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Depresión: clínica del medicamento y/o la palabra. El tratamiento por medicamentos es un síntoma social en la modernidad, que como consecuencia tiende a borrar la responsabilidad ética en la subjetividad del sujeto frente a su existencia; Esto nos contextualiza con el debate de fondo entre el psicoanálisis y la neurobiología sobre cuál es el lugar que ocupa la depresión, depresión que desde el punto de vista convencional, es mirada como la consecuencia de factores genéticos, neuro-fisicos y socio-culturales que victimizan al individuo y lo relegan de su deber ante las adversidades de la vida.

Depresión remite, tanto en la fisiología, en la farmacología y en la psicología, a una disminución en la funcionalidad, en la actividad funcional; en la psiquiátrica clásica es vista como un grupo de cambios en los estados afectivos, se ven implicados tres aspectos en los fenómenos clínicos: afecto normal, síntoma o síndrome; Se diferencia entre depresión endógena y depresión exógena. La clínica de la medicación forjo otro rumbo tanto para para la praxis como para la teoría psiquiátrica, viendo de distinta forma la enfermedad mental fue posible pacificar los hospitales psiquiátricos, además de hacer posible la aplicación del método psicoanalítico en los tratamientos con psicóticos. El DSM (manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales) en su evolución desde 1952, nos presenta un claro ejemplo de este cambio de la psiquiatría clásica a la moderna, proceso en el cual, a partir de 1980, la psiquiatría estadounidense, pasa de tener un enfoque dinámico y psicoanalítico a centrarse en los aspectos biológicos reduciendo el interés en los aspectos psicosociales de la enfermedad mental. En la psiquiatría clásica predominaba la investigación del detalle clínico, la aplicación de un método cualitativo, fenomenológico; El diagnostico determinaba el cuadro clínico, a partir de los síntomas y la observación se formulaba el tratamiento sintomático que iba dirigido a su causalidad. En la psiquiatría contemporánea se sobrestima el valor de las sustancias químicas, la aplicación de un método estadístico, se da mayor importancia a la eficacia y al efecto universal en el factor comportamental; La psiquiatría farmacológica invierte la lógica de su predecesora, formulando el diagnostico a partir del tratamiento aplicado a los síntomas que responden, que reaccionan, ante el tratamiento por medicación. La psiquiatría biológica concibe a la depresión como un desarreglo cerebral bioquímico. La clínica contemporánea del sufrimiento psíquico, una clínica de la evidencia, busca aliviar las afecciones del paciente desde los efectos de las drogas o los fármacos.

El descubrimiento de la transmisión en el influjo nervioso en la articulación neuronal permitirá intervenir sobre dicho influjo inhibiéndolo o estimulándolo. Gracias a la aplicación de fármacos como la reserpina y la isoniacida, en otro tipo de patologías, se descubrió el efecto que estos podían tener en el estado de ánimo, disminuyéndolo o elevándolo respectivamente; La aparición de los antidepresivos en 1957 no fue un proceso hipotético –

deductivo inherente a la metodología científica, sino que el azar fue el factor desenvolvente, gracias a la experimentación clínica de los mismos, los cuales fueron utilizados y estudiados a partir de estos hechos. Nace en Francia la psicofarmacología en 1952, ocupada de la relación entre los fármacos y la función cerebral incluyendo estado de ánimo, comportamiento y percepciones; Respecto a los pacientes neuróticos, los psicofármacos dieron más tranquilidad al individuo, de esta manera se crea una idealización de los psicofármacos con la consecuencia brutal de restarle significancia al sujeto, su malestar es desplazado, se encuentra así encerrado en otra forma de alienación. Ya Jean delay, psiquiatra pionero en la psicofarmacología advertía lo anterior, exponía la idea principal en la psiquiatría, sobre los tratamientos, que debían basarse en una administración mesurada en coordinación a un tratamiento psicoterapéutico.

En la actualidad la psiquiátrica abandona el paradigma psicopatológico cambiándolo por el modelo bio-psico-social, la depresión es entonces una combinación de factores: predisposiciones genéticas (herencia genética), variables en la estructura de la personalidad (baja autoestima) y variables psico-sociales (estrés en el contacto con el mundo exterior o en la vida personal). Sin embargo, esto no nos dice nada sobre la etiología de la depresión, aun así, se conoce que existe un factor bioquímico común en los pacientes con depresión, la disminución de ciertos neurotransmisores como la serotonina o la noradrenalina. Susan Greenfield hace la pregunta base en la neurociencia de la depresión: ¿Es el producto químico el que causa el estado anímico, o es el estado anímico el que causa el descenso del producto químico?; Según Susan este proceso no solo es causado por el consumo de fármacos, sino también por diferentes estímulos, como las palabras que provienen de alguien más, este proceso se representa en el individuo como un adormecimiento emocional, no siente nada, y un pensamiento lógico excesivo, contrario a situaciones como la infancia, o actividades de ocio o deporte en las cuales no se presenta este exceso. Al respecto Pierre Simón dice que la investigación de los fármacos, pese a su avance científico, solo logra conocer los mecanismos de acción de los psicofármacos y no la causa misma. Nos plasma la idea de la depresión como la disminución en la mecánica cerebral, de ahí surge el calificativo de enfermedad funcional del sistema nervioso. Se estima que el 30% y el 68% de pacientes con depresión abandonan el tratamiento con antidepresivos después de un mes; siendo este tratamiento capaz de prolongarse por años, algunas veces de manera intermitente. No obstante, desde los años setenta se percibe un aumento en el uso masivo de medicamentos psicotrópicos, alcanzando el ámbito de la depresión y transgrediendo los límites de la psiquiatría, pasando por la medicina general hasta el uso común; La prescripción masiva y la automedicación buscan suprimir el sufrimiento psíquico y normalizar la conducta sin preguntarse sobre las causas, aparecen entonces, nuevas formas del malestar: automedicación sin control, sobremedicación, toxicomanías.

Existen 3 psicofármacos que más se utilizan en el tratamiento a pacientes con depresión: Los ATC (Tricíclicos), los IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa), con efectos secundarios como mareos y desmayos al levantarse, sequedad de la boca, dificultades de micción, estreñimiento y somnolencia; y los ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) también generando efectos secundarios como inquietud, dificultades para conciliar el sueño y alteraciones de la función sexual; sin embargo ningún antidepresivo es realmente eficaz, siendo los síntomas secundarios un factor importante para la elección del psicofármaco en el tratamiento. Es así, por medio de la química cerebral, que se intenta tratar el malestar del sujeto depresivo, expresado en la tristeza, el tedio, el aburrimiento, el desengaño, la angustia, la inhibición; Trato que se releva a la función del médico, por ser considerada como una condición médica similar a otras enfermedades del organismo; De esta manera se olvida el papel del psicoterapeuta en los tratamientos de la depresión. El tratamiento por medicamentos es un síntoma social en la modernidad, que como consecuencia tiende a borrar la responsabilidad ética en la subjetividad del sujeto frente a su existencia. Al centrarse en la química de la depresión se victimiza al individuo y lo relegan de su deber ante las adversidades de la vida. La depresión es intangible, no se puede especificar ni cuantificar, dice Jorge Téllez en una entrevista, aclarando que el paciente con depresión se siente mal pero su organismo funciona bien. La psicofarmacología no se opone al tratamiento por la palabra, para el psicoanálisis los medicamentos son herramientas (no un método, no un fin en sí mismo) que ayudan en el tratamiento para que el sujeto pueda expresar con sus palabras su malestar; El discurso psicoanalítico se caracteriza en hacer consciente al sujeto la parte de responsabilidad que tiene frente a su existencia; El debate de fondo entre el discurso psicoanalítico y el discurso neurobiológico se refleja en esta hecho fundamental de responsabilizar al sujeto ante sus actos y sus afecciones. La depresión no se trata de un déficit en las funciones del sistema nervioso, se trata de un afecto del sujeto, como de una inhibición.

Clínica con ética: El acto médico no es solo científico, es ético por el compromiso que este conlleva con su paciente. Decidir entre el tratamiento por la palabra o por medicamentos, es una decisión ética que refleja la posición del profesional. Para el Dr. Francisco Lopera existen 4 casos importantes de efectos secundarios en los antidepresivos: 1. Sedación. 2. Efectos sobre la sexualidad. 3. Puede disparar un foco psicótico en paciente con trastorno afectivo bipolar (TAB). 4. Se discute si algunos antidepresivos, en casos muy particulares, pueden potenciar conductas

suicidas. Según Lopera: La clave del asunto está en que dichos efectos sean un mal menor al que se supone que se está controlando; Lo más importante en el manejo clínico de los antidepresivos es evaluar, una vez administrado, los efectos positivos y negativos. No se puede generar tratamientos estándares para individuos con depresión ya que lo que se pone de relieve es el sujeto que existe en el paciente con depresión, el discurso del sujeto representa no solo la relación real de la perturbación si no también como el goza de su cuerpo; Es decir, la prescripción acontece en el marco de la relación médico-paciente, no está separada ni de quien la propone ni de quien la recibe. Desde el psicoanálisis, diferenciándose de las demás terapias, el tratamiento no es solo un acto clínico, sino ético, en la medida que el tratamiento por la palabra además de buscar un alivio al malestar del sujeto, busca esclarecer la relación con su deseo y su goce. La depresión es para Freud un afecto que se opone al inconsciente y a la exigencia ética, pues se produce un impedimento en el discurso, en el bien decir; impedimento que va en contra de la responsabilidad ética frente a su ser. Para lacan, retomando a Freud, no puede reducirse a la dimensión psicofisiológica, igual que para Heidegger, que refiriéndose a la angustia, en específico, dice: “La suscitación fisiológica de la angustia sólo resulta posible porque el ‘ser ahí’ se angustia en el fondo de su ser”.

La depresión: De emoción a afecto. Afecto se designa al carácter genérico del placer, del dolor y de sus emociones, a las que se denomina estados afectivos. La expresión tendencias afectivas se aplica igualmente a las inclinaciones y a las pasiones. Freud añade al análisis del afecto, la idea de que no pueden existir emociones, afectos y sentimientos inconscientes, ya que ellos en sí mismos buscan la representación consciente. El afecto, considerando en principio como movimiento, seria en el psicoanálisis freudiano, la expresión cualitativa de la energía pulsional manifestada en los registros del afecto y la representación (teoría de la catexis: capaz de explicar la autonomía del afecto en relación con sus diversas manifestaciones); los afectos y las emociones corresponden a procesos de descarga cuyas últimas manifestaciones son percibidas como sentimientos. Los afectos no son solo modificaciones orgánicas (incremento de las palpitaciones, variación de la frecuencia cardíaca, palidez, enrojecimiento, sudoración…) como lo expone la neurobiología, pues la cuestión del sujeto y su goce queda excluida en el abordaje neuroquímico de los afectos. Es innegable decir que los afectos provienen del cuerpo, pero como dice lacan, un cuerpo de un sujeto que habla (parlêtre), un cuerpo Otroficado (Autrifié). Lacan reordena la teoría de los afectos a partir de una tradición anterior, en el límite de la ciencia, a partir de la filosofía y la teología. Para lacan la cuestión del psicoanálisis es descifrar como el cuerpo resulta afectado por el

inconsciente, que de inconsciente prevalece en el afecto. Lacan encuentra en Santo Tomas de Aquino punto afines en el terreno de la ética, y reconoce en la tristeza un afecto crítico en toda operación ética; Lacan hará de la tristeza, en psicoanálisis, una falta: se califica a la tristeza de depresión cuando se le da el alma como soporte o la tensión psicológica según Pierre Janet. No es un estado del alma; Dice Spinoza: es un pecado, lo que quiere decir una cobardía moral que no cae en última instancia más que del pensamiento, o sea, del saber de bien o de reconocerse en el inconsciente, en la estructura; Para Spinoza el mejor remedio para los afectos consiste en hacer intervenir, en el desarrollo de la vida afectiva, los procesos del conocimiento racional; El afecto o pasión es para Spinoza, una idea confusa y la ética un proceso de cura. Para lacan la tristeza es una falta contra la razón y no contra la fe, y hace de la falta en el psicoanálisis una falta contra el pensamiento, un pensamiento que ha sido rechazado. La afinidad entre tristeza, odio y saber, entonces, es un tema clásico. Como afectación del alma, la tristeza proviene de aquello que disminuye la potencia de actuar del cuerpo y reposa ideas inadecuadas y confusas. En psicoanálisis, la tristeza es impotencia y el saber alegre, imposible de saber. Lacan apostará porque el tratamiento de los afectos en psicoanálisis produzca el saber alegre; Por ética del bien-decir se entiende que en la práctica psicoanalítica no se trata de desplegar la palabra por desplegarla, sino de ponerla en resonancia con el goce del sujeto que habla. Se trata de hacer de la depresión un síntoma analítico, donde el analista junto con el paciente, debe interrogarse por el contenido subjetivo implicado en su malestar y genere un saber sobre el deseo y goce que lo habita, a generar los significantes que acompañan su afectación. Colette Soler dice al respecto: La ética del bien-decir consistente en tratar lo que no se puede decir en el saber, en convocar al coraje de la verdad frente a la cobardía moral que es renuncia al deseo de saber sobre cómo el inconsciente determina al sujeto. El psicoanálisis toma el afecto por las palabras y no por lo que se experimenta, que conduce a las emociones. El inconsciente, en tanto se descifra, no es del orden de lo que se siente, sino de lo que es capaz de articular en las palabras. La tristeza, entonces, es una falta moral y ética que toma un matiz propio en el marco estructural de las estructuras clínicas: cierre inconsciente en los estados de ánimo de las neurosis, rechazo del inconsciente en la psicosis melancólica. La tristeza también es vista como inhibición enlazada al deseo, donde el sujeto es llamado a elegir y asumir la perdida que implica cada elección; La depresión toca el interés del corazón y de la acción, del ánimo, inhibiciones de la voluntad; Para Freud la tristeza y peor la melancolía, se definen como una restricción funcional del yo. La depresión seria ahorro de libido mientras que el deseo implica su gasto. En la experiencia analítica se trata de buscar la causa del descenso libidinal que deja al sujeto triste y sin recursos para alcanzar sus fines, el psicoanálisis busca que el sujeto haga suya la pregunta por lo que causa su depresión y la convierta en un síntoma al conectarla al inconsciente como causa.

1. Articulación del texto con la psicología, el psicoanálisis y las adicciones Para la psicología es muy relevante y sumamente importante, pues se habla de un método terapéutico necesario en el área de la depresión. Nos da una percepción más amplia acerca del deber de un psicólogo. Desde la perspectiva del psicoanálisis, nos explica acerca del método terapéutico por medio de la palabra, y como darle una posición, que conlleva ciertas responsabilidades, al paciente, esto con el fin de anular un poco la postura de victima que proporciona las causas orgánicas; además de aclarar el cómo se ve implicada la relación del sujeto con el su goce y su deseo. Con respecto a las adicciones, se supone que el fin del individuo es alcanzar la felicidad, haciendo que este fin se logre sin importar los medios ni los métodos, en el texto de “Tratamientos de la depresión”, realizan esto a partir de los fármacos, los cuales alivian y sobrellevan la parte fisiológica de lo que genera angustia, pero que se desconoce la importancia de tomar un enfoque centrado de la persona en sí misma, en donde esta se cuestione ante la responsabilidad inherente a su deseo, pues la insatisfacción de este genera angustia y desesperación.

2. Aportes a nivel personal, profesional y académico El texto cuestiona el deber ser del profesional, pues hace una crítica bastante fuerte con relación al uso que se le está dando a los psicofármacos, pues se hace un desconocimiento total de la relación que tiene el individuo con su deseo. Nos obliga a pensarnos la posición que tenemos como psicólogos, como terapeutas, como analistas y la responsabilidad que tenemos ante las afecciones de los pacientes. Presenta las alternativas al discurso convencional que trata cada vez más de relegar la existencia a un plano neurobiológico, de victimizar al sujeto, de borrarle sus significantes y su construcción estructural subjetiva. Se hace una reflexión de la importancia del tratamiento por la palabra, aunque no desmiente la efectividad que se logra con algunos fármacos, pero debe ser un proceso conectado y estructurado teniendo en cuenta las variables, pues es lo más completo que se le puede ofrecer al sujeto.