Infecção Do Trato Urinário (1).docx

PEDIATRIA 23/08/17 – PROF JANAÍNA SORTICA FACHINI INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PEDIATRIA Por que é importante tratar o mais rápido possível? Prevenção da sepse. Também porque infecção urinária de repetição é uma das principais causas de insuficiência renal crônica na idade adulta. (apesar de que poucas realmente progridam, ainda é a principal causa) Caso clínico 1: Ryan tem 45 dias e vem à consulta om história de prostação e vômitos há 2 dias, seu ganho ponderal no último mês foi de apenas 100g. No exame físico, percebe-se que ele está hipoativo, hipocorado, emagrecido, mas o restante do exame físico está normal. 

ITU é um diagnóstico a ser considerado? Por que? Tem que pensar! Mesmo nessa idade (muito pequeno) pode fazer febre.

Caso clínico 2: camila tem 2 anos e apresenta febre alta há 3 dias, há 24h iniciou com vômitos, é previamente hígida, mãe nega outras queixas. Ao exame, a criança encontra-se em BEG, ativa, hidratada, corada, exame cardiovascular normal, oto e oroscopia normais, sem sinais meníngeos. 

ITU é um diagnóstico a ser considerado? Por que? Única queixa é a febre há 3 dias... Lembrar que febre sem sinais de localização tem que pensar em ITU! É uma das principais infecções ocultas.

Caso clínico 3: Márcia tem 15 anos e vem à consulta com queixa de disúria, polaciúria e urgência urinária há 2 dias. Nega febre, mas refere que teve calafrios na última noite. Ao exame, encontrase em BEG, SV estáveis, exame cardiopulmonar normal, abdome sem sinais de irritação peritoneal, PPL + à direita. 

ITU é um diagnóstico a ser considerado? Por que? Sim, porque ela tem sintomas clássicos.

ITU pode se apresentar de forma bem clássica, mas também de forma bem inespecífico (tendo apenas febre). Como vimos nos 3 casos, a sintomatologia pode ser muito variada dependendo da faixa etária. Anatomia do trato urinário: rim, ureter, bexiga e uretra. ITU pode dar em qualquer altura do trato urinário. Principais agentes da ITU: vírus, bactérias, fungos, protozoários. Maioria são virais ou bacterianas. A ITU é a infecção bacteriana mais comum em lactentes, sendo a principal causa de febre sem sinais de localização em crianças. Epidemiologia – dividido em 4 subgrupos:     

Sexo masculino < 1 ano  3% Sexo masculino > 1 ano  2% Sexo feminino < 1 ano  7% Sexo feminino > 1 ano  8% Por volta dos 7 anos, acomete 8% das meninas e 2% dos meninos.

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No período neonatal, os meninos são 5-10x mais Segundo pesquisa na internet, as válvulas suscetíveis à ITU do que as meninas. Isso é de uretra posterior são membranas que explicado pela anatomia. A menina é mais existem dentro da uretra dos fetos susceptível por causa do tamanho menor da masculinos e que devem regredir durante uretra, sendo que na maioria das vezes acontece o desenvolvimento intra-uterino. Naqueles casos em que as cálculas não involuem, pela via ascendente. Porém no período neonatal, passam a causar obstrução na uretra. pode ter disseminação hematogênica e também por outra variação anatômica, que é a válvula de uretra posterior. o Uma das maneiras de investigar é perguntar para o pai se o neném faz xixi em arco e vai longe. Se não, pensar na variação. Numa revisão sistemática de 12 estudos com crianças com febre sem foco, aproximadamente 5%, entre 0-2 meses, apresentavam ITU. Taxas semelhantes foram descritas em crianças mais velhas (mais de 5 anos) com febre. o Isso porque nessa idade, principalmente as meninas, começam a se limpar sozinhas quando vão ao banheiro  higiene não tão correta  favorece muito a infecção. o Também, principalmente meninas, ficam brincando e não vão ao banheiro. Entre 10-30% das crianças com ITU terão recorrência nos primeiros 12 meses da primeira infecção. o Riscos para recorrência:  < 6 meses;  Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) com dilatação das vias urinárias;  Cicatriz renal detectada durante primeira ITU.

Fatores de risco individuais: 

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Meninas: o Raça branca; o Idade < 12 meses; o Temperatura 39°C ou mais; o Febre a mais de 48h; o Ausência de outro foco infeccioso. Meninos: o Raça não negra; o Temperatura 39° ou mais; o Febre a mais de 48h; o Ausência de outro foco infeccioso.

Patogênese:   

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No período neonatal, pode haver infecção por via hematogênica. Colonização da região periuretral por uropatógenos entéricos é primeira etapa para o desenvolvimento da ITU. A adesão bacteriana às células uroepiteliais é um processo ativo, mediado por adesinas bacterinas e receptores específicos nas células epiteliais. o Algumas pessoas têm mais tendência de ter a infecção, por possuírem mais esses receptores na célula da uretra. Principal bactéria é a E. coli. Outras causas anatômicas que predispõe:

o o Divertículos uretrais; o Bexiga neurogênica  visto muito em idosos. Já nas crianças é principalmente observados nas crianças neuropatas. o Cálculo ureteral; o Qualquer alteração na motilidade; o Hidronefrose; Fatores do hospedeiro: 

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Idade: o Meninos: pico de incidência até 6m. o Meninas: pico entre 3-4 anos. Circuncisão: meninos não circuncisados têm 4-20X mais ITU do que circuncisados  questão de acúmulo de secreção e bactérias. Sexo feminino: meninas têm prevalência de ITU 2-4X maior que meninos. Raça: Crianças brancas têm 2-4X mais ITU que crianças negras. Fatores genéticos: Parentes em primeiro grau de crianças com ITU têm mais chances de ITU que outros indivíduos  provavelmente pela questão de receptores específicos. Obstrução do trato urinário. Disfunção de eliminações: crianças com constipação também têm maior risco. RVU: Passagem retrógrada de urina da bexiga para o trato urinário superior. Ocorre em aprox. 1% dos RNs e 30-45% das crianças com ITU.

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o o No grau 1, a urina sobe até uma parte do ureter sem causar dilatação. o No grau 2, a urina chega até a pelve renal. Não tem dilatação. o Grau 3, já começa a ter dilatação no ureter e na pelve renal. o Grau 4, já é bastante dilatado. o Grau 5, extremamente dilatado. Difícil diferenciação da medular do rim. Atividade sexual em adolescentes. Cateterização vesical.

Etiologia:        

Maioria são Gram negativos presente no trato gastro intestinal. 70-80% é a E. coli. Proteus é bem frequente em meninos, especialmente, no período neonatal. Klebsiella, Enterobacter e StreptoB também mais frequentes em período neonatal. Pseudomonas, Streptococus ou Estafilococus em crianças submetidas a cirurgia do trato urinário ou sondagem vesical. Estafilococus portadores de bexiga neurogênica ou imunodeprimidos. Estafilococus saprophyticus: em meninas adolescentes sexualmente ativas. Vírus: qualquer vírus pode dar. Principais sendo o adenovírus, enterovírus, coxakie e echovírus. Fungos: Candidaspp, Aspergillusspp, Cryptococcusneoformans. o Fatores de risco para infecção fúngica: imunossupressão, terapia antibiótica de largo espectro, sondagem vesical... Dificilmente alguém da comunidade pega ITU por fungo.

Apresentação clínica:   

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Pode ter febre e só. Nenhuma clínica exuberante. Dependendo da faixa etária, pode vir com sintomatologia totalmente inespecífica. Prostação, febre, recusa alimentar, vômito, baixo ganho ponderal etc. Crianças com controle esfincteriano: vai ter mais sintomas urinários. o Sintomas urinários: disúria, polaciúria, urgência, retenção urinária, incontinência, enurese etc. o Porém ainda pode apresentar sintomas sistêmicos como anorexia, prostação, febre, vômitos, dor abdominal, toxemia, irritabilidade. Já nos RNs e lactentes: o Febre sem foco

o Desconforto respiratório: Criança vomitando com recusa alimentar vai ficando desidratada. Ou seja, esse desconforto respiratório é decorrente da desidratação. o Vômitos persistentes o Baixo ganho ponderal o Prostação o Irritabilidade o Apatia o Anorexia Avaliação clínica: 

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História: o Duração e intensidade da febre; o Presença de sintomas urinários; o Náuseas e vômitos; o Dor abdominal / lombar; o Sintomas urinários crônicos: faz menos xixi, xixi mais concentrado o Constipação crônica; o ITU prévia; o Presença de RVU; o História familiar de ITU de repetição; o HAS em crianças maiores; o Déficit de crescimento; o US gestacional para bebês menores de 30 dias. Exame físico: o Exame completo; o Medida de PA e Tax; o Avaliação nutricional; o Exame de abdome: tentar palpar massas ou bexiga cheia. o PPL dolorosa / sinal de Giordano; o Exame da genitália externa; o Avaliação da coluna lombar para sinais de mielodisplasia: principais em crianças pequenas.

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Pode ter apenas um coceira na região lombar. Pode ter pelinhos – espina bífida oculta. Posso ter sinais de meningocele (com abaulamento em região sacral), pode ter ou não medula terminal(?). Às vezes, isso pode nascer roto. o Fimose nos meninos favorece. Nas meninas, posso ter fimose feminina ou sinéquia dos pequenos lábios  isso dificulta a higiene e acaba predispondo para ITU. Nas meninas, na grande maioria das vezes, não precisa de tratamento cirúrgico, pomada com progesterona já abre a sinéquia. 

Avaliação laboratorial:  

Exame comum de urina (presença de nitrito, sedimento urinário, contagem de leucócitos e hemácias). Urocultura: Sempre necessária para confirmação diagnóstica. Padrão ouro! Parcial de urina não faz diagnóstico! o Critério de Kass: urina colhida por jato médio.Considera ITU o crescimento de 100.000 ou mais UFC (unidade formadoras de colônia) de um único patógeno. Abaixo disso é contaminação. o PSP: No nosso meio, qualquer número de bactéria uropatogênica. A AAP (Academia Americana de Pediatria) considera qualquer crescimento bacteriano de Gram -, porém mais de 1000 UFC para Gram +. o Cateterismo vesical: ponto de corte, segundo AAP, é de 50.000 UFC. Em nosso meio, é considerado o crescimento de 10.000 UFC.

Coleta de urina: 

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Crianças sem controle esfincteriano: o Sondagem vesical (SV) o Punção Supra-Púbica (PSP): pouquinho superior à SV.  Bastante simples. 1cm acima da sínfise púbica, com agulha em 90°. Pode ser ou não guiado pelo US – evitar maior complicação da PSP, que é não ter urina, e daí ficar repetindo a punção. Crianças com controle esfincteriano: o Jato médio: Metade do fluxo! Começa a fazer xixi  passa o potinho embaixo e coleta o jato médio. Não pode fazer um pouquinho de xixi  segurar o xixi e coletar. * urina obtida por saco coletor não deve ser utilizada para cultura (85% de falsos +).

Tratamento:   

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Parenteral X Oral. Abaixo de dois meses normalmente internado – parenteral. Acima disso tem que avaliar. Objetivo do tratamento: o Eliminar (alguma coisa) do sepse. o Prevenção de recorrência e de complicações a longo praço. Antibioticoterapia deverá ser introduzida logo após a coleta de urina para cultura, sempre que houver suspeita clínica de ITU. Lembrar que sempre coleta urina antes de começar o antibiótico! Ambulatorialmente, faz a mesma coisa. o Não esperar a cultura ficar pronta! Demora uns 3 dias. Depois do resultado do exame fazer os devidos ajustes ou suspender o tratamento. Bacteriúria assintomática não deve ser tratada com antibióticos. Bacteriúria assintomática é tratado em gestantes, idosos, diabéticos e imunocomprometidos.

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< 1 de mês necessitam antibiocoterapia intravenosa, risco de aprox. 10% de bacteremia e chance de encontrar uropatia (válvula de uretra posterior, RVU). Na prática, menores de 60 dias. RN: combinação de ampicilina + aminoglicosídeo. Assim pego Gram + e -. o Gentamicina ou amicacina. Oral:

o o Amoxicilina + Clavulanato o Sulfameoxatol + trimetoprim o Celuroxime – não tem na rede o Cefalexina – bom e tem na rede Antibiótico parenteral: o RN: ampicilina + gentamicina o > 30 dias:  Aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina) – gentamicina tem no posto. Amicacina só hospitalar. Lembrar que são nefrotóxicos.  Ceftriaxone 100mg/Kg/d  Cefotaxima 150mg/Kg/d  Ceftazidime 100-150mg/Kg/d  Piperacilina 300mg/Kg/d Tempo de tratamento: o Pielonefrite: 7-14 dias. Depende do estado do paciente. o Cistite: tratamento tradicional X curta duração. Não tem nada que ampare. Fazer mínimo 7 dias.

Quimioprofilaxia:     

Antes muito feita, porém agora é considerada controversa. Não deve ser recomendada após 1° infecção urinária febril. Pode ser recomendada em lactentes e crianças com ITU recorrente. Ou seja, depende de cada caso. Não tem uma indicação formal. Recomendam para crianças que tem RVU acima de grau 3. Não deve ser prescrita na bacteriúria assintomática.

Mediadas gerais:  

Verificar se a criança faz urina na frequência adequada, na postura adequada, higiene adequada... Em condições normais, a criança urina de 4 a 8 vezes por dia.

Investigação por imagem:

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Quando fazer? ITU de repetição... US de rins e vias urinárias: o Exame não invasivo. Acaba sendo realizada mais. o Mostra:  Tamanho e formato dos rins;  Anormalidades anatômicas;  Abcessos renais / perirrenais. o AAP recomenda US de rins e vias urinárias em crianças de 2 a 24 meses após a primeira infecção urinária febril. RN não porque eles imaginam que todas as gestantes fizeram US morfológico, então teoricamente RN não precisaria porque tem morfológico de pré-natal. Algo que não condiz com a nossa realidade, por isso acabamos pedindo para todos. Cintilografia com DMSA: o Pode ser feita ou na fase aguda ou tardia. Na fase aguda, vai mostrar pielonefrite. Na tardia, mostra cicatriz renal. o Não é mais recomendada de rotina. o AAP não recomenda qualquer outro exame de imagem se US normal. Exceto em casos de ITU febril recorrente. Uretrocistografia miccional: o Não indicada de rotina no primeiro episódio de ITU febril; o Indicada se US demonstra hidronefrose ou outros achados que sugiram RVU ou uropatia obstrutiva. o Pode ser realizada em ITU recorrente.

Prognóstico:   

ITU recorrente é fator de risco para formação de cicatrizes renais. Monitorizar regularmente peso, estatura e PA. Crianças com RVU graus III a V devem ser acompanhados por nefrologistas ou urologistas pediátricos.