultados el personal de asistencia prehospitalaria y la familia para obtener información que pueda mejorar la comprensión del estado fisiológico del paciente. La historia AMPLIA es una mnemotecnia útil para este propósito: Alergias Medicamentos usados actualmente Patologías previas/Embarazo Libaciones//últimos alimentos Ambiente y eventos relacionados con el trauma

El estado del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de lesión, y algunas lesiones se pueden predecir sobre la base de la dirección y la cantidad de energía, alta o baja energía, transmitida durante la lesión. Las lesiones, por lo general, se clasifican en dos grandes categorías: Trauma cerrado y Trauma Penetrante. El personal prehospitalario puede proporcionar información valiosa sobre estos mecanismos y se debe comunicar al médico tratante los datos pertinentes. TRAUMA CERRADO Un traumatismo cerrado puede ser consecuencia de accidentes automovilísticos, caídas y otras lesiones relacionadas con el transporte, recreación y el trabajo. La información importante que se debe obtener de las colisiones de automóviles incluye el uso del cinturón de seguridad, la deformación del volante, la dirección del impacto, el daño al automóvil en términos de una deformación considerable o la intrusión en el habitáculo, y si el paciente fue o no expulsado del vehículo. La eyección del vehículo aumenta en gran medida la posibilidad de lesiones graves. Los patrones de lesión a menudo se pueden predecir por el mecanismo de la lesión. Estos patrones de lesión también están influenciados por la edad y las actividades. TRAUMA PENETRANTE La incidencia de traumatismos penetrantes (armas de fuego, puñaladas y el empalamiento) van en aumento. Los factores que determinan el tipo y la extensión de la lesión y el manejo subsecuente incluyen la región del cuerpo que fue lesionada, los órganos en el camino del objeto penetrante y la velocidad del misil. Por lo tanto, en las victimas por arma de fuego, la velocidad, el calibre, la trayectoria supuesta de la bala y la distancia desde el arma hasta la herida pueden proporcionar pistas importantes sobre la extensión de la lesión.

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CIRUGÍA LESION TERMICA Las quemaduras son un tipo importante de trauma que puede ocurrir sola o ir acompañada de un traumatismo contuso y penetrante que resulta de, por ejemplo, un automóvil en llamas, una explosión, la caída de escombros o el intento de un paciente por escapar de un incendio. La lesión por inhalación e intoxicación con monóxido de carbono suelen complicar las lesiones por quemaduras. Por lo tanto, es importante conocer las circunstancias de la lesión por quemadura, tales como el entorno en el que se produjo la lesión (espacio abierto o cerrado), las sustancias consumidas por las llamas (por ejemplo, plásticos y productos químicos) y posibles lesiones asociadas. Estos factores son fundamentales para el manejo del paciente. La hipotermia aguda o crónica, son una protección adecuada contra la perdida de calor, produce lesiones por frio, ya sea local o generalizada. Una pérdida de calor significativo puede ocurrir a temperaturas moderadas (15 a 20°C) si la ropa esta mojada, y se asocia a disminución de la actividad, y/o vasodilatación provocada por alcohol o drogas, que ponen en peligro la capacidad del paciente para conservar el calor. Esta información acerca de la historia se puede obtener del personal pre hospitalario. EXAMEN FISICO Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la secuencia de la cabeza, estructuras maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el tórax, el abdomen, el perineo/recto/vagina, el sistema musculo esquelético y el sistema neurológico.  CABEZA La revisión secundaria comienza con la evaluación de la cabeza y la identificación de todas las lesiones neurológicas relacionadas y otras lesiones significativas. El cuero cabelludo y la cabeza deben ser examinados en busca de laceraciones, contusiones, y la evidencia de fracturas. Debido a que el edema alrededor de los ojos puede dificultar más adelante un examen en profundidad, los ojos deben ser reevaluados en cuanto a: -Agudeza visual

-Tamaño pupilar -Hemorragia de la conjuntiva o en el fondo de ojo -Lesión penetrante -Lentes de contacto -Luxación del cristalino -Atrapamiento de los músculos extraoculares. Un examen rápido de la agudeza visual de ambos ojos se puede realizar pidiendo al paciente que lea cualquier material impreso, como una cartilla de Snellen, o palabras en un envase. La motilidad ocular debe ser evaluada para excluir el atrapamiento de los músculos extraoculares debido a fracturas orbitarias. En caso de otorragia o fuga de LCR por nariz u oídos, verificar fractura de base de cráneo. La sonda nasogástrica está contraindicada en pacientes sin descarte de fractura de base de cráneo o rotura de lámina cribosa.  ESTRUCTURAS MAXILOFACIALES El examen de la cara debe incluir la palpación de todas las estructuras óseas, evaluación de la oclusión dental, el examen intraoral, y la evaluación de los tejidos blandos. El traumatismo maxilofacial, que no está asociado con obstrucción o hemorragias graves, debe ser tratado solo después de que el paciente este estabilizado y se hayan tratado por completo lesiones potencialmente letales. A criterio de los especialistas adecuados, el tratamiento puede ser retrasado con seguridad, sin compromiso vital para el paciente. Los pacientes con fracturas del tercio medio facial pueden tener una fractura de la lámina cribosa. Para ellos, la intubación gástrica debe ser realizada por vía oral. Verificar pérdida de piezas dentarias, las cuales pueden obstruir la vía aérea; verificar lengua y paladar blando y duro.  CUELLO Y COLUMNA CERVICAL En los pacientes con trauma maxilofacial o de cabeza se debe presuponer que tienen una lesión inestable de la columna cervical, y el cuello debe ser inmovilizado hasta que todos los segmentos de la columna cervical se hayan estudiado de forma adecuada y haya sido descartado cualquier daño.

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CIRUGÍA La ausencia de déficit neurológico no excluye una lesión en columna cervical, y se debe suponer que si existe hasta que se realice un estudio radiológico completo y TAC de la columna cervical y estos hayan sido revisados por un médico con experiencia en la detección radiológica de fracturas de columna cervical. El examen del cuello incluye inspección, palpación y auscultación. La sensibilidad de la columna cervical, el enfisema subcutáneo, la desviación de la tráquea y la fractura de laringe pueden ser descubiertas con un examen detallado. Las arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas en busca de soplos. La evidencia de traumatismo cerrado sobre estos vasos debe ser notada y, si está presente, debe despertar un alto índice de sospecha de lesión de la arteria carótida. Un signo común de esta posible lesión es una marca del cinturón de seguridad. La oclusión o disección de la arteria carótida puede ocurrir tardíamente en el proceso de lesión sin signos o síntomas iniciales. Puede ser necesaria la angiografía o eco-doppler para excluir la posibilidad de lesión vascular cervical importante. Las lesiones penetrantes en el cuello pueden llegar a dañar varios sistemas y órganos. Las heridas que atraviesan el musculo platisma del cuello no deben ser exploradas de forma manual o manipuladas con instrumentos o tratados por individuos que no estén capacitados para manejar este tipo de lesiones en el departamento de urgencias. Las salas de emergencias no suelen estar equipadas para lidiar con los problemas que puedan surgir con este tipo de lesiones, sino que requieren una evaluación quirúrgica por un cirujano entrenado, o con procedimientos diagnósticos especializados bajo la supervisión de un especialista. Verificar presencia de ingurgitación yugular.  TORAX La inspección visual del tórax, tanto anterior como posterior, puede identificar patologías tales como neumotórax abierto y grandes segmentos de tórax inestable. Una evaluación completa involucra la palpación de toda la caja torácica, incluyendo clavículas, costillas y esternón. Presionando el esternón se puede producir dolor si esta fracturado o si existen separaciones costocondrales. Las contusiones y hematomas de la pared torácica deben

alertar al clínico sobre la posibilidad de una lesión oculta. Una lesión significativa de tórax se puede manifestar con dolor, disnea e hipoxia. La evaluación incluye auscultación del tórax, desde ápices hacia las bases en comparación con el lado contralateral, y una radiografía de tórax en proyección anteroposterior. La presencia de sonidos distantes o apagados del corazón y la disminución de la presión de pulso pueden indicar un taponamiento cardiaco. Además, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión están sugeridos por la presencia de venas distendidas del cuello; no obstante, la hipovolemia asociada puede minimizar o eliminar este hallazgo. La disminución de los ruidos respiratorios y el shock pueden ser los únicos indicios de neumotórax a tensión y la necesidad de descompresión torácica inmediata.  ABDOMEN Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas agresivamente. El diagnostico especifico no es tan importante como el reconocimiento de que existe una lesión que requiere intervención quirúrgica. Una de las cosas más importantes es la verificación de un abdomen abombado y la resistencia a la palpación. Esta última puede revelar la presencia de líquido intraabdominal, el cual puede estar provocando irritación peritoneal: Sangre, jugos gástricos o líquidos intestinales.  PELVIS, RECTO Y VAGINA En la pelvis se debe verificar su estabilidad. Esto se hace mediante maniobras de estabilidad en crestas iliacas o maniobra de “libro abierto-cerrado” siendo “cerrado” primero. En las extremidades, se deben verificar la presencia de pulsos, y fracturas posibles de huesos largos. El perineo se debe examinar en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y hemorragia uretral. Un examen rectal debe llevarse a cabo antes de colocar un catéter urinario. Si el tacto rectal es necesario, médico debe evaluar la presencia de sangre en el lumen del intestino, una próstata cabalgada o elevada, la presencia de fractura de DR. GRAJEDA – DIEGO SÁNCHEZ CARRILLO

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CIRUGÍA pelvis, la integridad de la pared del recto y la calidad del esfínter anal. El examen vaginal se debe realizar en pacientes que corren riesgo de lesiones vaginales, incluyendo todas las mujeres con fractura de pelvis. El médico debe evaluar la presencia de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales. Además, las pruebas de embarazo se deben realizar en todas las mujeres en edad fértil. Está contraindicada la postura de sonda Folley en pacientes donde no se ha descartado la fractura de pelvis.  No pueden faltar las radiografías: columna cervical, tórax AP y pelvis. 1. En la radiografía cervical, se deben ver las 7 vértebras cervicales + 1 torácica. 2. La de tórax debe ser AP, y se verifica presencia de neumotórax, derrame y/o ensanchamiento del mediastino, lo cual corresponde a lesión de grandes vasos. 3. En la radiografía de pelvis, constatar fracturas y estabilidad. Verificar indemnidad de arterias iliacas. Descartar fractura de sínfisis púbica. La monitorización del paciente debe ser realizada de forma continua. La evaluación secundaria y toma de exámenes, deben ser completos: Función renal, hepática, pancreática, electrolitos, gases arteriales, pruebas de coagulación, si es mujer pruebas de embarazo, grupo sanguíneo y factor RH. La evaluación secundaria no puede retrasar el tratamiento definitivo.

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CIRUGÍA TRAMPA DE AGUA Al instalar la sonda endopleural, el tubo largo se conecta al paciente por un extremo y sumergido en agua por otro extremo. Generalmente se miden 2cm del largo del tubo, los cuales equivalen a una presión menor que la generada en el interior del tórax, permitiendo la salida de sangre y/o aire hacia el exterior por diferencias de presión. Con respecto al 2do tubo, este hace de válvula unidireccional, permitiendo la salida de aire hacia el exterior o hacia el segundo frasco, e impidiendo el retorno.

lidocaína al 1-2%. Esta no solo debe ser en piel, sino que tambien en planos profundos. Con un bisturí se realiza una incisión transversal de 1-2 cm, para luego con una pinza Kelly, se abre el camino, se separan músculos, se llegan a las zonas supracostales, se abre la Kelly y se hace el espacio, y se introduce la sonda. Posterior a la puesta del tubo, se debe tomar radiografía de control.

Actualmente, este sistema se reemplaza con “Aquaseal”.

 ¿Cómo saber que el tubo se encuentra dentro de la pleura, y no dentro de otra estructura? Cuando el agua burbujea, significa que el aire sale desde la pleura en caso de neumotórax, o presencia y llenado de sangre en caso de hemotórax.

 ¿Cómo colocar un tubo pleural? Primero se ubica el 4 EII línea axilar anterior. En el hombre es mucho más fácil, ya que se encuentra a un lado de la tetilla. En la mujer, es un poco más complicado ya que depende del volumen del seno. Se continua con el surco mamario hasta el lugar de la intersección con la línea axilar anterior. Se le coloca el brazo detrás de la cabeza al paciente. Posterior a ello, se coloca anestesia local con DR. GRAJEDA – DIEGO SÁNCHEZ CARRILLO

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