Neumología.pdf

AUTORES DIRECCIÓN EDITORIAL

FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2)

ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)

RUIZ MATEOS, BORJA (56)

SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)

CAMPOS PAVÓN, JAIME (18)

GALLO SANTACRUZ, SARA (18)

SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)

SESMA ROMERO, JULIO (37)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES ADEVA ALFONSO, JORGE (1)

CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (16)

LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (13)

PÉREZ FEAL, PATRICIA (50)

AGUADO CASANOVA, VÍCTOR (2)

DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (23)

LOZANO GRANERO, CRISTINA (2)

PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (51)

ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (3)

DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (18)

LUENGO ALONSO, GONZALO (18)

PÉREZ TRIGO, SILVIA (18)

ALONSO MARTÍNEZ, ANA (4)

DOMÍNGUEZ MUÑOZ, M.ª DE LOS ÁNGELES (24)

MALO DE MOLINA HERRERA, ALEJANDRO (20)

PINILLA SANTOS, BERTA (52)

ALONSO PEREIRO, ELENA (5)

DUESO DELGADO, VÍCTOR (11)

MARÍA DELGADO MÁRQUEZ, ANA (18)

PINTOS PASCUAL, ILDUARA (53)

ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (6)

ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (25)

MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (36)

PIRIS BORREGAS, SALVADOR (18)

AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (7)

FABUEL ORTEGA, PABLO (26)

MARTÍN TORRES, JOSE MIGUEL (37)

PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (11)

ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (8)

FERNÁNDEZ BERDASCO, KARINA (17)

MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (11)

RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (54)

ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (9)

FERNÁNDEZ NIETO, DIEGO (2)

MARTÍNEZ HERRERA, MIGUEL (38)

RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (2)

APARICIO ELIZALDE, LEIRE (10)

FERRE-ARACIL, CARLOS (27)

MARTÍNEZ LÓPEZ, ISAAC (20)

RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (55)

ARGÜELLO DE TOMÁS, MIGUEL (1)

FORTUNY FRAU, ELENA (28)

MARTÍNEZ ORTEGA, ANTONIO (2)

RUIZ MATEOS, BORJA (56)

ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)

FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2)

MARTOS GISBERT, NATALIA (39)

RUIZ ORTIZ, MARIANO (18)

BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (11)

GABALDÓN PÉREZ, ANA (15)

MELÉ-NINOT, GEMMA (40)

SÁNCHEZ PUJOL, MARÍA JOSÉ (37)

BALIBREA DEL CASTILLO, JOSÉ MARÍA (12)

GALLO SANTACRUZ, SARA (18)

MOGAS VIÑALS, EDUARD (12)

SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)

BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (13)

GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (11)

MOLINA ANDREU, ORIOL (41)

SEGUÍ FERNÁNDEZ, FERRAN (13)

BARROS TORNAY, RUBÉN (14)

GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1)

MOLINA ESCUDERO, ROBERTO (16)

SEGUÍ SOLIS, ELIA (13)

BATALLER TORRALBA, ÁLEX (13)

GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, FLORENCIO (20)

MONJO HENRY, IRENE (11)

SESMA ROMERO, JULIO (37)

BEA SERRANO, CARLOS (15)

GÓMEZ GÓMEZ, ENRIQUE (29)

MORENO HERRER, CARMEN (29)

SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (57)

BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (11)

GÓMEZ ROMERO, MARÍA (30)

MUERTE-MORENO, IVÁN (20)

SÍGLER VILCHES, INMACULADA (7)

BENÍTEZ QUINTANILLA, LETICIA (13)

GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (20)

NARANJO BONILLA, PEDRO (29)

SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)

BERNAL BELLO, DAVID (16)

GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (11)

OCAÑA LEDESMA, ALEJANDRO (42)

TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (11)

BURGOS GUTIÉRREZ, CRISTINA (17)

GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (31)

ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (15)

TAJIMA POZO, KAZUHIRO (59)

BUZÓN MARTÍN, LUIS (1)

GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (27)

OTAOLA ARCA, HUGO (16)

TARAMINO PINTADO, NOELIA (18)

CABRERA MARANTE, ÓSCAR (18)

IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (32)

PADILLA LÓPEZ, MIREIA (43)

TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (9)

CAMBLOR VALLADARES, ÁLVARO (19)

IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1)

PADIN TRIGO, ANA (44)

TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (18)

CAMPOS PAVÓN, JAIME (18)

IZQUIERDO RIBAS, MARC (13)

PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (13)

TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (60)

CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (20)

JIMÉNEZ CAUHÉ, JUAN (2)

PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (45)

TRUJILLO LÓPEZ, ANA (7)

CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (21)

LALUEZA BLANCO, ANTONIO (18)

PARRILLA LINARES, ROCÍO (46)

VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (61)

CARNERO ALCÁZAR, MANUEL (20)

LOBATO IZAGIRRE, ANE (33)

PASCUAL GUARDIA, SERGI (47)

VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (62)

CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (11)

LÓPEZ GARRIDO, MARTA (34)

PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (48)

VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (9)

CRUZ-HERRANZ, ANDRÉS (22)

LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (35)

PEÑA ORTEGA, PEDRO (49)

CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (20)

LOSTAO FERÁNDEZ, CRISTINA (11)

PÉREZ ARGÜELLES, DANIEL (42) (34) C. H. Insular de Gran Canaria.

(50) C. H. U. de Santiago de Compostela.

(1)

H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.

(18) H. U. 12 de Octubre. Madrid.

(2)

H. U. Ramón y Cajal. Madrid.

(19) H. U. de Cabueñes. Gijón.

(3)

H. Ruber Internacional. Madrid.

(20) H. C. San Carlos. Madrid.

(35) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.

(4)

H. U. de Burgos. Burgos.

(21) H. Ntra. Sra. de América. Madrid.

(36) H. U. de Móstoles. Madrid.

(5)

H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.

(22) U. of California. San Francisco, EE.UU.

(37) H. G. U. de Alicante. Alicante.

(52) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.

(6)

H. U. Severo Ochoa. Madrid.

(23) H. de Manacor. Mallorca.

(38) H. C. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia.

(53) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

(7)

H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.

(24) H. U. Virgen de Valme. Sevilla.

(39) H. HM Sanchinarro. Madrid.

(54) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.

(8)

Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU.

(25) H. U. de Getafe. Madrid.

(40) H. U. Sagrat Cor. Barcelona.

(55) H. U. de La Princesa. Madrid.

(9)

H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.

(26) H. U. Morales Meseguer. Murcia.

(41) Mútua Terrassa. Terrassa.

(56) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.

(10) H. U. de Cruces. Bilbao.

(27) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.

(42) H. Regional U. de Málaga. Málaga.

(57) H. U. Río Hortega. Valladolid.

(11) H. U. La Paz. Madrid.

(28) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.

(43) H. de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

(58) Clínica U. de Navarra. Madrid.

(12) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.

(29) H. U. Reina Sofía. Córdoba.

(44) C. H. U. de A Coruña. La Coruña.

(59) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.

(13) H. Clinic. Barcelona.

(30) H. U. Joan XIII. Tarragona.

(45) H. U. Parc Taulí. Sabadell.

(60) H. U. de Torrejón. Madrid.

(14) H. U. Virgen de la Macarena. Sevilla.

(31) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.

(46) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.

(61) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.

(15) H. C. U. de Valencia. Valencia.

(32) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de

(47) Parc de Salut Mar. Barcelona.

(62) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.

(16) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (17) H. U. Central de Asturias. Oviedo.

Las Palmas de Gran Canaria.

(48) H. U. Infanta Elena. Madrid.

Llobregat, Barcelona.

(49) H. U. Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

(33) H. U. de Basurto. Bilbao.

5

Santiago de Compostela. (51) Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, PSMAR. Barcelona.

ÍNDICE TEMA 1

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA.......................................................................................................13

1.1. Mecánica ventilatoria.............................................................................................................................. 13 1.2. Valoración del intercambio gaseoso........................................................................................................ 18 1.3. Hipoxemia.............................................................................................................................................. 20

Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Juan Miguel Antón Santos, Borja de Miguel-Campo.

TEMA 2

NEOPLASIAS PULMONARES.............................................................................................................23



Nódulo pulmonar solitario...................................................................................................................... 23 Neoplasias malignas de pulmón.............................................................................................................. 24 Neoplasias pulmonares benignas............................................................................................................ 32 Neoplasias de pared torácica.................................................................................................................. 32

2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

Autores: Juan Miguel Antón Santos, Natalia Martos Gisbert, Francisco Javier Teigell Muñoz.

TEMA 3

ENFERMEDADES DE LA PLEURA......................................................................................................34

3.1. Derrame pleural...................................................................................................................................... 34 3.2. Neumotórax............................................................................................................................................ 36 3.3. Tumores pleurales................................................................................................................................... 38

Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Antonio Lalueza Blanco, Alberto López-Serrano.

TEMA 4

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)...........................................................39

4.1. Concepto y anatomía patológica............................................................................................................ 39 4.2. Características diferenciales de enfisema y bronquitis crónica................................................................. 41 4.3. Diagnóstico............................................................................................................................................. 41 4.4. Estadificación GOLD............................................................................................................................... 42 4.5. Tratamiento............................................................................................................................................ 43 4.6. Comorbilidades en el paciente EPOC...................................................................................................... 46 4.7. Pronóstico............................................................................................................................................... 46

Autores: Juan Miguel Antón Santos, Natalia Martos Gisbert, Alberto López-Serrano.

TEMA 5

ASMA...............................................................................................................................................47

5.1. Tratamiento............................................................................................................................................ 49

Autores: Natalia Martos Gisbert, Sergi Pascual Guardia, Juan Miguel Antón Santos.

TEMA 6

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR...................................................................................................53

Autores: Juan Miguel Antón Santos, Íñigo Gredilla-Zubiría, José Loureiro Amigo.

TEMA 7

TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN..................................................................................................58



Hipoventilación alveolar.......................................................................................................................... 58 Hiperventilación alveolar......................................................................................................................... 58 Síndrome de apnea del sueño................................................................................................................. 59

7.1. 7.2. 7.3.

Autores: Natalia Martos Gisbert, Sergi Pascual Guardia, Antonio Lalueza Blanco.

TEMA 8

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA........................................................................61

Autores: Alberto López-Serrano, Natalia Martos Gisbert, Martín Cuesta Hernández.

TEMA 9

ENFERMEDADES INTERSTICIALES 1: NEUMONITIS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS..........................63



Fibrosis pulmonar idiopática.................................................................................................................... 64 Otras neumonitis intersticiales................................................................................................................. 65

9.1. 9.2.

Autores: Sergi Pascual Guardia, Antonio Lalueza Blanco, José Loureiro Amigo.

TEMA 10

ENFERMEDADES INTERSTICIALES 2: NEUMONITIS DE CAUSA CONOCIDA......................................67



Neumonitis Neumonitis Neumonitis Neumonitis

10.1. 10.2. 10.3. 10.4.

intersticiales intersticiales intersticiales intersticiales

por inhalación de polvos inorgánicos: neumoconiosis....................................... 67 por inhalación de polvos orgánicos................................................................... 68 asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas........................................... 69 por fármacos.................................................................................................... 70

Autores: Sergi Pascual Guardia, Borja de Miguel-Campo, Antonio Lalueza Blanco.

TEMA 11

ENFERMEDADES INTERSTICIALES 3: NEUMONITIS ASOCIADAS A PROCESOS NO BIEN CONOCIDOS.......................................................71

11.1. Sarcoidosis.............................................................................................................................................. 71 11.2. Linfangioleiomiomatosis e histocitosis X.................................................................................................. 74

9



11.3. Eosinofilias pulmonares........................................................................................................................... 76 11.4. Proteinosis alveolar................................................................................................................................. 77

Autores: Sergi Pascual Guardia, Borja de Miguel-Campo, Antonio Lalueza Blanco.

TEMA 12

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO.................................................................................................78

12.1. Masas mediastínicas............................................................................................................................... 78 12.2. Mediastinitis........................................................................................................................................... 79

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Martín Cuesta Hernández.

TEMA 13

HIPERTENSIÓN PULMONAR (HTP)....................................................................................................80

13.1. Hipertensión arterial pulmonar idiopática................................................................................................ 80 13.2. Tratamiento general de la HTP................................................................................................................ 81 13.3. Enfermedad tromboembólica crónica...................................................................................................... 82

Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Francisco Javier Teigell Muñoz, Javier Villanueva Martínez.

TEMA 14

BRONQUIECTASIAS..........................................................................................................................83

Autores: Borja de Miguel-Campo, Sergi Pascual Guardia, José Loureiro Amigo.

TEMA 15

BRONQUIOLITIS................................................................................................................................85

Autores: Ilduara Pintos Pascual, José Loureiro Amigo, Antonio Lalueza Blanco.

TEMA 16

SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA...........................................................................87

17.1. Hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI)................................................................................................. 87 17.2. Enfermedad de Goodpasture ................................................................................................................. 87

Autores: Alberto López-Serrano, Martín Cuesta Hernández, Sergio Sevilla-Ribota.

TEMA 17

ENFERMEDAD DEL DIAFRAGMA......................................................................................................88

17.1. Parálisis del diafragma............................................................................................................................ 88 17.2. Hernias diafragmáticas............................................................................................................................ 88

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, José Loureiro Amigo, Beatriz Rodríguez-Batllori Arán.

TEMA 18

TRASPLANTE PULMONAR................................................................................................................89

18.1. Indicaciones del trasplante de pulmón.................................................................................................... 89 18.2. Complicaciones....................................................................................................................................... 89

Autores: Ilduara Pintos Pascual, Martín Cuesta Hernández, Gemma Ibáñez-Sanz.

TEMA 19

MALFORMACIONES..........................................................................................................................90

19.1. Deformidades de la pared torácica.......................................................................................................... 90 19.2. Anomalías traqueobronquiales................................................................................................................ 90

Autores: Javier Villanueva Martínez, Francisco Javier Teigell Muñoz, Ilduara Pintos Pascual.

TEMA 20

ANATOMÍA.......................................................................................................................................91

20.1. Histología............................................................................................................................................... 91 20.2. Radiografía de tórax............................................................................................................................... 92

Autores: Javier Villanueva Martínez, Ilduara Pintos Pascual, Martín Cuesta Hernández.

TEMA 21

VENTILACIÓN MECÁNICA................................................................................................................93

21.1. Fundamentos.......................................................................................................................................... 93 21.2. Indicaciones generales............................................................................................................................ 93 21.3. Indicación de las distintas modalidades................................................................................................... 93 21.4. Modalidades de soporte ventilatorio invasivo.......................................................................................... 94

Autores: Natalia Martos Gisbert, Íñigo Gredilla-Zubiría, Javier Villanueva Martínez.

TEMA 22

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA............................................................................................................95

Autores: Borja de Miguel-Campo, Javier Villanueva Martínez, Ilduara Pintos Pascual.

VALORES NORMALES EN NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA............................................................................96

10

Tema 1 Fisiología y fisiopatología Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Borja de MiguelCampo, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

La resistencia al paso de aire por la vía aérea depende sobre todo de la sección transversal del conducto, por lo que la vía aérea superior (nariz, boca, faringe, laringe y tráquea) presenta la mayor resistencia, mientras la pequeña vía aérea contribuye sólo al 10-20% de la resistencia total de la vía aérea.

Enfoque MIR Éste es un tema que debes dominar con soltura porque, además de ser uno de los más preguntados dentro de la Neumología, te ayudará a entender la fisiopatología de las distintas enfermedades respiratorias. Es importante que comprendas los distintos patrones espirométricos y sepas diferenciar el patrón obstructivo del restrictivo.

Volúmenes pulmonares Volúmenes estáticos

La principal función del aparato respiratorio es la de permitir una adecuada oxigenación de la sangre y eliminar el anhídrido carbónico producido. Esto se logra gracias a cuatro procesos: ventilación, difusión, perfusión y distribución. El resultado es el intercambio gaseoso. Cualquier trastorno en estos procesos puede provocar hipoxemia, siendo la causa más frecuente de la misma el trastorno en la relación ventilación-perfusión.

Determinan la cantidad de aire que hay en los pulmones, teniendo en cuenta las distintas posiciones que adopta la caja torácica. Para calcularlos se utiliza la espirometría y la pletismografía. Distinguimos cuatro volúmenes estáticos: • Volumen Corriente (VC) o “Tidal Volume” (VT). Volumen de aire que entra en los pulmones durante una respiración normal (500 ml aproximadamente). • Volumen Residual (VR). Volumen de gas que permanece en los pulmones despues de una espiración máxima (1.200 ml aproximadamente). • Volumen de Reserva Espiratorio (VRE). Volumen de gas expulsado durante una maniobra espiratoria máxima después de haber eliminado el volumen corriente, o el volumen que se puede espirar tras una espiración normal (1.100 ml aproximadamente). • Volumen de Reserva Inspiratorio (VRI). Volumen de gas inhalado durante una maniobra inspiratoria máxima tras una inspiración normal (3.000 ml aproximadamente).

1.1. Mecánica ventilatoria La mecánica ventilatoria es el conjunto de fuerzas capaces de vencer la resistencia que ofrecen la caja torácica y el parénquima pulmonar, para llevar a cabo la ventilación. Una respiración normal consta de una fase inspiratoria y una fase espiratoria. La inspiración es un proceso activo que consume energía, porque requiere la utilización de los músculos inspiratorios para vencer las resistencias que se oponen a la entrada de aire en los pulmones. Estos músculos son los intercostales externos, paraesternales, esternocleidomastoideo, escaleno y, el más importante, el diafragma. La espiración normal es pasiva.

La suma de dos o más de los volúmenes anteriores determina cuatro capacidades:

Se denomina ventilación al movimiento de gas desde la atmósfera hasta el interior de los pulmones durante la respiración. Intervienen los siguientes elementos:

• Capacidad Pulmonar Total (CPT o TLC) (MIR). Cantidad de aire que contienen los pulmones cuando se hallan totalmente distendidos. Es la suma de todos los volúmenes (aproximadamente 5.800 ml). • Capacidad Funcional Residual (CFR) (MIR). Es el volumen de gas que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Es la posición de reposo del aparato respiratorio (2.300 ml aproximadamente) = VR + VRE. • Capacidad Vital (CV). Volumen de gas expulsado durante una espiración máxima a partir de una inspiración máxima (4.600 ml aproximadamente) = VT+VRE+VRI = CPT-VR.

Sistema conductor: árbol traqueobronquial Existe una zona de conducción que no participa en el intercambio gaseoso, llamada espacio muerto anatómico (desde nariz hasta bronquiolos terminales, que consta de unos 150 cc). Debemos diferenciarla del espacio muerto alveolar, que se corresponde con el aire contenido en alvéolos no perfundidos y que aumenta en determinadas patologías, como las enfermedades intersticiales, enfermedades vasculares pulmonares (TEP), etc. Se denomina espacio muerto fisiológico a la suma del espacio muerto anatómico y del espacio muerto alveolar. 13

Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

• Flujo mesoespiratorio. Flujo espiratorio forzado de aire en la parte media de la espiración (FEF 25%-75% o VMFM, velocidad máxima del flujo mesoespiratorio). Es la medida más sensible para valorar la obstrucción precoz de la pequeña vía aérea (vías de diámetro menor a 2 mm) y suele ser la primera alteración detectada en fumadores. Se mide en litros/segundo (MIR). • Índice de Tiffeneau (IT). Se define como VEF1/CVF y su valor normal es de 0,8, e indica obstrucción si es menor de 0,7 (MIR).

• Capacidad Inspiratoria (CI). Volumen de gas inspirado durante una maniobra forzada máxima a partir de la CFR (3.500 ml aproximadamente) = VRI + VT. Para calcular el VR, y por tanto la CPT y la CFR, es necesario realizar la técnica de dilución de helio o la pletismografía corporal. El resto de volúmenes estáticos se pueden calcular con la espirometría.

CPT CV CI CFR

Recuerda...

= 5.800 = 4.600 = 3.500 = 2.300

Todos los volúmenes pulmonares (tanto estáticos como dinámicos) dependen de la raza, edad, sexo y peso del individuo y se considera como normal valores comprendidos entre el 80% y 120% del esperado, excepto el FEF 25%-75%, que se considera como normal a partir del 60% del teórico.

CI VRI = 3.000

CV

VT = 500 ml.

CPT

Volumen de cierre VRE = 1.100

A volúmenes inferiores a la CFR, la presión pleural inspiratoria puede hacerse positiva en las bases y originar un cierre distal de las vías aéreas, probablemente en los bronquiolos respiratorios. Este volumen aumenta con la edad, pudiendo superar a la CFR en ancianos aparentemente sanos. En otras situaciones en las que la retracción elástica del pulmón está reducida (EPOC) puede producirse esta misma situación, de forma que las porciones basales de los pulmones sólo son ventiladas intermitentemente.

CFR VR = 1.200

Figura 1. Volúmenes pulmonares estáticos.

Volúmenes dinámicos

(Ver figura 3 en la página siguiente)

Miden cantidad de gas en condiciones de movimiento del mismo, fundamentalmente durante una espiración forzada. Al introducir el factor tiempo estamos refiriéndonos a flujos (volumen/tiempo). Para calcularlos utilizamos el espirómetro.

Podemos distinguir dos conceptos teóricos: la ventilación total o volumen/minuto y la ventilación alveolar. Sabiendo que la frecuencia respiratoria (FR) es 12-16 respiraciones minuto:

• VEF1 o FEV1 (ver figura 2). Volumen de gas espirado en el primer segundo de una espiración forzada. • Capacidad Vital Forzada (CVF). Volumen total que el paciente espira mediante una espiración forzada máxima.

Ventilación total = volumen corriente × FR Así, la ventilación total es el volumen total de aire movilizado en un minuto.

Volumen

75% CVF 50%

FEV1

25%

VR

Tiempo 0

1

2

3

Figura 2. Volumen espirado en el primer segundo (FEV1).

14

4

5

6

Tema 1 · Fisiología y fisiopatología

A su vez, dentro de las alteraciones restrictivas y en función del VR, podemos distinguir:

Sin embargo, la ventilación alveolar o volumen real de aire sigue la fórmula siguiente:

• Enfermedades con patrón restrictivo con aumento del VR (MIR). Se trata de alteraciones extraparenquimatosas en las que, tanto la inspiración como la espiración están afectadas. Por lo tanto, al pulmón le cuesta tanto llenarse como vaciarse de aire y por ello el VR suele aumentar. Son ejemplos típicos algunas alteraciones de la caja torácica, como la espondilitis anquilosante y enfermedades neuromusculares, como la miastenia gravis, Guillain-Barré, distrofias musculares, etc. • Enfermedades con patrón restrictivo con disminución del VR. Se incluyen enfermedades en las que predomina la dificultad para llenar de aire los pulmones y el VR suele disminuir. Dentro de éstas, encontramos las enfermedades restrictivas parenquimatosas, como la sarcoidosis, la neumoconiosis y algunas enfermedades intersticiales, como la fibrosis pulmonar idiopática (MIR). También se incluyen alteraciones extraparenquimatosas con disfunción principalmente inspiratoria, como la obesidad (enfermedad restrictiva más frecuente), la cifoescoliosis y enfermedades neuromusculares, como la parálisis diafragmática, pues el diafragma es un músculo exclusivamente inspiratorio (MIR).

Ventilación Alveolar (VA) = (volumen corriente – espacio muerto fisiológico) × FR De esta forma, la VA representa el volumen real de aire que participa en el intercambio gaseoso en un minuto. El parámetro fundamental que determina la ventilación en un persona sana es la presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2).

Elastancia Resistencia a la expansión que ofrecen las estructuras elásticas de pulmón y caja torácica o, dicho de otro modo, la tendencia a volver a la configuración inicial cuando la fuerza inspiratoria cesa. Depende de las fibras elásticas y de la tensión superficial del surfactante pulmonar. Está disminuida en el enfisema, por destrucción de tejido elástico. Complianza Es la inversa de la elastancia; refleja la facilidad para la insuflación pulmonar. Mide los cambios de volumen en relación con los cambios de presión (MIR). Está disminuida en patologías que ofrecen una resistencia a la entrada de aire, como el edema pulmonar, las intersticiales y las alteraciones esqueléticas torácicas. Está aumentada en el enfisema, por destrucción del tejido elástico.

En la patología extraparenquimatosa de causa neuromuscular tiene especial interés la evaluación de los músculos respiratorios. Para evaluar los músculos espiratorios se calcula la presión espiratoria máxima (PEM). Para evaluar los músculos inspiratorios se calcula la presión inspiratoria máxima (PIM) y la presión inspiratoria máxima en la nariz (SNIP). En la parálisis diafragmática, la clínica empeora en decúbito puesto que, al tener dificultades para inspirar, el aumento de la presión abdominal sobre la caja torácica dificulta aún más la inspiración (MIR 13, 55; MIR 12, 58). En estos pacientes, la PIM y la SNIP estarán disminuidas y el PEM permanecerá normal. En los pacientes con otras enfermedades neuromusculares, estarán disminuidas tanto la PEM, la PIM y la SNIP.

Patrones de función anormal Restrictivo Existe una dificultad para llenar de aire el pulmón, por lo que todos los volúmenes pulmonares están disminuidos, sobre todo la CPT y la CV (MIR). El patrón restrictivo se define por una CPT <80% y un índice de Tiffeneau normal (>0,8). Para su diagnóstico es imprescindible el cálculo del volumen residual mediante una pletismografía (MIR) o por métodos de dilución de gases.

(Ver tablas 1 y 2 en la página siguiente)

Volumen

75% CVF 50%

FEV1

25%

VR

Tiempo 0

1

2

3

Figura 3. Espirometría dinámica. En verde, curva normal; en rojo discontinuo, patrón restrictivo.

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4

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Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

ENF. PARENQUIMATOSA

ENF. EXTRAPARENQUIMATOSA INSPIRATORIA

INSPIRATORIA ESPIRATORIA

↓

CPT VR

↓ o normal

↑

IT

Normal o aumentado

Variable

PIM Y PEM

Normales

PIM puede ↓

Normales o ↓

NIVEL DE GRAVEDAD

FEV1 (% VALOR DE REFERENCIA)

Leve

>70

Moderada

60-69

Moderadamente grave

50-59

Grave

35-49

Muy grave

<35

Tabla 3. Grados de alteración obstructiva según la SEPAR. Tabla 1. Patrón restrictivo.

PARENQUIMATOSAS (VR ↓, IT ≥0,8)

EXTRAPARENQUIMATOSAS

Recuerda...

• Sarcoidosis • Neumoconiosis • Fibrosis pulmonar idiopática • Otras enfermedades intersticiales

INSPIRATORIAS (IT= 0,8; VR ↓ O N)

INSPIRATORIASESPIRATORIAS (IT VARIABLE, VR ↑)

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Parálisis diafragmática

Miastenia gravis Guillain-Barré Distrofias musculares

ALTERACIONES DE LA CAJA TORÁCICA

Obesidad Cifoescoliosis

Espondilitis anquilosante

FEV1

IT

VR

CPT

CV

OBSTRUCTIVAS

↓↓

↓

↑

↑

↓

RESTRICTIVAS

↓

Nó↑

Variable

↓

↓

1. El VR no se calcula con la espirometría, sino mediante pletismografía o la técnica de dilución del helio. 2. Toda enfermedad con ↑ VR es una enfermedad obstructiva (con la excepción de las enfermedades restrictivas extra parenquimatosas con disfunción inspiratoria y espiratoria). 3. Toda enfermedad con IT <0,7 es una enfermedad obstructiva (sin excepciones). 4. El FEV1 no sirve para el diagnóstico de nada; sólo sirve para el pronóstico.

Tabla 2. Principales enfermedades respiratorias con patrón restrictivo.

Curvas flujo-volumen

Obstructivo

Se obtienen a partir de la espirometría forzada y muestran el flujo de aire (L/seg) en función del volumen pulmonar; tanto durante la inspiración (desde el VR hasta la CPT) como durante la espiración forzada (desde la CPT hasta el VR). El estudio de la morfología de estas curvas permite caracterizar los patrones obstructivo y restrictivo; pero es también muy útil para el estudio de las estenosis de vías aéreas superiores. La altura de las curvas se relaciona con la magnitud de los flujos, y la anchura con los volúmenes pulmonares (a menor CVF, menor anchura de la curva).

Se caracteriza por la dificultad para el vaciamiento de los pulmones. Por tanto, la CPT estará normal o aumentada (MIR) y el VR tenderá a aumentar (MIR 14, 140). A medida que aumenta el VR, la CVF (que inicialmente es normal) tenderá a disminuir. La primera alteración funcional que suele aparecer es la disminución del PEF25-75%. El criterio diagnóstico que define la obstrucción es un índice de Tiffeneau muy disminuido (<70%), que refleja la dificultad para el vaciado rápido del pulmón. La FEV1 tenderá a ir disminuyendo según aumente la gravedad de la obstrucción (por lo que sirve para estimar la gravedad, pero no para diagnosticar la obstrucción (MIR 13, 54)). De hecho, en las obstrucciones leves la FEV1 es normal.

• Curva normal. Representa la espiración por encima del eje horizontal, con un pico de flujo espiratorio (PEF) muy precoz y mayor que el pico de flujo inspiratorio (PIF), que se representa por debajo del eje horizontal y ocurre hacia la mitad de la inspiración.

Durante el ejercicio, aparece un fenómeno denominado hiperinsuflación dinámica. La taquipnea, al acortar el tiempo de espiración, impide el vaciado alveolar completo, con el consiguiente aumento de VR y CFR, y descenso concomitante de la CVF (aunque sin empeoramiento de la obstrucción: la FEV1 no decae, a menos que el tiempo espiratorio se haga inferior a un segundo). La gravedad de la obstrucción se establece según la clasificación SEPAR, salvo en el caso concreto de la EPOC que tiene su propia clasificación (GOLD).

• Patrón obstructivo. Se afectan sobre todo los flujos espiratorios (que pierden mucha altura), con PEF
• Etiologías del patrón obstructivo: EPOC, asma, bronquiectasias (incluyendo la fibrosis quística), y bronquiolitis (infecciosa, inflamatoria, obliterante). Además, algunas enfermedades intersticiales pueden presentar en ocasiones patrón obstructivo: histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis, neumonía eosinófila crónica, neumonitis por hipersensibilidad, Churg Strauss, ABPA...

• Estenosis fija de vía superior (p. ej., estenosis traqueal, bocio). Las curvas están aplanadas en meseta tanto en inspiración como en espiración (formando una morfología en “rec16

Tema 1 · Fisiología y fisiopatología

En resumen, el patrón ventilatorio puede verse modificado: por causas centrales (voluntad, depresores o estimulantes del SNC, enfermedades neurológicas); por cambios en el pH arterial, la PaCO2 o la PaCO2; o por estimulación de los receptores intrapulmonares (embolia pulmonar, neumonía, asma).

tángulo”) con igualamiento de PEF = PIF, lo que refleja el máximo flujo que puede atravesar la estenosis, tanto en inspiración como en espiración (MIR 17, 24). • Obstrucciones variables (sólo afectan a una parte del ciclo respiratorio). - Extratorácicas (p. ej., parálisis de cuerda vocal). La obstrucción aparecerá exclusivamente con la inspiración, por lo que la curva espiratoria es normal y en la inspiratoria surgirá una meseta de flujo. - Intratorácicas (p. ej., traqueomalacia). Aparecerá obstrucción sólo con la espiración, por lo que la curva espiratoria tendrá morfología obstructiva pero conservando una anchura normal (VR conservado). La curva inspiratoria es normal.

Perfusión pulmonar El pulmón presenta un doble sistema de vascularización, por lo que la isquemia pulmonar es rara: • Circulación bronquial. En torno al 1% del gasto cardiaco. Sale del corazón izquierdo (aorta → arterias intercostales → arterias bronquiales) pero no tiene retorno venoso sistémico, sino que vuelve al corazón izquierdo por las venas pulmonares (formando parte del shunt fisiológico). Su función es nutrir las paredes bronquiales. Excepto en algunas enfermedades (bronquiectasias, insuficiencia ventricular izquierda), su trascendencia funcional es escasa. De hecho, la función pulmonar se mantiene intacta incluso en ausencia completa de circulación bronquial (trasplante pulmonar).

(Ver figura 4)

Control de la ventilación 1. Control voluntario. Las conexiones neuronales entre el centro respiratorio y la corteza cerebral permiten el control voluntario de la ventilación. 2. Centros respiratorios involuntarios troncoencefálicos. Núcleos inspiratorio y espiratorio (en la sustancia reticular del bulbo) y centros neumotáxico y apnéustico (puente). El centro neumotáxico regula la duración de la inspiración (su estimulación causa taquipnea, y su lesión la llamada respiración apnéustica, con inspiración prolongada). El estímulo ventilatorio directo a nivel bulbar es la acidez del LCR, que a su vez es inducida por la hipercapnia; por ello, la PaCO2 se considera el principal estímulo ventilatorio. Sin embargo, en los pacientes con retención crónica de CO2 (p. ej. EPOC), el pH del LCR tiende a tamponarse con bicarbonato; lo que reduce la sensibilidad a los incrementos de CO2 arterial. 3. Quimiorreceptores arteriales (aórticos y en bifurcación carotídea). Sensibles a caídas de la PaO2, por lo que su principal estímulo es la hipoxemia. Este sistema pasa a ser principal en los retenedores crónicos de CO2 (con escasa sensibilidad a la PaCO2), por lo que en estos pacientes se debe evitar el empleo de altos flujos de oxígeno suplementario para no inhibir el estímulo ventilatorio que supone la hipoxemia (de lo contrario se corre el riesgo de agravar la hipercapnia e incluso inducir acidosis y coma). 4. Mecanorreceptores pulmonares. Responden a estímulos de estiramiento/aumento de presión en el parénquima pulmonar, aumentando la frecuencia respiratoria (reflejo de Hering-Breuer; ej. edema pulmonar, tromboembolismo...). Curva normal

PEF FEF25 FEF50 FEF75

Capacidad pulmonar total Inspiración

Volumen residual Volumen (L)

FIF50

Patrón restrictivo

Patrón obstructivo

Flujo (L/s) Espiración

• Circulación pulmonar. Conectada en serie con la circulación sistémica, interviene de manera directa en el intercambio de gases. Es la más importante cuanti- y cualitativamente. Sale del corazón derecho portando sangre venosa y retorna al corazón izquierdo sangre oxigenada. Tiene características propias: - Circuito de alto volumen pero de baja presión. La circulación pulmonar mantiene presiones muy bajas (unos 25 mmHg en la sístole y 8 mmHg en la diástole, con una PAP media de 14 mmHg), para lograr equilibrarse con las presiones de la vía aérea. Esto se logra gracias a unas resistencias vasculares mínimas, que apenas se modifican frente a aumentos notables del gasto cardiaco. Ello se debe a la capacidad de distensión capilar, y al reclutamiento de nuevos territorios capilares que normalmente no están perfundidos. De esta forma, se reduce el trabajo del ventrículo derecho necesario para mantener una perfusión capilar constante. - Respuesta vasoconstrictora a la hipoxia. Otra particularidad pulmonar es que ante la hipoxia se produce vasoconstricción, para impedir que zonas mal ventiladas sean perfundidas. Así, se redistribuye el flujo sanguíneo hacia zonas bien oxigenadas. Este mecanismo es eficaz para conservar la relación ventilación/perfusión (V/Q) ante una lesión pulmonar aguda, pero si se perpetúa en el tiempo (como ocurre en las neumopatías crónicas), se desarrollan cambios proliferativos que conducen a una hipertensión pulmonar irreversible (MIR).

PIF

CVF

8

8

6

6

4

4

2

2

0

0

-2

-2

-4

-4

-6

-6

-8

-8

Figura 4. Curvas flujo-volumen (MIR 17, 24).

17

Estenosis fija de vía aérea superior

Obstrucción variable extratorácica

Obstrucción variable intratorácica

3

3

3

0

0

0

-3

-3

-3

Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

pulmonar (MIR), seguida del engrosamiento de la membrana alveolo-capilar (como ocurre en las enfermedades intersticiales).

Se definen tres zonas pulmonares según el flujo sanguíneo: • Zona 3: Perfusión continua (presión diastólica > presión alveolar). • Zona 2: Perfusión intermitente (presión sistólica > presión alveolar > presión diastólica). • Zona 1 (patológica): Flujo nulo (presión alveolar > presión sistólica).

• Adecuación de la relación ventilación-perfusión. • Concentración de Hb en sangre y volumen de sangre en los capilares pulmonares. Ya que el CO tiene 220 veces mayor afinidad por la Hb que el O2, la DLCO es muy sensible a incrementos o disminuciones en la cantidad de Hb pulmonar: - En las hemorragias alveolares (Wegener, PAN microscópica, LES, hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome de Goodpasture, etc.) existe un aumento de la DLCO. - La anemia disminuye la DLCO (MIR); lo contrario ocurre en la poliglobulia.

En bipedestación, lo normal es que los pulmones sólo tengan zonas 2 y 3 de flujo: zona 2 en los vértices y 3 en las bases. En decúbito lo normal es que el flujo sanguíneo sea en su totalidad de zona 3. Adecuación ventilación/perfusión

En las fases iniciales de la insuficiencia cardiaca congestiva, debido al elevado volumen sanguíneo capilar, aumentará la DLCO; sin embargo, en fases más tardías, el edema intersticial y alveolar dificultarán la difusión, reduciendo la DLCO.

Para un correcto intercambio gaseoso es necesario que los alveolos bien ventilados estén además bien perfundidos, es decir (relación V/Q ≈ 1). Cualquier discordancia en un sentido u otro causará ineficiencia en el intercambio gaseoso (lo que se traducirá en hipoxemia ± hipercapnia). Las alteraciones extremas posibles son las siguientes:

En el tromboembolismo pulmonar y la hipertensión pulmonar, dado que disminuyen tanto el volumen capilar pulmonar como la superficie total de capilares pulmonares, la DLCO disminuye.

• Unidad de espacio muerto. Zona alveolar bien ventilada pero no perfundida. La relación V/Q tiende a infinito. La poca sangre que atraviese estas unidades tendrá valores de PO2 y PCO2 similares a las del aire inspirado (MIR). • Unidad de shunt (cortocircuito). Zona alveolar bien perfundida pero no ventilada. La relación V/Q tiende a cero. La composición de la sangre que sale de dicha unidad será similar a la de la sangre venosa que entró en el capilar pulmonar. • Unidad silente. Unidad alveolar no perfundida ni ventilada.

DLCO DESCENDIDA • Enfisema • Enfermedades intersticiales • TEP • Anemia (falsamente descendido) • Hipertensión pulmonar • Edema pulmonar

DLCO AUMENTADA • Fases iniciales de insuficiencia cardiaca congestiva • Hemorragia alveolar • Poliglobulia (falsamente aumentado) • Embarazo • Asma bronquial

Tabla 4. Alteraciones de la DLCO (MIR 18, 145).

Recuerda... Recuerda que, aunque tanto la ventilación como la perfusión son mayores en las bases, la relación ventilación/perfusión es mayor en los vértices, por lo que la sangre que sale de los vértices sale mejor oxigenada que la que sale de las bases.

1.2. Valoración del intercambio gaseoso El intercambio gaseoso depende de la ventilación, de la perfusión, de la relación V/Q y de la difusión. La eficacia de este intercambio se valora mediante la diferencia o gradiente alveoloarterial de O2: D(A-a)O2. Se considera como normal un gradiente menor de 15 mmHg en jóvenes, si bien en ancianos puede llegar a superar los 25 mmHg (pero un gradiente >30 mmHg es siempre patológico). Para calcular el gradiente utilizamos la siguiente fórmula:

Difusión Paso de gases a través de la membrana alveolocapilar. El CO2 tiene una capacidad de difusión 20 veces mayor que el O2, por lo que ante un fallo respiratorio primero disminuye la PaO2, y posteriormente aumenta la PaCO2. En condiciones normales, en un sujeto en reposo, el intercambio gaseoso tiene lugar en el tercio inicial del recorrido capilar, quedando los dos tercios restantes como reserva funcional (que se utiliza cuando aumenta el gasto cardiaco, como en el ejercicio). Sin embargo, en las patologías con afectación de la difusión ocurre que ya en reposo precisan de todo el recorrido capilar para mantener el intercambio gaseoso (quedándose por tanto sin reserva funcional); es por ello que en dichas patologías es típico encontrar normoxemia en reposo pero hipoxemia inducible con el ejercicio.

D(A-a)O2 = PAO2 − PaO2 PAO2 = FiO2 × (Pb − PH2O) − (PaCO2 / R) • PAO2: presión alveolar de O2. • FiO2: fracción de O2 en el aire inspirado (0,21). • Pb: presión barométrica ambiental. • PH2O: presión parcial de vapor de agua del aire inspirado (47 mmHg). • PaCO2 (MIR): presión arterial de CO2. • R: cociente respiratorio, o relación entre la producción de CO2 y el O2 consumido (0,8 en dietas normales).

Para cuantificar la capacidad de difusión se emplea la difusión pulmonar medida con monóxido de carbono (DLCO). Depende de: • La superficie y grosor de la membrana alveolocapilar. La causa más frecuente de disminución de la DLCO es la disminución de superficie de intercambio, típica del enfisema 18

Tema 1 · Fisiología y fisiopatología

Curva de disociación de la hemoglobina

Asumiendo condiciones atmosféricas estándar (760 mmHg de Pb a nivel del mar), se puede simplificar la ecuación:

La SaO2 de la hemoglobina se relaciona con la PaO2 mediante la curva de disociación de la hemoglobina; en ella se observa cómo en ambientes ricos en oxígeno (p. ej., circulación alveolar) la Hb se satura al máximo de O2, y cómo en aquellos territorios pobres en O2 (tejidos con alta demanda de O2) la Hb pierde afinidad por el O2, cediéndolo a los tejidos. Además, diversos factores desplazan la curva a la derecha o izquierda haciendo que disminuya o aumente aún más la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (ver figura 5). Los factores que desplazan la curva hacia la derecha (por tanto aumentan la cesión tisular de O2) son (MIR):

PAO2 = 0,21 · (760 − 47) − (PaCO2 / 0,8) = 150 − (PaCO2 × 1,25) D(A-a)O2 = 150 − (PaCO2 × 1,25) − PaO2 (MIR) Un gradiente alveolocapilar normal implica el adecuado acoplamiento de ventilación, perfusión y difusión; es decir, implica que la función pulmonar está preservada (gradiente normal = pulmón normal). Un gradiente aumentado supone alteración de al menos uno (o más) de los anteriores, es decir, implica que la función pulmonar está alterada, a cualquier nivel (gradiente aumentado = pulmón dañado). Para valorar el intercambio gaseoso, podemos utilizar la gasometría arterial y la pulsioximetría. Mediante la gasometría podemos diferenciar diversas situaciones patológicas:

SaO2% 100%

• Hipoxemia: PaO2 <80 mmHg (con FiO2 0,21). • Hipercapnia: PaCO2 >45 mmHg. • Insuficiencia respiratoria parcial o hipoxémica: PaO2 <60 mmHg (con FiO2 0,21). • Insuficiencia respiratoria global: PaO2 <60 mmHg y PaCO2 >45 mmHg (con FiO2 0,21).

75%

50%

Tª PaCO2

P50

P50

[H+] 2,3-DPG

La gasometría también permite conocer el pH (acidosis respiratoria: pH <7.35 y PCO2 >45 mmHg; alcalosis respiratoria: pH >7.45 y PCO2 <35 mmHg) (MIR 14, 137), el bicarbonato, el exceso de bases y el gradiente alveoloarterial de oxígeno.

25% Afinidad:

Es importante asegurar que la muestra de sangre es arterial y no venosa. Ante un paciente clínicamente asintomático que presenta una PO2 ≤40 mmHg y/o una PCO2 ≥46 mmHg debemos sospechar que la extracción no se ha realizado correctamente y que se corresponde con datos de sangre venosa (MIR).

20

27

Liberación O2 a los tejidos PaO2

40

60

80

100

Figura 5. Curva de disociación de la hemoglobina.

• La acidosis (↑ H+ y ↓ pH –efecto Bohr–). • El aumento de la temperatura. • El aumento del 2-3 difosfoglicerato (DPG). • El aumento de la PaCO2.

Valoración de la oxigenación El mejor parámetro que evalúa el estado de oxigenación del organismo es el contenido arterial de O2. Para calcularlo se utiliza la fórmula:

Desplazan la curva hacia la izquierda los contrarios: el aumento del pH, el descenso de la PaCO2, el descenso del DPG y el descenso de la temperatura.

Contenido arterial de O2 = O2 disuelto + O2 unido a Hb

Se denomina P50 al valor de PaO2 para el que la hemoglobina se encuentra saturada al 50%; en condiciones normales es cercano a 27 mmHg. En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, la oxigenoterapia intenta conseguir una PaO2 >60 mmHg y una SaO2 ≥90%, que asegura un aporte suficiente de oxígeno a los tejidos. Si con flujos bajos de oxígeno suplementario no aumentamos la PaO2, habrá que aumentar el aporte de oxígeno vigilando la ventilación (PaCO2) y el nivel de conciencia (MIR). Si no hay una respuesta adecuada, habrá que pasar a la ventilación mecánica para mantener un pH normal y una PaO2 >60 mmHg.

Tan sólo el 3% del total del O2 va disuelto en el plasma (0,0031 ml de O2 por decilitro de sangre). El O2 se transporta fundamentalmente combinado junto a la hemoglobina, formando la oxihemoglobina, de forma que en 1 g de oxiHb hay 1,34 ml de O2. El % de saturación (SaO2) se puede extraer de la curva de disociación de la hemoglobina conociendo la PaO2: Contenido arterial de O2 = (0,0031 · PaO2) + (1,34 · [Hb] · SaO2)

Recuerda...

La SaO2 es el mejor parámetro para valorar el transporte de oxígeno. Se puede obtener de forma directa o calculada en una gasometría arterial; o medir de forma no invasiva mediante la pulsioximetría.

Efecto Bohr Aumento de la liberación de oxígeno a los tejidos cuando el dióxido de carbono y los hidrogeniones desplazan la curva de disociación de la oxihemoglobina a la derecha. Esto determina que cuando la sangre alcanza los capilares tisulares, el dióxido de carbono que penetra en la sangre procedente de los tejidos desplaza la curva a la derecha, lo que suelta oxígeno de la hemoglobina y por tanto se libera más oxígeno a los tejidos.

El trasporte de CO2 es diferente. Un 7% del CO2 va disuelto en plasma. El resto se distribuye del siguiente modo: 70% en forma de anión bicarbonato y un 20-30% en forma de carbaminohemoglobina.

19

Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

Fisiopatológicamente, la intoxicación por CO se asemeja a una hipoxia anémica (por disminución de oxiHb).

Efecto Haldane La unión del oxígeno a la hemoglobina reduce su afinidad por el dióxido de carbono. Este efecto determina que en los pulmones se produzca un aumento de la liberación del dióxido de carbono al captar oxígeno la hemoglobina.

• Hay que evaluar la SaO2 con prudencia: - La SaO2, medida directamente en una gasometría arterial con co-oximetría, (calculando los mg/dl totales de oxiHb y de Hb total), reflejará la disminución real que ocurre en la SaO2 medida. - Sin embargo, en muchos gasómetros lo que se hace es una estimación de SaO2 a partir del pH, la PaO2, y la curva de disociación de Hb estándar. Dado que la PaO2 se mantiene normal, muchos gasómetros informarán una SaO2 calculada normal. - La pulsioximetría no es un método fiable, pues la carboxiHb se confunde con la oxiHb en la mayoría de pulsioxímetros antiguos, dando una falsa normalidad de SatO2.

1.3. Hipoxemia La hipoxia consiste en el déficit de aprovechamiento de O2 por los tejidos. Existen distintas causas de hipoxia (ver tabla 5), y la hipoxemia es sólo una de ellas.

CAUSA

EJEMPLO

HIPOXÉMICA

Disminución de la PO2

EPOC

ANÉMICA

Disminución del contenido de O2

Anemia Intoxicación por CO

CIRCULATORIA

Disminución del caudal de O2

Shock Obstrucción local

CITOTÓXICA

Disminución de la utilización celular de O2

Intoxicación por cianuros

El diagnóstico de intoxicación por CO se establece por la medición directa de los niveles de carboxiHb (gasometría arterial con co-oximetría).

Mecanismos causales de hipoxemia (ver tabla 6) 1. Hipoxia ambiental. El paciente respira un aire pobre en oxígeno (escapes de gas, hacinamiento, grandes alturas). La mecánica ventilatoria y el intercambio gaseoso son adecuados, luego cursa con PaCO2 y D(A-a)O2 normales. 2. Hipoventilación. La mecánica ventilatoria está disminuida, limitando la renovación del aire alveolar. La PaCO2 estará aumentada (MIR 11, 57; MIR). • Extrapulmonar, con D(A-a)O2 normal (intoxicación por depresores, enfermedades neuromusculares (MIR)). • Pulmonar, con alteración del intercambio gaseoso (D(A-a) O2 aumentada): neumonía con fatiga muscular, EPOC con hipoventilación... (MIR 15, 62). En estos casos asociará un mecanismo adicional de los siguientes.

Tabla 5. Causas de hipoxia.

Se define como hipoxemia el descenso de O2 en la sangre, definido como una PaO2 <80 mmHg. Un grado mayor es la insuficiencia respiratoria hipoxémica, con PaO2 <60 mmHg. La PaO2 es el mejor parámetro para evaluar el intercambio pulmonar de gases. La intoxicación por CO es una situación excepcional, pues cursa con disminución del contenido arterial de O2 con PaO2 normal (MIR):

3. Discordancia ventilación/perfusión (V/Q). Un incorrecto acoplamiento limita el correcto intercambio gaseoso. Es el mecanismo más frecuente de hipoxemia (EPOC, asma, TEP, enfermedades alveolares, infección respiratoria…). Corrige con oxigenoterapia, y provoca hipoxemia de reposo.

• La PaO2 suele ser normal (MIR 15, 211); puesto que el intercambio gaseoso a nivel pulmonar se mantiene conservado. • El CO convierte la hemoglobina reducida en carboxihemoglobina (HbCO), que es incapaz de transportar O2 (por lo que disminuyen los gramos totales de oxiHb, siendo ésta la causa de la disminución del contenido arterial de O2).

4. Alteración de la difusión. Limita el intercambio gaseoso; sólo provoca hipoxemia de esfuerzo dado que en reposo el flujo sanguíneo pulmonar

PaCO2

D(A-a)O2

¿CORRIGE CON OXIGENOTERAPIA?

¿HIPOXEMIA DE REPOSO?

HIPOXIA

Normal

Normal

Sí

Sí

HIPOVENTILACIÓN

↑

Normal

Sí

Sí

EFECTO SHUNT

Normal / ↑

↑

No

Sí

ALTERACIÓN V/Q

Normal / ↑

↑

Sí

Sí

ALTERACIÓN DIFUSIÓN

Normal / ↑

↑

Sí

No

(AISLADA)

Tabla 6. Resumen de los mecanismos causales de hipoxemia.

20

Tema 1 · Fisiología y fisiopatología



lento permite que el intercambio gaseoso, aunque disminuido, sea suficiente. Cursa con D(A-a)O2 aumentada y corrige con oxigenoterapia. Se ve en el enfisema y las enfermedades intersticiales. La única enfermedad en la que la alteración de la difusión provoca hipoxemia en reposo sin otro mecanismo asociado es la fibrosis pulmonar idiopática.

PO2 <80 mmHg ¿PCO2?

PCO2

5. Efecto shunt. Clínicamente se define como una hipoxemia refractaria al tratamiento con O2 a alto flujo (MIR). Es debido a la presencia de alveolos perfundidos pero no ventilados (relación V/Q que tiende a 0), por lo que la sangre que sale de esa unidad alveolar será muy parecida a la sangre venosa que llegó al capilar pulmonar, pasando así de cavidades derechas a izquierdas sin oxigenarse. La D(A-a)O2 está aumentada. Aunque la administración de oxígeno no corrige la hipoxemia, en la práctica clínica se emplea oxígeno como tratamiento, para que ayude a elevar la PaO2 según se vaya resolviendo el proceso. Causas del efecto shunt: • Ocupación alveolar (edema agudo pulmonar, síndrome de distrés respiratorio del adulto, neumonía extensa). • Atelectasia (o colapso alveolar). • Cortocircuitos vasculares: - Pulmonares: adquiridos, como la cirrosis, o hereditarios, como la enfermedad de Rendu-Osler. - Extrapulmonares: cardiopatías cianógenas (shunt derecha-izquierda).

PCO2 n ó

Hipoventila

No hipoventila

¿Aa O2?

¿Aa O2?

Normal

Aumentado

Normal

Hipoventilación

Patología parenquimatosa

Hipoxia ambiental

¿Responde O2?

No Efecto Shunt

Sí Alteración V/Q

Alteración difusión

Figura 6. Algoritmo resumen de las causas de hipoxemia (MIR).

Mecanismos de corrección de hipoxemia Algoritmo diagnóstico del mecanismo causal de hipoxemia

La hipoxemia desencadena una serie de mecanismos compensadores en el organismo.

Para identificar el mecanismo responsable ante un paciente con hipoxemia, lo primero que debemos mirar es la PaCO2:

Los mecanismos inmediatos son: • Taquipnea. Aumenta el aporte de aire a los alveolos. • Taquicardia. Aumenta la sangre que pasa por la circulación pulmonar para oxigenarse. • Vasodilatación local periférica. Mayor aporte de sangre a los tejidos hipóxicos. • Vasoconstricción local pulmonar. Las zonas con peor intercambio gaseoso sufren mayor vasoconstricción, distribuyendo la sangre hacia las áreas con mejor intercambio.

1. PaCO2 aumentada. El mecanismo responsable más probable será la hipoventilación. Debe calcularse a continuación la D(A-a)O2: si es normal existe hipoventilación aislada (MIR 17, 150); si está aumentada, pensaremos en la existencia de un mecanismo adicional (shunt, alteración de la ventilación-perfusión, etc.) que contribuya a la hipoxemia. Una excepción es la obesidad, donde la hipoxemia por hipoventilación aislada puede acompañarse de aumento de la D(A-a)O2 en las bases pulmonares (MIR). 2. PaCO2 normal o disminuida. Debe evaluarse la D(A-a)O2 (MIR 16, 123): • D(A-a)O2 normal (<15 mmHg). Hipoxia ambiental. Mejorará con oxígeno. • D(A-a)O2 aumentada (>15 mmHg). Debemos evaluar la respuesta a la administración de oxígeno a alto flujo: - Corrige la hipoxemia. La causa más habitual será la alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q), especialmente si hay hipoxemia de reposo, aunque si la hipoxemia es tan sólo con el ejercicio sospecharemos alteración de la difusión. - No corrige la hipoxemia. La causa es un efecto shunt (MIR 16, 121).

A medio plazo: • Aumento de la eritropoyesis, que aumenta la capacidad de transporte de oxígeno a tejidos. • Aumento de la eliminación renal de bicarbonato (para compensar la alcalosis respiratoria inducida por la hiperventilación).

Síntomas de hipoxemia La hipoxia aguda provoca, por descenso del aporte de oxígeno al SNC, inicialmente un estado de nerviosismo o ansiedad, seguido de euforia y posteriormente somnolencia. Aparece fatigabilidad muscular, torpeza motora y mental, náuseas y vómitos, y, si la hemoglobina reducida supera 5 g/dl, cianosis central, que es un dato de gravedad. Si además hay hipercapnia aparecerá la encefalopatía hipercápnica (bradipsiquia, bradilalia, somnolencia y flapping tremor), que puede conducir a un coma hipercápnico.

VALORES NORMALES pH

7,35-7,45

HCO3

22-28 mEq/l

PCO2

35-45 mmHg

PO2

>80 mmHg

Tabla 7. Valores normales de la gasometría arterial (MIR 08, 39).

21

Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

La hipoxemia crónica presenta los mismos síntomas pero de forma más larvada. Además, la hipoxia crónica conduce a debilidad muscular y osteopenia, por activación inflamatoria. Incluso puede aparecer a largo plazo un cuadro caquéctico y anemia de enfermedad crónica. Por otra parte, pueden aparecer síntomas derivados de los mecanismos de compensación:

Recuerda...

1. 2.

• Hiperviscosidad. Por el aumento de eritropoyesis. • Cefalea. Por vasodilatación cerebral o por hipercapnia. • Hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. Por la vasoconstricción pulmonar. • Arritmias auriculares. Por dilatación de aurícula derecha secundaria a hipertensión pulmonar.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

22

Del tema de Fisiología y Fisiopatología, los conceptos más importantes son: Mejor indicador del estado de ventilación: PaCO2 (↑ ventilación → ↓ PaCO2). Mejor indicador del estado de oxigenación: contenido arterial de O2. Mejor indicador del transporte arterial de O2: SaO2. Mejor indicador del intercambio pulmonar de gases: D(A-a)O2. Para el seguimiento y pronóstico de las enfermedades obstructivas se utiliza el FEV1, mientras que en las enfermedades restrictivas se usa la DLCO. El enfisema ↑ la distensibilidad y ↓ la DLCO. El principal factor que genera hipertensión pulmonar es la hipoxemia: cualquier enfermedad que produzca hipoxemia a la larga puede producir hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Ante una hipoxemia, para diferenciar entre efecto shunt y alteración de la relación ventilación/perfusión, se debe realizar una gasometría con FiO2 100% y valorar si existe respuesta a la administración de oxígeno (MIR).

Tema 2 Neoplasias pulmonares Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Natalia Martos Gisbert, H. HM Sanchinarro (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

• Si la probabilidad de malignidad es intermedia o hay discordancia entre la probabilidad clínica y radiológica se pueden plantear distintas alternativas. Básicamente tendremos tres opciones: - PET. Dado su alto coste y baja disponibilidad, sólo se realizará si siendo la probabilidad clínica baja o intermedia tiene una TC sospechosa, o si siendo probabilidad alta la TC no muestra signos de malignidad. La positividad del PET obliga a realizar directamente una resección (puede dar falsos positivos por infección, sarcoidosis, nódulos reumatoides). Si es negativo, se puede valorar una punción transtorácica con aguja fina (pues puede dar falsos negativos por tumores de baja tasa metabólica o por hiperglucemia) o asumir benignidad. - La punción transtorácica con aguja fina. Es una prueba fundamental en los pacientes con probabilidad clínica intermedia, especialmente útiles para los nódulos periféricos. - La fibrobroncoscopia con toma de biopsia. Es una técnica en claro desuso en nódulos periféricos, aunque muy útil ante nódulos centrales (MIR 10, 14; MIR 10, 15).

Enfoque MIR Es un tema muy preguntado. Es importante dominar la actitud diagnóstico-terapéutica ante un nódulo pulmonar solitario así como las características propias de cada tipo de tumor pulmonar. El estadiaje del cáncer de pulmón es uno de los pocos que de cara al MIR debes dominar a la perfección, pues dependiendo de éste cambiará la actitud a llevar a cabo. También es importante dominar los criterios de irresecabilidad e inoperabilidad tumoral así como el pronóstico de los mismos.

2.1. Nódulo pulmonar solitario Se define nódulo pulmonar solitario (NPS) como la presencia de una densidad radiológica de 0,8-3 cm, de bordes circunscritos y completamente rodeada de parénquima pulmonar normal (MIR 10, 13). Se denomina masa cualquier opacidad >3 cm, con independencia de sus características radiológicas; dado su alto riesgo de malignidad, el planteamiento ante una masa debe ser más agresivo, debiendo obtenerse una biopsia, generalmente mediante resección. Ante un nódulo pulmonar solitario, son datos de benignidad la coexistencia de: • Edad menor a 35 años. • Paciente no fumador. • Algún criterio radiológico de benignidad. - Tamaño menor de 2 cm o ausencia de crecimiento a los 2 años del diagnóstico (es importante al diagnóstico comparar la imagen con radiografías previas del paciente, si las hubiera) (MIR). - Tiempo de duplicación menor a 20 o mayor a 400 días. - Presencia de lesiones satélites o imágenes radiográficas de calcificaciones en palomita de maíz (hamartoma), en ojo de buey (granuloma), nido central denso o múltiples focos puntiformes. Si reúne criterios de benignidad el manejo es conservador: se vigilará con radiografías o TC trimestrales durante el primer año y, posteriormente una prueba de imagen anual, generalmente hasta el quinto año; si se produce variación del nódulo se procederá a su diagnóstico anatomopatológico, o directamente se realizará resección (dependiendo del grado de sospecha de malignidad).

Figura 1. Nódulo pulmonar solitario: radiografía de tórax.

Si el paciente no reúne criterios de benignidad, se debe proceder en función de la probabilidad de malignidad: • Si la probabilidad de malignidad es baja (<5%), debe realizarse seguimiento radiológico estrecho. • Si el paciente presenta alta probabilidad clínica y radiológica de malignidad (>65%), se debería proceder directamente a la resección para biopsia bien mediante VATS (video-assisted thoracoscopic surgery), mínimamente invasiva y con baja morbimortalidad, o si resultara inaccesible mediante toracotomía.

Figura 2. Nódulo pulmonar solitario: TC del mismo paciente.

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Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

Existen otros carcinógenos pulmonares como el asbesto, que presenta un papel sinérgico con el tabaco en el desarrollo del cáncer de pulmón (RR = 6 en exposición a asbesto y RR = 59 en exposición a asbesto + tabaco), sobre todo con fibras de anfibolita; también son carcinógenos el radón, el humo de motores diésel y el humo de carbón.

Recuerda... Todo NPS es maligno mientras no se demuestre lo contrario. En todo paciente con un NPS de reciente diagnóstico se debe realizar un TC torácico con contraste.

En las células tumorales se encuentran frecuentemente lesiones genéticas adquiridas. Así, en los carcinomas de células no pequeñas (CNCP) pueden encontrarse mutaciones del EGFR (Epidermal Grow Factor Receptor), o traslocaciones del gen ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) o ROS-1 (c-ROS oncogene 1). El EGFR forma parte de una red de señalización que regula varios procesos celulares críticos, como el crecimiento, la proliferación y la motilidad celulares.Las mutaciones del EGFR, ALK y ROS son más prevalentes en mujeres, en no fumadores (la del EGFR especialmente en asiáticos y en adenocarcinomas; se localiza en los exones 19 y 21) y confieren mejor pronóstico por su buena respuesta a fármacos biológicos (MIR 18, 187). En todos los pacientes con CNCP se deben estudiar la mutación del gen EGFR y ALK (y se recomienda del ROS1) porque pueden beneficiarse de tratamientos específicos (MIR 14, 168). Otras mutaciones de menor trascendencia clínica (pues no hay fármaco dirigido a ellas) afectan al K-RAS, Her-2 o BRAF. Por otra parte, tanto los CNCP como carcinomas de células pequeñas (CCP u “oat cell”) pueden presentar mutaciones en el ongogen c-myc.

- Realizar CT tórax - Comparar con Rx previas

Nódulo pulmonar

¿Criterios benignidad? - <35 años - No fumador - Imagen radiológica benigna: duplicación <1 mes; no crecimiento en 2 años; calcificacion palomita de maíz (hamartoma), ojo de buey (granuloma), nido central, puntiforme; lesiones satélites

No: sospecha maligno ¿Riesgo de malignidad?

Sí: benigno

Seguimiento radiológico

Bajo

- Si periférico: punción transtorácica - Si central: fibrobroncoscopia

Intermedio o discordancia clinicorradiológica

Clínica

PET

_

Por último, la expresión de PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1) tumoral es predictora de la respuesta a ciertas inmunoterapias.

Alto

+

Resección: videotoracoscopia o toracotomía

Sí crecimiento

El cáncer de pulmón puede producir síntomas locales (que dependerán de si la localización del tumor es central o periférica), así como manifestaciones por invasión de órganos vecinos, por afectación metastásica linfática o a distancia, y síntomas paraneoplásicos. En el momento del diagnóstico, un 20% de los pacientes tiene enfermedad localizada, un 25% afectación linfática regional y un 55% metástasis (casi un 95% en el de células pequeñas, que es el que con más frecuencia metastatiza por vía sanguínea).

Figura 3. Manejo del nódulo pulmonar solitario.

En cuanto a los síntomas locales, los tumores que se presentan con localización central (carcinoma epidermoide y microcítico) dan clínica por obstrucción bronquial: cursan con tos productiva (lo más frecuente) con/sin hemoptisis (ante todo fumador mayor de 40 años con aumento de la tos y/o expectoración hemoptoica se debe realizar una broncoscopia aunque la radiografía de tórax sea normal) (MIR). Asimismo, cuando obstruyen completamente la luz bronquial pueden ocasionar atelectasia (MIR 14, 7) (la neoplasia pulmonar es la causa más frecuente de colapso obstructivo (MIR 14, 8)) y, si se infecta el parénquima pulmonar distal, producen neumonías de repetición en el mismo lóbulo (MIR). La atelectasia de un bronquio principal asociada a derrame pleural maligno (típico del subtipo epidermoide) puede dar lugar a una imagen radiológica de pulmón blanco ipsilateral sin desviación del mediastino (MIR), mientras que si hay derrame o atelectasia masivos aislados sí aparece desviación del mediastino, ipsilateral en la atelectasia (MIR 17, 23) y contralateral en el derrame.

2.2. Neoplasias malignas de pulmón Generalidades Su máxima incidencia ronda los 60 años. La mayoría de tumores pulmonares son primarios y malignos. El pulmón, no obstante, es también uno de los principales lugares de aparición de metástasis a distancia. El tipo histológico más frecuente (tanto en España como en el mundo) era el epidermoide, pero actualmente es el adenocarcinoma, tanto en fumadores (se cree que por el cambio a cigarrillos bajos en alquitrán en los años 60-70) como en no fumadores. La incidencia en mujeres se ha igualado a la de varones.

Etiología

El carcinoma anaplásico de células grandes y el adenocarcinoma suelen presentarse como una masa periférica y suelen ser asintomáticos hasta fases avanzadas; la clínica local deriva de irritación pleural, cursan con dolor pleurítico, tos irritativa y disnea.

Se ha demostrado que existe una relación entre el número de cigarrillos consumidos y todos los tipos de cánceres pulmonares. La relación es dosis dependiente; el riesgo relativo (RR) tras haber consumido 40 paquetes-año es de 20. El riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón en los exfumadores se aproxima al de los no fumadores (aunque no llega a igualarse); al cabo de cada 10 años disminuye a RR = 0,6 (respecto a un fumador).

Todos ellos pueden invadir estructuras vecinas y presentarse con un cuadro de afectación regional que curse con disfonía 24

Tema 2 · Neoplasias pulmonares

obliga a descartar esta entidad (MIR 16, 125; MIR 10, 53). También se pueden observar acropaquias en los pacientes con bronquiectasias, abscesos pulmonares, mesotelioma (MIR 15, 137) y neumopatías intersticiales, así como por causas no pulmonares como cardiopatías cianógenas (MIR 17, 153). Las regiones donde con más frecuencia metastatiza el carcinoma pulmonar son hígado, hueso, suprarrenales (sobre todo los CNCP) y cerebro (sobre todo los CCP) (MIR 12, 124). Es rara la diseminación hematógena al pulmón contralateral. A continuación se exponen las características más importantes de cada tumor:

Periférico

Figura 4. Metástasis cerebral de un CCP.

Centrales proximales

Tipos: - Adenocarcinoma - Anaplásico de células grandes

Tipos: - Epidermoide - Anaplásico de células pequeñas

Clínica: - Asintomático - Dolor pleurítico - Derrame pleural maligno

Clínica: - Tos - Hemoptisis - Atelectasia: causa más frecuente de colapso obstructivo - Neumonía: recidivante, no resolución con ATB

Biopsia transbronquial

Biopsia bronquial

Figura 6. Clínica según la localización del tumor. Tomada de Master Evo6 © Fondo editorial Marbán.

Carcinoma epidermoide o escamoso

La afectación linfática regional consiste en adenopatías y, en ocasiones, linfangitis carcinomatosa, que cursa con disnea e infiltrados intersticiales.

Actualmente el segundo en prevalencia, en el siglo XX fue el cáncer de pulmón más frecuente en España y en el mundo (MIR). Afecta sobre todo a lóbulos superiores y suele presentarse como una masa central. En el momento del diagnóstico presenta metástasis extratorácicas en el 50% de los casos, a pesar de lo cual es el tipo histológico de mejor pronóstico. Histológicamente, se caracteriza por la formación de puentes intercelulares y/o queratina (globo o perla córnea, pero puede faltar en subtipos muy indiferenciados) (MIR 17, 4). Es la causa más frecuente de masa maligna cavitada (cavitan el 20%) y de síndrome de Pancoast. El síndrome de Pancoast (MIR 15, 67) aparece en tumores que asientan en los vértices pulmonares, fundamentalmente carcinomas epidermoides, que producen destrucción de la primera y segunda costillas así como afectación de las raíces nerviosas C8, T1 y T2. Cursa con dolor localizado en hombro-brazo, especialmente de la región

Las acropaquias pueden deberse a distintas patologías: enfermedades pulmonares (80-85% de las acropaquias), enfermedades digestivas (cirrosis, enfermedad inflamatoria intestinal), cardiopatías cianógenas, endocarditis y algunos tumores. Dentro de las enfermedades pulmonares, lo más frecuente es el cáncer de pulmón (habitualmente no microcítico (MIR 11, 13) y metastásico), y su aparición en un paciente fumador

cubital, y/o atrofia de músculos de la mano (por afectación del plexo braquial), así como síndrome de Horner (por afectación del simpático cervicotorácico) que consiste en miosis, ptosis (MIR 08, 47), enoftalmos, y, en ocasiones, trastornos de la sudoración facial (anhidrosis ipsilateral). Este tipo de tumor es el que con más frecuencia puede secretar una sustancia PTHlike (MIR), pudiendo producir hipercalcemia e hipofosfatemia.

Figura 5. Metástasis hepáticas de cáncer de pulmón.

(por infiltración del nervio laríngeo recurrente) (MIR 16, 127), enfermedad pleural con/sin derrame (por extensión pleural), elevación de hemidiafragma (por infiltración del frénico), síndrome de Horner, síndrome de vena cava superior, arritmias e insuficiencia cardiaca (por infiltración miocárdica), taponamiento cardiaco (por infiltración pericárdica), etc.

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Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

nen dentro de los alveolos y tienden a diseminar por vía endobronquial, sin infiltración del parénquima adyacente. Pueden presentarse como un nódulo periférico o como un infiltrado parenquimatoso intersticial en la radiografía del tórax. Carcinoma anaplásico de células pequeñas (CCP), en grano de avena, microcítico u “oat cell” Radiológicamente es típica la presencia de una masa central (MIR 13, 7; MIR 13, 8) y adenopatías. Es el tumor que más frecuentemente secreta hormonas-péptidos, por lo que es el que con más frecuencia produce síndromes paraneoplásicos: Figura 7. Síndrome de Horner provocado por un tumor de Pancoast.

• Hiponatremia por secreción inadecuada de ADH (MIR 09, 43) o por secreción del péptido atrial natriurético. • Hipopotasemia por secreción ectópica de ACTH. • Es la causa más frecuente de síndrome de vena cava superior (MIR) (junto con los linfomas), del síndrome de Eaton-Lambert, de la ceguera retiniana, de la degeneración cerebelosa subaguda y de la disfunción cortical paraneoplásica.

N

Mi

Presenta metástasis extratorácicas en el 95% de los casos. Se considera diseminado al diagnóstico casi por definición. En el 90% de los CCP se encuentra la delección 3p.

Ma

N = zona de necrosis. Mi = mitosis en célula escamosa atípica. Ma: actividad macrofágica, que indica un elevado turnover celular. Figura 8. Anatomía patológica de carcinoma epidermoide de pulmón (MIR 17, 4). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

Adenocarcinoma Actualmente es el más prevalente en general, y siempre ha sido el más frecuente entre los no fumadores. Es el tumor que característicamente asienta sobre las cicatrices pulmonares crónicas, como son las cicatrices tuberculosas (MIR 11, 30), y cuando así ocurre se llama "scar cancer". Suele presentarse como una masa periférica bien delimitada y no suele cavitarse. Es la causa más frecuente de nódulo pulmonar solitario maligno. Característicamente afecta a la pleura, siendo la causa más frecuente de derrame pleural maligno. Puede producir osteoartropatía hipertrófica, que consiste en la presencia de acropaquias junto con periostitis y que cursa con dolor y tumefacción (MIR). Presenta metástasis extratorácicas en el 80% de los casos. Dentro de los CNCP es el que tiene más tendencia a metastatizar vía hematógena.

Figura 9. Anatomía patológica de carcinoma microcítico de pulmón.

Carcinoma anaplásico de células grandes Es el subtipo con más tendencia a cavitarse después del carcinoma epidermoide. Suele presentarse como una masa periférica o nódulo. Presenta metástasis extratorácicas en el 80% de los casos. Como síndrome paraneoplásico puede producir ginecomastia. Tumores pulmonares metastásicos Clínicamente, los tumores pulmonares metastásicos cursan más frecuentemente con linfangitis carcinomatosa que los primarios.

En el MIR nunca han profundizado en la clasificación de los adenocarcinomas, pero sí que se ha nombrado en alguna ocasión el concepto de “adenocarcinoma bronquiolo-alveolar” que en la actualidad está en desuso. Los adenocarcinomas se clasifican en acinar, papilar, invasivo mucoso (antiguo bronquiolo-alveolar mucoso), lepídico (antiguo bronquioloalveolar no mucoso), micropapilar y sólido. Esta clasificación es importante pues el adenocarcinoma de predominio lepídico tiene mejor pronóstico (supervivencia 95% a los 5 años) que el de predominio papilar y acinar. El subtipo micropapilar es el de peor pronóstico.

La enfermedad metastásica pulmonar suele ser incurable, pero en ocasiones es posible extirpar metástasis pulmonares únicas o múltiples con intención curativa. Para ello se deben cumplir estas condiciones: • Tumor primario tratado y sin evidencia de enfermedad residual. • Ausencia de metástasis extrapulmonares. • Todas las metástasis quedan incluidas en la resección prevista. • El paciente puede tolerar la resección pulmonar que se contempla.

En los subtipos de adenocarcinoma invasivo mucoso y lepídico (antiguo bronquiolo-alveolar) las células neoplásicas se dispo26

Tema 2 · Neoplasias pulmonares

Diagnóstico, técnicas de estadificación y estadiaje

El tumor primario con mejores tasas de éxito de la metastasectomía pulmonar es el osteosarcoma.

Tanto la historia clínica como la exploración física son dos aspectos fundamentales a tener en cuenta en la evaluación del paciente con sospecha de cáncer de pulmón. Ante la sospecha clínica de cáncer de pulmón, lo primero a realizar es una radiografía de tórax (MIR 11, 14). Como la mayor parte de tumores se desarrollan en la vía aérea principal, los signos radiográficos más frecuentes van a ser el ensanchamiento hiliar (por el tumor o por la presencia de adenopatías mediastínicas) y la atelectasia. La obstrucción de un bronquio principal o lobar provoca una imagen de atelectasia parcial o total, que se asocia con frecuencia a una condensación distal (denominada signo de Golden). El diagnóstico específico (histológico) de los tumores malignos en la mayoría de casos es obtenido a partir de la fibrobroncoscopia (MIR 12, 9). Para que la rentabilidad diagnóstica sea la adecuada se deben realizar 3-4 biopsias y combinarlo con el correspondiente estudio citológico del broncoaspirado. En el caso de los tumores centrales bastará con la realización de una biopsia bronquial, mientras que en los periféricos y de tamaño <3 cm, la rentabilidad diagnóstica será menor, por lo que deberá realizarse una biopsia transbronquial o incluso una punción transtorácica o transparietal (MIR 11, 29; MIR). Una vez diagnosticado, es necesario establecer la extensión tumoral, encaminada a descartar la afectación mediastínica o la presencia de metástasis a distancia que contraindiquen la cirugía con intención curativa.

Figura 10. Carcinoma broncopulmonar central.

Regla mnemotécnica El carcinoma ePidermoide se asocia a la secreción de PTH y al tumor de Pancoast

Para llevar a cabo la evaluación de la extensión tumoral intratorácica, la técnica de elección es la TC torácica que permite evaluar la presencia de adenopatías mediastínicas. Como norma, se considera que la presencia de adenopatías mediastínicas mayores a >1 cm de diámetro en la TC obliga a confirmar su naturaleza neoplásica mediante histología por exploración quirúrgica del mediastino (mediastinoscopia, mediastinotomía o toracoscopia) o mediante broncoscopia ecoguiada, antes de plantearse la exéresis tumoral (MIR 09, 48; MIR).

El aDEnocarcinoma produce DErrame pleural El carcinoma de células en aVENA (oat cell) se asocia a síndrome de VENA cava superior El carcinoma de células GRANDES se asocia a mamas GRANDES (ginecomastia)

La exploración quirúrgica está contraindicada cuando exista enfermedad neoplásica diseminada más allá del mediastino, y cuando el enfermo no pueda tolerar una futura cirugía de resección pulmonar (inoperable). Está indicada ante la exis-

(Ver tabla 1)

LOCALIZACIÓN

DATOS CARACTERÍSTICOS • Es el que se cavita con mayor frecuencia • Síndrome de Pancoast • PTH-like (hipercalcemia)

EPIDERMOIDE Central (atelectasia)

• El de peor pronóstico • Síndrome de vena cava superior • Síndromes paraneoplásicos • Degeneración cerebelosa subaguda

ANAPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS U “OAT CELL”

• El más frecuente (tanto en fumadores como no fumadores) • Más frecuente sobre áreas cicatriciales (TBC) • Afecta a pleura • Alta tasa de metástasis hematógenas • Osteoartropatía hipertrófica

ADENOCARCINOMA Periférico

ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES

• Cavita 20% • Ginecomastia

Tabla 1. Características principales de los tumores pulmonares.

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Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

tencia de adenopatías patológicas en la TC torácica en los CNCP, y en los carcinomas de células pequeñas en estadio I. En ausencia de adenopatías en la TC torácica (N0) se debe valorar la realización de exploración quirúrgica en los tumores hiliares o en el tumor de Pancoast; en el resto de casos hay dos opciones: proceder a cirugía con intención curativa (asumiendo el N0), o valorar si precisa exploración quirúrgica mediante PETTC. La técnica de exploración quirúrgica del mediastino más habitual es la mediastinoscopia.

La resonancia magnética es superior a la TC en las siguientes situaciones:

• La mediastinoscopia. Es la técnica de elección en la evaluación de las adenopatías paratraqueales derechas (MIR), traqueo-bronquiales proximales y subcarinales. Esta técnica es útil para ver el mediastino medio. De su uso pueden surgir diversas complicaciones, de las que las más frecuentes son la parálisis del nervio recurrente izquierdo y la infección de la herida quirúrgica y, las más graves, la mediastinitis y la hemorragia. Las adenopatías situadas en la ventana aortopulmonar y las cadenas preaórticas son inaccesibles a la mediastinoscopia y requieren de mediastinotomía anterior o toracoscopia. • La broncoscopia ecoguiada. Consiste en la realización de una broncoscopia y punción transbronquial o transtraqueal de las adenopatías guiada mediante ecografía. Se trata de una técnica en auge en los últimos años, con una sensibilidad del 87%, y con muchas menos complicaciones que la mediastinoscopia. Es útil para el estudio de las adenopatías paratraqueales bilaterales, traqueobronquiales, subcarinales e hiliares. En el caso de un resultado negativo en la punción mediante ecobroncoscopia se debe realizar una mediastinoscopia, pues sigue siendo el “gold standard”. • La mediastinotomía. Se indica en carcinomas del lóbulo superior izquierdo y en los del bronquio principal izquierdo. Esta técnica es útil para ver el mediastino anterior. • La toracoscopia. Está indicada cuando se observan en la TC torácica adenopatías paratraqueales derechas, aortopulmonares, paraesofágicas y en el ligamento pulmonar y en el estudio del derrame pleural.

La gammagrafía ósea está indicada si hay dolores óseos u otros datos indicativos de metástasis óseas (hipercalcemia, ↑ fosfatasa alcalina…)

• Adenopatías en la región subcarinal y/o ventana aortopulmonar. • Afección de la vena cava superior, arterias pulmonares y corazón. • Evaluación de los tumores apicales (tumor de Pancoast) pues delimita mejor la invasión del plexo braquial, arteria subclavia y canal medular.

La TC craneal está indicada cuando existe sintomatología neurológica y en el microcítico de pulmón. Estadiaje TNM: carcinoma no microcítico (CCNP) (8.ª edición 2017) (MIR) En el año 2017 entró en vigor la octava edición del TNM del cáncer de pulmón, basada en datos actualizados de supervivencia, en los que se observa una gran concordancia entre tamaño tumoral y pronóstico. • T (tumor). - T0. No hay evidencia de tumor. - Tx. Células tumorales (en esputo o muestra del lavado broncoalveolar) sin que el tumor sea visible por imagen ni por fibroscopia. - Tis. Cáncer in situ. - T1. Tumor ≤3 cm (diámetro mayor) rodeado de parénquima o pleura visceral, sin evidencia de invasión más allá del bronquio lobar. Se subdivide en T1a (≤1 cm), T1b (1,1-2 cm) y T1c (2,1-3 cm). - T2. Se considera T2 con cualquiera de las siguientes características: • Tumor >3 cm y ≤5 cm. Se subdivide en T2a (3,1-4 cm), y T2b (4,1-5 cm). • Cualquier tamaño si produce: - Invasión de pleura visceral, sin invasión de la parietal. - Atelectasia y/o neumonitis postobstructiva lobar o total. - Invasión del bronquio principal sin invadir la carina. - T3. Se considera T3 con cualquiera de las siguientes características: • Tumor >5 cm y ≤7 cm. • Cualquier tamaño con invasión de pleura parietal pero sin invasión de estructuras viscerales o vitales. Ejemplos: - Pared torácica (típico de Pancoast) (MIR). - Pericardio parietal. - Nervio frénico. • Nódulos múltiples en un mismo lóbulo pulmonar. - T4. Se considera T4 con cualquiera de las siguientes características: • Tumor >7 cm. • Cualquier tamaño con invasión de pleura parietal y de estructuras viscerales o vitales, tales como: - Diafragma. - Mediastino: corazón, grandes vasos, esófago, tráquea. - Cuerpo vertebral.

Estudio ganglionar Medio

Mediastinoscopia Broncoscopia ecoguiada - Paratraqueales - Subcarinales

Anterior izquierdo

Mediastinotomía - Prevasculares (preaórticos) - Ventana aortopulmonar

Tumor LSI o bronquio principal izquierdo - Paratraqueales - Subcarinales Mediastinotomía - Preaórtico - Ventana aortopulmonar Mediastinotomía

Toracoscopia - Aortopulmonar - Paratraqueales derechos - Paraesofágicos - Ligamento pulmonar

Figura 11. Técnicas quirúrgicas para el estadiaje ganglionar.

28

Tema 2 · Neoplasias pulmonares

- Nervio recurrente. Son T4 la infiltración del nervio recurrente y el síndrome de vena cava superior, cuando son producidos por invasión directa tumoral (pueden producirse también por compresión por metástasis ganglionares). • Nódulos múltiples en distintos lóbulos pulmonares ipsilaterales.

N1: Peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales N2: Mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales N3: Mediastínicos o hiliares contralaterales; escalenos o supraclaviculares ipsi o contralaterales

Regla mnemotécnica T3: “PAPÁ ESQUIZOFRÉNICO” Pleura y pericardio PArietales, PAred torácica (tumor de Pancoast), Nervio FRÉ/NI/CO (3 sílabas) Ca pulmón

T4: “DIME QUE LOS 4 RECURRISTEIS AL CAVA” DIafragma, Pleura MEdiastínica Nervio RE/CU/RREN/TE (4 sílabas) Síndrome de vena CAVA superior

• N (ganglios) (ver figura 12). - Nx. Los ganglios regionales no pueden ser evaluados. - N0. No hay afectación ganglionar (para poder afirmar que estamos ante un estadio N0 debemos biopsiar seis o más ganglios). - N1. Afectación de ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales. N1a si solo afecta una estación ganglionar, N1b si afecta más de una. - N2. Afectación de ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales. N2a si solo afecta una estación ganglionar, N2b si afecta más de una. - N3. Cualquier otro: afectación de ganglios hiliares o mediastínicos contralaterales; ganglios escalenos o supraclaviculares (ipsi- o contralaterales).

NX: No se puede valorar los ganglios regionales N0: Sin metástasis ganglionares regionales Figura 12. Estadificación ganglionar del cáncer de pulmón. Tomada de Master Evo6 © Fondo editorial Marbán.

• M (metástasis) (ver figura 13). - Mx. No se puede valorar la presencia de metástasis. - M0. Sin metástasis. - M1. Enfermedad metastásica. Se subclasifica en: • M1a. Metástasis intratorácica, definida como nódulos pulmonares contralaterales, derrame pleural o implantes pleurales. • M1b. Metástasis a distancia única extratorácica. • M1c. Metástasis a distancia múltiples extratorácicas.

T1

T2a

T2b

T3

T4

N0

Ia

Ib

IIa

IIb

IIIa

N1

IIb

IIb

IIb

IIIa

IIIa

N2

IIIa

IIIa

IIIa

IIIb

IIIb

N3

IIIb

IIIb

IIIb

IIIc

IIIc

T1 N0

Estadificación del carcinoma microcítico (CCP) En el CCP clásicamente se ha usado una estadificación simplificada, suficiente para el manejo terapéutico. No obstante, se recomienda usar el TNM a efectos de estudios y seguimiento. La estadificación simplificada sería:

T2b

T4

Cx Irresecable: QT + RT ± Cx ¿± QT? Cx ± QT Cx ± QT Resecable: Cx + QT ± RT

Irresecable: QT + RT ± Cx Cx ± QT Cx ± QT Cx ± QT Cx + QT Resecable: Cx + QT ± RT

N2

QT neo ± Cx

QT neo ± Cx

QT neo Terapia ± Cx sistémica

Terapia sistémica

Terapia Terapia Terapia Terapia sistémica sistémica sistémica sistémica

Terapia sistémica

Cx = cirugía Figura 13: Nuevo estadiaje del CNCP.

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T3

N1

N3

• Enfermedad limitada (30%). Enfermedad confinada en el hemitórax ipsilateral a la lesión que se puede abarcar en un campo de radioterapia. Puede ser cualquier T (excepto con multiples nódulos en un hemitórax que no pueden abarcarse en un campo para la RT), N1/N2, M0.

Cx

T2a

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Complicaciones posquirúrgicas

• Enfermedad diseminada (70%). Enfermedad que supera los límites de lo radiable, incluyendo metástasis a distancia, afectación del hemitórax contralateral, derrame pericárdico o pleural, o múltiples nódulos en un hemitórax no abarcables. Son por tanto enfermedad diseminada todos los M1, las adenopatías N3 y algunos T4.

Las principales complicaciones posquirúrgicas inmediatas tras la realización de una lobectomía o neumectomía para el tratamiento del cáncer de pulmón son: • Derivadas de la propia intervención. Hemorragia, insuficiencia respiratoria, fístula bronquial, atelectasia, neumotórax, torsión lobar, enfisema subcutáneo e infecciones (del pulmón, líquido pleural o herida quirúrgica). • Derivadas del tratamiento anestésico. Hipoventilación, insuficiencia respiratoria, atelectasia, acúmulo de secreciones… • Derivadas de las comorbilidades. Broncoespasmo, TEP, edema de pulmón, IAM, arritmias…

Cirugía en el cáncer de pulmón La mejor opción terapéutica en el cáncer de pulmón, especialmente en el no microcítico (CNCP) donde es el tratamiento de elección, es la exéresis quirúrgica. Para poder proceder a la cirugía, se debe confirmar la resecabilidad del tumor y la operabilidad del paciente:

Tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón (CNCP)

Resecabilidad Es la posibilidad de conseguir una extirpación completa; depende de características del tumor (su localización y extensión).

Carcinoma in situ Podemos optar por la resección conservadora o por la administración de la hematoporfirina intravenosa.

Indican irresecabilidad las siguientes situaciones: • CNCP estadio IV (aunque en ocasiones concretas como metástasis cerebral única se plantea la resección) • CNCP estadio IIIb. • CNCP estadio IIIa-T4, en algunos casos con afectación de órganos nobles. • Carcinoma microcítico en estadio >I.

Estadios I-IIIa Estos estadios son en general candidatos a cirugía con intención curativa. La extensión de la resección dependerá de la localización del tumor, siendo lo más habitual la lobectomía, pero posibles tanto resecciones más amplias (bilobectomía, neumectomía) como más conservadoras (segmentectomía).

Operabilidad Los criterios de operabilidad definen el riesgo de mortalidad perioperatoria del paciente, no la tolerancia funcional tras la cirugía (MIR). Así, la operabilidad depende de características del paciente. Hay criterios de inoperabilidad generales, cardiológicos y neumológicos. El principal criterio de operabilidad se basa en el FEV1 (MIR).

Si el paciente es inoperable, se puede usar ablación por radiofrecuencia o crioablacion (preferible en tumores pequeños) o radioterapia ablativa (preferible en grandes).

• Criterios generales. Enfermedades asociadas graves e incontrolables. Mal estado clínico (Índice de Karnofsky ≤40%). • Criterios cardiológicos. IAM en los 3 meses previos, arritmia ventricular no controlable. • Criterios neumológicos. El prioritario es el FEV1: - FEV1 >2000 ml o >80% del teórico: Paciente operable. - FEV1 <2000 ml o <80% del teórico: Es necesario calcular el FEV1 postoperatorio predicho (MIR) mediante una gammagrafía de perfusión: • FEV1 postoperatorio predicho >1000 ml o >40%: paciente operable. • FEV1 postoperatorio predicho <800 ml <30%: paciente no operable. • FEV1 postoperatorio predicho entre 30-40%: valorar otros criterios (consumo de O2, difusión...).

• Estadio I. Cirugía sin QT. En el estadio Ia, la QT está contraindicada. En el estadio Ib, la adición de quimioterapia podría considerarse en pacientes seleccionados. • Estadio II. Cirugía + QT adyuvante postoperatoria, que ha demostrado mejorar la supervivencia (MIR 17, 211; MIR 08, 257). Hay casos seleccionados en los que se realiza cirugía aislada (MIR 11, 61). • Estadio IIIa-T3N1. QT ¿neoadyuvante? + cirugía. La QT mejora las posibilidades de remisión completa y aumenta la supervivencia. Sin embargo, se establece como norma que la QT neoadyuvante no debe retrasar la cirugía, por lo que a veces se da postoperatoriamente. • Estadio IIIa-N2. QT neoadyuvante, y en el caso de que el estadio N baje a N0/ N1, se realizará posteriormente cirugía. • Estadio IIIa-T4 por nódulos múltiples ipsilaterales o tamaño >7 cm. Cirugía con intención curativa + QT adyuvante (MIR 18, 147), teniendo en cuenta que la quimioterapia no debe retrasar la intervención quirúrgica. • Estadio IIIa-T4 por invasión local (invasión mediastínica, vertebral, recurrencial o diafragmática). El tratamiento es paliativo. Se administra QT y RT, y además en la invasión del mediastino se debe valorar el grado de

En este grupo de tumores lo principal es la cirugía, pero en determinados estadios la quimioterapia (QT), especialmente la preoperatoria (QT neoadyuvante) es fundamental.

Otros criterios neumológicos de inoperabilidad son: • DLCO <60% del teórico (se calcula si se sospecha EPID o si se administró QT de inducción). • CV <45% del teórico irreversible. • PaCO2 >45 mmHg irreversible. • Hipertensión pulmonar severa. • Prueba de esfuerzo con consumo máximo O2 <15 ml/kg/min.

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Tema 2 · Neoplasias pulmonares

• Crizotinib. Inhibidor de la proteína ALK. Indicado en CNCP con mutación de ALK1, habitualmente adenocarcinomas. Ha demostrado mediana de supervivencia libre de progresión de más de 40 semanas. • Ceritinib, alectinib. Inhibidores de la proteína ALK de segunda generación. Indicado en CNCP con mutación de ALK1 tras fracaso de crizotinib o ante metástasis cerebrales (alta penetración a SNC). • Pembrolizumab y nivolumab. Anticuerpos contra PD-1 (Programmed Death Receptor 1). El PD-L1 activa una vía que impide la citotoxicidad de las células T, por lo que los anticuerpos anti-PD1 aumentan la actividad inmunitaria contra melanoma y cáncer de pulmón. Pembrolizumab es más efectivo; está indicado como primera línea en CNCP sin mutaciones guía con alta tasa de expresión de PD-L1, y también como segunda línea tras fracaso de erlotinib o crizotinib en pacientes con mutaciones guía y al menos un 1% de expresión de PD-L1. Nivolumab está indicado tanto para CCP como CNCP en progresión tras primera línea de QT, con independencia de la expresión de PD-L1.

afectación visceral, que definirá la resecabilidad o no en función de los órganos afectos (MIR 08, 50). Si es posible la resección, se realizará cirugía con intención paliativa. La resección de la carina se realiza solo en casos muy seleccionados porque comporta una elevada mortalidad perioperatoria, así como una notable morbilidad (neumonía, fístulas broncopleurales, rotura de vasos, empiema e insuficiencia del muñón). Estadios IIIb-IV Los estadios IIIb y IV son no resecables (recuerda que un N3 (MIR 15, 66; MIR), independientemente del T, siempre es una contraindicación absoluta para la cirugía), y su tratamiento consiste en quimiorradioterapia combinada con fármacos biológicos, o en algunos casos biológicos en monoterapia. La quimiorradioterapia combinada mejoraba la supervivencia en un año respecto a la RT exclusiva (MIR), pero la terapia biológica puede llegar a aumentar en más de 12-18 meses adicionales. Los regímenes de QT con cisplatino mejoran la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento del cáncer de pulmón avanzado implica la determinación de marcadores biológicos (mutación de EGFR, mutación de ALK).

Sospecha clinicorradiológica

• Pacientes sin mutación de EGFR ni de ALK. Si hay tinción de PD-L1 en >50% se usa la inmunoterapia con pembrolizumab. Si no tiñe >50% para PD-L1 y no es epidermoide, se usa terapia biológica con bevacizumab. • Pacientes con mutación de EGFR. Terapia biológica con inhibidores de tirosín-kinasa, como primera línea alternativa a la QT: erlotinib, gefitinib, afatinib. • Pacientes con mutación de ALK1. Terapia biológica con inhibidores ALK-1: crizotinib, ceritinib.

CT Tórax – extensión local Fibrobroncoscopia / PTT – confirmación histológica Resecabilidad: estudio extensión - Adenopatias: PET, mediastinoscopia - Metástasis: TAC craneal, TAC abdomen, gammagrafía

Resecable: estudio operabilidad

Recuerda... Estadios I-IIIa: Cirugía con intención curativa (IIIaN2: QT neoadyuvante y cirugía sólo si ↓ N)

Irresecable: quimiorradioterapia

FEV1 preoperatorio con tratamiento broncodilatador completo

Estadios IIIb-IV: QT + RT con intención paliativa

>80%

<80% FEV1 postoperatorio

Nuevos fármacos biológicos en la terapia sistémica del CNCP

>40%

Se usan (mientras exista tolerancia) hasta que se demuestre progresión. • Erlotinib, gefitinib, afatinib (MIR 09, 133). Anticuerpos monoclonales contra la tirosín-kinasa del EGFR. Tienen efecto antiangiogénico. Útiles en pacientes con mutación de EGFR (habitualmente, cánceres epidermoides, es más efectivo en los adenocarcinomas). Ofrece mejor supervivencia libre de progresión como primera línea que la terapia clásica con cisplatino, pero similar supervivencia global. • Cetuximab. Anticuerpo monoclonal anti-EGFR. Efecto antiangiogénico. Su principal indicación es en el cáncer de colon K-ras positivo y en los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Se ha empleado como tratamiento compasivo en el CNCP epidermoide sin mutación de EGFR con K-ras mutado (actualmente, es preferible el uso de crizotinib si hay mutación ALK1). • Bevacizumab. Anticuerpo monoclonal anti-VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). Efecto antiangiogénico. Se emplea en el CNCP no epidermoide sin mutaciones guía, con baja tasa de PD-L1. Tiene un alto riesgo de hemorragias.

Operable

30-40% Valorar otros criterios (consumo O2, DLCO) para decidir operabilidad

<30%

Inoperable

Figura 14. Algoritmo diagnosticoterapéutico del CNCP.

Otras terapias en el tratamiento del CNCP La radioterapia local ayuda al control de los síntomas locales. Se puede aplicar radioterapia paliativa ante metástasis óseas dolorosas, compresión medular, disnea, parálisis de cuerda vocal, o taponamiento cardiaco por derrame pericárdico tumoral. En el tumor de Pancoast está indicada la cirugía precedida de RT neoadyuvante. Si el paciente rechaza la cirugía, una alternativa válida sería el tratamiento exclusivamente con RT local, que en ausencia de afectación ganglionar (T3N0M0, estadio IIb) presenta supervivencias sólo ligeramente inferiores a los pacientes sometidos también a cirugía (MIR). 31

Manual AMIR · Neumología y Cirugía Torácica

Carcinoide bronquial

La radioterapia también está indicada como tratamiento adyuvante ante resecciones incompletas, con márgenes de resección afectos, para disminuir la tasa de recidivas locales.

Se consideran parte del espectro de tumores neuroendocrinos, cuya peor expresión es el carcinoma microcítico de pulmón. Aunque también puede presentarse como un tumor periférico, en el 80% de los casos el carcinoide suele ser de localización central, y suele cursar con tos crónica, hemoptisis (ya que está muy vascularizado), o atelectasia (MIR). Ante un paciente <40 años, no fumador, que presenta una tumoración pulmonar central deberemos sospechar un tumor carcinoide.

En caso de derrame pleural maligno, se procederá a su drenaje y, si recidiva, se realizará pleurodesis. El tratamiento de elección en el síndrome de vena cava superior se basa en diuréticos, corticoides y radioterapia locorregional (MIR).

Tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón (CCP) El carcinoma microcítico es por historia natural una enfermedad sistémica. Por este motivo la base del tratamiento es la QT (MIR 12, 10), tanto en la enfermedad limitada como en la extendida.

Recuerda... Carcinoide, Central, y < Cuarenta años

Enfermedad localizada

El carcinoide es un tumor derivado de las células de Kultchitzsky del sistema APUD, que presentan gránulos neuroendocrinos y secretan sustancias vasoactivas, por lo que puede presentar síntomas característicos (pero poco frecuentes) de síndrome carcinoide (MIR): rubor facial, hipotensión, fiebre, diarrea y vómitos. En el carcinoide bronquial el síndrome carcinoide puede aparecer sin metástasis hepáticas, ya que las sustancias vasoactivas se secretan directamente a la circulación sistémica (en cambio, los carcinoides del tracto digestivo necesitan de la presencia de metástasis hepáticas que secreten las sustancias). Otros síndromes endocrinos, aún más raros, sería el síndrome de Cushing ectópico benigno y la acromegalia.

En algunos casos excepcionales en los que el tumor se diagnostica muy precozmente (equivalente al estadio I del TNM) se puede aplicar cirugía + QT posterior. Si al extirpar los ganglios mediastínicos durante la intervención se detecta malignidad en alguno de ellos se añadirá RT. En el resto de casos, el tratamiento de elección es QT + RT coadyuvante sobre el tumor y los ganglios afectados. Si se observa remisión con el tratamiento, se debe realizar RT holocraneal profiláctica. Enfermedad diseminada

(Se estudia en Endocrinología)

El tratamiento de elección es la QT con intención paliativa asociada a un tratamiento de soporte. Si se observa remisión también se debe realizar RT holocraneal profilactica.

En un 10% de ocasiones se comporta como un tumor agresivo (carcinoide atípico, maligno o tipo 2), y presenta metástasis, fundamentalmente en hígado y en ganglios linfáticos.

Recuerda...

A pesar de ser tumores muy vascularizados, el diagnóstico debe hacerse con biopsia.

Enfermedad localizada: QT + RT (estadio I: cirugía + QT)

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

Enfermedad diseminada: QT

Hamartoma Es un tumor derivado de tejido pulmonar normal, que suele debutar en mayores de 60 años, de localización periférica. Suele ser silente. No precisa tratamiento. Radiográficamente presenta una imagen patognomónica que es la “calcificación en palomita de maíz” (MIR). Si ésta no aparece, se debe proceder a la resección quirúrgica para descartar un posible origen maligno.

Si remisión completa: RT holocraneal profiláctica

Pronóstico El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer. La estirpe de peor pronóstico es el microcítico por su rápida capacidad de metastatizar (la supervivencia a los 5 años en estadios localizados es del 31%, mientras que en estadios extendidos no supera el 2%).

(Ver figura 15 en la página siguiente)

2.4. Neoplasias de pared torácica

Para el resto de tumores (CNCP) el tamaño del tumor primario influye en la supervivencia en estadio I, mientras que el número de ganglios afectos (N1) es el factor pronóstico más importante en el estadio II. La supervivencia a los 5 años oscila entre el 50% en estadios IA a tan solo el 1% en estadios IV.

La mayoría de tumores de pared torácica son primarios, benignos, y de estirpe condral (MIR 16, 120). Suelen tener crecimiento local o extratorácico; cuando crecen hacia la cavidad torácica generan imágenes de ángulos obtusos (MIR), y pueden dar patología ventilatoria restrictiva extraparenquimatosa.

2.3. Neoplasias pulmonares benignas Tumores benignos • Osteocondroma. 30-50% de las lesiones benignas. Asienta en metáfisis anterior de costilla y forma una masa pedunculada indolora. Bajo riesgo de malignización (<1%).

Representan <5% de los tumores pulmonares primarios. Los tipos más frecuentes son el carcinoide (el más frecuente (MIR)) y los hamartomas. 32

Tema 2 · Neoplasias pulmonares

Tumores malignos • Condrosarcoma. El tumor maligno más frecuente en pared torácica. De localización anterior, en esternón o arcos condrocostales. Provoca lesión expansiva de crecimiento lento y habitualmente doloroso. 10% De los pacientes tienen metástasis pulmonares al diagnóstico. Requiere biopsia excisional con bordes amplios, pues existe riesgo de recaída local con biopsias incisionales o resecciones parciales, y puede asociarse radioterapia local. • Sarcoma de Ewing. Poco frecuente. Llamado en costillas tumor de Askin, puede ser doloroso o indoloro con similar frecuencia. Presentan metástasis al diagnóstico el 25% de pacientes. Imagen radiológica típica de “capas de cebolla”. Requiere quimioterapia y cirugía y/o radioterapia local. • Osteosarcoma. Muy raro en costillas, suele afectar huesos largos de extremidades. Lesión dolorosa de crecimiento rápido, habitualmente metastásica al diagnóstico. Requiere quimioterapia y cirugía. • Plasmocitoma. Versión localizada del mieloma, provoca lesión lítica dolorosa diafisaria. Se trata con quimioterapia y radioterapia local.

Figura 15. Hamartoma pulmonar. Calcificaciones en palomita de maíz.

• Displasia fibrosa. 20-30%. Asienta en arco costal posterior como lesión dolorosa o fractura patológica. Radiológicamente es lesión lítica. Típica de adolescentes, suele dejar de crecer en la pubertad. • Condroma. 15-20%. Es el tumor más frecuente del esternón (aunque es mucho más prevalente en otras localizaciones, como manos, húmero o femur). Masa indolora de crecimiento lento en la unión condrocostal. Radiológicamente es lítica con reborde escleroso, y se confunde con condrosarcoma. Requiere biopsia excisional con márgenes amplios, con riesgo de recidiva local tras la exéresis. Puede degenerar a condrosarcoma. • Granuloma eosinófilo (o histiocitosis X ósea). 10-20%. Provoca dolor local y febrícula o fiebre, por infiltración ósea difusa (no suele dar nódulo local). Imagen destructiva ósea compatible con osteomielitis o tumor maligno, requiere biopsia excisional.

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