Clase 02 Recuperacion De Daño Cerebral

NEUROPSICOLOLOGÍA

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL – PLASTICIDAD CEREBRAL SESIÓN 2

Mg. YSELA PÈREZ RAMOS Psicóloga clínica / especialidad en Neuropsicología

III CICLO – 2019/I

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL Generalidades El cerebro, el órgano más importante pero a la vez uno de los más vulnerables

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL Estructuras protectoras del cerebro

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL

DAÑO CEREBRAL Daño causado por un agente externo o interno al Sistema Nervioso Central (SNC), el cual produce una alteración o disminución de la conciencia y Consecuencia: alteración de las capacidades sensoriales, físicas, cognitivas, emocionales y conductuales.

ES UNA FUENTE DE DISCAPACIDAD QUE AFECTA LA GLOBALIDAD DE LA PERSONA Y PUEDE TENER REPERCUSIONES EN EL ENTORNO FAMILIAR, EDUCATIVO, LABORAL Y SOCIAL

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL

•Alteraciones en funciones superiores •Dificultades en atención y comprensión de consignas •Alteraciones de lenguaje, memoria •Apraxias •Alteraciones de juicio y razonamiento

ASPECTO EMOCIONAL CONDUCTUAL

•Alteraciones de equilibrio/ marcha •Necesidad de apoyos: muletas, sillas, cubiertos especiales •Sentidos menguados: alteraciones o limitación visión, audición, olfato

DIMENSION COGNITIVA

DIMENSION FÍSICA/ SENSORIAL

CONSECUENCIAS DE DAÑO CEREBRAL

•Hipersensibilidad: irritabilidad, agresividad •Pasividad, abulia, ansiedad, depresión. •Pérdida de normas sociales y autocontrol. Impulsividad. •Pérdida de trabajo y relaciones de sueño

FUNCIONALIDAD ALTERADA: Depende de apoyo de otros y adaptaciones en el medio.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL

Otro término utilizado: DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO: (DCA)  Lesión producida sobre un cerebro previamente

desarrollado causal.

con

independencia

del

origen

 Algún tipo de daño producido tras el nacimiento

no causado por motivo de herencia genética, que conlleva la alteración de habilidades motoras y funciones cognitivas.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL

LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA Y DAÑO CEREBRAL Ante un caso de DC se requiere una Evaluación Neuropsicológica

Con el apoyo de la Historia clínica (Etapa pre mórbida vs. Post lesión)

OBJETIVO: DETERMINAR LAS CONSECUENCIAS DAÑO

SEMIOLOGIA IDENTIFICACIÓN SINDROME

• • •

Considerar la velocidad de instalación del proceso patológico. Caracterización: déficit global o difuso Presunción diagnóstica / pronóstico

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ETIOLOGÍA DE DAÑO CEREBRAL ETIOLOGÍAS DE DAÑO CEREBRAL

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO

(ACV)

(TEC)

NEOPLASIAS (TUMORES)

OTRAS

INFECCIONES ACV ISQUÉMICOS

ACV HEMORÁGICOS

TEC ABIERTOS

GLIOMAS

MENINGIOMAS

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

TEC CERRADOS

TUMORES METÁSTICOS

ENFERMEDADES METABÓLICAS Y NUTRICIONALES

EPILEPSIA

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)

ALTERACIÓN EN LA IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DEL CEREBRO El ACV adopta dos modalidades:

1. ISQUÉMICOS

• Accidentes obstructivos • Por obstrucción del flujo sanguíneo

2. HEMORRÁGICOS

• Accidentes hemorrágicos • Alteración del flujo sanguíneo por ruptura

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV GENERALIDADES:

✓ ACV son las causas más comunes de muerte y discapacidad crónica. ✓ Producen severa reducción de glucosa y O2 , ✓ Interrupción mayor a 5min: necrosis isquémica (daño irreversible)

FACTORES DE RIESGO: Todos aquellos que inciden en una enfermedad cardiovascular ❖ Diabetes ❖ Tabaquismo ❖ Obesidad y colesterol elevado ❖ Otros: Enfermedad cardíaca valvular (ictus embólico) y arritmias cardiacas.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV

CLASIFICACIÓN DE ACV

ACV ISQUÉMICOS

FOCALES Y GLOBALES

TRANSITORIOS O PERMANENTES

ACV HEMORRÁGICOS

HEMORRAGIA CEREBRAL O INTRACRANEAL

HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV

Tipos de ACV

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACV ISQUÉMICO ACV ISQUÉMICO

Son alteraciones de la irrigación sanguínea causados por una isquemia u obstrucción de vasos que impiden un aporte suficiente de sangre al cerebro.

GLOBAL CLASIFICACIÓN ACV ISQUÉMICO

Afecta todo el cerebro TRANSITORIA

FOCAL Afecta una parte del cerebro

PERMANENTE

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV ACV ISQUÉMICOS TRANSITORIO

✓ Signos neurológicos focales de recuperación completa (o aparentemente completa) antes de 24h. ✓ Puede ser recurrente ✓ Paciente muestra pérdida súbita de función neurológica o neuropsicológica en corto tiempo. ✓ A menudo pérdida de visión (amaurosis fugaz) y lenguaje (afasia). ✓ Durante el accidente los signos son indistinguibles de los observados durante la formación de infarto cerebral.

ACV ISQUÉMICOS PERMANENTES (INFARTO CEREBRAL)

✓ Los síntomas duran más de 24h. ✓ Se ocasiona por oclusión sanguínea prolongada que produce necrosis en tejido neuronal. ✓ El comienzo del infarto es rápido y su duración es entre 2 y 15min. ✓ Los síntomas que produce dependerá de la zona afectada.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV MECANISMOS CAUSALES DE INFARTO CEREBRAL (ACV isquémico permanente) Los mecanismos que producen el infarto cerebral pueden ser:

1. 2. 3.

Trombótico: trombo en arteria que no deja pasar flujo sanguíneo Embólico: se desprende un émbolo de origen arterial o cardíaco Hemodinámico: baja importante de presión arterial.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV ACV ISQUÉMICOS MECANISMOS DE OCLUSIÓN u OBSTRUCCIÓN

TROMBOSIS EMBOLIA

Oclusión de un vaso sanguíneo debido a una alteración en las paredes de los vasos que llega a interrumpir el riego sanguíneo Tapón o coágulo de sangre que permanece en el lugar donde se ha formado. Factor de riesgo: HTA o ataque cardíaco

También trastorno oclusivo de un material extraño, de origen cardíaco o no cardíaco, es trasportado por el sistema arterial, al llegar a un vaso pequeño obstruye el paso del flujo sanguíneo. Circula en burbuja de aire, coágulo, etc.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV ETIOLOGIA DE DAÑO CEREBRAL

ACV HEMORRÁGICO

Se producen por la ruptura de un vaso, lo cual permite que la sangre se filtre en el parénquima cerebral. Puede ser pequeña, a veces asintomática, o masiva causando la muerte.

ACV HEMORRÁGICOS

Causas más comunes: a) Hipertensión arterial b) Ruptura de aneurisma

Los síntomas dependerán de su localización y de la magnitud de la sangre extravasada

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV

ACV HEMORRÁGICO Tipos: 1. Hemorragia Cerebral o Intracraneal 2. Hemorragia sub aracnoidea. 3. Otras: Epidural y Subdural

1. HEMORRAGIA CEREBRAL O INTRACRANEAL: La sangre se localiza dentro del encéfalo.

Hemorragia parenquimatosa

Hemorragia ventricular

https://www.google.com.pe/search?q=hemorragia+parenquimatosa&espv=2&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjak43lp6rTAhXB4CYKHWF9Cx0Q_AUIBigB&biw=1280&bih=694#tbm=isch&q=hemorragia+VENTRICULAR&imgrc=m6re5-nZ2xJ2hM:

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV

ACV HEMORRÁGICOS 2. HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS Se encuentra situada dentro del espacio subaracnoideo. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Síntomas: 1. Cefalea muy intensa de comienzo súbito 2. Disminución de la conciencia 3. Vómito. 4. Rigidez de nuca. Causas de sangrado: 1. Traumáticas : TEC, manipulación quirúrgica 2. No traumáticas: Aneurisma

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV

ACV HEMORRÁGICOS ANEURISMAS: Dilataciones vasculares producidos por defectos localizados en la elasticidad del vaso. Suelen ser débiles y propensos a ruptura.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV

ACV: LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN La semiología de la lesión será caracterizada en función de la localización de la lesión ARTERIA CEREBRAL MEDIA Relacionada a alteraciones afásicas del lenguaje

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES - ACV SINTOMATOLOGÍA Y MANIFESTACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LOS ACV  Se producen súbitamente con déficit

 Lesión en parte anterior cerebro.

Daños sensoriales o motores en piernas, desinhibición y problemas en habilidades ejecutivas.

neurológico focal (hemiplejía, afasia)

 Lesión en parte posterior: pérdida  En casos severos: coma

visión y problemas sensoriales en lado contralateral.

 Déficit puede durar segundos días u

horas

 ACV isquémico: destrucción de

sustancia gris.

 Pérdida de conciencia en ACV

hemorrágicos pero no en isquémicos.

 Alteraciones cognitivas en función de

edad, intervalo entre ACV y rehabilitación, tipo de ACV, localización de lesión.

 Si se afecta H. Izquierdo: problemas de

expresión y comprensión de lenguaje, alexia, apraxia.

 ACV hemorrágico; básicamente

subcortical.

 Hemorragias peor pronóstico de

supervivencia que Infartos.

 Hemorragias mejor pronóstico en

recuperación de déficit neuropsicológico.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TRAUMATISMO ENCÉFACO CRANEANO - TEC

TRAUMATISMO TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO ENCEFALO CRANEANO

Lesiones en la cabeza que pueden afectar el funcionamiento cerebral. * interrupción de la irrigación * Formación de un foco hemorrágico

Causas variadas

* Edema que produzca un aumento de la presión intracraneal *Exposición del cerebro a las infecciones * Producción de cicatrices en el tejido encefálico (foco de crisis epilépticas)

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO RIESGO: infección

TIPOS DE TEC

TEC ABIERTOS Con fractura del cráneo y penetración del cerebro  Generalmente no hay pérdida de

conciencia  Lesiones secundarias a lesión cortical focal Ejm por arma de fuego  Secuelas neuropsicológicas predecibles.

RIESGO: Aumento de presión endocraneana

TEC CERRADOS Sin fractura de cráneo. Sufrimiento del cerebro por efectos mecánicos de la rápida aceleración y desaceleración (contusión o conmoción)  Generalmente hay pérdida de conciencia.  El movimiento del cerebro causa hemorragias pequeñas y presión de estructuras cerebrales  Secuelas neuropsicológicas variadas

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

SEVERIDAD DEL TEC:

Para determinar la severidad, considerar: 1. Nivel de conciencia en las primeras horas: Escala de Glasgow 2. Duración de la pérdida de conciencia 3. Período de Amnesia postraumática

ESCALA DE GLASGOW

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA DEL TEC Cambios en tres aspectos de acuerdo al grado de la lesión: 1. Déficit cognoscitivo – intelectual: disminución en capacidad de conceptuación, atención, memoria y rendimiento intelectual global.

2. Amnesia: presenta dos tipos de amnesia: Amnesia Anterógrada: imposibilidad de retener nueva información o recordar eventos después del TEC. Amnesia Retrógrada: recuerdos antes del TEC 3. Personalidad: cambios a conducta pueril, desinhibición o agresividad, o por el contrario apatía, sensibilidad, depresión.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TUMORES CEREBRALES

TUMORES CEREBRALES: CARACTERÍSTICAS:  También denominados Neoplasias.  Crecimiento anormal de células, organizadas en forma atípica, que crecen a expensas del organismo pero que no cumplen un propósito dentro de éste.  Un porcentaje derivan del tejido glial: Gliomas.  Su velocidad de crecimiento y su malignidad son variables

TIPOS: 1. Gliomas 2. Tumores metásticos 3. Meningiomas

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TUMORES CEREBRALES

GLIOMAS

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TUMORES CEREBRALES

TUMORES METÁSTICOS

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TUMORES CEREBRALES

MENINGIOMAS

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TUMORES CEREBRALES

TUMORES CEREBRALES - EFECTOS SOBRE EL SNC Depende de los siguientes factores: 1. 2. 3. 4.

Aumento de la presión intracraneana Creación de focos epileptogénicos Destrucción de tejido cerebral Trastornos del patrón endocrino

SÍNTOMAS:  Son variables de acuerdo a localización  Crisis convulsivas  Disminución de capacidad de concentración, lentificación de comprensión y capacidad cognoscitiva general.  En casos de hipertensión endocraneana: cefalea, vómito, diplopía.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL TUMORES CEREBRALES

TUMOR CEREBRAL EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA En estos casos se consideran cuatro factores que influyen en la sintomatología: 1. 2. 3. 4.

La localización específica del tumor El tamaño del tumor Invasión del tejido cerebral Velocidad de crecimiento

Evaluación en 3 tiempos: ✓Antes de la intervención ✓Después de la intervención ✓Varias semanas después de la resección del tumor

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL INFECCIONES CEREBRALES INFECCIONES CEREBRALES Invasión por microorganismo patógeno productor de una enfermedad. Tienen por lo general foco infeccioso de origen fuera del cerebro.

Principales agentes infeccioso

Virus Cuando afecta meninges Cuando afecta al encéfalo en general

MENINGITIS

ENCEFALITIS

Bacterias Hongos Parásitos

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL INFECCIONES CEREBRALES INFECCIONES CEREBRALES

Afectan al tejido cerebral por varias razones:

• Interferencia en flujo sanguíneo cerebral • Alteran el metabolismo de las células o característica de la membrana celular. • El edema producido por infección abarca estructuras cerebrales y altera su función normal.

• La reacción de defensa altera potencialmente el SN. • La producción de pus modifica líquido extracelular y aumenta presión dentro del cerebro

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL INFECCIONES CEREBRALES INFECCIONES VIRALES: Un virus se compone de una partícula de ácido nucleico ADN o ARN. La mayoría de infecciones producen lesiones inespecíficas que afectan zonas muy amplias del cerebro. Virus de la rabia, poliomielitis, encefalitis por herpes, encefalitis epidérmica, adenovirus, enfermedad de Jakob- Creutzfeldt

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL INFECCIONES CEREBRALES

INFECCIONES BACTERIANAS: Se producen por infección de bacterias normalmente vía torrente sanguíneo. La más conocida: Meningitis

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL INFECCIONES CEREBRALES INFECCIONES MICÓTICAS Producidas por hongos que llegan al SNC

INFECCIONES PARASITARIAS: Causadas por parásitos (organismo que vive a expensas de otro). La malaria (paludismo cerebral ), cisticerco.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL INFECCIONES CEREBRALES – SINTOMATOLOGÍA NEUROPSICOLÓGICA  Fiebre, malestar general e hipotensión.  Síndrome confusional agudo con desorientación temporo espacial.

 Defectos atencionales.  Fallas en la memoria.  En ocasiones agitación psicomotora.

 En casos de hipertensión endocraneana: cefalea, vértigo, nausea y

convulsiones.

 En casos de encefalitis por herpes: cambios en el comportamiento y

alteraciones graves de memoria.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y METABÓLICAS

❖ Desnutrición. ❖ Falta de nutrientes. ❖ Alcohol: Síndrome de Korsakoff. ❖ Hipoglicemia o falla hepática: estados de coma y síndrome

confusional agudo.

❖ Hiperparatiroidismo: causa de demencia y psicosis.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Implican pérdida progresiva de las células nerviosas que derivan en signos y síntomas neurológicos.

Síndromes de demencia progresiva: Enfermedad de Alzheimer. Síndromes de demencia progresiva asociados a otras anormalidades neurológicas: Enfermedad de Huntington, Parkinson Síndromes causados por alteraciones de la postura, de movimientos o pérdidas sensoriales progresivas sin defectos cognoscitivos evidentes.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL EPILEPSIA Condición neurológica caracterizada por presencia de alguna actividad paroxística correlativa a cambios desorganizados en la actividad neuronal de la corteza cerebral EDAD DE INICIO

CLASIFICACIÓN Según su etiología

• PRIMARIAS O IDIOPÁTICA • SECUNDARIAS O SINTOMÁTICA

VIVENCIA CON LA ENFERMEDAD

FACTORES DETERMINANTES DE LA APARICIÓN DE TX. NEUROPSICOLÓGICO EN EPILEPSIA

Según sus manifestaciones clínicas: • PARCIALES O FOCALES • GENERALIZADAS

TRATAMIENTO

ETIOLOGÍA

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL Luego del evento de DC el paciente pasa por tres etapas. La intervención neuropsicológica se da en la Fase Crónica

FASE POST AGUDA Permanencia en el hospital ingresado, estabilizándose desde el punto de vista médico.

FASE AGUDA UCI donde se tratan las alteraciones más graves que comprometen la vida del paciente.

FASE CRÓNICA cuando el/la paciente es dado de alta del hospital ¿y ahora qué? , comienzan la mayoría de los tratamientos en neurorrehabilitación.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL PLASTICIDAD CEREBRAL

PLASTICIDAD CEREBRAL

“Cambios en las redes neuronales en respuesta al entrenamiento, la injuria, rehabilitación, farmacoterapia, estimulación eléctrica….” Dombovy, 2011 en Garcés-Viera 2014

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL PLASTICIDAD CEREBRAL PLASTICIDAD CEREBRAL:

Proceso continuo que permite la remodelación de los mapas neurosinápticos para optimizar el funcionamiento de las redes neuronales. PLASTICIDAD POSLESIONAL En respuesta a daño cerebral. Remodelación funcional que se presenta tras la recuperación clínica

PLASTICIDAD NATURAL Durante el desarrollo: (elaboración de nuevos circuitos)

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL PLASTICIDAD CEREBRAL RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y PLASTICIDAD CEREBRAL

Basado en Junqué y Barroso (2009); GarcésVieira, (2014)

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL PLASTICIDAD CEREBRAL ETAPAS EN LA RECUPERACIÓN

ETAPA 1: RECUPERACIÓN TEMPRANA • Procesos neurofisiológicos que explican la rápida recuperación en un inicio. • Disminución del edema, cese de posibles hemorragias.

ETAPA 2: RECUPERACIÓN TARDÍA • Hay Dos factores : reaprendizaje y reorganización de las habilidades cognoscitivas en el cerebro.

RECUPERACIÓN FUNCIONAL – DAÑO CEREBRAL REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Ardila A y Rosselli M (2007). Neuropsicología clínica. México – Manual Moderno Barbizet, J (1978). Manual de Neuropsicología. Barcelona – Masson. Garcés-Vieira, M. (2014). Neuroplasticidad: aspectos bioquímicos y neurofisiológicos. Revista CES – Medicina. Volumen 28 n° 1. Recuperado de: http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v28n1/v28n1a10.pdf

Junqué C y Barroso J (2009). Manual de Neuropsicología. Madrid – Editorial Síntesis. Kolb B y Whishaw (2006). Neuropsicología Humana. Madrid – Panamericana. León- Carrión J (1995). Manual de Neuropsicología Humana. España – Siglo XXI Editores. Muller, J (2012). Brain Damage: Causes, Management and prognosis. Recuperado de http://web.a.ebscohost.com/ehost/ebookviewer/ebook/ZTAwMHh3d19fNTQxMTkxX19BTg2?nobk=y&sid=868157be967a-4290-b464-006e9723f03f@sessionmgr4006&vid=12&format=EB&rid=1 Pérez M (2009). Manual de Neuropsicología Clínica. Madrid – Pirámide. Rains D (2004). Principios de Neuropsicología Humana. México – Mc Graw Hill.