Traumatismos Laríngeos.docx

Traumatismos Laríngeos Los accidentes automovilísticos en que el volante o el tablero se incrustan en las partes blandas del cuello sonlas causas más frecuentes de traumatismo laríngeo; otras son procedimientos endoscópicos, intubaciones bucotraqueales, sondas nasogástricas, quemaduras térmicas o químicas, lesiones por radioterapia y traumatismos autógenos (abuso de la voz). Otros factores son deportes diversos, entre ellos el boxeo, además de heridas por instrumentos punzocortantes y armas de fuego, así como maniobras de estrangulación y ahorcamiento. La gran distensibilidad del tejido submucoso de la laringe, en especial en su región supraglótica, posibilita una rápida acumulación de líquido o sangre, por lo que el edema o hematoma afectan de manera característica los repliegues aritenoepiglóticos y las cuerdas vocales falsas y pueden causar asimismo síntomas de obstrucción laríngea. Las laceraciones de la mucosa laríngea y faríngea se acompañan de enfisema subcutáneo y contaminación de los tejidos profundos del cuello, seguidos del desarrollo de celulitis, abscesos y trayectos fistulosos. Las fracturas y luxaciones de cartílagos y articulaciones laríngeas tienen una gran variedad de presentaciones y por lo general tienden a ser más graves en personas de edad avanzada. Es fácil que las lesiones del pericondrio presenten hematomas subpericóndricos con desvascularización y necrosis del cartílago hialino. El proceso cicatrizal de las lesiones laríngeas se debe a granulación y fibrosis. Manifestaciones Clínicas a) Deformidad de cuello. b) Enfisema subcutáneo. c) Dolor local acompañado de edema. d) Crepitación ósea. e) Obstrucción progresiva de las vías respiratorias con disnea y estridor. f) Disfonía o afonía. g) Tos. h) Hemoptisis y hematemesis i) Disfagia y odinofagia.

Diagnóstico Se basa en la historia clínica, con la presencia de uno o varios de los síntomas señalados. Se recomiendan laringoscopia directa y broncoscopia, con o sin esofagoscopia, para determinar la presencia de edema, hematoma, laceraciones mucosas, desplazamiento de cartílago o parálisis de la cuerda vocal. Son útiles los estudios radiológicos simples de cuello y tórax, aunque la tomografía axial computarizada de laringe delinea de manera más precisa el sitio de las fracturas o fisuras de los cartílagos laríngeos. Los traumatismos agudos externos de la laringe se clasifican en los siguientes grupos, de acuerdo con Fuhrman y Butler:     

Grupo 1. Hematoma endolaríngeo menor o laceración sin fractura detectable. Grupo 2. Presencia de edema, hematoma, solución de continuidad menor en la mucosa sin exposición de cartílago o presencia de fractura no desplazada. Grupo 3. Edema masivo, con laceración de la mucosa y exposición del cartílago, inmovilidad cordal o fractura desplazada. Grupo 4. Lo mismo que en el grupo 3, pero con dos áreas de fractura o bien traumatismo masivo sobre la mucosa laríngea. Grupo 5. Separación laringotraqueal.

Tratamiento El inicial requiere restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias (traqueotomía o intubación bucotraqueal). Una vez que el estado general del paciente lo permita, es necesario descubrir, lo antes posible, las lesiones laríngeas, ya que algunas pueden requerir reducción abierta, con lo cual disminuye el índice de complicaciones posteriores.

Edema Y Hematoma De Las Regiones Supraglótica Y Subglótica Por lo general, en ausencia de otra lesión, tienden a resolverse en forma espontánea. El tratamiento consiste en reposo de la voz, humectación del ambiente y antiinflamatorios. En casos de colección hemática subpericóndrica está indicado drenar por vía externa, a fin de evitar la resorción del cartílago. Las laceraciones de la mucosa se aproximan con suturas absorbibles 5–0 o 6–0. En el caso de fracturas con exposición del cartílago se recomienda, además de la reducción de éstas por vía externa, el empleo de soportes laríngeos para mantener la luz.

Luxación De Articulaciones Cricotiroideas Puede deberse a cualquier traumatismo de la parte anterior del cuello. Lo más común es que el cuerno inferior del cartílago tiroides se desplace hacia atrás en relación con el cartílago cricoides. Lo anterior produce una deficiencia en el mecanismo tensor de la cuerda vocal. Este desplazamiento de la articulación puede lesionar el nervio laríngeo recurrente y provocar parálisis de la cuerda vocal. Debe sospecharse una luxación cuando existe parálisis de la cuerda vocal relacionada con un traumatismo menor de cuello. Tanto las radiografías simples de cuello como las tomografías lineal y axial computarizadas pueden demostrar una fractura a través del cuerno inferior del cartílago tiroides. Casi siempre se recupera el movimiento de la cuerda vocal en tres a cuatro semanas; las parálisis que duran más de ocho casi nunca se resuelven de manera espontánea; en estos casos se sugiere la descompresión del nervio laríngeo recurrente y resecar el cuerno inferior del cartílago tiroides. Luxación De La Articulación Cricoaritenoidea Puede ser consecutiva a traumatismos internos y externos. Se presenta en el 0.1% de las intubaciones bucotraqueales. Un traumatismo anterior directo sobre el cartílago cricoides lo desplaza hacia atrás, choca con las vértebras cervicales y luxa así al aritenoides. Los procedimientos endoscópicos también causan en ocasiones luxaciones de esta articulación, sobre todo de tipo anterolateral. El paciente refiere en especial disfagia y disfonía y si el edema es grave se observan grados variables de disnea y estridor. El diagnóstico se establece mediante laringoscopia directa, que revela edema de la región aritenoidea y del repliegue aritenoepiglótico que dificulta la observación de las apófisis vocales del aritenoides y las cuerdas vocales verdaderas. Durante la endoscopia debe palparse el aritenoides y corroborarse su movilidad, ya que disminuye cuando está luxado; lo anterior es útil en casos agudos, dado que si se valoran lesiones crónicas hay fijaciones de la articulación por tejido cicatrizal, difíciles de diferenciar de las secuelas de una parálisis neurogénica de la cuerda vocal. En estos casos, la electromiografía ayuda a demostrar la existencia de inervación normal de los músculos. La tomografía axial computarizada es otro método diagnóstico útil. El tratamiento consiste en tratar de reducir la luxación mediante manipulación directa con ayuda de una espátula laríngea, ejerciendo presión sobre la superficie lateral de la apófisis vocal y el cuerpo del aritenoides; el objetivo es levantar y empujar el cartílago en una dirección medioposterior. Lo anterior es útil en las primeras tres semanas de la lesión.

Fracturas Del Hueso Hioides Las fracturas de este hueso pueden ser aisladas o múltiples de los cartílagos laríngeos. Lo más frecuente es que ocurran en la región central del cuerpo del hioides. Se acompañan de dolor y edema de la porción anterosuperior del cuello, con crepitación a la palpación o durante la deglución. Entre las causas etiológicas más comunes se encuentran la estrangulación, ahorcamiento, accidentes de tránsito, heridas por arma de fuego y arma blanca, y deportes como el karate y el baloncesto. El diagnóstico se establece por sospecha clínica y una radiografía de partes blandas de la laringe, o bien con una tomografía axial computarizada en la que se reconoce la solución de continuidad ósea. Si no es posible identificar con claridad las estructuras laríngeas con una laringoscopia indirecta, se recomienda laringoscopia directa para descartar la posibilidad de lesión concomitante de las estructuras internas de la laringe, en especial avulsión de la epiglotis. Tratamiento Si hay edema supraglótico de consideración o formación de un hematoma lo bastante grande para producir obstrucción respiratoria, se recomienda una traqueotomía. Las fracturas del cuerpo del hueso hioides se inmovilizan con hilo de alambre No. 28 para evitar una unión defectuosa de los fragmentos del hueso o su desplazamiento persistente, que se acompaña de dolor durante la deglución o referido al cuello y sensación de cuerpo extraño. En los sujetos con fracturas no tratadas y síntomas crónicos se elimina el área de fractura (cuerpo del hioides). Fracturas del Cartílago Tiroides Las fracturas del cartílago tiroides pueden afectar las áreas siguientes: a) La región supraglótica: En éstas, la porción superior de una o ambas alas del cartílago tiroides presenta una solución de continuidad, en ocasiones acompañadas de avulsión de la epiglotis y las cuerdas vocales falsas. Lo anterior da lugar al desplazamiento posterior de la epiglotis, que puede obliterar la luz vestibular. En caso de rotura del ligamento hioepiglótico se puede formar adelante de la epiglotis— una falsa vía que lleva a la cavidad laríngea, pero a un nivel más inferior. Algunas veces se acompaña de parálisis de una o las dos cuerdas vocales y laceraciones verticales de la pared faríngea posterior. El cuadro clínico se caracteriza por: 1. Enfisema cervical. 2. Obstrucción de vías respiratorias. 3. Voz apagada o con disfonía obvia. 4. Tos y aspiración de líquidos al tratar de deglutirlos.

5. Aplanamiento del contorno de la porción superior del cuello y dificultad para palpar la escotadura laríngea. La laringoscopia directa puede mostrar un gran edema de las estructuras supraglóticas, desplazamiento del cartílago y parálisis de la cuerda vocal. La tomografía axial computarizada de la laringe muestra los sitios de fractura. b) Región glótica: el cartílago tiroides se fractura en la región de la inserción de las cuerdas vocales verdaderas. Los trazos de fractura pueden ser verticales u horizontales. De acuerdo con su extensión, las cuerdas vocales pueden presentar diversos grados de desplazamiento, o incluso secciones parciales o totales. Son frecuentes las laceraciones de la mucosa laríngea y parálisis de la cuerda vocal secundaria a daño del nervio laríngeo recurrente o la articulación cricotiroidea. En términos clínicos, las fracturas de este cartílago se acompañan de enfisema subcutáneo, disfonía marcada, y es posible palpar la deformidad del cartílago a través de la piel de la región anterior del cuello. Es habitual hallar edema y laceraciones de la mucosa laríngea. También pueden observarse desgarros o arrancamientos de la cuerda vocal, con exposición de piezas del cartílago hacia la luz laríngea. Asimismo, es factible encontrar luxación unilateral o bilateral de los aritenoides y parálisis de una o ambas cuerdas vocales en posición media o paramedia. El diagnóstico se determina por la historia clínica, además de la exploración física; la tomografía axial computarizada y una laringoscopia directa son muy útiles y contribuyen a valorar el grado de las lesiones. El tratamiento de las fracturas del cartílago tiroides consiste en: 1. Asegurar una vía respiratoria permeable mediante traqueotomía, mediante colocación de la cánula entre el segundo y tercer anillos traqueales. 2. Laringoscopia directa. 3. Exploración quirúrgica de la laringe a través de una incisión horizontal en la cara anterior del cuello, tras confirmar la presencia de la fractura mediante palpación directa. La mayor parte de las fracturas es compuesta y presenta laceraciones de la mucosa laríngea o faríngea. 4. Reducción e inmovilización de las fracturas para evitar una estenosis laríngea; deben tratarse durante los primeros siete a 10 días de las lesiones. 5. Se recomiendan una tirotomía media, que facilita la sutura de las laceraciones de la mucosa laríngea, y la reducción de los aritenoides si están luxados. 6. Colocación de un material que sirva de soporte laríngeo y evite la formación de membranas laríngeas y estenosis posoperatorias. 7. Cierre de la tirotomía y aproximación de las fracturas del cartílago tiroideo con hilo de alambre No. 32. Se remueven los pedazos pequeños de cartílago.

8. Si persiste la parálisis de la cuerda vocal más de seis a ocho semanas, se recomienda obtener electromiografía y valorar, según sean los resultados, la descompresión del nervio laríngeo recurrente. Fracturas del Cartílago Cricoides Predominan en la región anterior y con frecuencia se acompañan de fracturas y separación de los anillos traqueales superiores. Concurren con parálisis de las cuerdas vocales, a menudo bilaterales, por alteración de las articulaciones cricotiroideas y compresión secundaria de los nervios laríngeos recurrentes. El diagnóstico se efectúa con la historia y exploración clínica apropiadas, junto con una tomografía axial computarizada. Es común que los individuos presenten, en forma temprana, signos de obstrucción respiratoria y dolor local, así como enfisema subcutáneo. Las fracturas simples se abordan por vía externa, se reducen con hilo de alambre y se deja un soporte en la luz laríngea que se introduce por vía endoscópica, si no se practicó una tirotomía media. Si existe una gran destrucción del cartílago cricoides, es más aconsejable retirarlo (porción anterior) y suturar directamente el primer anillo traqueal con el borde inferior del cartílago tiroides. Es útil la cánula en T de Montgomery. Estas fracturas se acompañan de un elevado índice de infecciones locales y pericondritis, lo que contribuye a su cicatrización lenta con formación excesiva de tejido de granulación, hecho que favorece la producción de estenosis laríngeas subglóticas, por lo que se sugiere la administración temprana de antibióticos. Lesiones Térmicas de la Laringe Son resultado de inhalación de gases a temperaturas altas o ingestión de alimentos o líquidos muy calientes. Por lo general son quemaduras de primer y segundo grados de las estructuras supraglóticas, con edema subsecuente y obstrucción respiratoria. En el periodo inicial posquemadura, puede existir un choque hipovolémico sin evidencia de traumatismo, para desarrollar en forma repentina edema y obstrucción de las vías aéreas durante la rehidratación. La hipofaringe, la epiglotis y los repliegues aritenoepiglóticos son en particular susceptibles al desarrollo de edema, éste dura por espacio de cuatro a seis semanas, mientras que las cuerdas vocales pueden permanecer edematosas y ulceradas hasta por tres a cuatro semanas. El tratamiento consiste en asegurar una vía respiratoria permeable mediante intubación bucotraqueal o punción cricotiroidea seguida, durante las primeras 24 a 48 h, por traqueotomía electiva. Son útiles ambiente húmedo, administración de antiinflamatorios y reposo de la voz.

Lesiones Químicas de la Laringe Existe una gran cantidad de agentes químicos corrosivos capaces de producir quemaduras por ingestión o inhalación. Los más comunes son los hidróxidos de sodio y potasio y los agentes que contienen cloro. Las estructuras laríngeas que más se afectan son epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos y región poscricoidea. En quemaduras de tercer grado hay una pérdida total de la mucosa. Las ulceraciones y procesos infecciosos que se desarrollan por quemaduras van seguidos de la formación de tejido de granulación y fibrosis. Durante el proceso cicatrizal se desarrollan adherencias entre las cuerdas vocales falsas o la epiglotis y la pared faríngea posterior. Las quemaduras de la región poscricoidea producen pericondritis y destrucción del cartílago cricoides. Las graves causan obstrucción respiratoria secundaria al edema, casi siempre supraglótico. En estos sujetos se sugiere laringoscopia directa y esofagoscopia para precisar el grado y extensión de la quemadura. El tratamiento incluye traqueotomía y colocación, cuando es posible, de un soporte laríngeo blando para evitar estenosis laríngeas. La administración de antibiótico de amplio espectro y corticosteroides reduce el riesgo de infección y retarda la formación de tejido fibroso cicatrizal. En ocasiones, la práctica de una laringectomía supraglótica modificada tipo Leroux– Roberts–Huet es de utilidad para el tratamiento de las estenosis laríngeas secundarias a la ingestión de cáusticos. Lesiones Laríngeas Por Ahorcamiento Y Estrangulación La estrangulación es una forma de asfixia secundaria al cierre de los vasos sanguíneos y las vías aéreas del cuello, como resultado de una presión externa en el cuello. Una presión en el cuello sostenida sobre las arterias carótidas por espacio de 10 s es capaz de causar inconciencia, además de generar grados variables de inhibición vagal. En la estrangulación se pueden encontrar hemorragias en la región posterior de la laringe, sobre todo en la superficie posterior del cricoides y en estructuras supraglóticas, así como fracturas del hioides, en especial a nivel de las astas mayores y en los cuernos superiores del cartílago tiroides, las cuales se presentan en 40% de los casos. El ahorcamiento es una asfixia por compresión o constricción de estructuras del cuello por una cuerda u otro agente constrictor que se constriñe por el peso del mismo cuerpo. Existen formas completas e incompletas de suspensión.

La incidencia de fracturas del esqueleto laríngeo es menor que en la estrangulación, ya que se observa en menos de 10% de los casos y predomina sobre los cuernos superiores del tiroides. La muerte es consecuencia de compresión de los vasos del cuello y las vías aéreas, tanto de la tráquea como de la base de la lengua por un desplazamiento posterior, con una rotación excesiva de los aritenoides, que también ocluyen a la glotis debido a la fuerza anterosuperior. En el ahorcamiento judicial, la muerte se produce por una fractura o luxación de las vértebras cervicales con sección espinal, dado que en ésta se deja caer a la persona a una distancia específica determinada por su altura. En este caso la pérdida de la conciencia es inmediata, aunque el corazón puede latir por espacio de algunos minutos. Traqueotomía Indicaciones De La Traqueotomía Obstrucción Respiratoria Puede ser secundaria a: 1. Traumatismos: las lesiones y fracturas faciales pueden complicarse con edema y hematoma de vías respiratorias, al igual que los traumatismos externos o internos de laringe o tráquea cervical. Los síntomas de obstrucción respiratoria secundarios estos problemas pueden ocurrir en forma inmediata o desarrollarse de forma. 2. Cuerpos extraños: son más frecuentes en niños; en adultos se trata a menudo de la localización de un bolo alimenticio en la luz glótica 3. Ingestión de corrosivos e irritantes: casi siempre ocurren en forma accidental en niños o intentos de suicidio en adultos. 4 .Infecciones: las infecciones de vías respiratorias superiores, como epiglotitis y laringotraqueobronquitis, se tratan al inicio con intubación endotraqueal, que ha mostrado menor morbilidad. En infecciones por difteria, Clostridium botulinum, virus (p. ej., enterovirus, como los de la poliomielitis), o los causales del síndrome de Guillain– Barré y otras infecciones desmielinizantes que se acompañan de obstrucción respiratoria está indicada una traqueotomía. 5. Anomalías congénitas: entre éstas se encuentran malformaciones que incluyen falta de fusión supraglótica, membranas laríngeas, quistes, atresia, deformidades del cartílago cricoides, hemangiomas subglóticos o lesiones congénitas por abajo del nivel de la laringe, como atresia esofágica, fístulas traqueoesofágicas, anillos vasculares y anomalías de los grandes vasos.

6. Disfunciones laríngeas: afectación de la abducción laríngea, como en parálisis bilaterales del nervio laríngeo recurrente, artritis cricoaritenoidea o trastornos que causan tetania o espasmos laríngeos. El edema angioneurótico y la hipersensibilidad a fármacos también pueden causar obstrucción respiratoria. 7. Tumores: incluyen tumoraciones benignas o malignas de hipofaringe, laringe y anillos traqueales superiores. 8. Síndrome de apnea obstructiva durante el sueño: sobre todo en sujetos que presentan arritmias cardiacas graves o insuficiencia cardiaca crónica y síndrome de Pick–Wick. En ellos, la traqueotomía mejora en forma significativa el compromiso ventilatorio. Retención de Secreciones El estancamiento de secreciones en el árbol traqueobronquial puede producir obstrucción de vías respiratorias inferiores e hipoventilación alveolar. Por lo general, la etiología de la retención de secreciones se relaciona con la incapacidad del paciente para toser o la deglución inapropiada con aspiración y dificultad para expectorar. Debido a que presentan una saturación alveolar inadecuada de oxígeno y acumulación excesiva de CO2, se recomiendan determinaciones seriadas de gases en sangre. Las cánulas de traqueotomía con globo evitan la aspiración continua de secreciones y facilitando además la aplicación de presión positiva intermitente, cuando sea necesario. Aunque los pacientes, sobre todo pediátricos, son capaces de tolerar periodos prolongados de intubación bucotraqueal sin complicaciones de consideración, se aconseja, en quienes necesitan intubaciones prolongadas o cuando tienen más de ocho a 10 días, una traqueotomía electiva, que facilita aún más la eliminación de secreciones y la limpieza de la cánula, además de que causa menos complicaciones a largo plazo. Insuficiencia respiratoria En este grupo se incluyen los casos en que es necesario ayudar y conservar la respiración, aunque no exista obstrucción respiratoria o retención de secreciones. Esta situación se presenta en individuos con trastornos neuromusculares o neurológicos centrales. En ellos, el propósito de la traqueotomía es la aplicación de presión positiva intermitente, que reduce la resistencia al flujo del aire y el espacio muerto. Causas diversas Incluyen a pacientes que presentan cualquier combinación de los factores anteriores. En personas con enfermedad cerebrovascular, además de insuficiencia respiratoria, hay retención de secreciones por ausencia del reflejo tusígeno y grados moderados de aspiración.

Preventiva En este grupo se incluyen las traqueotomías electivas para anticipar el desarrollo de problemas ventilatorios, por ejemplo pacientes en posoperatorio de cirugías mayores de cabeza y cuello o torácicas, o bien personas con insuficiencia pulmonar obstructiva crónica. En esta clasificación se puede incluir también a algunos sujetos con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Funciones De La Traqueotomía a) Disminuye en 10 a 50% el espacio muerto en el árbol traqueobronquial. b) Reduce la resistencia al paso del aire y aumenta por tanto la adaptabilidad pulmonar, con una ventilación alveolar más eficaz. c) Protege contra la aspiración. d) Permite al paciente deglutir sin reflejo de apnea. e) Provee un acceso directo a la tráquea para su limpieza. f) Posibilita la administración de fármacos y la práctica de endoscopias para visualizar el árbol traqueobronquial. g) Facilita la aplicación de presión positiva intermitente, la regulación de los volúmenes respiratorios y la humectación del árbol traqueobronquial. h) Provee el desplazamiento periférico de las secreciones, por elevación de la presión intratorácica negativa relacionada con la fase inspiratoria de la tos normal. Complicaciones De La Traqueotomía La incidencia en general de complicaciones relacionadas con la traqueotomía es de 15%. Se dividen como sigue. Tempranas Se presentan en el transoperatorio o durante la primera semana de la traqueotomía. 1. Hemorragia: por lo general proviene del sistema venoso yugular anterior y la glándula tiroides y se evita mediante disección en la línea media, suturando y ligando todos los vasos venosos aparentes; se recomienda cauterizar los pequeños. Su frecuencia varía entre 1 y 37%.

2. Paro respiratorio: es secundario a pérdida de la estimulación hipóxica de la respiración. Se presenta sobre todo en personas con obstrucción laríngea crónica o enfermedad extrínseca compresiva traqueal. Se debe a la desnervación fisiológica de los quimiorreceptores periféricos por aumento repentino de PO2. Se requiere ayuda respiratoria que haga posible el retorno de la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales, una vez eliminado el CO2. Además de lo anterior, el paciente puede experimentar hipotensión grave que necesita soluciones intravenosas y vasopresores. 3. Neumotórax y neumomediastino: el neumotórax puede prevenirse al no disecar más allá del tercer anillo traqueal y en la línea media. Si se corta la pleura durante la traqueotomía, debe suturarse con material no absorbible (seda 3–0). Es frecuente oír una crepitación en la región precordial relacionada con la sístole (signo de Hamman) y reconocer la aparición de enfisema subcutáneo, en particular en el hueco supraesternal. Una radiografía de tórax confirma el diagnóstico. La mayor parte de los casos responde a un manejo conservador a base de O2, antibióticos y sedantes. La frecuencia de neumotórax fluctúa entre 0 y 5% y es más común en niños. 4. Lesión de estructuras contiguas: entre éstas se encuentran esófago, nervio laríngeo recurrente, nervio frénico y vasos arteriales importantes, como la carótida común. 5. Enfisema subcutáneo: en casi todas las ocasiones es consecutivo a la sutura de la incisión quirúrgica o el exceso de taponamiento alrededor del tubo de traqueotomia. En otros pacientes es efecto de la inserción de la cánula a través de un pequeño orificio en la fascia pretraqueal. 6. Atelectasias: son secundarias a la aspiración de sangre u otro material extraño a los bronquios durante la traqueotomía. Algunas veces, la punta de la cánula de traqueotomía puede situarse sobre uno de los bronquios principales y provocar colapso pulmonar, por lo que no deben utilizarse cánulas muy largas. La aspiración frecuente de las secreciones traqueales previene esta complicación. 7. Descanulación accidental: tiende a presentarse cuando el sujeto cambia de la hiperextensión de cuello a la flexión, dado que durante ésta desciende la tráquea y el tubo de traqueotomía es impelido hacia fuera de la ventana traqueal. Otra causa frecuente es la consecutiva a fijación inadecuada de la cánula al atar alrededor del cuello los cordones de sus cejas laterales. Esta complicación es más común en niños y se observa en 5 a 10% de los casos.