Sílabo Medicina Legal-pnp (2).docx

POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

ESCUELA NACIONAL DE FORMACIÓN PROFESIONAL POLICIAL

DIVISIÓN ACADÉMICA ESCUELA DE EDUCACIÓN SUPERIOR TÉCNICO PROFESIONAL PNP

SÍLABO DE MEDICINA LEGAL

PIURA – PERÚ 2018

Escuela de Educación Superior Técnico de la PNP

Medicina Legal

SÍLABO DE MEDICINA LEGAL I. DATOS GENERALES      

MÓDULO FORMATIVO AÑO DE ESTUDIO ESPECIALIDAD HORAS SEMESTRALES HORAS SEMANALES PERIODO ACADÉMICO

: Investigación Policial. : Segundo Año : Investigación Criminal : Noventa y seis (96) horas académicas : Seis (06) : IV Semestre

II. SUMILLA La unidad didáctica de Medicina Legal forma parte del currículo de estudios para las escuelas de Educación Superior Técnico Profesionales de la PNP correspondiente al Eje Curricular Formación Profesional Policial – Área Educativa Formación Básica. Tiene como propósito brindar al futuro Sub Oficial PNP los conocimientos para cumplir con los procedimientos de su especialidad en Investigación Criminal, los aspectos médico legales y del Derecho, normados por la legislación nacional, y orientados a capacitar en contenidos fundamentales de la Medicina Legal, en el cual se orientan a comprender el estudio de los cambios morfológicos, estructurales y funcionales en el ser humano, tales como lesiones corporales, muertes y otros que tengan implicancias legales y requieran un peritaje médico legal. Además de efectuar estudios, teóricos y prácticos de los conocimientos médicos y biológicos necesarios para la solución de problemas penales concretos: homicidio, aborto, lesiones, violación sexual, tortura, entre otros. Consta de siete unidades de aprendizaje: I. Medicina Forense y Criminalística, II. Tanatología Forense, III. Patología Forense, IV .Toxicología Forense, V. Sexología y Obstetricia Forense, VI. Psiquiatría Forense, y VII. Jurisprudencia III. OBJETIVO Aplicar los conocimientos básicos de la medicina legal, jurisprudencia y criminalística en la escena del crimen, reconociendo los fenómenos cadavéricos y la tipología de las lesiones en todas sus formas para el óptimo esclarecimiento de la investigación de los ilícitos penales, contribuyendo consecuentemente a la eficaz administración de justicia. Adquiere conocimientos amplios de los conceptos y procedimientos médicos legales y sus implicancias legales en personas y cadáveres; asimismo, reconoce y valora el rol fundamental de la medicina, en la detección y manejo de las diversas formas de violencia sexual, familiar y maltrato infantil.

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IV. CAPACIDADES 1. Explica la importancia de la medicina legal y criminalística identificando los indicios, evidencias en la escena del crimen, para su aplicación en la investigación policial. 2. Reconoce la valoración de la vida, la muerte, y los fenómenos cadavéricos para diagnosticar la data de muerte. 3. Identifica la tipología de las lesiones, la etiología homicida, suicida o accidental de las muertes así como el agente externo que la provocó. 4. Conoce los efectos de los tóxicos en el organismo humano y los efectos de las drogas que provocan farmacodependencia. 5. Identifica casos de sexología forense en el ámbito civil y penal así como los aspectos medico legales del aborto, infanticidio. 6. Conceptualiza las principales enfermedades mentales que se relacionan con la génesis del delito 7. Analiza los casos típicos de responsabilidad en el acto médico, así como la inobservancia de los Reglamentos

V. ACTITUDES 1. Valora la importancia de la Medicina Legal como medio de investigación y solución de problemas médico legales. 2. Valora la importancia de la protección de la vida haciendo respetar los Derechos Humanos previniendo el delito 3. Participa en la protección de las persona cumpliendo su función policial 4. Ayuda a la persona víctima de farmacodependencia para formar parte activa en la sociedad 5. Participa en la investigación de los delitos contra la Libertad sexual conservando la confidencialidad. 6. Respeta el compromiso ético - legal de los diagnósticos por enfermedades mentales por casos de inimputabilidad. 7. Valora la responsabilidad médico legal del profesional en su actuar médico.

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VI. PROGRAMACION DE CONTENIDOS

PRIMERA SEMANA (06 horas)

SEGUNDA SEMANA (06 horas)

TERCERA SEMANA (06 horas)

CUARTA SEMANA (06 horas)

Primera Sesión • Criminalística. • Historia de la Medicina Legal en el Perú y el Mundo. • Clasificación y características. • Síntesis histórica. • División de la Medicina Legal. Segunda Sesión • Criminalística • Indicios, evidencias, • Investigaciones en la escena del delito. Primera Sesión • Levantamiento del cadáver. • Identificación médico legal (Médica, biológica, odontológica, homogenética) • Aplicaciones del ADN en Medicina Legal. Segunda Sesión • Tanatología: Concepto. Etiología Médico Legal. • Diagnóstico clínico de la muerte. • Eutanasia • Certificado de defunción. • Inhumación, Exhumación,  Cremación, Embalsamiento. Primera Sesión • Fenómenos cadavéricos. • Tanatocrono diagnóstico. • Clasificación de fenómenos cadavéricos: Tempranos y Tardíos. • Necropsia médico legal: Objetivos. • Casos que requieren de Necropsia Médico Legal. • Reglas Generales. • Examen del cadáver: externo e interno. Segunda Sesión • Toma de muestras. • Conclusiones. • Cartilla de Llenado de Protocolo de Necropsias. Primera Sesión • Anatomía Topográfica. Segunda Sesión • Concepto de lesión. • Diagnóstico diferencial entre lesiones vitales y post mortem. • Lesiones contusas. • Tipos de agentes contundentes. • Mecanismos de producción de las contusiones. • Clasificación de lesiones contusas. Primera Sesión • Lesiones en accidentes de tráfico terrestre.

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QUINTA SEMANA (06 horas)

SEXTA SEMANA (06 horas)

SEPTIMA SEMANA (06 horas)

OCTAVA SEMANA (06 horas)

NOVENA SEMANA (06 horas)

DECIMA SEMANA (06 horas)

DÉCIMO

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• Hechos de tránsito: tipos de atropello, fases. Segunda Sesión • Lesiones en el Aspecto Médico Forense. • Alcohol y drogas en accidentes de tránsito. • Lesiones en accidentes aéreos y marítimos PARCIAL I Primera Sesión • Lesiones producidas por arma blanca. • Características de las heridas cortantes, • Lesiones punzantes, punzo cortantes. • Problemas Médicos Legales. Segunda Sesión • Lesiones por proyectil de arma de fuego. • Tipos de lesiones • Características del orificio de entrada, y de salida. • Características de la lesión por proyectil de arma de fuego y la distancia del disparo • Problemas Médico Legales en las heridas por PAF. Primera Sesión • Lesiones por los efectos de explosivos: Conceptos. • Traumatismo de una onda explosiva. • Lesiones externas e internas. Segunda Sesión • Lesiones por agentes físicos: por frío, por calor, por electrocución, fulguración, radiación ionizante. • Lesiones por agentes químicos: quemaduras químicas. • Lesiones por agentes biológicos EXAMEN PARCIAL II Primera Sesión • Asfixias. Concepto, tipos: mecánicas, químicas, patológicas. • Síndrome asfíctico: cianosis, manchas de Tardieu, congestión y edema, fluidez de la sangre e ingurgitación de las cámaras derechas del corazón. Segunda Sesión • Clasificación de las asfixias mecánicas: por sumersión, estrangulación, ahorcadura, sofocación, (por obturación de los orificios respiratorios, por compresión tóraco-abdominal, por carencia del aire respirable (confinamiento, sepultamiento). • Problemas médicos legales Primera Sesión • Valoración médico legal de los delitos contra la libertad sexual. • Diagnóstico de violación.

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PRIMERA SEMANA (06 horas)

DÉCIMO SEGUNDA SEMANA (06 horas)

DÉCIMO TERCERA SEMANA

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• Factores victimológicos de riesgo asociados a las agresiones sexuales. • Examen psiquiátrico y psicológico. Segunda Sesión • Psiquiatría forense. • Concepto. Valoración médico legal de la imputabilidad y capacidad. • Reconocimiento psiquiátrico e internamiento involuntario. • Valoración médico legal de las enfermedades mentales. Primera Sesión • Aspectos médico legales de la reproducción asistida y manipulación genética. Segunda Sesión • Responsabilidad profesional médica. • Formas de culpa médica: Impericia, negligencia, Inobservancia de Reglamentos, normas y procedimientos EXAMEN FINAL

VII. PROCEDIMIENTOS DIDACTICOS 7.1 TECNICAS DIDACTICAS Las técnicas de enseñanza se orientarán a la interacción permanente docente – educando, enmarcadas en la cultura participativa, el trabajo en equipo y el método de Laboratorio Tienen por finalidad la aplicación deductivo-inductiva del conocimiento médico legal a situaciones de interés forense tanto en personas como en cadáveres, haciendo hincapié en el ámbito de su competencia profesional 7.2. EXPERIENCIA DE APRENDIZAJE Seminarios, Exposición dialogada alumno-profesor, Estudio de caso, Juego de roles, Grupo de talleres. VIII.

MEDIOS Y MATERIALES EDUCATIVOS 8.1 MEDIOS Pizarra, Plumón indeleble, Computador, Multimedia, Retroproyector, 8.2 MATERIALES Impresos, Diapositivas, Direcciones electrónicas .Proveerá Separatas a los educandos, así como empleará videos para reforzar las técnicas de enseñanza

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IX.

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EVALUACIÓN Es integral, porque evalúa aprendizajes conceptuales, procedimentales y actitudinales. Es continua ya que evalúa la progresión de los aprendizajes de los alumnos y acumulativa porque permite obtener resultados parciales y finales, en relación con las competencias propuestas. La asistencia a las sesiones teóricas es obligatoria en un 70% y a los Talleres en el 90%, en caso contrario de no existir justificación alguna por la Sub Dirección Académica de la ETS PNP, el Alumno desaprobará la asignatura. El proceso de evaluación del aprendizaje será permanente, comprenderá: A. Evaluación Formativa Interactiva, en relación a la participación activa del alumno en el aula. El promedio de las intervenciones orales constituirá Nota de Paso Oral. B. Evaluación Formativa o de Proceso para comprobar el rendimiento académico, pronosticar posibilidades de desarrollo de los alumnos y reorientar la metodología, para lo cual se aplicará: 1. Talleres. 2. Exposiciones 3. Dos exámenes escritos parciales (8ª y 13ª semana), enmarcados en los modelos de la Prueba Objetiva, pudiendo, además, contener preguntas tipo desarrollo y situación problema, en las que prime el empleo de la capacidad reflexiva, la correlación de criterios, el análisis y el pensamiento lógico. 4. Un trabajo de investigación monográfica que se valorará en su forma y contenido (entrega de trabajo: 16ava semana). C. Evaluación sumativa para comprobar el nivel de desarrollo cognoscitivo, reflexivo y del pensamiento lógico, para lo cual se aplicará un examen final (16° semana), de similar característica empleada en los exámenes parciales. D. El Promedio General se calculará en concordancia con las disposiciones establecidas en el Manual de Régimen de Educación de las Escuelas de Formación de la PNP, conforme se detalla a continuación:

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Promedio General: PG = PEP (3) + PO (1) + TA (2) +EF (4) 10 PEP = Promedio de Exámenes Parciales PO TA = Trabajo de Investigación Monográfica EF X.             

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= Paso Oral = Examen Final

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA ACHAVAL, Alfredo. Criminología – Manual de Medicina Legal: edit. Abeledo Perrot S.A.E. – Argentina. Manual de Criminalística de la Policía Nacional del Perú.2007. VARGAS ALVARADO, E. “Medicina Forense y Deontología Médica”. Edit Trillas. México 2002 Código Penal del Perú vigente. MINISTERIO DE JUSTICIA. Código de los niños y adolescentes. 2007 RUIZ CHUNGA, P “Lecciones de Patología Forense”. Edit. San Fernando. Lima-Peru. 1988 SIMONIN, C. “Medicina Legal Judicial”. Edit. JIMS. Barcelona-España. 2004 TEKE SCHLICHT, A. “Medicina Legal”. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Ltda. Santiago de Chile. TESTUT, J. “Anatomía Topográfica”. 13° Edición. Barcelona-España. Salvat Editores S.A. 2000 VARGAS ALVARADO, E. Medicina Legal 3° edición. Costa Rica. Lehmann editores 1983 Manual de Identificación Policial PNP 2000 CARRERA, R.: Medicina Legal. 1º ED. Perú. A.F.A. editores Importadores S.A. 2000. GISBERT, J.A., Medicina Legal y toxicología. 5º ED. ® España. Editorial Masson 1999.

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PRIMERA SEMANA PRIMERA SESION

LA MEDICINA LEGAL. Definición El Dr. José Rafael Bolívar García, la define como la especialidad de las ciencias médicas que relaciona todos los aspectos médicos con los aspectos jurídicos; es el uso de la totalidad de los conocimientos médicos necesarios para responder a las cuestiones jurídicas. La medicina legal puede definirse como la rama de la medicina que auxilia la ciencia del derecho en todo lo que se refiere a lesiones, traumas, violencia, ya sea infringida o accidental. La medicina legal surgió cuando la ley requirió taxativamente la intervención de los médicos peritos ante los órganos de la administración de la justicia. Dos momentos importantes se desprenden de esta definición: a) que la medicina legal tiene un carácter de auxiliar del derecho procesal, y b) que el fundamento y base de esta disciplina se relaciona con la búsqueda de la verdad. Clasificación La medicina legal comprende dos grandes áreas de estudio: 1) Medicina legal general, que abarca todas las ramas de la medicina las cuales se utilizan en la investigación judicial, el derecho y las legislaciones que reúnen los conocimientos que pueden ayudar en la administración de justicia, en el sistema de seguridad social, en asuntos municipales o civiles; y, 2) Medicina legal criminalística o de identificación, en la que se aplican las diferentes técnicas de investigación forense, que habitualmente sirven para la identificación de las huellas dejadas por el delincuente, las manchas, los indicios encontrados en el lugar de los hechos, los métodos de identificación del cadáver, entre los que se encuentran los realizados por el antropólogo, arqueólogo y odontólogo forenses, la prueba de balística medicolegal, los hallazgos de la sexología forense, entre otros. Importancia Su importancia radica en que, los contenidos de esta asignatura proporcionaran los conocimientos necesarios para el trabajo futuro en el campo del derecho penal, civil, administrativo y laboral, así como cualquier otro en que se requieran informes medico legales. El estudio es importante también para poder dominar los conceptos científicos y los términos médicos especializados que se utilizan; para ellos es necesario que leer, interpretar y ejercitarse en los dictámenes médico-forenses adecuadamente, expresándose correctamente en forma oral y escrita.

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Relación con otras ciencias a. Dentro de las ciencias jurídicas se relaciona: - El derecho - Derecho constitucional - Derecho penal - Derecho administrativo b. Dentro de las ciencias no jurídicas se relaciona: - Antropología - El psicoanálisis criminal - La Ética - Los derechos humanos - El periodismo - La lógica - Las ciencias fisco-químicas y naturales Evolución Histórica y Desarrollo de la Medicina Legal -

Medicina legal en la antigüedad El primer experto médico legal fue Immhotep (Egipto, 300 años A.C.), la más alta autoridad judicial del rey Zoser, en esta época se castigaba los errores profesionales severamente, se trataba con venenos y con antídotos. En el código de Hammurabi (siglo XVII A.C.), aparecen las primeras cuestiones medico legales, como el aborto, el homicidio y las lesiones. En el reinado de Salomón, en Juda (Israel, 961-922, A.C.), se presenta un caso médico legal en que dos mujeres se pelean la potestad de un niño. Salomón decide darle una mitad del niño a cada quien. La Ley de las XII Tablas, el más antiguo Código de Derecho Romano (451-450 A.C.), que incluye normas acerca de la duración del embarazo y de la responsabilidad del enfermo mental. En Grecia, en el Museo Alejandría, en el periodo helénico, se fundaron las Escuelas de Medicina, en la que Herofilo (335-280 A.C.) y Erasistrato (310250 A.C.) realizaron las primeras disecciones en seres humanos.

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En la Edad Media: En el siglo XV se empiezan a hacer peritajes medicolegales en caso de aborto, homicidios, infanticidios, entre otros. En 1537, Carlos V promulga el Código Carolino, donde se establece la obligación del médico para auxiliar a los jueces. Ambrosio Pare, precursor de la medicina legal moderna, da el nombre de forense a la especialidad, estableciendo la metodología para los informes medicolegales y para poder descubrir enfermedades simuladas; en 1575, publica en varios tomos su obra Medicina Legal, la primera obra formal que se conoce en esta especialidad.

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En Europa a partir del Siglo XIX: Alfonso Laccasagne (1843-1924), estudio la importancia del lugar de los hechos en la investigación de la causa y circunstancia de muerte; Alfonso Duvergie (1798-1879), trabajo en los cambios que experimenta el cadáver en el agua, en tierra y en el aire; Lombroso (1836-1909), médico italiano, fundador de la Antropología Criminal, da a conocer su estudio de los delincuentes que tenían enfermedades mentales, en su teoría del criminal nato.

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En el Perú En el Perú los antecedentes de la función Médico Legal, se remontan al año 1839, donde se establece en el Reglamento de Policía que “los médicos y cirujanos están obligados a dar parte al Intendente de Policía, de toda persona herida o muerta violentamente, a cuyo reconocimiento o curación fueron llamados y de cualquiera en que adviertan síntomas de envenenamiento o golpes que pudieran causar peligro de vida….” La Medicina Legal comenzó a tener importancia a partir de la implementación del curso en la Universidad de San Marcos en 1844, pero recién el 7 de abril de 1855puede considerarse como fecha de nacimiento de la Cátedra de Medicina Legal y Toxicología, cuando se expide el Reglamento de Instrucción Pública por el Mariscal Don Ramón Castilla. En el Decreto Dictatorial del 4 de junio de 1855, se dispuso que en cada departamento del país hubiese un médico titular, dependiente de la facultad de Medicina y de la autoridad política. Una ley del 19 de agosto de 1872, ordenó que los hubiera en cada capital de provincias. En el Reglamento expedido el 22 de agosto de 1903, se dice en el Art. 7° b: “los Médicos de Policía y los titulares se hallan obligados a practicar Reconocimientos Médicos Legales y demás operaciones que les ordenen las autoridades, sin que puedan exigir por estos servicios retribución alguna”… “cuando no exista en la localidad médicos de policía ni titulares, podrán las autoridades encomendar a otros médicos y en su defecto a empíricos, los reconocimientos legales y demás actos legales”. El 12 de diciembre de 1918 se expide la ley 2949, que señala: “los Médicos de Policía se denominarán en los sucesivos Médicos Legistas, y estarán adscritos a los Juzgados de Crimen de sus respectivas jurisdicciones como funcionarios judiciales, gozando del titularato de éstos y de los demás goces anexos”. Esta Ley se cumplió sólo en parte correspondiente al cambio de denominación de los llamados hasta entonces Médicos de Policía, dependientes de la Intendencia de Policía, por la de Médicos Legistas, dependientes del Ministerio de Justicia. El 23 de mayo de 1985 se plasmó en la Ley N° 24128, la creación del Instituto de Medicina Legal del Perú “ Leonidas Avendaño Ureta”, en el cual se centralizaba todas las funciones de la especialidad y porque era necesario formar peritos médicos y especialistas afines a dicha ciencia para servir mejor

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a la Administración de Justicia. Por Decreto Ley No. 25993 del 24 de diciembre de 1992 fue transferido del Sector Justicia al Ministerio Publico. En la búsqueda del desarrollo de las Ciencias Forenses y una mejor Administración de Justicia, los profesionales del Instituto de Medicina Legal impulsaron la idea de contar con un organismo académico y científico que se plasmó en la expedición de la Resolución Nº 714-2003-MP-FN, del 14 de Mayo del2003, que crea la ESCUELA DEL MINISTERIO PUBLICO, la que asume el rol de rectoría técnica y académica en aspectos fiscales y ciencias forenses a escala nacional, que a la fecha está en fase de organización a cargo de una comisión especialmente designada. Estas acciones se orientan a lograr el reconocimiento internacional del Instituto en los próximos años

SEGUNDA SESION APORTES DEL TESTIMONIO SU FORTALECIMIENTO O DEVASTAMIENTO EN LA PRUEBA CRIMINALISTICA. Es importante considerar a los indicios que son hechos de los que puede deducirse que existe otro que aún debe probarse. Antes que adquieran valor como ESLABONES DE LA CADENA DE PRUEBA, sirven como sugestiones o indicaciones. Los criminalistas han creado una especie de catecismo llamados LOS SIETE PUNTOS DE ORO y consiste en la RESPUESTA a las 7 preguntas que pueden proporcionar el esclarecimiento de todo crimen. Las preguntas son: Que? , Quien? , Cuando? , Donde?, Como?, Con qué?, Por qué?. Supongamos que un hombre muerto aparentemente asesinado: - Que sucedió?. - Es fundamental para el inicio de la investigación. - Quien es la persona asesinada?-Difícil de contestar, por la forma en que se produjo porque el asesino halla desfigurado a la víctima. - Cuando sucedió? -Lleva implícita con frecuencia la solución de un caso difícil. Ej. : Opinión del perito médico. - Donde se cometió? Precisar el lugar equivale muy a menudo a descubrir al culpable. - Como ocurrió? -Suele requerir la investigación de las circunstancias más remotamente vinculados al hecho. - Con que instrumento se ejecutó el hecho? -De suma importancia; estos revelan características del crimen. - Porque se cometió el hecho.- A menudo la propia naturaleza de este, da respuesta.- Se requiere ingenio. Es importante. Uno de los medios más eficaces para descubrir al criminal es precisar los movibles del crimen. * La naturaleza del crimen o la forma en que ha sido realizado revela en ciertos casos cual ha sido el móvil debiéndose cuidar que en los delitos bien preparados

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ocultan el verdadero móvil y que el criminalista deduzca del resultado la intención del culpable.

INDICIOS Son aquellos de los que puede que existe otro que debe probarse; proviene del latín indicium y significa signo aparente y probable de que existe alguna cosa y a su vez es sinónimo de seña, muestra o indicación según el diccionario. En criminalística, se le conoce como evidencia física, evidencia material o material sensible significativo.-se entiende "todo objeto, instrumento, huella, marca, rastro, señal o vestigio" que se usa y de produce respectivamente en la comisión de un hecho. Con su estudio se logra: * La identificación de o de los autores. * Las pruebas de la comisión del hecho. * La reconstrucción del mecanismo del hecho. Locard dice: "Los indicios son testigos mudos que no mienten" Principio de intercambio de indicios Existe intercambios entre: autor, víctima y el lugar de los hechos Indicios falsos Son los preparados por el culpable con el propósito de desorientar Contraindicios La Pretende demostrar la inocencia del verdadero culpable La investigación científica ha demostrado la falta de sinceridad de los testimonios y la superioridad de los hechos como prueba. CLASES DE INDICIOS - Indicios Determinables.- son aquellos cuya naturaleza física no requiere de un análisis completo de su composición y estructuración, sino solo un examen cuidadoso a simple vista, o con auxilio de lentes de aumento. Ej.: escrituras, armas de fuego, balas, etc. - Indicios No determinables.- Si requieren análisis completo. Ej. Manchas de sangre, semen, etc. - Indicios Asociativos.- Estrechamente relacionados con el hecho que se investiga. - Indicios No asociativos.-Que aprecian en el lugar de los hechos, pero, no tienen relación con el hecho que se investiga.

INDICIOS MÁS FRECUENTES EN EL LUGAR DE LOS HECHOS 1.- Impresiones dactilares, latentes, positivas y negativas

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2.- Huellas de sangre 3.- Huellas de pisadas humanas 4.- Huellas de pisadas de animales 5.- Huellas de neumáticos 6.- Huellas de herramientas 7.-Otro tipo de fracturas en autos por colisiones, voladuras o atropellamiento 8.- Huellas de rasgaduras 9.- Huellas de labios pintados 10.-Huellas de dientes, uñas (estigma ungueales) 11.-Etiquetas de lavandería y sastrería 12.-Marcas de escrituras 13.-Armas 14.-Instrumentos 15.-Pelos fibras, polvos, fragmentos de ropa, cenizas, cosméticos 16.-Orificios de ropas y piel humana, huellas de quemaduras, tatuajes, esquirlas, etc. 17.-Huellas de cemento para pegar suelos u objetos diversos (inhalan tes volátiles), manchas de pinturas, grasa, aceites, costras de pinturas, manchas de diessel, huellas de arrastramiento de impactos, acumulaciones de tierra, fragmentos de accesorios, residuos de marihuana, PBC, clorhidrato de cocaína, inyecciones, medicamentos medicamentosos, acumulaciones diversas. 18.-Polvos metálicos, limaduras, aserrines, cal, yeso, cemento, tierra, etc. EVIDENCIAS La evidencia del delito es todo aquello dejado por el autor (es) del delito, como huellas, rasgos, signos, señas. Son aquellos elementos encontrados en el lugar de los hechos ya sea en posesión de víctima, cercana o distante de ella o en su caso en posesión del autor cuando este es detenido de inmediato en la escena del crimen o en otros sitios de investigación Los indicios y evidencias se clasifican en: Fijas: Todas aquellas que por su naturaleza no pueden ser movidas de la escena del crimen, por lo que su procesamiento deberá realizarse con el apoyo de capturas fotográficas, fílmicas, o moldeados in situ. Por ejemplo, huellas de pisadas, de neumáticos, dactilares, etc. Móviles: Todas aquellas que pueden ser trasladadas a los laboratorios de peritaje. Por ejemplo, fibras, cabellos, armas, cadáveres, etc.

SEGUNDA SEMANA

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PRIMERA SESION LEVANTAMIENTO DEL CADAVER Definición: El Proceso del Levantamiento del Cadáver es el Estudio que Realiza el Médico Legista y el Equipo de profesionales de las Ciencias Forenses, de todo lo existente en el lugar de los hechos (tanto del continente como de su contenido) o el lugar del hallazgo, donde se encuentre(n) cadáver(es) o restos humanos con la finalidad de establecer si la muerte es de etiología violenta, natural o sospechosa de criminalidad. Objetivos: 1. - Comprobar la Muerte. 2. - Estimar el Intervalo Post Mortem. 3. - Contribuir a determinar el modo, mecanismo, y manera de muerte. 4. - Contribuir con información sobre la presunta causa de muerte. Base técnica y científica: La primera comprobación que debe de realizarse en el lugar del levantamiento, es la correspondiente a la muerte mediante el examen y observación de los signos vitales: pulso, temperatura, reflejos oculares, etc. Si el sujeto está aún vivo, debe prestársele toda la ayuda posible, o recabarla de quien pueda hacerlo: lo imperativo es salvarle la vida. En el estudio del mecanismo de la muerte, habrá que examinar el lugar en el que aparece el cuerpo, la posición de éste, las ropas con las que quizá vaya ataviado y el cadáver en sí mismo, con objeto de detectar señales de violencia, lesiones cutáneas, roturas de la vestimenta, presencia de sustancias extrañas o armas de cualquier tipo, manchas, etc. Una vez culminada la inspección, tanto del médico como de los demás investigadores, aquel supervisará la recogida y el traslado del cuerpo al depósito de cadáveres, procurando evitar que se pierda o altere algún indicio existente sobre el cuerpo. El levantamiento de cadáver en el lugar de los hechos, debe garantizar la perennización de la escena del hecho, describiendo la misma en su totalidad exhaustiva y detallada. Quedan por mencionar algunos de los errores menos infrecuentes que se producen en el estudio del lugar del hallazgo del cuerpo. Sin ánimo de ser exhaustivos podemos enumerar: el empleo de teléfono, el uso de lavaderos, servicios higiénicos o toallas, fumar o permitir que se fume, manipulación de armas u otros objetos, uso descuidado de manos (desnudas o enguantadas), pisadas sobre huellas preexistentes y, en fin, movilización del cuerpo o de las ropas. Debe tener siempre presente que cuando algo ha sido movido ya nunca podrá restituirse a su posición original y que en la manipulación del cadáver o su entorno pueden perderse indicios valiosos o añadirse indicios falsos, con la consiguiente imposibilidad de retroceder en la investigación. Como se ha mencionado, para poder determinar lo que ha sucedido y reconstruir lo sucedido, es imprescindible estudiar el lugar del hecho así como la recolección de todos los indicios, lo cual es materialmente imposible cuando la escena del crimen no ha sido protegida y conservada adecuadamente, es de aquí la importancia de establecer y mantener la cadena de custodia. Al proteger y conservar el lugar de los hechos se persigue que el escenario del delito permanezca tal cual lo dejo el infractor, a fin de que toda la evidencia física conserve su situación, posición y estado original. Dada la evolución científica de la investigación criminal, debe darse mayor atención al lugar del hecho o del hallazgo para localizar, recuperar y documentar evidencias que,

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posteriormente, serán examinadas por peritos en los laboratorios forenses, ya que la habilidad del laboratorista para proporcionar interpretaciones científicas depende en gran medida de un trabajo eficiente del equipo investigador de campo, el cual tiene que estar bien adiestrado, coordinado. Identificación Médico Legal La identificación de un cuerpo forma parte de la investigación médico legal de un cadáver Los métodos de identificación de un cuerpo desconocido tenemos o incluyen: a-Elementos generales b-Elementos individuales  Huella dactilar  Grupos sanguíneos  Identificación de pelos  Características de los dientes etc. Elementos generales Comprende: 1-Edad 2-Talla

3-Sexo

y

4-Raza

Determinación de la edad - Estado del sistema piloso y arrugas - Puntos de osificación - Aparición fusión de la epífisis de los huesos - Cambios en la sínfisis pubiana - Evolución dentaria - Formulas especiales Determinación de la talla - Formulas especiales - Tablas especiales. Determinación del sexo - Aspecto de genitales externos - Sexo cromátinico en sangre - Forma y tamaño de la pelvis ósea - Forma del cráneo - Dimensiones de los incisivos(dientes) Determinación de la raza 1-Índices craneales y pélvicos -color de piel y ojos 2-color y tipo de pelo.

Cuadro sinóptico para determinar la raza raza blanca negra

amarilla

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(negroide) mongoloide

Orbitas

osas nasales Maxilar superior Primer molar inferior Incisivo superior Elementos individuales Son los caracteres o señas propias de cada individuo además de los caracteres que constituyen el retrato hablado (morfológico, conjunto) marcas, cicatrices, tatuajes, patológicos Cicatrices Son señales indelebles persistentes, que resulta del proceso de reparación de lesiones, se transforman. Tatuajes Se forman por la introducción de polvos inertes en la dermis, Bonnet los clasifican en: Decorativos -Identificativos -Médicos (geográficos)

(anclas, timones)

(inyecciones)

Estigmas ungueales Son modificaciones impresas en el cuerpo de una persona en relación del trabajo que desempeñan; ejemplo: secretarias; formación ósea del dedo

APLICACIONES EN INVESTIGACIÓN ADN EN MEDICINA LEGAL: LA PATERNIDAD, IDENTIFICACIÓN Y CRIMINALÍSTICA

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Como hemos dicho en la introducción, el análisis de los polimorfismos de ADN ha supuesto un cambio radical en las posibilidades del laboratorio de Genética forense. 13 En la investigación de la paternidad antes del desarrollo de esta nueva metodología, se solucionaban la casi totalidad de los casos con los marcadores clásicos. Sin embargo, el uso de polimorfismos del ADN ha simplificado la prueba, la ha hecho más barata y ofrece, además, mayor posibilidades en casos difíciles como aquellos en los que el presunto padre ha fallecido y hay que realizar la investigación de la paternidad a través de restos cadavéricos o de familiares directos del mismo, o en los diagnósticos prenatales de paternidad (en casos de violación, por ejemplo). Todos estos casos eran difícilmente abordables con la metodología anterior al descubrimiento de los polimorfismos de ADN repetitivo. En identificación de restos óseos la revolución ha sido también notable ya que la mayoría de los casos se pueden resolver a través del análisis del ADNmt y en muchos casos se pueden incluso obtener datos con STRs. Así se han resuelto numerosos casos de gran importancia en todo el mundo como la identificación de desaparecidos en la dictadura argentina, y muchos desastres de masas y enigmas históricos han sido y están siendo investigados. En criminalística biológica la revolución ha sido total, particularmente en el análisis de manchas de esperma, de pelos y cabellos, saliva, o manchas minúsculas de sangre, dado que, en estos vestigios, se podía dar muy poca información sobre la persona a quien pertenecen utilizando marcadores clásicos. Hoy a partir de un único cabello o de un mínimo número de espermatozoides recogidos en cavidad bucal o una mancha envejecida y minúscula de sangre se puede, en muchas ocasiones, aportar datos de gran valor sobre la individualidad de ese vestigio, lo que era totalmente impensable hace pocos años. Está siendo especialmente importante la aplicación del polimorfismo del ADN en los delitos contra la libertad sexual, delitos en los que ante la negativa del presunto culpable no suelen existir más pruebas indiciarias que las proporcionadas por posibles restos de esperma en prendas y en cavidad vaginal o anal. El esperma es un vestigio idóneo para el análisis de ADN y los marcadores clásicos apenas aportaban datos de utilidad salvo en casos excepcionales.

SEGUNDA SESION TANATOLOGIA FORENSE. La tanatología forense comprende la suma de los conocimientos tecnológicos con relación a la muerte, es una rama de medicina de la medicina forense que trata todo lo relativo a la muerte y al cadáver, desde el punto de vista medicina legal. La tanatología forense es el tronco de la medicina legal y, por lo tanto, incluye de manera general, la investigación de la escena de la muerte, el examen anatómico del cadáver y las transformaciones físicas, químicas y microbianas que sufre el cadáver ( la autopsia forense), en el que lleva a cabo la investigación o diagnóstico, tanto de la manera cono causa y del tiempo de la muerte, que desde el punto de vista médico es imprescindible para dejar establecido el aspecto jurídico, es lo que se llama tanatocronodiagnostico, y la reglamentación que tienen relación directa con la muerte, entre otros.

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La tanatología tiene temas de estudio aún más amplio, que han sido divididos como sigue: - Agonologia: es el estudio de los fenómenos agónicos; - Etiología: es el estudio de la causa de la muerte espontanea o natural o patológica; accidental; criminal dolosa o culposa; suicida o autoprovocada. - Tanatosemiologia: estudia los signos de muertes y fenómenos cadavéricos propiamente dicho, que incluyen la putrefacción, conservación y transformación del cadáver; - Tanatobiologia: estudio de la flora y fauna cadavérica; - Cronotanatodiagnostico: es el diagnóstico del tiempo transcurrido desde la muerte. Tiene en cuenta los fenómenos cadavéricos; - Identificación: la muerte es la finalización de la existencia real en las personas visibles o reales, por ello es necesaria la seguridad de la información; - Autopsia: o necropsia: es el examen y apertura del cadáver para investigar y constatar las causas de la muerte de una persona. Las abducciones o autopsia medicolegales se realizan en la ciudad de Santo Domingo, en el estudio INPE y en sus dependencias regionales. - Embalsamologia: es el estudio que corresponde a la preparación y conservación del cadáver; - Inhumación: es el acto de anterrar o guardar el cadáver de acuerdo a las normas legales; - Exhumación: es acto de extraer el cadáver del lugar donde esta inhumado. Inhumación. Significa enterrar, sepultar un cadáver. En el Perú la inhumación no podrá efectuarse antes de las 12 horas ni después de las 24 horas, contando el momento del fallecimiento, a menos que lo indique una orden sanitaria, en consideración a la causa de la muerte. Requisitos de la Inhumación: entre los requisitos para inhumar cadáveres están: Diagnostico de la defunción, para la comprobación del fallecimiento; Certificación de defunción, donde se estipula la causa la muerte; Asentar la defunción en el Registro Civil del lugar en que esta ocurrió o en la localidad donde está el cadáver. Exhumación. La exhumación (del latín Ex humus), que significa desenterrar el cadáver. Es el proceso de desenterramiento que llevan a cabo los antropólogos y médicos forenses con el fin de aunar esfuerzos para la identificación de restos óseos humanos (de desaparecidos, o de N.N.), en base al esfuerzo combinado de la Antropología biología (paleontropologia, somatología, antropología dental,

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dermatoglifica), arqueología y otras disciplinas antropológicas (sociales), forenses (medicina, odontología) y la criminalista. Dos aspecto son imprescindibles al momento de realizar las exhumaciones: las pautas para realizarlas y las condiciones legales. Tipos de Exhumación: son aquellas que no podrán realizarse antes del periodo reglamentario señalado por la ley; este tipo de exhumación no podrá efectuarse antes de cinco (5) años, en casos de inhumación efectuadas en el suelo ni antes de siete (7) años, n caso de enterramiento efectuado en nichos. Requisitos para la Exhumación. Certificación del cementerio, donde se realizara la exhumación; pagar los impuestos; tener el tiempo reglamento prescrito por la ley. Eutanasia Etimológicamente significa "buen morir" pero en un sentido más amplio es "provocar la muerte de un paciente por acción u omisión con el fin de evitarle el sufrimiento que, en algunos casos, degrada su calidad de vida". Es una práctica penada penalmente considerada según sea el caso como de instigación o ayuda al suicidio u homicidio. Éticamente constituye una práctica reprochable y contraria al bien común. Distanasia o encarnizamiento terpéutico Implica todo obrar médico que tiende a la prolongación del morir cuando ya no hay posibilidades ciertas de obtener curación ni mejoría alguna. Ya desde el siglo XVI se comenzó a distinguir entre métodos ordinarios y extraordinarios referidos a las prácticas médicas, teniéndose en cuenta no sólo criterios objetivos sino la negativa o aceptación del paciente. En los pacientes terminales la aplicación de medios extraordinarios o desproporcionados es un caso típico de distanasia, opuesta al principio de beneficencia y no maleficencia. Debe proporcionarse asistencia por el médico de cabecera que atenderá los síntomas que pudieran aparecer y evitar el tránsito hacia su muerte con aislamiento, dolor o desfiguración, si bien el sitio ideal es la atención en el hogar, cuando las condiciones no sean apropiadas, esta atención se deberá brindar en el hospital o institución similar procurando facilitar en todo momento el contacto del paciente con sus familiares o amigos. La medicina y el quehacer del médico en esta etapa deberá, más que nunca,estar centrada en el enfermo y no en la enfermedad

TERCERA SEMANA

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PRIMERA SESION TANATOCRONODIAGNÓSTICO Y FENÓMENOS CADAVÉRICOS Tanatocronogiagnostico. La data de la muerte plantea el primer problema médico legal en la determinación de la muerte. Su importancia consiste en fijar con exactitud el momento en que esta se ha producido, para lo cual los médicos forenses volaran un conjunto de signos en cadáveres recientes, y en cadáveres antiguos. Es el diagnóstico del intervalo pos-morten o de la hora de la muerte. De él depende: que se acepte la coartada del criminal; que se enjuicie a un inocente. El Tanatocronodiagnostico trata de determinar: la hora o el día de la muerte en un intervalo post-morten corto; una estimación de semana, meses, años o siglo. Estos signos los hemos divididos en dos grupos: el primer grupo corresponde a la extinción de las funciones vitales, propia de los cadáveres recientes; y el segundo grupo, a la supresión de las funciones de los tejidos y partes orgánicas, transcurrido un poco de tiempo después de la muerte. Si el cuerpo esta aun caliente, sin rigidez y sin livideces, la muerte es reciente, datando a lo sumo de 6 a 8 horas; si el cuerpo esta frio, con livideces data de 24 a 48 horas; si la rigidez ha desaparecido, existe la mancha verde abdominal y los gases empiezan a desarrollarse en el abdomen o debajo de la piel, la muerte data más de 36 horas.

I. FENÓMENOS CADAVÉRICOS TEMPRANOS:  Enfriamiento Cadavérico (Algor mortis).  Deshidratación Cadavérica: Signo de Stenon –Louis:     

Hundimiento del globo ocular. Pérdida de la transparencia de la cornea. Formación de arrugas en la cornea. Depósito de polvo que da aspecto arenoso (telilla glerosa). Se presenta en 45 minutos en ojo con párpados abiertos y 24 horas en ojos con párpados cerrados. Signo de Sommers: Mancha negra esclerótica (triángulo oscuro en la base de la cornea.  Livideces Cadavéricas (Livor mortis): Son manchas color púrpura en la piel del cadáver en el nivel de las partes que quedan en declive. En los órganos

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internos constituyen la Hipostasia Visceral. Aparecen a las 3 horas, pueden cambiar de posición durante las primeras 12 horas; en las segundas 12 horas pueden formarse nuevas manchas en la nueva posición pero las anteriores no desaparecen. Después de 24 horas no se forman nuevas livideces y las existentes no desaparecen.  Rigidez Cadavérica (Rigor Mortis): Consiste en el endurecimiento y retracción de los músculos del cadáver. En climas cálidos se inicia a las tres horas después de la muerte; empieza en los músculos maseteros, sigue en el cuello, tórax, miembros superiores, abdomen y miembros inferiores. La rigidez es completa entre las 12 y 15 horas. Desaparece entre 20 – 24 horas en igual orden que en la aparición.

II. FENÓMENOS CADAVÉRICOS TARDIOS: DESTRUCTORES:  Autolisis: es la disolución de los tejidos por enzimas propias de las células.  Putrefacción Cadavérica: es la descomposición de la materia orgánica del cadáver, por acción de las bacterias. Presenta los siguientes períodos:  Cromático: mancha verdosa abdominal. Veteado verdoso (visualización de la red venosa. Duración: horas.  Enfisematoso: es la presencia de gases en los tejidos, como resultado de la acción de las bacterias anaerobias (aspecto esponjoso con ampollas y desprendimiento de piel) Duración: días.  Colicuativo: licuefacción de tejidos blandos. Duración semanas.  Reducción esquelética o esqueletización.  Antropofagia Cadavérica: es la destrucción del cadáver debido a la acción de animales:  Moscas: nariz, boca, ano.  Hormigas y cucarachas: piel.  Roedores: partes blandas de cara y manos.  Caninos: Miembros inferiores.  Peces pequeños: orejas, párpados y labios.  Aves de Rapiña: cara y cabeza. III. FENOMENOS CADAVERICOS TARDIOS: CONSERVADORES (NATURALES)  Momificación: es la desecación del cadáver por evaporación del agua de sus tejidos. Condiciones:

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Medio seco, calor y aire circulante (desiertos) Cadáver adelgazado o desangrado. Período mínimo: un año.  Adipocira (Saponificación): es la transformación subcutánea del cadáver. Condiciones: Medio húmedo sin circulación de aire. Cadáver con buen panículo adiposo. Período mínimo: 6 meses.

en jabón de la grasa

 Corificación: es el aspecto de cuero recién curtido que adquiere la piel del cadáver. Condiciones: Ataúd metálico Desecación de tejidos Período mínimo: 1 año.  Congelación: a -40º C el cadáver se conserva en forma indefinida.

NECROPSIA MÉDICO LEGAL Procedimiento tanatológico que consiste en el examen externo e interno del cadáver. (necros, cadáver). Sinónimos: - Autopsia: Del griego autos, yo mismo, uno mismo, por si mismo, y opsis – ophis, vista, observar o mirar. - Tanatopsia: Tanatos, muerte. 1. -

Objetivos: Determinar la causa de la muerte. Ayudar a establecer la forma de la muerte. Colaborar en determinar la hora de la muerte. Ayudar a establecer la identidad del cadáver.

2. Indicaciones: En muerte violenta, muerte súbita, muerte repentina o en aquellas donde exista sospecha de criminalidad.

3. Fases: - El Escenario de la Muerte - Levantamiento de Cadáver: Es una diligencia dispuesta y dirigida por el fiscal ( en su ausencia el juez o policía) que consiste en el examen del cadáver en el lugar del deceso o donde se ha encontrado el cuerpo.

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Objetivos:  Comprobar el diagnóstico de muerte.  Determinar la data de muerte.  Precisar mecanismo de la muerte. -

Examen Externo: Comprende la inspección detallada y meticulosa del cadáver antes de iniciar la operación anatómica dejando constancia de todas aquellas particularidades que puedan proporcionar indicios relativos a algunas cuestiones médico legales. Datos a Consignar:  Identificación del cadáver: raza, edad, sexo, etc.  Data de la muerte: cálculo aproximado del tiempo de la muerte.  Causa de muerte: Lesiones traumáticas (bala, “arma blanca”, contusiones, asfixia mecánica, tránsito, etc.).  Datos del lugar donde se encontró el cadáver. La descripción se realiza en forma sistematizada siguiendo el siguiente orden: de arriba abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás.

-

Examen interno (obducción): Llamada también Autopsia o Necropsia propiamente dicha. Debe abrirse:  Cavidad craneal  Cavidad torácica  Cavidad abdominal  Conducto raquídeo: excepcionalmente o cuando sea necesario.

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CUARTA SEMANA PRIMERA SESION ANATOMIA TOPOGRAFICA

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SEGUNDA SESION LESIONES Es la alteración en la estructura anatómica o en la función de un órgano o tejido. Diferenciación macroscópica entre las lesiones vitales y postmortales. LEGRAND DU SAULLE estableció una serie de signos macroscópicos que serían válidos para diferenciar las lesiones vitales o postmortales producidas fuera del periodo de incertidumbre (3 horas antes o después de la muerte). Lesiones vitales 1. Labios de la herida engrosados, infiltrados de sangre y separados por la retracción de la dermis o de los tejidos subyacentes. Más tarde exudación de linfa y supuración. 2. Hemorragia abundante con infiltración de sangre en los tejidos circundantes. 3. Sangre coagulada en el fondo de la herida o sobre la piel Lesiones postmortales 1. Labios de la herida blandos, no engrosados, aproximados y no retraídos. Ausencia de exudación de linfa y supuración. 2. No hemorragia arterial ni venosa, ni infiltración de los tejidos 3. No sangre coagulada En ocasiones puede no presentarse los signos de vitalidad aun cuando la lesión se haya producido en vida y también lo contrario. En el esquema siguiente se muestra estas diferenciaciones. Prueba del lavado. Cuando existen dudas acerca de la vitalidad de una herida se puede recurrir a la prueba del lavado mediante la aplicación de un chorro fino de agua sobre la sangre coagulada. Si la arrastra la herida será postmortal, en caso contrario será vital. Tipo de lesiones: 1. Lesiones contusas: Son aquellas producidas por objeto contundente. 1.1. Objeto contundente: Es un objeto romo que carece de punta y/o filo, puede presentar aristas romas. 1.1.1. Clasificación de los objetos contundentes: Naturales: Palos, piedras, terrones, animales (serpientes, restos óseos).

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Artificiales: Todos los modificados o creados por el hombre: ladrillos, martillos, etc. Biológicos: Son partes del cuerpo humano: cabeza, dientes, uñas, puño, codo, rodilla, pie. Profesionales: Vara de policía, Guante de box, pelota de fútbol, zapato de fútbol (“chimpum”), cachiporra, manopla. Accidentales: cualquiera de los anteriores que en el fragor de la lucha se coge y se arroja sin observar que objeto de trata. 1.2. Clasificación de las lesiones contusas: Contusiones Heridas contusas. 1.3. Contusiones: a) Simples: - Tumefacción o Edema ("hinchazón"): es una infiltración serosa de los tejidos celulares. - Equímosis (Cardenal o moretón): son manchas de color rojo vinoso producidas en la piel y mucosas, por extravasación sanguínea, con coagulación que infiltra los tejidos. Se produce por ruptura de capilares. La Sugilación es una Equímosis por succión. - Excoriación (raspadura, arañazo, erosión, excoriación ungueal): es la pérdida de la capa más superficial de la piel (epidermis) generalmente por frotamiento o arrancamiento. Se denomina raspadura cuando se produce por roce sobre una superficie dura, arañazo cuando lo produce un animal, erosión cuando es en la mucosa, generalmente es patológica no traumática y estigmas ungueales o excoriación ungueal cuando es producida por uña humana. - Petequia: es una mancha roja en la piel, semejante a la picadura de un insecto producida por la ruptura de capilares. - Hematoma: es un verdadero tumor de sangre, formado por coágulos debajo de la piel, se produce por la ruptura de arteriolas. Derrame sanguíneo: es un depósito de sangre en el espesor de la dermis sin sobrepasar la aponeurosis muscular superficial o debajo de la aponeurosis o de una serosa, en especial en articulaciones.

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Derrame seroso (linfático): es la extravasación de los vasos linfáticos por efecto de un trauma. Son frecuentes en la cara externa de los muslos. Sufusión sanguínea: es un derrame formado por sangre y edema. b) COMPLEJAS: - Mordedura: Se considera como una herida contusa producida por los dientes, mediante el mecanismo de presión y tracción. Consiste en dos líneas curvas equimóticas que se miran por su concavidad. - Arrancamiento: resulta de una violenta tracción de la piel y tejidos subyacentes en determinadas regiones del cuerpo, se caracteriza por los bordes deshilachados, aspecto cintado de los tendones, astillado de los huesos y sección a diferente altura de los músculos. El mecanismo es -

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triple: Compresión, presión y tracción. Aplastamiento: resulta de la acción convergente de sus fuerzas sobre puntos antagónicos de la superficie de un segmento corporal. Se caracteriza por un mínimo daño en la piel con severo traumatismo óseo y visceral interno cuando es en el tronco. El mecanismo es la compresión. Cuando es de tal magnitud que los huesos o las vísceras aparecen triturados se habla de atrición. Precipitación y caída: se refiere al desplome de un individuo, si ocurre en el mismo plano de sustentación se llama caída y si se produce sobre una superficie muy por debajo del plano de sustentación, se trata de precipitación. El mecanismo de la caída actúa la Altura y la celeridad. En la precipitación actúa la fuerza de la gravedad, fuerzas propulsivas y el impacto. La precipitación suicida es conocida como "Jumping" por los norteamericanos.

1.4. Heridas contusas: Heridas propiamente dichas. Heridas por mordeduras. Lesiones Articulares: - Esguince o torcedura: consiste en la distensión brusca y violenta de la cápsula articular y de los ligamentos sin desplazamiento ("mal paso"). - Luxación: La distensión violenta hace que la cápsula se rompa y a través de ella salgan los huesos, que pierden totalmente la relación anatómica por el desalojamiento que produce.

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Subluxación: Es la distensión brusca y violenta de la cápsula articular y de los ligamentos con desalojamiento de las superficies óseas, con pérdida de la relación anatómica. Fracturas: Son también heridas por contusión, producidas por un trauma externo sobre un hueso, es decir son la solución de continuidad que se presenta en un hueso por un trauma externo. Tipos: expuesta, cerrada, indirecta o de contragolpe, simple, engranada, dentada, única, múltiple, desplazada, continua, en tallo verde, etc.

Mecanismo de producción: Según la cinética del agente agresor: A.- Mecanismo Activo: El agente agresor viaja hacia la víctima. Ejemplo: le arrojan una piedra. B.- Mecanismo Pasivo: La víctima va hacia el objeto agresor. Ejemplo: cae sobre una roca, se golpea la cabeza contra un poste. Según el lugar de impacto: A.- Mecanismo Directo: Existe contacto entre el objeto agresor y la superficie corporal. B.- Mecanismo Indirecto: cuando entre el objeto agresor y la superficie corporal existe algún elemento por ejemplo: ropa. 1.4 -

Características de las heridas contusas: Bordes o labios tortuosos o irregulares. Bordes o labios invertidos ( hacia adentro) Pared irregular. Fondo o lecho irregular. Presencia de “puentes dérmicos” Puede haber: tumefacción, Equimosis o excoriación periférica.

Mecanismo de producción: Presión (compresión), tracción.

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QUINTA SEMANA PRIMERA SESION LESIONES POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO TERRESTRE Desde el punto de vista médico-legal interesa describir las lesiones en el peatón Y en el conductor: Lesiones en el peatón El agente lesionante es el vehículo siendo las lesiones resultantes del atropello o embestimiento que obedece a un mecanismo de producción sucesivo de choque, proyección, derribamiento, aplastamiento y arrastre desempeñando un importante papel la aceleración brusca que se experimenta en las dos primeras fases de este mecanismo. Las lesiones que se producen son de carácter contuso tanto internas como externas en sus distintas variedades resultando particularmente destacables las lesiones producidas por el astillamiento de los vidrios y que ocasionan excoriaciones y heridas cortantes superficiales de carácter múltiple, y, las lesiones "de arrastre" sobre el pavimento de carácter excoriativo y apergaminado predominando en el tronco. La descripción de las lesiones así como el lugar de asiento de las mismas es de enorme importancia médico-legal ya que a través de las mismas pueden establecerse hipótesis acerca de la mecánica del accidente y establecer las responsabilidades del conductor y de la víctima. Lesiones en el conductor y /o acompañantes En este caso es importante el papel de la desaceleración en la producción de las lesiones. El evento más común es el deslizamiento hacia delante con impacto contra la estructura vehicular y proyección del cuerpo hacia delante. Aquí también hay contusiones internas y externas siendo frecuentes las fracturas de cráneo con lesiones meningoencefálicas; fracturas costoesternales con contusión y desgarros por hilios pulmonares, de pleuras, pulmones, pericardio y corazón, y de aorta especialmente en la porción ascendente del cayado. En los casos en que el vehículo sea embestido en su parte trasera por otro rodado, se produce una hiperextensión del cuello con retropulsión de la cabeza produciéndose luxación y fractura de las dos primeras vértebras cervicales que pueden acompañarse -de acuerdo a la magnitud del traumatismo—de contusión y/o sección medular denominándose a esta lesión "lesión en latigazo".

SEXTA SEMANA EXAMEN PARCIAL I

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SEPTIMA SEMANA PRIMERA SESION

LESIONES PRODUCIDAS POR ARMAS BLANCA -

Heridas cortantes: Son soluciones de continuidad de los tejidos producidas por deslizamiento de un objeto con filo, generalmente hoja, por ejemplo: navaja, bisturí, también puede ser el cuchillo cuando se desliza sobre la superficie de la piel. "Arma blanca": es aquel instrumento, creado para la defensa y/o ataque, de borde afilado, generalmente constituido por una hoja metálica, con o sin empuñadura. Actúan como tal otro elemento de bordes cortantes: vidrios, cuchillos, etc.

Caracteristicas: - Tienen cola de entrada y cola de salida. ( Coletas de Lacassagne) - Bordes o labios netos. - Bordes o labios evertidos ( hacia fuera) - Pared lisa, regular. - Fondo o lecho regular, neto, más profundo en la cola de entrada. - Pueden presentar: edema, equímosis. Mecanismo de produccion: Deslizamiento y/o fricción. -

Heridas punzantes: Son aquellas producidas por objetos con punta, por ejemplo: verduguillo, palillo de tejer, clavo, lapicero, chaveta, cuchillo (cuando sólo se presiona), desarmador, etc.

Características: - Tiene orificio o herida de entrada, cuya forma es parecida al objeto que lo causó pero de menor diámetro o longitud. - Tiene un trayecto. - Pared irregular. - Fondo de saco. - Puede tener orificio o herida de salida, si lo presenta se llama Perforante sino se llama penetrante. Por ejemplo: Herida penetrante de abdomen y perforante de hígado. Mecanismo: Presión. -

Heridas punzocortantes: Son una combinación de las anteriores, con características de ambas. Los objetos que lo producen son los punzo cortantes: Cuchillo, Chaveta, daga. Mecanismo: Presión y deslizamiento.

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Heridas contusocortantes: Son producidas por objetos que actúan por su propio peso y tienen un filo. Por ejemplo: Hacha, machete, sable, lampa, parte ancha del pico. Este tipo de objetos dan ventaja al agresor porque alargan la longitud del brazo. Las características de estas heridas son una combinación de las heridas contusas y cortantes. Mecanismo: Presión (peso) y deslizamiento.

SEGUNDA SESION LESIONES POR PROYECTILES DE ARMA DE FUEGO Se definen como el conjunto de alteraciones producidas en el organismo por el efecto de los elementos que integran el disparo en las armas de fuego. Por su parte, las armas de fuego se definen como aquellos instrumentos destinados a lanzar violentamente ciertos proyectiles aprovechando la fuerza expansiva de los gases que se producen en su interior por deflagración de la pólvora. Estos proyectiles poseen una gran energía cinética o fuerza remanente por lo que alcanzan largas distancias con gran capacidad de penetración. Sólo como una aproximación mencionaremos que los proyectiles de armas cortas poseen velocidades de alrededor de 350 metros por segundo (m/s) y las armas largas, de alrededor de 1.000 m/s. Desde el punto de vista médico-quirúrgico, las heridas por arma de fuego se clasifican entre las contusas y se describen como contusiones simples con solución de continuidad. En las lesiones por armas de fuego se pueden distinguir tres componentes: orificio de entrada, trayectoria y orificio de salida. Orificio de entrada El orificio de entrada corresponde a una herida contusa; sus características dependerán del tamaño de la munición, si está deformada por un impacto previo, si es proyectil único o múltiple, el ángulo de incidencia, si atravesó la ropa, etc. Se produce por el impacto del proyectil en la piel donde la presión ejercida supera la resistencia de la dermis. Es un orificio forzado a través de un tejido elástico, la dermis, lo cual explica que el orificio de entrada sea de menor diámetro que el proyectil que lo generó, por lo que no puede inferirse el calibre a partir de éste. El orificio de entrada está conformado por los denominados "elementos constantes": el anillo de limpieza, el anillo contuso erosivo y la infiltración sanguínea. Además de otros elementos que no son constantes: el halo carbonoso, el tatuaje y la quemadura. La presencia de los segundos dependerá de la distancia del disparo y si hay interposición de ropa u otros elementos entre el arma y la piel de la víctima.

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El anillo de limpieza es el primero de adentro hacia afuera; se produce porque el material que va agregado a la superficie del proyectil (restos de lubricante, partículas metálicas, productos de la deflagración de la pólvora, restos de tela, etc) queda retenido en la zona más angosta del cono de presión. Es menos evidente cuando el proyectil atraviesa ropa u otros elementos donde un porcentaje del material de superficie queda retenidos en ellos.

El anillo contuso erosivo corresponde a una zona de dermis expuesta; producto del roce del proyectil contra la piel determinando la pérdida de la epidermis en el cono de presión. Es el segundo de adentro hacia fuera; su forma y simetría dependerá del ángulo de incidencia del proyectil respecto de la piel, lo cual nos orientará respecto de la trayectoria probable dentro del cuerpo (Figura 1). El trauma causado a los tejidos por el proyectil determina una infiltración sanguínea periférica al orificio de entrada, por ruptura de los vasos capilares de la dermis. La condición necesaria para que se produzca esto es que exista circulación de la sangre al momento del disparo, es decir, que la víctima haya estado con vida. El halo carbonoso (falso tatuaje o ahumamiento) corresponde fundamentalmente al depósito de los elementos de deflagración de la pólvora alrededor del orificio de entrada (Figura 2). Es susceptible de ser removido con el aseo de la piel. Puede quedar retenido parcial o totalmente por las vestimentas de la víctima. Si la distancia del disparo es mínima, o con apoyo del cañón contra la piel, no se producirá, ya que el material que lo compone ingresará a través del orificio de entrada hacia los planos profundos, pudiendo verse, ocasionalmente, en el interior de la herida. Si la distancia es demasiado grande, los elementos de la deflagración se dispersarán en el aire, por lo que no existirá el halo. El tatuaje se produce por la incrustación, en la piel, de granos de pólvora incompletamente com-bustionados y partículas metálicas (Figura 3). Al quedar incrustados en el espesor de la piel, no son susceptibles de ser removidos con en lavado de ésta.

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Rigen las mismas consideraciones que para el halo carbonoso respecto de la distancia del disparo. El fogonazo que sale por la boca del cañón producirá una quemadura; su fugacidad impide que sea relevante en la piel. Puede incluir piel, vello y cabello. También puede incluir estructuras profundas si el disparo ha sido hecho a corta distancia, y la vestimenta que estuviere interpuesta entre este y la piel. Cuando el disparo es realizado a corta distancia o con apoyo del cañón, es importante considerar si es una zona donde la piel se encuentra sobre un plano óseo, ya que se presentarán características especiales: lesión de Hoffman, lesión estrellada, signo de Benassi e impresión del cañón en la piel. El "cuarto de mina" o lesión de Hoffman corresponde a un bolsillo entre la piel y el hueso; producido por la expansión brusca del chorro de gas comprimido posterior al disparo. La falta de distensibilidad del plano óseo causa una salida explosiva de los gases hacia el exterior por el orificio de entrada, produciendo desgarros radiales de los bordes de la piel, resultando una lesión "estrellada" (Figura 4). El signo de Benassi corresponde al halo carbonoso en el orificio de entrada en el hueso. La impresión del cañón en la piel (Figura 5) se produce en las zonas donde la piel no descansa sobre un plano rígido y la expansión brusca de los gases en el plano subcutáneo causará un abombamiento de esta hacia afuera, comprimiéndola contra el cañón. Orificio de salida Se forma por la presión ejercida por el proyectil desde dentro hacia afuera, evertiendo la piel, por lo que no presenta las características del orificio de entrada (anillo de limpieza ni contuso-erosivo), sin embargo, puede presentar un borde erosivo que se genera por el contacto de la epidermis evertida con la ropa u otra superficie2. Puede dar salida a restos de los órganos lesionados en el trayecto. Requiere que el proyectil conserve suficiente energía cinética tras su paso por el cuerpo para vencer la resistencia de la dermis. Habitualmente son de tamaño

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similar al de entrada, pero, puede ser de mayor tamaño en proyectiles de alta velocidad o que se presenten expandidos (proyectiles diseñados para expandirse) o deformados (por impactos dentro o fuera del cuerpo). Debe evitarse suturar los orificios de entrada y salida, salvo que sea estrictamente necesario, así como incluirlos en la herida operatoria o utilizarlos para instalar drenajes, ya que entregan información que puede ser extremadamente útil desde el punto de vista criminalístico.

PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES QUE SE PLANTEAN Los problemas médico-legales que se plantean quedan enmarcados en las siguientes premisas: - Obligación de denuncia. Desde el punto de vista médico, en general, existe obligación de denuncia cuando por razón de la actuación profesional se tiene conocimiento de la producción de una lesión entendida como el menoscabo de la integridad corporal o de la salud física o mental. Así lo señalan diferentes artículos de la legislación de distintos países, esto es, “los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algún delito público, están obligados a denunciarlo inmediatamente...” En la práctica, esta denuncia se efectúa mediante notificación a la policía del sector donde se produjeron los hechos, en el que se hará constar la fecha y hora del reconocimiento, datos de identidad del lesionado, descripción detallada de las lesiones observadas, acciones terapéuticas y pronóstico médico-legal. -

Determinación de responsabilidades penales. Por esta razón se instruyen diligencias judiciales que conllevan la participación del Médico Forense al objeto de realizar el seguimiento de la evolución de las lesiones hasta su sanidad. En este sentido se generan los correspondientes documentos médicolegales específicos y fundamentales para la instrucción para ellos se trabaja sobre los siguientes extremos: a) Diligencia de inspección ocular y de levantamiento del cadáver que se lleva a cabo en el lugar de los hechos por la Comisión Judicial. b) Práctica de la necropsia. De todo lo anterior se deriva la intervención médico-forense que quedará detalladamente documentada en el correspondiente Informe Médico Forense de autopsia con la estructura clásica de los informes periciales, a saber: Introducción, Operaciones practicadas, Resultados, Valoración-Discusión, y Conclusiones. c) Finalmente, corresponde al médico forense, en base a todo ello, establecer las causas médicas del fallecimiento para su correspondiente inscripción de defunción (Registro Civil). Toda la documentación médica generada en la investigación, queda incorporada a las Diligencias Judiciales que seguirán su curso hasta la resolución que corresponda.

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Normalmente, las cuestiones médico-legales que se suscitan pueden guardar relación con alguno de los siguientes extremos:

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1. Respecto de la víctima, tanto si existe supervivencia, como si se produce el fallecimiento. 2. Respecto del victimario, al objeto de estudiar su implicación en los hechos, así como en los supuestos de existencia de lesiones o de constatación de alteraciones mentales (consumo de drogas, etc.). 3. Respecto de balística identificativa, identificación de pólvoras, proyectiles, vainas, armas, etc., que normalmente quedan bajo la responsabilidad de los grupos especializados de Policía de criminalistica. Siguiendo una secuencia lógica y cronológica, los aspectos periciales médico-legales a los que hay que dar respuesta son los siguientes: -

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Participación directa y activa en la Diligencia del Levantamiento del cadáver. Esta intervención estará dirigida por el fiscal de turno. Su objetivo es interpretar y proteger las evidencias siguiendo las normas generales de la criminalística que son: Protección del lugar, Observación, Fijación, Recolección de evidencias y Envío al laboratorio. a) Armas, casquillos, proyectiles, impactos en el lugar de los hechos. b) Relativas al cadáver, incluyendo la protección de las manos y las prendas de vestir. Establecimiento de la data del fallecimiento siguiendo los criterios de los fenómenos cadavéricos. - Datos de identificación de la víctima. Cualquier otro aspecto que convenga recoger en el atestado policial, como pueden ser las declaraciones de testigos, croquis, fotografías y video. Práctica de la necropsia, siguiendo la rutina clásica

OCTAVA SEMANA PRIMERA SESION LESION POR ONDA EXPANSIVA Es un complejo tipo de traumatismo causado por un cambio súbito de presión, ocasionado por una explosión. Estas lesiones sobrevienen con la detonación de explosivos o la deflagración de explosivos de bajo poder. Estas heridas son compuestas cuando las explosiones ocurren en espacios reducidos. Existen cuatro tipos: primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria.

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Clasificación Las lesiones por onda expansiva se dividen en cuatro clases: primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria Lesiones primarias Las lesiones primarias son causadas directamente por los efectos de la onda expansiva sobre el organismo. El daño tisular es producto de la compresión del gas dentro de los teijidos a causa de la onda expansiva. Al pasar la fase de presión positiva, «el gas se reexpande y libera una gran cantidad de energía cinética». Por lo anterior, los principales órganos afectados por las lesiones primarias son los que contienen gas. El tímpano es el elemento anatómico más vulnerable. La onda expansiva puede causar muerte por afectación a los pulmones (por ejemplo: contusión, edema, neumotórax y embolismo pulmonar), el sistema cardiovascular, el sistema nervioso central y el abdomen. Los ojos también pueden verse afectados y puede haber ruptura de intestinos. La presentación de las lesiones puede ser retrasada. La fisiopatología de las lesiones primarias se debe a la sobrepresión y la onda expansiva, así como los «componentes térmicos de la detonación». Carnicero Giménez de Azcárate y Baigorri Soler (2002) establecen que la gravedad de las heridas se deben a: si la explosión sucede en espacios abiertos o cerrados, la distancia entre la persona afectada y el foco de la explosión y su posición con respecto a la onda expansiva, además de las «protecciones mecánicas que puedan existir». Lesiones secundarias Las lesiones secundarias son causadas por «traumatismos, contusos, penetrantes o empalamientos» con materiales lanzandos por la explosión. Puede haber traumatismos penetrantes con sangrado visible. Comúnmente, las personas lesionadas por explosiones tienen un importante número de lesiones secundarias. Las heridas por esquirlas son la forma más común de lesión secundaria. Dado que los materiales arrojados causan un mayor daño a mayores distancias, las lesiones secundarias son más comunes que las primarias. Este tipo de lesiones pueden «heridas, fracturas y amputaciones» ocasionadas por el «efecto propulsivo de la explosión». La seriedad de las heridas es variable, pudiendo llegar a ocasionar la amputación total o parcial de miembros o la apertura de cavidades, con la consiguiente «evisceración de órganos». Algunos explosivos, como la bomba con clavos, son creados especialmente para maximizar su letalidad. Lesiones terciarias Estas lesiones se causan cuando una persona «es arrojado contra un objeto sólido o al suelo». Hay aceleración y desaceleración rápidas que causan traumatismos «derivados de la fuerza directa». Estas, junto a las secundarias, son las lesiones más comunes. Entre las lesiones terciarias se encuentran: traumatismo craneoencefálico, traumatismo abdominal contusiones y fracturas. El colapso de estructuras incrementa el riesgo de lesiones severas y de la mortalidad.

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Lesiones cuaternarias Las lesiones cuaternarias son causa directa de la explosión, pero no califican como primarias, secundarias o terciarias. DePalma, Burris, Champion y Hodgson (2005) señalan que este tipo de lesiones pueden ser «exacerbaciones o complicaciones» de condiciones ya existentes, como el caso de una mujer embarazada o pacientes con tratamiento de anticoagulantes. También hace referencia a «lesiones varias», como podrían ser: quemaduras, exposición a elementos tóxicos (radiación, asbesto, monóxido de carbono) o asfixia. El síndrome de aplastamiento ha sido clasificado, algunas veces como terciaria y otras como cuaternarias. Dentro de esta categoría se encuentran los efectos psicológicos que pueden provocar estas situaciones; estas son las lesiones cuaternarias más comunes. Las «lesiones psicológicas» son comunes entre sobrevivientes, testigos y la población en general, «de continuar con sus actividades diarias por temor a convertirse en una víctima de la siguiente explosión». Igualmente, el personal de emergencia es vulnerable en este aspecto. Mecanismo De acuerdo a Wolf, Bebarta, Bonnett, Pons y Cantrill (2005), las lesiones por onda expansiva, que tienen «devastadores» efectos físicos y psicológicos, pueden ser resultado de situaciones que van de accidentes industriales o de recreación a atentados terroristas. La fisiopatología de las lesiones depende del «medio de conducción» de las ondas expansivas, ya sea por aire, agua o sólidos. Independientemente del medio, todas las explosiones liberan una gran cantidad de energía en diversas formas. Tras el evento, se libera una onda de sobrepresión, acompañada de objetos energizados, productos gaseosos y «movimiento físico del medio». Los materiales explosivos son transformados en gases (la onda expansiva), lo que causa una onda de presión positiva («onda de sobrepresión») de una duración varuiable (depende de la explosión). A esta onda le sigue un «componente negativo de presión» (hipopresión); estos cambios ocasionan un «movimiento de masas de aire». Todas estas ondas pueden reflejarse en objetos o personas, pudiendo interaccionarse y aumentando el efecto lesivo. El resultado de la aceleración crea «ondas internas de estrés». La velocidad en la que viaja esta onda varía a su paso por órganos y tejidos de diferentes densidades. Posteriormente, se producen fuerzas de corte al interior de los tejidos, especialmente en donde interactúan con oxígeno; por lo tanto, se sobrepasa la tensión de rotura tisular, lo que conlleva desgarres y hemorrágias o «comunicaciones anormales». La onda expansiva causa lesiones en tejidos por «acelaración, astillamiento e implosión». Bajo el agua, las explosiones tienen una mayor capacidad lesiva, puesto que la presión se transmite como ondas de choque, que se trasladan a mayores distancias. Además se agregan, los movimientos de masas de agua, que también pueden causar heridas. En estos casos, las lesiones de asas intestinales son las más comunes junto a las contusiones y hemorrágias pulmonares. Y en los casos (menos comunes) de transmisión de la onda por medios sólidos, el «peso que ejerce el cuerpo sobre los pies puede ser vencido», por lo tanto, usualmente hay fracturas de huesos del pie. En explosiones en espacios reducidos, los individuos

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se ven expuestos a una mayor presión y, por lo tanto, a una mayor posibilidad de lesiones primarias.

SEGUNDA SESION QUEMADURAS 1. Introducción y clasificación Se denominan quemaduras a un conjunto de lesiones de características particulares según su agente productor y cuya gravedad guarda vinculación con la extensión, profundidad y grado de repercusión orgánica sobre el organismo afectado. Los agentes etiológicos de las quemaduras pueden agruparse de la siguiente forma:

Resultan de interés médico-legal las agrupadas en los puntos a) y b) por lo que las estudiaremos en este orden. 2. Quemaduras producidas por el calor A) Caracteres generales El calor en sus diversas formas, se trate de cuerpos sólidos calientes, líquidos a temperatura de ebullición o en forma de llama, puede provocar lesiones o la muerte. Las quemaduras se clasifican según su profundidad y extensión. Según su profundidad y desde el punto de vista anatomopatológico tenemos la siguiente gradación: — Quemaduras de primer grado: caracterizadas por eritema, como consecuencia de la vasodilatación; prurito y dolor por irritación de las terminaciones nerviosas.

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— Quemaduras de segundo grado: se observan las vesículas o ampollas típicas constituidas por acumulación de líquido que no sobrepasa la capa basal rodeada de intensa vasodilatación y aumento de la permeabilidad con edema perilesional. — Quemaduras de segundo grado profundas: aquí el agente térmico produce destrucción de la capa basal, trombosis vasculares y destrucción de los folículos pilosos y de las terminaciones nerviosas. No hay flictenas. — Quemaduras de tercer grado: hay destrucción de todos los elementos de la epidermis y de la dermis por lo cual la lesión adopta el aspecto de "escara". Clínicamente y teniendo en cuenta los caracteres mencionados se clasifican a las quemaduras en A o superficiales, AB o intermedias y B o profundas agrupándoselas de la siguiente forma:

B) Carbonización En algunos casos de incendio, la muerte puede ocurrir por acción directa del calor sobre el cuerpo a través de la llama en cuyo caso se habla de carbonización. En estos casos el examen externo del cadáver muestra la superficie corporal de color negruzco, por deshidratación y desecación, de aspecto seco, acartonado. A nivel del rostro los surcos se borran, especialmente los nasogenianos lo que hace que el carbonizado tenga una típica expresión con la boca abierta con procidencia de las piezas dentarias. Por acción del calor los músculos experimentan una retracción a predominio flexor por lo que el cadáver adopta una actitud de repliegue sobre sí mismo recibiendo las denominaciones de "actitud en boxeador o de esgrimista". A nivel de los miembros se producen desarticulaciones y amputaciones espontáneas. También puede producirse el estallido de las cavidades torácica y abdominal con protrusión de las visceras así como estallido del cráneo con posibilidad de hallazgo de hematoma extradural debido a la acción del calor y que debe diferenciarse del hematoma extradural traumático. Las estructuras musculares y las visceras con gran componente muscular presentan al examen macroscópico el típico aspecto de "carne cocida".

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Frente al hallazgo de un cadáver carbonizado el diagnóstico diferencial más importante que se plantea desde el punto de vista médico-legal es de si la carbonización ha tenido lugar en vida o ha sido post-mortem. En este sentido resultan de particular importancia las comprobaciones macroscópicas, microscópicas y de laboratorio. • Comprobaciones macroscópicas: en el caso de que una persona se halla con vida en el momento del incendio, al realizar inspiraciones, el negro de humo penetra en el árbol respiratorio, impregnando y dando color grisáceo negruzco a la mucosa, faríngea, laríngea, traqueal y bronquial constituyendo este hallazgo el Signo de Montalti. Este es signo inequívoco de que la persona se hallaba con vida en el momento del incendio. • Comprobaciones microscópicas: el examen del tejido pulmonar muestra partículas de negro de humo en las luces bronquiales y en los sacos alveolares. • Comprobaciones de laboratorio: al realizar el estudio espectroscopio de la sangre del cadáver se detecta la presencia de carboxthemoglobina dato que ha llevado a algunos autores como Thoinot a afirmar que esta intoxicación es la causa más común de muerte en estos casos. 3. Quemaduras producidas por el frío La baja temperatura, cuyo origen puede ser atmosférico o industrial, puede afectar al organismo humano en su totalidad o en forma parcial determinando -al igual que el calor—, lesiones o muerte. El mecanismo de producción de las lesiones por el frío puede ser de carácter directo o indirecto. En el primer caso se daña la estructura celular por la cristalización del agua intracelular mientras que a través del mecanismo indirecto las alteraciones estructurales se producen por cambios en la microcirculación ya que en primera instancia el frío produce vasoconstricción, seguida de parálisis del control vascular originando tumefacción de aspecto edematoso. Si la baja temperatura persiste, el incremento de la viscosidad sanguínea conjuntamente con las alteraciones vasculares, provoca lesiones isquémicas con necrosis. Las lesiones así determinadas se denominan genéricamente heladuras. Clínicamente se caracterizan por presentar eritema, flictenas y necrosis con úlceras, según el grado de profundidad que hayan alcanzado. Las heladuras se observan en las regiones topográficas más expuestas a la acción del frío como pabellones auriculares, nariz y extremidades. Se presentaban con gran frecuencia durante la Primera Guerra Mundial en soldados, en las trincheras, localizadas en los miembros inferiores por lo que se las conoce con la denominación de "pie de trinchera". Cuando es la totalidad del cuerpo el que se ve sometido a la baja temperatura, se supera la capacidad de adaptación de los mecanismos termoreguladores estableciéndose un estado de hipotermia siendo incompatible la vida a una temperatura corporal de menos de 31 grados centígrados. Al principio hay marcada vasoconstricción con taquicardia, palidez y parestesias; luego sobreviene una etapa de vasodilatación acompañada de somnolencia instalándose un enlentecimiento de los procesos metabólicos que hace que se

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origine un estado de coma que puede culminar con la muerte si persiste la baja temperatura. Afortunadamente la reducción del metabolismo que acompaña a la hipotermia permite, en algunos casos, una reanimación exitosa cuando no hubo daño cerebral observándose esta situación particularmente en niños recuperados luego de haber permanecido varias horas en contacto con un medio líquido, con temperatura extremadamente baja.

4. Quemaduras por radiación Aspectos generales Se considerarán los aspectos locales y generales producidos por los rayos X y las sustancias radiactivas. El desarrollo de las aplicaciones tanto pacíficas como militares de la energía nuclear, permite establecer que será un número creciente de individuos el que se verá afectado por esta patología. La profundidad de penetración en el organismo difiere con el tipo de radiación, y el grado de lesión corresponderá a la cantidad de absorción. Las partículas alfa penetran en los tejidos corporales en una profundidad de 40 a 80 micrones. Los rayos beta, provenientes de materiales radiactivos penetran en los tejidos corporales desde una fracción de milímetro hasta una profundidad de diez cm. mientras que los rayos gama penetran aun más profundamente. Clasificación Las lesiones por radiaciones se pueden dividir en cuatro grupos: 1. Enfermedades profesionales; provocadas por la exposición repetida y continuada a través del tiempo. Esto se da en los radiólogos y en quienes manipulan el radium y sus compuestos. 2. Errores terapéuticos; originados en un tratamiento radiante. 3. Accidentes; ocasionados en centrales y lugares en los que se utilizan o guardan elementos radiactivos. 4. Uso militar; en artefactos explosivos. Las radiaciones nucleares son inicialmente a base de rayos gama. Estos tienen la posibilidad de recorrer grandes distancias en el aire y penetrar materiales sólidos. Esto los habilita para producir lesiones a gran distancia de su fuente original. No pueden ser vistos o percibidos por los seres humanos excepto a grandes dosis, produciendo en esas condiciones una sensación de hormigueo.

5. Quemaduras por agentes químicos: ácidos y álcalis Las lesiones producidas por ácidos y álcalis son conocidas también como "quemaduras químicas, cáusticas o corrosivas". Pueden actuar en superficie o por ingestión siendo de carácter accidental, suicida o criminal. — Ácidos: el tipo de afectación en la piel y mucosas dependerá de la concentración puesto que las soluciones diluidas dan congestión y eritema: las

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más concentradas, flictenas y las muy concentradas o al estado puro escaras y/o úlceras, debiéndose la formación de escaras a la coagulación proteica. — Álcalis: Entre los más comunes se halla la soda cáustica o hidróxido de sodio; la potasa cáustica o hidróxido de potasio y el amónico. En contacto con el organismo se produce la combinación con las proteínas y lípidos de los tejidos dando lugar, respectivamente, a la formación de proteinatos y ¡abones lo que explica el aspecto húmedo, tumefacto, untuoso, blanquecino y blando de las lesiones.

6. Lesiones por electricidad La electricidad es una insustituible forma de energía para las actividades de la vida cotidiana en el mundo actual, estando presente prácticamente en toda la aparatología utilizada en estos tiempos. Ello hace posible también la aparición frecuente y lamentable de situaciones infortunadas causales de lesiones y muerte. Ya en la Grecia antigua, Tales de Mileto (s. Vil a. C.) hacía mención del "electrón" como medio de designar la propiedad observada de atraer pequeños elementos por medio de una varilla de ámbar frotada previamente con seda. Ha pasado largo tiempo desde entonces hasta el momento actual donde existen generadores de energía eléctrica de potencial asombroso. La electricidad es un agente físico presente en cualquier tipo de materia bajo la forma de una energía potencial. Cuando esa energía se convierte en dinámica surge la corriente eléctrica. Esta es un flujo de electrones que atravesando un material conductor, une dos sitios de distinta concentración eléctrica (diferencia de potencial) dirgiéndose desde el punto de mayor concentración (polo positivo) al punto de menor concentración (polo negativo). Según su fuente de origen la electricidad puede ser industrial y atmosférica. La primera produce lesiones y la forma de muerte denominada electrocución y la segunda produce lesiones y la forma de muerte denominada fulguración. Al hablar de electricidad industrial entendemos a la corriente eléctrica producida por los generadores y usinas y a la existente en la red domiciliaria como resultado de la transformación de aquélla. Causas de muerte por corriente eléctrica Ninguno es único y excluyente, sino que como se mencionó anteriormente, existen efectos predominantes según los factores analizados: 1) Fibrilación ventricular, 2) Tetanización muscular general y respiratoria en particular, 3) Mixto; combinación de los dos anteriores, 4) Lesión de centros neurológicos bulbares, 5) Efecto electro-térmico.

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7. Muerte por electricidad industrial: electrocución En el cadáver pueden presentarse las lesiones ya descriptas, o no, según las consideraciones hechas en cuanto a la resistencia de la piel. Entre los signos externos generales pueden existir cianosis cérvico-facial en casos que predominó la tetanización respiratoria (electrocutado azul) ó palidez del rostro en casos que predominó la fibrilación ventricular (electrocutado blanco). Frecuentemente se observa la salida de líquido seroespumoso rojizo por boca y nariz (falso hongo de espuma). Entre los signos internos ninguno es patognomónico. Suele observarse congestión visceral generalizada. A nivel de serosas pleurales, pericárdica y en leptomeninges existe un petequiado sufusional hemático (manchas de Tardieu); también subconjuntival y subaponeurótico epicraneano. Intensa congestión y edema encefálico difuso siendo bastante característico la presencia de congestión y microextravasaciones hemáticas en el piso del IVo ventrículo. Invariablemente se observa congestión y edema agudo de pulmón. En el miocardio pueden existir disrupción de fibras, infartos isquémicos y hemorragias subendocárdicas. 8. Lesiones y muerte por electricidad atmosférica (fulguración) La electricidad que se origina en la atmósfera puede producir una descarga entre dos nubes y generar un relámpago ó entre una nube y la tierra y generar un rayo. Se comprende fácilmente que la muerte es el destino obligado del infortunado sujeto que ha sido fulgurado de pleno, aunque ha habido casos de sobrevida con recuperación variable y presencia de mayor o menor cantidad de secuelas. Pueden observarse lesiones electrodinámicas, electromecánicas y electrotermicas pero no lesión electroespecífica cutánea. Las electrodinámicas están representadas por los mecanismos fisiopatológicos mortales por efecto propio de la electricidad, siendo similares a los ya descriptos para electricidad industrial. Las electromecánicas son contusiones, mutilaciones y heridas desgarradas como consecuencia de la acción de la masa de energía shockeante liberada por la magnitud de la caída del rayo y su efecto barotraumático. Finalmente, las electrotérmicas están ocasionadas por las quemaduras eléctricas y por la gran temperatura desarrollada por el rayo que puede llegar hasta la carbonización (efecto del calor, no electrotérmico). Es clásico describir las "arborizaciones de Lichtenberg", cuasi-patognomónicas de la fulguración. Son lesiones de color rojo vinoso ó violáceo, de varios cms de longitud, de ancho milimétrico, lineal o ramificado como un árbol de invierno.

NOVENA SEMANA EXAMEN PARCIAL II

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DECIMA SEMANA PRIMERA SESION ASFIXIOLOGIA Es un estado patológico caracterizado por una disminución o falta de oxígeno (hipoxia – anoxia) y retención de anhídrido carbónico. Se presenta cuando el intercambio respiratorio entre el aire de los alvéolos pulmonares y la sangre, se interrumpe o se dificulta severamente, lo que puede conducir a la muerte. De acuerdo con el medio que produzca esa interferencia, se pueden establecer: Asfixias mecánicas, en las que factores externos actúan a través de mecanismos físicos, generalmente de causa violenta, como el bloqueo de nariz y de la boca, la obstrucción o compresión de las vías respiratorias, el aplastamiento de tórax y abdomen, y el enrarecimiento del aire. Asfixias patológicas o clínicas, que se deben a enfermedades broncopulmonares, del corazón y de la sangre. Asfixias químicas, producidas por contacto por tóxicos, cualquiera sea el modo en que el organismo se vincule con ellos.

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SÍNDROME ASFÍCTICO Hemorragias petequiales: son colecciones de sangre puntiformes. Pueden verse en la piel, la esclera o conjuntiva ocular y bajo las membranas serosas torácicas (pleura o pericardio). Estas últimas conocidas como "Puntos de Tardieu". Son causadas por el aumento agudo en la presión venosa que sobredistiende y rompe la delgada pared de las vénulas. Su presencia es más frecuente en víctimas de compresión del cuello o fijación del tórax. Pueden estar ausentes en otros tipos como sofocación o sumersión. Congestión y edema: resultado de la obstrucción del retorno venoso y la lesión capilar que roduce vasodilatación (aunque la hipoxia en otras causas de asfixia diferentes de estrangulación no produce el mismo edema). La compresión del cuello vuelve edematosos y con color oscurecido la cara, labios y lengua. Los órganos internos también se congestionan. Cianosis: el color de la sangre depende de la cantidad absoluta de oxihemoglobina y hemoglobina en los eritrocitos. Puede cambiar a morado o azul cuando hay disminución de oxígeno. Sin embargo, la cianosis cutánea depende de la cantidad de hemoglobina reducida específicamente (requiere 5g por cada 100 ml de sangre para ser evidente). Esta característica casi siempre sigue a la congestión por el acumulo de sangre venosa. Aumento de las cavidades derechas del corazón: observación muy poca específica ya que cualquier tipo de muerte por congestión, incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva primaria por muchas enfermedades puede llevar a este hallazgo. Aumento en la fluidez de la sangre: Es el hallazgo más inespecífico debido a que la acción fibrinolítica postmortem es observable siempre.

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UNDECIMA SEMANA PRIMERA SESION ASFIXIAS MECANICAS:  

Ahorcamiento: Es la asfixia que se produce por la tracción del cuerpo de la víctima, sobre un lazo que comprime el cuello y que pende de un punto fijo. Estrangulamiento: Es la asfixia producida por la compresión del cuello mediante un agente que lo rodea, por las manos del agresor o por objetos cilíndricos.

Diferencias entre Ahorcamiento Y Estrangulamiento Ahorcamiento:  Surco de ahorcadura por encima del cartílago Tiroides.  Surco incompleto.  Surco oblicuo.  Fondo de surco pálido (“Línea Argentina”).  Rostro pálido en nudo simétrico y cianótico en nudo asimétrico.  Genitales externos: en hombres puede haber erección.  Livideces en la mitad inferior del cuerpo incluyen manos (debajo del ombligo).  Signo de Amussat: desgarro transversal de la túnica íntima de la carótida primitiva.  Signo de Martín: es el desgarro de la adventicia de las carótidas primitivas.  Signo de Lesser: es el desgarro de la túnica íntima de la carótida externa e interna.  Signo de Ziemke: es el desgarro de la túnica externa de las venas yugulares.  Desgarros musculares.  Fractura del Hueso Hioides.  Equimosis retrofaringeo. Estrangulamiento:  Surco de estrangulamiento por debajo del cartílago tiroides.  Surco completo.  Surco Horizontal.  Puede haber estigmas ungueales, excoriaciones o equimosis por presión digital. SUMERSIÓN: Es la asfixia que se produce cuando el aire de los pulmones es reemplazado por un líquido que penetra a través de la boca y la nariz. SOFOCACIÓN: Es la asfixia producida mediante la obturación de orificios respiratorios, la obstrucción de vías respiratorias, la inmovilización del tórax o por la carencia de aire adecuado. CONFINAMIENTO: Es la asfixia producida por la permanencia en un espacio cerrado sin ventilación.

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DUODEDIMA SEMANA PRIMERA SESION VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE VÍCTIMAS DE DELITOS SEXUALES La atención de las víctimas de violencia sexual supone un reto para los profesionales de salud. A la hora de abordar estos pacientes, el médico tiene la responsabilidad de encargarse no solamente de la esfera médica del paciente, sino además enfrentar los requerimientos del sistema judicial mediante la ejecución de tareas de carácter forense. La valoración médico legal consiste pues en la atención del paciente considerando la convergencia de estos aspectos: el adecuado cuidado de la salud física y mental de la víctima, la valoración pericial de las posibles lesiones y la correcta obtención de evidencia médico legal para lograr un procedimiento judicial con las máximas garantías. Dentro de las necesidades médicas que se deben abordar está el tratamiento de las lesiones agudas, así como la evaluación por potenciales infecciones de transmisión sexual o embarazo. Dentro de las obligaciones legales están la documentación pertinente de los hallazgos a la historia clínica y el examen físico, la recolección apropiada y manejo de la evidencia así como la presentación de los hallazgos y conclusiones en las instancias judiciales, información que a menudo es crucial en la resolución de los casos. La valoración médico legal proporciona evidencia de la agresión que pretende facilitar la identificación, enjuiciamiento, condena y castigo de los ofensores. A pesar de lo importante que sea obtener esa evidencia, debe alcanzarse un balance entre la adquisición de las muestras y la atención de las demás necesidades de la víctima, en tanto que una conducta insensible o forzosa a la hora de realizar el examen forense podría convertirse en "una segunda violación" para la víctima) Quién debe realizarla La OMS recomienda que se minimice el número de exámenes físicos y entrevistas de las cuales el paciente debe ser objeto, de manera tal que idealmente quien se encarga de brindar la atención médica inicial debe ser quien ofrezca simultáneamente los servicios forenses. El objetivo de lo anterior es reducir el impacto de la victimización secundaria del recuerdo del hecho delictivo y también del proceso que vive la víctima en el sistema procesal judicial. En la mayoría de países existen protocolos locales, reglas y leyes que rigen la provisión de servicios médico legales para las víctimas de violencia sexual. En el

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caso específico de nuestro país, existe un protocolo para la atención integral de estas personas. Este protocolo establece que cuando la víctima presenta lesiones físicas que ponen en riesgo su vida, tanto la Fiscalía como el Médico Legal deben trasladarse al centro hospitalario para que realicen la evaluación clínica y médico legal, con el afán de mediante una única valoración en el hospital determinar la condición clínica y médico legal de la víctima así como lograr la tomar de la denuncia correspondiente. Mientras que cuando no existen lesiones que comprometen la vida de la persona, esta debe ser evaluada en las Divisiones medico legales, desde donde se podría referir a algún centro hospitalario si fuese necesario, para brindarle atención clínica. El médico que se encargue de llevar a cabo el examen de una víctima de abuso sexual, debe conocer qué va a ir a buscar, cómo documentar y obtener rastros de evidencia biológica y cómo debe interpretar y reportar los hallazgos verbalmente o por escrito. Dónde debe realizarse La atención de cualquier paciente que refiera haber sido víctima de violencia sexual, se recomienda que sea dada dentro de un hospital o clínica donde exista acceso óptimo al rango completo de servicios y facilidades que pueden ser requeridos por el paciente. Dentro de los requisitos que debe cumplir este sitio están: que sea un lugar tranquilo y privado, que esté disponible las 24h del día, que esté equipado con instalaciones y accesorios durables y con superficies lavables de manera que sea fácil su limpieza entre cada examinación. Cuándo debe realizarse De forma general se sostiene que cuanto antes se logre realizar la valoración mejor, debido a que así se garantiza la documentación apropiada de la evidencia física y recolección de material forense. Se dice que el valor de las evidencias obtenidas disminuye transcurridas 72 horas desde la agresión. Lamentablemente no en todos los casos se puede realizar la valoración con la mayor prontitud, sino que por el contrario en algunas ocasiones la víctima se presenta a los centros médicos hasta un tiempo después. Entre las razones por las cuales esto sucede se pueden mencionar: presencia de sentimientos de vergüenza, miedo e incluso falta de comprensión de que han sido víctimas de un crimen, efecto de la ingestión de drogas o alcohol durante un delito sexual facilitado por la administración de estas sustancias, que el agresor sea una persona conocida por la víctima (a menudo estos casos no son reportados del todo), entre otros. Qué debe incluir Dentro de los componentes esenciales de un examen médico forense de víctima de delito sexual están:

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Evaluación de la víctima y establecimiento de prioridades: lo primero que se debe hacer es establecer la presencia o no de lesiones que necesiten tratamiento médico y/o quirúrgico agudo. El tratamiento de estas lesiones se vuelve prioridad sobre la realización del examen forense, de manera tal que se califica como negligencia la realización de dicho examen sin antes haber abordado las necesidades de salud de la víctima. Asimismo dentro de los cuidados médicos inmediatos se deben incluir: garantizar seguridad y privacidad a la víctima, manejo de intoxicaciones con alcohol y/o drogas de abuso (como en el caso de abusos sexuales facilitados por la ingestión de dichas sustancias), manejo de emergencias médicas (como ataques de pánico, crisis asmáticas, descompensaciones diabéticas, entre otros), referencia para seguimiento con terapia psicológica, así como la identificación del riesgo y prevención respectiva de embarazo e infecciones de transmisión sexual. Es en este punto donde en caso de que el médico forense no esté presente, se recomienda que se le alerte para que de ser posible, acuda de inmediato y se logre así la examinación de la víctima de forma conjunta evitando así su revictimización.

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Consentimiento informado: es fundamental que el médico le explique a la víctima el examen del cual va a ser objeto, y que la confidencialidad con la policía no es posible. Ninguna persona debe ser presionada a ser examinada en contra de su voluntad. Se espera un alto nivel de competencia del médico que se encarga de la realización de la valoración de una víctima de agresión sexual, no limitándose a su conocimiento científico y habilidades técnicas, sino además incluyendo conocimiento ético de los derechos de sus pacientes, de manera que sea capaz de tener como prioridad el compartir con la víctima la información que requiera para la toma de una decisión en cuanto a su proceso de examinación. Historia médica - ginecológica: es de interés médico forense indagar algunos detalles del estado de salud de la víctima previa al evento y que permitan fundamentar los hallazgos de la exploración física subsecuente. Entre estos están: estado general de salud, uso de drogas de prescripción o drogas de abuso, período menstrual, relaciones sexuales anteriores, tiempo transcurrido desde la última relación sexual consentida, lesiones genitales recientes, uso de anticoncepción y de qué tipo, historia de cirugías anogenitales, entre otros.

Historia de la agresión: es importante explicarle a la víctima que en esta sección, el médico forense orientará el interrogatorio hacia elementos diferentes a los indagados por las autoridades policiales. Entre estos están: lugar, fecha y hora del evento; descripción de lo que sucedió; posición exacta de la víctima y el abusador durante el asalto; descripción de los alrededores; número de agresores; si hubo uso de violencia y restricciones; retirada de ropa de la víctima o del abusador; existió penetración oral, vaginal y/o anal con dedos, objetos o el pene; eyaculación

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y su ubicación; uso de preservativo o lubricantes; besos en la cara o cuerpo de la víctima; cuáles partes del cuerpo de la víctima tocó el ofensor; descarga genitoanal; sangrado. Dentro de esta sección se debe preguntar también a la víctima por los actos realizados posterior a la agresión sexual y previa a la realización de la exploración física, como por ejemplo: micción, defecación, aseo personal o cambio de ropa, ingestión de alimentos o líquidos, mascar chicle, tomar alguna medicación, entre otros. Examen físico minucioso y completo ("de pies a cabeza"): Se recomienda que tanto el examen físico como la toma de pruebas y evidencia se realicen simultáneamente. El objetivo de lo anterior es evitar la victimización secundaria. Conviene aclarar que si bien se busca hacer la valoración completa en un solo acto, debe existir independencia entre las actuaciones sanitarias y periciales. A la hora de documentar las lesiones halladas durante el examen físico, el médico ha de tener presente que la descripción que realice de las mismas debe permitir una posterior interpretación que responda las preguntas de las autoridades judiciales: son lesiones recientes o no, cuál es el mecanismo de trauma más probable, que tipo de fuerza fue utilizada, consecuencias para la salud de la víctima, entre otras. Se debe recordar que descripción es diferente de interpretación, la tarea del examinador es detectar las lesiones y describirlas con exactitud y precisión, la interpretación de las mismas se deja a la aplicación de la ley, juez y jurado. Esta sección de la valoración es fundamental por el significado legal que supone. Si bien se sabe que la ausencia de lesiones físicas no necesariamente traduce un contacto sexual consensuado y la presencia de las mismas no es prueba irrefutable de abuso sexual, diferentes estudios han demostrado que la presencia de lesiones físicas (genitales o no genitales) en la víctima, influencia la toma de decisiones a lo largo del proceso judicial, teniéndose una mayor probabilidad de condenar culpable al acusado de cometer el delito. Es por todo lo anterior que se recomienda seguir un orden durante la valoración para evitar la omisión de algún hallazgo de interés forense. Se sugiere documentar las lesiones con la toma de fotografías y esquemas corporales que se consideren adecuados al caso. La examinación de los genitales y región anal es de vital importancia en los casos de agresión sexual. Se debe colocar a la paciente en litotomía dorsal, recordando siempre cubrir la región pélvica de la víctima mientras no se esté examinando. Primeramente se debe realizar una inspección de los genitales externos y periné, seguido de una especuloscopía y de acuerdo a los hallazgos considerar la realización de una colposcopía y uso de tinciones especiales.

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La inspección de genitales externos y periné consiste en la exploración externa con el objeto de identificar posibles lesiones y de forma simultánea recolectar la respectiva evidencia. Es muy importante resaltar que la toma de pruebas a este nivel se debe hacer antes de la inserción de cualquier instrumento (como el espéculo) para evitar contaminación. Rastrear evidencia y recolección de material biológico: el objetivo primordial de esta sección es documentar el presunto contacto sexual o físico, así como corroborar la historia de la víctima y el agresor, de manera que se recabe información que pueda ser utilizada en la resolución del proceso legal. Dentro de la evidencia que se debe tomar tempranamente está la ropa íntima de la víctima, muestras de orina para toxicología, muestras de la cavidad oral en casos donde se haya referido sexo oral como parte de la agresión, muestras de las manos y uñas de las manos, así como muestras de piel. Interpretación y reporte de los hallazgos: una vez finalizada la valoración, el médico está en la obligación de preparar un reporte escrito donde describa, de la manera más detallada posible, el procedimiento que siguió y los resultados obtenidos. Cabe destacar que este reporte se espera esté redactado de manera objetiva, apegándose al uso de la terminología médica apropiada. La interpretación de los hallazgos hecha por el médico forense, debe permitirle al fiscal legal tener una idea de la edad de las lesiones y los mecanismos por los cuales estas se provocaron, si pueden atribuirse al abuso alegado, si hubo uso de la fuerza o exposición a algún peligro que amenazara la vida de la víctima, así como las posibles consecuencias a corto y largo plazo en su salud. Es de suma importancia recordar que se debe escribir y concluir únicamente lo que puede ser repetido y explicado en corte, dando evidencia testimonial.

DIAGNOSTICO DE VIOLACION 1. EXAMEN CLÍNICO FORENSE 

Examen Ectoscópico 1) Lesiones recientes.- Pueden ser de naturaleza contusa, por arma blanca, quemaduras o por arma de fuego. Generalmente hay contusiones de tipo equimosis por dígito presión en brazos y antebrazos por forcejeo ; en la cara interna de los muslos para la abducción de ellos; en la cara externa de los muslos por intimidación ¡;en la cara por cachetadas ;en los labios por besos violentos; en las mamas por succión bucal tipo suguilacion; etc.´

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Puede hallarse signos de asfixia mecánica en casos de crueldad o de acción homicida cuando hay violación seguida de muerte; con menos frecuencia la causa de la muerte obedece a mecanismo diferente. 2) Lesiones Antiguas.- Pueden adquirir interés médico forense cuando hay sucesos anteriores relacionados con el caso en estudio. 3) Observaciones.- En casos muy recientes y no hallar signos de crisis emocional, depresión, confusión. Estupor, tendencia suicida, ensimismamiento, signos de intoxicación a drogas, etc. Examen Preferencial Ginecológico.

La mujer es examinada en posición ginecológica, se indaga por lesiones usualmente contusas en el área genital del tipo equimosis, desgarros y fisuras en labios mayores y menores y horquilla vulbar. Con pinzamiento digital el médico tracciona hacia si los labios maniobrándolos y separándolos para dejar a libre visión el introito vaginal, labios menores, clítoris, uretra y el anillo himenal EL HIMEN INTEGRO en el recorrido de su membrana fibroconjuntiva ricamente vascularizado se mostrará anular, semilunar, labiado o atípico, siendo un poco frecuente los casos de imperforación o de tabicación. La adecuada tracción permitirá evaluar el máximo diámetro del orificio dejado por el himen, investigando si este es de gran amplitud quedando reducido el anillo a su mínimo espesor, caso del himen complaciente El himen desflorado representara los típicos desgarros generalmente completos cuando desde el borde libre de la membrana himenal hasta su base de implantación o incompletos cuando no llegan hasta su base de implantación como los que hallamos en nuestra experiencia. La descripción del desgarro será referida

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en las posiciones I AL XII considerando al anillo del himen como esfera horaria. En el lapso de los primeros 7 días, máximo 10, la desfloración reciente mostrara en el borde de desgarro equimosis, hemorragia, coágulos, además de equimosis, hematomas o laceraciones en el introito vaginal sobre todo en niñas. Un himen dilatable o complacientemente franueado sexualmente o con cuerpo extraño puede mostrar desgarro incompleto o erosión en el contorno del reborde libre. En el HIMEN con signos de DESFLORACION ANTIGUA, los desgarros muestran su orden libre cicatrizadocon coloración blanquesina expresión del cambio fibrotico reparativo. No es posible especificar el número de días o el número de coitos practicados .Si se trata de una mujer sexualmente activa y más aún multípara lo que se. En un HIMEN INTEGRO pueden observarse MUESCAS en el recorrido del anillo como pequeñas depresión, es en el borde libre que no llegan en la mitad del ancho del anillo las muescas suelen ser simétricas y el aspecto del borde de la muesca tiene que ser igual al resto del borde libre del tejido del anillo himenal. 2. COLECCIÓN DE MUESTRAS a. Sangre para grupo sanguíneo b. Muestra vaginal para investigar muestra de semen, tipo de semen y determinación de fosfatasa ácida. c. Recorte de uñas, para investigar sangre del autor si fue arañado. d. Muestra de cabello y bello pubiano, para comparación con muestras similares halladas en las prendas del presunto autor. 3. SECUELAS a. Secuelas cicatriciales de lesiones contusas. b. Infecciones inespecíficas y venéreas. c. Embarazo. d. Trauma síquico

DIAGNOSTICO DEL COITO CONTRANATURA 1. Coito contranatura reciente a. Manifestaciones locales del Ano y del Recto. Cuando menos edad tiene la víctima mayor serán los daños, aunque debe considerarse que la mayoría de los niños no ofrecen resistencia por temor o desconocimiento y por lo tanto puede no comprobarse signo alguno en la región anal. 1) Espasmo.- El recientemente agraviado colocado en posición genupectoral y con la maniobra bimanual del examinador de separar los glúteos muestra el orificio externo regularmente dilatado , congestionado y el espasmo del orificio anal que aparece inmediatamente a la vista y que puede persistir hasta 15 días después del acto violatorio.

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2) Ano infundibuliforme.- No se refiere al aspecto considerado desde las nalgas hasta la mucosa rectal, sino a partir del esfínter hacia la mucosa ;se debe a una contractura refleja del elevador del ano ante lesión dolorosa anal o de la mucosa rectal vecina por lo que es casi constante observarlo en los días subsiguientes al primer coito anal . No es patognomónico pues puede ocurrir en casos de rectitis aguda y fisura anal por la otra razón. 3) Lesiones Traumáticas.-Cuando están presentes, pueden ser el tipo: fisuras anales, desgarros de los pliegues, dilatación del orificio anal que pierde su tono o fuerza contráctil, dolor al tacto, prolapso rectal. 4) Inflamación.-Congestión, escozor, dolor, superación de la mucosa y pliegues al caminar y durante la defecación. b. Lesiones Generales de Violencia Lesiones contusas en la boca hecha para acallar los gritos. Lesiones contusas en cuello, brazos, piernas, cara anterior de las rodillas, para colocar a la víctima en posición coital. c. Presencia de Esperma en el Recto Es posible cuando la exploración es precoz la detección de semen o espermatozoides en la muestra tomada con torunda; es el signo más demostrativo. d. Contaminación Venérea Constituye prueba tardía para demostrar en forma indirecta que se consumó un atentado contranatura 2 Coito Contranatura Antiguo a. Si se trata del examen de alguien que sufrió este acto en una sola oportunidad, es muy difícil el diagnóstico salvo que quede un ano dilatado o una complicación de contagio venéreo. b. Si se trata de un caso habitual el acto pederástico o de sodomía puede apreciarse :  Ano infundibuliforme.  Borramiento de los pliegues radiados.  Mucosa rectal visible, congestiva y epidermizada.  Esfínter fácilmente dilatable, disminuido de grosor y de tono al tacto.  Cambio de coloración del margen anal.

PSIQUIATRIA FORENSE La Psiquiatría médico-legal o Psiquiatría forense es la rama de la psiquiatría que se ocupa del estudio de las conductas psicopatológicas en relación con la

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legislación de cada país. Se relaciona con el Derecho tanto en aspectos civiles como penales. 1. ASPECTOS CIVILES En una sociedad existen dos clases de personas: las jurídicas y las de existencia visible. El Código Civil define a las personas como todos los entes susceptibles de adquirir derechos o contraer obligaciones. Las personas jurídicas son personas ideales y pueden ser de carácter público o privado. Las de carácter público son el Estado Nacional, los provinciales, el Gobierno de la Ciudad, los Municipios y la Iglesia Católica. Los de carácter privado son las asociaciones y fundaciones que tengan como el objetivo el bien común y estén autorizados. A) CAPACIDAD CIVIL O JURÍDICA Es el conjunto de condiciones jurídicas y biológicas (físicas y psíquicas) que otorgan aptitud al individuo para gozar o ejercer derechos o contraer obligaciones. Les permiten actuar o desenvolverse libremente en la sociedad. Se pueden clasificar de acuerdo a su ejercicio o a su goce. Capacidad de hecho Es la aptitud presentada por las personas para ejercer por si mismas los actos de la vida civil, adquirir derechos o contraer obligaciones. La capacidad de hecho surge cuando se ejerce un derecho. Capacidad de derecho (ó de goce) Es la aptitud presentada por las personas para adquirir y gozar de derechos que no les están prohibidos. La capacidad de derecho surge en todo aquel que puede gozar de un derecho. Como ejemplo podemos hacer mención a las que poseen las personas por nacer respecto de una herencia. Los menores impúberes, menores de 14 años, tienen incapacidad absoluta, aunque puedan adquirir derechos y contraer obligaciones por intermedio de sus representantes legales (padres o tutores). Los menores adultos, de 14 a 21 años, tienen incapacidad relativa que desaparece o disminuye cuando se emancipan mediante el matrimonio. B) INCAPACIDAD CIVIL Desde la perspectiva jurídica, significa la privación de ejercer o gozar de" derechos. Puede clasificarse como la capacidad de hecho o de derecho. Incapacidad de hecho Son incapaces de hecho las personas que no pueden ejercer actos de la vida civil. La incapacidad puede estar dada por una imposibilidad física o psíquica o por dependencia de una representación necesaria. La incapacidad física está dada por: 1. las personas por nacer, 2. las personas jurídicas, 3. las ausentes declaradas tales en juicio y 4. los sordomudos que no saben darse a entender por escrito.

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La incapacidad psíquica está dada por los cuadros de alienación mental (demencia en sentido jurídico). La incapacidad por dependencia de una representación necesaria comprende los casos de menores impúberes, los menores adultos y los condenados a prisión o a reclusión por más de tres años. La incapacidad de hecho puede clasificarse en absoluta y relativa. Incapacidad de hecho absoluta Es aquélla carencia de toda aptitud para ejercer derechos. Puede ser civil o penal. Civil: A. personas por nacer, B. menores impúberes, C. dementes, D. sordomudos que no saben darse a entender por escrito. Penal: A los condenados les corresponde una inhabilitación absoluta por el tiempo de la condena, pudiendo durar más si así lo dispone el tribunal. Incapacidad de hecho relativa Se refiere a los menores adultos que solo tienen capacidad para los actos que la ley les permita o autorice. Incapacidad de derecho Es siempre relativa el Código señala que ésta comprende: — religiosos profesos, — comerciantes fallidos, — tutores, curadores o padres respecto de vender bienes suyos a los que están bajo a su guarda o patria potestad, — la de un cónyuge de hacer donación a otro cónyuge durante el matrimonio. Aquí nos interesan las incapacidades por alienación mental, es decir aquéllas personas que por tener una enfermedad mental, sus funciones psíquicas se encuentran tan gravemente afectadas que le impiden un reconocimiento adecuado de la realidad, y que en Derecho se conocen como "dementes". Para el Código Civil el término demencia engloba todas las entidades nosológicas que integran el género psicosis. Las psicosis son perturbaciones graves de la personalidad caracterizadas por una alteración en la estructuración de la misma y se manifiestan, fundamentalmente, por: — trastornos de la percepción y el pensamiento como alucinaciones e ideas delirantes que implican una ruptura con la realidad, — trastornos a nivel afectivo, — un trastorno a nivel de la conducta o el comportamiento donde resalta la pérdida de la autonomía. C) JUICIO DE INCAPACIDAD POR DEMENCIA También denominado de insania o de interdicción. Cuando una persona se encuentra afectada por una enfermedad mental o trastorno psíquico que le impide administrar sus bienes o dirigir su persona,

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pueden ser considerados incapaces civiles. Este estado de incapacidad posibilita que se realice un juicio de insania o de interdicción para protegerlo. "Ninguna persona será habida por demente, para los efectos que en este Código se determinan, sin que la demencia sea previamente verificada y declarada por juez competente". Los que pueden pedir la declaración de demencia son: I o El esposo o esposa no divorciados. 2o Los parientes del demente. 3o El Ministerio de Menores. 4o El respectivo Cónsul, si el demente fuere extranjero 5° Cualquiera persona del pueblo, cuando el demente sea furioso, o incomode a sus vecinos". La declaración de demencia debe ser el resultado de un exhaustivo examen médico que permita arribar a un diagnóstico clínico (Art. 143), sugiriendo utilizar la clasificación de la Organización Mundial de la Salud ó el D.S.M. IV de la Escuela Americana. Machado, citado por Bonet, manifestaba: "Si la enfermedad mental no pudiera ser clasificada entre las determinadas por la ciencia, no debe ser declarado demente". Una persona solo puede ser privada de su libertad internándosela si por su estado psíquico pudiese cometer actos auto o heteroagresivos graves o fatales. Cuando no se pudiese presentar dos certificados médicos, el Juez podrá ordenar la confección de los mismos a dos médicos forenses, dando un lapso de 48 horas para expedirse. Cuando no fuere posible acompañar dichos certificados, el juez requerirá la opinión de dos médicos forenses, quienes deberán expedirse dentro de cuarenta y ocho horas. A ese solo efecto y de acuerdo con las circunstancias del caso, el juez podrá ordenar la internación del presunto incapaz por igual plazo, si fuere indispensable para su examen. Los médicos forenses se expedirán sobre: a- Si la persona es o no demente en sentido jurídico. b- Si debe o no permanecer internado por presentar peligrosidad. Si a través de este primer examen los médicos forenses comprueban que la persona es demente se procederá de acuerdo a lo reglado.

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DECIMOSEGUNDA SEMANA PRIMERA SESIÓN Y SEGUNDA ASPECTOS MÉDICO LEGALES DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y MANIPULACIÓN A pesar de los esfuerzos realizados, pocos países han logrado un consenso interno que se traduzca en una legislación o una política nacional coherente. Al revisar las regulaciones y disposiciones vigentes en diversos países, así como las recomendaciones de comités y organismos internacionales, se comprueba que existen aspectos comunes en lo que respecta a la utilización de las técnicas actuales. Estos son. 1. El acceso a éstas técnicas debe estar limitado a parejas heterosexuales casadas legalmente, o que mantengan una unión estable. 2. Las instituciones y el personal médico que ofrecen estos servicios deben estar sujetos a supervisión y regulación sanitaria. 3. La paternidad y la maternidad deben estar determinadas por leyes que rijan para todos los nacimientos logrados mediante estas técnicas. 4. Las historias clínicas y la información deben conservase con carácter confidencial. 5. La vida embrionaria in vitro debe estar limitada a 14 días. 6. El almacenamiento de gametos y embriones debe estar limitado en tiempo. 7. La implantación y/o la inseminación postmorten debe estar prohibida. 8. Las agencias o intermediarios para la subrogación deben estar prohibidas. 9. Previamente debe obtenerse el consentimiento de los participantes. 10. Las tecnologías reproductivas deben estar libres de comercialización. 11. No debe haber selección del sexo, excepto en caso de enfermedades hereditarias ligadas al sexo, ni tampoco selección eugenésica. 12. Prohibición absoluta de la manipulación genética por técnicas extremas de ingeniería genética (clonaje, creación de quimeras partenogénesis, fertilización entre especies y otras). A pesar del acuerdo general sobre estos aspectos, las características socioculturales, económicas y religiosas en cada Estado pueden crear divergencias quanto a: — La cuestión de la remuneración de los donantes. — El acceso eventual del niño a la información sobre los donantes y el tipo de información (genética o nominativa). — La conservación de la información: el tipo, tiempo, y quien debe custodiarla. — La donación y conservación de los embriones, así como la experimentación con el material embrionario humano: quien tiene acceso a él, fines, duración en tiempo y otros aspectos. — Limitación en el número de niños por donante. — El diagnóstico genético del embrión. De todo esto se desprende que, a la hora de establecer leyes y regulaciones que definan la política interna en materia de reproducción, cada Estado debe velar por que éstas no atenten o interfieran con la libertad y los derechos humanos básicos. Para esto han quedado determinados varios principios, independientemente de las variaciones políticas,

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culturales y religiosas, que pudieran servir de base a futuras regulaciones o acuerdos de carácter internacional, y que se resumen en: 1. El respeto por la dignidad humana. 2. La seguridad del material genético. 3. La calidad de los servicios brindados. 4. La inviolabilidad de la persona. 5. La inallenabilidad del cuerpo humano. Los tres primeros constituyen mecanismos de protección de la persona, mientras que los restantes son un medio para asegurar el control sobre la libertad personal y científica, así como el respeto a la dignidad humana que es en sí el origen de todos los derechos humanos fundamentales.

RESPONSABILIDAD MÉDICA La responsabilidad médica es la obligtación que tienen los profesionales que ejercen la medicina de responder por las consecuencias derivadas de su actuación profesional. Es una variedad de la responsabilidad profesional conceptuándose como consecuencia, a todos los daños en el cuerpo o en la salud o la muerte de los pacientes que estaban bajo la asistencia médica. Ateniéndose a la concepción jurídica y genérica que divide a las obligaciones en obligaciones de MEDIOS y obligaciones de RESULTADOS, la OBLIGACIÓN DEL MEDICO ES DE MEDIOS y no de RESULTADOS. El médico tiene el compromiso de poner todo el empeño y la técnica al servicio del paciente. Repetidamente la jurisprudencia ha sostenido que "el médico contrae una obligación de medios, consistente en la aplicación de su saber y de su proceder en favor de la salud del enfermo", excepto en Cirugía Plástica y Anatomía Patológica en las que la obligación es de resultados. Bajo esta óptica, la relación médico-paciente es de carácter CONTRACTUAL, no obstante el hecho de que el paciente no haya contratado directamente sus servicios o que estos fueren gratuitos. Es responsable por las consecuencias dañosas que deriven de la mala realización de esta labor, correspondiéndole al paciente demostrar la culpa en el acto médico y el daño que le hubiere provocado ese accionar. Existe otra forma de relación, llamada EXTRACONTRACTUAL que se da cuando, por ejemplo, un médico atiende a un paciente accidentado en la vía pública o en otras situaciones de emergencia, en que NO EXISTE una obligación previamente pactada pero sí, un deber de cuidado.

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DELIMITACIÓN DEL CONCEPTO. IATROGENIA. DELITOS DOLOSOS. ESTADO DE NECESIDAD. La responsabilidad médica es CULPOSAy como tal debe diferenciársela de otros hechos que, si bien transcurren y son consecuencia de la actividad profesional, por sus características no deben ser incluidos bajo este concepto ya que las consecuencias jurídicas son otras. En el siguiente cuadro se exponen las situaciones que deben diferenciarse de la responsabilidad médica propiamente dicha: La RESPONSABILIDAD MEDICA ES CULPOSA por lo que debe diferenciarse de: • LA IATROGENIA LOS DELITOS DOLOSOS Aborto criminal Eutanasia Ayuda al suicidio Abandono de persona EL ESTADO DE NECESIDAD a) Elementos constitutivos de la responsabilidad médica Nerio Rojas en la obra "Medicina Legal" expone con singular claridad los elementos que hacen a la responsabilidad profesional. Deberá demostrarse su concurrencia en forma fehaciente puesto que la ausencia de uno de ellos hace decaer toda forma de responsabilidad. Los elementos que configuran la responsabilidad profesional son: 1. Autor 2. Acto Médico 3. Elemento Subjetivo 4. Elemento Objetivo 5. Relación de causalidad directa 1. Autor: Es el profesional que ejerce la medicina en las condiciones estipuladas en la ley del ejercicio profesional 2. Acto médico: esta circunstancia es decisiva porque debe tratarse de una acción efectuada como médico cuando en tal carácter asiste a un paciente. 3. Elemento subjetivo: este elemento consiste en la demostración de "culpa" por parte del médico. El carácter distintivo de la culpa es la falta de previsión de las consecuencias del acto por parte de una persona con capacidad de previsión. El caso contrario sería un accidente excusable. La culpa médica exige la demostración de IMPERICIA, IMPRUDENCIA, NEGLIGENCIA O INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS DE UN CARGO. Esa "culpa" ha de ser grave, inexcusable. El médico debe contar con los conocimientos necesarios, básicos o sea que debe actuar con pericia. La carencia de esos conocimientos constituye la IMPERICIA.

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Se necesita también actuar con moderación, sin excesos, sin temeridad y sin soberbia o sea con prudencia. El actuar con apresuramiento, sin tomar las previsiones que el caso requiere constituye la IMPRUDENCIA. NEGLIGENCIA es no hacer lo que se debió hacer, o sea actuar en menos. El médico debe actuar con celo y vigilancia en el cuidado de su enfermo. Se incurre en INOBSERVANCIA DE LOS DEBERES Y REGLAMENTOS DE UN CARGO cuando el médico no cumple con la obligación de controlar el cumplimiento de las tareas que le asignó al personal auxiliar y paramédico, en lo que concierne al cuidado y atención de los pacientes. 4. Elemento objetivo: Consiste en el perjuicio causado al paciente. Este perjuicio consiste en daños en el cuerpo o en la salud o en la muerte del paciente o sea en la producción de lesiones u homicidio, ambos de carácter culposo. Esta valoración es de carácter penal habiendo otra valoración civil, de tipo económico, por la cual los damnificados podrán solicitar una reparación económica de acuerdo al perjuicio producido. 5. Relación caual: Para que haya responsabilidad —civil o penal— debe quedar bien demostrado que el perjuicio —lesiones o muerte— es la consecuencia DIRECTA del acto profesional. La demostración del vínculo entre el acto médico y las lesiones o muerte del paciente es la condición imprescindible para que exista responsabilidad. A esta determinación se llega a través de la labor técnica pericial realizadas por los profesionales designados por el juez a tal efecto. b) latrogenia Uno de los primeros en utilizar el término IATROGENIA fue el psiquiatra E. Bleuler quien aplicó dicho término a los "trastornos psíquicos originados o generados en el enfermo por actitudes o explicaciones del médico sobre la afección que padece*. El diccionario Espasa —Calpe y el British Medical Dictonary— definen a la IATROGENIA como a "los temores implantados en la mente del enfermo por el proceder explorador de médico o por observaciones o palabras inoportunas dichas en su presencia". Algunos autores equiparan a la IATROGENIA con la RESPONSABILIDAD MEDICA. Nosotros creemos que debe reservarse el término IATROGENIA a los daños emergentes del accionar médico pero en el que se actuó con atención, dedicación y cuidado descartándose la DESAPRENSIÓN, AUDACIA O TERMERIDAD. O sea que a pesar del resultado no deseado —daño o muerte— se han cumplido con las normas del arte médico de acuerdo al caso, al tiempo y al lugar, no siendo en consecuencia, ese resultado, punible penalmente ni resarcible económicamente. Diversos autores han manifestado su opinión sobre el tema: Bonnet señala que iatrogenia es un adjetivo calificativo y que se debería hablar de ENFERMEDAD IATROGENICA pudiendo ser dolosa, culposa, por estado de necesidad o concausal.

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Escardó dice que es "el mal que el médico produce o puede producir por su condición de tal". Steel dice que "es el mal que se produce como consecuencia de un procedimiento diagnóstico y terapéutico y da como ejemplo las úlceras por decúbito que son por CULPA del médico ya que podrían —con más cuidado— haberse evitado. Nash dice que "es cualquier lesión o muerte por error médico". Achaval y Jiménez de Asua más cercanos a nuestra opinión, sostienen que "es la lesión o enfermedad que produce el médico no obstante el ejercicio correcto de la profesión" y que "son los efectos nocivos en el quehacer médico pero no atribuibles al médico", respectivamente. Puede definirse a la IATROGENIA como a las alteraciones sobrevinientes que el médico NO HA PODIDO PREVEER o que previstas NO HAN PODIDO EVITARSE. De este modo la iatrogenia resulta médica y jurídicamente FORTUITA, IMPREVISTA E INEVITABLE, asimilable al hecho fortuito. . Las alteraciones que pueden producirse en el organismo a raíz de un hecho de esta naturaleza pueden ser directas o indirectas; orgánicas o funcionales, y, temporales o definitivas pudiendo mencionar entre las más frecuentes a las siguientes: — reacciones adversas a fármacos previamente testeados, — fracturas del esternón o costales al realizar masaje cardíaco externo, — úlceras por tratamiento radiante correctamente aplicado, — stress por el medio asistencial, — cuadros depresivos por lo que ve, oye o interpreta acerca de la enfermedad que padece y — cicatrices queloides. c) Ejercicio profesional y hechos dolosos Los delitos cometidos durante el ejercicio profesional son: el aborto criminal, la eutanasia, la ayuda y / o instigación al suicidio y el abandono de persona. Su carácter DOLOSO hace que estén excluidos del campo de los delitos por responsabilidad médica. Con respecto a las tres primeras figuras, nos remitimos a los capítulos respectivos refiriéndonos aquí al abandono de persona. Abandono de persona: es un delito contemplado y sancionado en el artículo 106 del código penal en el que se expresa que "el que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocándolo en situación de desamparo, sea abandonando a su suerte o una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, será reprimido con prisión de 2 a ó años. La pena será de reclusión o prisión de 3 a 10 años. Si a consecuencia del abandono resultare grave daño en el cuerpo o en la salud de la víctima. Si ocurriere la muerte, la pena será de 5 a 15 años de reclusión o prisión." Es un delito doloso, variando la pena según la característica del daño que puede ser: peligro de vida, grave daño en el cuerpo o en la salud o la muerte. Resulta pertinente e ilustrativo el fallo por el que se condenó a un médico por abandono de persona en las siguientes circunstancias: Una menor presentó una herida por proyectil de arma de fuego en abdomen.

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Llevada por su padre a un establecimiento asistencial privado, el cirujado aconsejó la intervención quirúrgica previo depósito de una cantidad de dinero en concepto de gastos y honorarios, tal cual lo establecía el reglamento de la institución. Al no disponer los familiares de esa cantidad de dinero, el cirujano decidió no intervenir por lo que los padres debieron buscar una ambulancia y trasladar—sin médico—a la niña a un hospital público en donde se la intervino pero, lamentablemente falleció. El fallo del tribunal civil expresó que "existió una omisión por la no aplicación del tratamiento que privó a la enferma de una manera cierta de la oportunidad de curación que tenía derecho a esperar puesto que las posibilidades de sobrevivir, con una intervención más rápida hubieron sido más altas". Más adelante el fallo dice: "... la medicina comporta un deber humanitario y altruista de consagrar al enfermo todos los estudios y afanes que el título universitario obliga.

TRECE SEMANA EXAMEN FINAL