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Compendio de Anestesiología Bases Teóricas Alexander Silva Faúndez 2014

Anestesiología

Índice 1. Casos Clínicos……………………………………………………………………………. 2. Set Básico de Instrumental……………………………………………………….……... 3. Introducción a las Técnicas Anestésicas……………………………………….……… 4. Historia de la Anestesia………………………………………………………….………. 5. Tipos de Anestesia Local Infiltrativa en Odontología…………………………….…… 6. Farmacología de los Anestésicos Locales………………………………………….…. 7. Técnicas Anestésicas……………………………………………………………….…… 8. Anestesia General………………………………………………………………….…….. 9. Reanimación Cardiopulmonar Básica…………………………………………………. 10. Complicaciones en Anestesia Local…………………………………………………… 11. Anestesia Local en Aplicada en Odontopediatría………………………..…………… 12. Evaluación Preanestésica………………………………………………………………

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1. Casos Clínicos Caso I: Pulpitis irreversible pieza 1.4. Técnica anestésica indicada para bloqueo. Alternativas para bloqueo.

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Este procedimiento requiere un bloqueo anestésico obligatorio de ciertas ramas terminales del maxilar superior con una técnica anestésica infiltrativa que va a permitir bloquear una pieza dentaria, un grupo de piezas dentarias, un hemi-maxilar, dependiendo de la amplitud que se tenga que hacer.

Caso II: Pulpitis irreversible pieza 4.6. Obturación radicular. Técnica anestésica indicada para bloqueo. Alternativas para bloqueo. 

Esta pieza 4.6 esta inervada por una rama terminal del nervio alveolar inferior y esta rama puede ser bloqueada en su porción terminal usando una Anestesia infiltrativa terminal (se bloquea un área muy específica o pequeña) pero también se puede bloquear en su porción troncular usando una anestesia locoregional (se bloquea un bloque o una sección en un solo tiempo como por ejemplo un hemi-maxilar).

Caso III: Conducto infectado pieza 4.1. Obturación radicular. Técnica anestésica indicada para bloqueo. Alternativas para bloqueo.  

En este caso no se necesita ninguna técnica anestésica porque en el conducto infectado no hay remanentes pulpares vitales en esa pieza dentaria. Luego a este paciente se le realizo un tratamiento de endodoncia.

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Caso IV: Pieza 1.3 retenida intraosea. Técnica anestésica indicada para bloqueo. Consideraciones anatómicas. 

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Esta pieza dentaria tiene una ubicación ectópica ya que esta entre la pieza 1.1 y 2.1, muy lejos de su lugar de aparición normal y esta pieza dentaria ectópica esta poniendo en riesgo la integridad de las piezas 1.1 y 2.1. El riesgo de llevar esta pieza dentaria a su posición es muy grande, por ende se decide extraerla y para ello se requiere un bloqueo que es complejo porque si se utiliza una técnica anestésica infiltrativa local en la deflexión del fondo de vestíbulo, lo más probable es que solo se anestesie a las piezas 1.1 y 2.1, pero la pieza 1.3 no tendrá un bloqueo porque su inervación se encuentra más arriba.

Caso V: Fibroma traumático cara interna de mejilla derecha. Técnica anestésica indicada para bloqueo. Consideraciones especiales.

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En este caso se aplica una técnica denominada de corona con la cual se realizan varias infiltraciones alrededor de la lesión pero lo suficientemente alejadas para que no deformen la pieza quirúrgica pero tampoco tan lejos para que la zona central de la lesión este bloqueada también.

Caso VI: Hemangioma cavernoso labial. Técnica anestésica indicada para bloqueo. Consideraciones especiales.

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Lesión de origen vascular en el labio la cual al ser extirpada va a sangrar mucho ya que la vena labial es la que tiene una pequeña malformación inicial que fue creciendo. Al extraer el hemangioma el labio va a sangrar mucho por lo que se necesita usar una anestesia con vasoconstrictor y un bloqueo que no deforme la pieza quirúrgica.

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Caso VII: Luxación extrusiva pieza 2.1. Técnica anestésica indicada para bloqueo. Consideraciones especiales.

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En este caso esta pieza es necesario reposicionarla con un bloqueo anestésico teniendo ciertas consideraciones como por ejemplo esta pieza dentaria tiene una alta probabilidad de que al reposicionarla tenga una posibilidad de revascularizarse porque al suceder esto se rompe el paquete vásculo-nervioso que entrega el aporte vascular a esta pieza. Si se rompe este paquete vásculo-nervioso y se reposiciona oportunamente, es probable que esta pieza pueda volver a vascularizarse. Si se administra una anestesia con vasoconstrictor, se va a generar una isquemia inicial importante lo cual puede alterar esa revascularización, por lo tanto se debe bloquear esta pieza dentaria pero sin vasoconstrictor.

Caso VIII: Granuloma Piógeno. Conducta a seguir si tiene 2 años, y forma de enfrentar si tiene 20 años.

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Un granuloma piógeno es una lesión muy vascularizada que no remite espontáneamente, ósea que no va a desaparecer si no se saca con cirugía. El paciente al tener 2 años no se va a dejar atender y lo otro es que esa lesión al extraerla se va a poner a sangrar, por lo tanto en este caso hay que evaluar la posibilidad de administrarle al paciente una anestesia general. Si el paciente es adulto también hay que tener algunas consideraciones ya que esta pieza quirúrgica al extraerla va sangrar y por lo tanto hay que tener las cosas indicadas para contener este sangramiento.

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Caso IX: Quiste mandibular. Amplitud de bloqueo.

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Dependiente de la amplitud de estos quistes se usa una anestesia general o una anestesia local. Si se tiene un quiste que involucra toda una hemimandibula es un quiste complejo en su manejo ya que con anestesia local no se podría extraer ese quiste, pero si es un quiste pequeño asociado a una pieza 4.6 con una lesión de furca o una perforación, se puede pensar en administrar una anestesia local con una buena técnica quirúrgica, técnica aséptica y hacer un buen abordaje de este caso. Para poder atender a este paciente fue necesario bloquear el nervio alveolar inferior, el nervio bucal y el nervio lingual. Si bien la mucosa comprometida no es la lingual, al suturar si va a comprometer a la mucosa lingual.

Caso X: Mesiodens doble. Manejo en niño de 7 años.

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Este paciente tiene dos piezas dentarias que son supernumerarias que están en el paladar y están en directa relación con una fibra nerviosa terminal que es la del nervio nasopalatino. Hay que considerar que el nervio nasopalatino es doble que muchas veces emergen de la mucosa palatina en forma independiente y a veces una sola punción no es suficiente. Esta técnica palatina es muy dolorosa ya que la mucosa palatina tiene características anatómicas propias que la hacen que al tocarla duela. En niños se van a privilegiar técnicas que no bloqueen en forma inmediata la mucosa palatina, sino que primero se realiza un bloqueo vestibular que permita bloquear la mucosa vestibular y luego atravesar a través de las papilas interdentarias hacia el paladar por debajo de la mucosa palatina bloqueada y luego se hace un bloqueo directo haciendo que al paciente no le duela prácticamente nada.

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Caso XI: Leucoplasia. Biopsia.

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Se debe hacer una biopsia y hay que considerar la amplitud de la lesión para ver que tipo de bloqueo es el más apropiado para este caso.

Caso XII: Quiste apical de origen dentario. Fistula cutánea.

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En este caso no es necesario hacer un bloqueo anestésico ya que esa pieza dentaria tiene los conductos infectados y no hay fibras nerviosas que bloquear ya que si el paciente no tiene dolor a la percusión, simplemente hay que tratarlo haciendo una trepanación y tratar esta lesión en la piel que es producto de este quiste ya que hay una comunicación del quiste con la piel mediante la fistula (conducto).

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Caso XIII: Absceso palatino de origen periodontal.

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Este es un territorio muy desfavorable para hacer un bloqueo anestésico, dentro de ese absceso hay pus, etc, por ende no se debe pensar en anestesiar con técnicas anestésicas locales tradicionales. El tratamiento de un caso así a lo más llevara solo una pequeña punción de anestesia en un lugar para introducir un bisturí y hacer el drenaje de este absceso que produce tanto dolor. Hay algunas técnicas para el bloqueo de los hemimaxilares como la técnica troncular al nervio maxilar superior (técnica de carrea) y esta técnica involucra pasar a través del absceso, llegar al conducto palatino mayor, llegar a la fosa ptérigo maxilar y bloquear, pero hay que atravesar un área que esta muy contaminada y se van a llevar focos de infección a otras áreas que están limpias, por lo tanto esto esta completamente contraindicado, entonces en este caso se debe administrar una anestesia general o intentar drenar ese absceso con un drenaje tradicional.

Caso XIV: Plastia de frenillo sublingual. Consideraciones postoperatorias.

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Se debe bloquear el tejido blando para poder hacer la recesión del frenillo.

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Caso XV: Reabsorción externa (risálisis apical) por impactación. Decisión en equipo.  

El pronóstico de esa pieza dentaria con risálisis apical a largo plazo es muy malo, por lo tanto se decide extraer esta pieza dentaria impactada. En esta extracción hay que considerar que en el ápice de esta pieza dentaria hay una lesión quística que es la lesión pericoronaria de esta pieza dentaria, por lo tanto la posibilidad de bloquear esta fibra nerviosa que lleva la inervación a esta pieza es más difícil.

Caso XVI: Resto radicular pieza 3.7. Preparación protésica. 

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Estos restos radiculares se deben extraer antes de hacer una prótesis ya que la preparación preprotésica considera la extracción de todos los remanentes radiculares y los bloqueos nerviosos necesarios para este procedimiento. Si no se extraen los remanentes radiculares y se pone la prótesis, se produce una ligera reabsorción por contacto y este remanente se expone produciéndole dolor al paciente.

Caso XVII: Canino Retenido.

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La mucosa palatina es una fibromucosa muy adherida, muy inervada, hay mucosa, submucosa y periostio (zona muy inervada que al tocarla causa mucho dolor al paciente) casi en forma inmediata. Las técnicas palatinas en niños se deben realizar en forma indirecta y si es en adulto se deben usar técnicas bien específicas para poder mitigar el dolor de esta mucosa, para ello se usa una anestesia tópica, etc.

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Caso XVIII: Lesión maxilar superior.  

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Pieza 2.3 con una lesión apical, radiolúcida y es necesario llegar a un diagnóstico para poder hacer el tratamiento de esta pieza dentaria. La pieza dentaria estuvo a punto de ser trepanada por un cirujano dentista pero antes de hacerlo lo dudo porque la pieza dentaria estaba sana (clínicamente y radiográficamente la pieza dentaria no tiene nada). En este caso se pide un scanner para poder ver la relación exacta que hay entre esa lesión y la pieza dentaria. Gracias al scanner se pudo llegar a la conclusión que esa lesión no esta asociada al ápice de esa pieza dentaria y entonces se la extirpación quirúrgica determinando al final que era otro tipo de lesión, un tumor no odontogénico de los maxilares que estaba por palatino.

Caso XIX: Odontoma Compuesto. Bloqueo amplio.

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Esta lesión no se puede bloquear con una técnica infiltrativa terminal en el vestíbulo del maxilar ya que requiere un mayor bloqueo, una mayor dosis, condiciones del área óptima, etc.

Caso XX: Exodoncia de un tercer molar.  

En este caso se va a requerir un bloqueo vestibular, un bloqueo palatino ya que hay mucosa comprometida tanto por vestibular y palatino. Se debe usar una técnica infiltrativa terminal para los nervios palatinos posteriores o mucosa palatina posterior y otra técnica para los nervios dentarios posteriores.

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2. Set Básico de Instrumental Jeringa 1) Jeringas no desechables: Jeringas autoclavables y se pueden re-esterilizar. 

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Aspirativa metálica: No son jeringas que se activan en forma inmediata en caso de que se este puncionando dentro de un vaso sanguíneo, el odontólogo debe activar el sistema. Autoaspirativa metálica: Estas jeringas son parecidas a las aspirativas metálicas pero estas jeringas tienen un cilindro que permite soltar el embolo y ya se puede ver si se esta dentro de un vaso sanguíneo cuando se infiltra. Jeringa de alta presión.

2) Jeringas desechables: Jeringas de seguridad. 3) Jeringas de flujo controlado (conectada a un sistema y van entregando la anestesia en forma controlada según la técnica que uno programe).

Jeringa tradicional metálica: La punta del embolo puede tener o no un espiral metálico, si lo presenta este se introduce en el embolo de goma del cartucho anestésico y esto permite realizar la aspiración. El cartucho translucido permite al odontólogo verificar si esta dentro de un vaso sanguíneo, ya que al soltar el embolo este dispositivo permite succionar un poco de sangre al momento de la punción y permite dar cuenta al odontólogo que se esta dentro de un vaso. Jeringa autoaspirativa: Cuenta con un cilindro que ejecuta en forma automática la succión al momento de presionar embolo y permite al odontólogo verificar si esta dentro de un vaso sanguíneo.

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Normalmente la jeringa va venir en una bandeja con el instrumental de examen en una manga de esterilización. También se puede disponer de ella estéril y no asociada a set de examen.

Hay jeringas en las cuales el cartucho de anestesia ingresa por el lado (jeringas de carga lateral) y otras en donde el cartucho ingresa por la parte posterior (jeringa de carga posterior). Cartucho Anestésico Sin marca comercial

Componentes externos del cartucho anestésico: El cartucho de anestesia puede ser plástico o de vidrio. El cartucho de vidrio permite un deslizamiento suave al momento de infiltrar, pero puede fracturarse y ser un elemento cortopunzante. Cuenta con un embolo de silicona, el cual se desplaza al momento de hacer presión sobre el y una punta de goma en donde se inserta aguja dental seleccionada. Cuando el odontólogo arma el sistema, la tapa posterior de la aguja es retirada y queda expuesta la sección de la aguja que se inserta en punta de goma, permanece instalada la tapa que cubre la porción de la aguja que ingresara a tejidos. De esta forma es posible verificar la permeabilidad del sistema recién armado.

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Aguja

La aguja trae una base de plástico donde generalmente se marca el lado de orientación del bisel. Este bisel que normalmente es doble o triple, permite penetrar con menos resistencia a los tejidos blandos, disminuyendo la sintomatología dolorosa del paciente al momento de la punción. Una aguja puede servir para una técnica y para un refuerzo de la misma, pero para una nueva técnica hay que cambiar la aguja. Todas las agujas vienen con una capa microscópica de silicona para que pueda penetrar mejor la mucosa.

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3. Introducción a las Técnicas Anestésicas

La anestesia local se va a dividir en dos tipos:  

Anestesia Tópica. Anestesia Infiltrativa.

También se tiene la anestesia loco-regional que involucra a las anteriores pero también involucra a todas las técnicas para bloquear un tronco nervioso en un solo tiempo. Por ejemplo una anestesia loco-regional sería una braquial para bloquear todo el brazo o bloqueo del nervio maxilar superior para bloquear todo un hemimaxilar o un bloqueo de todas las ramas mandibulares (anestesia loco-regional troncular).

1) Detalles Técnicos: Anestesia Tópica.

Se usa en niños y adultos ya que ayuda bastante a disminuir la sensibilidad dolorosa, disminuye la ansiedad del paciente, etc y solo se debe usar la anestesia tópica para el punto de punción.   

Cantidad proporcional. Concentración apropiada. Ubicación precisa.

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2) Detalles Técnicos: Anestesia Infiltrativa.

Se define como aquella técnica que va en el bloqueo de fibras nerviosas terminales y va a involucrar el bloqueo de áreas de menor magnitud. Las técnicas infiltrativas de los maxilares tienen una angulación que se determinan en base al eje de la pieza dentaria que normalmente es de 45º convergente hacia el ápice para llegar al punto más cercano del ápice. Estas técnicas son supraperiósticas (sobre el periostio).

A) Posición del paciente:

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Para las técnicas del maxilar superior, el plano oclusal tiene que estar en 45º en relación al suelo. Esta posición se denomina Fowler la cual permite que el maxilar superior tenga una angulación de 45º con el suelo en una posición semisentado de Fowler. Para las técnicas del maxilar inferior, el plano oclusal mandibular debe ser paralelo al suelo. Siempre se debe adaptar al paciente hacia una posición más cómoda para el odontólogo.

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B) Inclinación de la aguja:

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La inclinación de la aguja normalmente es de 45º en relación al eje de cada pieza dentaria siempre en búsqueda del nervio alveolar respectivo cuando se está bloqueando una pieza dentaria. Si se administra la anestesia en forma paralela al eje de la pieza dentaria, la anestesia se va a depositar lejos del reparo óseo lo cual va a atentar contra la intensidad de la anestesia, el tiempo de latencia, la profundidad del efecto y la duración del efecto.

C) Ubicación del punto de punción:

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El punto de punción debe ser preciso y se debe definir previamente. El punto de punción en el paladar no debe acercarse mucho al reborde de la encía marginal (1 cm más o menos) y tampoco cerca del rafe medio. La fibromucosa palatina es más laxa y con un poco de mayor grosor lo que permite que ingrese no más de ¼ de tubo.

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D) Tensión de la aguja:

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La tensión de la aguja es muy importante tomarla en cuenta en un paciente pediátrico ya que este se mueve mucho en el sillón dental.

E) Aspiración:

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La aspiración es lo que 1° que se realiza para ver si se está dentro de un vaso sanguíneo. Lo anterior es válido para cualquier técnica anestésica local. La presión dentro del vaso es mayor a la presión que está dentro del cartucho y por lo tanto ingresa casi automáticamente anestesia a la zona de punción.

F) Infiltración:

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La infiltración se debe hacer de manera lenta para concentrar la anestesia en el punto de punción ya que el líquido anestésico no se debe difundir hacia otras zonas anatómicas.

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4. Historia de la Anestesia

El uso de la anestesia es una preocupación que el hombre tiene desde que tiene uso de razón, el como bloquear o suprimir el dolor. En la antigüedad se usaba:    

Cáñamo (similar a Cannavis Sativa). Beleño (Hyoscyamus niger). 1500 ac. Mandrágora (Mandrágora Autumnalis). Adormidera (Papaver Somniferum): Opio.

El hombre se empezó a dar cuenta de que algunas sustancias vegetales bloqueo del dolor.

causan un

En la antigüedad se conocían algunos tipos de vegetales que podían generar algún tipo de bloqueo y algunos de los más relevantes son el Cáñamo que es un tipo cannabis sativa que generaba algunos efectos colaterales en las personas. 500 años antes de cristo se empezó a usar el Beleño y desde aquí surge el concepto de “envelenarse” que surge de “enveleñarse” porque esto generaba una disminución del dolor pero al mismo tiempo muchos pacientes podían morir. También están la Mandragora, Adormidera, etc, todos estos vegetales producen un bloqueo y algunos en la actualidad todavía se usan como principio activo como por ejemplo el opio aunque también todos estos generan efectos colaterales indeseables.

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Debido a estos efectos colaterales que se observaban con estos fármacos, se usaban otro tipo de metodologías como:     

Compresión (usada hasta el día de hoy en traumatología). Hielo. Corrientes galvánicas. Alcohol. Golpes en el cráneo para hacer caer a los pacientes en shock.

Descubrimiento de los Gases: En el año 1754 se inician una serie de eventos como por ejemplo el descubrimiento del CO2 por parte de Joe Black. Luego en el año 1773, Joseph Priestley inicia el estudio los gases en donde descubre el óxido nitroso (en la actualidad esencial en la anestesia general). En el año 1774, el mismo científico descubre el oxígeno (O2). Luego en el año 1775, el Dr. Thomas Beddoes inicia el uso del protóxido de nitrógeno o gas inhalante en pacientes tuberculosos. El químico Humpry Davi uso este químico en una pericoronitis en su pieza 17 en el año 1.800. En el año 1844 hay relatos en donde se montan espectáculos donde una de las partes del espectáculo era mostrar el efecto en las personas del óxido nitroso las cuales se caían al suelo y no les dolía nada. Luego el Dr. Horace Wells junto a Colton y John Riggs, decidieron hacer una demostración científica en el Dr. Wells donde se utilizó el óxido nitroso. La demostración fue todo un éxito, lo cual demostró desde ese momento el descubrimiento de la anestesia inhalada. En el año 1845, se programa otra demostración y lamentablemente esta fracasa debido a que el óxido nitroso no tuvo un efecto anestésico, más bien fue un efecto de excitación. En el año 1846, Willian Morton continua el estudio de las anestesia con el empleo del éter como liquido anestésico y como gas, también hizo una demostración exitosa con el uso del éter para una intervención. En el año 1847, el Dr. Wells investiga el uso del cloroformo aunque lamentablemente termina haciéndose adicto al cloroformo y muere trágicamente. La anestesia y su triunfo sobre el dolor inician otra dimensión en la relación médico-paciente y esta relación incluso ha sido definida como el mayor aporte de la medicina a la humanidad. Se inicia un periodo de estancamiento en los avances, lo que potencia el desarrollo de la anestesia local.

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El desarrollo de la anestesia local no fue posible hasta el siglo XIX. Todo lo anterior luego permite el desarrollo de la anestesia local lo cual da paso a encontrar sustancias que permitan el bloqueo regional de la zona. En el año 1884, Koller descubre los cristales de cocaína en la mucosa conjuntival logrando hacer la primera cirugía del ojo bajo anestesia local (fue un oftalmólogo el que uso la anestesia local como tal). El cristal de cocaína fue el primer fármaco usado para el bloqueo periférico de los nervios conductores del dolor con un afán quirúrgico y se usaba la cocaína como anestésico previo, lo cual también puede desencadenar efectos colaterales como toxicomanía, muerte de pacientes por sobredosis, etc. En el año 1899 se produce un nuevo descubrimiento, la Novocaína con el cual se logra un gran avance en el uso de anestésicos locales sin los efectos colaterales de la cocaína. Los primeros bloqueos se desarrollaron por el cirujano William Halstead con cocaína al 4% en su propia mandíbula pero generando la adicción de cada uno de ellos. En el año 1943 es sintetizada la Lidocaína por Nils Löfgren y Bengt Lundqvist, actual fármaco que se usa a nivel mundial en los anestésicos locales. En el año 1956 es sintetizada la Mepivacaína Bupivacaína (no se usa en la odontología).

y un año más tarde se sintetiza la

Reseña histórica – Anestésicos locales:         

1905: Procaína (1° sintético). 1932: Tetracaína. 1943: Lidocaína. 1952: Clorprocaína. 1957: Mepivacaína. 1963: Bupivacaína. 1971: Etidocaína. 1980: Ropivacaína 2000: Articaína.

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5. Tipos de Anestesia Local Infiltrativa en Odontología

Las técnicas infiltrativas van a tener por objetivo a nivel oral sobre todo con apoyo y con reparo óseo, sobrepasar el límite de la mucosa y ser depositadas sobre el periostio (entre la submucosa y el periostio). Normalmente estas anestesias locales infiltrativas son supraperiósticas ya que si el odontólogo toca el reparo óseo y no se retrocede, se va a depositar la anestesia por debajo del periostio, pasándose a llamar subperióstica.

A) Mucosa: Anestesia que sobrepasa la barrera mucosa. Es una técnica más que nada para tejidos blandos.

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B) Sub-mucosa: Similar a la anterior.

C) Sub-periostica: El depósito de anestesia es por debajo del periostio.

D) Intra-osea: Se sobrepasa la barrera mucosa y la cortical ósea.

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E) Intra-ligamentosa: La aguja intenta ingresar al ligamento periodontal y por difusión y por presión se transporta a todo el ligamento periodontal o gran parte de este.

F) Intra-pulpar: Es muy útil cuando no hay un bloqueo total de la pieza dentaria, hay remanentes pulpares en la pieza dentaria y es necesario bloquear en forma directa. El abordaje a la cámara pulpar y los conductos se puede realizar con una aguja muy fina.

Secuencia de la Anestesia Clínica 1) Bloqueo simpático con vaso dilatación periférica y aumento de la temperatura cutánea (fibras B). 2) Pérdida de la sensibilidad dolorosa. 3) Pérdida de la sensibilidad a la Temperatura. 4) Pérdida de la sensibilidad al tacto. 5) Pérdida de la propiocepción 6) Parálisis motora.

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6. Farmacología de los Anestésicos Locales Son fármacos que aplicados en forma correcta en concentraciones y volúmenes suficientes en un ciclo de acción determinado, bloquean la propagación del impulso nervioso originando la perdida de la sensibilidad de una zona del cuerpo. Se verán a continuación:     

Farmacología de los anestésicos locales. Técnica anestésica. Concentración y volumen. Sitio de acción. Dinámica del impulso nervioso.

Los anestésicos locales como concepto son fármacos que depositan en un sitio de acción bien definido, conocido, ya que no es un área al azar. Estos fármacos logran el bloqueo del impulso nervioso y con esto las fibras nerviosas, teniendo el efecto anestésico deseado en los pacientes.

Química de Anestésicos Locales La estructura química de los anestésicos locales esta dada por una unión intermedia entre un grupo aromático y una amina terciaria. Hay un par que son aminas secundarias. El Grupo Aromático le da las propiedades lipofílicas ya que el anestésico local requiere de esto para poder atravesar la membrana axoplasmática, si no tiene esta lipofilicidad no va a poder actuar correctamente por lo que cuando este anillo ha sido potenciado y su estructura química es de mejor calidad, logra atravesar mejor y tiene mejores propiedades de acceder al sitio de acción.

La Amina Terciaria que le da las propiedades de hidrofilicidad que le permite interactuar en el medio acuoso pero no a través de la membrana axoplasmática, si le permite interactuar con el medio.

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Mecanismo de Acción de los Anestésicos Locales Los anestésicos locales son bases débiles: 

Son inestables y sin valor clínico: Como base si son administrados no tienen ninguna actividad.

Para poder ser administrados en un medio acuoso, se asocian a un ácido y se presentan en forma de sal, así adquieren propiedades de: 

Hidrosolubilidad y son más estables.

De esta forma es posible administrarlo, infiltrarlo, se disocian y de esta forma es posible disponer del anestésico local en el sitio local. Lo que hay que tener claro es que son bases débiles pero para poder administrarlos son sales, es decir a la base se le adiciona un ácido y se transforma en una sal. Los anestésicos locales (AL) son fármacos que deben ser adecuadamente aplicados, en concentraciones y volumen suficiente en el sitio de acción determinado: Los AL en forma reversible logran el colapso de la propagación del impulso nervioso, originando la pérdida reversible de la sensibilidad de una zona. El bloqueo por lo tanto es reversible, no hay ninguna secuela después del uso de anestésicos locales a diferencia de otros compuestos. Sitio de Acción: Sistema Nervioso Está en la superficie interna de la membrana axoplasmática, se administra en un área determinada lo más cercano posible a la estructura nerviosa pero el anestésico local debe entrar a la célula y actuar en un sitio específico dentro de la célula. El bloqueo es 100% reversible y no hay ninguna secuela. En general el anestésico local lo que hace es la modificación de la polaridad de la membrana y para eso logra el bloqueo del impulso nervioso, hay una atenuación del impulso de la depolarización y se logra el bloqueo en cualquier parte de la célula. Anatómicamente el Sistema Nervioso se subdivide:  

Sistema Nervioso Central (SNC): Encéfalo (cerebro y tronco encefálico) y médula espinal. Sistema Nervioso Periférico (SNP): Nervios craneales y nervios espinales o raquídeos.

No se actúa a nivel del sistema nervioso central ni la medula espinal sino que solo a nivel del sistema periférico, básicamente en nervios craneales a nivel del trigémino (V). Alexander Silva Faúndez | Odontología

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Sistema Nervioso Periférico El SNP se subdivide en:  Sistema nervioso somático: 1. Nervios Espinales y Craneales. 2. El sistema somático tiene dos vías: Vía sensitiva somática o aferente somática y una vía efectora somática. 

Sistema nervioso visceral o autónomo.

Fibra Nerviosa

Anatómicamente la fibra nerviosa está compuesta por:   

Epineuro Perineuro Endoneuro (donde va la fibra axonal).

Fibra Amielínica

La Fibra Mielinica tiene además de esto: 

Célula de Shawnn: Reviste con su mielina la longitud de la fibra nerviosa dando ciertos espacios que son los Nódulos de Ranvier que son importantes ya que la mayoría de las fibras en las que el odontólogo trabaja son mielinizadas y por lo tanto eso hace que estos Nódulos de Ranvier sean importantes en la transmisión nerviosa y en el bloqueo, no es que la fibra nerviosa valla desnuda y que se acceda a ella de forma inmediata, sino que además estas estructuras obstaculizan un poco la acción de los anestésicos locales.

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La distribución de las fibras nerviosas (fibras motoras y fibras sensitivas) se disponen de una sola forma cuando son nervios mixtos. Normalmente las fibras sensitivas van por dentro y las fibras motoras van por fuera, no están distribuidas en forma aleatoria lo que a la larga va a determinar un bloqueo selectivo de las fibras nerviosas.

Nociceptores

Los nociceptores transforman la energía como por ejemplo del tacto, presión, temperatura, etc, y esto se transforma en un impulso nervioso el cual va por el SNP mediante las fibras aferentes mielínicas a un ganglio sensitivo, luego al tronco encefálico, tálamo y corteza cerebral hasta la experimentación de la sensación desagradable. Hay fármacos que pueden actuar en cualquier parte, el objetivo es actuar a nivel de las fibras aferentes mielínicas pre-ganglionares para el bloqueo del impulso nervioso.

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Tipos de Fibras Nerviosas

Las Fibras Amielínicas tipo C tienen una velocidad de conducción bastante baja. Dentro de las Fibras Mielínicas, las Fibras A delta tienen una velocidad de transmisión un poco superior, las Fibras A Beta son un poco más rápidas y las más veloces son las Fibras A Alfa motoras. Cada fibra tiene su distinta función y esto hace que el bloqueo sea selectivo, además de la disposición anatómica que tienen las fibras en si, también algunas fibras tienen distinta acción por lo que por ejemplo las Fibras Mielínicas A Delta que son las fibras a las que mayor accesibilidad se tienen porque son las que están a nivel de la pulpa dentaria y del nervio dentario, se puede lograr el bloqueo del dolor, frio, y tacto. Las Fibras Amielínicas C también están a nivel del sistema estomatognático. Estos dos tipos de fibras (Mielínicas A Delta y Amielínicas tipo C) son a las que se va a acceder normalmente al bloqueo del dolor, frio, tacto y Tº. Aquí la diferencia entre si se logra el bloqueo del dolor y el bloqueo del tacto va a ser de acuerdo a la disposición anatómica de estas fibras.

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Fisiología de la Conducción Nerviosa 1. Hay una carga negativa del interior de la célula respecto al exterior. 2. En reposo la membrana axoplásmica es impermeable a la entrada de iones Na. 3. Hay un potencial de reposo que va desde los - 60 mv a los - 90 mv. Un potencial negativo es normal del interior respecto al exterior. 4. Se produce un estímulo suficiente para depolarizar el potencial de acción. Estímulos que se generan a nivel de los nociceptores. 5. Hay un incremento abrupto de la permeabilidad al Na, lo que hace que ingrese gracias a la bomba Na/K por gradientes de concentración un incremento abrupto en la permeabilidad al Na e ingresa una gran cantidad de Na a la célula. 6. Se pierde la carga negativa del interior de la célula e incluso se invierte (hay un equilibrio en cuanto al potencial). Esto dura 1 ms. ya que el poro del Na se abre por 1 ms. 7. La membrana axoplásmica se hace permeable al Na. 8. Se desencadena una nueva despolarización y este efecto se va replicando hasta llegar al centro final. 9. Así se va a generar otro potencial de acción.

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Es de 1 ms porque:  

Los canales de Na se abren por 1 ms. En forma tardía se abren canales de K lo que genera una pérdida de cargas positivas del interior de la célula lo que reagudiza la continuación del potencial de acción.

La línea roja continua indica el potencial de reposo que está en - 65, y a través de este estímulo llega casi a + 15 mv, la permeabilidad al Na es la línea roja punteada, y la permeabilidad al K esta un poco retardada (línea azul continua). Acciones Farmacológica de los AL

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El odontólogo va a acceder a cualquier parte con el anestésico y para esto se requiere que el anestésico local logre ingresar a la célula. Se postulan 2 formas de ingreso: 

A través del mismo canal de Na y de ahí surge una teoría donde aquellas células que constantemente están siendo excitadas donde hay más poros de Na abiertos, ingresan más los anestésicos locales.



A través de la misma membrana ingresa gracias a las propiedades de lipofilicidad e ingresa porque su acción va a estar en la superficie interna de la membrana para lograr el bloqueo del impulso nervioso.

Vías de Bloqueo de los Anestésicos Locales

Vías Atípicas de Bloqueo de los Canales de Na

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Bloqueo de los Canales de Na Canales iónicos (receptor de Na): 

Subunidad beta 1.



Subunidad beta 2.



Subunidad alfa: Tiene 4 dominios, cada uno formado por 6 segmentos. El segmento 6 del dominio 4 es el sitio de unión de los AL (el dominio 4 es sensible al voltaje).

El anestésico local debe ingresar y actuar a nivel de un receptor que está en la superficie interna de la membrana del canal del Na (en la superficie interna de la membrana). Al administrar el anestésico local se une al receptor y se desencadenan ciertos eventos electrofisiológicos, esto hace que se disminuya la permeabilidad al Na que se a desencadenado por el estímulo nervioso. El AL al unirse al receptor (segmento 6 del dominio 4) se desencadenan ciertos eventos electrofisiológicos:     

Disminuye la permeabilidad del Na. Aumenta el umbral de excitación. Disminuye la velocidad de despolarización del potencial de acción. Disminuye la amplitud del potencial de acción Se produce un período refractario relativo que cada vez va a ser mayor, es decir, va a haber más tiempo entre un potencial de acción y otro. Bloqueo Diferencial de las Fibras Nerviosas

 

 

El bloqueo diferencial se realiza gracias a la distribución de las fibras dentro del nervio periférico. La capa más externa del nervio se bloquea primero con un gradiente de concentración hacia el centro. Si hay fibras motoras por fuera van a ser las que primero se van a bloquear y si hay fibras sensitivas por fuera serán las que primero se van a bloquear Las fibras nerviosas delgadas se bloquean con más facilidad que las gruesas. Además de una diferencia de velocidad hay diferencia de diámetro. Las fibras mielinizadas se bloquean con más facilidad que las sin mielina debido a que existe un bloqueo de los Nódulos de Ranvier que son pequeñas porciones donde está expuesta la membrana (no hay protección de la mielina) y hay una alta concentración de canales de Na lo que permite un mejor ingreso del anestésico local y como es una zona más pequeña y el anestésico como esta biodisponible, actúa mejor

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en esta área, a diferencia de las fibras amielinizadas donde están más expuestas por lo que el anestésico en concentración disminuye ya que hay más anestésico local disponible pero para una superficie, en cambio si el espacio es pequeño con una pequeña concentración del anestésico local se logra bloquear un área pequeña. Amidas v/s Esteres

Los AL son bases débiles unidas a un ácido fuerte, permiten interactuar en una solución acuosa (medio). Al hidrolizarse se determina la presencia de:  

Forma ionizada (Hidrosoluble)  Fracción Catiónica. Forma no ionizada (Liposoluble)  Base. Relación de Actividad y Propiedades Fisicoquímicas

Tiene influencia por el balance Lipofílico e Hidrofílico, es decir, de cuanta disponibilidad de base o cuanta disponibilidad de fracción catiónica del anestésico.   



Si hay más fracción ionizada del anestésico, menor acción anestésica se tiene. En solución el anestésico local se disociará en su forma catiónica y base. La membrana axoplásmica es un medio apolar que no tiene carga lo que favorece la presencia de la porción no ionizada del anestésico local. Si hay más porción del anestésico local con carga, se tiene menos afinidad con la membrana axoplasmática y va a haber un menor paso del anestésico local a la superficie interna de la célula y eso determina una menor acción del AL. A un pH bajo en el medio, se determina un aumento de la forma catiónica del anestésico local.

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Pka v/s pH Pka: Fracción de disociación del anestésico local, ósea a que pH el anestésico local esta en un 50% en su forma iónica o ionizada y un 50% en su forma catiónica.

Esta fórmula es la que determina cuanta porción ionizada y no ionizada hay en el medio, es útil para entenderlo ya que se tiene el pH y Pka. Si el pH del medio acuoso en donde se esta infiltrando el anestésico local, es mayor que el pKa del anestésico local, la mayor fracción que se va a tener es la no ionizada, se tendra un valor negativo. Si el pH es acido o más bajo, se va a tener una mayor fracción porción ionizada lo que va a determinar la acción del anestésico local. Si se aumenta el pH del medio y se tiene un Pka que es menor al pH del medio en el que se esta infiltrando, esto va a determinar una mayor cantidad de forma no ionizada que va a estar más biodisponible con lipofilicidad y va a lograr ingresar a la membrana para estar disponible para el bloqueo del canal de Na. Si se tiene un AL con un Pka= 8 y pH=7, se va a tener una mayor porción de fracción ionizada y menor fracción no ionizada. Se tienen menos probabilidades de que el anestésico local logre sobrepasar el medio bilipídico de la membrana y por lo tanto su efecto va a ser menor. En cambio si se tiene un Pka = 7.8 y el pH es mayor, se tiene una mayor porción de fracción no ionizada y una fracción ionizada menor teniendo una mayor probabilidad de que el anestésico local logre pasar la membrana axoplasmática. La porción sin carga es la que atraviesa la membrana y la porción con carga no la atraviesa.

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Mecanismos de Bloqueo de los Anestésicos Locales en Forma Cronológica

Luego el anestésico local traspasa la membrana axoplasmática y residirá en ella y en el axoplasma. La velocidad y extensión de este proceso dependerán gran medida de dos factores:  

Pka: Es la constante de disociación del anestésico local. Lipofilicidad o hidrofobicidad del anestésico local: Determinado por la por la porción hidrofílica o hidrofóbica del anestésico.

Los rangos clínicos observados de inicio y recuperación del bloqueo son determinados por la velocidad de la difusión de los anestésicos locales hacia y en el citoplasma axonal (no por la rapidez de asociación y desvinculación con los receptores de los canales de Na). La solución anestésica se deposita cerca del nervio. El anestésico local puede difundir lejos de ese lugar debido a diferentes factores:   

Unión a tejidos Remoción por la circulación. Hidrólisis.

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Propiedades Clínicas o In Vivo 1) Potencia Anestésica: 

In vitro o no clínicamente definida principalmente por el nivel Hidrofobicidad del anestésico local.

 In vivo o clínicamente definido por: 1. Carga del anestésico e hidrofobicidad. 2. Capacidad vasodilatadora o vasoconstrictora de la musculatura periférica de un vaso sanguíneo. La mayoría de los anestésicos locales en si son vasodilatadores, por lo tanto como tal, alteran en mala forma su propia potencia anestésica. Si son vasodilatadores son fácilmente reabsorbidos por el sistema venoso periférico.

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2) Inicio de Acción: Principalmente definido por las propiedades fisicoquímicas de los anestésicos como:   

Capacidad para atravesar membranas Propiedades de dilución que tienen Etc.

1. In vivo o clínicamente el inicio de acción esta comandado por la concentración del anestésico local (la concentración es una constante). Los anestésicos locales de uso diario en odontología vienen al 2%, 3% y al 4% (la Lidocaína siempre viene al 2%, la Chloroprocaine al 3% y la Articaína al 4%), por lo tanto la concentración siempre se va a presentar de una sola forma y esto va a permitir trabajar poco con el inicio de acción ya que el inicio de acción siempre va a ser bastante estandarizado ya que al aplicar una técnica anestésica luego de 7 minutos (es lo normal) debería hacer efecto el anestésico, por lo tanto no se puede tener alguna herramienta para que el inicio de acción sea más rápido. 2. In vitro o no clínicamente el inicio de acción se ve muy influenciado por factores anatómicos. Anestésicos locales diferenciados en cuanto a su potencia:

  

El principal representante de los anestésicos de alta potencia es la Bupivacaína (fármaco que no esta disponible como anestésico local en el ambiente). Los principales representantes de los anestésicos de potencia intermedia es la Mepivacaína y la Lidocaína. El principal representante de los anestésicos locales de baja potencia es la Procaína.

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La potencia de la Mepivacaína (1.5) es ligeramente más baja que el de la Lidocaína (2) lo cual esta dado debido a las diferencias en las propiedades fisicoquímicas. La Mepivacaína tiene un pKa ligeramente más bajo (7.7) lo cual determina que la potencia sea ligeramente más baja a diferencia del pKa de la Lidocaína (7.8). La Prilocaína tiene un pKa de 8.0 y la Clorprocaína tiene un pKa bastante alto con 9.1, es decir este fármaco siempre se va a encontrar con un ambiente desfavorable y es porque su potencia es un poco mayor. La Bupivacaína tiene un pKa de 8.1 y tiene otras características como la de adherirse a las proteínas plasmáticas (alta adhesión proteica) y por ende un reservorio muy alto. La Clorprocaína tiene pKa de 9 y tiene un lento inicio de acción, tiene baja toxicidad y debido a lo anterior se puede aumentar su concentración lo cual va a determinar una mayor disponibilidad a nivel del axoplasma.

El inicio de acción de la Clorprocaína al 3% va a ser mucho más rápido que el de la Lidocaína al 2%. El inicio de acción se puede alterar mayoritariamente con una correcta técnica anestésica, no con la cantidad de anestésico local ya que al administrar más anestésico local no se va a mejorar el inicio de acción, se van a mejorar otras cosas.

3) Duración de la Acción: Clínicamente esta determinada por:  

Efectos sobre la vascularización periférica. Concentración: Los anestésicos locales (prácticamente todos) a concentraciones de uso clínico producen vasodilatación y es esta la explicación principal de porque se adiciona un vasoconstrictor a un anestésico local para poder contrarrestar la propiedad vasodilatadora que tienen los anestésicos.

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La Lidocaína tiene una unión a proteínas moderada de un 65%, la Articaína tiene una unión a proteínas de un 95% al igual que la Bupivacaína lo que le da una duración en el efecto anestésico mucho más larga debido a la unión de los anestésicos a las proteínas generando un gran reservorio de anestésicos locales.

La Lidocaína tiene una unión a proteínas moderada (65%), por eso es que su efecto es de una duración intermedia y también es por eso que su potencia es intermedia. ¿Por qué se utiliza la Lidocaína si es intermedia en todas sus propiedades? Principalmente por sus propiedades:          

Poco alergénicas. Costo-beneficio. Corto periodo de latencia. Gran profundidad. Amplia difusión. Buena estabilidad que permite su almacenamiento y esterilización sin cambios tóxicos o pérdida de potencia. Tiempo de acción anestésica suficiente. Buena eficacia. Baja toxicidad. Alta tolerancia. La lidocaína sigue siendo el estándar en los fármacos anestésicos.

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Características de un Anestésico Local Ideal 1. 2. 3. 4. 5.

Efecto transitório y reversible a nivel axonal. No debe irritar los tejidos vivos. Toxicidad sistémica insignificante. Eficacia en el lugar de aplicación. Bajo período de latencia (como la Lidocaína que tiene un tiempo de anestesia correcto de entre 5 a 6 minutos). 6. No debe ser alergénico. 7. Estéril. 8. Debe sufrir biotransformación rápida. 9. Debe tener una potencia suficiente para inducir anestesia completa sin el uso de soluciones en concentraciones perjudiciales (como la Lidocaína al 2%). 10. Debe ser seguro para no producir reacciones alérgicas. 11. Debe ser estable en solución y estar pronta para ser biotransformada en el cuerpo. 12. Debe ser estéril o capaz de ser esterilizada sin pérdida de propiedades.

Criterios para la Selección de una Sal Anestésica Al momento de elegir un fármaco anestésico, el odontólogo no va a poder actuar en el tiempo de latencia, mayoritariamente más que con la propia técnica anestésica.  

 

Duración: Si se maneja una concentración estándar y se aumenta la dosis, se va tener una mayor duración. Aceptación del discomfort post-anestesia (duración de la anestesia): Si se requiere de una larga duración de la anestesia se va a tener que administrar una sal anestésica adicional a un vasoconstrictor o que por las propiedades del anestésico local en cuanto a su vasodilatación sean menores. Por ejemplo la Mepivacaína tiene propiedades de vasodilatación menores que la de la Lidocaína y es por eso que la Mepivacaína se puede usar sin vasoconstrictor con cierta duración apta para la atención odontológica. Salud general del paciente: Si el paciente es cardiosensible no se deberá usar un anestésico con vasoconstrictor. Posibilidad de automutilación (pacientes pediátricos): Va en directa relación con el tiempo de duración. Si se tiene un fármaco como la Lidocaína que dura 2 horas, su efecto total lo más probable es que no sea el más apropiado para un paciente pediátrico de difícil tratamiento. En este caso entonces se deberá usar un anestésico de menor duración como la Mepivacaína sin vasoconstrictor.

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Factores que Influyen en la Actividad Anestésica      

Dosis del anestésico local: Si se aumenta la dosis se va a aumentar la duración del efecto anestésico. Adición de un vasoconstrictor: Si la técnica es correcta (variable que ya se maneja), es el vasoconstrictor y la dosis del anestésico la que va a ayudar en el efecto. Sitio de inyección. Carbonatación y ajuste del pH. Mezcla de anestésicos locales. Embarazo.

1) Dosis del anestésico local: Lo ideal sería aumentar concentración y la cantidad del anestésico local para lograr una buena duración y una efectividad del efecto anestésico. Lamentablemente no se puede aumentar la concentración ya que generaría un impacto en la duración y la latencia pero si se puede mejorar la cantidad que es la que tiene acción rápidamente en la duración del efecto anestésico y en la efectividad del efecto anestésico. La concentración es la que mayor relevancia tiene ya que tiene un mayor impacto aunque lamentablemente no se puede modificar esta variable. En resumen al aumentar la cantidad del anestésico local se obtiene:  

Efectividad y duración mejorada. Latencia disminuida.

Como la Mepivacaína tiene un buen efecto anestésico sin adicionarle un vasoconstrictor, al 3% la Mepivacaína funciona bastante bien y comparativamente con una Lidocaína es bastante parecido el efecto, en cambio al 2% baja su estándar y también al 2% es necesario agregar un vasoconstrictor. Alexander Silva Faúndez | Odontología

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2) Adición de vasoconstrictor: 

 

Disminuye el rango de absorción vascular lo que disminuye también la toxicidad del anestésico local ya que la concentración en el plasma sanguíneo va a ser más baja y el tiempo de acción va a ser más lento. Permite una mayor disponibilidad de moléculas de anestésico local cerca de la membrana axonal. La concentración de los vasoconstrictores con alguna acción evidente es de aproximadamente 5µg/ml o 1:200.000, es decir a concentraciones muy bajas ya se tienen acciones clínicas evidentes del vasoconstrictor.

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3) Sitio de inyección: 

 

La menor latencia se evidencia en una infiltración intratecal, subcutánea o submucosa: Si se utiliza una técnica submucosa, el fármaco va a estar más lejos del sitio de acción. Una mayor latencia se evidencia en el plexo braquial, pero con la mayor duración del efecto (10 minutos). Las diferencias se deben principalmente a aspectos anatómicos y menor relevancia a una correcta técnica anestésica. Si en el espesor del sitio en donde se va a administrar la anestesia se encuentra tejido adiposo, se va a tener un reservorio de tal magnitud que va a absorber todo el fármaco y lo va a ir entregando muy lentamente (la distribución va a ser muy lenta) o si se encuentra un área anatómica muy vascularizada va a ser muy rápidamente absorbido el fármaco por lo que el efecto anestésico va a ser de corta duración y de baja potencia.

4) Carbonatación y ajuste del pH:  

La adición CO2 a los anestésicos locales facilita la penetración del fármaco a través de las membranas plasmáticas, disminuyendo la latencia y mejorando la potencia. La alcalinización aumenta el pH y aumenta la forma sin carga al momento de su biodisponibilidad.

5) Mezcla de anestésicos locales: 

No representa en el área dental ventajas comparativas. No se usan asociaciones de anestésicos locales.

6) Embarazo:  

Los resultados postulan que una embarazada y sus cambios hormonales (progesterona) potencian la acción de los anestésicos locales. Se debiera reducir las dosis según el estado del paciente como por ejemplo en embarazos.

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Farmacocinética de los Anestésicos Locales 1) Absorción: Va a depender de:    

Sitio de inyección. Dosis (masa) y volumen: Concentración del anestésico local. Adición de vasoconstrictor. Velocidad de inyección.

Es en la absorción cuando la velocidad de inyección toma relevancia ya que el odontólogo generalmente no esta preocupado por la profundidad de la respuesta anestésica y con la potencia del efecto anestésico. La velocidad de inyección debe ser lo más lenta posible por:    

Dolor que se produce (debido al pH del anestésico: AL con vasoconstrictor 3.5 a 4.5, AL sin vasoconstrictor 5.5 a 6.0). Evita desgarrar los tejidos en los que se deposita. Normalmente se va requerir una potencia correcta. Si se administra el anestésico local rápidamente, se va a distribuir hacia otros tejidos lo que hace que se absorba más rápido ya que al administrarlo lentamente el anestésico va a ser depositado en un solo lugar y se va a absorber más lentamente (depósito de 1ml de anestésico local en no menos de 60 segundos).

2) Distribución: Va a depender de: 

 

Unión a proteínas (α 1 glicoproteína acida – albumina): Si el anestésico local tiene una alta unión a las proteínas (principalmente a la α 1 glicoproteína acida) va a estar en biodisponibilidad por más tiempo y por lo tanto va a tener una duración del efecto anestésico más largo (ejemplo: Articaína). Estado: Ionizada o no ionizada (va a determinar su biodisponibilidad a nivel de la membrana axonal). Si es perfundido hacia el tejido tisular como el tejido muscular el cual es altamente irrigado, el anestésico local va a ser rápidamente absorbido, su biodisponibilidad y distribución va a ser mayor (gran reservorio de AL).

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3) Biotransformación y excreción: 

   

El anestésico local es metabolizado a nivel hepático: Si un paciente tiene una disfunción hepática severa, el uso del anestésico va a estar muy alterado, se van a administrar altas concentraciones lo cual a va a generar una biodisponibilidad muy alta del anestésico local y por ende un muy buen efecto anestésico pero también va a haber una alta probabilidad de generar toxicidad en el paciente. Enzimas en el hígado. Velocidad del metabolismo: Prilocaína > Lidocaína > Bupivacaína. Función hepática. Flujo sanguíneo hepático.

Se excreta por vía renal:  

10% de anestésico sin modificar. 90% de metabolitos.

4) Condiciones del paciente: 





Adultos mayores: El efecto es más prolongado ya que la función hepática y la función renal están alteradas, por lo tanto va generar mayor cantidad de anestésico local biodisponible lo que va a generar un mayor efecto aunque con riesgo de toxicidad en el paciente. Pediátricos: Eliminación lenta del anestésico local con lo que se pueden lograr concentraciones muy altas sobre todo considerando que en los infantes los niveles de administración de anestésicos locales son muy estrechos. Pacientes con disfunción hepática: Elevados niveles de anestésicos locales en la sangre.

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La dosis máxima con vasoconstrictor es más alta que la dosis máxima sin vasoconstrictor porque le da más seguridad al anestésico local ya que pasa más lentamente al torrente sanguíneo lo que permite aumentar la dosis.

Toxicidad de los Anestésicos Locales Tienen una baja prevalencia de producir toxicidad ya que los anestésicos locales en este sentido son bastante seguros, pero cuando hay aumentos de dosis se pueden tener ciertos síntomas y signos de toxicidad.

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Clasificación ASA dental Clasificación del paciente desde el punto de vista si tiene una patología de base. La clasificación ASA (clasificación del American Society of Anesthesiology) es empleada por los dentistas en la clínica dental después de recoger información médica del paciente para valorar el estado preparatorio del paciente odontológico. Actualmente en las clínicas dentales es aconsejable tratar pacientes cuya clasificación no sobrepase el ASA III (pacientes de alto riesgo).  

   

ASA I: Paciente saludable no sometido a cirugía electiva. ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante (pacientes con una patología base descompensada sin compromiso general importante). ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además una amenaza constante para la vida. ASA V: Paciente que esta con compromiso vital (enfermedad terminal). ASA VI: Paciente que está en un estado de espera de ser donante de órganos (por ejemplo un paciente con muerte cerebral).

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Calculo de Dosis en Anestesiología

Mepivacaína:  

Dosis máxima sin vasoconstrictor: 4.4 mg/kg. Dosis máxima con vasoconstrictor: 7 mg/kg.

Lidocaína:  

Dosis máxima sin vasoconstrictor: 4.4 mg/kg. Dosis máxima con vasoconstrictor: 7 mg/kg.

Un cartucho anestésico contiene 1.8 cm3 o ml de anestésico y puede venir al 2% (lidocaína o mepivacaína) o al 3% (mepivacaína) en su concentración. Si se está trabajando con lidocaína al 2%, 1.8 ml de anestésico, esto significa que dentro de este cartucho solamente el 2% es lidocaína.

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Si se tienen 1.8 ml de anestésico, es equivalente a decir que se tienen 1.8 gramos. Si la lidocaína esta al 2%, van a haber 0.036 gramos de lidocaína dentro del cartucho, los cuales en miligramos son 36 miligramos de lidocaína. Para un paciente que tiene un peso de 20 kg con una edad de 3 o 4 años, se tendrá una dosis máxima sin vasoconstrictor de lidocaína correspondiente a 4.4 mg/kg.

Un cartucho tiene 36 mg de lidocaína al 2% (54 mg tendrá una lidocaína al 3%).

Por lo tanto en un paciente de 20 kg se estarían utilizando 2,4 tubos. Si la lidocaína fuera al 3% se estarían hablando de menos de 2 tubos (1 tubo y medio).

Si se tienen 1.8 ml de anestésico, es equivalente a decir que se tienen 1.8 gramos. Si la mepivacaína está al 3%, van a haber 0.054 gramos de mepivacaína dentro del cartucho, los cuales en miligramos son 54 miligramos de mepivacaína. La mepivacaína al 2% va asociada a vasoconstrictor (dura 1 hora su efecto anestésico) y la mepivacaína al 3% no va asociada a vasoconstrictor. En casos se consideran los factores de riesgo del vasoconstrictor y se considera la dosis diferencial que hay con o sin el uso de vasoconstrictor (el vasoconstrictor hace que se pueda administrar más fármaco o en una concentración más elevada). La lidocaína al 3% sin vasoconstrictor prácticamente ya no se usa y la lidocaína al 2% va asociada a vasoconstrictor. La Articaína es un fármaco que se está usando cada vez más, tiene un margen de seguridad similar al de la lidocaína y la mepivacaína como dosis máxima, pero sin vasoconstrictor baja bastante. Este anestésico tiene una alta afinidad a las proteínas, por lo tanto se mantiene en el plasma por una mayor cantidad de tiempo. Otra característica relevante de este anestésico es que tiene una larga duración, es por esta razón que para procedimientos quirúrgicos la Articaína es muy útil.

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7. Técnicas Anestésicas Se tienen dos grandes grupos de técnicas anestésicas:  

Técnicas anestésicas primarias. Técnicas anestésicas secundarias. Técnicas Anestésicas Primarias o de 1º Elección

Son aquellas técnicas que:        

Proporcionan suficiente grado de anestesia. Inducen un efecto anestésico lo más rápido posible. Duración adecuada como efecto anestésico. Baja morbilidad clínica. Mantienen el periostio y la pulpa sana. No dañan la estructura periodontal. No debieran tener complicaciones post-anestésicas (se debiera tener un tiempo de duración acorde con el fármaco que se está usando y no depender de la técnica). Son técnicas de rápida aplicación.

Dentro de estas técnicas están:   

Tópica. Infiltrativa (terminal o periférica). Troncular: Existen técnicas que logran el bloqueo del tronco nervioso y hay otras técnicas tronculares que logran afectar ramas secundarias del tronco nervioso pero de igual forma se logra el bloqueo de un área o una región más amplia.

Detalles técnicos: 

  

El uso de la cantidad del fármaco debe ser proporcional a lo que se va a realizar (cantidad proporcional): Si se va a atender a un niño y se va a realizar una pulpotomía, se debe considerar que el niño tenga un efecto anestésico en una latencia muy pequeña pero que la duración del efecto sea también pequeña. La concentración elegida para el procedimiento a realizar debe ser la correcta (concentración apropiada). Anatómicamente se debe lograr una ubicación precisa de la zona a bloquear (ubicación precisa). El tiempo de latencia va normalmente entre 30 segundos hasta 5 minutos.

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Técnicas Infiltrativas  

Técnicas Supraperiósticas. Técnicas Subperiósticas (se utilizan cuando se requiere un tiempo de latencia menor y una profundidad anestésica mayor).

Habitualmente en una técnica infiltrativa el reparo óseo es muy cercano, por lo tanto si se desea alejarse del reparo óseo, este alejamiento debe ser mínimo ya que si se aleja demasiado la aguja se va a salir de la mucosa y va a ocurrir una infiltración sub-mucosa muy lejos de la zona del periostio, por lo tanto la latencia será mayor. Consideraciones para esta técnica: 1) Profundidad de la aguja: Maxilar superior: Siempre en cualquier técnica de tipo infiltrativa terminal, la aguja NO ingresa más de 3 mm o 2 mm en el tejido. Si se bloquea el sector anterior en el maxilar, al levantar el labio se lograra ver la deflexión del fondo vestibular y luego en ese mismo punto se ingresara con la técnica anestésica con una profundidad no mayor de 1 mm a 2 mm ya que el reparo óseo se encuentra de forma inmediata. A nivel de los molares maxilares se puede ingresar con la aguja a una profundidad de 3 mm o 4 mm aunque igualmente el reparo óseo se va a encontrar rápidamente.

Maxilar inferior: A nivel mandibular también se pueden usar técnicas infiltrativas como las del maxilar superior aunque hay características del hueso mandibular que no permiten usar estas técnicas de forma sistemática como la mayor densidad ósea mandibular. Las ramas terminales del nervio alveolar mandibular van por el espesor de la mandíbula y no emite una gran cantidad de ramas que logren acercarse a la zona en donde se esta aplicando el fármaco, por lo tanto a nivel mandibular en un paciente adulto-joven o en un paciente adulto NO es de elección aunque en un paciente niño o adulto mayor si puede ser de elección porque es una técnica menos invasiva.

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2) Inclinación de la aguja:

La inclinación siempre es convergente hacia el ápice de la pieza dentaria ya que si se trabaja de forma paralela al eje de la pieza dentaria, se va a cometer el error de alejarse de la zona de punción ya que la punta de la aguja no va a tocar reparo óseo en una zona adecuada y se va a depositar el líquido anestésico lejos de la zona optima (lo más cercano al ápice de una pieza dentaria), cualquier zona distinta a la zona optima va a determinar una latencia mayor y probablemente un fracaso en el efecto anestésico. Siempre la inclinación de la aguja es en 45º aproximadamente en relación a un ángulo convergente hacia el ápice de la pieza dentaria (nunca usar inclinaciones paralelas hacia el ápice de la pieza dentaria). 3) Tensión de la aguja: La tensión debe ser siempre pasiva ya que la aguja no debe estar bajo tensión. Si hay tensión en la aguja, en técnicas infiltrativas el riesgo es mínimo pero en una técnica donde hay mayor profundidad (técnica a un 2º molar) hay un mayor riesgo ya que si el paciente se mueve en forma brusca se puede llegar a fracturar la aguja. Estas tensiones lo único que logran es disminuir la resistencia del material ya que no tienen ninguna función en la técnica y además ejercen presión sobre los tejidos blandos adyacentes al punto de punción lo que hace que al paciente le duela mucho más la punción.

4) Bisel de la aguja:

El bisel de la aguja debe siempre estar dirigido hacia el reparo óseo, que permita apoyarse en el reparo óseo debido a que si se abre un cartucho de anestesia y se deposita al aire, el líquido no sale en línea recta hacia arriba, siempre sale en la dirección del bisel. Si el bisel no esta dirigido hacia el reparo óseo se va a tener una mayor latencia y un menor efecto anestésico. Alexander Silva Faúndez | Odontología

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5) Posición del paciente:

Siempre de cubito supino y la posición del paciente va a ser la necesaria para el tipo de técnica y el maxilar en el cual se este trabajando (posición de Fowler). Normalmente cuando se trabaja en el maxilar inferior, el plano oclusal mandibular debe ir paralelo al piso y si se trabaja en el maxilar superior, el plano oclusal maxilar debe tener una cierta angulación con el piso que normalmente es de 45º aunque esta angulación puede ser un poco mayor ya que el paciente puede tener una ligera hiperflexión cervical y exponer más el maxilar. Hay técnicas cuyo plano maxilar superior tiene una angulación de 90º en relación al piso, es decir hay una máxima hiperextensión del cuello lo cual es posible de lograr debido a que los sillones dentales tienen la particularidad de mover el cabezal o de poder colocar un cabezal en el cuello y que permita darle estabilidad al cuello del paciente. Lo importante es que el paciente este ubicado en el tiempo anestésico lo más cómodo para el operador y para el paciente pero hay que privilegiar siempre la comodidad del operador para que el operador no tenga secuelas en su postura.

6) Posición del operador: Existen técnicas infiltrativas a nivel mandibular que permiten trabajar cómodamente a este nivel pero con un plano mandibular oclusal siempre paralelo al piso. Se debe tener en cuenta que si va a trabajar sentado, se mantienen las inclinaciones del plano oclusal maxilar y mandibular dependiendo de lo que el operador va a realizar. La posición del paciente es tal que la zona de la boca del paciente debe estar normalmente a la altura del codo del operador si este esta sentado. Si el operador esta de pie, el codo debe estar a nivel de la boca del paciente.

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Normalmente lo que sucede es que un operador se sienta y al paciente lo posiciona inmediatamente en la ubicación que va a tener para su procedimiento odontológico, es decir en posición horizontal de cubito supino (ya no es posición de Fowler) y en esas condiciones se trata de colocar la anestesia en donde el maxilar superior tiene un plano oclusal perpendicular al piso o a veces incluso un poco más atrás, y para una técnica de una pieza 1.1 va a quedar demasiado hiperextendido por lo que el operador va a tener que levantar su brazo para poder colocar una técnica anestésica lo cual va a significar que el operador se va a torcionar demasiado para colocar una técnica anestésica cumpliendo con las normas, por lo tanto para solucionar lo anterior el operador debe bajar el brazo para hacer más cómoda la técnica para el operador aunque muy mal aplicada al paciente. Para poder orientarse en cuanto a la posición del operador siempre se usan los punteros del reloj tanto en cirugía como en anestesiología.

En el esquema del reloj, al centro se encuentra el paciente y en los extremos del puntero se ubica el operador. Para un surdo y para un diestro las condiciones son las mismas pero al revés. Técnicas anestésicas donde el operador este a nivel de las 12:00 prácticamente no hay porque no se ve nada de la boca del paciente aunque hay algunas técnicas quirúrgicas que se pueden hacer con el operador atrás del paciente. Si un operador diestro va a trabajar en una pieza 1.1, el operador se va a tener que ubicar entre las 9:00 y las 10:00. Si el operador va a trabajar a nivel mandibular, normalmente el operador se va a tener que ubicar entre las 9:00 (si el operador es zurdo a nivel de las 3:00).

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7) Mucosa palatina:

Se ubica en el rafe medio y normalmente se encuentra en el punto medio entre en rafe y el cuello de la pieza dentaria. A este nivel hay un panículo adiposo en la mucosa palatina que le da mayor resestibilidad a la colocación del fármaco anestésico, por lo tanto si se trata de infiltrar esa zona que es una fibro-mucosa inextensible y muy inervada, el paciente va a sentir dolor en gran medida. Siempre a nivel del paladar nunca se deposita más de un cuarto de tubo (0.3 cc) ya que si se deposita más de un cuarto de tubo se pueden provocar complicaciones post-anestésicas.

8) Aspiración:

Una vez que se ha elegido el punto de punción, se ha ingresado con la aguja a los tejidos blandos y se ha logrado el reparo óseo para quedar a una distancia suficiente sobre el periostio, la aspiración se realiza para saber o no si se esta dentro de un vaso sanguíneo. En las técnicas infiltrativas terminales del maxilar superior, quedar dentro de un vaso sanguíneo es muy difícil, pero como norma la aspiración siempre se realiza. 9) Infiltración: Tan lenta debe ser la infiltración que existen equipos controlados por computador que se demoran hasta 3 minutos en la infiltración total del cartucho. Esto se realiza de esta forma ya que a esta velocidad no hay dolor y además la aguja es tan fina que el ingreso de la aguja a los tejidos blandos prácticamente no le molesta al paciente. El problema que hay es que este tiempo prolongado de infiltración puede ser muy incómodo para el paciente (3 o 4 minutos), por lo tanto se habla de un tiempo de infiltración de 1 ml por cada 30 segundos, es decir en infiltrar un cartucho el operador se debiera demorar más de 30 segundos.

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Técnicas Tronculares Técnica al Nervio Naso-Palatino o del Agujero Incisivo Esta técnica lo que hace es bloquear la premaxila, es decir la zona anterior del maxilar. La premaxila esta entre el incisivo lateral y el incisivo lateral opuesto, pero esta técnica bloquea desde distal de un canino hacia distal del otro canino (supera un poco los límites de la premaxila). Esta es una técnica muy útil, esta indicada en procedimientos quirúrgicos a nivel palatino (no esta indicada para operatoria) como un pulido radicular que requiere un bloqueo anestésico por palatino porque bloquea toda la región anterior de la mucosa palatina. Referencias Anatómicas:   

El nervio nasopalatino recorre el tabique nasal en toda su extensión. Emite numerosos ramos que penetran en el conducto palatino anterior. En el fondo del conducto aparecen dos orificios, por donde emergen nasopalatinos izquierdo y derecho.

los nervios

También se puede observar que en general se ven dos orificios para los dos nervios nasopalatinos por donde emergen el nervio derecho e izquierdo respectivamente los cuales son independientes uno del otro. Puede suceder que el nervio se una con el del lado opuesto previo a su emergencia encontrando solo un solo orificio aunque lo normal es encontrar un solo filete nervioso terminal con dos conductos.

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Inervación:

Inerva la parte anterior del paladar desde distal del canino derecho hacia distal del canino izquierdo. Posición del paciente: Se traza una línea imaginaria desde el ala de la nariz al tragus la cual podrá tener entre 45º a 90º en relación al plano del piso. Esta línea que es muy coincidente con el plano oclusal maxilar tiene una angulación en relación al plano del piso entre 45º a 90º. A 45º normalmente el plano maxilar puede quedar un poco escondido, es decir el paladar quedaría un poco cubierto y no podrá ser tan fácil la aplicación de esta técnica, por lo tanto la angulación en general se acerca más a los 90º de esta línea imaginaria para que así el paladar quede más expuesto para la aplicación de esta técnica aunque esto va a determinar una mayor hiperflexión del cuello del paciente por lo que el cabezal de la silla dental debe permitir apoyar la cabeza del paciente en su hiperextensión ya que esta técnica requiere de bastante tiempo. Aplicación de la técnica naso-palatino: Vía directa: Se va directamente con la aguja al filete naso-palatino para bloquearlo. El problema que se genera es que esta técnica es muy dolorosa para el paciente, por lo tanto si es muy urgente hacer un procedimiento rápido se puede aplicar esta técnica o cuando por la vía indirecta no es posible aplicar esta técnica debido a que el área esta comprometida. Lo que se debe ubicar es la papila retroincisiva que normalmente esta a 5 mm de los cíngulos de las piezas 1.1 y 2.1.

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En relación al ingreso de la aguja para esta técnica, se puede ingresar directamente al conducto o se puede realizar sin ingresar al conducto. Este dependerá de:   

El procedimiento que se va a realizar. De la extensión en tiempo. De la extensión en amplitud.

Para este tipo de técnica se debe infiltrar hasta 0.5 cc, ósea un poco más de ¼ del tubo de anestesia. Si se requiere hacer un refuerzo se debe esperar un poco de tiempo.

Vía indirecta: 

 



En este tipo de técnica no se ingresa directamente al paladar y a la papila retroincisiva, sino que lo que se realiza es una anestesia tópica a nivel vestibular, luego se realiza una técnica infiltrativa tradicional a nivel vestibular de tipo submucosa (no es necesario que sea supraperiostica o no se requiere de un reparo óseo) a nivel de la pieza 1.1 y 2.1. Con lo anterior se va a lograr luego de 2 minutos que la papila interincisiva ubicada entre las piezas 1.1 y 2.1 este bloqueada para luego ingresar en forma frontal o perpendicular a la superficie de la papila interincisiva entre las piezas 1.1 y 2.1, se ingresa a la papila interincisiva y se atraviesa desde vestibular hacia palatino logrando un bloqueo indirecto de la mucosa palatina de la zona de la papila retroincisiva. En este tipo de técnica se ingresa muy poco contenido anestésico entre 0.1 cc a 0.2 cc. En este caso el signo clínico importante que se va a observar en esta zona es la isquemia de la mucosa de la papila interincisiva por el lado palatino de esta papila (la papila se verá más pálida). Luego que se ha logrado lo anterior se continua con la técnica directa o vía directa (se hace un bloqueo directo a la papila retroincisiva).

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El nervio nasopalatino emerge mediante dos agujeros separados por un tabique. Si se ingresa a uno de los dos conductos se va a tener un bloqueo de una hemi-arcada (no se va a tener un bloqueo de toda la mucosa palatina) aunque también se puede hacer un bloqueo sin ingresar al conducto, es decir una vez que ya el nervio ha realizado su emergencia y se este distribuyendo en la mucosa palatina. La técnica indirecta considera un bloqueo de la mucosa vestibular para la cual en resumen hay que realizar secuencialmente:   

Técnica tópica. Técnica infiltrativa. La aguja atraviesa de vestibular a palatino para poder bloquear la mucosa palatina y de la zona de la papila retroincisiva sin dolor para el paciente.

Esta técnica indirecta se puede hacer en este caso y también se puede hacer en cada una de las papilas entre las piezas dentarias la cual es llamada técnica transpapilar y sirve para generar un menor dolor al paciente ya que el bloqueo de la mucosa palatina siempre es dolorosa. La técnica indirecta es muy útil en pacientes pediátricos ya que la técnica naso-palatina es muy dolorosa hacerla de forma directa (toda la mucosa palatina genera dolor) y cualquier medida que se realice para poder mitigar este dolor va a ser deseable. Ejemplo caso clínico I: Exodoncia de un 1º molar temporal en un niño. En este caso se va a requerir un bloqueo supraperiostico vestibular para lograr el bloqueo de la mucosa papilar. Se debe atravesar la papila con una aguja corta para bloquear la mucosa palatina anexa o adyacente a la papila por palatino, después se procede a colocar una punción a ese nivel para lograr el bloqueo de toda la mucosa palatina en relación a este molar que se va a extraer. También es favorable cuando se va a poner un clamp en una pieza dentaria ya que este clamp va a generar dolor. Ejemplo caso clínico II: Extracción de una pieza dentaria que estaba retenida en el paladar. Para un procedimiento de este tipo, este bloqueo anestésico es ideal porque el colgajo que se usa es de toda la premaxila y en vez de hacer varias punciones en esta zona se realiza un solo bloqueo único que es menos invasivo, menos tortuoso para el paciente y se bloquea un área quirúrgica en un solo tiempo. También esta técnica puede servir para un procedimiento periodontal como una gingivectomía, pulido radicular, etc.

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Ejemplo caso clínico III: Extracción de un Mesiodens en paciente pediátrico.

Vía Indirecta

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Indicaciones: Procedimientos quirúrgicos que aborden o se aproximen a la zona palatina anterior o que involucren esta zona como colgajos que se realizan para extraer un canino retenido, un diente supernumerario, un tumor que este en el paladar, un procedimiento periodontal invasivo, etc.

Complicaciones: Es frecuente que con la aplicación de esta técnica se pierda liquido anestésico el cual luego escurrirá hacia la faringe provocando que el paciente se atore y sienta lo amargo de la anestesia, por lo tanto siempre hay que ayudarse con una gaza en esta zona para que al momento de que salga liquido anestésico esta gaza logre contener el líquido anestésico y de esta forma no escurra hacia la faringe. También se puede generar una pequeña inflamación de la papila retroincisiva o necrosis de la mucosa palatina en general. En algunos casos menos probables puede ocurrir una necrosis de la papila o de la zona en donde se ha realizado la punción palatina. Esta necrosis puede ser producida por:   

Vasoconstricción excesiva. Inoculación de algún germen a nivel de la zona palatina que luego producirá una necrosis o inflamación de la zona. Isquemia importante del penacho y del paquete vascular que nutre la mucosa palatina.

Consideraciones: Cuando se administra una técnica anestésica en el paladar, el dolor que se genera se puede mitigar de varias formas. El operador puede hacer compresión de la zona palatina con una pinza (bloqueo mecánico) que en la punta tenga una tórula o un poco de algodón con un poco de anestesia tópica para poder hacer presión en el punto de punción seleccionado que generara un pequeño bloqueo de la zona inmediata a la que se esta haciendo presión para luego en esa misma zona hacer el ingreso de la aguja prácticamente sin dolor para el paciente (esto se puede hacer en cualquier zona de la mucosa palatina). En un paciente pediátrico en el cual se necesite realizar una extracción de un molar y para ello se necesite el bloqueo de la zona palatina, se puede ingresar de forma indirecta tal cual como se ingresa de forma directa al nervio naso-palatino.

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Técnica al Nervio Palatino anterior o al Nervio Palatino Mayor

El nervio palatino mayor emerge por el agujero palatino posterior y da 3 ramificaciones:   

Nervio palatino anterior que se anastomosa con el nervio naso-palatino a nivel del canino por distal. Nervio palatino medio que inerva la zona del rafe entre el paladar duro y el paladar blando. Nervio palatino posterior que inerva el paladar blando y la mucosa del 3º molar.

Esta técnica considera bloquear de varias formas el nervio palatino anterior. Esta técnica va orientada al bloqueo de toda la mucosa del paladar blando, paladar duro hasta el canino por distal (desde el canino por distal hasta la mucosa del 3º molar y paladar blando).

Ubicación del agujero palatino posterior: Se ubica en la zona de la raíz palatina del 2º molar y con menos probabilidad entre el 2º y 3º molar. Normalmente se ubica a 1 cm de la encía marginal del 2º molar hacia la línea media. Se puede encontrar una ligera depresión donde esta exactamente el agujero palatino posterior y la única forma de poder percibirlo es de forma manual, por lo tanto el dedo índice debe recorrer la zona palatina del 1º molar hasta el 3º molar encontrando en alguna parte una ligera depresión en donde estará el agujero palatino posterior. Cuando no hay molares, normalmente esta 1.5 cm del rafe medio y a 1.5 cm del límite del paladar óseo el cual se ubica palpando el paladar.

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Ubicación del paciente: El paciente debe estar en máxima apertura bucal, hiperextensión cervical para que el plano oclusal quede perpendicular al plano del piso. El operador diestro se encuentra siempre por delante del paciente a nivel de las 8:00 o de las 9:00 (más próximo a las 8:00) y el operador zurdo se ubicara a nivel de las 4:00. Ejemplo: Si se requiere realizar un bloqueo de la mucosa palatina del 3º molar, necesariamente se necesita un bloqueo distal a la emergencia del nervio palatino mayor porque se va a bloquear la rama posterior del nervio palatino mayor (la que se va hacia atrás). Si se quieren realizar extracciones múltiples desde el canino hasta el 1º molar, se requiere un bloqueo por delante del conducto bloqueando así la rama anterior del nervio palatino mayor. El lugar ideal de punción para esta técnica es frente o por delante de la raíz del 2º molar para bloquear la rama anterior del nervio palatino mayor (normalmente se requieren extraer caninos, premolares y 1° molares). En este caso NO se esta ingresando al conducto ya que se esta realizando un bloqueo terminal de la rama del nervio palatino pero si el operador bloquea el nervio exactamente en donde emerge, se va a bloquear toda la rama de este nervio (anterior, media, posterior). En este caso también se infiltra como en toda técnica anestésica del paladar, no más de 0.5 cc. Para esta técnica es aconsejable actuar en dos tiempos ya que la mucosa palatina de esta zona tiene un poco más de reflexión, no es como la fibromucosa del paladar anterior donde están las rugosidades, por lo tanto no es tan dolorosa.  

1º se realiza un bloqueo sub-mucoso, se ingresa la aguja unos milímetros sin reparo óseo. 2º se profundiza hasta tener contacto con hueso para hacer el deposito anestésico por sobre el periostio (supraperióstica). Si el operador profundiza y no tiene contacto con hueso, esto significa que el operador entro al conducto el cual tiene varios centímetros de profundidad.

Si se quiere realizar una técnica terminal de las ramas (anterior, medio, posterior) se debe hacer contacto con el hueso y si se quiere realizar una técnica troncular del nervio maxilar se debe entrar al conducto.

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Estructuras anestesiadas:

Si se realiza un bloqueo a nivel de la emergencia del nervio palatino mayor, las estructuras anestesiadas serán desde la encía por mesial del 1º premolar hasta la encía por mesial del 3º molar. Si se realiza un bloqueo del paladar blando y de la mucosa del 3º molar no necesitándolo, esto significa que el punto de punción fue mal elegido por el operador ya que este punto de punción debiera haber estado un poco más hacia mesial del conducto y así no hacer un bloqueo del paladar blando ya que van a haber alteraciones de la fonación y de la deglución aunque estas alteraciones son reversibles. Indicaciones:    

Procedimientos periodontales invasivos del paladar. Cirugía palatina. Biopsias. Exodoncias múltiples.

Complicaciones: Si se punciona exactamente donde emerge el paquete vasculo-nervioso de la arteria palatina, se va a tener un sangramiento y se va a tener probablemente una hemorragia por punción la cual va a ser fácilmente controlable con un torula presionando en la zona. También puede ocurrir una necrosis de la fibromucosa palatina aunque es menos probable que ocurra como en la zona anterior porque en esta zona hay más vasos sanguíneos comprometidos, por lo tanto una vasoconstricción tan severa de esta área no se va a tener. Esta técnica de igual forma esta asociada a mucho dolor para el paciente.

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Técnica al Nervio Infraorbitario

Al tratar de acceder al nervio infraorbitario se debe tratar de diferenciar si se va a anestesiar en la salida del conducto suborbitario o si se va a entrar en el conducto. Al ingresar al conducto se estará además bloqueando en forma inmediata el dentario anterior superior o el nervio alveolar anterosuperior.

nervio

Técnica básica al nervio infraorbitario:  1. 2. 3.

 



Situar anatómicamente el foramen infraorbitario (Según Jorgesen): Esta situado en la misma línea del 2° premolar maxilar. En la unión del tercio medio y central de la órbita. Esta entre 0 a 10 mm del reborde orbitario inferior: Hay pacientes que tienen el agujero infraorbitario en el reborde orbitario inferior hasta incluso se puede palpar o a veces hay una escotadura y el nervio esta expuesto, es decir solo esta la piel, plano muscular, plano aponeurótico y luego inmediatamente se llega el nervio. Para esta técnica se puede optar por la vía extraoral (vía cutanea) como también por la vía intraoral. La técnica básica al nervio infraorbitario NO tiene como objetivo ingresar al conducto, tiene como objetivo bloquear el penacho suborbitario y con ello todo lo que esto involucra (se debe buscar el nervio en una posición más baja). La técnica intraoral tiene una profundidad de ingreso de la aguja que no es menor a 1 cm, y que se asemeja mucho a una técnica infiltrativa para un canino pero levemente más alta ya que para una técnica infiltrativa para un canino, la aguja no debiera ingresar más de 5 mm.

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Correlación clínica-anatómica:

Referencias extraorales (no visibles): La orbita o el globo ocular se divide en tres tercios:   

Un tercio medial. Un tercio central. Un tercio lateral.

En la unión del tercio medial o medio con el tercio central se va formar una la línea vertical, luego en la parte más alta y convexa del ala de la nariz se va a formar una línea horizontal y en la intersección de ambas líneas hipotéticamente se forma el agujero suborbitario. Aproximadamente del reborde suborbitario hacia unos 8 mm hacia abajo, se encuentra el agujero suborbitario También se habla de que en la parte más alta de la convexidad de ala de la nariz se forma un punto y este punto relaciona una línea perpendicular a la anterior formándose otro punto de intersección en donde hipotéticamente se encontraría también el agujero suborbitario. Posición del operador: El operador debe posicionarse para la técnica intraoral en la misma posición que se coloca para una técnica infiltrativa de un canino. Si es un operador diestro y es una técnica suborbitaria al lado derecho, el operador se posiciona entre las 7:00 y a las 8:00 y si es un operador surdo se posiciona a las 4:00. Si es una técnica suborbitaria al lado izquierdo, el operador se acerca más hacia las 9:00. Alexander Silva Faúndez | Odontología

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Estructuras anestesiadas: Todo lo que el nervio infraorbitario y su penacho inerva:   

Nervio palpebral inferior (parpado inferior). Nervio nasal lateral (ala de la nariz). Nervio labial superior (hemi-labio superior).

Con esta técnica no se debería bloquear el nervio alveolar anterosuperior ya que NO se esta ingresando al conducto. Complicaciones: La complicación más frecuente que puede ocurrir aunque con una baja prevalencia es una hemorragia y un hematoma de la zona. Si se esta puncionando un penacho, lo más probable es que se encuentre un vaso y este vaso al puncionarlo genere un poco de sangramiento y por ende se podría formar una acumulación de sangre en un espacio virtual que luego producirá un hematoma. Indicaciones:  

Procedimientos quirúrgicos que se realicen en los tejidos blandos de la zona (cirugías). Cuando hay traumas en la zona y por ende es necesario tratar, suturar heridas de la región, heridas de tejidos blandos de la zona, hacer curaciones amplias de la zona ya que como es una “técnica troncular” se va a tener una buena región bloqueada.

Esta es la técnica básica al nervio suborbitario en donde NO se esta ingresando al conducto, por el contrario cuando se ingresa al conducto suborbitario se estaría realizando una técnica al nervio alveolar anterior.

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Técnica al Nervio Alveolar Anterior Técnica básica:  

Intraoral. Extraoral.

Técnica Intraoral: 

   



El dedo pulgar sirve de referencia ya que es el que se apoya en el reborde suborbitario a la altura en donde debiera estar el agujero suborbitario, también sirve de protección el dedo pulgar. El dedo índice y medio levantan ligeramente el labio y exponen la fosa canina. Se punciona el fondo de vestíbulo con dirección en búsqueda del dedo pulgar y también en dirección de la referencia que se tenga del agujero suborbitario. Profundidad de la aguja: 1.0 a 1.5 cm, por lo tanto para esta técnica se puede usar una aguja larga de 4 cm o una aguja de 3 cm. Ingresar al menos 5 mm al conducto ya que después el conducto toma una dirección horizontal. Si la aguja ingresa más de 5 mm lo que se va a lograr es la perforación del piso de la órbita. El conducto suborbitario se ubica hacia medial, es decir el conducto al exponerse al medio tiene una dirección desde afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo lo que permite acceder a este. Cuando se ingresa al conducto se toca reparo óseo y de un momento a otro se pierde el reparo. Si no se ingresa al conducto solo se tendrá una técnica suborbitaria.

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Estructuras anestesiadas:    

Región suborbitaria. Es una técnica que da un muy buen bloqueo a la región geniana. Desde incisivos a canino homolateral. Si por alguna razón no existe el plexo alveolar medio, también se van a bloquear los dos premolares y la raíz mesio-vestibular del 1º molar (esto es muy poco frecuente).

Complicaciones:      

Punción vascular al puncionar el paquete vásculo-nervioso. Hemorragia abundante. Hematoma sub-orbitario (0,7%), bajo el periostio del piso de la órbita. Parestesias por lesión nerviosa al atravesar el piso de la órbita o al difundir la anestesia más allá del plano óseo suborbitario. Diplopía (visión doble). Estrabismo (desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro).

Indicaciones:    

Infecciones agudas en la fosa canina. Drenaje de un absceso geniano. Exéresis de quistes o lesiones amplias del maxilar superior. Para realizar operatoria estética a la región anterior donde se necesita mantener la indemnidad de las estructuras blandas como por ejemplo mantener la línea de la sonrisa.

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Técnica al Nervio Alveolar Superior Posterior

   

Es una técnica que accede a los nervios dentarios posteriores o a los nervios alveolares posteriores. Se considera una infiltración alveolar superior posterior de tipo infiltrativa pero bastante más alta (más efectiva). Bloqueo del nervio alveolar superior posterior. Hay que saber diferenciar entre una técnica infiltrativa en la zona para el 3º molar con respecto a esta técnica que es más invasiva ya que las referencias son parecidas.

Procedimiento: 

El paciente debe estar con la boca semi-cerrada (no debe estar con la boca abierta en su totalidad ya que la apófisis coronoides de la mandíbula obstruye la zona que se quiere bloquear o la zona de ingreso de la aguja) y el plano oclusal maxilar en 45° con respecto al piso.

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

El punto de punción es en el fondo de vestíbulo a nivel del 2° molar superior.



Se utiliza una aguja larga (4 cm) con una dirección hacia atrás, hacia arriba y hacia medial siempre con reparo óseo. El ingreso de la aguja es de aproximadamente de 15 mm o 1.5 cm desde el momento que se ingresa a la mucosa hasta llegar a la zona de la tuberosidad. La inclinación de la aguja es de 45° respecto al plano oclusal. El objetivo es llegar directamente a la zona de los agujeros dentarios posterosuperiores, es decir en la parte media de la tuberosidad maxilar.

  

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Estructuras anestesiadas:

   

Los tres molares de un lado en un solo tiempo (excepto la raíz mesio vestibular del 1° molar la cual es inervada por el plexo medio). Anestesia pulpar y periodontal en toda la región vestibular. Bloqueo de la mucosa, periostio vestibular y cortical externa. No hay un bloqueo de la región palatina.

Complicaciones: 



Hematoma por punción del plexo pteridogideo venoso y por punción de la arteria maxilar. Debido a esta punción va a haber un sangramiento importante de la zona y por ende un hematoma de la zona. Si se llega a producir un hematoma por una técnica como esta se va a producir un aumento de volumen en segundos de la hemicara correspondiente la cual luego deberá ser tratada con mucho hielo en la zona para posteriormente tratar al paciente con antibioterapia porque ese hematoma se puede infectar. Lesión en el musculo pterigoideo lateral pudiendo llegar a producir Trismus (contracción sostenida e involuntaria de algún músculo).

Indicaciones: 



Es una técnica que puede ser usada cuando se trabaja en arcadas, hemiarcadas o en sextantes como por ejemplo al hacer operatoria de varias piezas en un solo tiempo, exodoncia de varias piezas, biopsia de alguna lesión, etc. Puede ser usada para odontología conservadora y cirugía oral de la zona. Se reserva para acciones quirúrgicas más invasivas.

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Anestesia Troncular del Nervio Maxilar Superior

Se tienen tres vías:   

Vía retrotuberosidad. Vía conducto palatino posterior o de Nevin o de Carrea (más usada). Vía cutánea (muy poco usada).

Via retrotuberosidad (técnica de Arthur Smith)  



Es una técnica que debe llegar a la hendidura pterigo-maxilar (bastante más arriba de la zona en donde se ubican los nervios dentarios posteriores). Se ingresa igual que con la técnica para los nervios dentarios posteriores (a nivel del 2º molar), pero se progresa hasta 4 cm (es mucha la distancia, por lo tanto una aguja larga de 4 cm prácticamente se pierde en su totalidad). Existe un alto riesgo de lesionar la arteria maxilar porque se puede perder la referencia para llegar a la hendidura pterigomaxilar.

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Vía conducto palatino posterior      

Llamada también de Carrea o Nevin. Se accede al conducto palatino posterior en su totalidad. Se utiliza una aguja larga de 4 cm. El paciente debe estar en una abertura bucal forzada (máxima exposición del paladar al operador). La dirección de la aguja va de: Abajo-arriba, adentro-afuera, adelante-atrás. Se ingresa entre 25 a 35 mm aunque siempre se debe dejar un margen de aguja afuera. Cuando se ingresan 25 mm solamente se tiene un bloqueo a distancia y por difusión del líquido anestésico, pudiendo provocar que el bloqueo sea de menor intensidad y de menores regiones involucradas. La aguja va buscando suavemente por si sola el camino, no se debe forzar ya que se puede tocar reparo óseo y perforar el hueso.

Recordar que el agujero palatino posterior se encuentra a nivel del 2º molar aunque el operador normalmente lo puede palpar. Alexander Silva Faúndez | Odontología

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Indicaciones:  



Maniobras que involucren el hemi-maxilar superior y los tejidos blandos del área. No es de primera elección esta técnica aunque hay situaciones en donde si es de 1º elección como cuando hay presencia de focos infecciosos que comprometan a tejidos de referencia para cualquier técnica infiltrativa clásica o para técnicas tronculares menos invasivas. Esta técnica también se puede utilizar cuando hay traumas como fracturas pero cuando hay traumas, el operador no sabe en que situación se encuentra la base del cráneo, no sabe si hay fracturas en otra parte que eventualmente pudieran alterar la anatomía de una técnica como esta provocando que se puedan invadir áreas completamente poco apropiadas.

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Técnica Directa al Nervio Alveolar Inferior 

La principal característica de esta técnica es dirigirse directamente al punto de infiltración del anestésico y donde se ubica el nervio.



Este punto deberá estar lo más próximo al lugar de ingreso al nervio alveolar inferior, por sobre este punto de ingreso al conducto dentario donde normalmente se encuentra una estructura que se denomina espina de spix o língula. Según la literatura esta técnica debiera bloquear también la mitad de la lengua pero esto NO es cierto porque esta técnica va dirigida solamente al nervio alveolar inferior, NO debiera bloquear el nervio lingual aunque puede que ocurra por vecindad porque el nervio lingual en muchos casos esta muy cerca del nervio alveolar inferior pero no debiera ocurrir.



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Se utilizan referencias: 1. Verticales. 2. Horizontales.

Plano vertical:

En el plano vertical la referencia más importante es el plano oclusal ya que va a servir de guía. A 1 cm. por sobre esta línea o por sobre el plano oclusal se va a generar una línea imaginaria que se proyecta hacia atrás.

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A 1 centímetro por sobre el plano oclusal se va a generar una línea imaginaria que se proyecta hacia atrás.

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Plano horizontal:

NUNCA en ninguna técnica la punción puede ir por dentro de este ligamento Pterigomandibular y tampoco por el ligamento Temporomandibular. Esta estructura SIEMPRE debe mantenerse indemne al momento de puncionar para una técnica directa al nervio dentario inferior (no se debe puncionar fuera del triángulo).

El surco intermaxilar es la proyección del fondo vestibular mandibular hacia el fondo vestibular maxilar que cambia de dirección y este cambio de dirección también es el punto elegido. También otro término es el cojinete que es la cara interna de la mejilla que tiene una forma de triángulo.

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Normalmente el agujero dentario inferior o la língula se ubica por detrás del 3º molar o del 2º molar, esta en el trígono retromolar (limitado por los ligamentos).

También esta el borde anterior de la rama que normalmente se puede palpar con el dedo pulgar y si el operador percibe que el borde anterior de la rama se encuentra en esa zona, se debe considerar el grosor del tejido blando más toda la distancia que hay de la cara interna de la rama que debe ir más atrás y en esta zona puncionar (por lo menos 1.5 cm más atrás del dedo pulgar, NUNCA sobrepasando hacia medial.

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En la imagen se observa el trígono retromolar que tiene como limitantes el ligamento Temporomandibular y el ligamento Pterigo-mandibular. También se habla de la foseta pterigo-temporal que esta formada por el ligamento Pterigo-mandibular principalmente y hacia lateral por ligamento Temporomandibular.

En pacientes obesos o desdentados, los puntos de referencia se pierden como por ejemplo el trígono retromolar es completamente convexo y no tiene un vértice exacto.

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Técnica Indirecta al Nervio Alveolar Inferior

En esta técnica se logra lo mismo pero paso a paso:   

1º paso: Llegar al borde anterior de la rama mandibular. 2º paso: Ir sobrepasando este borde anterior de la rama mandibular hasta llegar a un punto sin reparo óseo. 3º paso: Luego se cambia la dirección de la aguja hasta lograr lo mismo que una técnica directa al nervio dentario inferior.

Complicaciones: La aguja se va moviendo por estructuras blandas y en el fondo va desgarrando tejidos hasta llegar al último punto de punción. Lo anterior no es deseable en una técnica anestésica ya que va destruyendo tejidos y no es útil. Esta técnica se recomendó para aquellos operadores que tenían dudas con la técnica directa por el punto de punción.

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Técnica de Spix Dentro de la literatura hay una técnica en la cual el operador infiltra, toca reparo óseo, deposita una cantidad indeterminada de anestesia que pueden ser ¾ de un tubo, se retrocede 1 cm y se sigue depositando el ¼ de tubo restante. Esta es una técnica en la cual no se esta depositando todo el líquido anestésico sobre la fibra nerviosa que se quiere bloquear y se esta en forma hipotética llegando y depositando liquido anestésico supuestamente cerca del nervio lingual aunque la verdad es que esto es inseguro. Hay una probabilidad de infiltrar el musculo pterigoideo medial (infiltración intramuscular) con el ¼ de tubo restante sin haber tocado el reparo óseo generando en el paciente trismus, etc.

Técnica al Nervio Lingual

La técnica directa al nervio dentario inferior considera siempre que al tocar reparo óseo se debe depositar todo el tubo de anestesia aunque si se requiere un bloqueo del Nervio Lingual porque se va a realizar una exodoncia, el nervio lingual es posible encontrarlo en una posición mucho más periférica justo por detrás del 3º molar (en la mucosa lingual) ya que en esta área el nervio lingual recorre bastante cerca al punto de reflexión de la mucosa lingual y el piso de boca.

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Técnica al Nervio Bucal

Es un nervio que se intenta bloquear también con la misma técnica directa al nervio dentario inferior pero lo anterior NO se debe realizar (es inútil) ya que más de la mitad de las veces no se va a tener ningún bloqueo del nervio bucal, se va a perder anestesia y se van a generar más complicaciones para estos pacientes.

El punto de punción es en la cara interna de la mejilla aunque también se puede encontrar por vestibular a nivel del 3º molar por donde hace su recorrido para pasar a la mucosa vestibular (la aguja se inserta unos 2 mm). Si se necesita un bloqueo de la mucosa bucal de ambos maxilares se realiza más hacia abajo la infiltración y si se necesita el bloqueo solo a nivel mandibular, se hace en forma infiltrativa en la zona que se desea.

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Se va a necesitar el bloqueo del nervio bucal en situaciones muy puntuales ya que si se va a realizar una operatoria, no necesariamente se va a necesitar bloquear algo a nivel bucal o a nivel lingual.

Este bloqueo anestesia toda la encía bucal correspondiente a los molares mandibulares, incluyendo el trígono retromolar.

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Técnica al Nervio Mentoniano

La técnica al nervio mentoniano es una técnica que se asimila mucho en su concepto a la técnica del nervio suborbitario porque se puede optar por ingresar al conducto o se puede optar por bloquear el nervio cuando hace su aparición en la cara externa mandibular el cual luego se distribuye en los tejidos blandos de la zona. Si el operador elige una u otra opción, el bloqueo abarca mayor o menor territorio ya que si se ingresa al conducto se va a bloquear el nervio incisivo que va a inervar a las 3 piezas dentarias restantes, es decir lo que se va a bloquear es el canino, el premolar si el agujero esta muy atrás, y los incisivos. El operador habitualmente se posiciona al lado derecho del paciente, aproximadamente a las 9:00 hrs. Ubicación del agujero mentoniano: Es bastante variable pero en más del 50% de los pacientes se encuentra a 5 mm entre los ápices de los premolares inferiores en la cara externa de la cara anterior del cuerpo mandibular y tiene una dimensión en cuanto a diámetro bastante variable ya que puede ser desde 1 mm a 2 mm, hasta 4 mm a 5 mm de diámetro. Hay casos particulares de pacientes que tienen un agujero mentoniano muy grande que mide más de 1 cm y algunas veces se confunde con una lesión quística, etc. Al tener un diámetro pequeño muchas veces no se puede palpar digitalmente como lo que ocurre con el agujero palatino posterior. Al ser un poco más estrecho se tienen mayores probabilidades de puncionar el paquete vasculonervioso (punción intravascular).

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Dirección: El conducto tiene una dirección de atrás hacia adelante – de arriba hacia abajo – de afuera hacia adentro. El agujero se dirige hacia atrás lo que responde al desarrollo mismo de la arquitectura mandibular. Si se quiere entrar al conducto se debe orientar la aguja de atrás hacia adelante ya que NO se puede entrar con la aguja de adelante hacia atrás. El hecho de que el agujero se dirija hacia atrás dificulta mucho la técnica para poder ingresar al conducto. Profundidad en la punción: Si se va a ingresar al conducto, la aguja debe ingresar por lo menos 5 mm, es decir más que lo que se debe ingresar hasta el reparo óseo son 5 mm como máximo. Si el operador se acerca mucho hacia el fondo vestibular, incluso en la cara interna del labio, es muy probable que se tengan que puncionar muchos tejidos blandos para poder llegar al reparo óseo, en cambio si la punción se hace justo en la deflexión del fondo vestibular con la inclinación correcta hacia el reparo, inmediatamente se va a ingresar al conducto. Indicaciones:      

Procedimientos de tejidos blandos del labio, de la mucosa desde los premolares hasta la línea media, de toda la mucosa vestibular de la zona anteroinferior. Procedimientos quirúrgicos (exodoncias múltiples). Biopsia del labio. Procedimientos periodontales invasivos de todo el sector anterior. NO se genera ningún bloqueo por lingual ya que para esto se deberá hacer una técnica al nervio lingual. Cuando se necesite un bloqueo de todo el sector anterior y se esta imposibilitado de realizar una técnica directa al nervio dentario inferior (es una muy buena alternativa).

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Complicaciones: Al ingresar al conducto se pueden provocar:  

Hemorragias. Pequeños hematomas en la zona.

Normalmente se requiere de un separador (espejo bucal, etc) para traccionar la mejilla, no se hace con los mismos dedos del operador.

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Técnica de Gow-Gates

Descrita en el año 1973 por el profesor australiano George Gow Gates. Normalmente no es una técnica de 1º elección, requiere un periodo de entrenamiento que no es corto y tiene un beneficio el cual es generar el bloqueo de tres nervios: Nervio Alveolar Inferior – Nervio Lingual – Nervio Bucal. Objetivo:  

Anestesiar en un tiempo el Nervio Alveolar Inferior – Nervio Lingual – Nervio Bucal. Adicionalmente se bloquean los nervios milohioideos y auriculo temporal.

Referencias anatómicas:  



Las referencias anatómicas son extraorales e intraorales, pero las más relevantes son las extraorales. El cuerpo de la jeringa y la aguja han de seguir una línea imaginaria que va desde la comisura labial contra lateral hasta la escotadura intertraguiana (escotadura que esta entre el tragus y el antitragus). Es conveniente colocar un dedo en el CAE, específicamente en la escotadura que esta entre el tragus y el antitragus.

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Esta línea imaginaria se utiliza para ubicar la articulación Temporomandibular.



   

  

El paciente estará en decúbito supino (dorsal), semisentado y con apertura bucal forzada para poder llevar el cóndilo hacia adelante y con ello llevar hacia atrás el reparo óseo al nervio mandibular. Con la apertura bucal forzada, el nervio mandibular (V3) se acerca al cóndilo. La punción de la mucosa en relación a la técnica directa al nervio dentario inferior es craneal, es decir es más alta (más arriba). La base plástica de la aguja queda apoyada en la cúspide mesio-palatina del 2° molar superior homolateral (del mismo lado). El cuerpo de la carpule se apoya sobre el canino inferior contralateral (del lado contrario).

El recorrido de la aguja es de a lo menos unos 25 mm aunque normalmente es hasta 30 mm. Esta técnica requiere de una aspiración antes de iniciar su infiltración. La técnica esta descrita con la infiltración de 1 tubo o 2 tubos de anestesia (refuerzo).

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





Cuando se requieren infiltrar dos tubos, al colocar el 2º tubo no se saca la aguja del sitio de punción o de la zona infiltrada ya que se hace el cambio de cartucho con la aguja puncionada en los tejidos para que de esa forma no se tengan que buscar nuevamente todos los reparos óseos (se infiltra 1 cc). Al ser una técnica por difusión (no se llega tan cerca del nervio mandibular), se deben esperar unos 7 minutos como mínimo (tiempo de latencia). Al ser una técnica por difusión se deben infiltrar grandes cantidades de líquido anestésico ya que como es por difusión una parte del líquido anestésico no va a llegar hasta el tronco nervioso y es en este punto en donde radican la mayor parte de los fracasos que se mencionan. En las tres cuartas partes no se consigue anestesiar el nervio bucal, ya que este nervio ya se ha separado del tronco del nervio mandibular o en la rama bucal del nervio mandibular (no accede liquido anestésico).

Indicaciones: 

En fracaso de técnicas directas del nervio alveolar inferior debido a que no se logran con las referencias medicionales para esta técnica llegar por sobre el nervio dentario inferior, sino que se esta llegando por debajo del nervio dentario inferior obteniendo un efecto nulo. Para estos casos es necesario usar una técnica más alta que es la técnica de Gow-Gates.

Complicaciones:   

Aspiraciones hemáticas (raras): En esta zona hay ramas importantes de la Arteria Maxilar la cual esta muy cerca del cuello del cóndilo. Trismus (lesión muscular): Debido a la punción del musculo pterigoideo lateral que esta en esta zona. Fractura de aguja: Debido a la profundidad y a la invasividad de la técnica, si el paciente se mueve se puede producir una fractura de la aguja, por lo tanto esta técnica esta ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA para pacientes pediátricos ya que las referencias cambian completamente como por ejemplo la cúspide mesiopalatina del 2º molar ya no sirve como referencia, la longitud del cuello del cóndilo es distinto, los pacientes pediátricos son muy inquietos, etc.

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Existe una alta probabilidad de que el operador no toque el reparo óseo al entrar 2,5 cm (25 mm) o 3 cm (30 mm) de la aguja ya que la punción es en el cuello del cóndilo. En estos casos hay que volver a reubicar las referencias elegidas.

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  

La Técnica de Gow-Gates tiene una posición bastante alta, cercana al cuello del cóndilo. La Técnica directa al nervio mandibular se posiciona justo por arriba de la língula. La Técnica de Akinosi se posiciona entre las otras dos técnicas anteriores.

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Técnica de Akinosi

  





Es una técnica que tiene mucha utilidad ya que hay pacientes que llegan a la consulta dental con trismus severos los cuales casi no pueden abrir la boca. Se realiza con el paciente a boca cerrada. Es menos eficaz que la técnica directa al nervio dentario inferior debido a que esta técnica es una técnica por difusión que no logra un reparo óseo debido a que la divergencia de la cara interna de la mandíbula es hacia atrás, por lo tanto NUNCA se va a encontrar NINGÚN REPARO OSEO (si se llegara a tocar reparo óseo, lo más probable es que sea el borde anterior de la rama). En promedio la aguja debe ingresar hasta 3 cm (30 mm) porque el punto de punción es muy anterior o es muy ancho (mucosa). Jamás el operador debe quedarse sin la aguja a la vista. Es igualmente eficaz que la Técnica de Gow Gates.

Referencias anatómicas:   

Superficies vestibulares de las piezas posteriores (molares y premolares). Esta técnica genera una sola línea normalmente y la aguja debe ir lo más paralelo posible a esta línea y al plano oclusal hacia atrás. NO va a nivel de la encía, va a nivel de las piezas dentarias. Recordar que en el plano oclusal mandibular, 1 cm más arriba debiera estar la língula lo cual se da a nivel cervical de molares y premolares.

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Técnicas Anestésicas Secundarias Cuando todas las otras técnicas fallan se ocupa una técnica secundaria. Este grupo de técnicas no cumplen los requisitos de mantener el periodonto indemne, ser lo menos invasivas posibles, etc. Estas técnicas si bien están mas focalizadas a la zona en la que se esta trabajando, rompen las normas de lo que son las otras técnicas.    

Intraligamentosa. Intraosea. Intrapulpar. Intraseptal.

Las más utilizadas

Técnica Intraligamentosa

Es una técnica en la cual con una aguja ultracorta el operador debiera lograr entrar o esforzar un ingreso de la aguja en el ligamento periodontal (entre la raíz y el hueso alveolar). El ligamento periodontal tiene un ancho que es menor que el diámetro de una aguja, es por esta razón que se usa una AGUJA ULTRACORTA la cual se asemeja al ancho periodontal (al ser más corta es más rígida y puede ingresar con mayor facilidad). Normalmente lo que se hace al entrar al ligamento periodontal es una pequeña dilatación del hueso alveolar lo que permite que la aguja pueda ingresar. Esta técnica mientras más le cuente al operador aplicarla, es mejor efectuada la técnica, es decir que al operador le cueste bajar el embolo de la carpule.

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Con una cantidad mínima de anestésico (un décimo de 1 cc), esto fluye a través del ligamento periodontal y se genera un bloqueo prácticamente inmediato, la latencia es prácticamente mínima y la duración es muy corta. El objetivo es lograr un bloqueo localizado de la pieza dentaria que se esta tratando. Indicaciones: 

Asociado a un procedimiento quirúrgico como una extracción dental.

Complicaciones:  

Vasoconstricción severa del hueso alveolar (disminución importante del aporte vascular al alveolo). Si se va a realizar una extracción, probablemente se podría generar un coagulo.

Técnica Intraosea



 

 

Es una técnica no tan usada en el medio odontológico la cual requiere de un instrumento especial para poder perforar la superficie vestibular, la cortical externa de la mandíbula (la cortical maxilar es más blanda y por lo tanto no se tienen estos problemas). Se hace una perforación en la cortical externa mandibular, se deja una vía permeable permanente y se coloca la anestesia a través de esta vía. No cumple las condiciones principales para tenerla como una técnica útil ya que rompe el ligamento periodontal, rompe la cortical externa ósea, se accede a la cortical y al hueso esponjoso mandibular. Su efecto es inmediato y también su duración no es tan larga. La cantidad de infiltración que se realiza es muy pequeña (menos de 1 cc).

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Técnica Intrapulpar

 

  

Es una técnica muy usada por los endodoncistas debido a que se esta haciendo un acceso a una cámara pulpar. Si el paciente se esta quejando de dolor y todas las otras técnicas han fallado, normalmente el operador ingresa a la cámara pulpar y luego efectúa un bloqueo intrapulpar. La cantidad de líquido anestésico que soporta la cámara pulpar es mínima debido a que no es de gran tamaño. En los molares se debe tener la precaución de no chocar con el piso y eventualmente perforar el piso si la aguja es muy fina. Se debe tener cuidado con ingresar a los conductos porque son muy finos y debido a esto la aguja se puede quedar retenida y se puede romper.

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Técnica Intraseptal

 

Tiene características similares a la técnica intra-osea. La perforación se realiza en la zona interdentaria.

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Técnica de Corona

  

Es de utilidad para extraer biopsias (por ejemplo hemangiomas en la mejilla). Se pueden realizar varios puntos de punción (uno o dos puntos de punción) dependiendo de la zona. Se utiliza en extirpación o cirugía de tejidos blandos. Se inyecta anestesia en diferentes puntos de la lesión. Existe una variación en donde se hacen dos punciones, una en cada polo de la lesión, con la aguja se inyecta a ambos lados penetrando un poco en cada lugar de punción.

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8. Anestesia General Clasificación ASA

Norma técnica MINSAL La mayoría de los pacientes que el odontólogo atiende se clasifican en ASA I, ASA II o ASA III aunque en la actualidad existe más pacientes ASA II los cuales presentan una alteración sistémica a nivel medio o moderado (en algunos casos se atienden a pacientes con alteraciones sistémicas severas). La clasificación ASA sirve para poder relacionar las muertes asociadas a fenómenos anestésicos (no asociado al procedimiento quirúrgico). En general el riesgo anestésico a la anestesia general es muy bajo ya que las complicaciones que se dan con la anestesia general se dan entre 1 cada 10.000 casos.

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Definición Se entiende por anestesia general aquella situación en la cual por medio de la administración de fármacos se induzca la inconsciencia, amnesia y diversos grados de analgesia No siempre la anestesia general esta asociada a una analgesia total ya que hay pacientes que relatan posterior a un procedimiento que siente todavía dolor a pesar de que la anestesia induce un cierto grado de amnesia anterógrada (el paciente no debiera tener recuerdos mientras dure la anestesia). La anestesia (significa insensibilidad) es cualquier procedimiento que elimina la sensibilidad, generalmente dolorosa, de una parte o de todo el cuerpo, mediante el empleo de sustancias anestésicas. La anestesiología es la parte de la medicina que se ocupa de producir analgesia y pérdida de conciencia durante las intervenciones quirúrgicas y otros procesos que puedan resultar dolorosos para el paciente. La sedación, analgesia postoperatoria y relajación se produce por medios farmacológicos. Todas estas situaciones son posibles restaurarlas logrando la normalidad de las funciones fisiológicas suspendidas del paciente.

Historia Desde la antigüedad a la fecha la situación ha ido cambiando desde las condiciones propias de los procedimientos quirúrgicos hasta la generación de una técnica séptica o el equipamiento relacionado a los distintos fenómenos anestésicos. La monitorización del paciente en la actualidad es de rigor ya que en la antigüedad la monitorización lo realizaba una persona que podía ver el reflejo pupilar, situaciones puntuales del paciente en el momento que se le administraban los elementos inhalatorios, etc, en cambio en la actualidad además de la anestesia / analgesia inhalatoria, también se encuentra la anestesia / analgesia endovenosa bajo una correcta monitorización y técnica séptica, por lo tanto las condiciones de seguridad han cambiado drásticamente.

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Características

Una característica importante de la Anestesia General es que ningún paciente debe ser sometido a un procedimiento de anestesia general sin una causa bien justificada como pacientes con déficit psicomotores que no son capaces de ser atendidos en un sillón o situaciones en donde el riesgo quirúrgico es muy alto como una alta probabilidad de sangramiento (procedimientos de rehabilitación sobre implantes). El manejo de la anestesia general debe incluir:    

La valoración y preparación del paciente (valoración prequirúrgica o preoperatoria). La selección de agentes anestésicos y técnicas anestésicas. La adecuada administración del anestésico ya sea por vía inhalatoria, vía endovenosa, vía intramuscular, infiltrativa, etc. La valoración de los cuidados post anestésicos (sobre todo en los niños).

Dentro de la anestesia general esta la sedación que también es un tipo de anestesia general y dentro de la sedación esta:  

La sedación consiente. La sedación profunda.

Un paciente bajo sedación profunda tiene:   

Perdida de reflejos. Una vía aérea que esta en riesgo (vía aérea no permeable). La respuesta del paciente no es la correcta (respuesta inapropiada).

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Un paciente bajo sedación consiente o superficial tiene:     

Un cierto disconfort. Una ausencia de cooperación (no esta en condiciones normales). No hay riesgo porque hay una vía aérea permeable. Hay una respuesta apropiada a los reflejos. Reflejos preservados.

Ventajas de la Anestesia General    

      

El paciente esta tranquilo - Existe ausencia de movimientos. El paciente no tiene traumas psicológicos frente a la atención odontológica. Hay ausencia de dolor normalmente. Debido a los fármacos que se utilizan, hay una disminución del flujo salival; los materiales que se utilizan no se contaminan y se hace más fácil el trabajo en una sola sesión. Hay un mejor rendimiento profesional. Se pueden realizar sesiones más largas y exitosas, ya que se ahorra tiempo. Hay relajación muscular y por lo tanto el paciente se puede manejar adecuadamente; no se tiene un paciente tenso. Mejor acceso y visibilidad. Se puede usar un abreboca. El paciente no sufre cansancio. Puede realizarse una eliminación masiva de todos los focos infecciosos que pudieran haber en la cavidad bucal ya sea en forma quirúrgica o en forma de rehabilitación.

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 

 

La calidad de los trabajos es superior a los que se logra con la atención convencional de niños difíciles (niños con déficit atencional, hiperactivos, etc). Puede combinarse con el uso de anestesia local, lo que asegura una isquemia del campo operatorio, entrega un campo operatorio más limpio y principalmente elimina el dolor en el paciente.. El paciente puede ser sometido a cualquier acción odontológica siendo factible de realizar el tratamiento integral. Un niño atendido bajo anestesia general puede ser atendido en el futuro en condiciones normales, siendo un paciente colaborador. Etapas de la Anestesia General

La anestesia general tiene 3 etapas:

1º Inducción Vía de inducción inhalatoria La vía inhalatoria normalmente es de elección para la inducción. Esta vía es útil para pacientes pediátricos que van a ser sometidos a múltiples restauraciones, pacientes de 4 a 5 años que tienen un retraso psicomotriz severo, etc. Un paciente que va a ser sometido bajo anestesia general necesita estar monitorizado y también conectado a través de una vía venosa permeable para que el paciente este con suero y también para que haya una vía de ingreso al torrente sanguíneo para administrar drogas, para manejar el dolor, etc. La inducción por la vía inhalatoria se realiza con algunos agentes para este propósito como el HALOTANO y SEVOFLUORANO (tienen un aroma agradable) que son poco irritantes de la vía aérea pudiendo administrarse en combinación con oxígeno puro o en una mezcla de oxígeno y óxido nitroso. De esta forma el paciente por lo menos deja de llorar y así es posible manejarlo, no hay una vía aérea en riesgo, el paciente esta en sedación superficial y de esta forma es posible colocar la vía venosa.

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En niños se prefiere la inducción inhalatoria para evitar las dificultades de la punción venosa de estos pacientes despiertos. Se realiza mediante el uso de mascarilla facial.

Vía de inducción endovenosa Es una vía más aplicable en la actualidad a los pacientes adultos o jóvenes sobre 14 a 15 años. En esta vía se administran una serie de fármacos como: 

   

Ansiolíticos: Midazolam (ansiolítico de acción corta que permite al paciente ser rápidamente inducido pero también permite rápidamente recuperar la condición inicial del paciente) , diazepam, etc Analgésicos morfínicos: Remifentanil (permite tener cierto nivel de analgesia), alfentanio, sufentanilo. Hipnóticos: Propofol, pentoal, tiopental. Relajantes musculares: Atracurio, vecurio, rocuriom pancuronio, succinilcolina (los relajantes musculares van a permitir la colocación del tubo endotraqueal). Otros tipos de fármacos: Atropina, dehidrobenzoperidol, etc.

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Inductor Ideal El mejor fármaco para producir la inducción es aquel que tiene las siguientes características:         

Rápido inicio de acción. Efecto breve (por ejemplo: Propofol, Midazolam, etc). Debe tener propiedades analgésicas (por ejemplo: Propofol). La recuperación debe ser rápida y tranquila. Carecer de efectos colaterales. Buena tolerancia local. No debe producir reacciones de hipersensibilidad. Debe ser hidrosoluble y estable (para ser administrado por vía endovenosa). Causar amnesia anterógrada y no retrograda.

Inductores analgésicos:   1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Vía endovenosa  Propofol. Vía inhalatoria  Sevofluorano: Es un agente inhalatorio de elección en pacientes pediátricos Tiene un bajo potencial generador de arritmias No irrita la vía aérea Tiene una mínima posibilidad de depresión del sistema cardiovascular Amplio margen de seguridad (es muy poco posible llegar a niveles tóxicos) Tiene una rápida y suave acción inductora. Rápida acción recuperadora en el paciente.

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Anatomía de la Vía Aérea

Luego de la inducción el paciente esta con todos sus reflejos atenuados y por lo tanto es necesario asegurar la vía aérea:     

Orofaringe. Boca. Cavidad oral. Hipofaringe. Nasofaringe.

Dependiendo de la situación clínica o del caso clínico, se necesitara colocar un tubo endotraqueal que podrá ingresar a través de la nariz o podrá ingresar a través de la boca (normalmente en un procedimiento odontológico se trabaja en la cavidad oral, por lo tanto la intubación de los pacientes se deberá realizar a través de la nariz). La vía nasal normalmente es la vía más utilizada para una atención odontológica bajo anestesia general.

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Dentro de la hipofaringe se encuentra la epiglotis que es una estructura que el anestesiólogo debe observar para poder colocar el tubo endotraqueal ya que este debe traccionar esta estructura para que el tubo pueda ingresar a la tranquea.

Intubación La intubación es la introducción de una sonda en la tráquea a través de la fosas nasales, boca o a través de una traqueotomía (vía alternativa en situaciones de urgencia cuando no hay posibilidades de una intubación a través de la nariz ni por la boca debido a un compromiso de todo el componente facial), proporcionando una vía aérea expedita y segura que permita la entrada y salida tanto de los gases anestésicos como de los gases respiratorios. La vía aérea es la que mantiene comunicado al paciente y es por esta razón que esta vía adquiere gran importancia, además por esta misma vía aérea va a ser posible inducir los gases anestésicos de mantención si es necesario o por lo menos entregarle una buena oxigenación al paciente si se va realizar un procedimiento bajo una mantención endovenosa (el paciente va a ser mantenido en la anestesia general solamente con agentes endovenosos). La intubación se realiza con un laringoscopio que es un instrumento que se introduce en la boca por el lado derecho del paciente desplazando del campo visual la lengua y buscando la ubicación que permita traccionar las partes blandas y alinear la boca con la glotis El laringoscopio va en la línea media de la boca del paciente pero cuando el tubo va a entrar por la boca, el tubo entra por el lado derecho del laringoscopio.

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Un laringoscopio posee distintos tipos de hojas, posee una luz y una batería. Actualmente los laringoscopios poseen una fibra óptica para poder observar mejor (luz LED) y esto permite observar la zona de la epiglotis para poder traccionarla junto con la base de la lengua y observar la zona de entrada a la tráquea.

El laringoscopio ingresa a la cavidad oral prácticamente en la línea media, a nivel de los incisivos se apoya pero no hace fuerza contra estos y el tubo entra por el lado derecho del laringoscopio. Tipos de tubos: 



Tubo preformado para vía nasal: Posee distintas dimensiones para poder ver cuanto se introduce el tubo y llevar un control de esto ya que siempre el tubo se debe mantener en “27” (no se puede doblar tanto como el tubo recto). Tubo recto: Posee espirales metálicos en su interior que permite que pueda ser usado tanto en la boca como por la vía nasal ya que se puede doblar en 90º y no va a colapsar.

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En la punta del tubo endotraqueal se tiene un balón que en condiciones de uso se infla con una jeringa y sella la vía aérea en el lumen de la tráquea. Este sistema permite sellar los contornos del tubo con el tejido blando de la zona e impide que los líquidos que se introducen a la boca pasen a la vía aérea y también impide la entrada del reflujo gástrico o la entrada de contenido gástrico a la vía aérea ya que se podría generar una aspiración (al sacar el tubo se debe desinflar el balón).

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Ejes de las estructuras de la vía aérea: Laringe, faringe, boca

Una de las cosas que se realiza para anestesiar al paciente es generar un eje laríngeo lo más parecido al eje faríngeo y al eje oral. Al momento de realizar la intubación los ejes en si deben ser lo más paralelos entre ellos para que el procedimiento sea relativamente simple. Debido a lo anterior hay intubaciones que son más difíciles que otras ya que un paciente que tiene una vía aérea difícil, es aquel paciente que al mirarlo de frente no es posible ver el paladar blando y el paladar duro, y también cuando la lengua ocupa prácticamente toda la cavidad oral, es un paciente de intubación difícil porque para poder lograr esto se debe tener una visualización correcta de las estructuras, por lo tanto la valoración previa del nivel de dificultad de la intubación es muy importante. Otra forma de hacer la valoración previa es ver la distancia tiro-mentoniana ya que si el paciente tiene una disto-oclusión o un perfil muy dolicocefálico, este paciente también va a tener una intubación muy compleja.

Laringoscopia e intubación El laringoscopio ingresa, se apoya en la vallecula permite observar la entrada de la tráquea.

o surco glosoepiglotico, tracciona y

El laringoscopio se apoya en las piezas dentarias pero no debe ejercer ningún tipo de fuerza sobre estas porque eventualmente se pueden luxar las piezas dentarias como por ejemplo si hay una periodontopatia en las piezas dentarias.   

Posición de cúbito supino con su extremo cefálico hacia el operador. Se extiende levemente el cuello del paciente ubicando una almohadilla bajo los hombros. Se aspiran las secreciones y el contenido gástrico con una sonda gruesa.

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Al momento de observar se ve la hoja del laringoscopio hacia anterior del paciente, la epiglotis, luego las cuerdas vocales y es en esta zona en donde debe ingresar el tubo. Esta zona es difícil visualizarla ya que muchas veces hay sangre al pasar el tubo por la cavidad nasal, hay acumulo de saliva, hay acumulo de secreciones y es difícil observar esta zona, por lo tanto debe haber una muy buena aspiración para poder secar el área y poder introducir el tubo hacia adentro.

Intubación nasotraqueal

Esta intubación se realiza a través de la vía aérea. Se posiciona el laringoscopio, el tubo entra por la vía nasal y con una pinza de allis se puede seguir introduciendo el tubo hacia la tráquea, es decir el operador pone el tubo a través de la vía aérea nasal y luego con la pinza de allis a través de la cavidad bucal se va introduciendo gradualmente hacia la vía aérea.

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Intubación nasal habitual con fibrolaringoscopio

Esta intubación nasotraqueal se puede realizar de forma simple pero si es complejo se va a requerir del apoyo de imágenes a través de un fibrolaringoscopio o de una fibroscopía. Cuando el paciente ya esta con una inducción completa con relajantes musculares, hipnóticos y con agentes morfínicos, el paciente entra en una etapa crítica ya que el paciente al estar con una relajación muscular completa, la vía aérea ya no depende del paciente al no poder ventilarse con sus propios medios, entonces es necesario darle un soporte respiratorio mediante el tubo endotraqueal (es esencial). Si se llega a esta etapa y el operador no puede colocar el tubo endotraqueal debido a un colapso, el paciente entra en amnea y se debe empezar a revertir todo lo que se hizo previamente, se debe administrar antagonistas de los relajantes musculares para que el paciente vuelva rápidamente a respirar.

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Se puede visualizar la vallecula o surco glosoepiglotico, la epiglotis y las cuerdas vocales, luego el operador comienza a colocar el tubo, se introduce y luego se conecta a la ventilación asistida.

La Capnografía permite ver la curva de CO2 para poder ver la cantidad de CO2 que el paciente esta eliminando.

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El tubo se debe dejar bien adherido a la piel del labio y de la mejilla para que la distancia de “27” del tubo se pueda mantener.

El “CAF” es el globo ubicado en la punta del tubo endotraqueal el cual esta inflado cuando esta dentro de la tráquea.

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2º Mantención Una vez que ya se ha inducido la anestesia general, ésta debe ser mantenida mientras dura la intervención quirúrgica o la intervención del odontólogo. La fase de mantención esta dada por:    

Relajantes musculares: Para mantener la relajación del paciente y sea posible asistir con ventilación mecánica (atracurio, vecuronio, rocuronio, pancuronio, succinilcolina). Analgésicos morfínicos: Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo, principalmente el Remifentanil. Hipnóticos: Administrados por vía EV, o más frecuentemente se usan gases administrados por vía inhalatoria Otros: Antibioterapia que se requiera para el procedimiento, etc.

3º Postanestesia La recuperación postanastésica es el periodo entre el término de la anestesia general y el momento en el que el paciente esta en condiciones de ser tratado a la salida de la recuperación. Esta es otra etapa crítica ya que se debe extubar al paciente, se debe suspender la asistencia inhalatoria, llegan a su fin todos los efectos inductores de mantención para que el paciente vuelva a su autonomía. El paciente debe entrar en conciencia al despertar, para ello se debe suspender la administración de los fármacos que se estaban utilizando, y al ser metabolizados rápidamente desaparece su efecto, con lo que el paciente se despierta y vuelve a tomar control de su propia respiración. La mayoría de los características:   

fármacos

que se utilizan en la actualidad tienen las siguientes

Corto efecto residual (por ejemplo al quedar 5 - 10 minutos del procedimiento, es fácil controlar los tiempos de recuperación). Acción corta. Recuperación suave (agradable para el paciente).

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En algunos casos es necesario administrar antagonistas de los fármacos utilizados anteriormente:   

Antagonistas de las benzodiacepinas: Flumazenil. Antagonistas de los relajantes musculares: Neostigmina. Antagonistas de los agentes morfínicos.

Recuperación: El paciente cuando esta despierto se le traslada a una sala de recuperación la cual debe estar cerca del pabellón (este periodo de recuperación dura aproximadamente 2 horas). Se reconocen dos periodos:  

Recuperación inmediata: Vigilancia intensiva de la condición clínica de la vía aérea, la circulación y la actividad motora del paciente en la sala de recuperación. Recuperación tardía: Se realiza en la unidad o servicio clínico de origen de donde provenía el paciente (la recuperación también se puede realizar en el hogar cuando el paciente se atiende bajo condiciones ambulatorias).

Cualquier paciente que va a ser sometido a anestesia general requiere por lo menos 6 horas de ayuno total para evitar alguna aspiración de contenido gástrico en el procedimiento anestésico. Todo procedimiento electivo si es de urgencia tiene una situación totalmente distinta ya que si es de urgencia el paciente se trata de otra forma, ya no se esperan las horas de ayuno, se realiza un lavado gástrico y se le administra la anestesia general porque la condición lo amerita.

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Sedación: Usos en Odontología

Si bien la sedación consiente es más incómoda para el operador y más estresante para el paciente, siempre la vía aérea es lo más importante, entonces es más preferible trabajar con sedación profunda y si no se puede trabajar con sedación profunda se trabaja con anestesia general inmediatamente (especialmente con pacientes pediátricos). En la actualidad existe el Óxido Nitroso que es un gas inhalatorio, bastante seguro, donde el paciente esta en una sedación más bien consiente donde su vía aérea esta permeable y hay poco riesgo de un compromiso de la vía aérea. Para el operador no es tan cómodo trabajar con Óxido Nitroso debido a las maquinas que se utilizan actualmente (es habitualmente usado en los partos). Sedación consciente:      

Es un estado medico controlado de depresión de la conciencia (el paciente igual esta lucido pero un poco deprimido). Permite mantener todos los reflejos de defensa de la vía aérea (el paciente puede seguir respirando ya que no hay relajantes musculares de por medio). El paciente conserva su habilidad de tener su vía aérea libre en forma independiente y continua. Hay respuestas a las órdenes verbales. Es necesario normalmente apoyarse con anestesia local porque no hay analgesia asociada. Permite realizar procedimientos de un nivel de dolor muy leve como una atención operatoria donde hay que realizar dos extracciones simples o dos obturaciones (si se quiere realizar una exodoncia de un 3º molar con altos riesgos de molestias para el paciente y de un procedimiento quirúrgico muy largo, esta sedación consciente ya no es de utilidad).

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Sedación profunda:      

Es un estado medico controlado de depresión de la conciencia (el paciente igual esta lucido pero un poco deprimido). Hay una depresión parcial o total de los reflejos de defensa de la vía aérea. Se encuentra profundamente dormido el paciente. El paciente necesita de un soporte respiratorio (no necesariamente llega a la intubación). Permite procedimientos más prolongados. Generalmente se asocia a analgésicos más potentes.

Indicaciones:   

Cirugía ambulatoria. Procedimientos diagnósticos (resonancia magnética o un scanner en un paciente pediátrico). Sedación en pacientes graves (paciente que están en UCI o en UTI que normalmente están bajo soporte respiratorio).

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Fármacos indicados: Benzodiacepinas de acción corta: 

Midazolam (son de acción corta para que tengan un rápido efecto y también para que el paciente se recupere de manera más rápida).

Barbitúricos: 

Tiopental.

No barbitúricos:   

Etomidato. Ketamina. Propofol: Parte de sus componentes tiene relación con la clara del huevo, por lo tanto hay pacientes que son alérgicos al huevo los cuales no pueden ser sometidos a ningún procedimiento con Propofol. Una desventaja destacable del Propofol es que duele mucho en el momento de la inducción por vía endovenosa.

Opioides: 

Remifentanil.

Los opiáceos son componentes esenciales en la sedación consciente sobre todo para aquellos procedimientos potencialmente dolorosos, ya que tanto las benzodiacepinas como los barbitúricos carecen de propiedades analgésicas. Los más usados y/o recomendados actualmente son el Alfentanilo y el Remifentanilo.

Escalas de Valorización del Dolor   

Existen una gran variedad de escalas e instrumentos para medir intensidad y cualidad del dolor. Muy Pocos de los instrumentos incluyen una evaluación de la respuesta emocional del paciente al dolor. La percepción del dolor de un paciente no se puede comparar con la de otros individuos.

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Consideraciones de la Anestesia General 

 

Requisitos para que un paciente sea sometido a una anestesia general: La justificación debe ser muy clara, el paciente debe estar en un ayuno total, una evaluación preoperatoria rigurosa y exámenes preoperatorios. Si un paciente tiene más de 40 años, obligatoriamente va a requerir un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Los riesgos asociados a una anestesia general son bajos, por lo tanto es una buena herramienta.

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9. Reanimación Cardiopulmonar Básica Soporte Vital "Conjunto de maniobras dirigidas a la prevención o tratamiento de un paro cardiorrespiratorio mediante RCP”. La Reanimación Cardiopulmonar es un conjunto de maniobras:    

Normalizadas. De aplicación secuencial. Encaminadas a la sustitución y restitución de las funciones ventilatoria y circulatoria (aporte de O2). No esta considerado el aporte de instrumental como un desfibrilador (esta es la gran diferencia con de la reanimación cardiopulmonar avanzada).

La reanimación cardiopulmonar básica esta orientada a la sustitución y restitución porque lo que hace la reanimación no es reanimar al paciente o hacer que el paciente vuelva a despertar y salga del paro cardiorrespiratorio, sino que el objetivo es sustituir y restituir mediante una secuencia de acción la parte ventilatoria y la parte circulatoria del paciente a un nivel mucho más bajo de lo normal porque el masaje cardiaco solo restituye un cierto flujo sanguíneo y lo que el operador aporta en la parte ventilatoria es solo un 10% del oxígeno que un paciente pudiera necesitar pero que es suficiente para poder mantener y esperar una reanimación cardiopulmonar avanzada.

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Fisiopatología de la Muerte Súbita Condiciones asociadas:   

Enfermedad coronaria (70-80 %). Enfermedad miocárdica-estructural (15- 20 %). Enfermedad primaria del sistema excitoconductor (5 %).

La victima de muerte súbita (por ejemplo en el box dental o en la sala de espera) puede tener solo uno de los cuatro ritmos presentes en la monitorización electrocardiográfica debido a: 

  

Fibrilación ventricular (FV): Esta presente en el 60% a un 70% de las muertes súbitas no traumáticas en el adulto cuando se logra la monitorización electrocardiográfica. La fibrilación ventricular es reversible con el desfibrilador que es un instrumento que emite una cierta carga eléctrica y va orientada directamente a darle un “shock” eléctrico al corazón para que restituya su ritmo. Si no se realiza una reanimación cardiopulmonar cuando un paciente esta en fibrilación ventricular, al momento de realizar la reanimación cardiopulmonar avanzada el paciente va a tener un 90% de sufrir una muerte súbita. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Actividad eléctrica sin pulso (AESP). Asistolia (AS).

La Fibrilación Ventricular (FV) y la Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP) completamente reversibles con la desfibrilación.

son

La desfibrilación tiene mayor éxito mientras más precoz se aplique. Si no se cuenta con un desfibrilador inmediatamente, la RCP básica realizada en forma efectiva aumenta de 2 a 4 veces la probabilidad de éxito.

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Para Cardiorrespiratorio 

 

“Situación, potencialmente reversible, de perdida de las funciones ventilatoria y circulatoria del paciente”, por lo tanto ya no es espontánea y se debe restituir – sustituir. Hay un cese en el flujo sanguíneo. Hay una hipoxia a nivel cerebral y a nivel cardiaco, por lo tanto se debe restituir y sustituir las funciones ventilatoria y circulatoria.

Conceptos Claves La resucitación cardiopulmonar o RCP consta de tres pasos básicos denominados A, B y C:   

A = Vía aérea. B = Restitución de la Respiración. C = Control de la Circulación y control de hemorragias, si tiene pulso.

En la actualidad el orden a variado un poco ya que normalmente cuando no hay una reacción espontánea al estímulo de la persona que esta tratando de hacer la reanimación al paciente, lo PRIMERO que se observa cuando no es un evento traumático es la CIRCULACIÓN (ver si el paciente tiene o no tiene PULSO) antes de evaluar si hay algún elemento en la cavidad oral o si hay algún elemento que este obstaculizando la vía respiratoria. Si el evento es traumático (accidente automovilístico, etc) la situación y el contexto es distinto y es muy probable que en este caso si se requiera evaluar PRIMERO la VIA AEREA porque es probable que se encuentren cuerpos extraños, sangre, elemento protésico, etc, luego se evalúa la RESPIRACIÓN y por último la CIRCULACIÓN.

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Respuesta del paciente: Inconciencia Lo primero que se debe hacer en relación a la evaluación del paciente en estas condiciones es: 

Asegurarse de que la víctima realmente este inconsciente, es decir se debe realizar una maniobra denominada “M.E.S.” que es una sigla que quiere decir “MirarEscuchar-Sentir” por lo cual el operador se debe colocar lo más cerca del paciente, observar como se mueve el tórax, escuchar si hay respiración y sentir el exhalado de aire.



Si el paciente esta definitivamente en un paro cardiorrespiratorio, se debe poner al paciente en una posición adecuada para la RCP (posición decúbito dorsal – paciente completamente de espalda y en posición horizontal). El “M.E.S.” considera tomar de los hombros al paciente y hablarle en voz alta al oído para buscar alguna respuesta. Cuando se realiza el “M.E.S.” no solamente se mira al paciente directamente sino que además se mira la región torácica porque en esta zona se puede verificar si el paciente esta respirando. Este procedimiento se debe realizar con mucha cautela ya que el paciente puede estar gravemente lesionado. Se deben evitar realizar movimientos bruscos.





Posición RCP Posición de Decúbito supino sobre una superficie rígida, de forma cuidadosa y procurando proteger la columna cervical si se sospecha que existe lesión a este nivel.

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Determinación de la Existencia de Ventilación Espontanea Luego se debe proceder a la apertura de la vía aérea. Normalmente en una persona inconsciente la lengua tiende a irse hacia la pared posterior de la faringe y debido a esto la base de la lengua obstruye aún más la vía aérea. Es por esta razón que muchas veces es necesario traccionar la lengua o favorecer al máximo la entrada de aire mediante la eliminación de cuerpos extraños (esto no se va a ser lo habitual en el box dental ya que en estos pacientes la vía aérea va a estar permeable).

Apertura de la Vía Aérea:   



Retirar las barreras externas. Objetos extraños visibles en la cavidad bucal del paciente (dedo en gancho, maniobra de Heimlich). Se realiza la maniobra de dedo en gancho con un guante para poder ingresar a la cavidad oral con el dedo índice y retirar por medio del arrastre todo lo que haya en boca (un paciente en estas condiciones en el box dental no se va a tener). Abrir las vías aéreas respiratorias superiores.

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Maniobra Frente-Mentón

Cuando ya se sabe que el paciente esta teniendo un paro cardiorrespiratorio, se ha tratado de hacer reaccionar al paciente y no contesta, el operador en base al análisis realizado el cual toma muy poco tiempo, procede a realizar una reanimación cardiopulmonar para lo cual es necesario permeabilizar la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón en donde se hace una ligera tracción del mentón hacia craneal de tal manera que la proyección de aire que se va a inyectar al paciente sea posible que ingrese lo más efectivamente posible.

Valoración de la Respiración y Pulso ¿Cómo verificar si el paciente tiene pulso? 

El pulso más evidente es el pulso carotideo que es más fácil de encontrar (desde el cartílago tiroides a solo unos centímetros se va a encontrar el pulso carotideo). Si no hay percepción del pulso carotideo se deduce en forma inmediata que el paciente esta en paro cardiorrespiratorio y se inicia una reanimación.



Nunca se debe tomar el pulso con el dedo pulgar porque este dedo de la mano es el que tiene mayor irrigación y por ende se tiende a percibir el pulso propio del operador. El “MES” debe durar al menos 5 segundos. Del cartílago tiroides a mano derecha o izquierda se encuentra el pulso carotideo. Tomar el pulso en la arteria carótida (a la altura del cartílago tiroides), subclavia, axilar, humeral o femoral.

  

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Uno de los requisitos al momento de iniciar una reanimación cardiopulmonar básica es solicitar ayuda (llamar al “S.A.M.U.”) para que se realice una reanimación cardiopulmonar avanzada en la ambulancia. Esta acción es fundamental porque lo que se esta realizando es sustituir una función hasta la llegada de la reanimación cardiopulmonar avanzada. En el box dental, cuando un paciente entra en paro cardiorrespiratorio (sin pulso), al paciente se le baja inmediatamente de la silla dental al piso (superficie estable y firme) y luego se le pide a la secretaria que llame inmediatamente al “S.A.M.U.” mientras que el odontólogo procede a realizar la reanimación cardiopulmonar básica. LO PRIMERO ES SOLICITAR AYUDA Si el paciente logra salir del paro cardiorrespiratorio (muy poco probable) se usa la posición lateral de seguridad la cual es un posición en donde el paciente no va a aspirar sus propias secreciones (como el vómito, etc). Para poder poner al paciente en esta posición se debe descartar una lesión a nivel cervical ya que si el paciente tiene una lesión traumática, la posición lateral de seguridad es cuestionada. Tres opciones:   

Ventila y tiene pulso. No ventila y tiene pulso. No ventila y no tiene pulso.

Posición Lateral de Seguridad (P.L.S.)

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Procedimiento del RCP Insuflaciones v/s Compresiones Torácicas La reanimación cardiopulmonar consta de dos elementos fundamentales: 

Insuflaciones de Aire: Proyectar aire hacia la vía aérea.



Compresiones Torácicas (lo más importante).

Si se realiza una reanimación y solamente se realizan insuflaciones, el paciente va a fallecer ya que en esta situación lo más importante es restituir o tratar de aminorar la hipoxia a nivel cerebral y cardiaco lo cual no se logran con las insuflaciones, se logra con las compresiones torácicas (en la actualidad se privilegia siempre). Por ejemplo si un paciente esta en la vía pública en paro cardiorrespiratorio, le sangra la cavidad oral y no se tienen antecedentes del paciente, se deben privilegiar las compresiones torácicas porque si el operador se pone a insuflar al paciente en esas condiciones, eventualmente el paciente puede fallecer. En la actualidad existen protocolos que ELIMINAN las insuflaciones.

La máscara facial permite proyectar una mejor calidad de aire al paciente y en una condición mucho más segura para el operador pero es una máscara que normalmente esta a disposición del personal de RCP avanzada.

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Las condiciones para hacer una reanimación cardiopulmonar y específicamente para que la compresión torácica externa sea efectiva, se deben cumplir con las siguientes condiciones: 

El paciente debe estar en una superficie firme (dura), que no tenga resilencia (total resistencia) como una tabla espinal sobre el piso (lo más estable posible).



NO se puede realizar un RCP en el sillón dental o en una camilla (la camilla solo se puede utilizar en una situación de emergencia donde el paciente esta siendo traslado de la ambulancia a la zona de reanimación). La frecuencia debe ser no inferior a 100 compresiones torácicas por minuto (frecuencia superior a 100 por minuto) ya que solo se esta sustituyendo, por lo tanto se debe ir un poco más allá de lo que normalmente el paciente ya tiene que son 60 compresiones torácicas por minuto. La profundidad de la compresión torácica es entre 4 cm a 5 cm. Se le debe permitir al tórax la descompresión (equilibrar el tiempo de compresión con el de descompresión del tórax). Permitir el retorno del tórax a su expansión total durante la fase de descompresión. NUNCA se debe detener lo que se esta realizando, por lo tanto una de las cosas que se hace cuando se pide ayuda además de llamar a un equipo de reanimación cardiopulmonar avanzada, es llamar a un ayudante ya que es necesario ir cambiando al operador (minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa).



   

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Punto de comprensión:







Primero se ubica la apófisis xifoides del esternón (donde termina el esternón), dos dedos más hacia craneal y luego de esos dos dedos se coloca el talón de la mano del operador en la zona donde se va a realizar la compresión torácica. Hace unos años atrás se hablaba de la línea intermamilar la cual esta ubicada entre ambos pezones del paciente por lo que es necesario desvestir al paciente. En algunos pacientes esta línea puede llevar a una confusión como en los adultos mayores en donde la línea intermamilar no es una línea en donde se deba hacer la compresión torácica. Otra desventaja es que se pierde tiempo al desvestir al paciente, romper prendas de ropa, etc. Por lo tanto lo más rápido es palpar la apófisis xifoides del esternón, dos dedos más arriba se pone el talón de la mano y se comienza la compresión torácica.

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Procedimiento de la comprensión:

 

  

Esta compresión torácica se realiza exclusivamente con el talón de la mano, no se realiza con la palma de la mano. Los brazos deben estar rectos, en extensión, y los hombros en la misma línea que las manos, de forma que la fuerza se ejerza perpendicular al esternón, comprimiéndolo entre 3,5 y 5 cm. La fuerza que el operador ejerce es perpendicular a la superficie del paciente. Las manos en ningún momento deben perder el sustento del tórax para no perder el punto de compresión. La posición de máxima estabilidad para el operador es de rodillas con el eje de sus brazos prácticamente en 90º con el eje del torso del operador y perpendicular a la superficie del esternón del paciente.

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Secuencia de compresiones torácicas:

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 

 

Ciclos de 30 compresiones torácicas con 2 insuflaciones o ventilaciones asistidas de 1 segundo cada una (mascarilla facial) hasta la llegada del desfibrilador o hasta que el paciente reinicie las ventilaciones espontáneas. Se debe interrumpir lo menos posible las compresiones torácicas. Cuando hay un ayudante, las insuflaciones las realiza el ayudante y el operador realiza las compresiones. Con un reanimador 30 compresiones: 2 insuflaciones = 1 ciclo. A este ritmo se debe llegar a 100 compresiones torácicas mínimas en un minuto tratando que cada compresión deprima el tórax entre 4 cm a 5 cm, seguido de una reexpansión completa del tórax. El tiempo de compresión y de relajación debe ser similar. Si el pulso retorna se deben terminar las compresiones y sacar al paciente de la posición lateral de seguridad (P.L.S.). Cada dos minutos (aproximadamente) se deben comprobar las constantes.

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Complicaciones de la Reanimación Cardiopulmonar Básica La reanimación cardiopulmonar básica tiene algunos riesgos y complicaciones para el operador:     

Sangre en la cavidad oral que eventualmente puede tener alguna enfermedad transmisible al operador. Pueden haber fracturas. Puede haber una dilatación del estómago. Puede haber una aspiración por vómitos. Obstrucción de las vías aéreas inferiores.

Reanimación Cardiopulmonar en Lactantes – Variaciones

Clasificación:   

Lactante menor. 1 a 8 años. 8 años y más como adultos.

A un lactante también es posible hacer una reanimación aunque se deben tener algunas consideraciones en cuenta como la anatomía de este paciente. En un lactante la maniobra de traccionar la cabeza (maniobra frente mentón) para favorecer la vía aérea se realiza con la mano, se deja caer el peso de la mano sobre la frente del paciente y con esto va a subir el mentón del paciente (el cuello se hiperextenderá solo). En los lactantes la cavidad oral del operador cubre la boca y la nariz porque anatómicamente es posible y se asegura un mejor selle de la vía aérea. Si el paciente reacciona se debe poner en la posición lateral de seguridad (de recuperación).

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En los lactantes solamente se va a insuflar el aire contenido dentro de la cavidad oral, no hay una sobre insuflación porque puede ser catastrófico. En los lactantes es más fácil encontrar la línea intermamilar y es bastante exacta para poder encontrar el punto de compresión torácica la cual se va a realizar solamente con los dedos de la mano (no se ocupa el talón de la mano). En pacientes de 1 a 8 años el punto de ubicación es el mismo que en el adulto pero la fuerza de compresión torácica se realiza solamente con el talón de la mano. Los pacientes pediátricos pierden rápidamente temperatura y es por esta razón que se deben cubrir (evitar la hipotermia). En los pacientes pediátricos la reanimación se mantiene por más tiempo que en los adultos, es decir en la RCP de los lactantes y niños se realizan las compresiones torácicas y las insuflaciones hasta que llegue un equipo de RCP avanzada porque las reservas que puede tener un paciente pediátrico son mucho mayores a un adulto (las maniobras de RCP básica en niños y lactantes se prolongarán más tiempo que en el adulto, debido a su gran capacidad de recuperación). Lo que el operador esta realizando en el paciente pediátrico y adulto tiene mucha mayor potencia en el niño que en el adulto. El tiempo límite de una RCP básica es la llegada de la RCP avanzada (en niños este tiempo se prolonga). Suspensión de la Reanimación Cardiopulmonar La RCP básica termina o se suspende:     

Cuando llega la RCP avanzada. Cuando el paciente tiene pulso o respira (muy poco probable). Cuando el paciente respire y tenga pulso. Cuando el reanimador esté exhausto. Tras 30 minutos de reanimación sin recuperación de pulso y respiración, salvo en casos de ahogamiento por agua helada, intoxicación o en niños en los que el tiempo de reanimación se puede prolongar.

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Desfibrilador

El desfibrilador es un elemento que esta mucho más accequible a lo que hace mucho tiempo lo estaba. Se encuentra prácticamente en todas las unidades de reanimación avanzada del “S.A.M.U.”. Si el paciente esta en fibrilación ventricular se va a accionar o va a haber una descarga. Si el paciente esta con pulso, el operador esta inseguro y se debe hacer una descarga, el desfibrilador no va a funcionar. Esta máquina viene programada para la descarga inicial que es de cierta magnitud y así sucesivamente. El desfibrilador va a funcionar solo cuando sea necesario (solo cuando el paciente no tenga pulso). Cuando llega el desfibrilador se debe encender y analizar el ritmo del paciente. Si hay un ritmo desfibrilable se debe aplicar solo 1 descarga. 

Si la descarga tiene éxito se continúa inmediatamente con la RCP dando 5 ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones (2 min), luego se suspende la RCP básica y se inicia la RCP avanzada según necesidad.



Si la descarga no tiene éxito se continúa inmediatamente con la RCP dando 5 ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones y se debe reevaluar repitiendo 1 descarga, si está indicada. Se mantiene la secuencia de 1 descarga y 2 minutos de RCP hasta que tenga éxito o llegue la ayuda avanzada.

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Resumen     

Lo más importante son las compresiones torácicas hasta que llegue la RCP avanzada. Pueden haber o no haber insuflaciones. Cada cierto tiempo tomar el pulso (para esto hay un ayudante). La reanimación es importante porque más del 70% de los pacientes van a entrar en fibrilación ventricular lo cual es perfectamente reversible con el desfibrilador. La lengua se tracciona con una gaza o una compresa estéril solamente para que no obstaculice la vía aérea.

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10. Complicaciones en Anestesia Local Complicaciones Inmediatas:   

Manifestaciones asociadas al lugar de la infiltración. Complicaciones asociadas a la técnica. Complicaciones atribuidas a la solución anestésica.

El vasoconstrictor que se asocia normalmente a la Lidocaína, que es la Epinefrina, está a una concentración 1:50.000 partes en la anestesia local, y eso es una concentración bastante alta, comparativa con otras presentaciones que hay como 1:100.000 ó 1:200.000, por lo tanto al momento de elegir, siempre se debe elegir la que tenga menor concentración posible y ya se ha visto que una concentración de 1:200.000 es lo suficientemente efectiva. Deficiencia Parcial o Total del Efecto Anestésico La causa de esta complicación es frecuente, desde lo más a lo menos frecuente:  





Cantidad y calidad del agente anestésico local: Asociación del fármaco en sí, mala calidad y cantidad insuficiente. Ubicación del tronco nervioso: Aberrancias anatómicas, que pueden llevar a una técnica anestésica mal ejecutada, sobre todo en aquellas donde se necesitan puntos de referencia bien precisos. Ejemplo: Técnica directa al nervio dentario inferior, cuya referencia es la Língula y que si ese punto se llega a cambiar, la técnica se verá directamente afectada. En casos como éstos, se debe encontrar la forma de poder llegar a una buena técnica anestésica, con radiografías para poder visualizar bien la entrada del nervio dentario inferior al conducto mandibular, se puede cambiar la altura, la inclinación de la aguja, etc. Características del tejido a infiltrar: Son importantes de considerar , ya que se esta obligatoriamente trabajando con circunstancias propias del caso en un área donde haya algún signo de que el pH de la zona es bajo, la vasodilatación del área es mayor, hay mayor cantidad de vasos sanguíneos disponibles, la absorción va a ser más rápida, etc, por lo tanto lo anterior va a afectar al efecto anestésico y va a generar deficiencias, entonces si es así, se va a tener que aumentar la dosis o considerar trabajar en menos tiempo. Existencia de enfermedades sistémicas o interacciones farmacológicas.

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¿Cómo se puede distinguir si es la cantidad y la calidad del fármaco o si es la ubicación la errada? Se deben ir descartando las posibilidades, viendo si la técnica es la apropiada se debe pensar que puede ser un problema anatómico, viendo las condensaciones óseas, qué tan grueso es el hueso, etc. Si se tiene un maxilar con una cortical muy gruesa se va a tener un efecto anestésico disminuido porque al ser la cortical ósea mayor, el fármaco va cruzar por esta barrera y no va a difundir profundamente. En estos casos se debe cambiar la técnica anestésica y usar otra alternativa. Luego, se debe ver la cantidad y la concentración que se esta usando.

Dolor Anormal de la Inyección  





Dolor violento: Asociado a dolor intra-técnica anestésica, debido a miedo o inquietud, también por proximidad física de la aguja al nervio sensitivo. Dolor mantenido: Posterior a la anestesia y a la recuperación del efecto anestésico por algunos días. Es un dolor inmediato a la técnica anestésica. Esto es producto de lesiones tisulares o de periostio y de lesiones musculares. Otra causa de dolor mantenido, en cuanto a una técnica, es cuando se realiza una infiltración subperióstica y se infiltra toda la técnica anestésica debajo del periostio (entre el periostio y el hueso) y en esta zona genera una osteítis con una marcada inflamación en el mismo periostio. Dolor tardío: Por una lesión muscular importante, hay una infiltración intramuscular muy marcada, puede haber un desgarro muscular por un hecho físico en la penetración de la aguja y en estos casos se puede tener un dolor a largo plazo. Más frecuente en técnicas que ingresan a conductos, como por ejemplo: Suborbitario, Mentoniano, Palatino posterior. Dolor intra técnica anestésica: Asociada a una inyección rápida del anestésico. La velocidad recomendable es de 1 cc por cada 30 segundos, esto permite conocer si se esta infiltrando dentro de un vaso sanguíneo y si se esta cometiendo algún error, así el odontólogo tiene tiempo para poder cambiar la técnica. También está asociada al volumen ya que si se infiltra muy rápido, el volumen de la anestesia va a salir eyectado por la aguja tratando de buscar una zona de salida, entonces se dispersa en un área mucho más amplia y eso determina que el sitio de acción de ese fármaco va a ser mayor, por lo tanto el bloqueo va a ser más disperso y con una intensidad de efecto anestésico mucho más bajo. Una inyección lenta permite que el fármaco se deposite en un solo lugar, en el sitio que se quiere anestesiar, y sacarle el mayor provecho a la clínica y al fármaco.

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Rotura de la Aguja Son complicaciones menos frecuentes, pero más dramáticas desde el punto de vista para el paciente y para el operador. No es algo menor, ni fácil de solucionar, pero hay que tener en mente que es muy raro.

Causas:  



 

Falla de fábrica (la más frecuente). Fatiga de material (múltiples esterilizaciones): Antiguamente las agujas se esterilizaban. En la actualidad, esto ya no ocurre, porque todo es desechable, por ende, si hay una falla del material, hay que asociarla a una falla de fábrica. Tensiones inadecuadas en técnicas anestésicas: Sobretodo en agujas de mayor calibre. Basta que luego de esa tensión, la aguja sea llevada para el otro lado y se fracture la aguja. Movimientos bruscos e inesperados: Sobre todo en pacientes pediátricos. Rotura de la carpule (infrecuente): Existen algunas carpule que son autoencapsulables, es decir no son metálicas, por lo tanto se pueden fracturar.

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Lo principal para recuperar la aguja, es siempre considerar utilizar una aguja apropiada para cada técnica. Por ejemplo: En una técnica al nervio dentario inferior se debe usar una aguja larga, porque si se usa una corta, ésta se va a introducir completamente y por ende, se puede perder de vista. Si esta aguja corta se fractura, es más difícil o casi imposible de sacarla. El área crítica de una aguja es la unión de la base plástica con el metal, en que el área donde si se ejerce una tensión, es donde se ejerce toda la fuerza y eventualmente ahí es donde se puede fracturar y es ahí donde también se puede despegar la parte metálica de la parte plástica. Al fracturarse una aguja, lo esperable en una primera instancia es que se pueda ver la aguja, rescatarla y sacarla, aunque esto ocurre cuando se utiliza la aguja correcta, una técnica adecuada o si la fractura fue por una falla de fábrica. Si el operador no puede visualizar la aguja, se debe derivar al paciente, dejar constancia en la ficha sobre lo que ha pasado, hacer un relato real de lo que pasó, ya que es el único respaldo que tiene el odontólogo.

Lesiones Nerviosas  Acción directa esclerosante del anestésico y del vasoconstrictor: 1) Parestesia (motor). 2) Hipostesia, disestesia o hiperestesia (sensitivo). 

Infiltración accidental del polo anterior de la parótida: No da buenos resultados, ya que se obtiene un daño motor asociado al Nervio Facial respectivo, es reversible, pero se le debe explicar al paciente y controlarlo hasta que se vaya (NO se puede permitir que el paciente se vaya de la consulta en esas condiciones).

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

Daño Neurológico: Se puede tener desde un menor a un mayor daño de una fibra nerviosa. 1) Neuropraxia: Cuando hay una presión, una isquemia o un daño más bien superficial de la fibra nerviosa, se puede tener parestesia (es de corta duración) aunque con una recuperación rápida (algunos días).

2) Axonotmesis: Es una anestesia o disestesia mucho más marcada. Es más larga en el tiempo. La recuperación es más lenta e impredecible. En este caso, todavía no hay daño a nivel del perineuro, endoneuro, estas zonas todavía están íntegras. Existe un daño básicamente a nivel de las vainas de mielina (dura algunos meses).

3) Neurometsis: La fibra nerviosa se ha dañado estructuralmente. La fibra se puede encontrar íntegra, pero el daño está presente, hay sección de fibras, el perineuro y endoneuro están comprometidos. Esto es muy poco probable de que ocurra con una simple aguja. Se produce una verdadera anestesia y tiene escasas posibilidades de recuperación. Se produce un daño en forma permanente.

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Lesiones Vasculares Pueden ocurrir con mayor prevalencia en pacientes que tienen discrasias sanguíneas como:    

Enfermedad de Von Willebrand. Hemofília. Asociada a fármacos: Anticoagulantes, antiagregantes. En la actualidad, gran cantidad de la población consume aspirina, neosintrón, etc. Alteraciones hereditarias.

Tanto en estos tipos de pacientes, como en pacientes sin alteraciones sanguíneas, se pueden presentar: 

Hematomas: En el caso de un paciente sin antecedentes, está normalmente asociado a una técnica anestésica iatrogénica o una técnica anestésica que ha provocado una fractura vascular de forma absolutamente involuntaria y esto normalmente son en los plexos venosos, los cuales son los de mayor porcentaje de hematomas asociado a anestesias. (plexo pterigoídeo). Si se punciona un plexo pterigoídeo, inmediatamente empieza a sangrar en un área en donde no hay un espacio real, pero se empieza a crear este espacio real por el acumulo de sangre, que es rápido (se produce un aumento de volumen). Se puede llegar a producir una reabsorción, una organización o una infección.



Pacientes con discrasias sanguíneas se contraindican técnicas tronculares.



Infiltración intravascular al sistema venoso (alta toxicidad).

Manejo de lesiones vasculares:    

Antibioterapia: Depende de cuánto días de evolución tenga y sólo cuando hay infección. Frío local en las primeras horas. De forma inmediata Compresión. Seguimiento: Posible necesidad de drenaje.

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Reacciones Locales al Anestésico – Complicación Inmediata  

Acción prolongada del anestésico: Por situaciones propias del paciente. Por ejemplo: Adultos mayores. Hipersensibilidad: Se manifiesta como urticaria o vesículas en la mucosa bucal y labios.

Las complicaciones, desde el punto de vista anestésico, parten cuando el operador no realiza una evaluación pre-anestésica apropiada, cuando no llega a un diagnóstico apropiado.

Complicaciones Tardías Trismus: 



Lesión de algún músculo depresor, debido a alguna infiltración intramuscular ya sea al pterigoídeo medial o lateral y en algunos casos al músculo temporal, el tendón anterior del músculo temporal. Puede ser de corta duración, si sólo está asociado al fármaco, o puede ser de larga duración.

Manejo del Trismus:   

Antibioterapia: Asociado a un proceso infeccioso. Manejo del dolor: Puede ser muy doloroso. Kinesioterapia: Apertura bucal gradual forzada, esto se realiza diariamente hasta volver a la apertura normal.

Infiltración intramuscular e inoculación de cepas intraorales o de focos sépticos anexos: 

Se presenta cuando se ha utilizado una aguja en un área contaminada y luego se ha llevado la misma aguja a un área limpia intramuscular, de esta forma se infiltra un foco séptico dentro del músculo. Cuando se tienen que infiltrar en zonas contaminadas y luego zonas limpias, se debe cambiar la aguja para NO arrastrar microorganismos o si no se pudiera hacer esto, se debe empezar por punzar en zonas limpias y por último en zonas contaminadas. Si se tiene un absceso palatino, y se tiene que drenar y hacer una extracción, NO se puede colocar una anestesia infiltrativa en el paladar y después con la misma aguja irse hacia vestibular, ya que debe ser al revés, desde una zona limpia a una zona contaminada.

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Accidentes Locales Secundarios Escaras – Necrosis de mucosa usualmente palatina: 

 

La gran ventaja que tiene la cavidad oral es que puede cicatrizar con gran facilidad y además, sin dejar cicatrices. No como en la piel que cuando se producen injurias pueden quedar queloides, cicatrices atróficas, etc. La necrosis puede ocurrir a nivel de la mucosa palatina, pero en general, la cavidad oral, cicatriza bastante bien. También hay que tener en consideración la isquemia que se produce en los tejidos. Si se realiza una técnica anestésica, se va a generar un área isquémica, un área más blanquecina aunque eso no significa que el área esté anestesiada, no significa que se pueda trabajar de forma inmediata ya que la isquemia significa, que sólo hay vasoconstricción en esa área.

La necrosis se puede producir por:     

Técnica traumática. Inyección sub-perióstica y muy rápida. Excesiva cantidad de vaso-constrictor. Anestésico excesivamente frío. Inoculación bacteriana.

Isquemia NO es sinónimo de un buen efecto anestésico.

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Alveolitis:  

Existen complicaciones que también están asociadas, no sólo a la técnica anestésica en sí, sino que también al procedimiento (por ejemplo: Extracción o exodoncia). Cuando se realiza una extracción, se puede causar una Alveolitis, la cual es una complicación de las extracciones pero que sólo abarca el 3% de ellas. Pero, también puede verse influenciada por el tipo de técnica anestésica que se utilice, por ejemplo:

1) Debido al uso de técnicas intra-ligamentosas o intra-óseas: Generan mucha isquemia en el hueso alveolar. Cuando se infiltra a través de una técnica intraligamentosa, en el espacio periodontal, se va a producir una vasoconstricción de esa zona y se producirá un aporte vascular nulo prácticamente. Cuando se hace la extracción, no hay sangramiento, el alveolo se encuentra vacío y esto puede producir una mayor complicación post quirúrgica, pero en este caso asociada a la anestesia. 2) Técnicas traumáticas. 3) Técnicas sépticas.

Manejo - Dependiendo del tipo de alveolitis:   

Curetaje, lavado y protección: Sutura en caso que se requiera. Curetaje y lavado: El lavado debe ser con Clorhexidina. Antibioterapia: En casos puntuales, no se utiliza en todas las Alveolitis.

Infección (celulitis, absceso, flegmón): 



 

Se puede producir una infección producto de una técnica anestésica inadecuada, como inyectar en una zona infectada y luego con la misma aguja punzar en un área limpia. También se pueden producir infecciones a distancia que son focales, como son procesos infecciosos a nivel articular (pacientes con prótesis articulares), como una endocarditis bacteriana. Es bueno adquirir como rutina la limpieza del área de punción. En general los anestésicos locales ejercen una acción desinfectante, pero reducida.

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Eczema: Dermatitis de contacto:  

Prurito, eritema, vesículas. Manos de odontólogo.

Enfisema subcutáneo: 

Producido por inoculación de aire comprimido en zonas que no debería haber aire producto del uso de la turbina, jeringa triple, etc.

Tumefacción local y regional, propagación a zonas como:  

Mediastino, musculo esternocleidomastoideo. Fascia cervical profunda.

Desde el punto de vista anestésico, es muy poco probable, pero sí hay veces en que se han visto cartuchos anestésicos que han perdido el sello, es decir ha perdido parte del contenido anestésico por fractura o los émbolos no están en condiciones y han perdido líquido anestésico con introducción de aire en el cartucho y al infiltrar el odontólogo no se da cuenta de esto y puede llevar este aire a estructuras profundas.

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Accidentes Generales Dentro de los accidentes generales que puede tener un paciente que tenga alguna enfermedad sistémica o alguna situación local, se debe tener en cuenta que: 

  

Son poco frecuentes, pero relevantes en el estado general del paciente. Están más asociados a situaciones particulares en la misma atención odontológica o son situaciones particulares de los pacientes, por ejemplo: Si son adultos mayores, pacientes embarazadas. La anamnesis juega un rol vital en la prevención de estas complicaciones. Generan un gran stress en el profesional. Siempre se debe dar un apoyo real al paciente.

Estas complicaciones por lo general son: Reacciones Vagales: Síncope El paciente se puede desmayar en la consulta y lo más importante de ese desmayo es saber la causa:   

Ligadas al miedo y a la manipulación de zonas que provocan respuestas vasovagales. Mujeres embarazadas en su 5° o 6° mes de embarazo. Paciente adulto mayor con alto nivel de estrés en donde se puede marear, puede ser también por una hipoglicemia severa.

El cuadro leve comprende:  

Hiperventilación Sincope vaso-vagal: Sudoración, hipotensión, bradicardia, nauseas, vómitos.

La causa del síncope se debe ir reincorporando de a poco, por ejemplo, si la causa del síncope fue una hipoglicemia, se debe administrar glucagón en el paciente. Consideraciones:     

Comprende debilidad generalizada de los músculos, con incapacidad de mantenerse en la posición de pie. Aparece sensación de pérdida inminente del conocimiento, comúnmente llamado "desmayo". La depresión del tono basal simpático se produce por estímulos variados durante el síncope. Origina una brusca caída de las resistencias periféricas con reducción de la volemia efectiva y del retorno venoso. Esto produce la inhibición cardíaca del predominio vagal.

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 



Desde el punto de vista fisiológico, al principio hay disminución de la presión arterial y de la resistencia periférica. El gasto cardíaco puede estar dentro de límites normales. Este gasto disminuye cuando la actividad vagal conduce a una bradicardia intensa que sustituye a la taquicardia. El resultado es la disminución de la presión arterial y reducción de la perfusión cerebral.

Tratamiento: 

 

Colocar al paciente en posición horizontal, supina, con elevación de los miembros inferiores (Posición Trendelemburg). Esto favorece el retorno venoso y el flujo sanguíneo cerebral. Si es una hipoglicemia severa, no sirve este tratamiento, se debe sí o sí administrar glucagón. Si se decide tratar a pacientes que puedan presentar riesgos como estos, se debe estar preparado para cualquier situación. Ejemplo: En toda consulta odontológica se debe tener un esfigmomanómetro.

Reacciones tóxicas a los anestésicos locales:   

La mayor parte de los accidentes se deben al empleo erróneo de los anestésicos locales. Menos del 1% de las reacciones que se declaran, se pueden considerar como de carácter alérgico o por idiosincrasia individual. Hay que tener en cuenta que el anestésico local va muchas veces asociado a vasoconstrictores y sus conservantes pueden ser los responsables del accidente.

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Accidentes alérgicos: En el fenómeno alérgico debe distinguirse entre anafilaxia e hipersensibilidad.  

En la hipersensibilidad el paciente no estaba previamente sensibilizado La anafilaxia es una reacción inmunológica explosiva ante un antígeno extraño. Se desarrollan anticuerpos de un tipo específico IgE con resultado a una exposición previa al antígeno.

Las reacciones alérgicas se clasifican en reacciones mayores y menores:

Reacciones alérgicas menores     

Reacciones mucocutáneas Flushing. Rash cutáneo. Urticaria. Prurito.

Reacciones alérgicas mayores     

Hipotensión Vértigo. Síncope. Taquicardia o bradicardia. Shock anafiláctico.

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11. Anestesia Local en Odontopediatría Consideraciones Generales  

Tipo de aguja a utilizar, sobretodo en tipo de pacientes que se mueven bruscamente. Referencias anatómicas, pueden variar un poco.

Consideraciones Especiales 1) Manejo especial del paciente:    

  

NO mostrar nunca el instrumental. Aplicar anestesia tópica en la zona a infiltrar. Usar vocabulario adecuado, para la edad del paciente (no tratar a una niño de 4 o 5 años como a uno de 1 año). Evaluar riesgo-beneficio de las acciones que se van a realizar. Esto va en directa relación al tipo de técnica anestésica que se va a hacer. Si se va a realizar una técnica invasiva, debe estar muy bien justificada, ya que hay que recordar que pacientes menores de 3 años NO tienen un hueso compacto muy bien formado, por lo tanto las técnicas infiltrativas tienen mayor eficacia. Controlar movimientos inesperados (solicitar ayuda cuando sea necesario). Tratar de entender la angustia del paciente. Utilizar la técnica: “Decir-mostrar-hacer”.

2) Manejo de técnicas indoloras:  

 

Utilizar anestesia tópica: Preferir geles ya que no se dispersan con facilidad. Preferir técnicas indirectas: Por ejemplo – Técnica transpapilar: Para el bloqueo de la mucosa palatina, desde vestibular hacia palatino a través de la papila (anestesia palatina indirecta). Infiltración atraumática. Preferir uso de técnicas infiltrativas.

3) Instrumental acondicionado:    

Disponer de jeringas carpules de colores. Usar agujas siliconadas tribiseladas. Uso de sistemas in-jet o similar (cuestionados). Utilizar distractores.

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4) Cálculo de niveles plasmáticos aceptables: 

Lo más importante en cuanto a la farmacología es el uso, la aplicación y las concentraciones apropiadas para cada paciente (cálculo de dosis).

5) Manejo de complicaciones pre-punción y post-punción:     

Luego de la atención reforzar a los padres de la presencia del bloqueo anestésico en el niño. Explicar al paciente los efectos del bloqueo anestésico. En caso de mordeduras o quemaduras el manejo es sintomático (informar correctamente a los padres). Lidocaína: La anestesia pulpar dura entre de 60-90 minutos y la de tejidos blandos 2 horas. Mepivacaína: La anestesia pulpar dura entre 30-40 minutos y la de tejidos blandos 1 hora.

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12. Evaluación Preanestésica Objetivo Principal: 

Reducir la morbilidad y mortalidad asociada con la administración de anestesia local o general.

Riesgos de la Anestesia:   

Datos recientes sugieren que puede estar en el orden de 1 de cada 10.000 pacientes. Para los pacientes sanos (ASA I) y compensados se habla de una 1 muerte de cada 100.000 eventos anestésicos. La vigilancia y atención hasta el detalle son esenciales para lograr un acto anestésico en forma segura.

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Objetivos Específicos:        

Obtener los datos e información del paciente. Realizar la exploración clínica. Evaluar los riesgos ligados al paciente y al tipo de procedimiento. Identificar aquellos medicamentos cuya administración debe modificarse o suspenderse antes del procedimiento. Evaluar la necesidad de exámenes complementarios empleados en la evaluación preoperatoria. Establecer los detalles para la administración de la anestesia y el control del dolor pre y postoperatorio. Informar: Técnica anestésica, complicaciones, analgesia postoperatoria. Obtener el consentimiento informado del paciente.

Derivado de estos objetivos la consulta preoperatoria siguientes etapas:         

anestésica debe incluir las

Revisar la historia clínica. Realizar la anamnesis que permite precisar los principales hallazgos previos, acontecimientos anestésicos, los trastornos funcionales y los tratamientos en curso. El examen clínico. La elección de los exámenes complementarios en función de las informaciones precedentes y de la intervención. Revisar los resultados de los exámenes de laboratorio o interconsultas. Informar al paciente. Clasificar el estado físico ASA (American Society of Anesthesiologists) estableciendo el riesgo o riesgos inherentes a la administración de la anestesia. Consignar esta información en la ficha clínica. Obtener autorización / suspensión.

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Clasificación A.S.A. (American Society of Anesthesiologists):

Realizar una Adecuada Anamnesis:        

Antecedentes personales y familiares. Profesión. Hábitos. Alergias. Anestesias previas. Procedimientos quirúrgicos anteriores. Uso de medicamentos. EVALUAR CUADROS BASE: enfermedad hipertensión arterial:

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tiroidea,

coagulopatias,

diabetes,

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Categorías Farmacológicas en Embarazo según la F.D.A.     

A: Estudios realizados en embarazadas, no hay riesgo. B: Estudios en animales no muestran riesgo, pero no hay suficientes estudios en humanos, o riesgo de toxicidad en animales, pero estudios en humanos sin riesgo. C: Estudios en animales revelan toxicidad y no hay estudios adecuados en humanos, pero el beneficio puede justificar el riesgo. D: Hay pruebas de riesgo en humanos, pero los beneficios pueden justificarlo. X: Anomalías fetales en humanos, los riesgos superan los posibles beneficios.

Riesgos de Interferencias Medicamentosas Intoxicación alcohólica crónica:  

Concentración de GGT (glutamil Trans) plasmática. Falla hepática.

Tabaquismo:  

La frecuencia de las complicaciones pulmonares postoperatorias aumenta en el fumador. Una interrupción de 12 a 24 horas tiene efectos beneficiosos sobre la función cardiovascular, por disminución de la concentración sanguínea de carboxihemoglobina.

Obesidad:  

Incremento de las demandas metabólicas. Aumento de presión intra abdominal, lo que desplaza al diafragma en sentido cefálico con merma adicional de los volúmenes pulmonares.

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Edad:  

Patologías asociadas. Alteraciones metabólicas.

Marcapasos: 

Tipo de marcapasos, su causa de implantación, última revisión.

Medicamentos a Suspender o Modificar 1) Antiagregantes plaquetarios 2) AINES 3) Tratamiento con anticoagulantes orales:   

Sustituirlos por heparina de bajo peso molecular. Hematólogo ajustará supresión. INR medido el día antes de la cirugía (INR < 1.5).

4) Inhibidores ECA - Convertidora de la Angiotensina: 

Hipotensión.

5) Antiparkinsonianos: 

Seguir administrando.

6) Hipoglicemiantes Orales: 

 

En caso de cirugía mayor o pacientes mal controlados suspender los Antidiabeticos Orales (ADO) 24 horas antes de la intervención: Hipoglucemias en enfermos en ayunas. Controles preoperatorios de glucemia Instaurar terapia sustitutiva con insulina.

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Examen Clínico Evaluar:     1) 2) 3)   

Aspecto general. Peso. Tensión Arterial (TA). Función: Cardio-circulatoria (FC-Ritmo). Pulmonar Abdominal Extremidades. SNC y neuromuscular. Zona a intervenir y/o a bloquear.

Pruebas de Laboratorio y Exámenes Complementarios a EVALUAR:       

Hemograma. Tiempo de Protrombina - TP (International Normalized Ratio - INR). TTPK (Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada). Glicemia. Grupo Sanguíneo. Función Renal. Función Hepática.

Pruebas Complementarias:   

Exámenes Imagenológicos. Electrocardiograma (ECG). Otras.

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Información del Plan Anestésico al Paciente:     

Información relevante y clara. Técnica anestésica a realizar. Complicaciones o situaciones derivadas potenciales. Niños y gestantes. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Solicitar Interconsultas (solo si es necesario):    

Hematología. Cardiología. Medicina Interna. Pertinentes.

FIN

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