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Acompañamiento Terapéutico, su valor como dispositivo Por Susana Kuras de Mauer Durante estas últimas cuatro décadas perseveramos en el intento de caracterizar al acompañamiento terapéutico. Dar cuenta conceptualmente de una práctica clínica que asienta sobre la permanente variación nos resultaba impensable. Transmitir con algún término de qué se trata esta rareza de ser AT no fue un desafío sencillo. ¿Se trata de una técnica? ¿una profesión? ¿una estrategia terapéutica? En distintos momentos pensamos al acompañamiento como un aporte complementario al trabajo psicoterapéutico y psiquiátrico, como un agente en Salud Mental, como parte de un tratamiento de abordaje múltiple.1 La historia del acompañamiento fue construyendo un cuerpo teórico, una técnica, instituciones asistenciales, espacios de formación y leyes que regulan su ejercicio. Pese a la enorme variación y diversidad que plantea en la práctica clínica, en todas las categorías nosográficas, y en todas las edades de la vida el ejercicio del acompañamiento está atravesado por algunas marcas que la definen. “El cauce por el que discurre esta práctica subjetivante es el de la clínica del desvalimiento. Es la dimensión del dolor psíquico aquello que expone a estados de desamparo y carencia.La intemperie emocional es nuestro suelo”.2 Quienes hemos recorrido el proceso de crecimiento y consolidación de este quehacer, padecimos durante mucho tiempo el desconcierto de los legos, la resistencia de los psiquiatras y la aprehensión de los psicoterapeutas para incluir en su estrategia de abordaje acompañamiento terapéutico. Esta inserción profesional encuentra hoy en el concepto de dispositivo una perspectiva filosófica que creemos útil para ser pensada. Muchas veces las limitaciones para explicar qué es concretamente un AT entorpecieron su integración con los demás colegas de un equipo. La imagen de ser el comodín del mazo, que interviene con voluntad y entusiasmo llenando huecos, sin encuadre (aparente) ni reglas del juego, incrementaron la desconfianza en los posibles aciertos de la indicación terapéutica. Más aún, debilitaron la valoración y el reconocimiento de lo original de su aporte, porque si de comodín se trata, nadie duda lo eficaz que resulta contar con él cuando no hay nada mejor a disposición. Tampoco caben dudas de que por dicha versatilidad operativa no le es reconocido un valor singular en la labor que especificamente realiza y para la que fue formado. Si hoy fuésemos sorprendidos con la pregunta, que pese a los años transcurridos, retorna con insistencia, podríamos aventurar como respuesta: el acompañamiento terapéutico es un dispositivo. De ahí que este concepto bisagra diera origen a un nuevo libro, “El Acompañamiento Terapéutico como Dispositivo”, actualmente en prensa (Editorial Letra Viva), escrito en coautoría con Silvia Resnizky. La filosofía de los dispositivos fue introducida por Michel Foucault y retomada con un exhaustivo análisis por Gilles Deleuze y Giorgio Agamben. Nuestra aproximación a la arquitectura conceptual de estos pensadores contemporáneos no tiene, en nuestro caso, otro objetivo que introducir un modelo de pensamiento

que, como tal, plantea aspectos consonantes con nuestro tema en cuestión. El término “dispositivo”, tanto en el empleo común como en el foucaultiano, parece referir a la disposición de una serie de prácticas y de mecanismos con el objetivo de hacer frente a una urgencia y de conseguir un efecto. De este concepto, nos interesa rescatar tres aspectos: la naturaleza estratégica del dispositivo, su heterogeneidad y su entramado en red. Para referirse al dispositivo, Deleuze lo describe como “una especie de ovillo o madeja, un conjunto multilineal… compuesto por líneas de diferente naturaleza […] que siguen direcciones diferentes”.3 El acompañamiento también es una especie de madeja compuesta de fibras heterogéneas, desparejas. Un ovillo es algo que preanuncia más de un destino posible. Se presta, en cualquier caso a hacer algo con él. Un ovillo, por ejemplo, es un abrigo en potencia. Tiene por delante la posibilidad de transformarse en algo nuevo. Pero la trama de la malla no está en el origen, hay que tejerla. En un libro anterior aludimos a un estado de disponibilidad móvil en el acompañante, necesario para ejercer su función terapéutica. Ese particular posicionamiento de apertura es, como en el caso de la madeja, el punto de arranque del tejido ulterior. Las líneas de un dispositivo “…forman procesos siempre en desequilibrio”. Esta inestabilidad es uno de los aspectos más relevantes del acompañamiento como propuesta terapéutica. Se trate de las oscilaciones del encuadre, o de los bruscos vaivenes emocionales de los pacientes, no es la continuidad serena una cualidad del acompañamiento. El equilibrio, cuando se lo percibe, es siempre provisorio. Estar advertido y preparado para ello ayuda a evitar que el furor curandi produzca expectativas de reparación maníacas que inevitablemente llevan a un desencuentro con el paciente y, consecuentemente, frustran al AT. Al disponernos a pensar un dispositivo desde su indeterminación constitutiva, nos enfrentamos tanto con sus potencialidades como con las dificultades que esto nos plantea. La transformación permanente es propia de la complejidad. Es la apertura a la creación de una estrategia “a medida”, la mayor de sus riquezas. Nuevas líneas de enunciación reformulan desde otros ángulos el sustento y el sentido del acompañamiento terapéutico. Las transferencias múltiples que se entrecruzan en dispositivos clínicos conjuntos alojan corrientes diversas de la vida psíquica del paciente. La construcción, el despliegue y la disolución del vínculo transferencial operan con diferencias sustanciales en cada vínculo. Hay un descentramiento de la transferencia que en algunos casos se expresa en forma disociada o en otros se desglosa, diversificándose con variaciones sutiles entre los distintos profesionales que asisten a un mismo paciente. En general, con los AT se gestan modalidades transferenciales fusionales o persecutorias. Así como en el espacio analítico suelen reeditarse los vínculos parento-filiales, en la interacción con los AT se escenifican predominantemente lazos fraternales. Mediante procesos autoorganizadores, cada dispositivo crea sus propios determinantes, así como define sus objetivos. Pero esta característica fue causa, a su vez, de serios inconvenientes. La falta de coordenadas constantes nos ha dificultado tanto la conceptualización teórica del acompañamiento como la

legitimación de su inserción en la sociedad. El tenor de novedad de las propuestas terapéuticas de acompañamiento, no solamente generó resistencias en el “mundo psi”, sino que en el entorno social (familiares, amigos y colegas cercanos) estuvo subvaluado su alcance. El intento de compararlo y referirlo a otras prestaciones de servicios conocidas (enfermeros, niñeras, damas de companía), lo dejaron muchas veces asociado a un protagonismo equívoco. De hecho, recién ahora las instituciones psicoanalíticas comienzan a ofrecer cursos de formación en acompañamiento terapéutico. Los enormes márgenes de variación entre las diversas propuestas de capacitación para trabajar como AT fueron otro factor que incidió en cierto desprestigio asociado a este recurso terapéutico. Algo así como si cualquiera puediera ejercerlo sin estar preparado para ello. También esto se ha ido transformando. Y de hecho vamos en una dirección que en el corto plazo va a acotar las distancias entre los distintos polos de formación. Atravesar la preparación que brinda una tecnicatura, como aquellas que ya se cursan en varias provincias del interior del país, pasará a ser requisito para el ejercicio profesional. Legitimación, formación, acreditación y habilitación profesional del AT, están todos enhebrados en una misma categoría de fenómenos. Hoy pensar en todo esto nos lleva a ampliar la clásica definición de su funcionalidad en la práctica clínica, para redimensionarlo. Ahora bien, esta fuerza expansiva que conquistó el acompañamiento pide a su vez mesura, prudencia y disciplina en el diagnóstico e indicación de esta terapéutica. Resulta difícil tener una conciencia lúcida de sus potencialidades y también de sus límites. Pues el acompañamiento como práctica no es un terreno inmune a desgastes o usos distorsivos, que en lugar de ayudar a tramitar, confundan al paciente o simplemente cumplan un papel protésico poco aconsejable. La permanente reformulación del sentido de sostener un dispositivo de acompañamiento, así como la revisión de su intensidad y frecuencia hacen también a la dinámica transformadora de esta propuesta. Como bien decía Foucault, “desenmarañar las líneas de un dispositivo es en cada caso levantar un mapa, cartografiar, recorrer tierras desconocidas”, y eso es lo que él llama el trabajo en el terreno. “Hay que instalarse en las líneas mismas, que no se contentan sólo con componer un dispositivo, sino que lo atraviesan”. Hay otra perspectiva interesante a rescatar en esta manera de concebir la función de acompañar. La disposición a legitimar la fecundidad de los vínculos de paridad dio vigor a una propuesta que asienta sobre el descentramiento creciente del poder médico vertical y hegemónico. Un contexto social en el que se debilitan los lazos de pertenencia, en el que el compromiso y la participación no son referentes que convoquen, necesita más que nunca de propuestas de contención que suplementen esta carencia. La nueva ley de Salud Mental hace explícita esta necesidad proponiendo: “… el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los

lazos sociales…”4 La dimensión de la alteridad y la recuperación de los lazos sociales vulnerados por la enfermedad fueron siempre consustanciales a la viabilidad de nuestra perspectiva respecto de aquello que en 1980 llamáramos el rol del AT y que hoy definimos como una malla compleja en la que se tejen relaciones entre elementos heterogéneos. Las lógicas fraternas y sus tramas están directamente relacionadas con el resquebrajamiento de las instituciones clásicas. La crisis del modelo familiar patriarcal, autoritario y verticalista marca un hito histórico que nos ubica en tiempos de transición, que justamente por ser de cambios, resultan difíciles de atravesar. El trabajo sobre lo fraterno, trabajo arduo y complejo, constituye un recurso de apertura para reposicionar los alcances del acompañamiento terapéutico. Esto se expresa y se traduce clínicamente en la implementación de nuevos abordajes y de nuevos dispositivos. Responde asimismo, a desafíos inéditos que hasta ahora no eran considerados como recursos posibles. Nos referimos, por ejemplo, a intervenciones en el campo educativo o en el apuntalamiento de familias judicializadas en los cuales la inserción de acompañantes puede neutralizar situaciones de violencia, o evitar escisiones entre los distintos contextos en los que participan los hijos. Los lazos de paridad, que asientan sobre la horizontalidad, habilitan nuevos modos de interacción. Hay en ellos más espacio para la vacilación, el disenso, la confianza y la tolerancia. La posición del acompañamiento entrena para la fraternización de la escucha y esa disposición promueve vínculos terapéuticos cualitativamente diferentes. Pasaron ya cuarenta años desde el amanecer del acompañamiento. Trabajamos clínica y conceptualmente, puliendo su perfil y aún hoy podemos decir que el acompañamiento es como el block maravilloso: cada situación clínica es una nueva escritura que va haciendo marca y dejando huellas duraderas (Sócrates). Pero es también un acto fundacional, inaugural y único que sucede, como en la pizarra, sobre una superficie que, a su vez, hay que constituir en cada vínculo. _______________ 1. Kuras de Mauer, S. y Resnizky, S.: Acompañantes Terapéuticos. Actualización teórico Clínica. Editorial Letra Viva. Buenos Aires. 2002. 2. Kuras de Mauer, S. y Resnizky, S.: Territorios de l Acompañamiento terapéutico. Ed Letra Viva Buenos Aires. 2005. 3. G. Deleuze, E Baliber, G Dreyfus y otros: Michell Foucault filósofo. Barcelona. Gedisa editorial. 1999. 4. Ley Nacional de Salud Mental sancionada por el Congreso de la Nación. 2010.

UN CASO DE ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO A UNA NIÑA

“Se le doblan las piernas” La niña tenía dos años y medio pero no caminaba, ni gateaba, ni se paraba. El neurólogo, no habiendo daño orgánico, la derivó a terapia: la terapeuta propuso un acompañamiento terapéutico y la acción de esta acompañante sobre la niña y el grupo familiar fue decisiva para el cambio. Por Susana Kuras de Mauer y Silvia Resnizky * Los padres de Elena, de dos años y medio, consultan, derivados por un neurólogo, porque la niña no camina, ni siquiera gatea. Tampoco realiza ningún esfuerzo muscular para pararse. Los intentos de “pararla” fracasan porque no se sostiene en pie. “Se le doblan las piernas”, cuentan, como si no tuviera tonicidad muscular. Elena prácticamente no se moviliza. Sólo gira en redondo cuando está sentada, si algo le interesa o si necesita alcanzar algún juguete. Pero, si para lograrlo necesita recostarse sobre el piso, no vuelve a sentarse sola. Tampoco hace ninguna fuerza con los brazos. Exhaustivos estudios médicos refieren que no hay ningún daño orgánico ni neurológico que justifique esta conducta. Los padres están preocupados. El papá, Carlos, tiene 44 años, y la mamá, Estela, 42. Elena es su primera hija. La mamá confiesa que la crianza de la niña le resulta difícil. “La tuve de grande cuando ya pensaba que no iba a tener hijos. Me pongo muy nerviosa cuando Elena llora o se encapricha. Ya soy grande, no tengo la misma paciencia que a los 20. Siempre trabajé, hasta que nació Elena y dejé de trabajar.” Los tres viven en la casa de la abuela materna, que está enferma. “Tiene incontinencia y algo de arteriosclerosis. Siempre está acostada o sentada.” Tuvieron que mudarse con la abuela, agrega Carlos, porque a él lo estafaron y perdió el departamento donde vivían. No queda claro si Estela dejó de trabajar para cuidar a Elena o a su mamá. Los padres cuentan que Elena casi no habla pero que entiende todo. Le gustan los libros: “Los saca, los mira, da vuelta las hojas. Prefiere los libros con láminas. Se hace la que lee. Ella es así porque vive entre grandes”. La falta de lenguaje en la niña no es una preocupación para ellos. Elena llega a la primera entrevista a upa del papá. Está vestida con ropa algo antigua, que le queda un poco grande. La sientan en el piso de espaldas a la analista. Elena gira, mira a la analista con una mirada inteligente y penetrante y empieza a golpear las piernas contra el piso: le muestra así a la analista que sabe cuál es su problema, el que motivó la consulta. Se interesa por los juguetes del canasto: los va sacando, aunque sólo para verlos. Los ubica cerca, al alcance de su mano. Si alguno se le escapa, pide que se lo alcancen haciendo señas o emitiendo sonidos. No juega, y va quedando rodeada de objetos que dificultan, progresivamente, su ya escaso movimiento. La analista indica algunas entrevistas con los padres y también un acompañante terapéutico en la casa, en principio para trabajar con Elena. Las primeras visitas de la acompañante a la casa permitieron tener un panorama de las condiciones en que Elena vivía. Esto posibilitó no sólo planificar actividades con ella, sino también trabajar con los padres. El valioso relevamiento del acompañante, en relación con la ingeniería y la dinámica familiar, puede constituir una herramienta clave para el desarrollo de un tratamiento. Se trata de testimonios vívidos, que con frecuencia articulan datos que parecerían no tener ni conexión ni sentido. En este caso, la acompañante terapéutica descubre que Elena no tiene habitación, duerme en el living. Es un departamento de dos dormitorios, en uno duermen los padres y en el otro la abuela. Elena pasa la mayor parte del tiempo en la cuna, que está repleta de juguetes. El departamento es oscuro porque las persianas suelen permanecer bajas, y está lleno de muebles grandes. La mamá prefiere que Elena esté en la cuna y no en el piso. En realidad, prácticamente no hay lugar para que Elena se mueva. La casa está impregnada del “olor de la abuela”, como lo llamó la acompañante terapéutica: un olor rancio, mezcla de orín y falta de higiene. En el trabajo clínico con familias muy dañadas psíquicamente, es frecuente que el dialecto de la sensorialidad tenga un peso contratransferencial singular. En especial, el registro olfativo suele ser percibido y subrayado en el registro de los profesionales en contacto con este tipo de familias. Otro dato aportado por la acompañante terapéutica se refiere a un ritual para “ayudar” a Elena a hacer caca. La mamá, cuando entiende que Elena quiere hacer caca, la acuesta, con el pañal puesto, sobre la mesa, y allí la nena hace mucha fuerza, se pone colorada y finalmente hace caca. En casos de trastornos severos del desarrollo, es frecuente que encontremos usos indiscriminados de los espacios dentro del funcionamiento cotidiano. Categorías como adentroafuera, permitido-prohibido, no se construyen y los hábitos del niño se van armando con desajustes y distorsiones, cuyos efectos repercuten en las adquisiciones propias del crecimiento. La inclusión del acompañante terapéutico amplía las fronteras del registro; favorece una mayor consistencia en la evaluación del caso. El acompañante es testigo de datos relevantes que la familia no relata, porque ni siquiera los registra como inconvenientes y menos aún conflictivos. Elena sufre un trastorno en su desarrollo y en el funcionamiento del yo. El retraso en la marcha y el lenguaje, y la inhibición en su desarrollo, denotan una situación conflictiva: por un lado, las dificultades de Elena para desprenderse y adquirir independencia; por otro, las de los padres para propiciarle condiciones adecuadas para el crecimiento. La “progresión de la dependencia a la independencia” –tal como lo plantea Donald Winnicott– está detenida. El medio circundante no pudo adaptarse a las necesidades de movimiento y crecimiento de Elena. Los temores de la madre, la depresión del padre y la enfermedad invalidante de la abuela no resultan “facilitadores” de la expansión, la autonomía y

el derecho a la palabra. En las entrevistas con los padres, va surgiendo la angustia que les provoca la idea de que Elena se desplace. Aparecen fantasías asociadas a la pérdida de control. Crece el temor de que Elena, fuera de los límites de la cuna, se les vaya de las manos, como si la niña pudiera empezar a correr “alocadamente” –decían los padres– por el departamento, chocando contra los muebles. Los padres asocian esto con el miedo potencial a enfrentar la adolescencia de Elena, ya que ese momento los encontrará “muy mayores”. Vinculan el crecimiento de la niña con peligros que ellos se sienten incapaces de afrontar. Surgen también intensos temores de que Elena, al caminar, se lastime; posiblemente se trata de formaciones reactivas a sentimientos ambivalentes de la mamá hacia esta niña que la confronta con sus propias fobias. El papá, aunque aparece debilitado por la quiebra económica, se muestra genuinamente preocupado por la falta de lugar para Elena y sugiere, durante las entrevistas, la posibilidad de correr algunos muebles para armarle un espacio de juego en el piso. Mantener a Elena inmovilizada alimenta en los padres la fantasía de detención del tiempo. Si Elena no da un paso, el tiempo no pasa. La marcha y, en un sentido amplio, el crecimiento mismo, se equiparan al paso veloz del tiempo y esto trae aparejadas fantasías de enfermedad, envejecimiento y muerte. Posiblemente la situación de estancamiento esté potenciada por la presencia de la abuela que, con su enfermedad, presentifica las fantasías: lo temido está a la vista. El deseo de que nada cambie es un deseo mortífero (así lo advierte Piera Aulagnier en “Trastornos psicóticos de la personalidad o psicosis”, trabajo presentado en el Congreso de la IPA, Roma, 1989). La no aceptación del paso del tiempo obliga a la desmentida. “Que nada cambie” en ese cuerpo de bebé y en esta abuela, es un deseo irrealizable, porque nadie puede sustraerse a las modificaciones del cuerpo a través del tiempo, ni al cambio en la relación con el mundo que se establecerá a partir de ellas. A Elena la cuna ya le resulta chica y a la abuela se le ha agrandado la distancia de su habitación al living. Los padres buscaron, inconscientemente, refugio en la inmovilidad. Congelar el tiempo parece ofrecerles algún alivio (a un alto precio). Quizá la situación de estancamiento se produjo en el momento en que Elena comenzaba a despegar de su lugar de lactante y avanzaba en su crecimiento: la marcha, el lenguaje, el control de esfínteres. Mientras tanto, la abuela iba retrocediendo: la arteriosclerosis y sus consecuencias de pérdida de control e inmovilidad. El acompañamiento terapéutico se orientó hacia la realización de juegos que favorecieran el movimiento afuera de la casa, en la plaza. Elena salía poco a la calle y no iba a la plaza. La mamá le insistió a la acompañante en que para salir a la calle usara el cochecito. En la primera salida Elena fue en cochecito hasta la plaza; una vez allí miró con interés los juegos, pero se resistió a bajar del cochecito. Hizo señas a la acompañante para llenar el balde de arena y tirar con la palita la arena al piso. En la segunda salida, a pesar de la insistencia de la madre, la acompañante decidió llevar a Elena hasta la plaza en brazos, no en el cochecito. Jugaron en el arenero, en el subibaja, en la hamaca. Elena disfrutaba. Poco tiempo después, Elena se paró. Su excitación fue enorme cuando se dio cuenta de que lograba sostenerse. Reía. A partir de ese momento se planteó un juego recurrente: Elena se paraba sobre los pies de la acompañante e insistía para que ella se moviera. La acompañante caminaba, con Elena sobre sus pies, sosteniéndola por los brazos. Al son del conocido estribillo “María la paz, la paz, la paz...” Elena comenzó a mover sus piernas, “para adelante, para atrás, para el costado, al otro costado”. Elena necesitaba usar los brazos y las piernas de su acompañante; también su mirada. Caminaba sin perder de vista el rostro de la acompañante, “sosteniéndose” en su mirada. Quizá buscaba, en la expresión de alegría de la acompañante, el “reflejo de su propia imagen omnipotente”, en términos del psicoanalista Donald Winnicott. Días más tarde, Elena caminó sostenida desde atrás, sólo por los brazos. Ya no necesitaba las piernas de la acompañante ni tenerla de frente. Después, la acompañante se ubicó de costado, sosteniéndola por las dos manos. Pronto Elena se animó a caminar de la mano de la acompañante; después, se soltó y siguió sola. Al verla caminar, la mamá y la abuela protestaron, como si el hecho de que Elena caminase les corroborara que el no caminar era sólo un capricho. En realidad reaccionaron con temor. Manifestaban miedo a que Elena tropezara y se lastimara. Sin embargo, de a poco, fueron incorporando la idea de que ella podía desplazarse sin lastimarse. En la actitud de la acompañante terapéutica, tanto con la niña como con los padres, fue importante cómo se posicionó frente a la idea de posibles tropiezos. Resignificar una perspectiva frente a la dificultad es una función clave en el trabajo con niños. En este caso, fue determinante hacerles espacio a los tropiezos como parte del proceso y del progreso. No hay movilidad sin tropiezos, no hay aprendizaje posible que no contemple el error como uno de sus componentes inevitables. Pocos días después de que Elena se pusiera en marcha, los padres, aduciendo dificultades económicas, interrumpieron el acompañamiento terapéutico, y dos semanas más tarde, dieron por concluidas las entrevistas de pareja. Pero, días más tarde, la analista recibió un llamado del neurólogo: los padres lo habían visitado, muy contentos, para mostrarle que la nena ya caminaba. Si bien esta familia no había sido capaz de acompañar a Elena en la adquisición de sus movimientos, les resultó menos difícil aceptar que los lograra merced al trabajo de la acompañante terapéutica. Por lo demás, esta historia de la clínica nos presenta un duro contrapunto entre el desvalimiento propio del comienzo de la vida con el que se padece cuando la vida llega a su fin. * Fragmento de Territorios del acompañamiento terapéutico, que distribuye la editorial Letra Viva