Formato Proceso De Enfermería Cucsur.docx

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PROCESO DE ENFERMERÍA CON BASE A TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

______________________________________________ (Escribir nombre del proceso)

NOMBRE DE LA MATERIA ______________________

SEMESTRE _______________________

ELABORADO POR: ______________________________________ (Apellido paterno, Apellido materno, Nombre (s)

DOCENTE _______________________________________________________________ Autlán de Navarro, Jalisco

Avenida Independencia Nacional # 151, Kilómetro 200 carretera Guadalajara – Barra de Navidad C.P. 48900. Tels: (338) 2-1017 y 10385. Autlán de Navarro, Jalisco

día, mes, año

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CONTENIDO

No. de Pág. I.- FISIOPATOLOGÍA (incluir glosario al final) II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (actual y bibliográfica) III.- GUÍA DE VALORACIÓN IV.- RESUMEN DE LA VALORACIÓN 4.1 Agrupación de

Datos Significativos: objetivos, subjetivos, antecedentes y

heredofamiliares.

V. DIAGNÓSTICOS 5.1 Formato Razonamiento 5.2 Formato P. E. S.S.

VI. PLANEACIÓN/EJECUCIÓN 6.1 Formato 3 Intervenciones/Acciones

VII.- EVALUACIÓN. 7.1.- Formato 4 Evaluación N O C

VIII.- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA (actual y en formato Vancouver) IX.- GLOSARIO (de la patología y de la guía de valoración)

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I.

PATOLOGÍA (título)

(Registre la información correspondiente de la patología, utilizando fuentes bibliográficas actualizadas) CONCEPTO:

ETIOLOGÍA:

EPIDEMIOLOGÍA:

FISIOPATOLOGÍA:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (signos y síntomas):

MEDIOS DE DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIBLIOGRÁFICOS:

BIBLIOGRAFÍA EN FORMATO VANCOUVER:

GLOSARIO: 3 Avenida Independencia Nacional # 151, Kilómetro 200 carretera Guadalajara – Barra de Navidad C.P. 48900. Tels: (338) 2-1017 y 10385. Autlán de Navarro, Jalisco

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II. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Periodo Prepatogénico

Periodo Patogénico

Agente:

Muerte:

Huésped:

Secuelas:

Medio o ambiente:

Complicaciones:

Horizonte

E T A P A C L I N I C A

Signos y síntomas específicos:

De entrada: Período de incubación: PREVENCIÓN Primer nivel de atención Segundo nivel de atención

Tercer nivel de atención

Fuente bibliográfica.

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I.

GUÍA DE VALORACIÓN

Taxonomía NANDA 2015 – 2017 13 Dominios – 47 Clases – 235 Etiquetas Diagnósticas

IDENTIFICACIÓN PERSONAL Nombre ____________________________________________________________________________ Género: ______________________Fecha de nacimiento: __________________ Edad: ____________ Lugar de procedencia: _____________________________ Escolaridad: ________________________ Unidad de salud: _____________________________________________________________________ Diagnóstico médico actual: __________________________________________________

____________________________________________________________________ Fecha de ingreso_________________ Servicio: ___________________ No. de cama: _____________ Razones para el ingreso:_______________________________________________________________ Inicio de la enfermedad: _______________________________________________________________ ¿El enfermo conoce su diagnóstico? _____________________________________________________ Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: _____________________________ Tratamiento prescrito actual y completo (medicamento con dosis/vía/horario): ____________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

INTERROGUE AL PACIENTE A CERCA DE LOS SERVICIOS EN SU CASA Y COMUNIDAD Vive en casa: Propia Rentada Prestada Servicios: Drenaje agua potable energía eléctrica Ventilación de la vivienda adecuada Inadecuada Combustible con lo que cocina: Características de piso: Características de techo: Disposición final de la basura: ¿Qué tipo de animal doméstico tiene en su domicilio? ¿Tiene fauna nociva en su hogar? ¿Cómo se encuentra el saneamiento de su calle o localidad?

Si iluminación

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE 1. TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD REVISA EN EL EXPEDIENTE EL NÚMERO DE DÍAS DE ESTANCIA 1)

¿La estancia hospitalaria es prolongada, mayor a una semana?

Sí

No

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2)

¿El paciente puede realizar actividades recreativas en el entorno actual?

3)

¿Cuáles actividades recreativas realiza? ______________________________________________

4)

¿Demuestra falta de condición física?

INDAGA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA: 5) Cansado Agobiado

Absorto

Sí

No

Aburrido

PREGUNTA AL PACIENTE Y/O FAMILIAR 6)

¿Después de sus actividades cotidianas, usted dedica tiempo para realizar actividad física?

Si

No

Si la respuesta es negativa, menciona el motivo: _____________________________________ SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PASE A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO PASE A LA PREGUNTA 8

7)

¿Con que frecuencia realiza ejercicio? a) Diario b) una vez a la semana c) Tres veces por semana ¿La sesión de actividad física, cuánto dura? a) 30 minutos b) 1 hora c) 2 horas

CLASE 2. GESTIÓN DE LA SALUD PREGUNTAR AL PACIENTE: 8) 9) 10)

¿Usted acude algún grupo de ayuda mutua para fortalecer su estado de salud? ¿Usted cuenta con algún programa de apoyo social? ¿Cuál programa?

11)

¿Consume alguna de las siguientes sustancias? a) Alcohol b) Tabaco c) Drogas ¿Desde cuándo? ¿Con qué frecuencia y cantidad? ¿Conoce los daños que ocasionan a la salud?

12) 13) 14)

Si Si

No No

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PLATICA CON EL PACIENTE E INDAGA ACERCA DE SU ESTADO DE SALUD. ¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de inmunización? Sí ____ No ___ ¿El paciente expresa deseo de mejorar el estado de salud? Sí ____ No ___ ¿El paciente expresa deseo de manejar la enfermedad? Sí ____ No ___ ¿El paciente expresa deseos de mejorar el manejo de los factores de riesgo? Sí ____ No ___ ¿El paciente expresa dificultad en los tratamientos prescritos? Sí ____ No ___ ¿El paciente expresa complejidad en el régimen terapéutico? Sí ____ No ___ ¿El paciente expresa dificultades económicas? Sí ____ No ___ ¿El paciente expresa gravedad en su condición? Sí ____ No ___ ¿El paciente cuenta con soporte familiar para el cuidado terapéutico? Sí ____ No ___ ¿El paciente refiere conflictos familiares? Sí ____ No ___ ¿Tendencia a descuidar su salud? Sí ____ No ___ ¿Actitud negativa hacia el cuidado de su salud? Sí ____ No ___ ¿No lleva el régimen de tratamiento en la vida diaria? ¿O falta de adhesión al tratamiento? Sí ___ No ___ ¿Sus creencias interfieren con el tratamiento? Sí ____ No ___ 15) 16) 17) 18)

¿El paciente presenta alteración del funcionamiento cognitivo? ¿El paciente presenta disminución en las habilidades motoras? ¿El paciente presenta estrategias de afrontamiento ineficaz? ¿El paciente presenta comunicación ineficaz?

Si Si Si Si

No No No No

VALORAR A LA FAMILIA SI:

Sí

No

Las actividades familiares son inapropiadas para alcanzar los objetivos de salud La familia no emprende acciones para reducir factores de riesgo

EXPLORA AL PACIENTE E INDAGA LO SIGUIENTE

Sí 1 2 3 4 5 6

No

¿Conoce los cuidados básicos para mantener la salud? ¿Busca atención médica cuando se requiere? ¿Presencia de coagulopatías? ¿El paciente presenta déficit neuronal? ¿El paciente presenta inmovilidad? ¿El paciente presenta inmunosupresión?

¿Se apega al tratamiento médico prescrito y a las recomendaciones del personal de salud? a) Si b) No ¿Investiga o indaga sobre su padecimiento y sobre los cuidados que requiere? a) Si b) No

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Actualmente, su padecimiento le demanda cambios en su estilo de vida, respecto a… a) Dieta especial b) Realizar ejercicio c) Medicamento ¿Usted considera que ha cumplido con la prescripción de cambio; dieta, ejercicio, consumo de medicamento? a) Si b) No ¿Cuenta con cartilla de salud? a) Si

b) No

Acorde al grupo de edad y/o estado de salud, evento obstétrico, interrogue al paciente y analice si cuenta con esquema de vacunación completo para la edad o si revisó la cartilla de vacunación. Emita su opinión ________________________________

EVALUAR SI LA COMUNIDAD PRESENTA:

Sí

No

Sí

No

Falta de programas para reducir problemas de salud Riesgo de estados fisiológicos Riesgo de estados psicológicos Problemas de salud experimentados por la comunidad Acceso insuficiente al proveedor de salud

EVALUAR SI EL PACIENTE TIENE 60 AÑOS O MÁS:

Deterioro cognitivo Déficit de autocuidado Deterioro de la ambulación Edad mayor a 70 años Debilidad muscular Intolerancia a la actividad

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DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 1. INGESTIÓN Solo marcar  si está presente

Aliento con olor ácido Ardor de estómago Atragantamiento Bruxismo Dolor epigástrico Problemas de conducta alimentaria Hematemesis Odinofagia Sensación de náuseas Tos Vómitos Náuseas previas a la deglución Alteración de la sensación del gusto Interés insuficiente por los alimentos Rechazo a los alimentos Retortijones abdominales Ingesta diaria insuficiente Babeo Dificultad en la deglución Reflujo nasal Picoteo frecuente Consumo de bebidas azucaradas

Dificultad en la deglución Volumen de líquidos insuficiente Fiebre de etiología desconocida Rechazo a los alimentos Voz gorjeante Dolor abdominal Trastorno de las conductas alimentarias Estreñimiento Fragilidad capilar Diarrea Caída excesiva de cabello Ruidos abdominales hiperactivos Palidez de mucosas Estertores Prematuridad Succión ineficaz Se niega a mamar del pecho

PREGUNTAR AL PACIENTE: ¿Cuándo se siente ansioso come? ¿Cantidad de líquidos que consume aproximadamente en 24 horas? ¿Qué tipo de líquidos son los que más consume? ¿Considera que lleva un estilo de vida sedentario?

Si

No

Si

No

EXPLORE Y RESPONDA: Presencia de vía intravenosa Indique anatómicamente localización del catéter, calibre y fecha

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Si en este momento está en ayuno, calcular el total de líquidos que ingresan en 24 horas por vía parenteral

CLASE 4. METABOLISMO Consume medicamentos hepatotóxicos Si No ¿Cuáles? __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ¿Desde cuándo consume los medicamentos? _____________________________________________

¿Presencia de infecciones víricas? a)Hepatitis A b)Hepatitis B

c)Hepatitis C d)Virus de Epstein- Barr

Perfil metabólico resultados de laboratorio Glucosa, indicar si es central y/o capilar en ayuno o postprandial : _________________mg/dl Bilirrubinas. _________________mg/dl Urea ____________________mg/dl Creatinina. _________________mg/dl Ácido úrico _________________mg/dl Perfil de lípidos: Colesterol total ______________mg/dl Triglicéridos HDL: _____________________mg/dl LDL Electrolitos séricos __________________

_________________mg/dl _______________________mg/dl

¿SE TRATA DE UN PACIENTE DIABÉTICO?

SI

NO

¿EL PACIENTE ACEPTA SU DIAGNÓSTICO?

SI

NO

FALTA DE ADHESIÓN AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO DE LA DIABETES

SI

NO

FALTA DE CONTROL DE LA DIABETES

SI

NO

CLASE 5. HIDRATACIÓN Solo marcar  si está presente Presencia de diarrea Vómitos Deshidratación Sed Membranas y mucosas hidratadas Peso estable Piel seca Edema Anasarca Ascitis Volumen de líquidos excesivo

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Aumento en la concentración de la orina Aumento en la frecuencia cardiaca Cambios en el hematocrito Alteración del estado mental Disminución de la presión arterial Aumento de la temperatura corporal Debilidad Ingesta excesiva de líquidos Alteración del patrón respiratorio Pérdida activa del volumen de líquidos Régimen terapéutico

VALORE Y RESPONDA: Turgencia cutánea: a) Flácida Isotónico

b) Turgente Hipotónico

c) Plasmolizada Hipertonico

Elasticidad cutánea, tiempo de recapitalización a) Normal inmediatamente

b) Mayor a 3 segundos disminuida

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 1. FUNCIÓN URINARIA Características de la orina: Frecuencia: _____________ Color: _____________ Olor: _____________ Cantidad de orina en 24 horas/ml______________________ En caso de presencia de sonda vesical anotar calibre (Fr) de la sonda y fecha de instalación: ________________________________________________________________________________ ¿Bolsa recolectora libre de sedimentos y sin contacto con el piso? ___________________________ Solo marcar  si está presente Anuria Oliguria Distensión vesical Disuria Disuria inicial Falta de sensación en la micción Goteo Incapacidad para inhibir la micción Incapacidad para iniciar la micción Micción antes de alcanzar el inodoro Incontinencia urinaria solo en la primera hora de la mañana Pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina Incontinencia

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Nicturia Enuresis diurna Enuresis nocturna Polaquiuria Poliuria Urgencia para orinar Ausencia de urgencia para miccionar Retención urinaria Distensión vesical Uretritis atrófica Impactación fecal

Resultados de laboratorio del Examen General de Orina: _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

CLASE 2. FUNCIÓN GASTROINTESTINAL ¿Actualmente presenta cambios en la alimentación y/o consumo de agua? a) Sí a) No ¿Cuáles?_____________ ¿Qué tipo de dieta lleva actualmente?___________________ Indague a cerca de los hábitos de eliminación intestinal en 24 horas _____________________________ ¿Utiliza medidas para facilitar la defecación? (laxantes, alimentos y/o supositorios) Sí___________ No _________ Valore ruidos abdominales a) Hipoperistáltico (menor de 3 x) b) Euperistáltico (3 a 5 x)

c) Híperperistáltico (mayor a 5 x´)

Solo marcar  si está presente Astenia Calambres abdominales Dolor abdominal Distensión abdominal Dolor al defecar Expresa incapacidad para notar la sensación de repleción rectal Flatulencia grave Fisuras Hematemesis Indigestión Masa abdominal palpable Masa rectal palpable Incapacidad para defectar Rectorrea Naúseas Vómitos

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Tenesmo Ostomías Presenta más de 3 deposiciones liquidas al día Presenta goteo de heces fecales blandas Percusión abdominal sorda Urgencia para defecar Calambres abdominales Esfuerzo excesivo en la defecación Abuso de enemas, laxantes y supositorios Hemorroides Manchas fecales en la ropa o ropa de cama Olor fecal fétido

CLASE 4. FUNCIÓN RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria por minuto _______________________ Características de la respiración Ritmo_____________________ Profundidad________________ Resultado de oximetría de pulso _________________________ Tiene oxígeno complementario Sí ___ No____ ¿Con qué dispositivo y cuántos litros/min? _________________________________________________ ¿Presenta ruidos pulmonares patológicos? Sí ______ No _____ ¿Cuáles? _______________________

Marcar si está presente:

Agitación Diaforesis Disnea

Hipercapnia

Hipoxia Agitación Irritabilidad Aleteo nasal

Cianosis Confusión Trastornos visuales Somnolencia

Hipoxia Hipoxemia Cefalea al despertar Color de piel anormal (ej. Pálida, oscura)

Resultados de gasometría arterial _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 1. SUEÑO/REPOSO Cuantas horas duerme al día __________________________________________________________ La cantidad de sueño es congruente con las necesidades de desarrollo _________________________ Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___________________________________________________ Despierta durante el sueño__________________ (Frecuencia) ________________________________ Como se encuentra al despertar a)Satisfecho c) Descansado b)Insatisfecho d) Cansado

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Acostumbra algún método para conciliar el sueño Sí ___ No ___ ¿Cuál? ________________________ Factores que interrumpan su descanso y sueño en el entorno actual ___________________________ Realiza siestas durante el día Sí _____ No _______ ¿De cuánto tiempo? _______________________ Expresa dificultad para conciliar el sueño___________________________________________________ Expresa dificultad para permanecer dormido ________________________________________________ Marcar si está presente: Agitación Agresividad Alteración en la concentración Alucinaciones Ansiedad

Apatía Irritabilidad Letargo Malestar Nistagmo pasajero

Pesadillas Sonambulismo Ronquidos Ojeras Falta de energía

CLASE 2. ACTIVIDAD/EJERCICIO ¿Realiza actividad física? Sí _____ No ______ ¿Cuál? ___________________________ ¿Tiene actividades recreativas? Sí ______ No _____ ¿Cuáles? ____________________

MARCAR SI SE ENCUENTRA PRESENTE Habilidad para caminar las distancias requeridas Habilidad para subir escaleras Deterioro del equilibrio Deterioro musculoesquelético Deterioro neuromuscular Mala condición física Deterioro de la capacidad para levantarse de la cama Deterioro de la capacidad para trasladarse al inodoro/baño/regadera Deterioro para cambiar de posición por sí mismo en la cama ¿Utiliza silla de ruedas? Disminución de las habilidades motoras finas Disminución de las habilidades motoras gruesas Movimientos descoordinados

Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____ Sí_____

No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____ No____

INDICAR SUBRAYANDO SI ESTÁ PRESENTE: a) Alteraciones en la marcha b) Dificultad para girarse c) Disnea de esfuerzo d) e) f) g) h)

Enlentecimiento del movimiento Inestabilidad postural Depresión Lesiones en la extremidades inferiores Hemiplejia

i)Desnutrición j) Rigidez articular k) Prescripción de restricción de movimientos o reposo absoluto l) Estilo de vida sedentario m) Intolerancia a la actividad n) Dolor fuerte ñ) Procedimiento quirúrgico o) Paraplejia 14

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CLASE 3. EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA

INDAGUE, SI EL PACIENTE ESTÁ VIVIENDO FALTA DE ARMONÍA DEL CUERPO, MENTE O ESPÍRITU Marcar  si está presente Alteración en la concentración Alteración en la libido Aumento de los requerimientos de descanso Desinterés por el entorno Energía insuficiente El paciente refiere acontecimientos vitales negativos Camina de un lado a otro Deambulación inquieta Largos periodos de deambulación sin destino aparente Ansiedad Apatía Culpa

Somnolencia Cansancio Hiperactividad

Letargo Sedación Perderse

CLASE 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES PULMONARES INDAGUE LOS ANTECEDENTES EN EL PACIENTE ANTECEDENTES

PERSONALES

FAMILIARES

Enfermedad cardiovascular Diabetes Mellitus Dislipidemias Hipertensión arterial Obesidad

REGISTRO DE CIFRAS TRAS LA MEDICIÓN DE LAS SIGUIENTES CONSTANTES VITALES Frecuencia cardiaca __________________________________________________________________ Pulso (frecuencia, características y sitio) ___________________________________________________ Tensión arterial _____________________________________________________________________ Uso de via respiratória artificial (ventilador) Si No Resultado de oximetría de pulso ________________________________________________________ Resultado de lab. Proteína C Reactiva ____________________________________________________ Otros marcadores cardíacos ____________________________________________________________ Resultado de la Presión Venosa Central (PVC) _____________________________________________ Resultado de electrocardiograma ________________________________________________________ Llenado capilar (sitio, tiempo) ____________________________________________________________

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INDICAR, SUBRAYANDO SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES Y/O PATOLOGÍAS Ansiedad Alteración de la presión arterial Palpitaciones Arritmia Palidez Cianosis Hipoxia Insuficiencia venosa

Disnea Aleteo nasal Respiración con los labios fruncidos Patrón respiratorio anormal Diaforesis Disminución de los pulsos periféricos Hipoxemia Insuficiencia arterial

Ingurgitación yugular Edema Fatiga Ortopnea Taquipnea Bradipnea Hipovolemia

Resultados de laboratório Hemoglobina ___________________

Plaquetas _______________

Tiempos de protombina y tiempo de tromboplastina parcial (TP y TPT) ________________________

CLASE 5. AUTOCUIDADO Expresa deseos de mantener la salud Expresa falta de motivación Tiene capacidad para alimentarse solo Tiene capacidad para deglutir alimentos Tiene capacidad para bañarse solo Tiene capacidad para realizar la higiene posterior a la eliminación Tiene capacidad para vestirse solo Tiene capacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal Tiene capacidad para levantarse del inodoro o el orinal Expresa deseos de aumentar su independencia Expresa deseos de aumentar su autocuidado Higiene personal adecuada Refiere un entorno insalubre o con mala higiene

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No No No

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN COGNICIÓN CLASE 1. ATENCIÓN

EXPLORA E INDICA, SI ESTÁ PRESENTE: Falta de atención a los estímulos (¿cuáles?) _______________________________________________ Alteración de las capacidades de preceptúales, presencia de: Hemiplejia Cuadriplejia Ceguera unilateral Enf. Neurológica

Traumatismos Paraplejia

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CLASE 2. ORIENTACIÓN Interpretación del entorno Incapacidad para concentrarse Incapacidad para seguir instrucciones sencillas Lentitud en las respuestas a las preguntas Falta de orientación respecto a tiempo Falta de orientación respecto a espacio Falta de orientación respecto a persona Desorientación en ambientes conocidos Desorientación en ambientes desconocidos

Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No No

CLASE 4. COGNICIÓN Fluctuación en el conocimiento Fluctuación en el nivel de conciencia Alucinaciones Percepciones erróneas Deterioro de la memoria a largo plazo Seguimiento inexacto de las instrucciones Deterioro de la socialización Histeria, agitación Hostilidad, apatía Expresa experiencia de olvidos Comportamientos exagerados

Indicar el puntaje según corresponda, la escala a la valoración, al estado neurológico. Escala de Glasgow ___________________________________________________________________ Escala es la de Fisher (Riesgo de Vaso espasmo) __________________________________________ Escala de Hunt y Hess. (Déficit neurológico) _______________________________________________

CLASE 5. COMUNICACIÓN Falta de contacto ocular Déficit visual parcial Déficit visual total Negativa voluntaria al hablar Verbalización con dificultad Pronunciación poco clara Habla otro leguaje o idioma diferente al del cuidador

Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No

Evaluar si existe alteración en el lenguaje Afasia ________________________

Disfasia ________________________

Apraxia _______________________

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Dislexia ________________________

Afonía ________________________

Dislalia _______________________ Disartria_____________

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN CLASE 1. AUTOCONCEPTO El paciente acepta sus limitaciones Expresa confianza en sus habilidades Expresa satisfacción con su imagen corporal Expresa satisfacción por el desempeño del rol Expresa deseo de reforzar el auto concepto Encoge los hombros en respuesta a las persona que le habla Presenta alteración del rol social Manifiesta percepción de invasión de la intimidad Manifiesta percepción del tratamiento deshumanizador por parte del personal Confusión de género Se muestra conformista, pesimista o pasivo Aislamiento físico y social por su patologia

Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No

Si Si Si

No No No

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No

Si Si Si Si

No No No No

CLASE 2. AUTOESTIMA Depende de opiniones de los demás Conducta indecisa o no asertiva Expresa impotencia o inutilidad Expresa incapacidad para afrontar los acontecimientos Expresa falta de afecto y rechazos Percepción de falta de respeto por otros Expresa sentimiento de culpa o vergüenza Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo Verbalización de negación de sí mismo Antecedentes de abandono

CLASE 3. IMAGEN CORPORAL Expresa sentimientos de alteración del propio cuerpo Conductas de evitación del propio cuerpo Expresa sentimientos negativos sobre su cuerpo Expresa temor a la reacción de los otros por falta de alguna parte de su cuerpo

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES CLASE 1. ROLES DE CUIDADOR ¿Cuenta con un cuidador principal? Sí ______ No _______ Parentesco: Especificar______________________

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CUIDADOR PRINCIPAL

El cuidador padece una enfermedad crónica Brinda los cuidados las 24 horas del día Expresa no saber proporcionar los cuidados necesarios al paciente Presenta dificultades para llevar a cabo los cuidados requeridos Entorno físico inadecuado para prestar cuidados Falta de experiencia para cuidar por parte del cuidador

Si Si Si Si Si Si

No No No No No No

EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOLO POST EVENTO OBSTETRICO EN LA MISMA PACIENTE

Secreción láctea inadecuada Llanto del lactante al amamantamiento Resistencia del lactante a tomar el pecho Vaciado insuficiente de las mamas Falta de signos de liberación de oxitocina Secreción láctea inadecuada Succión del pecho no mantenida del lactante Proceso de amamantamiento insatisfactorio Separación madre-hijo Conocimiento deficiente de almacenamiento de leche materna Conocimiento deficiente sobre la lactancia materna Falta de vinculación Expresa frustración e incapacidad Periodo inter genésico corto Embarazo no planificado, no deseado

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No No No No No No

CLASE 2. RELACIONES FAMILIARES Las actividades apoyan el crecimiento de los miembros de la familia Las actividades apoyan la seguridad de los miembros de la familia Hay un equilibrio entre la autonomía y la cohesión familiar La comunicación de la familia es adecuada La cohesión familiar es evidente Los roles familiares son apropiados para las etapas de desarrollo La familia se adapta a los cambios actuales Es evidente el respeto entre los miembros de la familia Ansiedad asociada al rol parental Incapacidad de los padres para satisfacer necesidades personales

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No

Otros: ___________________________________________________________________________

CLASE 3. DESEMPEÑO DEL ROL EVALUAR EN EL PACIENTE Expresa preocupación por la familia Expresa sentimientos de frustración

Si Si

No No

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Desempeño ineficaz del rol Tensión y ansiedad en el desempeño del rol Negación del rol Muestras de respeto y apoyo en la pareja Expresa deseos de reforzar la comunicación en la pareja Muestra de una autonomía equilibrada en la pareja Historia de violencia domestica Encarcelación de la pareja Disconfort en las situaciones sociales

Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No

Otros: ___________________________________________________________________________

DOMINIO 8: SEXUALIDAD CLASE 2. FUNCION SEXUAL ¿El proceso de enfermedad limita la actividad sexual? a) Si

b) No

¿Presenta limitaciones sexuales impuestas por el tratamiento? a) Si b) No Verbaliza algún problema en la función o deseo sexual________________________________________ Expresa cambios en la actividad o conducta sexual __________________________________________ Falta de una pareja o persona significativa _________________________________________________

CLASE 3. REPRODUCCIÓN

VALORAR SOLO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA Ruptura prematura de membranas Placenta previa Circular de cordón Desprendimiento de placenta Gestación múltiple Asiste a las visitas prenatales programadas Identifica las señales de alarma durante el embarazo Informa sobre un adecuado estilo de vida durante el embarazo Coopera adecuadamente con el procedimiento del parto Cuenta con los artículos necesarios para el cuidado del recién nacido Falta de preparación psicológica para la maternidad Embarazo planificado Embarazo deseado Embarazo de alto riesgo

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No No No No No

20

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Especificar________________________________________ Embarazo y enfermedad crónica (cardiopatía, asma, epilepsia, etc) Otra:_________________________ Juventud de los padres Adolescencia de los padres

Si

No

Si Si

No No

Resultado de laboratorio Hemoglobina ______________________ trimestre gestacional ______________ Resultado de laboratorio glucosa __________________________mg/dl

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE 1. RESPUESTA POSTRAUMÁTICA IDENTIFIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES

El paciente expresa no tener deseos de trasladarse El paciente expresa preocupación por el traslado El paciente verbaliza que no tiene deseos de trasladarse El paciente se deteriora en su estado de salud Al paciente le falta asesoría para el traslado El paciente refiere pesimismo ante la enfermedad El paciente presenta risa hostil Deterioro de la capacidad para tomar decisiones Cambios en el estado de animo Tensión muscular Temor Preocupación Tiene recordatorios Pensamientos inquietantes Expresa sentimientos de tristeza Azoramiento Estados de hiperalerta Negación a problemas obvios Abuso de sustancias Intentos suicidas

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No No

Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No

CLASE 2. RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO Expresa sentimientos de tristeza Expresa sentimientos negativos Expresa temor a la muerte Expresa deseos de morirse Expresa temor a una agonía prolongada Negación a problemas obvios Falta de seguimiento a terapia Falta de seguimiento a tratamiento

Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Problemas de salud frecuentes Incapacidad para satisfacer necesidades básicas Distorsión de la realidad Presenta alienación Abandono Agresión Deserción Nerviosismo Inquietud Busca apoyo social Utiliza recursos espirituales Consumo de pocos alimentos o ninguno Déficit de autocuidado

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No No No No

CLASE 3. ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL Resultados de presión intracraneal PIC ____________________mmHg. Presencia de visión borrosa Presencia de sabor metálico en la boca Presencia de parestesias Presencia de cefalea Hipertensión paroxística Reflejo pilomotor

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES CLASE 1. VALORES El paciente manifiesta: Fijar objetivos alcanzables Mejorar la espiritualidad Deseos de mejorar el significado de su vida Deseos de mejorar la esperanza

CLASE 2. CREENCIAS Expresa deseo de mejorar la aceptación Expresa deseo de mejorar el afrontamiento Expresa deseo de mejorar el perdón de sí mismo Meditación Solicita el perdón de los demás Reza Lee literatura espiritual

CLASE 3. CONGRUENCIA ENTRE VALORES /CREENCIAS / ACCIÓNES El paciente verbaliza: Incertidumbre sobre las decisiones No asiste a visitas concertadas

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Angustia Retraso en la toma de decisiones Evidencia de incumplimiento Sufrimiento

¿Sus creencias religiosas interfieren con su tratamiento? _______________________________________ ¿Solicita la intervención o apoyo de un representante de su religión? _____________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 1. INFECCIÓN Presencia de enfermedad crónica Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo,) Disminución de la hemoglobina Rotura prematura de membranas amnióticas (valorar solo a la embarazada) Alteración del PH en la gasometría arterial Alteración de la integridad cutánea Retención de líquidos corporales Inmunización incompleta Leucopenia, trombocitopenia Procedimientos invasivos

CLASE 2. LESIÓN FÍSICA Presencia de: Ingerir grandes bocados de comida Fuma cuando está en la cama Hipoperistalsis Deterioro de la deglución Intubación endotraqueal Traqueotomía Reducción del nivel de conciencia: Alimentación por sonda Historia de caídas Vive Solo Dientes desgastados Quemaduras Fracturas Inmovilizaciones Traumatismos Alteraciones en piel Prótesis en extremidades inferiores Medicamentos lacerantes aplicados a través de un catéter

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Cirugía facial/cuello/oral Edad mayor de 65 años Alteración del nivel de glucosa en sangre Deterioro visual Terapia de oxigeno Calefacción de gas sin ventilación exterior Agrandamiento de amígdalas Dificultad para comer Dificultad para hablar Dolor oral Lengua saburral Mal sabor de boca Sangrado de encías Secreciones Complicaciones pos parto Debilidad muscular Obesidad Alteración de la respiración Neuropatía Ausencia de tos Tos inefectiva Hipovolemia Imperfección de la estructura dental Hipertermia o hipotermia Radiaciones Lesión tisular Perfil sanguíneo anormal Edema Cambios de conciencia Ortopnea Excesiva cantidad de esputo Uso de silla de ruedas Hipotensión Fijación inadecuada del catéter Diarrea Halitosis Radioterapia Parpadeo < 5 veces por minuto Puntuación < 7 escala Glasgow Antecedentes de alergias Compresión mecánica Inmovilidad física Humedad Entorno inseguro Vía aérea artificial

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

CLASE 3. VIOLENCIA

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Se causa abrasiones Se muerde Hace cortes en su cuerpo Se golpea Problemas emocionales Historia de violencia Divorcio/viudez reciente Nivel socioeconómico bajo

Edad entre 15 y 19 años Edad igual o mayor a 45 años Problemas de salud mental Ideación suicida Pirómano Historia de abuso de sustancias Enfermedad terminal Trastorno/enfermedad psiquiátrica

CLASE 4. PELIGROS DEL ENTORNO Exposición agentes contaminantes Exposición o manejo de pesticidas Almacenaje de medicamentos en el hogar Efectos dermatológicos, pulmonares o renales por exposición agentes contaminantes Su casa NO cuenta con los servicios públicos adecuados Expresa que en su entorno laborar no cuenta con debidas precauciones de seguridad

CLASE 5. PROCESOS DEFENSIVOS Consumo de medicamentos beta bloqueadores Consumo de metformina Consumo de medicamentos nefrotóxicos Historia de alergias Antecedentes de asma Antecedentes de alergias al látex

CLASE 6. TERMORREGULACIÓN

T EMPERATURA CORPORAL ( CIFRAS Y SITIO ) ________________________________________ Presencia de: Crisis convulsivas Taquicardia Taquipnea Rubor Calor al tacto Cianosis de lechos ûngueales Hipertensión

Deshidratación Medicamentos que provocan vasoconstricción Pieloreaccion Traumatismo que afecta a la regulación de la temperatura Piel fría al tacto Enlentecimiento del llenado capilar Escalofríos

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DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1. CONFORT FÍSICO, DEL ENTORNO

IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

Inquietud Expresa sentir calor o frio Cambios en el apetito Observa evidencia de dolor Embarazo Contusión Desnutrición Edad mayor 50 años Enfermedad inmune Diaforesis Ansiedad Llanto

Cambios en la presión arterial Deterioro del patrón del sueño Mal sabor en boca Expresa deseos de aumentar el confort Expresa deseos de aumentar la relajación Patrón sexual ineficaz Sexo femenino Sufrimiento emocional Uso de computadora más de 20 horas Gemidos Irritabilidad

EVALUÉ LA PRESENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR

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Describa las características y localización del dolor:___________________________________________

CLASE 3. CONFORT SOCIAL Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) a) b)

Si No

Retraimiento

Mudez

Aislamiento

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DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO CLASE 1. CRECIMIENTO Y CLASE 2. DESARROLLO

IDENTIFIQUE SI ESTÁN PRESENTES LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO

SI

NO

Ambientales Desastres naturales Dificultades económicas Envenenamiento por plomo Exposición a la violencia Del cuidador Alteración en el funcionamiento cognitivo Presencia de abusos: físico, psicológico o sexual Problemas de salud mental Incapacidad de aprendizaje Del individual Abuso de sustancias Anorexia Apetito insaciable Desnutrición Enfermedad crónica Infección Dependencia de la tecnologia p. ej., ventilador, comunicacion aumentativa Prematurez Otitis media recurrente Trastorno convulsivo Trastorno por déficit de atención Enfermedad mental Deterioro de la audicion y/o visual Prenatales Abuso de sustancias por parte de la madre Anomalía congénita Exposición a teratógenos Gestación múltiple Infección materna Nutrición materna inadecuada Analfabetismo de los padres Cuidado prenatal insuficiente

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Edad materna menor de 15 años o mayor de 35 Embarazo no deseado Embarazo no planificado Trastornos endocrinos

Peso _________ Talla _________IMC___________________ Estado nutricio Normal _____ desnutrido Leve________ Hemoglobina___________

sobrepeso_______ Obesidad _______

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RESUMEN DE VALORACIÓN (Por dominios y clases, resaltando los datos significativos)

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CLASIFICACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS

MANIFESTACIONES OBJETIVAS

MANIFESTACIONES SUBJETIVAS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)

DATOS HISTORICOS IMPORTANTES

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III.

Formato razonamiento diagnóstico: Problema Etiología Manifestaciones o Problema Etiología Signos y Síntomas

DATOS SIGNIFICATIVOS

ANÁLISIS DEDUCTIVO

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA. ETIQUETA DIAGNOSTICA NANDA “P”

RELACIONADO CON “E”

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS “M”

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA SUR LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Etiqueta diagnóstica: etiqueta, nombre, no. de pág. Relacionado con: Manifestado por: Objetivo: persona, verbo, tiempo 

Etapa 4 NOC Puntuación diana: (la suma de todos los

Resultado NOC: etiqueta, nombre, no. de pág.

indicadores)

Indicadores

CAMBIAR LA ESCALA LIKERT SEGÚN CORRESPONDA

1= _______________

1

2=

3=

2

4=

3

4

5

5=

Puntuación obtenida: (puntuación inicial y puntuación final) INTERVENCIÓ N (etiqueta, nombre, no. de pág.)

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

INTERVENCIÓN

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

INTERVENCIÓN

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

EVALUACIÓN: persona, verbo, porcentaje%, tiempo acorde al objetivo.

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FORMATO IV. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

BIBLIOGRAFÍA

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NANDA. Diagnósticos Enfermeros: definición y clasificación. Ed 2015-20017. México. Editorial © 2015 Elsevier España



Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería, NOC. Quinta edición. Madrid, España. Editorial ELSEVIER; 2014

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Dochterman JM, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería, NIC. Sexta Edición. Madrid, España. Editorial ELSEVIER; 2014

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