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Colangiopatía del SIDA INTRODUCCIÓN La

colangiopatía del SIDA es un síndrome de

obstrucción biliar que resulta de estenosis del tracto biliar relacionadas con infecciones [ 1-3 ]. Este tema revisará la epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de pacientes con colangiopatía por SIDA. Otras complicaciones hepatobiliares de la infección por VIH y la evaluación del paciente con VIH con quejas hepatobiliares se tratan en detalle por separado. (Ver "Evaluación del paciente infectado por VIH con quejas hepatobiliares" .)

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la colangiopatía del SIDA ha

disminuido desde el inicio del tratamiento antirretroviral (ART) potente a mediados de los años 90 y la incidencia actual es desconocida [ 4 ]. Antes de la llegada del potente tratamiento antirretroviral, la colangiopatía del SIDA se producía en hasta el 26 por ciento de los pacientes con SIDA [ 4,5 ]. La colangiopatía por SIDA generalmente ocurre en pacientes con un recuento de CD4 muy por debajo de 100 células / microL y puede ser la manifestación de presentación [ 6 ]. Sin embargo, el 20 por ciento de los individuos con colangiopatía por SIDA tienen un recuento de CD4 superior a 100 células / microL [ 7 ].

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA El

Cryptosporidium parvum es el

patógeno más común asociado con la colangiopatía del SIDA y se ha aislado en 20 a 57 por ciento de los casos [ 8 ]. Se estima que entre el 10 y el 20 por ciento de la colangitis del SIDA es causada por el citomegalovirus (CMV). Otros patógenos que se han identificado incluyen Microsporidium , Cyclospora cayetanensis , Isospora , Giardia e Histoplasma [ 2,6,9-13 ]. Los miembros del complejo Mycobacterium avium también pueden causar colangiopatía por SIDA [ 13 ]. Sin embargo, en aproximadamente 20 a 40 por ciento de los casos, no se identifica ningún patógeno infeccioso. — La inflamación crónica por uno o más patógenos oportunistas resulta en el desarrollo de estenosis biliares en pacientes con colangiopatía por SIDA. Se ha postulado que el CMV causa una lesión vascular que conduce a un daño isquémico. Las estenosis de los conductos biliares producen obstrucción biliar y daño hepático colestático. La infección por C. parvum y CMV se asocia generalmente con la afectación de los conductos intrahepáticos grandes [ 14 ]. (Consulte 'Diagnóstico por imágenes' a continuación.)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Signos y síntomas : los pacientes afectados suelen presentarse con cuadrante superior derecho y dolor epigástrico y diarrea. En un estudio de 95 pacientes con diarrea debida a Cryptosporidium , 20 (23 por ciento) desarrollaron posteriormente la enfermedad del tracto biliar [ 15 ]. La severidad del dolor abdominal varía con la lesión del tracto biliar. El dolor abdominal suele ser más grave en pacientes con estenosis papilar y más leve en pacientes con colangitis esclerosante intrahepática y extrahepática ( imagen 1 ) [ 16 ]. La fiebre y la ictericia por obstrucción del conducto biliar y la colangitis bacteriana aguda son menos frecuentes, y ocurren en 10 a 20 por ciento de los pacientes. Resultados de laboratorio : las pruebas hepáticas en la colangiopatía del SIDA suelen ser indicativas de colestasis con una elevación marcada de la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil transferasa. En una serie de 52 pacientes con colangiopatía por SIDA, la fosfatasa alcalina sérica se elevó en el 75 por ciento de los individuos con un nivel medio de 700 a 800 int. unidad / L [ 2 ]. En comparación, solo se observa una elevación leve a moderada en otras químicas del hígado, como la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa. La bilirrubina sérica puede ser normal o elevada, dependiendo de la gravedad de la estenosis del conducto papilar. Las elevaciones en bilirrubina cuando están presentes son generalmente leves, con bilirrubina total menos de dos veces el límite superior de lo normal. Sin embargo, las pruebas hepáticas pueden ser normales en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes a pesar de las anomalías del tracto biliar observadas en la colangiografía [ 12 ]. (Consulte "Enfoque diagnóstico para el adulto con ictericia o hiperbilirrubinemia asintomática" .) Las complicaciones crónicas - Las complicaciones a largo plazo de colangiopatía SIDA incluyen la progresión de la colangitis esclerosante, que puede conducir a complicaciones de la colestasis e insuficiencia hepática. La inflamación biliar crónica puede iniciar el proceso displásico en el epitelio biliar, lo que lleva al desarrollo de colangiocarcinoma [ 17 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del colangiocarcinoma", sección "Presentación clínica" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)", sección "Colestasis" .)

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO Sospecha clínica y diagnóstico : debe sospecharse colangiopatía por SIDA en pacientes infectados por VIH con inmunosupresión avanzada (recuento de CD4 <100 células / microL) que presenta dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y / o diarrea con un patrón colestático de anormalidades en las pruebas de hígado (particularmente Fosfatasa alcalina sérica

elevada. Como los pacientes con inmunosupresión avanzada pueden tener más de una causa de dolor abdominal, también obtenemos un hemograma completo, lipasa y amilasa séricas, electrolitos, calcio y albúmina para descartar otras causas de dolor abdominal agudo. (Consulte "Evaluación del adulto con dolor abdominal" y "Resultados de laboratorio" másarriba). El diagnóstico se establece por la evidencia colangiográfica de los cambios característicos del conducto biliar (estenosis multifocales, dilataciones segmentarias) y la exclusión de causas secundarias de obstrucción intrínseca o compresión extrínseca. Típicamente, la evaluación comienza con una ecografía transabdominal. Además, realizamos colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) para identificar estenosis de los conductos biliares y excluir otras causas de dolor abdominal y compresión extrínseca que causan colestasis [ 7 ]. Realizamos una tomografía computarizada abdominal solo si MRCP no está disponible. (Consulte 'Diagnóstico por imágenes' a continuación.) En pacientes con colangiografía anormal en MRCP, realizamos una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La CPRE puede ser diagnóstica y, si está indicada, terapéutica. También se pueden realizar cepillados biliares y biopsia, aspiración biliar y biopsia de intestino delgado para determinar la etiología subyacente y pueden excluir el colangiocarcinoma en casos atípicos (p. Ej., Estenosis dominante aislada) [ 18 ]. (Consulte 'Terapia endoscópica' a continuación.) Para identificar el agente causante sugerimos lo siguiente: ● Lasmuestras

biliares obtenidas de la CPRE deben enviarse para exámenes histológicos y microbiológicos, y deben evaluarse para detectar citomegalovirus (CMV), cryptosporidium, microsporidium y bacilos ácidorápidos, así como organismos bacterianos y micóticos de rutina. ● Lasangre debe enviarse para el cultivo bacteriano y micobacteriano y para la reacción en cadena de la polimerasa CMV. ●Para los pacientes con diarrea, se deben realizar pruebas de heces, incluido el cultivo de heces para detectar bacterias, el examen de los huevos y parásitos, frotis ácido-rápido o tinción inmunofluorescente para Cryptosporidium e Isospora , y tinción de tricromo para Microsporidium . Una discusión adicional de la evaluación de la diarrea en pacientes con VIH se presenta en otra parte. (Consulte "Evaluación del paciente infectado por el VIH con diarrea", sección "Estudios de diagnóstico".) Diagnóstico por imagen Ultrasonido : el ultrasonido puede identificar la dilatación del conducto biliar intra y extrahepática. El ultrasonido tiene una sensibilidad para la colangiopatía que varía del 75 al 97 por ciento y una especificidad de hasta el 100 por ciento [ 6,9,19 ]. La utilidad diagnóstica de la ecografía se ilustra en un estudio retrospectivo que incluyó a 50 pacientes con sospecha de colangiopatía por SIDA, debido al dolor en el cuadrante superior derecho y las pruebas de función hepática colestásica, que se sometieron a evaluación con ecografía y CPRE [ 19]]. Se observaron hallazgos ecográficos normales en 18 pacientes,

17 de los cuales tuvieron posteriormente una CPRE normal, mientras que el otro paciente presentó cambios que sugerían colangiopatía leve. De los 32 pacientes con hallazgos anormales en la ecografía, todos tenían anomalías en la CPRE. La CPRE en 22 pacientes presentó cambios típicos de colangiopatía; sin embargo, en los otros 10, los hallazgos de la CPRE se debieron a otras causas. MRCP / CPRE : la colangiografía revela uno de los cuatro patrones [ 2,6,9,14,20 ]: ●Tipo

1: estenosis papilar sola - 10 por ciento 2: colangitis esclerosante intrahepática y extrahepática combinada sin estenosis papilar ( imagen 1 ): 20 por ciento o menos ●Tipo 3: estenosis papilar combinada y colangitis esclerosante: 50 a 60 por ciento ●Tipo 4: estenosis del conducto biliar extrahepática larga con o sin colangitis esclerosante intrahepática (6 a 15 por ciento) ●Tipo

Otras pruebas realizadas con poca frecuencia ●Biopsia hepática : en pacientes con hallazgos característicos en la colangiografía, generalmente no se requiere una biopsia hepática. Una biopsia percutánea de hígado puede respaldar el diagnóstico de colangiopatía por SIDA, pero rara vez es diagnóstica. Los cambios histológicos de la colangiopatía del SIDA no son específicos y son consistentes con la colangitis esclerosante. (Ver "Colangitis esclerosante primaria en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Biopsia del hígado".) ●Gammagrafía con ácido iminodiacético hepático: una gammagrafía con ácido imino-diacético hepatobiliar puede demostrar la excreción tardía del marcador, lo que sugiere una obstrucción biliar o una estenosis biliar focal [ 21 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la

colangiopatía del SIDA incluye otras causas de colestasis. Estos incluyen coledocolitiasis, traumatismo / isquemia biliar y sustancias químicas / medicamentos . En pacientes con colestasis con fiebre e ictericia, el diagnóstico diferencial también incluye colecistitis aguda y absceso hepático. La colangiopatía del SIDA generalmente se puede distinguir de estas en base a la historia y las imágenes. (Ver "Evaluación del paciente infectado por el VIH con quejas hepatobiliares" y "Enfoque del paciente con pruebas bioquímicas y funcionales del hígado anormales", sección "Fosfatasa alcalina elevada" y"Colangitis aguda: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento", sección "Diagnóstico diferencial" .)

ADMINISTRACIÓN

Terapia endoscópica : el tratamiento de la obstrucción debida a la colangiopatía del SIDA es endoscópico y el abordaje varía según la anomalía anatómica. Estenosis papilar sintomática : en pacientes con dolor abdominal, ictericia o colangitis asociada con estenosis papilar, realizamos una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía biliar. En pacientes con colangiopatía por SIDA y dolor abdominal, la proporción de pacientes que experimentan alivio sintomático varía del 23% al 100% [ 2,9,14,16,22 ]. Sin embargo, las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina pueden permanecer estables o seguir aumentando debido a la progresión de la colangitis esclerosante intrahepática [ 12,16]]. En pacientes con estenosis papilar, las anomalías pancreáticas (como la dilatación del conducto pancreático) se observan con frecuencia en el pancreatograma, lo que sugiere que la enfermedad pancreática subyacente puede ser responsable del dolor abdominal persistente a pesar de la esfinterotomía biliar en un subconjunto de pacientes [ 20 ]. Estenosis biliar : los pacientes con estenosis de conductos biliares comunes aislados o dominantes se tratan con stent endoscópico [ 23 ]. Ácido ursodeoxicólico para la colestasis intrahepática : sugerimos ácido ursodeoxicólico (UDCA) (300 mg tres veces al día), principalmente en pacientes con enfermedad ductal intrahepática y pruebas hepáticas marcadamente elevadas. Sin embargo, el papel de UDCA en la colangiopatía del SIDA es incierto y los datos para respaldar su uso son limitados. En un estudio piloto que incluyó cuatro pacientes con colangiopatía por SIDA tratados con ursodiol, todos los pacientes tuvieron una resolución en el dolor abdominal después de dos a cuatro meses de tratamiento y aproximadamente la mitad tuvo una disminución de la fosfatasa alcalina sérica y gamma-glutamil transpeptidasa [ 24 ]. Tratamiento de la infección subyacente : el tratamiento dirigido contra C. parvum , Microsporidium o citomegalovirus (CMV) está generalmente indicado, aunque no se ha demostrado que mejore los síntomas o las anomalías colangiográficas [ 12,14,15 ]. Sin embargo, si se diagnostica una etiología específica, se debe administrar una terapia específica de patógenos para prevenir la progresión de la infección oportunista subyacente. (Ver "Tratamiento y prevención de la criptosporidiosis", sección "Pacientes infectados por el VIH" y "Microsporidiosis", sección "Infección gastrointestinal" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por citomegalovirus en adultos inmunocompetentes"..) En pacientes con colangiopatía por SIDA y colangitis aguda (fiebre, dolor abdominal e ictericia), el tratamiento incluye la monitorización y el tratamiento de la sepsis, la cobertura con antibióticos y el establecimiento de drenaje biliar con descompresión endoscópica. (Ver "Colangitis aguda: manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo", sección sobre "Manejo" .) Si el CMV se identifica como el agente etiológico, los pacientes deben someterse a un examen ocular para detectar evidencia de retinitis. Los pacientes con enfermedad extraocular por CMV a menudo tienen retinitis

concurrente que requiere tratamiento específico. (Consulte "Patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico de retinitis por citomegalovirus relacionada con el SIDA" .) Tratamiento antirretroviral : los pacientes con colangiopatía por el SIDA deben iniciarse con el tratamiento antirretroviral (TAR) [ 13 ]. En general, iniciamos el tratamiento lo antes posible (y dentro de dos semanas). Una discusión detallada de cómo seleccionar un régimen de ART se presenta en una revisión de tema por separado. (Consulte "Selección de regímenes antirretrovirales para el paciente infectado con VIH que no ha recibido tratamiento" .) En el contexto de la mayoría de las infecciones oportunistas, los datos que respaldan que el inicio de la terapia antirretroviral en dos semanas mejoran los resultados (reducción de la progresión del SIDA y la muerte) [ 25 ]. Sin embargo, hay datos muy limitados sobre el efecto de la terapia antirretroviral en la colangiopatía por SIDA, y no está claro si la terapia antirretroviral está asociada con una mejoría en los resultados [ 18,26 ]. Una discusión más detallada de los beneficios del tratamiento antirretroviral en pacientes con infecciones oportunistas se encuentra en otra parte. (Consulte "Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en pacientes infectados por el VIH", sección "Pacientes con infecciones oportunistas" ).

PRONÓSTICO

La supervivencia de los pacientes no se ve afectada

por la colangiopatía, ya que la tasa de mortalidad está determinada principalmente por la historia natural del SIDA [ 2,6,12 ]. Como SIDA colangiopatía ocurre típicamente en pacientes con SIDA avanzado (recuento de células CD4 por debajo de 100 / mm 3 ), la supervivencia media ha sido sólo 7 a 12 meses. Como ejemplo, en una serie de 45 pacientes, las tasas de supervivencia de uno y dos años fueron de 41 y 8 por ciento, respectivamente [ 2 ]. En un estudio retrospectivo de 82 pacientes con SIDA que desarrollaron criptosporidiosis, aquellos que tenían síntomas biliares tenían una probabilidad significativamente mayor de morir que los pacientes infectados por el VIH sin estos síntomas durante el año siguiente (83 contra 48 por ciento) [ 5]. Sin embargo, estos estudios se realizaron antes de la disponibilidad de una terapia antirretroviral potente. (Ver "Microsporidiosis" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la criptosporidiosis" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Infección biliar y obstrucción" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Lacolangiopatía

por SIDA es un síndrome de obstrucción biliar que resulta de estenosis del tracto biliar asociadas a infecciones, que generalmente se observa en pacientes con un recuento de CD4 muy por debajo de 100 / mm 3 . La incidencia no se conoce con precisión, pero ha disminuido desde la introducción de la terapia antirretroviral potente. (Ver 'Epidemiología' arriba.) ●C. parvum es el patógeno más común asociado con la colangiopatía del SIDA. Otros patógenos incluyen citomegalovirus, Microsporidium, Cyclospora, e Histoplasma . Sin embargo, en aproximadamente 20 a 40 por ciento de los casos, no se identifica etiología infecciosa. (Ver 'Etiología y patogénesis' arriba.) ●Los pacientes típicamente tienen cuadrante superior derecho y dolor epigástrico, y diarrea; La fiebre y la ictericia son menos comunes. La severidad del dolor abdominal varía con la lesión del tracto biliar. El dolor abdominal intenso es indicativo de estenosis papilar, mientras que un dolor abdominal leve generalmente se asocia con colangitis esclerosante intrahepática y extrahepática sin estenosis papilar ( imagen 1 ). (Ver 'Manifestaciones clínicas' arriba). ●El diagnóstico se realiza mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Sin embargo, otros estudios (especialmente la ecografía y la colangiopancreatografía por resonancia magnética) pueden ser útiles en la evaluación temprana y en la selección de pacientes para la CPRE. (Ver 'Sospecha clínica y diagnóstico' arriba). ● Eltratamiento de las anomalías colangiográficas es principalmente endoscópico y el abordaje varía según la anomalía anatómica. En pacientes con colangiopatía por SIDA y colangitis aguda (fiebre, dolor abdominal e ictericia), el tratamiento incluye la monitorización y el tratamiento de la sepsis, la cobertura con antibióticos y el establecimiento de drenaje biliar con descompresión endoscópica. (Consulte 'Terapia endoscópica' más arriba). •En pacientes con estenosis papilar sintomática (dolor abdominal, colangitis o ictericia), sugerimos esfinterotomía ( Grado 2C ). La esfinterotomía no ayuda a los pacientes con colangitis esclerosante en ausencia de estenosis papilar. (Consulte 'Estenosis papilar sintomática' másarriba). •En pacientes con una estenosis del conducto biliar común aislada o dominante, sugerimos la colocación de stent endoscópico ( Grado 2C ). (Ver 'Estenosis biliar' arriba). ●Las opciones de tratamiento para pacientes con colangitis esclerosante intrahepática o extrahepática son limitadas. Sugerimos ácido ursodeoxicólico en una dosis de 300 mg tres veces al día ( Grado 2C ). (Vea 'Administración' arriba). ●Aunque la infección es la causa más común de colangiopatía por SIDA, el tratamiento médico dirigido contra patógenos comunes ( C. parvum , Microsporidium o citomegalovirus) puede no mejorar las anomalías colangiográficas. Sin embargo, cuando se diagnostica una etiología específica, se debe administrar una terapia específica de patógenos para prevenir la progresión de la infección oportunista subyacente. (Consulte "Tratamiento de la infección subyacente" más arriba).

●Los

pacientes con inmunosupresión avanzada deben iniciarse con terapia antirretroviral. En la mayoría de los pacientes, iniciamos el tratamiento lo antes posible (y dentro de dos semanas). (Consulte "Tratamiento antirretroviral" más arriba). El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

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