Guía De Clases Teóricas - Dr Báez - Dra. Castro-convertido.docx

TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro

INMUNOLOGÍA

Contents INMUNOLOGÍA .......................................................................................................................... 1 DEFINICIÓN .............................................................................................................................................. 2 TIPOS DE INMUNIDAD........................................................................................................................... 2 CONSTITUYENTES DEL SISTEMA INMUNOLOGICO ...................................................................... 3 FILOGENIA ............................................................................................................................................... 6 ONTOGENIA ............................................................................................................................................. 7 COMPONENTES DE LA INMUNIDAD INNATA: ................................................................................ 9 BREVE DESCRIPCIÓN DE ALGUNOS ELEMENTOS DE RESPUESTA INMUNE INNATA O INESPECÍFICA ........................................................................................................................................ 10 SISTEMA DEL COMPLEMENTO ......................................................................................................... 10 BARRERAS DEFENSIVAS: ................................................................................................................... 17 FAGOCITOSIS......................................................................................................................................... 19 ANTÍGENO (Ag) ..................................................................................................................................... 20 COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD......................................................................... 25 CAPTACIÓN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL ANTÍGENO ....................................... 29 ÓRGANOS LINFOIDES CENTRALES O PRIMARIOS ....................................................................... 32 ÓRGANOS LINFOIDES PERIFÉRICOS O SECUNDARIOS ............................................................... 32 ELEMENTOS CELULARES DE RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA. SISTEMA LINFOIDE ...... 34 LINFOCITOS T ........................................................................................................................................ 34 LINFOCITOS B........................................................................................................................................ 38 FACTORES HUMORALES DE RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA ............................................. 39 ANTICUERPOS ....................................................................................................................................... 39 RESPUESTA PRIMARIA Y SECUNDARIA ......................................................................................... 42 VACUNAS ............................................................................................................................................... 42 INFECCIÓN BACTERIANA .................................................................................................................. 45 REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD ........................................................................................... 48 TIPO I: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA O DE TIPO ANAFILÁCTICA ........ 49 TIPO II: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD CITOTOXICA ........................................................ 50 TIPO III: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD POR COMPLEJOS INMUNE O REACCIÓN DE ARTHUS................................................................................................................................................... 54 TIPO IV: REACCIÓN DE TIPO RETARDADA O DE TIPO TUBERCULÍNICA ............................... 56 TIPO V: REACCIÓN TIPO V O ESTIMULATORIA REDESIGNADA POR NOSOTROS COMO ENFERMEDAD DE RECEPTORES ....................................................................................................... 60 ANAFILAXIA .......................................................................................................................................... 61 ANAFILAXIA LEVE Y MODERADA ................................................................................................... 62 ANAFILAXIA GRAVE - SHOCK ANAFILÁCTICO O EDEMA DE GLOTIS ................................ 62

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DEFINICIÓN La palabra inmunidad proviene del latín Immunis, denominación que se les daba a ciertos ciudadanos romanos que estaban exentos de pagar impuestos. Desde tiempos remotos se sabía que un individuo que había padecido ciertas enfermedades infecciosas no las volvía a contraer, quedaba exento de sufrirlas nuevamente, era como los ciudadanos romanos “immunis”. ¿Quién proporciona esta protección (ésta inmunidad)?. Lo hace un sistema del organismo al que se lo denomina Sistema Inmune (S.I.)

TIPOS DE INMUNIDAD TIPOS DE INMUNIDAD RESPUESTA A LA INFECCIÓN MICROBIANA INMUNIDAD INNATA O INESPECÍFICA

INMUNIDAD ADAPTATIVA O ESPECÍFICA

Reconocimiento inespecífico del Ag (agente infeccioso). Reconoce los PAMP a través de los receptores RRP. Ausencia de Memoria Inmunológica. La resistencia o la respuesta NO mejoran con el contacto repetido.

Reconocimiento específico del Ag (agente infeccioso). Reconoce Epitopes a través del BCR y el TCR. Presencia de Memoria Inmunológica. La resistencia o la respuesta SI mejoran con el contacto repetido.

Primer contacto

+

+

Segundo contacto

+

+++

TIPOS DE INMUNIDAD ESPECÍFICA

Inmunidad Específica Humoral (Inmunidad mediada por Anticuerpos) Dependiendo de la característica de sus efectores Ac o LT efectores

Dependiendo del organismo en donde se sintetizan estos efectores, pueden ser:

Inmunidad Específica Celular (Inmunidad mediada por células)

ACTIVA

PASIVA

NATURAL

ARTIFICIAL

ingreso del Ag

Vacunas

adquirido de la con la madre a través de administración de la placenta o gammaglobulina leche materna

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CONSTITUYENTES DEL SISTEMA INMUNOLOGICO Al ingresar toda sustancia extraña al organismo, el S.I. responde en un primer momento de forma natural o inespecífica, cuya característica es la rapidez con que despliega esta acción. Luego le sigue la respuesta inmune adaptativa o específica, cuyas características son las de un reconocimiento, específico y memoria inmunológica a través de sus Linfocitos B y T de memoria. Esquema de los constituyentes del Sistema Inmune en sus Respuesta Inmune Natural o Inespecífica (RII) y Respuesta Inmune Adaptativa o Específica (RIE) - (F.H. Factores Humorales. E.C. Elementos Celulares)

LT h1 LTh2 LTfh LTh17

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Ejemplos de moléculas de reconocimiento correspondientes a la inmunidad innata y de los patrones moleculares que reconocen en los microbios. Receptores celulares para el reconocimiento de patrones

Localización

Receptores de tipo toll (RTT)

Membrana plasmática y membranas endosómicas de las células dendríticas, los fagocitos, las células endoteliales y otros muchos tipos celulares

Lectinas de tipo C

Receptores fagocíticos NLR (receptor de tipo nod) Receptores de N-formil Met-Leu-Phe Moléculas solubles de reconocimiento Pentraxinas

Membranas plasmáticas de los fagocitos Membranas plasmática de los fagocitos Citoplasma de los fagocitos y de las otras células Membranas plasmáticas de los fagocitos Localización plasma

Plasma Colectinas Alvéolos Ficolinas

plasma

Ejemplos específicos y sus PMAP (patrón molecular asociado al patógeno) ligandos RTT 1-9: diversas moléculas bacterianas y víricas

Receptor de manosa: hidratos de carbono de la superficie microbiana con manosa y fructosa en su extremo Dectina: glucanos presentes en las paredes celulares de los hongos. CD36: diacilglicéridos microbianos Nod1, Nod2 y NALP3: peptidoglucanos bacterianos FPR y FPRL1: péptidos que contengan residuos de N-formilmetionina Ejemplos específicos y sus PMAP ligandos Proteína C-reactiva (PCR): fosforilcolina y fosfatidiletanolamina microbiana Lectina de unión a manosa (LUM): hidratos de carbono con manosa y fructosa en su extremo Proteínas tensioactivas SP-A y SP-d: diversas estructuras microbianas Ficolina: N-acetilglucosamina y ácido lipoteicoico componentes de las paredes celulares de las bacterias grampositivas

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FILOGENIA

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ONTOGENIA

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Desarrollo de los diferentes tipos de linajes celulares a partir de una célula madre pluripotencial.

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Diferenciación y cambios fenotípicos en el timo. Selección positiva y negativa.

COMPONENTES DE LA INMUNIDAD INNATA: Componentes Barreras Capas epiteliales Defensinas/catelicidina Linfocitos intraepiteliales Células efectoras circulantes Neutrófilos Macrófagos Linfocitos NK Proteínas efectoras circulantes Complemento Lectina de unión a la manosa (colectina)

Funciones principales Impedir la entrada de los microbios Destrucción de los microbios Destrucción de los microbios Fagocitosis y destrucción inicial de los microbios Fagocitosis y destrucción eficiente de los microbios, secreción de citocinas que estimulan la inflamación Lisis de las células infectadas, activación de los macrófagos Destrucción de los microbios, opsonización de los microbios, activación de los leucocitos Opsonización de los microbios, activación del complemento (vía de la lectina)

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro Proteína C reactiva (pentraxina)

Opsonización de los microbios, activación del Complemento

Citocinas FNTα, IL-6, IL-1, quimiocinas Inflamación IFN-α, β Resistencia a la infección vírica IFN-gamma Activación de los macrófagos IL-12 Producción de IF-gamma por los linfocitos NK y T IL-15 Proliferación de los linfocitos NK IL-10, TGF- β Control de la inflamación IFN (interferón). IL (interleuquina). NK (natural killer). TGF- β (factor transformador del crecimiento β). TNF (factor de necrosis tumoral)

BREVE DESCRIPCIÓN DE ALGUNOS ELEMENTOS DE RESPUESTA INMUNE INNATA O INESPECÍFICA FACTORES HUMORALES DE RESPUESTA INMUNE INESPECÍFICA Factor Hageman: cuando ingresa el Antígeno (Ag), el Factor Hageman se activa y pone en funcionamiento el resto de los Sistema Humorales: Sistema de Kininas, Sistema Fibrinolítico y Sistema de Coagulación, quienes en conjunto activan el Sistema del Complemento.

SISTEMA DEL COMPLEMENTO Un sistema de proteínas que interaccionan en forma de cascada (similar al sistema de la coagulación) y provocan diferentes procesos biológicos. Este Sistema se activa por diferentes vías: Vía Clásica, Vía Alternativa y Vía de las Lectinas

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A las proteínas que participan en las diferentes vías se las designa con la letra mayúscula C y un subíndice que va del 1 al 9. En la vía clásica participan los 9 componentes en el siguiente orden, C1, C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8, C9, en la vía alternativa la activación se produce desde C3, C5, C6, C7, C8, C9 y en la vía de las lectinas la activación es a partir de C4, C2, C3, C5, C6, C7, C8, C9 Activación del Sistema del Complemento Activación. La vía clásica Se activa normalmente por Anticuerpos (Ac) fijadores del complemento, que están en complejos Ag-Ac (Anticuerpos de la clase IgG o IgM). De este modo, la vía clásica sirve a la inmunidad específica porque sólo el Ac de clases específicas, formado en respuesta a la estimulación por el Ag, es capaz de activar esta vía. La macromolécula C1 es un complejo de una molécula de C1q, dos de C1r y dos de C1s que dependen de Ca++. La macromolécula C1 permanece intacta sólo cuando hay Ca++ presente; de otra forma las unidades individuales se disociarían entre sí. La activación se produce cuando dos de los seis monómeros del C1q se unen a las regiones Fc de las moléculas de IgG o a una molécula de IgM pentamérica. Debe haber dos moléculas de IgG adecuadamente preparadas para que se produzca la activación, mientras que una sola IgM pentamérica contiene esa proximidad en su estructura. Por tanto, la IgM es mucho más eficaz para activar el complemento que la IgG. La actividad de la IgG es en orden IgG3 > IgG1 > IgG2. La IgG4 no fija el complemento. La vía alternativa Activación. La vía alternativa la activan sustancias naturales (ejemplo, paredes de levaduras, factor de veneno de cobra, pared de células bacterianas (endotoxina), hematíes de conejo (in vitro)) y la IgA agregada como respuesta inmunitaria inespecífica (innata), es decir, una que no requiere sensibilización previa. En la vía alternativa no intervienen el C1, el C4 ni el C2, pero sí escinde el C3. Esta vía depende de la escisión constante de pequeñas cantidades de C3 en C3a y C3b. Se sabe poco de esta escisión natural del C3 y se cree que ocurre por medio de una acción inespecífica de las enzimas sobre el C3 o por una actividad de nivel bajo de las otras dos vías. El C3b sirve entonces de sustrato del factor B para producir el complejo C3b,B. Escindido por rl factor D, la properdina (P) estabiliza este complejo C3b,Bb retrasando su degradación. El C3b,Bb y el C3b,Bb,P son las convertasas del C3 de la vía alternativa, las enzimas que escinden el C3 en C3a y C3b. El Bb contiene los lugares enzimáticos para escindir el C3. El C3b,Bb necesita la presencia de magnesio y se degrada con el tiempo. Vía de las lectinas La vía de las lectinas esta relacionada a una proteína, la MBL, (del inglés mannan binding lectin) que une moléculas en cuya constitución se hayan moléculas de manosa, formando polisacaridos como los mananos. Depende del reconocimiento innato de sustancias extrañas (es decir, carbohidratos) para la activación. Esta vía tiene similitudes estructurales y funcionales con la vía clásica. La MBL es similar al C1q y el MASP-1 y el MASP2 (MBL-Associate Serine Porteases 1 y 2), parecen ser similares al C1r y C1s de la vía clásica, respectivamente. De este modo, el MASP-2 puede escindir el C4 y conducir a la formación de una convertasa del C3 derivada de la vía de la MBL. De la activación de estas vías quedan fragmentos o factores unidos a los complejos Ag-Ac o a la membrana celular adyacente a estos complejos Ag-Ac (Antígeno-Anticuerpo). Otros fragmentos o factores quedan suspendidos en la fase fluida.

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Son estos fragmentos de los factores del C los que determinan las funciones que este sistema genera. Las funciones del complemento son: 1 – Proinflamatoria a) Kinin-like (C2b) acción similar a la de las kininas (acción vasodilatadora) b) Anafilatoxina, (C3a C4a C5a), actúa sobre mastocitos y basófilos liberando mediadores químicos c) Factores quimiotácticos (FQ) (C5a; C5b67) sustancias que atraen células 2 – Opsonizante. El fragmento mayor luego de la escisión de C3 (C3b) que recubre la partícula y favorece su ingestión por parte de los fagocitos. 3 – Citolítica Esta función la lleva a cabo por un complejo formado por varios factores (C5b6789), llamado Complejo de Ataque a la Membrana (CAM) que adquiere una forma de tubo, y que se inserta sobre la membrana de la célula que esta participando en la activación del complemento, a la que lesiona haciéndole perder su equilibrio osmótico. 4 – Reguladora de la Respuesta Inmune Específica. Favorece la inducción y el desarrollo de la Respuesta Inmune Específica (C3b C3d). 5 – Solubilizadora de Complejos Ag-Ac Cuando están formados los Complejo Ag-Ac, el complemento separa los complejos ayudando a su solubilización, intervienen todos los factores del Complemento

Vía Lectinas

Vía clásica

Proteínas del complemento componente Producto de activación C1 (C1qr2s2) C1q C1r C1r C1s C1s C4 C4a C4b C2

C2a y C2b

C3

C3a C3b

MBL o MBP MASP

Función Inicia la vía clásica. Une complejos antígeno-anticuerpo Une la porción Fc de la IgG o la IgM unida a antígeno Serina-proteasa que rompe C1s Serina-proteasa que rompe C4 y C2 C4a es una anafilatoxina C4b se une covalentemente a superficies activadoras, donde la convertasa C3, también actúa como opsonina. C2a es una serina proteasa que forma parte de las convertasas de C3 y de C5 C3a es una anafilatoxina C3b se une covalentemente a superficies activadoras, donde forma parte de la convertasa C3 y C5. También actúa como opsonina. Une manosa y fucosa

MASP

Serina-proteasa que rompe C4 y C2

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Fase lítica

Vía Alternativa

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C3 Factor B

C3b Ba y Bb

Factor D Factor P

D

Se une covalentemente a patógenos Bb es una serina-proteasa que forma parte de las convertasas de C3 y C5 Proteasa que circula en forma activa y rompe al factor B Estabiliza la convertasa de C3 de la vía alternativa, a la que se une

FASE LÍTICA (COMPLEJO DE ATAQUE A LA MEMBRANA) C5 C5a es una anafilatoxina C5a C5b inicia el ensamblaje del MAC C5b C6 Componente del MAC C7 Componente del MAC C8 Componente del MAC C9 Polimeriza para formar poros en la membrana Componente del MAC

Receptores Celulares para el Complemento Diferentes células del organismo contienen receptores para las fracciones del complemento, cuya unión induce a la aparición de diferentes efectos biológicos o de regulación de la actividad biológica. Receptor CR1 (CD35) El receptor CR1 es una molécula que se encuentra principalmente en la superficie de los hematíes, las células del sistema mononuclear fagocítico, los polimorfonucleares, los linfocitos B, las células citolíticas naturales (NK) y algunos linfocitos T. Tiene la capacidad de unir los factores C3b, C4b, iC3b (C3b inactivado) y C3c, especialmente si estos factores se encuentran unidos a inmunocomplejos o a una superficie celular. Participa en los mecanismos de regulación de la activación del complemento, al inducir la inactivación de C3b. Intervienen en los procesos de fagocitosis en sinergia con los receptores Fc de las IgG, cuando las partículas se hallan opsonizadas con los factores C3b y C4b y con IgG específica. Receptor CR2 (CD21) Se encuentra principalmente en la superficie de los linfocitos B, y se pierde en el curso de su diferenciación a plasmocito. Tiene la capacidad de unir los factores C3, iC3b y C3d. En unión con los receptores CR1 parecen intervenir en la respuesta proliferativa frente a los antígenos T-independientes. Receptor CR3 (CD11b/CD18) Se expresa en la superficie de las células mononucleares fagocíticas, polimorfonucleares neutrófilos y células citolíticas naturales (NK). Al igual que sucede con los receptores CR1, su expresión en la superficie de la célula aumenta con la activación de las células fagocíticas. A diferencia de CR1, participa en los procesos de fagocitosis, uniendo las partículas opsonizadas con los fragmentos iC3b en ausencia de IgG. Interviene en la fagocitosis de bacterias no opsonizadas, gracias a su afinidad por ciertos polisacáridos bacterianos. También participa en los fenómenos inflamatorios independientes del complemento, al permitir la unión de los macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos a las células endoteliales a través de su capacidad para unir determinadas moléculas de adhesión intercelular (ICAM-1) Receptor CR4 (CD11c/CD18) Al igual que CR3, se expresa en la superficie de las células fagocíticas participando en los procesos de fagocitosis al ser capaz de unir partículas opsonizadas con iC3b.

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro Receptores para anafilatoxinas (C3a/C4aR, C5aR) Estos receptores se expresan en las células fagocíticas, mastocitos y basófilos. Unen los fragmentos C3a, C4a y C5a, también denominados anafilatoxinas, procedentes de la activación de C3, C4 y C5. La interacción de estas anafilatoxinas con sus receptores correspondientes en los mastocitos y basófilos induce la degranulación y liberación de las aminas vasoactivas. Además, el factor C5a actúa como Factores Quimiotáctico al actuar sobre el C5aR de los polimorfonucleares neutrófilos y monocitos y promover su migración. Existen otros receptores. Como el receptor para C1q (C1qR) y el receptor para el factor H, cuyo papel fisiológico se desconoce.

Receptor CR1 (CD35) CR2 (CD21) CR3 (CD11b/CD18) CR4 (CD11c/CD18) C1qR C5aR (C4aR, C3aR

Ligandos principales C3b, C4b, C1q C3dg, iC3b, C3d iC3b, LPS, fibrinógeno iC3b C1q C5a (C4a, C3a)

Función

Distribución tisular

Transporta inmunocomplejos para su eliminación. Activación de linfocitos B por inmunocomplejos. Estimula la fagocitosis

Todas las células de la sangre salvo plaquetas. Linfocitos B y células dendríticas foliculares. Fagocitos

Estimula la fagocitosis

Fagocitos

Estimula la fagocitosis y la eliminación de inmunocomplejos Activación y quimiotaxis

Monocitos, macrófagos, plaquetas y células endoteliales. Fagocitos, mastocitos y basófilos.

Sistemas Reguladores de la activación del Complemento Existen diferentes sustancias que actúan sobre los componentes del complemento impidiendo su activación o inactivándolos si se encuentran en forma activa. La activación de C1 está controlada por un factor inhibidor específico, el inhibidor C1 esterasa (C1 inh), que actúa uniéndose a C1r y C1s activados, los disocia de C1q, y forma con ellos un complejo que bloquea su actividad de forma irreversible. Cuando C4b se une a un inhibidor específico, el C4-bp (proteína fijadora de C4b), que impide que C4b se una a nuevas proteínas C2 y le hace sensible al factor I. Este factor actúa sobre C4b escindiéndolo en los fragmentos inactivos C4c y C4d. La regulación de la activación del factor C3 reviste particular importancia por ser el eje de los sistemas de amplificación de la activación del complemento. El C3b producido por acción de la C3 convertasa puede unirse al factor B, en cuyo caso se producirían nuevos complejos C3bB y, por tanto, nuevas moléculas de C3/C5 convertasa, o bien puede unirse al factor H, en cuyo caso la fracción C3b se vuelve sensible a la acción del factor I, liberando fragmentos inactivos iC3b. La regulación de la activación del complejo de ataque a la membrana tiene lugar a nivel soluble y a nivel de la membrana. A nivel soluble el complejo C5b67 puede ser inactivado antes de entrar en contacto con la membrana celular por acción de la proteína S. Esta se une al complejo C5b67 formando una macromolécula SC5b67, que bloquea los sitios activos de unión a los fosfolípidos de la membrana. Las anafilatoxinas C3a y C5a pierden su actividad por acción de la carboxipeptidasa N. Al actuar sobre C3a, la inactiva, y al actuar sobre C5a hace que pierda su capacidad de unión a los receptores celulares.

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En la membrana de la célula, existen diferentes factores que actúan regulando la activación y amplificación del complemento, o impidiendo la formación del CAM. Entre los primeros se encuentran el DAF, (factor acelerador de la degradación espontánea) de C4b2a, el MCP (membrane cofactor protein), que se une a C4b y favorece su degradación por el factor I, y el receptor CR1, que actúa de una forma similar a como lo hace C4-bp. Entre los factores de membrana reguladores de la activación del CAM se encuentran polipéptidos, que inicialmente se conocieron agrupados bajo las siglas HFR (factor de restricción homóloga). Son el factor C8-bp (C8 binding protein) y la protectina o CD59, que se unen a C8 bloqueando su unión a la capa bilipídica de la membrana e impidiendo la polimerización de C9.

PROTEÍNAS REGULADORAS DEL COMPLEMENTO - SOLUBLES Componente Proteínas Función regulador C1 inhibidor C1r, C1s Inhibidor de serin-proteasas que se une covalentemente a C1r y C1s bloqueando su capacidad de participar en la vía clásica. C4 Acelera la destrucción de la convertasa de C3 (C4b2a) de la vía C4bp (proteína que clásica. Actúa como cofactor para la proteolisis de C4b por el factor une C4) I. Factor H C3b Acelera la destrucción de la convertasa de C3 (C3bBb) de la vía alternativa. Actúa como cofactor para la proteolisis por el factor I. Factor I C4b, C3b Rompe o inactiva proteolíticamente C4b y C3b, usando C4bp, factor H, CR1 o MCP como cofactores. C5b-C7 Proteína S Se une al complejo C5b-C7 e impide la inserción del MAC en la (Vitronectina membrana. SP-40,40 C5b, C7 Similar al anterior. También llamado CLI (complement lysis (clusterina) inhibitor)

PROTEÍNAS REGULADORAS DEL COMPLEMENTO - EN MEMBRANA CELULAR Componente Proteínas Función regulador C3b, C4b CR1 (CD35) Acelera la disociación de las convertasas de C3. Actúa como cofactor en la proteolisis de C4b y C3b por el factor I. Receptor del complemento tipo 1 MCP (CD46) C4b, C3b Actúa como cofactor en la proteolisis de C4b y C3b por el factor I. Proteína cofactor de Distribución tisular amplia. Inhibe la lisis de células propias. membrana DAF (CD55) Factor C4b2a Acelera la disociación de las convertasas de C3. Distribución C3bBb tisular amplia inhibe la lisis de células propias. acelerador del decaimiento C8, C9 CD59 (protectina) y Distribución tisular amplia. Inhibe la lisis de células propias. HRF (factor de Bloquean la unión de C8 a C9, impidiendo la unión MAC a restricción membranas propias y su posterior lisis. Están restringidos a C8 y homólogo) C9 de la misma especie. Continuando con la breve enumeración y descripción de los Factores Humorales de Respuesta Inmune Innata o Inespecífica, debemos consignar también: Sistema Antiproteásico, encargado de inhibir la acción de ciertas enzimas, y constituidas proteínas como la α2 macroglobulina, y la α1 antitripsina

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Interferones  y  (INF  y ) e INF gamma poseen acción antiviral y actúan como moduladores de la Respuesta Inmune. Proteína C Reactiva, es un Reactante de Fase Aguda que participa en la Respuesta Inmune Inespecífica (R.I.I.). Otros reactantes de fase aguda Haptoglobina, Fibrinogeno, y algunos factores del Complemento

Proteínas de fase aguda Reactantes de fase aguda Aumento notable de la concentración Proteína C reactiva Lectina de unión a Manosa Glucoproteína ácida alfa1 Componente P del amiloide sérico Aumentos moderados de la concentración Inhibidores de la proteinasa alfa1 Antiquimotripsina alfa1 C3, C9, factor B Ceruloplasmina Fibrinógeno Angiotensina Haptoglobina fibronectina

Función Fija complemento , opsoniza Fija complemento , opsoniza Proteína de transporte Precursor del componente amiloide Inhibe proteasas bacterianas Inhibe proteasas bacterianas Aumenta la función del complemento Recolector de detritos .O2coagulación Presión arterial Se une a hemoglobina Adherencia celular

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ELEMENTOS CELULARES DE LA RESPUESTA INMUNE INESPECÍFICA Granulocitos Polimorfos Nucleares Basófilos (PNB) y su equivalente en el tejido conectivo, las Células Cebadas. Polimorfos Nucleares Eosinófilos (PNE) Polimorfos Nucleares Neutrófilos (PNN) Monocitos Macrófagos (M-M) Los M-M y los PMN integran el Sistema de Fagocitos Profesionales, estos Fagocitos Profesionales pueden ser: Móviles: los PNN y M-M y Fijos: los M fijos que según la ubicación se denominan: Célula de Kupffer, en el hígado Macrófago Sinusoidales, en el bazo Célula Mesangial, en el glomérulo renal Osteoclasto, en el hueso Microglia, en el SNC Células Dendríticas (células presentadoras de Ag.) Células Natural Killer (NK) poseen la capacidad de destruir las células tumorales y células infectadas por virus, sin que en estos fenómenos medien una etapa de reconocimiento, de proliferación y de diferenciación como en la R.I.E. lo hacen los LT y los LB. Células NTK. Plaquetas.

BARRERAS DEFENSIVAS: Son las que despliega el organismo para evitar el ingreso, progresión e instalación de un agente extraño con capacidad replicativa (bacteria, hongos, virus y parásitos) y/o no replicativa (alergenos y otras sustancias antigénicas). Podríamos mencionar esquemáticamente 4 Barreras Defensivas: 1º Barrera Natural, Piel y Mucosas; 2º Barrera Inflamatoria Local; 3º Barrera Ganglionar; y 4º Barrera Sanguínea.

1º BARRERAS NATURALES (piel y mucosas)

2º BARRERA INFLAMATORIA LOCAL

3º BARRERA GANGLIONAR

4º BARRERA SANGUINEA

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1º Barreras Defensiva. Naturales, Piel y mucosas La piel íntegra, cubierta por su manto de queratina y sustancias provenientes de las secreciones sudoríparas y sebáceas, entre la que se hayan la lisozima, péptidos antibacterianos, ácidos grasos con capacidad antibacteriana y antimicótica y la flora bacteriana local normal que impide la instalación de flora bacteriana patógena. Mucosas. El moco que las recubre es un excelente sistema de captación de microorganismos, que son eliminados por el movimiento ciliar o peristáltico, además están bañadas por secreciones que tienen acción antibacteriana como la Lisozima, Lactoferrina, Lactoperoxidasa, Bilis, Sustancias tensoactivas péptidos antibacterianos. En las secreciones mucosas, también se encuentran Inmunoglobulinas, en especial IgAs (A secretora) Aparato respiratorio. Los recovecos de los cornetes, los pelos nasales, el epitelio ciliado el moco son elementos defensivos importantes. En la mucosa bronquial, el moco retiene los microorganismos, mientras que el movimiento ciliar retrógrado permite que sean expulsados. La tos y el estornudo contribuyen también a la eliminación microbiana. En los alvéolos es el macrófagos alveolar un elemento defensivo fundamental. Aparato digestivo. El pH ácido del estómago y el efecto antimicrobiano de la bilis y las enzimas digestivas, la flora bacteriana local en el intestino grueso, son elementos defensivos igualmente importantes. El peristaltismo intestinal facilita la eliminación microbiana a través de las heces. Aparato genitourinario. El arrastre mecánico de la orina es el mejor mecanismo de defensa en el tracto urinario. Otro elemento a tener en cuenta son el pH ácido de la orina, las sustancias antibacterianas del líquido prostático, la hipertonicidad de la médula renal y la glucoproteína de Tamm Horsfall que arrastra bacterias, que se fijan a ella cuando es excretada por la orina. En la vagina, el sistema antibacteriano más eficaz, el pH ácido, debido a la presencia de lactobacilos e incluso de estreptococos como microbiota normal. Conjuntiva. Las lágrimas y el reflejo palpebral determinan un arrastre microbiano, a través de los conductos lagrimales, hacia la cavidad nasal. Las lágrimas poseen un gran contenido en lisozima que como se mencionó anteriormente tiene efecto antibacteriano. 2º Barrera Defensiva. Barrera Inflamatoria Local: Si los microorganismos atraviesan la primera barrera defensiva “piel o mucosas”, alcanzan el tejido conectivo subepitelial, allí pueden ser eliminados por el proceso de inflamación. La inflamación es la reacción aguda o crónica, de un tejido vascularizado ante una agresión local, ya sea microbiana o de otra naturaleza. Los procesos inflamatorios y de reparación constituyen una reacción defensiva fundamental. La inflamación aguda (de horas de duración) se caracteriza por una rápida vasodilatación local, un incremento de la permeabilidad vascular y una acumulación de células fagocíticas (neutrófilos especialmente y en menor número monolitos-macrófagos). La Histamina al ser liberada por los inflamocitos (mastocitos y basófilos) produce contracción del esfínter prevenular, retracción de los endotelios vasculares, y vasodilatación arteriolar por liberación de sustancia P (neuropéptidos) a través de un reflejo antidrómico iniciado por la Histamina, que estimula filetes nerviosos próximos al lugar de su liberación. La contracción del esfínter prevenular, acompañado de una vasodilatación arteriolar produce aumento de la presión hidrostática lo que con un lecho de capilares y venas postcapilares

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro cuyos endotelios se hayan retraídos, lleva al paso de líquido al espacio extravascular con la consiguiente formación de edema. 3º Barrera Defensiva. Barrera Ganglionar Si la Barrera Inflamatoria local no logra impedir la persistencia y progresión del microorganismo, éste podrá proseguir a través de la linfa, produciendo a veces inflamación en la piel (linfangitis) en su paso hasta el ganglio de drenaje, en donde se instalará. Es importante conocer los grupos ganglionares y las respectivas zonas que drenan ya que a veces el punto de inoculación del agente infeccioso no es muy evidente. Conociendo estas zonas, encontrando un ganglio inflamado examinando se deberá investigar por vía retrograda la posible zona afectada. En los ganglios linfáticos regionales, por su elevado número de células fagocíticas e inmunitarias constituyen un importante filtro microbiano. 4º Barrera Defensiva. Barrera Sanguínea Si los microorganismos no son detenidos o eliminados a nivel ganglionar pasan a la sangre, ésta tratará de eliminarlos a través de Factores Humorales (S. del Complemento, Lisozima y lisina, Anticuerpos si los hay, etc.) y Elementos Celulares móviles (Polimorfos Nucleares Neutrófilos y Monocitos Macrófagos) y por el sistema de macrófagos fijos a nivel de los sinusoides del hígado, bazo, etc. Si no son destruidos estos microorganismos se pueden localizar originando metástasis en otros órganos y tejidos, si los microorganismos permanecen en la sangre, con el compromiso progresivo del estado general del paciente, se estaría entonces en presencia de un cuadros de sepsis (septicemia).

FAGOCITOSIS La Fagocitosis es un mecanismo esencial de defensa del huésped. Las Células encargadas de llevarla a cabo reciben el nombre de Fagocitos Profesionales: Polimorfos Nucleares Neutrófilos (PNN), y Monocitos Macrófagos (M-M).

Los pasos de la fagocitosis son:

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro 1 - Adherencia al endotelio vascular 2 – Quimiotaxis 3 – Opsonización 4 – Adherencia al fagocito 5 – Ingestión 6 – Degranulación 7 – Digestión o Bacteriolisis

Bacteriolisis Intracelular: Esta bacteriolisis puede ser dependiente de oxígeno y no dependiente de oxígeno. El organismo posee otra manera de destrucción bacteriana fuera de las células especializadas esto es la bacteriolisis extracelular. Bacteriolisis extracelular: En la bacteriolisis extracelular frente a bacterias Gram(+), los factores humorales que participan son : Lisozima y lisina y frente a bacterias Gram(-), los factores humorales que participan son : Complemento, Lisozima y lisina También puede llevarse a cabo la destrucción de parásitos (helmintos) sin que medie su incorporación a un fagocito. Esta función la despliegan los Eosinófilos. También el organismo destruye agentes infecciosos sin mediar un fenómeno de fagocitosis, por ejemplo cuando el agente infeccioso supera el tamaño de los fagocito es el caso de los grandes parásitos (helmintos) y lo hace a través de la acción conjunta de anticuerpos específicos que actúan sobre la membrana celular del parásito y células accesorias (CCDA: Citotoxicidad Celular Dependiente de Anticuerpos).

ANTÍGENO (Ag) Es todo agente que al ingresar en el organismo induce una Respuesta Inmune Específica. Los virus, bacterias, hongos y parásitos son posibles agresores (son inmunógenos) También pueden actuar como Ag células o macromoléculas de otro individuo (transplantes), células tumorales del mismo sujeto, y otras sustancias sin capacidad replicativa como alimentos, venenos etc. Los antígenos pueden ser completos o incompletos Un antígeno completo tiene las propiedades Antigénicas e Inmunogénicas Un antígeno incompleto llamado hapten o hapteno, tiene solo la propiedad Antigénica; para convertirse en un antígeno completo necesita unirse a una Proteína transportadora o Carrier.

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro Propiedad Inmunogénica: es la de inducir y generar una Respuesta Inmune Específica, con la consiguiente aparición de los efectores de Inmunidad Específica Humoral (Ac) e Inmunidad Específica Celular (Linfocitos T efectores) Propiedad Antigénica: es la propiedad que tiene una sustancia extraña de ser reconocida por los efectores de Inmunidad Específica (Ac. y LT efectores) Antígeno Timo dependiente (AgTd: Es un Ag. que necesita el reconocimiento simultáneo por los LT (Linfocitos T), y los LB (Linfocitos B), para que los LB reciban la colaboración de los LT necesaria para transformarse en célula plasmática con el consiguiente incremento, producción y secreción del Ac. correspondiente. Antígeno Timo independiente (AgTi): Es un Ag. que por su propia estructura molecular (epitopes contiguos y repetidos) le proporcionan las señales necesarias al Linfocito B para transformarse en Células plasmáticas. Se caracteriza por dar una respuesta preponderantemente de Tipo IgM (Inmunoglobulina M) y genera muy poca memoria inmunológica, ejemplos lipopolisacaridos (AgTi tipo 1) y polisacaridos (AgTi tipo 2).

Superantígeno Un Superantígeno es aquel que no necesita ser procesado por las Células Presentadoras de Ag, pero que se relacionan con el TCR y Moléculas Clase II de una manera diferente a un Ag Timo dependiente convencional, ejemplo toxinas estafilococcica, etc.

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FACTORES RELATIVOS AL ANTÍGENO Características de los Antígenos La misma definición de antígenos engloba las dos características fundamentales de los antígenos: la inmunogenicidad y la antigenicidad. 1. INMUNOGENICIDAD. Se define como inmunogenicidad o poder inmunógeno la capacidad de un antígeno de provocar una respuesta inmunitaria implica necesariamente un organismo dotado de un sistema inmunológico maduro capaz de responder al estímulo antigénico Factores Carácter extraño. Un antígeno es mas inmunógeno cuanto más alejado filogenéticamente se encuentra la especie de donde procede el antígeno. En función de su procedencia los antígenos pueden clasificarse: Xenoantígenos (proceden de especies diferentes) Aloantígenos. Proceden de individuos de la misma especie pero de diferente constitución genética (alogénicos). Ej Antígenos eritrocitarios ABO, Rh y los que constituyen el sistema antigénico de histocompatibilidad CMH o Sistema HLA responsable del rechazo de transplantes. Autoantígenos Son aquellas sustancias del propio organismo reconocidas como extrañas por el sistema inmunitario. Una sustancia puede comportarse como autoantígeno si, durante el desarrollo ontogénico nunca se puso en contacto con el sistema inmune (antígenos inaccesibles) ej. Espermatozoides y de algunos antígenos del Sistema Nervioso Central que se producen después del nacimiento, cuando el sistema inmunológico esta ya maduro. En este caso también pueden comportarse algunas proteínas que hayan sido modificadas en su estructura o composición química ej algunas proteínas a las que se les unen haptenes. El Sistema inmunitario puede responder frente a antígenos microbianos de estructura muy similar a los antígenos del propio organismo lo que puede ocasionar la destrucción de éstos por el sistema inmunitario. Estos fenómenos, en los que el sistema inmunitario responde contra los antígenos propios, se denominan autoinmunidad.

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Estructura físico-química El poder inmunógeno de un antígeno se encuentra muy relacionado con su composición química y su estructura. La mayor parte de los antígenos tienen un Peso molecular elevado generalmente superior a 10.000 daltons, existe excepciones como son el caso de la insulina (PM 6000), el glucagon (PM 3800) o la angiotensina (PM 1000). Además del tamaño, la naturaleza química de las sustancias también tiene gran importancia en su inmunogenicidad. Las proteínas se comportan en general como muy buenos inmunógenos. Los péptidos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos. El poder inmunógeno de los polisacáridos depende de su peso molecular y su composición química. Los ácidos nucleicos y los lípidos generalmente se comportan como haptenes. Otros factores que intervienen en el poder inmunógeno de las moléculas antigénicas: I. Variaciones en la estructura secundaria y terciaria. II. La complejidad y rigidez de la estructura molecular. III: La accesibilidad. IV. La degradabilidad del antígeno por las células presentadoras de antígenos Factores relativos al hospedador. No todas las especies animales tienen la capacidad de responder frente a un determinado antígeno, incluso los individuos de una misma especie pueden responder en forma desigual y pudiéndose distinguir entre individuos buenos y malos respondedores. Esta diferencia tiene un origen genético. Esta capacidad de respuesta se hereda de forma autosómica dominante. Otros factores serían la edad, el estado nutricional y el padecimiento de una inmunodeficiencia primaria o secundaria. Existen otros diversos factores que intervienen de forma determinante en la intensidad y la modalidad de la respuesta inmunitaria tales como: Vías de administración del antígeno. La vía de administración puede influir en el tipo de respuesta. Así por ejemplo la administración parenteral suele dar una buena respuesta inmunitaria. La vía de administración también influye en el tipo de respuesta. Así por ejemplo la administración de un antígeno por vía intravenosa puede inducir predominantemente una respuesta humoral o la presentación del antígeno a través de las mucosas respiratorias e intestinales, induce con más facilidad la aparición de anticuerpos de clase IgAsecretora (IgAs) en las secreciones mucosas. La administración a través de la piel puede dar una respuesta de tipo celular (ej., dermatitis de contacto). Las dosis, el número e intervalo con que es administrado el antígeno, interviene también en la intensidad de la respuesta inmunitaria. Su forma de administración con diferentes sustancias denominadas adyuvantes aumenta la respuesta inmunitaria. 2. ANTIGENICIDAD. La capacidad de un antígeno para unirse de forma específica con el anticuerpo cuya aparición provocó reside en los grupos de determinantes antigénicos o epitopes. Cada molécula antigénica suele tener varios epitopes que pueden ser iguales o diferentes entre sí. Esto da lugar a que generalmente un antígeno provoque la aparición de anticuerpos con diferentes especificidades. Se define como valencia de un antígeno al número de moléculas de anticuerpos con la que es capaz de unirse una molécula antigénica. Los determinantes antigénicos suelen tener un tamaño pequeño y están formados por un número pequeño de grupos químicos. Los epitopes de carácter polisacárido están constituido generalmente por un oligosacárido compuesto por seis monosacáridos en su especificidad intervienen la naturaleza del azúcar, su presentación D (dextrogiro) o L (levogiro) y el tipo de enlace de los azucares. En los antígenos de carácter proteico o polipeptidicos los grupos determinantes antigénicos están formados por cuatro a seis residuos aminoácidos. Estas consideraciones son para el caso de epitopes o determinantes antigénicos

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro reconocidos por anticuerpos y/o receptores de células B (BCR). Para el caso del péptido reconocido por Linfocitos T asociados a moléculas clase I del complejo mayor de histocompatilibidad en las células presentadoras de antígenos, el tamaño de los péptidos asociados a estas moléculas es de alrededor de ocho a once aminoácidos. En el caso de los péptidos presentados por las moléculas de clase II, el número de péptidos es de aproximadamente de 10 a 30 aminoácidos. Las células presentadoras de Antígeno profesionales (células que poseen molécula clase II del CMH) son MMacrófagos, Linfocitos B, Células dendríticas, Células de Langerham, etc. que procesan “desmenuzan” la molécula antigénica y unen sus fragmentos a las moléculas clase II.

Se denomina epitope o determinante antigénico a la porción restringida de la molécula Antigénica que es reconocida por los receptores específicos para el Ag de los Linfocitos B (BCR) y los Ac correspondientes y también los receptores específicos para el Ag de los LT.

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COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD Antígenos HLA El complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) está constituido por un conjunto de proteinas (antígenos) que se expresan en la mayor parte de las células nucleadas y que intervienen en el reconocimiento celular y en los fenómenos de interacción entre las células del sistema inmunitario. Por su participación en los procesos de aceptación o rechazo de transplante, se denominaron antígenos de histocompatibilidad. En el hombre se conocen como HLA (human leucocyte antigen), al ser los leucocitos las células utilizadas habitualmente para su identificación. En el hombre, el CMH está codificado por genes presentes en el brazo corto del cromosoma 6, donde ocupa un segmento de DNA de unos 4.000 kBases. Comprende un conjunto de alrededor de 200 genes y se hereda de forma autosómica, y dominante. En esta región cromosómica, se encuentran los genes que codifican tres grandes grupos de moléculas del CMH, cada una de las cuales presenta características estructurales y funcionales diferentes. Los de clase I y clase II darán como producto los HLA que son las moléculas que intervienen en el procesamiento y presentación antigénica. Cada progenitor contribuye para el hijo con uno de los dos cromosomas que contiene la región CMH, por lo tanto cada hijo hereda dos locus para cada HLA, uno de cada progenitor.

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LOS GENES DE CLASE I codifican las cadenas pesadas de los antígenos HLA-A, B C, E, F, G y H, localizadas en todas las células nucleadas del organismo ej., hepatocito (fig).

Existen numerosas variantes de estos genes (en la población) lo que se conoce como polimorfismo. Los genes más polimórficos son los HLA - A, B y C. Cada variante de un gen se lo denomina alelo y existen más de 349 alelos para HLA-A, 627 para HLA-B y 175 para HLA-C. Estas moléculas de clase I están constituidas por una cadena polipeptidica de 44 kD denominada cadena α constituida por tres dominios denominadas α1, α2 y α3, este último con una estructura de tipo inmunoglobulinas, además posee una porción transmembrana y citoplasmática. A esta cadena α está unido un pequeño péptido (la β2-microglobulina) codificado en el cromosoma 15 y unido a ella por enlaces no covalentes. En el hombre, actúan como moléculas de reconocimiento en la superficie celular interviniendo de forma muy particular en los fenómenos de rechazo de injertos e infecciones virales, al ser las moléculas que interaccionan con los linfocitos T citotóxico (LTCD8) funcionalmente estas moléculas son esenciales para la presentación antigénica al unirse con el péptido que resulta del procesamiento de antígenos (endógenos); este péptido de unos 9 a 11 aminoácidos se une en estas moléculas en el valle que se forma entre los dominios α1y α2. Esta zona de unión es la que presenta el mayor polimorfismo lo que determina la especificidad y la afinidad de la unión del antígeno y del reconocimiento de la célula T a través del TCR, que se une al péptido y a la molécula HLA. Estas moléculas HLA clase I como se dijo en párrafos anteriores son reconocidas por los linfocitos T CD8 en la que la molécula CD8 se une al dominio α3 de la cadena α de los HLA clase I.

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LOS GENES DE CLASE II codifican las moléculas HLA DR, DQ y DP (los de mayor polimorfismo DO, DM y también las proteínas TAP-1, TAP-2, Tapasina y subunidades del proteosoma (LMP-2 y LMP-7). Las moléculas HLA de clase II están restringidos a las células presentadoras de antígenos exógenos (CPA), como macrófagos, células dendríticas, células de Langerhans, células de Kupffer, linfocitos B, linfocitos T activados, epitelio tímico, células endoteliales microvasculares.

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro Las moléculas HLA de clase II poseen dos cadenas polipeptídica, una denominada α (32-34 kD) y otra β (29 a 32 kD). Cada una de estas cadenas posee dos dominios denominados α1, α2 y β1, β2, con una porción transmembrana y citoplasmática respectivamente.

Funcionalmente estas moléculas son esenciales para la presentación antigénica, al unirse con el péptido que resulta del procesamiento del antígeno, este péptido de unos 10 a 30 aminoácidos se une en estas moléculas a nivel de los dominios α1 y β1. Esta zona de unión (en α1 y β1) es la que presenta el mayor polimorfismo, lo que determina la especificidad y la afinidad de la unión del antígeno y del reconocimiento de las células T a través del TCR que se une al péptido y a la molécula HLA. Estas moléculas HLA clase II, son reconocidas por los linfocitos T CD4 y este (CD4) se une al dominio β2 de la cadena β de las moléculas HLA clase II.

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro LOS GENES DE CLASE III codifican diferentes componentes del complemento (C4, C2 y Bf) que intervienen en los fenómenos inflamatorios, también Factores de Necrosis Tumoral (TNFα y TNFβ) así como algunas enzimas eritrocitarias y leucocitarias, etc. La importancia del CMH radica en su participación en los fenómenos de reconocimiento y cooperación intercelular en la respuesta inmunitaria. Los fenómenos de presentación del antígeno y de cooperación entre las diferentes células que intervienen en la respuesta inmunitaria sólo tienen lugar si las células expresan el mismo CMH (restricción por el CMH de clase II). De forma similar, la actividad efectora de las células T citotóxicas está restringida por el sistema CMH de clase I. La no identidad entre los HLA del CMH de los tejidos del donante y el receptor origina una respuesta inmunitaria cuyo resultado es el rechazo del tejido u órgano transplantado.

CAPTACIÓN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL ANTÍGENO CAPTACIÓN Una vez dentro del organismo, el Antígeno es vehiculizado hacia los órganos linfoides secundarios o periféricos, habitualmente por las células presentadoras de antígenos profesionales (CPA) es decir aquellas que expresan moléculas clase II a los linfocitos CD4 (LThelper). Las CPA son células especializadas capaces de captar microorganismos u otros antígenos, procesarlos, presentarlos a los linfocitos y originar señales de proliferación y diferenciación linfocitaria. Las células más importantes de este grupo son las Células Dendríticas (DC) que resultan más eficaces para iniciar la respuesta T (linfocitos T vírgenes) o reconocer las propiedades del fenómeno inflamatorio para madurar según el caso con patrones diferentes de citoquinas que podrán orientar la respuesta T hacia Th1, Th2 o generar tolerancia. Las CPA por ej., macrófagos, con un papel muy importante en la fagocitosis de microorganismos y parásitos; el procesamiento de sus moléculas antigénicas y presentación de estas a linfocitos CD4 + (LTh1). En la fase efectora los LT reconocen los Antígenos microbianos en los macrófagos liberando linfokinas que llevaran a la activación del macrófago y la lisis de los microorganismos correspondientes. Otra CPA los linfocitos B utilizan sus BCR para unirse a antígenos proteicos solubles e internalizarlos, procesarlos y presentarlos (en el contexto de las moléculas clase II) a los linfocitos T colaboradores (LTh 2). Este paso es esencial en la Respuesta Humoral Secundaria para que los linfocitos T produzcan las citoquinas necesarias para dar lugar al intercambio de Isotipo de las Inmunoglobulinas (Ig) Algunos Antígenos son degradados y eliminados rápidamente, mientras que otros pueden persistir en los ganglios linfáticos durante largos períodos de tiempo, originando un estímulo antigénico prolongado. PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL ANTÍGENO Los Antígenos exógenosson incluido en el interior de endosomas/lisosomas, donde las proteasas en medio ácido proceden a fragmentar el Ag. en pequeñas secuencias peptídicas de escaso número de aminoácidos. Por otra parte, las moléculas del CMH de clase II son ensambladas en el retículo endoplásmico, por unión de las cadenas ,  y un péptido endógeno, y son vehiculadas hasta el endosoma en forma trimérica. La degradación del péptido endógeno por la catepsina B libera las tres moléculas CMH de clase II, y permite que cada una de ellas capte uno de los péptidos procedentes de la degradación del Ag. extraño. El complejo CMH-péptido extraño es transportado a través del aparato de Golgi hasta la superficie de la célula, donde es presentado a las células Th (helper)

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Procesamiento de antígenos exógenos por células presentadoras de antígenos (CPA) vía endocítica.

El complejo CMH de clase II-péptido de la superficie de la CPA (células presentadoras de Ag) es reconocido por el complejo formado por el receptor antigénico de las células T (TCR), el heterodímero CD3 y la molécula CD4. El TCR es el responsable del reconocimiento del péptido extraño a través de las regiones variables de las dos cadenas que configuran su molécula. Cada linfocito T sólo es capaz de reconocer a un Ag ya que todas las moléculas TCR que expresa en su membrana tienen la misma especificidad de reconocimiento. La región transmembrana del TCR fijan el receptor antigénico a la membrana del linfocito, y establece una asociación no covalente con heterodímero CD3. El anclaje entre el complejo TCR y el Ag del CMH de clase II de la CPA se realiza a través de la molécula CD4, de forma que los Linfocitos T (CD4 +) sólo reconocen el péptido extraño si éste es presentado en asociación con el CMH de clase II procedente del mismo individuo o de un individuo con el mismo haplotipo CMH de clase II (restricción CMH de clase II). El CD4 se une al dominio β2 de la cadena β de la molécula clase II.

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Procesamiento de antígenos endógenos (víricos, tumorales, etc) en células diana, a linfocitos T citotóxicos (vía endógena).

Los Linfocitos T citotóxicos (CD8+) son capaces de reconocer el Ag Procesado por la célula diana y presentado en su superficie en asociación a los HLA, del CMH de clase I. Las células del organismo infectadas por microorganismos intracelulares o transformadas en células tumorales, procesan los antígenos microbianos o tumorales en el citoplasma, degradándolos hasta el tamaño de pequeños péptidos de 8-11 aminoácidos. Los péptidos resultantes son transportados hasta la luz del retículo endoplásmico, por los transportadores peptídicos TAP1 y TAP2, donde parece que sufren un nuevo procesamiento hasta ser transformado en péptido capaces de unirse a los HLA del CMH de clase I. Simultáneamente, la β2-microglobulina y la cadena  del HLA del CMH de clase I son sintetizadas y ensambladas en el retículo endoplásmico junto al péptido procesado, que actúa como estabilizador de la molécula de CMH de clase I. El complejo resultante (CMH- β2-m-péptido) es transportado a través del aparato de Golgi a la superficie de la célula, donde es presentado a las células T citotóxicas. Estas sólo reconocen el Ag extraño asociado a HLA del CMH de clase I (restricción de CMH de clase I) El CD8 de los linfocitos T citotóxicos se relaciona con el dominio α3 de la molécula HLA del CMH clase I

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ÓRGANOS LINFOIDES CENTRALES O PRIMARIOS Los órganos Linfoides Centrales son la Médula Ósea y el Timo. Su función principal es la de proporcionar a los Linfocitos Competencia Inmunológica, es decir capacidad de reconocimiento, especificidad y memoria para toda sustancia extraña al huésped, es el sitio en el cual el Linfocito sintetiza receptores específicos para antígenos el TCR para LT y el BCR para LB y en donde se genera la autotolerancia y esta capacidad para responder a toda configuración extraña al organismo. En la Médula Ósea se generan los Linfocitos B y en el Timo se generan los Linfocitos T.

ÓRGANOS LINFOIDES PERIFÉRICOS O SECUNDARIOS Los órganos Linfoides Periféricos son el Bazo, Ganglios Linfáticos, MALT (Tejido Linfático Asociado a Mucosas: Anillo Linfático de Waldeyer, Placas de Peyer, Apéndice cecal) y Médula Ósea. Función principal: proporcionar el ambiente adecuado para que los Linfocitos reconozcan al Antígeno e induzcan Respuesta Inmune Específica hacia ese Ag.

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“El bazo en la defensa contra infecciones neumocóccica. Se considera que el bazo es el sitio principal para la depuración de neumococos presentes en la circulación. Una serie de trabajos experimentales efectuados en seres humanos, demostraron que el hígado elimina de la circulación eritrocitos altamente opsonizados, pero ante una disminución de la opsonización el bazo ejerce una actividad de depuración creciente; estudios posteriores documentaron hallazgos similares para la eliminación de azufre coloidal o albúmina agregada. El lento pasaje de la sangre a través del bazo y el tiempo de contacto prolongado con las células retículo endoteliales en los cordones de Billroth y los senos esplénicos permiten que la eliminación relativamente ineficaz de las partículas se lleve a cabo en un lapso más prolongado, mientras que las partículas opsonizadas son depuradas eficientemente durante el pasaje más rápido a través del hígado. Se han observado infecciones neumocóccicas abrumadoras después de una esplenectomía en niños y adultos. La incidencia de bacteriemia o meningitis neumococcica aumenta aproximadamente 100 veces en niños con anemia falciforme, probablemente debido a una disfunción esplénica, aunque es posible que también contribuyan

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro otros factores, tales como anormalidades poco pronunciadas del complemento. Un estudio de adultos previamente sanos que fallecieron como consecuencia de una sepsis neumocóccica fulminante demostró que la mayoría de esos sujetos habían sido sometidos a una esplenectomía o presentaban una hipoplasia o una anormalidad congénita del bazo. Un ejemplo ilustrativo de la importancia de la esplenectomía está dado por un brote epidémico reciente de neumonías neumocóccicas en una prisión urbana. El signo que anunció la epidemia fue la muerte fulminante por sepsis de dos prisioneros que habían sido previamente tratados con una esplenectomía. En ambos casos la enfermedad neumocóccica progresó con tal rapidez que la neumonía no fue detectable clínicamente y la radiología se asoció con hallazgos dudosos, aunque la autopsia ulterior confirmó la presencia de esta enfermedad” Tomado de “Enfermedades infecciosas y sus agentes etiológico, capítulo 178 página 2033.” “Esplenectomía Las infecciones después de una esplenectomía suelen deberse a S pneumoniae y, en ocasiones, a H influenzae o Neisseria meningitidis; el denominado adecuadamente “síndrome de sepsis neumocóccica abrumadora” es mucho más común en niños esplenectomizados y es relativamente raro en adultos, incluidos los que tienen linfomas que se han sometido a laparotomías estadificadoras con esplenectomía. No obstante, es un fenómeno real en los adultos y puede ser una infección devastadora y a menudo fatal cuando ocurre. El bazo tiene como mínimo dos funciones antiinfecciosas importantes: eliminar las bacterias del torrente sanguíneo a través de su función fagocítica mononuclear y la producción de anticuerpos, y de un tetrapéptido con actividad antibacteriana la Tuftsina. Aunque el hígado es muy eficiente para eliminar las bacterias opsonizadas, el bazo mediante su capacidad para secuestrar partículas, es más eficiente para eliminar bacterias no opsonizadas. Así el bazo tiene una importancia crítica en el individuo que se enfrenta con una infección causada por un serotipo de neumococos con el cual no ha tenido contacto previo y al cual no es inmune. El reconocimiento de que tanto los adultos como los niños tienen un riesgo elevado de infección años después de la esplenectomía ha llevado a considerar la utilización de abordajes quirúrgicos que conserven el bazo después de traumatismos. Tomado de “Enfermedades infecciosas y sus agentes etiológico, capítulo 178 página 2033.”

ELEMENTOS CELULARES DE RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA. SISTEMA LINFOIDE LINFOCITOS T Y B Los Linfocitos constituyen una población celular morfológicamente heterogénea, se pueden distinguir dos grupos morfológicos de linfocitos: los linfocitos pequeños, con escasos gránulos citoplásmicos, y los linfocitos granulares grandes (LGG), dotados de mayor cantidad de citoplasma y que contiene abundantes gránulos azurófilos. Existen dos clases de linfocitos pequeños morfológicamente indistinguibles, los linfocitos T y los linfocitos B, que se diferencian entre sí por los marcadores celulares de superficie que poseen, así como por las diferentes funciones que realizan.

LINFOCITOS T Los LT se dividen en:

LTh1 LT helper o Colaboradores (CD4+)

LTh2

LT inmunomoduladores, que pueden ser:

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro LT Reguladores (LTreg)

LTh17

LT de la Hipersensibilidad Retardada (CD4+ =Th1) LT efectores, pueden ser: LT Killer o Citotóxico (CD8+) LT memoria

Los linfocitos T son células originadas a partir de las células primordiales pluripotenciales del sistema hematopoyético presentes en la médula ósea, que adquieren su inmunocompetencia en el Timo. Se diferencia de los linfocitos B por su capacidad para unir hematíes de carnero formando rosetas (rosetas E) a través de la molécula CD2 existente en su superficie. Poseen un receptor para los antígenos extraños TCR (TCR1), un heterodímero con cadena gamma delta y (TCR2) un heterodímero con cadena alfa beta , la mayor porción de linfocitos presentan este último receptor, se encuentra asociado a un polipéptido superficial (CD3) que funciona como transductor de la señal para el interior de la célula. Atendiendo a marcadores superficiales y a su capacidad funcional, se distinguen dos subpoblaciones linfocitarias, las CD4+ (denominada TH, helper o colaboradores) y las CD8+ (denominadas TC/S o citotóxicas/supresoras). Los linfocitos TH (CD4+) constituyen, aproximadamente, el 65% de los linfocitos sanguíneos, se caracteriza por ser capaces de reconocer los antígenos extraños cuando se encuentran asociados a moléculas de clase II del CMH (restricción de clase II). Se han definido dos subpoblaciones celulares T H en función de las linfocinas que producen. Los linfocitos T C/S (CD8+) suponen, por término medio, el 35% de los linfocitos circulantes. Alguno de ellos tienen la capacidad de reconocer los antígenos extraños presentes en la superficie de algunas células

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro (ejemplo: tumorales y células infectadas por virus y protozoos) en asociaciones con moléculas de clase I del CMH (restricción de clase I). Dentro de esta última subpoblación (CD8 +), se distinguen dos grupos celulares con diferentes funciones: las células T supresoras, que intervienen en fenómenos de regulación de la respuesta inmunitaria y las células T citotóxicas, responsables de los fenómenos citotóxicos restringidos por CMH de clase I. Sobre la superficie del LT encontramos otras moléculas accesorias como son CD2, CD28, CTLA-4, LFA-1, CD45RA, CD45RO, CD29, CD40L, etc.

Cooperación celular Las células TH1 y TH2 parecen proceder de una célula TH precursora (THP), que se diferencia a T H1 o TH2 en función del tipo de estímulo a que esté sometida. Si el estímulo procede de un macrófago, actuando como CPA (Célula Presentadora de Antígeno) y en presencia de IL-12 (Interleuquina-12), o IFN gamma, o ambos, la célula THP se diferencia en TH1. La diferenciación de la célula THP hacia TH2 se ve favorecida por la presencia de IL-4, posiblemente procedente de basófilos, o mastocitos, LT u otras células. En el curso de su diferenciación hasta célula TH1 y TH2 , la célula THP productora de IL-2, parece que da origen a la aparición de diferentes células intermedias productoras de distintos perfiles de citocinas. Las TH2 son las responsables de la proliferación y diferenciación de los Linfocitos B y de la producción de Ig (Inmunoglobulinas), para lo cual es imprescindible la presencia de IL-4, IL-5 e IL-6. En particular, la IL-4 es imprescindible para la producción de IgE (Inmunoglobulina E), ya que se ha demostrado que la producción de IgE es inhibida totalmente por anticuerpos anti-IL-4. Además de las células TH2, parece que las células TH1

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro también participan en la cooperación celular de la respuesta inmunitaria humoral, ya que la IL-2 liberada por ésta estimula la producción de Ig, de la misma forma que el IFN gamma a dosis bajas, también actúa como estimulante de la respuesta inmunitaria humoral, mientras que a dosis alta actúa como inhibidor. Las células T H1 están implicadas principalmente en los fenómenos de hipersensibilidad retardada (inmunidad celular), y en la activación macrofágica. A través de sus mediadores, IFN gamma, TNF y GM-CSF, actúan sobre los macrófagos activándolos. El IFN gamma promueve la migración de los macrófagos y les confiere capacidad citotóxica frente a los microorganismos intracelulares y las células tumorales, aumenta la expresión celular de los Ag CMH de clase II, y actúa sinérgicamente con el factor TNF para inducir citotoxicidad dependiente de Ac. El GM-CSF interviene promoviendo la diferenciación de las células precursoras hematopoyéticas hacia macrófagos. Los LT h1 también colaboran con los LT killer o citotóxicos ayudando a acrecentar esta población. El IFN gamma producido por las células T H1 inhibe la proliferación de las células T H2. Por otra parte, las células TH2 producen IL-10, que es un potente inhibidor de la producción de las citocinas sintetizadas por TH1

Las células T (Th1, Th2 y LT killer) reconocen el Ag mediante su principal herramienta de reconocimiento, el receptor de la célula T (TCR2) CD3, co-receptores (CD4, CD8) y otras accesorias llamadas moléculas de adhesión (LAF-1, CD28, CTLA4, CD40L, CD2, etc). Linfocitos T efectores: son los encargados de dar una Respuesta Inmune de tipo Celular. Los LT killer y de la Hipersensibilidad Retardada son los efectores de la Respuesta Inmune Celular.

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LINFOCITOS B Los linfocitos B son células que derivan de las células pluripotenciales del sistema hematopoyético de la médula ósea. En las aves, estos linfocitos adquieren la inmunocompetencia en un órgano denominado Bursa de Fabricio (de ahí su nombre, linfocitos B), y en los mamíferos, dicha inmunocompetencia la adquieren en la médula ósea. Son las células precursoras de las células plasmáticas productoras de los anticuerpos. Representan entre el 5 y el 15% de todos los linfocitos circulantes, y su característica diferencial es la de expresar inmunoglobulinas en su superficie. La mayor parte de los linfocitos B presentan, en su superficie, inmunoglobulinas de clase IgM, IgD, simultáneamente. Una minoría puede expresar además IgG, IgA o IgE. Sin embargo, cada linfocito B sólo es capaz de expresar inmunoglobulinas con especificidad para un único antígeno. Además de las inmunoglobulinas, los linfocitos B expresan otros marcadores celulares de gran importancia en la respuesta inmunitaria, entre los que destacan los antígenos del CMH de clase II (HLA-DP, DQ, DR), receptores para diferentes fracciones del complemento (CR1 (CD35) y CR2 (CD21)), y receptores para IgG (Fc gamma RII (CD32)), y otras moléculas que participan en el proceso de cooperación celular CD40, B7-1 (CD80), B7-2 (CD86) En síntesis, la función de receptor del Ag en las células B (BCR) está mediada por las inmunoglobulinas de superficie (IgM e IgD), y moléculas adyacentes a ellas que cumplen una función de transducción de señales al interior de la célula, las cadenas Ig  y  Después de que las células B se unen al Ag soluble a través de sus Igs, una serie de acontecimientos (activación, proliferación y diferenciación a célula plasmática) culminan con transformación a célula plasmática y la secreción de Igs, que son el anticuerpo específico (Ac) para ese Ag que inició el proceso. En resumen, Los Linfocitos B dan una respuesta Inmune Humoral, previo transformarse a células plasmática, que se encarga de la síntesis de Ac (Anticuerpos). Estos (los Ac) son los efectores de la Inmunidad Humoral Los LB se transforman también en LBm (Linfocitos B de memoria)

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FACTORES HUMORALES DE RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA ANTICUERPOS Los anticuerpos son glucoproteínas llamadas también INMUNOGLOBULINAS que reaccionan de manera Específica con el Antígeno que estimuló su producción. Existen 5 clases de Inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM, IgD, IgE (GAMDE) Estas inmunoglobulinas tienen la función de fijarse al antígeno por los extremos denominados (Fab) y por el otro denominado (Fc) despliega varias actividades biológicas como son activación del complemento y fijación a receptores de la superficie celular.

Estructura de las Inmunoglobulinas La Ig son glicoproteinas, un monómero de Ig están constituidos por dos tipos de cadenas polipeptídicas distintas. Las más pequeñas se denominan livianas (L), las otras cadena de mayor tamaño se denominan pesadas (H). Las cadenas están unidas entre sí por puentes disulfuros, cada cadena está constituida por dominios globulares individuales.

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro En la molécula conformada podemos identificar zonas específicas, dos fragmentos llamados Fab que contienen un sitio de combinación antigénica cada uno y un fragmento llamado Fc, que está relacionado con la función efectora de los Ac. Cada cadena posee una región variable (VL y VH) (y dentro de estas, zonas hipervariables) y una región constante (CL y regiones constantes CH 1, 2, 3 o CH 4). Las Ig pueden circular como monómeros (IgG, IgA, IgD e IgE) también pueden hacerlo en forma polimerizada, constituyendo dímeros, trímeros (IgA) o pentámeros (IgM) IgG: es la Ig de mayor concentración en el suero (70-75% del total de Ac), predomina fundamentalmente en la respuesta secundaria en donde alcanza niveles significativos y prolongados. Esta IG atraviesa la placenta y le confiere inmunidad pasiva al neonato. IgM: corresponde al 10% de las Ig circulante y es característica de la respuesta primaria, no atraviesa placenta. Circula como pentámero, motivo por el que se encuentra preferentemente a nivel del espacio intravascular. IgA: representa el 15-20% de las Ig circulante además es el Ac predominante en secreciones (IgAs = IgA11s) tales como el calostro, la leche, la saliva, y las secreciones traqueobronquiales, intestinales y genitourinarias. IgAs = IgA11s es un dímero sintetizado por células plasmática localizadas en la lámina propia de las mucosas. Es captado por la pieza secretora producida en las células epiteliales, envuelto a nivel de su fragmento Fc y transportado a la superficie epitelial en donde es liberado conservando una porción de este que le sirve de protección contra la degradación enzimática IgD: está prácticamente ausente de la circulación (menos del 1%) pero se encuentra presente en gran cantidad en la superficie de los LB vírgenes, esta Ig participa en la activación y la diferenciación de los LB. IgE: se encuentra en el suero en muy poca cantidad, se caracteriza por estar adherida a la superficie de los Mastocitos y los Basófilos. También puede hallarse en la superficie de otras células en la mucosa bronquial, nasal y conjuntiva; participa de esta manera en fenómenos alérgicos. También desempeña un papel importante en la Respuesta inmune a los parásitos. IgG

IgA

IgM

IgD

IgE

Estructura Molecular

Monómero

Monómero y dímero con cadena J y componenete secretorio

Pentámero

Monómero

Monómero

Peso Molecular

150.000

160.000/ 400.000

900.000

180.000

190.000

Concentración sérica en mg/dl (espectro)

989 (600-1.600) IgG1 670-1.500 IgG2 250-420 IgG3 54-110 IgG4 38-67

200 (60-330)

120 (45-150)

Vestigio

Vestigio

T ½ sérica (días)

23

6

5

3

2

++

0

++++

0

0

Actividad del Complemento Vía Clásica

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Vía Alternativa

Actividad Opsónica (unión a FcR) Actividad reagínica

+

+

+

+

+

++++

++

0

0

0

0

0

0

++++

+

++++

++++

+

IgG1 0 IgG2 0 IgG3 0 IgG4 (+)

(homocitotrópica)

Funciones como receptor de + antígenos en la superficie de células B (BCR)

Atraviesa placenta Cadena pesada

Actividad Biológica

-

-

+

-

-

-

-

Gamma

Alfa

Mu

Delta

Epsilon

Neutralizaci ón de toxinas.

Protección de superficie

Aglutinación. Opsoninas. Bacteriolítica (con el Complemento). Complejos AgAc que pueden causar lesión tisular. IgG es el Ac. Tardío. IgM es el Ac. Inicial y receptor del Ag. en la superficie de los LB

Neutralizació n de toxinas.

Neutralizació Receptor para n de toxinas. Ag. sobre los Aglutinación. Opsoninas. Bacteriolítica (con el Complemento). Complejos Ag-Ac que pueden causar lesión tisular. IgM es el Ac. Inicial y receptor del Ag. en la superficie de los LB

LB

Ac. que interviene en reacciones alérgicas de hipersensibili dad tipo 1. Inmunidad en infestaciones con parásitos.

En el caso de la Inmunidad Humoral es fácil distinguir dos estadios de la Respuesta Adaptativa que llamamos Respuesta Primaria y Respuesta Secundaria, caracterizado por lo siguiente:

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RESPUESTA PRIMARIA Y SECUNDARIA Respuesta Primaria Cuando ingresa el antígeno por primera vez, encuentra escasa cantidad de Linfocitos capaces de reconocerlo específicamente. Se produce un período de latencia, de 5 a 7 días, durante el cual no se detectan Ac circulantes. En este periodo se lleva a cabo procesos de reconocimiento, activación y proliferación, aumenta el número de linfocitos que reconocen específicamente este Ag. Parte de estos linfocitos continuarán su diferenciación a célula plasmática y parte evolucionarán a LB de memoria. Tras este periodo comienzan a detectarse Ac circulantes haciendo su aparición en 1º lugar la IgM seguida posteriormente de IgG; después de 30-35 días desaparecen del suero quedando gran número de linfocitos con capacidad para reconocer este Ag en particular llamados LBm (Linfocito B de Memoria)

Respuesta Secundaria Cuando ingresa el antígeno por segunda vez se encuentra con gran número de Linfocitos específicos para ese antígeno. En esta respuesta se caracteriza por que los Anticuerpos aparecen rápidamente y se mantienen por un período más prolongado. En ambas Respuestas la primera Inmunoglobulina en aparecer es la IgM, luego (casi inmediatamente) lo hace la IgG que en la Respuesta secundaria alcanza niveles importantes y sostenidos en el tiempo.

Nivel de Ac En Plasma Antígeno

Antígeno Respuesta Primaria

Respuesta Secundaria

103

IgG

102 IgG

10

1 IgM

1

2

3

IgM

4

Primera inoculación del Ag

5 6

7

8 1 2 tiempo en semanas

3

4

5

6

7

8

9

Segunda inoculación del Ag 6 meses después

VACUNAS La dinámica de la Respuesta Primaria y Respuesta Secundaria, es el fundamento que tienen las inmunizaciones, proporcionando efectores de Inmunidad Específica Humoral (Ac) o Celular (LT efectores), además de generar linfocitos B y T de memoria.

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro Los fundamentos básicos de la vacunación explotan las dos características principales de la respuesta inmune adaptativa, es decir, la especificidad y la memoria.

En síntesis, en primer lugar se inmuniza al individuo con la vacuna (que es una forma alterada del agente patógeno o sus toxinas, de modo que resulte inocuo, pero sin que pierda su antigenicidad). A continuación el individuo genera una respuesta inmune adaptativa primaria frente a la vacuna, con la consiguiente producción de linfocitos T y B efectores (CP --> Ac) y de memoria. Las células efectoras generadas tras la inmunización no tienen que hacer frente a ninguna infección (la vacuna actuaría como infección artificial inofensiva), pero lo más importante de este proceso es la generación de los linfocitos T y B de memoria específicos contra los epitopos correctos del agente infeccioso (del que se derivó la vacuna). En un posterior encuentro con el agente infeccioso natural se produce una estimulación de los linfocitos T y/o B de memoria, generándose una respuesta secundaria más intensa y rápida contra los epitopos que neutralizan al patógeno o sus productos. En ciertos casos la Inmunidad protectora necesita efectores de inmunidad presente por ejemplo la inmunidad protectora frente al virus de la poliomielitis se debe a la presencia de Ac en el suero del individuo vacunado que neutralicen inmediatamente el virus, que de otro modo infectarían las neuronas muy poco tiempo después de su entrada en el cuerpo. En este caso no hay suficiente tiempo como para generar una respuesta secundaria de Ac, sino que éstos deben estar presentes para evitar que se produzca la enfermedad. La inmunidad protectora (tras la vacunación) frente a otros patógenos de período de incubación más largos no requiere la presencia de Ac preformados, ya que hay tiempo para la generación de una respuesta de Ac secundaria. Una clasificación de la Inmunidad Adaptativa o Específica con respecto al modo en que se generan los efectores de Inmunidad Específica en este caso humoral (Igs). La Inmunidad Específica Activa Natural se presenta después de exponerse, un individuo, a un agente infeccioso, y aparece durante la convalecencia, es la resistencia producida después del contacto con antígenos extraños.

La Inmunidad Específica Pasiva NaturaL los efectores de Inmunidad se han generado en la madre y se transfieren durante la gestación o la lactancia. Se obtiene a través de los anticuerpos que le brinda la madre al feto, en especial durante el último trimestre del embarazo y también durante la lactancia.

La Inmunidad Específica Activa Artificial es la que se obtiene con la administración de vacunas.

La Inmunidad Específica Pasiva Artificial se obtiene con la aplicación de gammaglobulinas, Anticuerpos Preformados en otros individuos de la misma especie (Ac. Homólogo) o sueros heterólogos (Ac. Heterólogos)

Génesis

Componentes Aparición Duración

Activa Intervención del huésped; exposición NATURAL (enfermedad) o ARTICIAL (inmunización) al inmunógeno Inmunidad humoral y debida a células Después de un periodo de latencia Prolongada

Pasiva No hay intervención del huésped; transferencia de anticuerpos de un huésped inmunizado activamente a un huésped no inmunizado Inmunidad humoral inmediata transitoria

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INFECCIÓN BACTERIANA Inmunidad mediada por anticuerpo Muchos microorganismos deben su patogenicidad a 1º la producción de exotoxinas. Entre las enfermedades que dependen de este tipo de mecanismo están difteria, cólera, tétanos, gangrena gaseosa y botulismo, 2º Factores y enzimas que favorecen su diseminación tisular (hialuronidasa, etc.) Los Ac. adquiridos por inmunización o infección previa o administrados en forma pasiva como antisueros, son capaces de neutralizar las toxinas bacterianas, para dar protección, los Ac. deben estar presentes en cantidad suficiente, como ocurrirá después de una adecuada inmunización o la administración de Ac o ser producidos por el huésped a mayor velocidad, (cuando se administra una dosis de Ag de recuerdo a individuos previamente bien vacunados), que la velocidad con que sintetizan sus toxinas los microorganismos. Los individuo con exposición previa tiene una memoria inmunológica de la toxina y por lo tanto, una población de células lista y esperando para responder con rapidez a la más insignificante cantidad de exotoxina o de toxoide inyectado. En individuo sin “memoria inmunológica” se requiere la administración profiláctica de Ac. para sostenerlo en las primeras etapas de la infección En el caso de un microorganismo que no secreta exotoxinas, la protección proporcionada por el Ac depende de su efecto directo al adherirse a la superficie misma del microorganismo, se debe a diversas acciones, siendo la más importante: impedir la unión al huésped, dificultar la proliferación del microorganismo y favorecer la fagocitosis a través de mecanismos de opsonización por los macrófagos circulantes o los leucocitos polimorfonucleares. Las células fagocíticas tienen receptores para un sitio en el fragmento Fc de la IgG (subclases IG1 e IG3) que queda expuesto después de que la Ig se ha combinando con el Ag. También hay receptores para el componente C3b del complemento. Esto significa que una bacteria recubierta con Ac y Complemento se adherirá a una célula fagocítica, y por tanto es susceptible a la fagocitosis. Otras acciones del anticuerpo al reaccionar con la superficie de los microorganismos Gram (-) son la lisis celular, lograda por la activación del sistema del Complementos (CAM) seguido por la acción de la Lisozima y la beta lisina. En el caso de las infecciones entéricas como las causadas por Salmonella typhi o Vibrio cholerae, los anticuerpos (IgA) son secretados a la luz del intestino y atacan al microorganismo antes de que invada la mucosa intestinal. Otra función más de la IgA del calostro humano, que se une a E. Coli junto con el complemento, esta acción sobre la membrana externa de la pared celular bacteriana conduce a la exposición del mucopéptido subyacente. De este modo, la enzima lisozima digiere la capa de mucopéptido con lisis de la bacteria. También es concebible que el Ac actúe recubriendo las bacterias en división, de modo que las células hijas, al ser formadas permanecen aglutinadas en lugar de dispersarse. La Adherencia de las bacterias a los eritrocitos o las plaquetas del huésped en presencia de Ac y Complemento es otra forma de estimular la fagocitosis por medio de los receptores de C3b, de modo que el complejo es fagocitado (adherencia inmunológica), por parte del sistema de fagocitos fijos a nivel del hígado y bazo. Aparte del efecto de acumulación de las bacterias, la aglutinación no modifica la viabilidad o actividad respiratoria del microorganismo, es posible que las bacterias que se encuentran en el centro de la gran masa de microorganismos conglomerados estén limitados en su actividad por simple carencia de nutrientes, o el Ac que bloquea su ingreso de modo que al inhibirse la captación del hierro por las bacterias, se está evitando su proliferación. La IgE se fija a la superficie de las células cebadas y en combinación con el antígeno (superficie microbiana) causa su degranulación con liberación de histamina, con respuesta inflamatoria y la eliminación de microorganismo (si esta liberación es excesiva, puede conducir a hipersensibilidad).

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro PROGRESO DE LA INFECCIÓN Y LOS MECANISMOS INMUNOLÓGICOS DE DEFENSA MICROORGANISMO Mecanismo de inmunidad natural (barreras defensivas, sustancias antibacterianas, células fagocíticas

INVASIÓN PROLIFERACIÓN LOCAL

Inflamación Infiltración de polimorfonucleares Formación de absceso

Diseminación vía los linfáticos Proliferación en los ganglios Linfáticos locales

INMUNIDAD ANTIBACTERIANA

Producción de toxina (bacterias toxígenas)

Crecimiento intracelular (infecciones bacteriana crónica y virus

ANTITOXINAS

INMUNIDAD MEDIADA POR CELULAS

RESPUESTA INMUNE ADQUIRIDA

Para que el Sistema Inmunológico pueda eficazmente cumplir la tarea que tiene signada, debe funcionar en estricto equilibrio.. En ocasiones puede funcionar en más generando enfermedades llamadas de hipersensibilidad y en otras situaciones funcionar en menos permitiendo el desarrollo de procesos infecciosos por patógenos oportunistas o la aparición de neoplasias especialmente de tipo linforreticular, como es el caso de las inmunodeficiencias. Sistema Inmune (-) , Inmunodeficiencias

Neoplasias en especia de tipo Linforreticular

Infecciones por patógenos oportunistas

(+) Hipersensibilidad

Autoinmunidad

Alergias

EQUILIBRIO

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REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD La hipersensibilidad se refiere a los procesos patológicos que se deben a interacciones inmunitarias específicas entre los antígenos (exógenos o endógenos) y los anticuerpos humorales o los linfocitos sensibilizados. Esta definición excluye a aquellas situaciones en los que los anticuerpos que se detectan no tienen ningún significado fisiopatológico conocido (ejemplo, el anticuerpo frente al tejido cardíaco que sigue a una cirugía cardiaca o a un IM), incluso aunque su presencia pueda tener un valor diagnóstico. Cualquier clasificación de hipersensibilidad estará demasiado simplificada. Algunas se basan en el tiempo necesario para que aparezcan los síntomas o las reacciones a las pruebas cutáneas tras la exposición a un antígeno (ejemplo, hipersensibilidad inmediata y retardada), en el tipo de antígeno (ejemplo, reacciones a fármacos) o en la naturaleza del órgano afectado. Además, las clasificaciones no tienen en cuenta que puede estar produciéndose más de un tipo de respuesta inmunitaria o que pueda ser necesario más de un tipo para producir una lesión inmunitaria.

CLASIFICACIÓN DE GELL Y COOMBS Esta clasificación de las reacciones, que consta de cuatro tipos de Reacciones de Hipersensibilidad, se utiliza ampliamente a pesar de sus limitaciones porque es la más satisfactoria.

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Existen 4 tipos de Reacciones de Hipersensibilidad: TIPO I: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA O DE TIPO ANAFILÁCTICA TIPO II: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD CITOTOXICA TIPO III: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD POR COMPLEJOS INMUNE O REACCIÓN DE ARTHUS. TIPO IV: REACCIÓN DE TIPO RETARDADA O DE TIPO TUBERCULÍNICA

TIPO I: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA O DE TIPO ANAFILÁCTICA Las Reacciones de Tipo I son reacciones en las que los antígenos (alergenos) se combinan con anticuerpos IgE específicos que están unidos a los receptores de membrana en los mastocitos tisulares y los basófilos circulante. La reacción antígeno-anticuerpo provoca una liberación rápida de mediadores vasoactivos inflamatorios potentes que pueden ser preformados (ejemplo, histamina, heparina,FQE-A FQN-A triptasa etc ) o recién generados a partir de lípidos de membrana (ej., los leucotrienos (LT) B 4, LT C4, D4 y E4 y prostaglandinas D2 y PAF). A lo largo de horas, los mastocitos y los basófilos liberan también citokinas proinflamatorias (ej., interleukina-4 y interleukina-13). Los mediadores producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, hipersecreción glandular, espasmo del músculo liso e infiltración tisular por eosinófilos y otras células inflamatorias. Esquema de mecanismos involucrados

Según el órgano afectado ocasionarán obstrucción bronquial (asma), vías respiratorias superiores (rinitis, sinusitis), piel (urticarias y dermatitis atópica), tracto digestivo (vómito, dolor abdominal y diarrea) y aparato

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro cardiovascular (hipotensión y shock). En ciertos individuos muy sensibilizados puede producirse una anafilaxia generalizada con efectos sistémicos que pueden llevar a la muerte: broncoespasmo, obstrucción de la faringe y la laringe por edema, hipotensión y shock. Se debe tener muy en cuenta las enfermedades Alérgicas, ya que en muchos enfermos actúan como alergenos no sólo inhalantes, alimentos y venenos de insectos, sino también drogas. Alergias mediadas por IgE Enfermedad

Tipo de Alergeno

Anafilaxis sistémica

Medicamentos, venenos Alimentos

Anafilaxia local

Picadura de insectos, pruebas cutáneas de alergia Rinitis alérgica, Polen, restos de insectos o asma bronquial animales domésticos Alergia alimentaria Leche, huevo, pescado, etc.

Ruta de Respuesta entrada Parenteral Edema, vasodilatación, oclusión Digestiva laríngea, broncoespasmo colapso circulatorio, muerte Vasodilatación local, edema local Intradérmica Subcutánea Respiratoria Edema e irritación de la mucosa nasal o bronquial Digestiva Vómito, diarrea, prurito, urticaria

ALERGIA LEVE Síntesis En la reacción de Hipersensibilidad tipo I los elementos más importantes que participan son: IgE, IgG4 mastocitos, basófilos, citokinas proinflamatorias (ej., interleukina-4 y interleukina-13) MQ (histamina, heparina, FQE-A, FQN-A) Ejemplos de enfermedad producida por reacciones de Hipersensibilidad tipo I Rinitis alérgica, asma bronquial, urticaria. IgE dependiente

TIPO II: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD CITOTOXICA Las Reacciones de Tipo II son reacciones citotóxicas que se producen cuando el anticuerpo reacciona con componentes antigénicos de una célula o de elementos tisulares o con un antígeno o hapteno que está unido a

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro una célula o a un tejido.

Esquema de mecanismos involucrados

IgM

M

– K Cell

ADCC Esta reacción tiene subtipos de acuerdo a los elementos que participan -Dependiente de Complemento -Por adherencia inmune -Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos -Citotoxicidad celular dependiente de células 

DEPENDIENTES DE COMPLEMENTO.

Reacciones Ag-Ac (especialmente de la clase IgM) sobre la membrana celular con fijación y activación del Sistema del Complemento y destrucción celular por el CAM (Complejo de Ataque a la Membrana) Un ejemplo de este tipo de reacción son las Transfusiones incompatibles a grupos sanguíneos mayores (ABO)

Complejo de Ataque a la Membrana (C5b6789) MAC, localizados sobre un eritrocito en una reacción postransfusional por incompatibilidad a grupos mayores ABO

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

POR ADHERENCIA INMUNE

Reacción Ag-Ac (IgG como opsonina) favoreciendo el atrapamiento y destrucción de células blanco por macrófagos fijos en los sinusoides hepáticos y esplénicos. Como ejemplo consideramos como célula blanco un eritrocito Rh + y anticuerpos anti-Rh como se produce en la enfermedad hemolítica del recién nacido (Eritroblastosis fetal). En esta enfermedad los eritrocitos Rh + del feto serán reconocidos por los anticuerpos de la clase IgG anti-Rh sintetizados por su madre Rh- y transferido a través de la placenta. Estos anticuerpos actuando como opsoninas, sensibilizarán a los eritrocitos. Estos eritrocitos opsonizados al pasar por los sinusoides hepáticos y esplénicos serán capturados y destruidos por los macrófagos fijos localizados en estos sinusoides.

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

CITOTOXICIDAD CELULAR DEPENDIENTE DE AC. (CCDA)

La célula blanco será reconocida por un Ac de la clase IgG el que reaccionará con antígenos de la membrana celular a través de sus Fab dejando libre su fragmento Fc.Al fragmento Fc se acoplarán células denominadas células K por su capacidad killer o citotóxica como son: macrófagos, NK, LB, PMN, PME, plaquetas, etc. que tienen en común un receptor para región Fc de IgG. Estas células al acoplarse al fragmento Fc se activan y desencadenan una reacción citotóxica sobre la célula blanco para producir una citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CCDA) Un ejemplo de esta reacción es la Tiroiditis Autoinmune.



CITOTOXICIDAD CELULAR DEPENDIENTE DE CÉLULAS (CCDC)

Los LT killer reconocen Ags. sobre la membrana celular. A través de un mecanismo que implica un contacto de célula a célula el LT killer liberará perforinas granzinas y estimulará el cluster CD 95 (Fas) por medio de su FasL.

Ejemplos de esta reacción son las reacciones producidas durante el rechazo de transplantes, en las Hepatitis, etc.

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TIPO III: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD POR COMPLEJOS INMUNE O REACCIÓN DE ARTHUS. Esquema de mecanismos involucrados

Esta reacción se caracteriza porque en ella participan: Antígenos solubles, Anticuerpos de tipo precipitante de la clase IgG, con formación de Complejos en moderado exceso de antígeno (Ag 3-Ac2) que fijan y activan el complemento desencadenando una transitoria reacción de tipo Inmediata con liberación de Mediadores Químicos de Basófilos y Mastocitos que desencadenan una reacción inflamatoria inicial que asegurará el depósito de Inmunocomplejos circulantes. Estos Inmunocomplejos circulantes tienden a depositarse con cierta predilección en algunas zonas del organismo como son: Piel, Articulaciones, Ojo (tracto uvial), Glomérulo renal, Plexos coroideos (SNC), etc. Al depósito de Inmunocomplejos sobre la membrana basal sigue una posterior participación de polimorfos nucleares neutrófilos (PNN) que en el intento de fagocitar estos complejos, (fagocitosis frustra) liberarán enzimas lisosómicas al espacio extracelular. Las enzimas proteolíticas liberadas ocasionan la degradación de Complejos Inmunes como así también sustancia fundamental y fibras de la Membrana Basal con la consiguiente lesión de esta (MB) y extravasación de sangre, también habría lesión a las células Endoteliales vecinas por liberación de radicales libres del oxígeno. De los elementos mencionados es la participación del Neutrófilo con liberación de sus Enzimas lisozomicas las que ocasionan las lesiones características de esta enfermedad. Microscópicamente se caracteriza por la ruptura del vaso sanguíneo, extravasación de sangre y un infiltrado Neutrofílico característico.

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El evento que pone el sello a la reacción es el de que, al producirse una fagocitosis frustra, los Neutrófilos liberan sus Enzimas lisozomicas al espacio extracelular las que ocasionan una marcada reacción inflamatoria con lesiones de vasculitis características de esta enfermedad.

Curso temporal de la enfermedad del suero experimental

Suero xenogénico

Antígeno total

Antígeno libre inmunocomplejo

Anticuerpo (g/ml)

% de Ag remanente en sangre

Nefritis Y arteritis

Ac libre

Ejemplos de esta enfermedad. Enfermedad del Suero, Glomérulonefritis post-estreptocóccica, Glomérulonefritis Lúpica, Endocarditis bacteriana, Lepra lepromatosa, Eritema nudoso, Eritema multiforme. Paludismo, etc

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TIPO IV: REACCIÓN DE TIPO RETARDADA O DE TIPO TUBERCULÍNICA Esquema de mecanismos involucrados

Las Reacciones de Tipo IV son reacciones de hipersensibilidad tipo tuberculínico, celular o retardadas causadas por linfocitos T sensibilizados tras el contacto con un antígeno específico. No participan anticuerpos circulantes ni son necesarios para el desarrollo de la lesión tisular. La hipersensibilidad retardada puede transferirse mediante linfocitos periféricos, pero no puede hacerse transfundiendo suero. Este tipo de reacción la llevan a cabo los Linfocitos T efectores de la Hipersensibilidad Retardada, (TH1) tanto frente a Ag solubles como a Ag asociados a células. El Ag es una proteína extraña o una sustancia química que reacciona con proteínas propias. Cuando las proteínas propias son modificadas químicamente son reconocidas como extrañas En términos generales podemos decir que en la Reacción de Hipersensibilidad tipo IV, se despliegan los mismos elementos de la “Inmunidad Mediada por Células” (IMC), que el huésped utiliza para hacer frente a infecciones por patógenos intracelulares ej. Mycobacterium tuberculosis lepra, brucela, listeria, parásitos, hongos, etc.). Un ejemplo de cómo se desencadenan estos eventos los podemos poner de manifiesto a través de la prueba de la tuberculina, también llamada PPD o Reacción de Mantoux. Por ejemplo en un individuo previamente sensibilizado por vacunación BCG o por haber padecido una infección con Mycobacterium tuberculosis, la inyección intradérmica de 0,10 ml de PPD (Derivado Proteico Purificado de Mycobacterium tuberculosis) desencadenará una reacción inflamatoria de variada magnitud según sea el grado de hipersensibilidad que posea el huésped a este antígeno. La reacción se caracteriza por presentar una zona

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro eritematosa papular (infiltración) que irá definiéndose con el transcurso de las horas teniendo un punto de expresión máxima entre las 48 a 72 hs (motivo por el que a esta reacción se la denomina retardada). Si bien la reacción demuestra una zona de eritema, es la infiltración a nivel de la región dermoepidérmica la que deberá ser considerada en el momento de registrar su lectura. Se considerará positiva cuando la infiltración adquiere un diámetro igual o mayor de 10 mm, dudosa entre 5 y 9 mm negativa por debajo de 5 mm. Sin embargo en un paciente HIV(+) deberá considerarse como positiva la reacción igual o menor de 5 mm.

Desde un punto de vista histológico esta reacción inflamatoria se caracteriza por su infiltrado de células mononucleares constituido especialmente por monocitos macrófagos y linfocitos siendo en su mayoría de fenotipos CD4+ y discreta presencia de Linfocitos CD8+. Esto contrasta significativamente con el carácter neutrofílico del infiltrado en la Reacción Tipo III.

La Reacción se desarrolla tras la inyección del Ag, el cual es captado por células presentadoras de antígeno (CPA) que lo procesarán y presentarán a LTh1 (linfocitos T de la hipersensibilidad retardada) que procederán a

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro liberar una serie de factores llamados Linfoquinas, encargadas del desarrollo de estas reacciones. Entre las principales Linfoquinas, podríamos mencionar: Linfoquinas

FQ = Factores quimiotácticos, llamadas quimioquinas que aseguran la llegada de células especialmente de monocitos macrófagos y linfocitos. MIF = Factor inhibidor de la migración de macrófagos. MAF = Factor activador de macrófagos, cuyo exponente más importante es el Interferón gamma FB = Factor blastogénico IL-2. LTx = Linfotoxina TNF

   Esta reacción inflamatoria cuando se prolonga en el tiempo da lugar a la formación de una estructura denominada granuloma, caracterizada por un infiltrado celular compuesto de una zona central con macrófagos, algunos de aspecto epitelioides otros conformando células multinucleadas de cuerpo extraño, en ocasiones, en su centro una sustancia amorfa denominada caseum y rodeado todo esto, por una corona de linfocitos.

Ejemplos de enfermedad producida por reacciones de Hipersensibilidad tipo IV son: frente a infecciones por patógenos intracelulares ej. Mycobacterium tuberculosis lepra, brucela, listeria, parásitos, hongos, etc.) Un ejemplo de cómo se desencadenan estos eventos los podemos poner de manifiesto a través de la prueba de la tuberculina, también llamada PPD o Reacción de Mantoux.

Lesiones inducidas por las reacciones de hipersensibilidad por contacto en un caso clínico y en una prueba de parche Eczema en una muñeca debido a la sensibilidad frente al níquel que contiene la hebilla del reloj.

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro La sospecha de alergia se puede confirmar mediante la aplicación de los posibles alergénicos, a concentraciones adecuadas y en los vehículos apropiados, sobre la zona superior de la espalda del paciente (prueba del parche). Las reacciones positivas dan lugar a un eczema localizado en el punto de aplicación, 2-4 días después de la misma.

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TIPO V: REACCIÓN TIPO V O ESTIMULATORIA REDESIGNADA POR NOSOTROS COMO ENFERMEDAD DE RECEPTORES Esta reacción se caracteriza por la aparición de Autoanticuerpos que van dirigidos contra determinantes antigénicos a nivel de diferentes Receptores de membrana. Anticuerpos que en algunas circunstancias actúan como Agonistas, es decir que estimulan al receptor y en otras ocasiones actúan como Antagonista es decir que inhiben al receptor. Un ejemplo de Ac que funcionan como Agonistas, es el caso de Ac dirigidos contra el receptor de TSH localizado a nivel de las células foliculares de la tiroides. este anticuerpo estimula en forma persistente al receptor de TSH con el incremento sostenido de la síntesis y liberación de hormonas tiroideas que lleva a una hiperfunción tiroidea y al consiguiente cuadro de Hipertiroidismo o enfermedad de Graves Basedow. Otra circunstancia, es en la que el Ac actúa como un Antagonista, en este caso el Ac bloquea al receptor e impide que el Agonista Natural pueda actuar sobre él. Un ejemplo de este mecanismo es la Miastenia Grave, enfermedad localizada a nivel de la placa mioneural y que se expresa a nivel clínico como una debilidad progresiva del músculo estriado, en esta enfermedad se genera un Ac anti-Receptor de Acetilcolina que impide que la Acetilcolina interactúe con su correspondiente Receptor y pueda llevar a cabo la consiguiente contracción del músculo estriado.

Hipertiroidismo

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ANAFILAXIA Es una Reacción de Hipersensibilidad tipo I Anafilaxia verdadera Ig E dependiente o Reacciones similares denominadas Anafilactoides actualmente denominadas anafilaxia no Ig E dependiente cuyo cuadro clínico y tratamiento son similares. Se puede generar tras la picadura de insectos, ingesta de alimentos, administración de fármacos, contacto con látex, etc. Los antecedentes de reacciones adversas a medicamentos constituyen un problema frecuente con el que se enfrenta el profesional de la salud en la práctica diaria. La existencia de cuadros clínicos críticos, al borde del colapso o la muerte violentamente acaecida tras la administración de un fármaco, refleja la magnitud del problema. Si bien son situaciones no muy frecuentes, requieren para su tratamiento una actitud criteriosa, cuidadosamente razonada tanto para asistir la emergencia como para prevenir reacciones futuras. Clasificación Hay diferentes formas de clasificar la Anafilaxia, una de ellas es en cuanto a su magnitud en Anafilaxia leve, moderada y grave. Siendo esta última, la Anafilaxia Grave, la que puede comprometer la vida del paciente y comprenden dos entidades bien definidas como son el Shock Anafiláctico y el Edema de Glotis. Tratamiento El tratamiento requiere la inmediata administración de Adrenalina, a concentración, dosis y vías de administración según la magnitud del cuadro y edad del paciente. La presencia de mediadores químicos en el torrente circulatorio durante la anafilaxia induce la liberación de adrenalina endógena desde las médulas suprarrenales, mecanismo homeostático que el organismo utiliza para sobreponerse a estas reacciones. Por este motivo es que la Adrenalina constituye la droga de elección en el tratamiento de esta patología. Siendo desconocido si la cantidad de adrenalina secretada será suficiente para superar el cuadro, es que se aconseja su administración. Además se debe completar el tratamiento con antihistamínicos (H 1 y H2), corticoides, pronta administración de líquidos por vía parenteral y eventual utilización de broncodilatadores si el cuadro se acompaña de marcado broncoespasmo. Algunos autores objetan la administración precoz y sistemática de glucocorticoides argumentando que su efecto es tardío. Observaciones clínicas contradicen este enfoque, ya que con su utilización precoz se obtienen prontos beneficios. Esta aparente discrepancia se aclarara teniendo en cuenta que además de los mecanismos genómicos de los glucocorticoides (acción tardía) están los mecanismos no genómico (responsables de su acción más inmediata). En cuanto a la administración de adrenalina en pacientes que están recibiendo  bloqueantes se aconseja, como es obvio, evitar la administración de adrenalina y en su lugar se promueve la administración de Glucagón, medicamento que estimula la adenilatociclasa y asegura los incrementos intracelulares de AMPc, como lo hace la Adrenalina. También se deberá evitar en pacientes que tienen cuadros de anafilaxia además de los  bloqueantes mencionados los inhibidores de la enzima convertidora de angiotencina (enalapriles, etc) Vías de administración En cuanto a las vías de administración de la adrenalina, se ha observado que por la vía subcutánea, en algunos caso, recién a los 20 minutos se obtienen niveles circulantes de adrenalina adecuados, motivo por el que se desaconseja esta vía, debiéndose administrar por vía intramuscular o intravenosa (dependiendo de la gravedad del cuadro clínico). En Shock Anafiláctico, en ocasiones y debido al marcado colapso circulatorio es difícil el acceso intravenoso, motivo por el que se aconseja la administración de adrenalina diluida por vía intratraquial. En el Edema de Glotis, a veces el desarrollo rápido e intenso del edema lleva a una marcada obstrucción que no se revierte con la medicación con la velocidad que la circunstancia lo requieren, motivo por el que se deberá proceder a la intubación del paciente o a la realización de una traquiotomia de urgencia.

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TEMAS DE REVISION INMUNOLOGIA 2018Prof. Dr. José Ricardo Báez – Prof. Nora Mirta Castro El paciente deberá ser educado acerca de su condición, para que evite las causas que desencadenan su anafilaxia y facilite el adecuado tratamiento, llevando consigo un equipo de emergencia con 1 ampolla de adrenalina, 1 frasco ampolla de Ciprocort®, las correspondientes jeringas descartables. Se lo deberá entrenar en la autoaplicación de Adrenalina.

ANAFILAXIA LEVE Y MODERADA: SIGNOS Y SÍNTOMAS: Prurito nasal y faríngeo, Prurito ótico, Urticaria, Enrojecimiento, Angioedema, otras molestias nasales con bloqueo nasal, rinorrea, Manifestaciones en mucosas, en boca como edema de lengua, etc. DROGA DE ELECCIÓN: Adrenalina CONCENTRACIÓN: 1:1000 H1 DOSIS: adulto 0,3 a 0,5 ml – en niños 0,01 ml por Kg. de peso hasta 0,3ml VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: intramuscular, vasto externo del músculo cuádriceps, Otras drogas necesarias: Corticoides y antihistamínicos H1. H2

ANAFILAXIA GRAVE - SHOCK ANAFILÁCTICO O EDEMA DE GLOTIS SIGNOS Y SÍNTOMAS: Marcada hipotensión arterial “Shock” hipovolémico, disfonia, estridor laríngeo, edema localizado a nivel de la glotis.

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En lo posible debe ser tratado en un centro asistencial

DROGA DE ELECCIÓN: Adrenalina CONCENTRACIÓN: 1:10.000 ó 1: 100.000 DOSIS 1 a 2ml si la concentración es de 1:10.000 ó 10 ml si la concentración es de 1:100.000 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: intravenosa (muy lentamente) o intratraqueal en lo posible en un centro asistencial en unidad de cuidados intensivos. Otras drogas necesarias: Corticoides y antihistamínicos. Administración precoz de líquidos por vía intravenosa.

MENDOZA – ARGENTINA [email protected] [email protected]

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