Esclerodermia Generalizada Y Sistémica.docx

ESCLERODERMIA GENERALIZADA Y SISTÉMICA También llamada esclerosis sistémica y progresiva, esta variedad de esclerodermia afecta a toda la piel y diversos órganos (figura 16-25). Predomina también en la mujer en proporción de 2:1, y sobre todo en personas de la cuarta y quinta décadas de la vida. No se observa en niños pequeños, como la dermatomiositis, pero sí puede iniciarse a corta edad y dar sus manifestaciones años después.

Cuadro clínico El proceso puede iniciarse en dos formas principales: en forma insidiosa, la paciente menciona el enfriamiento de las puntas de los dedos y su palidez, así como la intolerancia a los cambios bruscos de temperatura, es decir, síntomas y signos del síndrome de Raynaud. Después de meses o inclusive años se inicia el endurecimiento de las manos (acroesclerosis o esclerodactilia), y lentamente esta esclerosis va invadiendo poco a poco a toda la superficie cutánea (figura 16-26).

En ocasiones, el principio es más brusco y llamativo: se inicia un intenso edema de la cara y el tronco, manos y pies, edema que no desaparece pronto, por el contrario, permanece y es sustituido lentamente por la esclerosis que pronto cubre toda la superficie de la piel.

De cualquier forma, el proceso es lentamente evolutivo, y va invalidando poco a poco al paciente que se ve día con día metido en una “armadura” inextensible que le impide los más elementales movimientos. 

Lesiones cutáneas. Un caso ya claramente establecido de esclerodermia generalizada se presenta a consulta con una facies característica. Toda la piel está afectada, endurecida, inextensible, sin pliegues, con alteraciones pigmentarias de hipocromía o hipercromía. La cara parece una máscara, sin expresión, o con la misma expresión siempre; los pliegues han desaparecido, en ocasiones se conservan alrededor de la boca en forma radiada, los labios inmóviles, el paciente apenas puede abrir la boca, la nariz afilada. En el cuello y el tórax puede haber un aspecto poiquilodérmico: atrofia, telangiectasias, pigmentación y el endurecimiento de la piel que al tacto se siente acartonado. En las manos se observa una retracción gradual de los dedos, pero no debida a alteraciones neurotendinosas, sino al propio endurecimiento de la piel; da la impresión de que la mano hubiera sido metida en un guante chico, no hay los movimientos normales de la mano, pero no se observan atrofias musculares. En los pies puede verse el mismo aspecto con dificultad del paciente para deambular. A nivel de las salientes óseas: codos, rodillas, maléolos, suele depositarse el calcio, produciendo levantamientos duros, bien limitados y dolorosos que al abrirse espontáneamente dejan salir el calcio como polvo yesoso. También se ven en las articulaciones interfalángicas y en la punta de los dedos, y no es raro que estas lesiones se ulceren e infecten. También pueden presentarse ulceraciones tórpidas en las extremidades inferiores debido a la inextensibilidad del tegumento. El fenómeno de Raynaud es más frecuente en esta enfermedad que en las otras dos del tejido conjuntivo. A la asociación de esclerodermia con calcinosis, Raynaud y telangiectasias se le llamó síndrome de ThibiergeWeisenbach, que los anglosajones han renombrado como CREST (calcinosis + Raynaud + fibrosis (estenosis) esofágica + esclerodactilia + telangiectasias).

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Lesiones viscerales. Se presentan tardíamente, después de años de evolución, y no llegan a tener la importancia de las lesiones del LES.

El aparato digestivo es el que sufre mayores y más tempranas alteraciones. El síntoma primordial es la disfagia, primero para los sólidos y luego para los líquidos, después regurgitaciones de ácido del estómago con posibilidad de ulceraciones en la pared del esófago. También puede haber lesiones en el estómago, duodeno y hasta colon, produciendo síntomas muy variados como náuseas, vómito, distensión abdominal, diarrea o estreñimiento. El corazón y el pulmón se afectan más tarde, y puede presentarse una esclerosis pulmonar con disminución de la ventilación y disnea; también cardioesclerosis e insuficiencia cardiaca que llega a producir la muerte. El deterioro renal se aprecia apenas en 20% con elevación del nitrógeno ureico, albuminuria e hipertensión. Esta sintomatología es velada, poco llamativa, a menos que haya asociaciones de la esclerodermia con otras colagenopatías. Etiopatogenia Se desconoce, como en todas estas enfermedades. Se habla de factores microbianos, virales, genéticos. En ocasiones, el inicio de la enfermedad se hace después de un proceso infeccioso aparentemente banal. También se ha pensado en desequilibrios metabólicos entre la serotonina y la monoaminooxidasa, que traería como consecuencia la fibrosis. También se han supuesto problemas de la tiroides, el timo y las paratiroides, pero nada se ha comprobado. El origen neurogénico también se ha mencionado, sobre todo en relación con los nerviecillos de los vasos; sería en tal caso un problema neurovascular. Se dice que el daño principal es en los vasos de cuyas paredes se formarían sustancias antigénicas capaces de desencadenar un proceso inmunológico que daría como resultado la fibrosis. También se piensa en la esclerodermia como una enfermedad autoinmune. Los anticuerpos antinúcleo se presentan según diversos estudios entre 40 y 90%, pero con títulos bajos, 50% promedio; los anticuerpos antiRNA se han detectado hasta en 90%, sobre todo de tipo nucleolar, dato que parece más específico de la esclerodermia, aunque no exclusivo. Alarcón Segovia ha descrito un anticuerpo específico de la esclerodermia generalizada, es un anticuerpo RNA hacia el uracilo; 50% de los pacientes tiene hipergammaglobulinemia, sobre todo aumento de IgG, factor reumatoide en 30% y crioglobulinas en 50 por ciento.

Los linfocitos T sanguíneos están disminuidos y se han encontrado en el infiltrado inflamatorio de la dermis. Se piensa que alguna causa puede estimular a estos linfocitos T a producir excesivamente linfocinas estimulantes de los fibroblastos que producirían la colágena. El cambio principal de la esclerodermia es la fibrosis que condiciona los datos clínicos de la enfermedad. También se presentan cambios vasculares en vasos de pequeño calibre (degeneración fibrinoide, engrosamiento de la íntima, proliferación endotelial y depósito de colágeno), con obstrucción vascular y necrosis. La fibrosis en la esclerodermia es por fibras colágenas tipos I y III, que progresivamente van engrosándose. Se conoce que hay un proceso inflamatorio activo en el tejido conjuntivo que altera el control del crecimiento y división de los fibroblastos y la síntesis de la matriz extracelular (MEC). Los fibroblastos alterados producen clonas programadas para mantener una síntesis continua y excesiva de colágeno y de MEC. Entre los factores que teóricamente podrían producir tal daño en los linfocitos T se ha mencionado la exposición a sustancias químicas, como el cloruro de polivinilo, silicones, insecticidas. Se han visto casos de esclerodermia generalizada en mineros que trabajan el oro y el carbón. Diagnóstico Es fundamentalmente clínico. Los síntomas y signos son suficientes para el diagnóstico de esclerodermia localizada en cualquiera de sus formas o la sistémica progresiva, sólo que este diagnóstico se hace ya cuando la enfermedad está bien desarrollada; cuando se inicia es prácticamente imposible comprobar el diagnóstico, aunque se piense en él ante un caso de manifestaciones vasculares leves en las manos o un estado poiquilodérmico de la piel. El examen más útil en la práctica es la biopsia de piel, que puede dar datos comunes a las otras colagenopatías y propios de la esclerodermia: atrofia de la epidermis, y en la dermis, engrosamiento de los haces colágenos con un infiltrado linfocitario entre ellos, la dermis llega a tener un espesor más del doble de lo normal. Hay atrofia de los anexos de la piel y alteraciones vasculares importantes: sus paredes se ven engrosadas y su luz estrecha. Hay formación de fibras colágenas nuevas. También se indicará una serie esofagogastroduodenal y un tránsito esofágico para ver las repercusiones sobre estos órganos y exámenes generales para conocer otras afecciones.

Pronóstico La forma localizada terminará con atrofia, el problema es estético, sobre todo cuando asienta en la cara, como la esclerodermia en golpe de sable o la hemiatrofia facial. Las bandas en las extremidades pueden impedir el crecimiento del miembro actuando como una brida inextensible que hay que cortar. En la variedad sistémica progresiva el pronóstico siempre es malo, es progresiva aun cuando parece en ocasiones que se detiene por meses en su evolución, pero terminará inmovilizando al paciente o con su vida cuando se afecta el riñón o el aparato cardiovascular, pero todo ello a muy largo plazo, en años; mientras tanto agota toda posibilidad de una vida normal para estos infortunados pacientes debido a que no existe un tratamiento efectivo. La posibilidad de casos de transición entre las formas localizadas y la sistémica progresiva es aún más remota que en el LE; hay casos en que las placas de morfea son muy numerosas (morfea generalizada), pero aun así la posibilidad de la extensión del proceso a toda la superficie de la piel es excepcional. Algunos autores afirman que el pronóstico puede ser menos malo cuando la enfermedad se inicia con esclerodactilia pero, en cambio, la evolución es más lenta e invalida más al paciente. Tratamiento No existe ningún medicamento efectivo en estos casos. Los corticosteroides que son de utilidad en las otras dos colagenopatías, aquí sólo son de ayuda en las fases iniciales de la enfermedad; sin embargo, pueden atrofiar más la piel y disminuir la esclerosis en las formas localizadas. Por vía sistémica también son de utilidad en fases iniciales de la esclerodermia generalizada. Se han usado en forma empírica medicamentos como la diaminodifenilsulfona a dosis de 100 a 200 mg/día con resultados inconstantes, vitamina E por vía oral, vitamina A, vitamina D, extractos tiroideos. El paraaminobenzoato de potasio a dosis hasta 15 o 20 g a veces logra cierto reblandecimiento de la piel; los llamados quelantes que actúan combinándose con iones libres, en este caso de calcio, para formar anillos complejos y sacarlos de los tejidos como el EDTA, el versenato, dieron resultados más que pobres.

La penicilamina a dosis de 250 mg al día como dosis inicial era una buena opción para el manejo de la esclerodermia, aunque producía anemia, problemas gastrointestinales, lesiones tipo LE o tipo pénfigo. La fototerapia es otro recurso con el que se cuenta en la actualidad para tratar la esclerosis cutánea, sobre todo en la modalidad UVA asociada a psoralenos orales. El mecanismo aparente de esta forma de fototerapia es inducir apoptosis y favorecer la actividad de la colagenasa I. El metotrexato es un recurso utilizado para casos de evolución rápida; sin embargo, deben considerarse sus efectos hepatotóxicos. La colchicina, que puede disminuir la actividad de los fibroblastos, ha sido recomendada por Alarcón Segovia. Las dosis son de 1 a 2 mg según tolerancia del paciente por día, produce gastritis. Los resultados son inconstantes también; en casos de esclerodermia localizada parece que marcha mejor que en la variedad sistémica. La reserpina a altas dosis, hasta de 5 a 7.5 mg/día, puede ser de alguna utilidad, sobre todo en los síntomas del fenómeno de Raynaud, lo mismo que la acetilcolina para la disfagia. Hay reportes recientes del uso del calcitriol en el tratamiento de la esclerosis sistémica progresiva, pero debe tenerse cuidado con los niveles de calcio. La fisioterapia es menos útil que en los casos de dermatomiositis, pero también es recomendable. Otros tratamientos referidos en la literatura, cuya eficacia en el manejo de la esclerodermia aún se discute, son: dapsona, griseofulvina, cloroquinas, ciclosporina, inmunoglobulina intravenosa, acitretin, entre otros. En resumen, no existe un tratamiento ideal, por lo que resulta en cierto modo la peor y más triste de las enfermedades difusas del tejido conjuntivo. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Siempre se han mencionado hechos de paso entre estas tres enfermedades y la asociación con otras de la misma familia, como el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide. Así se hablaba de esclerodermatomiositis, poiquilodermatomiositis y de asociaciones entre lupus eritematoso y dermatomiositis en los que el diagnóstico no era sencillo hacia alguna de estas enfermedades. Sin embargo, en 1972, Sharp individualizó a un grupo de pacientes que presentaban manifestaciones de varias de las enfermedades difusas del tejido conjuntivo con alta

titulación de anticuerpo antirribonucleoproteína que llamó enfermedad mixta del tejido conjuntivo, entidad que aún está a discusión. Se trata de una mezcla abigarrada de manifestaciones de LE, dermatomiositis, esclerodermia, artritis reumatoide y síndrome de Sjögren. Los síntomas comunes son el fenómeno de Raynaud, edema persistente de las manos, dedos gruesos, acroesclerosis y artritis; puede haber alopecia, fotosensibilidad, signo de Gottron. El ataque visceral es poco frecuente. El dato más importante para individualizar esta entidad y separarla de los llamados síndromes de sobreposición: esclerodermatomiositis, lupus+dermatomiositis, es el hallazgo de anticuerpos contra ribonucleoproteína a titulaciones altas: más de 1:100 000; factor alto, pero fluctuante. Estos casos responden bien a la prednisolona a dosis bajas: 20 a 40 mg/día. Síndrome de Sjögren Es una entidad caracterizada por sequedad de las mucosas asociada o no a manifestaciones de las otras enfermedades del tejido conjuntivo. Se presenta así una queratoconjuntivitis seca con xeroftalmía por afección de las glándulas lacrimales, xerostomía por la de las glándulas salivales. Estas alteraciones pueden presentarse primitivamente o asociadas con manifestaciones de enfermedad del tejido conjuntivo o enfermedad crónica del hígado. También puede haber afección pulmonar y neurológica y lesiones purpúricas y afección de la mucosa genital. El diagnóstico se sospecha clínicamente y se confirma midiendo la cantidad de lágrimas con tiras de papel filtro en el ángulo del ojo (prueba de Schirmer) y de la salivación. No hay anticuerpos específicos de esta enfermedad aun cuando el antiRO se encuentra con frecuencia. La etiología también es desconocida; se piensa en una citotoxina contra las glándulas exocrinas por depósito de complejos inmunes. No hay un tratamiento definitivo, se usan lágrimas y saliva artificiales, corticosteroides, hidroxicloroquina e inmunosupresores, pero la posibilidad del desarrollo de linfomas en estos pacientes limita su uso.