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Manual de Exploración Psiquiátrica

MANUAL DE EXPLORACION PSIQUIATRICA

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Manual de Exploración Psiquiátrica

Introducción La psiquiatría en honduras se inicio en 1926 con la atención de enfermos en Hospital General “San Felipe”. Fundándose en 1960 el primer hospital psiquiátrico, conocido con el nombre de “Neuro-psiquiatrico”. Quince años más tarde cerró sus puertas, coincidiendo con la apertura del Hospital Psiquiátrico de Agudos “Mario Mendoza” y la División de Salud Mental del Ministerio de Salud Publica. En el ámbito académico, en 1945 la Universidad Nacional Autónoma de Honduras incorporo, dentro del programa de la Facultad de Ciencias Medicas, la enseñanza de la psiquiatría e inicio en 1995 el Programa de Posgrados de Psiquiatría. La edición de textos de psiquiatría por autores hondureños es una práctica muy reciente, siendo el libro “Introducción a la Psicopatología” (León Gómez. 1977; Espinoza, ReyesTicas, Padilla, Herrera, Rivera, 1984; Coello-Cortez, 1982, 1994). El presente manual se concibió inicialmente como material de consulta para los residentes de psiquiatría, pero en el proceso de elaboración se presento y se desarrollo la idea de que este sirviera como fuente bibliográfica para otras personas, tales como estudiantes y profesionales de las ciencias de la salud que tienen bajo su responsabilidad el estudio clínico de pacientes con trastornos mentales y de comportamiento. El Manual de Exploración Psiquiátrica guía al consultante paso a paso de la forma de realizar la entrevista y la exploración de síntomas y signos, con sugerencias, aclaraciones, preguntas y pruebas sencillas. Además, le enseña a interpretar y clasificar los hallazgos anormales que se van encontrando en la exploración, al mismo tiempo le ayuda a vincular estos hallazgos con una disfunción cerebral o trastorno psiquiátrico, según sea el caso. Y, finalmente, le ayuda a seleccionar los estudios complementarios de acuerdo al programa clínico, como también le orienta a organizar los datos obtenidos para establecer una formulación psicodinamica, un diagnostico multiaxial y un plan terapéutico.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

CAPITULO 1 El Razonamiento Clínico en la Exploración Psiquiátrica El diagnostico en psiquiatría como en cualquier rama de la medicina se hace a través de un razonamiento clínico en la que se registran y analizan datos para luego generar y comprobar hipótesis. La toma de datos se realiza por medio de la historia clínica psiquiátrica y requiere de conocimientos de semiología general, psicopatología y manejo adecuado de la entrevista médica. El planteamiento de hipótesis diagnosticas se hace a partir de una adecuada toma de síntomas y signos, y teniendo una preparación básica de psiquiatría clínica. El razonamiento clínico se lleva a cabo en cuatro etapas:

1.- Adquisición de datos (signos y síntomas) Se recolecta la información a través de la historia clínica (anamnesis, informes indirectos, examen físico y neurológico, examen mental, pruebas de laboratorio, pruebas de gabinete y pruebas psicológicas).

2.- Generación de Hipótesis Las hipótesis diagnosticas son recuperaciones que se hacen de la información médica acumulada en la memoria a largo plazo a partir de señales que se van adquiriendo por medio de la memoria de trabajo o sea de la memoria a corto plazo. Aun cuando la memoria a largo plazo tiene una gran capacidad de acumulación y teóricamente el clínico tendría una disponibilidad ilimitada de hipótesis diagnosticas simultaneas debido a la capacidad limitada que tiene la memoria a corto plazo de procesar información reciente. La mayoría de hipótesis en psiquiatría se generan asociando un bloque de señales a un grupo de formulaciones diagnosticas competitivas y asociando una formulación diagnostica con otras adicionales competitivas. La estrategia de utilizar deliberadamente hipótesis diagnosticas competitivas libera la carga de procesar información negativa en vista de que la formulación que es negativa

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Manual de Exploración Psiquiátrica para una hipótesis es positiva para otra, esto puede considerarse como una adaptación a la racionalidad restringida del procesador de información humana.

3.- Interpretación de síntomas y signos Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hipótesis alternativas bajo consideración o como datos que no contribuyen a las hipótesis,

4.- Evaluación de hipótesis Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipótesis diagnosticas generadas hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es así, el problema se procesa de nuevo, generando nuevas hipótesis y recolectando datos adicionales hasta obtener la verificación de algunas de ellas (Elstein, Bordage. 1979).

CAPITULO 2 La Entrevista Psiquiátrica La elaboración de la historia clínica psiquiátrica seguirá los lineamientos generales de una historia clínica médica con las variantes que son inherentes al enfermarse mentalmente y en las que es indispensable una adecuada comunicación. Ello requiere del manejo apropiado de la entrevista (Reyes-Ticas, 190, Vallejo, Ruiloba, 1991). La entrevista psiquiátrica es un encuentro entre personas en situación especial, donde se aplica una técnica medica que permite la obtención de información semiológica para sintetizar un diagnostico presuntivo sobre un trastorno mental (Marietan, 1992). La entrevista se desarrolla bajo los siguientes parámetros: 1.

Estructuración de un plan para la entrevista que incluya objetivos, tiempo, condiciones del paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades. En el caso de obtención del historial clínico, el objetivo prioritario es abstraer los signos y síntomas más significativos del conjunto de lo expuesto y observado, para lo cual se debe tomar un modelo de entrevista como guía, no como una “receta de cocina”, intentando lograr un punto intermedia

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Manual de Exploración Psiquiátrica que posibilite el relato libre del paciente modulado por las intervenciones del entrevistador para extraer esos datos significativos. 2. Realización de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad y el decoro del paciente y el secreto profesional. 3. Establecimiento de un buen “Raport”, es decir, una relación cordial, afectuosa, de confianza, y de respeto mutuo, iniciándose con el saludo y la presentación (Ejemplo: “Buenos días. Yo soy la Dra. Alicia Paz y estaré a cargo de usted. ¿tendría la amabilidad de decirme su nombre?). 4. Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas acompañantes, previa autorización del paciente. Existen excepciones, como en el caso de pacientes con psicosis, en estado de intoxicación con drogas o alcohol, agresivos o agitados, en la que será necesario entrevistar primero a los acompañantes y luego al paciente. 5. La entrevista con el paciente debe incluir dos momentos: a. Entrevista abierta, en la que el paciente habla sin restricciones. b. Entrevista dirigida, en la que el entrevistador formula preguntas para llenar todos los datos solicitados en el formato de la historia clínica y profundizar sobre puntos específicos y de interés. 6. Cada uno de los pasos que se den y pruebas que se hagan deberán no solo de ser explicadas en forma sencilla y clara, sino también brindar la seguridad de ser comprendidas por el paciente. 7. Considerar la despedida como un acto psicológico tan importante como la iniciación de la consulta. En este momento vuelve a acrecentarse los temores en el paciente y la familia, los cuales deben ser minimizados con explicaciones sencillas y claras. Si se le manda a realizar estudios complementarios, el seguramente pensara que el médico estará sospechando algo grave aunque no lo exprese, por lo que se debe informar los motivos que tiene para ordenárselos. Si ya está seguro de la enfermedad que tiene explíquele al paciente y a la familia: en que consiste, cual es el pronóstico y que espera del tratamiento, incluyendo efectos secundarios (Vallejo-Najera. 1974. Marietan. 1992: MacGlynn. Metcall).

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Manual de Exploración Psiquiátrica

CAPITULO III La Historia Clínica Psiquiátrica La historia clínica es el registro minucioso y sistematizado de la información que se obtiene de un paciente que se ve por primera vez hasta cuando nos despedimos de el, una vez efectuados los seguimientos pertinentes. Tiene el propósito de recolectar síntomas, signos e información sobre los aspectos genéticos, orgánicos, psicodinamicos, familiares, laborales, sociales, culturales, económicos y de funcionamiento global, para hacer un diagnostico, un pronóstico y consecuentemente establecer un plan terapéutico. La historia clínica consta de los siguientes capítulos: 1. Datos generales 2. Síntomas principales 3. Enfermedad actual 4. Antecedentes familiares 5. Antecedentes personales 6. Examen físico y neurológico 7. Examen mental 8. Funciones corticales superiores 9. Formulación psicodinamica 10. Diagnostico multiaxial 11. Plan

1. Datos generales Toda historia clínica psiquiátrica comenzara con los datos generales que tendrán las siguientes especificaciones: Nombre: debe de ser completo, acompañándose de los dos apellidos de solteros. Número de expediente: número proporcionado por el departamento de estadística. Edad: años cumplidos desde la fecha de nacimiento hasta la fecha actual. Sexo: si es hombre o mujer, decidirlo de los caracteres sexuales secundarios. Raza: blanca, negra, amarilla, mestiza, indígena, etc.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Estado civil: soltero, unión libre, casado, divorciado, viudo, incluir en el caso de parejas la condición actual de separados o juntos. Religión: religión a que pertenece, señalar si es nominal o practicante. Lugar de nacimiento: sitio donde el paciente actualmente vive. Detallar dirección exacta, que incluya puntos de referencia, teléfonos (de él o ella, familiares, vecinos, o amigos) y emisora que escucha su familia. Escolaridad: escribir el nivel educativo aprobado o título obtenido. Ocupación: actual actividad que desempeña, sea remunerada o no; ejemplo: estudiante, ama de casa, agricultor.etc. Personas que suministran la información: consignar nombres y parentescos. Información recabada por: anotar el nombre y condición académica de la persona que obtiene la historia clínica (ejemplo: practicante interno, estudiante de quinto año de medicina, residente de psiquiatría de primer año.) Fecha de elaboración de la historia clínica: indicar fecha y hora.

2. Síntomas principales Señalar el motivo de la consulta con las propias palabras del paciente y pon yéndolos entrecomillados y o los que diga el acompañante, seguido de preguntas o sugerencias oportunas tales como: ¿En qué puedo servirle? ¨dígame, ¿en qué puedo ayudarle? ¿Qué lo motivo a venir a la consulta? ¨aunque trae una hoja de referencia me gustaría conocer de su propia voz el motivo de su consulta¨ Evítese preguntas como: ¿De que ésta enfermo? ¿Qué le pasa?

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3. Enfermedad actual En una primera etapa se harán preguntas abiertas sobre las quejas o problemas referidos como síntomas principales, dejándolo hablar con libertad, luego se pasa a la segunda etapa en que se debe motivar a relatar al paciente cronológicamente la aparición de cada uno de los síntomas, describiendo los factores causales y las circunstancias asociadas, son oportunas las preguntas: ¿Cuándo se sintió bien la ultima vez? ¿Cuándo le inicio la molestia? ¿Cómo se han ido desarrollando los síntomas desde el inicio hasta esta fecha? Se debe hacer una adecuada semiología de cada uno de los síntomas escudriñando que hay detrás de cada una de las expresiones ¨nervios¨ ataques, insomnios, locuras, depresión, estrés, impotencia, etc. Solicitando que le explique qué quiere decir con esas palabras. Evite preguntas sugestivas, positivas o negativas como: “usted duerme bien, ¿verdad?” “a usted le cuesta dormirse, ¿verdad” “¿usted se deprimió a raíz del problema con su esposa, ¿verdad?” Haga preguntas neutras del tipo: “¿Cómo esta su sueño?” “¿Cómo se sintió al tener el problema con su conyugue?” Profundice sobre preocupaciones problemas, conflictos, síntomas, etc., haciendo preguntas al estilo de: “cuénteme más acerca de eso” “me interesa que me detalle ese problema” En ocasiones, el paciente ante la pregunta de cómo se inicio su problema, el contestara reiteradamente que “siempre he sido así” o “desde que yo recuerdo padezco de los

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Manual de Exploración Psiquiátrica nervios” (como en el caso de paciente con distimia, trastornos de personalidad, etc.) y es en esta situación en el que el entrevistador deberá mostrar paciencia y con mucho cuidado especificara al paciente el síntoma que está evaluando para que lo pueda ubicar en el tiempo y pueda darle seguimiento hasta el momento actual (Espinoza, 1984; Soros; 1954). Es frecuente en psiquiatría encontrarse con enfermedades que evolucionan por episodios, como es el caso de los trastornos afectivos mayores, en lo que es imprescindible describir los síntomas, tratamientos y duración de cada uno de ello, como también especificar los periodos asintomáticos. En este sentido el historiador clínico debe usar apropiadamente los términos siguientes. (Ver figura 1): EPISODIO: Es el periodo del tiempo, durante el cual el paciente se mantiene en forma constante dentro de un rango de plena sintomatología común número suficiente de síntomas como para llenar los criterios sindromicos de los trastornos. Un episodio no finaliza hasta que el paciente alcanza la recuperación. Un episodio en promedio se situaría entre 6 y 9 meses en pacientes ambulatorios y entre 9 y 12 meses en pacientes hospitalizados. RESPUESTA Y REMISION: Una “remisión parcial” es un periodo de tiempo durante el que puede observarse una mejoría de tal magnitud que el individuo no se encuentra plenamente asintomático (p.ej. no reúne de forma completa los criterios sindromicos para el trastornó). En la “remisión completa” la mejoría es de tal magnitud que el individuo queda asintomático o solo tiene síntomas mínimos. Una respuesta puede definirse como el punto en que se inicia una remisión parcial bajo el efecto de un tratamiento. RECUPERACION: Se habla de recuperación cuando una “remisión” dura indefinidamente. El término se emplea para designar la recuperación de un episodio y no de la enfermedad. RECAIDA: Es un retorno de los síntomas del episodio en curso. Volviendo a llenar los criterios del síndrome.

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Manual de Exploración Psiquiátrica RECURRENCIA: Es la presencia de síntomas renovados indicativos que un nuevo episodio ha acaecido (kluper, Frank, 1992).

Remisión

Recuperació n Recaída Recurrencia Respuest a

Síndrome

Grafique el curso de la enfermedad. A continuación se dan algunos ejemplos: a) Paciente de 49 años con historia de episodios depresivos a los 43, 47, 49 años, alternando con episodios maniacos a los 44 y 48 años

Figura 2

EPISODIOS MANIACOS

EPISODIOS DEPRESIVOS

43

44

45

46

47

48

49

EDAD (años)

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Manual de Exploración Psiquiátrica b). paciente de intensidad

30 años con historia de sintomatología depresiva continua de baja

(distimia) desde los 20 años y actualmente con episodio depresivo mayor.

Episodio Depresivo mayor

Distimia

20

25

30

EDAD (AÑOS)

c). paciente de 17 años con historia de encefalitis viral a los 10 años quedando como secuela un retraso mental moderado.

DESARROLLO INTELECTUAL

Figura 4

DÉFICIT

ENCEFALITIS

10

17

EDAD 11

Manual de Exploración Psiquiátrica

(AÑOS) D). paciente de 28 años con sintomatología esquizofrénica desde los 20, con recaídas a los 24, 25 y 27 que se acompañan de deterioro en su funcionamiento global. Figura 5

Funcionamiento global

20

24

25

27

28

edad (Años)

E). Paciente de 70 años con historia de síndrome demencial progresivo a partir de los 65 años. Figura 6

DETERIORO

65

70

EDAD (AÑOS)

F). paciente de 15 años quien hace 6 meses tuvo traumatismo cráneo encefálico con pérdida de la conciencia presentando desde entonces crisis convulsivas tónico crónicas

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Manual de Exploración Psiquiátrica generalizadas mensualmente, hasta hace dos meses en que han desaparecido, coincidiendo con el inicio de tratamiento con denitoina.

TRATAMIENTO CRANEO

Figura 7

ENCEFALICO

TRATAMIENTO CON FENITOINA

1

2

3

4

5

6

MESES

Finalmente y para tener la seguridad que no quedara por fuera algún tema importante que tratar o síntomas que considerar, no olvidar indagar sobre: Funciones orgánicas generales: apetito, sed, sueño, defecación y micción. Revisión por sistema; cardio-pulmonar, digestivo, genito-urinario, visual etc. Preguntar:”¿hay alguna otra cosa que quiere hablarme o que haya quedado sin considerar¿”

4. antecedentes familiares Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientes puntos: edades, ocupaciones, escolaridad, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleció alguno de ellos preguntar la causa, a qué edad murió, que edad tenía el paciente y como lo afronto. Detallar los antecedentes médicos y psiquiátricos. Vida marital: preguntar sobre el conjugue o pareja. Edad, rasgos de personalidad, ocupación, tiempo de unión, tipo de relaciones entre ellos: amigable, distante, separaciones, riñas, maltratos, etc... (Especifíquese los motivos) y vida sexual. Otros familiares: referirse aquí a otros familiares que conviven la misma casa o que tengan una vinculación cercana con el paciente y preguntar sobre el tipoi de relación y actitud

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Manual de Exploración Psiquiátrica que tiene con el paciente incluir antecedentes médicos y psiquiátricos de abuelos, tíos, sobrinos y primos. Familiograma: es la descripción de los antecedentes familiares y la dinámica que existe entre ellos por medio de símbolos (Gold ck. Gerson. 1985) HOMBRE

MUJER

Paciente identificado

Paciente identificado

(Hombre)

(Mujer)

Familiar Fallecido (Hombre)

Familiar Fallecida (Mujer)

Pareja Casada:

Pareja en unión libre:

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Manual de Exploración Psiquiátrica

Separación de Hecho:

Separación por Divorcio:

(Colocar debajo de las plecas la fecha de separación)

Hijos:

Hijos Adaptivos:

(La edad de cada hijo se coloca adentro o debajo de cada cuadrado o circulo y van en orden descendente de izquierda a derecha) Hijos Gemelos (Fraternos):

Embarazo Actual:

Aborto Espontaneo:

Gemelos Idénticos:

Óbito:

Aborto inducido:

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Manual de Exploración Psiquiátrica Familia Compartiendo un mismo techo (Unidad Familiar):

Interacciones Familiares: Buenas Relaciones:

Relación Conflictiva:

Relación distante:

Antecedentes psiquiátricos y neurológicos en la familia: Alcoholismo y/o Farmacodependencia:

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Manual de Exploración Psiquiátrica Trastornos igual al del paciente:

Otros trastornos psiquiátricos o neurológicos:

Ejemplo de familiograma: paciente hombre de 50 años de edad que adolece de trastorno depresivo recurrente en unión libre y con relaciones conflictivas con su señora de 40 años con quien ha procurado una hija de 23 años casada y viviendo aparte un hijo de 17 años farmacodependiente y viviendo con ellos: el paciente es hijo único. Padre de 79 años, sano y su madre de 78 años, con trastorno depresivo recurrente. Conviven en la misma casa.

79

78

40

50

17 23

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5.- Antecedentes personales Historia pre y pos natal Embarazo: condiciones de salud de la madre durante el embarazo, enfermedades, amenazas de abortos y parto prematuro, tratamiento y duración del embarazo. Investigue si fue hijo deseado.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Parto: condiciones de atención del parto, si fue espontaneo, inducido, por cesárea, uso de fórceps y tratamiento recibido. Datos del recién nacido: presento o no cianosis, lloro inmediatamente al nacer, necesito maniobras de resucitación o incubadora. Si es posible consiga el APGAR. Lactancia: especificar si fue materna o artificial, el tiempo y los motivos. Desarrollo psicomotor: investigar a que edad sostuvo la cabeza, se sentó, gateo, camino, y empezó a decir las primeras palabras y el progreso, subconsciente de cada uno de ellos. Rasgos del desarrollo del niño: edad de control de esfínter vesical y anal y actitud de los padres sobre estos fenómenos. Consulta sobre chuparse los dedos, onicofagia, berrinches, pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo. Buscar rasgos obsesivos compulsivos, fobias, situación emocional del niño al ausentarse la madre (ansiedad emocional) incapacidad para mantenerse quieto.

Abuso y violencia Investigar el maltrato recibido por el niño de parte de padres u otras personas, seducciones, caricias y posibilidad de violación sexual. Preguntar: “¿Algunas vez en su vida alguien toco su cuerpo o sus partes íntimas en forma maliciosa?” “¿Hasta qué punto llegaron esos abusos?” “¿Cómo afecto su vida y como recuerda este hecho?”

Problemas con la justicia Preguntarle a él/ella y a sus familiares si ha estado acusado detenido o preso y por qué motivos.

Personalidad previa En este apartado se trata de configurar los rasgos de la personalidad del paciente previo a su enfermedad actual por lo que se buscara actitudes comportamientos, hábitos, ideas y sentimientos duraderos que conformen un estilo de vida. Se recomiendan las siguientes preguntas: “¿ha sido usted seguro de sí mismo?” “¿Le ha costado tomar decisiones?” “¿ha tenido miedo de ser hijo abandonado y no ser capaz de cuidarse?” “¿ha realizado actos impulsivos que luego se arrepienta?” “¿se ha enojado fácilmente con mucha frecuencia?”

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Manual de Exploración Psiquiátrica “¿le ha preocupado ser rechazado o criticado?” “¿le ha preocupado mucho el fracaso?” “¿le ha costado entablar amistad cuando no está de ser aceptado?” “¿se ha considerado usted muy atractivo, seductor gustado ser el centro de atención?” “¿ha sido usted exageradamente ordenado, perfecta o recto?” “Cuándo ha tomado decisiones, ¿se han presentado muchas dudas y ha tomado precauciones excesivas?”

Preguntar al familiar “¿Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los demás?” “¿Ha sido irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?” “¿Ha sido agresivo?” “¿Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad, familiar, escolar, militar?”

Historia gineco-obstetrica Solicitar información sobre la edad de su primera regla, si tenía información al respecto y si la afecto emocionalmente. Cada cuanto se le presenta la menstruación, cuanto le dura, si hay o no dismenorrea y si presenta síntomas de irritabilidad, tristeza, ansiedad, etc. Antes y durante cada menstruación. Si es una persona mayor preguntar la fecha de la última menstruación y síntomas del climaterio. Preguntar sobre el número de embarazos, partos, cesáreas, abortos y óbitos.

Historia Sexual Para obtener una excelente colaboración, este es capitulo es conveniente dejarlo de ultimo o para una segunda entrevista. Pregunte sobre la información que tiene sobre el tema y como la ha obtenido. Cuáles son sus actitudes hacia el sexo opuesto. Que experiencia sexual ha tenido (masturbación, juegos sexuales, coito y nivel de satisfacción), si las experiencias han sido hetero y homosexuales. Interróguese sobre uso de métodos anticonceptivos y enfermedades de transmisión sexual. En este apartado se sugieren algunas preguntas que deberán adecuarse a la edad, a su estado civil y nivel cultural: “¿Qué opina usted del noviazgo o del matrimonio?” “¿Qué opina usted de las masturbación y de la relación sexual?” “¿Qué opina de la homosexualidad?”

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Manual de Exploración Psiquiátrica “¿Qué experiencias ha tenido sobre estos temas?” “Si ha tenido relaciones sexuales: ¿son estas satisfactorias?” “¿Usa usted preservativos en las relaciones sexuales?” “¿Ha tenido enfermedades venéreas?” “¿Qué sabe usted del SIDA?”

Trabajo Informarse sobre el tipo de ocupación que tiene (ejemplo: contacto con venenos y solventes), nivel de satisfacción, rendimiento, y de estrés así como estabilidad laboral. Si ha tenido cambios de trabajo, señalar los motivos. Escolaridad Preguntar sobre la edad de inicio de su educación escolar, rendimiento académico en la primaria, en la secundaria y en la universidad (años perdidos, clases en que tuvo problemas, calificaciones obtenidas). Hábitos Preguntar

sobre

el

consumo

de

alcohol,

tabaco,

café,

marihuana,

cocaína,

tranquilizantes, medicamentos automedicados, etc. Infórmese sobre los tipos de bebidas o drogas, cantidades que consume; no se conforme con respuestas como “unos traguitos”, “uno que otro purito” y trate de definir la cantidad de botellas de cerveza, octavos de licor, copas sencillas o dobles de licor, número de cigarros, número de “líneas” de cocaína que consume durante las 24 horas. Sobre la frecuencia de consumo no acepte respuestas como: “de vez en cuando”, “lo normal”, “los fines de semana”, y trate de especificar los días de la semana que toma, incluyendo los días en que se “desengoma”, nivel de intoxicación, síntomas de abstinencia, dificultad para cesar el consumo un vez iniciado; problemas personales, familiares, académicos, laborales, judiciales, médicos, psiquiátricos derivados del abuso de alcohol o drogas. Nivel de “conciencia” sobre el problema, motivación para dejarlo y tratamientos anteriormente recibidos (inclúyase la asistencia A.A. y grupos religiosos). Antecedentes Médicos No Psiquiátricos Enfermedades

físicas

que

ha

tenido

desde

la

niñez

hasta

la

fecha

actual,

hospitalizaciones, operaciones y tratamientos farmacológicos anteriores y actuales. Hacer hincapié

en,

delirios

febriles,

traumatismos

craneoencefálicos,

accidentes

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Manual de Exploración Psiquiátrica cerebrovasculares, epilepsia, hipertensión arterial, diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, cirrosis, teniasis. Antecedentes Psiquiátricos Describir los trastornos psiquiátricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la presente enfermedad. Hacer hincapié en trastornos por dislexia, retardo mental, ansiedad, hiperactividad, manía, esquizofrenia, depresión, hospitalizaciones y detallar los tratamientos anteriores y presentes (mucha el paciente, no sabe que enfermedad ha padecido, pero el entrevistador puede deducirlo de acuerdo a los medicamentos que ha recibido). Preguntar sobre intentos de suicidio. Otros Antecedentes Consignar datos que no están incluidos en los datos anteriores y que son importantes.

6. Examen Físico y Neurológico Realizarlo conforme a las técnicas convencionales. Llenar la información de acuerdo al siguiente formato: Examen Físico: Pulso: Frec. Cardiaca

T.A.(B.I.):

T.A.(B.D.):

T°:

Peso: Talla: Cabeza: Cuello: Tórax: Abdomen: Genitales: Sistema musculoesqueletico: Piel y faneras Examen Neurológico: Lateralidad manual Nervios craneales Sistema motor Sistema sensorial

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Manual de Exploración Psiquiátrica Reflejos Función cerebelosa Otros signos Esquematizar los siguientes hallazgos en los dibujos No. 1, No. 2, No. 3 (ver modelo de historia psiquiátrica en Anexo No. 1): Dibujo

Prueba

Hallazgos del Examen Neurológico

Símbolo

No contracción Contracción mínima, sin movimiento Contracción mínima, sin movimiento ( 0-10% del movimiento normal)

1

Movimiento activo haciendo un arco parcial contra la gravedad (11-25% del movimiento normal) 1

Fuerza Muscular

Movimiento activo haciendo un arco completo contra la gravedad (26-50% del movimiento normal)

Movimiento activo haciendo un arco completo contra la gravedad y la resistencia (51-75% del movimiento normal) Fuerza muscular normal (76-100% del movimiento normal)

2

2

3

4

5

Hiposensibilidad

//////

Ausente

0

3 Presente, disminuido

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Manual de Exploración Psiquiátrica

Normal

Aumentados (No necesariamente patológicos)

Fuertemente hiperactivos (asociado a Clonus)

Flexor

Extensor

Ejemplo: Paciente con síndrome piramidal corporal izquierdo caracterizado por: parálisis del miembro superior y paresia (25%) del miembro inferior, con los reflejos de estiramiento muscular fuertemente hiperactivos. Reflejo plantar extensor e hiposensibilidad del miembro superior. Resto normal.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

7. Examen Mental Comprende (orden es relevante): -

Conciencia

-

Conducta motora

-

Atención

-

Afectividad

-

Orientación

-

Pensamiento

-

Memoria

-

“Insigth”

-

Sensopercepcion

-

Juicio

-

Percepción

La anamnesis es el estudio longitudinal. El examen mental es el estudio transversal del paciente basado por completo en observaciones directas y en las respuestas a preguntas y pruebas específicas. Éste tiene una validez temporal y se constituye en un instrumento importantísimo para evaluar el progreso del trastorno mental. Para realizar éstas pruebas se requieren del paciente dos requisitos mínimos: que colabore y que comprenda las pruebas. La respuestas deben escribirse textualmente y al final de cada una de las exploraciones se hará la interpretación en la historia clínica modelo, (ver Anexo No. 1) aparece con este fin un apartado titulado “Comentario”. Para lo cual deberá tomarse en cuenta que hay una íntima relación entre las distintas funciones mentales. Para el caso un paciente obnubilado (trastorno de conciencia), presentará inatención (trastorno de la atención) y disminución de la memoria reciente (trastorno de memoria), en la que el trastorno de conciencia es el primario y el de atención y memoria, secundarios a éste. Un paciente negativo responderá con un “no sé” a todas las pruebas, sin que signifique que la función mental que explora está alterada. Otro paciente con ideación delirante florida, con mutismo, con alucinaciones al momento de la entrevista, o con verborrea, tendrá respuestas inadecuadas a las pruebas por esos motivos y no porque la función que se examina esté comprometida primariamente. 1) Aspecto y Actitud General Son las observaciones directas que se hacen al paciente durante la entrevista, por lo que es importante describirlo con detalle.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Exploración del Aspecto y Actitud en General Aspecto: Describir sexo, edad aparente y cronológica, raza, biotipo corporal (Kretschmer: pícnico, ieptosomático, allélico y displásico; Sheldon: endomórfico, ectomórfico, mesomórfico), estado nutricional, estado de salud, vestuario e higiene personal. Actitud en General: Valórese de acuerdo a la actitud que toma el paciente, en relación al entrevistador, familiares, y otro personal presente al momento de la entrevista. Señálese si asiste voluntariamente o es traído a la fuerza, si es: servicial, cooperador, indiferente, evasivo, retraído, amedrentado, amenazante, hostil, sarcástico, dramático, jocoso, seductor, o mutista. Observaciones específicas: Anotar en forma breve si la exploración se hace en la habitación del paciente, con éste encamado o en un consultorio ambulatorio, con sus respectivas características. Si el enfermo acude sólo o acompañado y otras observaciones que el entrevistador considere relevantes, especialmente cuando el paciente no colabora con el resto del examen mental. 2) Conciencia El término “conciencia” se usa popularmente con una dimensión moralista de censuraculpa (“hombre sin conciencia”). En el campo de la psicología se habla del “consciente” (conciencia), preconsciente e inconsciente y de la “conciencia individual y colectiva”. En la dimensión sociológica, Marx plantea que “no es la conciencia del hombre que determina su ser, sino por el contrario, el ser social es el que determina su conciencia”. En el ámbito de la psiquiatría se habla de “conciencia de la captación del yo corporal, del yo psíquico, y del mundo circundante” en referencia a trastornos del esquema corporal, despersonalización y desrealización respectivamente. También se utiliza la frase “conciencia de enfermedad” como sinónimo de “insight”. En este capítulo se hablará de conciencia pero como un fenómeno neuropsicológico, en la que participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular ascendente (SARA) y la corteza cerebral y la definiremos como una función cerebral primaria a través de la cual el individuo se da cuenta de su propia existencia, de sus

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Manual de Exploración Psiquiátrica procesos mentales y de los estímulos internos y externos que le afectan. El nivel de conciencia se altera por varias vías y grados, por factores orgánicos y psicológicos.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA I.

Pérdida Súbita y Transitoria de la Conciencia Síncope Crisis epilépticas Conmoción

II.

Disminución Gradual de la Conciencia Obnubilación Somnolencia Estupor Coma Muerte cerebral

Trastornos de la Conciencia I.

Pérdida Súbita y Transitoria de la Conciencia Síncope: pérdida súbita y breve de la conciencia en forma parcial o total, que usualmente se acompaña de pulso rápido y débil, respiraciones rápidas, palidez, sudoración profusa y piel fría, sin secuelas neurológicas, secundaria a factores patofisiológicos y psicológicos que a través de una acción vasopresora produce anoxia o anemia transitoria del cerebro tal vez con alteraciones de la química sanguínea. Son precipitados por dolor, pérdida de sangre, excesivo calor, fatiga, hambre, náusea, preocupación, miedo shock, prolongado período de estar parado, bruscos cambio de posición o trastornos emocionales. Las causas más frecuentes del sincope son: 

Hipotensión ortostatica por ingestión de substancias



Trastorno del ritmo cardiaco



Anemia



Anoxemia



Hipoglicemia



Síndrome de hiperventilación

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Manual de Exploración Psiquiátrica 

Ataques de pánico

Crisis epiléptica: la mayoría de las crisis epilépticas se acompañan de pérdidas súbitas y recurrentes de la conciencia. Conmoción: Estado clínico caracterizado por la pérdida súbita de la conciencia posterior a un traumatismo craneoencefálico, sin existir fractura ni secuelas neurológicas pero que después de recuperar su estado de conciencia, frecuentemente, se acompaña de síntomas psiquiátricos del tipo cefalea, cansancio, mareos, irritabilidad, ansiedad, tristeza e hipocondría, tipificado en el CIE-10 (OMS,1992) como síndrome postconmocional. II. Disminución gradual de la conciencia Obnubilación: Enturbiamiento leve, fatigabilidad, deterioro de la atención, descenso de la reactividad ante los estímulos externos. Somnolencia (letargia o hipersomnia): Deseo irresistible de dormirse (tiende a dormirse en la entrevista). Estupor: Paciente inconsciente pero responde a los estímulos dolorosos. Coma: Perdida completa de la conciencia, sensibilidad y motilidad. Muerte cerebral: Electroencefalograma (EEG) isoeléctrico. Ausencia de potenciales de activación. La disminución gradual de la conciencia es un síntoma imprescindible del DELIRIUM, que tienen la característica de fluctuar de un grado a otro en un periodo corto de tiempo. Las causas más frecuentes son: Traumatismo craneoencefálico Enfermedad cerebrovascular Intoxicaciones (alcohol y drogas) Infecciones cerebrales Trastornos metabólicos En psiquiatría existen algunos trastornos específicos como el estupor disociativo y el trastorno de trance y de posesión (OMS, CIE-10,1992) que se acompañan de alteraciones

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Manual de Exploración Psiquiátrica de la conciencia que puede semejar a una perdida súbita y transitoria de la conciencia o cualquiera de los estados descritos en la disminución gradual de la conciencia. Se caracteriza porque no se encuentra un mecanismo orgánico que la provoque, asociándose siempre a un estresor psicosocial, y cursa con signos vitales, reflejos y electroencefalograma normales. La perdida súbita y transitoria que a veces acompañan a los trastornos fóbicos y de pánico, se explican mas racionalmente por un mecanismo vasopresor (sincope), que por uno psicógeno (OMS, CIE-10,1992 DeJong R., 1992). Exploración del estado de la conciencia El estado de conciencia se evaluara mediante el siguiente procedimiento: Observación: ¿El paciente responde normalmente a los estímulos externos? Conversación: ¿Contesta a las preguntas hechas con un tono normal? Si no fuera así, ¿puede responder a preguntas que si le formulan en voz alta? Estimulación: ¿El paciente responde cuando se le sacude o se le hace estímulos dolorosos? Signos vitales y reflejos: Si esta inconsciente, ¿Cuál es el pulso, presión arterial, respiración, reflejos pupilares y otros? En caso de presentar estupor o coma, cuantificar el estado de la conciencia de acuerdo a la Escala de Coma de Glasgow (Jennell, Bond, 1975)

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Puntaje A. MEJOR RESPUESTA OCULAR

Apertura espontanea

4 Luego de estimulo verbal

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Manual de Exploración Psiquiátrica 3 Luego de estimulo doloroso 2 No hay respuesta 1

B. MEJOR RESPUESTA VERBAL

Orientado, Lenguaje adecuado

5 Desorientado, Lenguaje adecuado

4 Lenguaje inadecuado

3 Sonidos incompresibles 2 No hay respuesta 1

C. MEJOR RESPUESTA MOTORA

Obedece órdenes verbales

6 Localiza estimulo doloroso 5 Retira extremidades con movimientos de flexión 4 Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 No hay respuesta 1

Nota. Glasgow 15/15= conciencia normal Glasgow 3/15= estado de coma.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Atención Es el enfoque de la conciencia sobre determinado estimulo que da lugar a un aumento de la claridad del objetivo, limitándola actividad mental a la vez que la intensifica. La atención favorece el proceso de fijación de la memoria y es indispensable para cualquier elaboración psíquica. Su funcionamiento depende del estado de la conciencia, de la voluntad y la afectividad.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA ATENCION 1.

Inatención

2. Distractibilidad 3. Perseverancia 4. Inatención unilateral 5. Extinción sensorial

Trastornos de la atención: (Jasper,1913, Belta,1962 , Padilla. 1984; Reyes-Ticas, 1984; Rojas, Winegardner, Judd, 1992. Coello-Cortez, 1994) 1. Inatención: Incapacidad para poner atención, Es común encontrarlo en los trastornos psiquiátricos o neurológicos que cursen con alteraciones del estado de conciencia (síndromes cerebrales orgánicos), voluntad y afectividad (trastornos del humor). 2. Distractibilidad: Incapacidad para concentrarse en determinado estimulo, por lo que frecuentemente cambia su foco de atención. Es frecuente encontrarlo en episodios maniacales, delirium y en trastornos hipercineticos (trastornos por déficit de atención) 3. Perseveracion: Es la incapacidad de cambiar la atención de un estimulo a otro. El paciente persiste en dar respuestas verbales (silabas, palabras, temas) o motoras (persevera en repintar un dibujo). Este síntoma se encuentra asociado a disfunción del lóbulo frontal.

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Manual de Exploración Psiquiátrica 4. Inatención unilateral: Tendencia a ignorar a una parte del espacio externo y del espacio corporal. Se observa en la disfunción del lóbulo parietal. 5. Extinción sensorial: Incapacidad para captar dos estímulos simultáneos. Es un síntoma de la disfunción del lóbulo parietal.

Exploración de la atención La atención debe ser explorada cuidadosamente ya que una falla en esta función puede alterar la evaluación de otras áreas del examen mental. Entrevista ¿El paciente mantiene el hilo de la conversación? ¿Requiere repetirle las preguntas? ¿Se distrae fácilmente? ¿Persevera al dar respuestas? Pruebas: Repetición de dígitos Prueba No. 1 Se instruye al paciente que repita en orden secuencial los números que se le indicaran y para estar seguro que comprendió la prueba le pediremos que repita 1, 2,3. Si responde correctamente continuaremos con la serie 5, 7,9 y luego 8, 6, 0,1 y en caso que se equivoque se le corrige. Se finaliza con la serie 2, 5, 1, 7,3 la cual ya no se le corrige y se le evalúa por los errores cometidos en esta última serie, tipificándosele como omisiones, transposiciones e inserciones. Ejemplos:

Prueba: “Repita 2, 5, 1, 7,3” Respuestas del paciente: “2, 5, 1,7” omisión “2, 1, 5, 7,3” Transposición “2, 4, 3, 1, 7,3” Inserción

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Manual de Exploración Psiquiátrica Prueba No.2 “Repítame al revés o sea de atrás para adelante, los siguiente números ¿Si le digo 1, 2,3 usted me dirá? Se espera que el paciente diga “3, 2,1” indicativo de que entendió la prueba y hasta entonces proseguiremos la evaluación con las siguientes series: 9, 7,5, luego 1, 0, 6,8 corrigiéndosele si se equivoca. Por último se le dice la serie 3, 7, 1, 5,2 y se evalúan las omisiones, transposiciones e inserciones. Prueba de los meses del año “Dígame en orden lose meses del año”. Si el paciente contesta correctamente pedirle “ahora dígamelos en orden pero a la inversa, es decir de atrás para adelante”. La prueba se mide por el esfuerzo y se espera que una persona normal los diga en menos de un minuto.

Prueba de los tres Se le pide al paciente que reste 3 de 20 y continúe restándolo hasta llegar a 2. Cada vez que se equivoque se le corrige de inmediato y la prueba se mide no por los errores sino por el esfuerzo que se hace. La secuencia de la resta es: 17, 11, 11, 8, 5, 2. Prueba del deletreo “Le voy a decir unas palabras y quiero que me la diga letra por letra, primero de atrás para adelante y luego al revés por ejemplo ARO. Se debe esperar que el paciente deletree “A”, “R”, “O” y luego “O”, “R”, “A” para ver si comprendió la prueba y proseguir con las siguiente palabras (se le evalúa igual que los dígitos) MUNDO

TRIANGULO

Exploración de la inatención unilateral La inatención del espacio externo se explora al momento de evaluarse la capacidad de copiar dibujos en la que el paciente solo copia la parte izquierda o derecha del dibujo y son varios reproducirá los de un solo lado., ignorando el resto. En el caso de inatención en el espacio corporal se pide al paciente que levante los dos brazos y si el paciente tiene esta altera con solo levantara uno de ellos, sin embargo, al decirle por qué no levanto el otro, el de inmediato lo alzara.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

Exploración de la extinción sensorial Se evalúa pidiéndole al paciente que durante la prueba mantenga los ojos cerrados. Primero se le toca el dorso de una de las manos y se le pregunta cual mano se le toco. Luego se hace lo mismo con la otra. Después se toca simultáneamente el dorso de ambas manos; se le pregunta cual mano se le toco y en el caso de adolecer de extinción sensorial el paciente solo mencionara que se le estimulo una mano y no las dos. Orientación Orientación viene del latín “orion” que significa “yo levanto”, refiriéndose al amanecer y sin duda asociado a la práctica religiosa de mirar hacia el oriente Se conoce dos tipos: la orientación general y espacial. La primera se define como la capacidad para precisar los datos sobre una situación real en el ambiente y sobre nosotros mismos. Para una correcta orientación general se requiere de la capacidad de análisis de los lóbulos frontales en donde se integra la información proveniente de la percepción y de la memoria, teniendo una conciencia lucida y atención adecuada. La orientación espacial es la facultad de conocer la posición de uno en relación al mundo exterior. Implica el reconocimiento de la relación de los objetos entre sí y con uno mismo y estar consciente de la posición de las diferentes partes del cuerpo. Los lóbulos parietales son los responsables de la orientación espacial al analizar la información proveniente de los estímulos de la retina, de los receptores de los músculos de los ojos, del laberinto, de los propioceptores de las articulaciones y músculos del cuello, del tronco y del as extremidades. Vinculada con la orientación espacial esta la orientación geográfica, que es la manera como una persona se relación con los objetos de la superficie terrestre. Esta función incluye: habilidad de mantenerse con sentido de dirección en un lugar desconocido, dibujar un mapa, señalar los puntos cardinales y mantener el sentido de la orientación durante el movimiento. La pérdida de la función se llama desorientación. La desorientación general (tiempo, lugar y persona) primaria es debida a una disfunción de los lóbulos frontales y la secundaria está asociada a trastornos de la conciencia que suceden en las disfunciones cerebrales difusas o en las alteraciones de la memoria reciente como se observa en la encefalopatía de Korsakoff. La desorientación que se encuentra en los trastornos psiquiátricos que cursan con, apatía, desinterés, como es el caso de pacientes con

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Manual de Exploración Psiquiátrica depresión o esquizofrenia o con ideas delirantes y alucinaciones intensas se considera pseudodesorientación. Por ejemplo, un paciente que adolezca de alucinaciones e ideas delirantes místicas, puede decir que él es el “sacerdote Juan”, que el lugar donde se encuentra es una iglesia y que las enfermeras son monjas. En la misma categoría entra la desorientación por desinterés que se presenta en condiciones normales, como es el caso de un campesino, que por tener una vida monótona, en el que el calendario ni el horario tienen importancia, pueden desconocer el día y la fecha en que se encuentra. La desorientación espacial/ geográfica es siempre secundario a una disfunción del lóbulo parietal. Como la desorientación derecha izquierda y la agnosia de dedos (junto con agrafia y acalculia) se encuentran formando parte del síndrome de Gertsman como consecuencia de una lesión del girus angular del lóbulo parietal del hemisferio dominante, se evaluarán ambos trastornos en este apartado. Se estudiará la orientación en cuatro esferas: tiempo, lugar, persona y espacio. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN 1. Desorientación general 2. Desorientación espacial/geográfica 3. Desorientación del espacio corporal

4. Pseudodesorientación

Exploración de la orientación. Orientación en tiempo ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En qué fecha estamos? ¿En qué año estamos? Preguntas alternativas (hacerlas solamente si el paciente no contesta las preguntas anteriores): ¿A cuánto estamos de semana santa? ¿A cuánto estamos de las fiestas patrias? ¿A cuánto estamos de navidad? (Escoger la pregunta que más se acerque al periodo en que estamos evaluando al paciente).

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Manual de Exploración Psiquiátrica ¿Estamos a principios, medianos o finales de año? ¿Estamos a principios, mediados o finales del mes? ¿Estamos a principios, mediados o finales de la semana? Al hacer el comentario tomar en cuenta que normalmente puede haber errores de uno o dos días en las fechas. Orientación en lugar ¿Dónde estamos en este momento? ¿Cómo se llama este lugar? ¿En qué cuidad (o pueblo) estamos? ¿En cuál departamento estamos? ¿En qué país? Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo está evaluando al momento de despertar de una sedación. Orientación en persona Orientación alopsíquica: ¿Quién soy? ¿Quién es la persona que está acá? (señálese a la enfermera o a un familiar) Orientación autopsíquica ¿Cuál es su nombre? ¿Cuántos años tiene? ¿Está casado (a) o soltero (a)? ¿Qué religión tiene? No es necesario repetir la prueba si al inicio de la historia clínica le preguntamos directamente estos datos al paciente. Orientación en espacio geográfico Que el paciente dibuje el croquis del mapa de Honduras y si él no puede hacerlo, hágalo usted y que le localice los siguientes departamentos: Choluteca Gracias a Dios Islas de la Bahía Francisco Morazán En el mapa de Honduras, pregúntele ¿Dónde está el norte y sur?

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Manual de Exploración Psiquiátrica Preguntas alternativas: En el caso de que el paciente no tenga el nivel educativo adecuado para conocer el mapa, entonces debemos pedirle, por ejemplo si está hospitalizado, que señale donde está su cama, el comedor, el baño, etc. Si está en la consulta externa y reside en el lugar, que señale donde está la colonia o el barrio donde vive. Orientación en espacio corporal ¿Cuál es su mano derecha? ¿Cuál es su mano izquierda? Con su mano izquierda tóquese la oreja derecha Con el paciente con los ojos cerrados, tóquele el dedo índice, luego el meñique y por último el de en medio. Solicítele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la otra mano, al momento de tocárselos. En la misma forma anterior tóquele el pulgar y el anular y pregúntele cuantos dedos hay entre los que se tocaron. 5) Memoria Es la capacidad de fijar y conservar información; de evocar y reconocer experiencias pasadas. La memoria reciente, a corto plazo o límbica, es la habilidad para aprender material nuevo (acumula hechos recientes). La memoria remota, a largo plazo o cortical, es lo aprendido por repetición (acumula hechos remotos).

I.

II.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA Trastornos Cuantitativos Amnesia de fijación (límbica o anterógrada) Amnesia de evocación (cortical o retrógrada) Amnesia global (o retroanterógrada) Amnesia Lacunar Amnesia selectiva (electiva o disociativa) Trastornos Cualitativos Confabulación Fenómeno de “Deja vu”: de lo “ya visto”, lo “ya evidenciado” y lo “ya oído” Fenómeno de “Jamáis vu”: de lo “nunca visto”, lo “nunca vivenciado” y lo “nunca

oído”

Trastornos de la memoria

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Manual de Exploración Psiquiátrica Amnesia: Incapacidad de recordar, teniéndose la conciencia de que los hechos existieron y que se han perdido. De acuerdo a la causa se clasifica en: 

Amnesia Orgánica: Cuando es secundaria a daño estructural del cerebro o por interferencia con las funciones cerebrales (drogas, conmoción cerebral, etc.)



Amnesia Psicógena: Cuando se derive de conflictos psicológicos. Los trastornos de la memoria pueden ser cualitativos o cuantitativos:

Amnesia de fijación (anterógrada o límbica): Es la incapacidad para grabar información nueva y consecuentemente tendrá inhabilidad para recordar hechos sucedidos a partir del evento traumático (amnesia anterógrada). Se observa en lesiones del sistema límbico, especialmente los que involucran el hipocampo y también en pacientes que presentan trastornos de la conciencia. Amnesia de evocación (retrógrada o cortical): Incapacidad para recordar hechos remotos. Se observa por lo general en lesiones corticales difusas, casi siempre asociada a síndromes demenciales. En estos casos, los pacientes no logran evocar experiencias sucedidas antes del evento mórbido. Amnesia retroanterógrada (o global): Es una combinación de la amnesia anterógrada y retrógrada. Falla la fijación y la evocación. Se observa en las demencias y síndromes amnésicos orgánicos (encefalopatía de Korsakoff). Amnesia Lacunar: Es una variante de la amnesia anterógrada que se caracteriza por ser breve, abarcar períodos aislados de la vida del paciente y mantiene bastante conservada otras actividades psíquicas y motoras. Esta alteración puede ser secundaria a trastornos de la conciencia de cualquier origen (intoxicación alcohólica, “fugas epilépticas”, estados post-ictales) o a episodios isquémicos que afectan los lóbulos temporales que provocan amnesia global transitoria. Amnesia selectiva (electiva o disociativa): Se olvidan eventos específicos por el mecanismo d defensa de la represión, mientras se recuerdan otras experiencias concomitantes. El material olvidado corresponde a eventos psíquicamente traumáticos o amenazantes para el paciente. A menudo pierde la noción de su propia identidad con el

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Manual de Exploración Psiquiátrica fin de resolver un conflicto. Este fenómeno es típico de los trastornos disociativos: amnesia disociativa y fuga disociativa. Confabulación: Es un falso recuerdo de un suceso verosímil que el sujeto creé haber vivido o presenciado. Es utilizada por el paciente para llenar las lagunas de su memoria. Es frecuente encontrarlo en amnesias globales y especialmente en la encefalopatía de Korsakoff. Fenómeno de “Deja vu”: Situación en la que el sujeto ante una situación nueva, experimenta la sensación de haberla vivido, vivenciado u oído. Fenómeno de “Jamáis vu”: Ante un lugar o situación familiar el sujeto tiene la sensación de que nunca la ha visto, vivenciado u oído. Ambos fenómenos cuando son intensos y recurrentes corresponden a crisis epilépticas parciales con sintomatología compleja. Exploración de la memoria Todo examen de la memoria debe ser precedido por una evaluación cuidadosa de la conciencia y te la atención; si estas se encuentran alteradas, las pruebas de la memoria consecuentemente resultarán anormales. Las principales pruebas son: 1. Prueba de las tres palabras 2. Prueba de pares de palabras 3. Prueba de confabulación 4. Prueba de información general 5. Preguntas especiales Prueba de las tres palabras El examinador dice al paciente:” Ahora quiero examinar su memoria. Le voy a decir tres palabras, quiero que ponga mucha atención y se las aprenda de memoria, porque dentro de un momento se las voy a preguntar. ¿Estamos de acuerdo? Las palabras son: automóvil, manzana, cartera”. Le pido al paciente que repita de inmediato las tres palabras y le advierto que debe tenerlas en su memoria. A continuación se prosigue con las otras pruebas de memoria con el objeto de distraerlo y en un lapso de 5 minutos se

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Manual de Exploración Psiquiátrica pregunta:” ¿Dígame cuáles son las tres palabras que le dije?”. Si el paciente no recuerda se le pueden dar pistas como “au”, “man”, “car”. Una persona normal debe recordar sin ninguna dificultad las tres palabras.

Prueba de los Pares de Palabras Se le explica al paciente: “A continuación le diré una serie de palabras que van en parejas y tiene relación una con otra. Quiero que ponga mucha atención ya que deseo que las recuerde. Le voy a mencionar una y usted me dice compañera. Por ejemplo, van juntas melón y sandía, cuando yo diga melón usted me contestará…. El paciente debe contestar sandía, como señal de que ha comprendido la prueba y de inmediato se lee las siguientes parejas de palabras: CASA….

FLORERO

CAMISA… SOMBRERO ARBOL… RIO…..

NARANJA NUBE

Se lee cada una de las palabras de la columna de la izquierda esperando cinco segundos para cada respuesta. Si todas las respuestas son correctas aquí termina la prueba. Si no recuerda o dice mal la compañera, de inmediato se corrige dándole la palabra correcta y se repite la prueba. Una persona normal debe responder correctamente todas las palabras. Prueba de confabulación Esta prueba solo se realizará si existen evidencias de trastorno de la memoria por la historia clínica o por el examen mental. En esta prueba se harán preguntas sobre historia que se le narra con el objeto de provocar respuestas confabulatorias, solicitando información inexistente en la narración. La siguiente historia se debe leer despacio y en forma clara. Juana-una niña de 13 años-es llevada-a consulta por su padre-por tener dolor de cabezasu maestra está preocupada-porque ha fallado a la escuela-la doctora Silvia después de examinarla-le indicó pruebas de laboratorio y aspirinas. ¿Cuál es el nombre de la niña? ¿Cuál es el nombre de la maestra? ¿Cuántos días tiene de no ir a clases? ¿Quién la llevó a consulta?

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Manual de Exploración Psiquiátrica ¿Por qué está preocupada su mamá? ¿De qué lugar viene la niña? Prueba de información general Preguntar sobre sucesos que todos conocemos: ¿Quién es el presidente de Honduras? “Dígame cuatro presidentes anteriores a él en orden hacia atrás” “Digame las cabeceras de los siguientes departamentos: Francisco Morazan Cortes Valle Olancho Comayagua “Digame tres partidos políticos del país” “Digame tres emisoras de radio” “Digame el nombre de tres periódicos” Preguntas Especiales

Para investigar el fenómeno de “deja vu”, preguntar: Ha tenido la sensación de haber vivido antes una experiencia que en realidad es completamente nueva, como por ejemplo que usted por primera vez conoce una ciudad y tenga la sensación de que ya la había visto antes? Cuales son esas experiencias y con que frecuencia las ha tenido? Para investigar el fenómeno de “jamais vu”, preguntar: Ha tenido la sensación de extrañeza ante una situación que deeberia ser familiar, como por ejemplo que usted frecuentemente visite una tienda y de repente tenga la sensación de que nunca han estado allí? Cuales son esas experiencias y con que frecuencia las ha tenido? En el caso de las amnesias selectivas, preguntar al paciente y familiares si existe alguna situación amenazante o conflictiva. En el caso de amnesias lacunares, limitar los periodos de la amnesia e interrogar sobre circunstancias que se asocian a él, como por ejemplo, consumo de drogas, alcohol,

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Manual de Exploración Psiquiátrica medicamentos, trastornos de la conciencia, epilepsia, terapia electro-convulsiva, isquemia cerebral, etc. Sensopercepcion La sensopercepcion es el mecanismo neuropsicologico por el medio del cual el hombre adquiere el conocimiento de lo que sucede en su ambiente, en su propio organismo y su mente (Bella, 1962; Vallejo Najera, 1974; Espinoza, 1984; Climent, 1989; Sadock, 1991) Sensaciones Son los elementos básicos para que haya percepción. Son los fenómenos cognoscitivos más simples. Una sensación es el registro en las áreas somestesicas primarias de la presencia de un estimulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La sensación ni es interpretada ni es analizada. Por ejemplo, es registro de un sonido, de un color. Hay tres tipos de sensaciones (DeJong, 1992): Sensaciones exteroceptivas Son aquellas provocadas por estímulos externos y que recogemos por medio de los órganos de los sentidos. Se clasifican en táctiles, térmicas, dolorosas, oliativas, gustativas, visuales y auditivas. Sensaciones propioceptivas Nos permiten darnos cuenta de los movimientos y cambios de posición de nuestro cuerpo. Las impresiones que se producen se llaman sensaciones cinestesicas. Sensaciones interoceptivas Proceden de las vísceras de la economía y son provocadas por fenómenos mecánicos y químicos. A través de estas sensaciones nos damos cuenta de que tenemos sed, hambre, dolor, visceral, plenitud estomacal, náuseas y sensaciones sexuales. Las impresiones que se producen se denominan sensaciones cenestésicas.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES I. Trastornos cuantitativos  Hipoestesia  Anestesia II.

Trastornos cualitativos Parestesias 41

Manual de Exploración Psiquiátrica

Trastornos de las sensaciones A. Trastornos cuantitativos Hipoestesias: Disminución de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad al dolor). Puede ser generalizada o localizada. Anestesia: abolición de uno o varios tipos de sensibilidad. (Ej. Termoanestesia: perdida de la sensibilidad térmica) Analgesia: perdida de la sensibilidad al dolor y puede ser generalizada o localizada. Hiperestesia: aumento de la sensibilidad. Las más encontradas frecuentemente son hiperalgesia, la fotofobia y la hiperacusia, Aunque el término “estesia” signifique sensibilidad en general, en neurología se emplea para designar cambios en las sensaciones táctiles.

B. Trastornos Cualitativos Parestesia: sensación desagradable, como cosquilleo, hormigueo, punzadas, tirones. Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurológico y las causas son por lo general neurológicas y en las ocasiones que se presentan en psiquiatría corresponden a trastornos disociativos (de conversión), esquizofrenia catatónica, trastornos depresivos o intoxicaciones con alcohol y otras drogas. Percepcion Es la elaboración psíquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas a interpretación y análisis. En ella intervienen tres procesos psicológicos. La sensación propiamente dicha, la evocación de los recuerdos anteriores y la asociación de ideas (Vallejo-Najera, 1954; Espinoza, 1984; Carula, 1992)

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Manual de Exploración Psiquiátrica CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION I.

Trastornos cuantitativos Hipopercepcion Hipocepcepcion Apercepción

II.

Trastornos cualitativos ILUSIONES Visuales Auditivas Olfativas Gustativas Táctiles ALUCINACIONES Auditivas Visuales Olfativas Gustativas Táctiles Cinestesicas Cenestésicas Hípnicas

Trastornos de la Percepción I.

Trastornos de la cuantitativos

Hiperpercepcion: El sujeto capta, en mayor número y con más intensidad los estímulos con la consecuente distractibilidad, tal como puede observarse, en pacientes maniacos e intoxicados por drogas (LSD, anfetaminas). Otro tipo de hiperpercepion se ve en pacientes con trastornos somatomorfos, especialmente hipocondriacos, que perciben con mayor intensidad los movimientos gastrointestinales y cardiacos.

Hipopercepción: El paciente capta los estímulos con menor número e intensidad y se ve en pacientes con actividad psíquica disminuida, como es el caso de los trastornos depresivos, conversivos, estado hipnótico y delirio.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

Apercepcion: Ausencia de percepción que afecta a uno o varios sentidos por lesión del sistema nervioso central o por un mecanismo psicológico de tipo conversivo (cegueras, sorderas, y anosmias conversivas) Una seudo apercepción se puede encontrar en pacientes con estupo catatónico que parecen no percibir nada a su alrededor, sin embargo cuando mejora, da explicaciones detalladas de lo sucedido (Rojas).

II.

Trastornos cualitativos

Ilusión: Es la percepción distorsionada de un objeto. Para que las sensaciones sean nítidamente interpretadas se requiere un funcionamiento normal de los sentidos, de estas vías sensoriales y de áreas corticales primarias y de asociación, lo mismo que de un adecuado estado de conciencia, atención y afectividad. Cualquier interferencia que presente un estimulo desde su entrada hasta su interpretación da lugar a una ilusión (Leon-Gomey 1977)

Las ilusiones como síntomas pueden afectar a cualquier sistema sensorial pero más frecuentes son las visuales del tipo macropsias, micropsias y dismegalopsias que se observan en intoxicaciones o síndromes de abstinencia por drogas y alcohol y en epilepsias del lóbulo temporal (Gastaut, Broughton 1974; Kerbikov y col., 1976; Barcia, Lopez, 1982)

Alucinación: Es la percepción sin objeto. En la ilusión el paciente deforma el estimulo sensorial real, mientras que en la alucinación, el percibe (“inventa”) un objeto que no existe y está seguro que su percepción es correcta. Se clasifican en: Auditivas Táctiles Visuales Gustativas Olfativas Cinestesicas (Sistema propioceptivo) Cenestésicas (sistema interoceptivo) Alucinaciones hípnicas

Alucinaciones Auditivas: Alucinaciones auditivas completas: el paciente las percibe en una forma clara provenien de afuera de la cabeza del enfermo, son varias voces que conversan entre si y hablan del paciente en tercera persona. Son típicas de la esquizofrenia.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Alucinaciones auditivas incompletas: falta alguna de las características anteriores. Se presentan en cualquier tipo de psicosis. Alucinaciones auditivas elementales o primitivas (acoasma): el paciente no oye voces humanas sino ruidos, pasos, cadenas, martillazos, aullidos, etc. Pueden observarse en cualquier psicosis como parte de las crisis epilépticas parciales. Fonemas: Se les llama a las palabras o frases (amenazas, blasfemias, proposiciones eróticas o groseras) que se presentan en alucinaciones auditivas completas e incompletas.

Alucinaciones visuales: Van desde las más simples (escotomas) hasta las escenografías y son características de los síndromes cerebrales orgánicos (intoxicación y síndromes obsesivos por alcohol y otras drogas, encefalopatías metabólicas e infecciosas, epilépticas con foco interrogativo accidental, etc). Lesiones del tecmento cerebral se acompañan de alucinaciones visuales complejas y visuales liliputienses (Bosa y col, 1994). No es remoto encontrarlas en pacientes con epilepsia esquizofrénica. Alucinaciones gustativas: Siempre se encuentran asociadas a un trastorno del pensamiento. Son raras y fácilmente se confunden con las ideas delirantes. Su presencia indica a algunos pacientes a negarse a comer. Alucinaciones olfativas: En la mayoría de los casos son desagradables (cacosmia) y se presentan como descargas epilépticas procedentes del uncus. Pueden presentarse como olores premonitorios al ataque de migraña que es indicativo de cambios de perfusión cerebral. Alucinaciones táctiles: Por lo general el paciente siente animales pequeños caminando debajo de su piel; otras veces tiene sensaciones eléctricas, sexuales, etc. Aunque su presencia es rara, se observa en síndromes cerebrales orgánicos y esquizofrénicos. Alucinaciones cenestésicas: El enfermo siente que lo mueven, lo levantan o que oscila. Se presentan en pacientes con esquizofrenia (Bella, 1962). Alucinaciones cenestésicas: Percibe que sus órganos están petrificados o cambiados de lugar o atravesados por rayos, etc. Frecuentemente observadas en depresiones psicóticas y en esquizofrenia. Alucinaciones hípnicas: Las alucinaciones hipnagógicas e hipnopompicas son las percepciones por lo general auditivas y visuales que se presentan al irse durmiendo o despertando, respectivamente. Se presentan normalmente y en forma patológica en la narcolepsia y en los trastornos por pánico (Reyes, 1984, Revés, Tica y col, 1995). Exploración de las ilusiones y alucinaciones Las ilusiones y alucinaciones se investigan preguntándole directamente al paciente si ha tenido o no esas experiencias, desde cuándo y si aún las tiene.

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Manual de Exploración Psiquiátrica En el caso de las alucinaciones visuales, preguntar: “¿Estando usted completamente despierto en alguna ocasión visto las cosas más pequeñas, más grandes o deformadas?” Para explorar las alucinaciones visuales, preguntar: “¿Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted las mira?; es decir, ¿ha tenido visiones?”. Cerciórese que sea producto del miedo o situaciones culturales. En el caso de alucinaciones auditivas, preguntar: “¿Estando completamente despierto y solo, ha escuchado voces que le hablan?”. Si contesta afirmativamente interrogar la frecuencia, horario, el contenido de donde proceden y quien le habla. Para preguntar las otras alucinaciones preguntar: “¿ha sentido olores extraños y feos que otros no lo huelen?” “¿Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente?”

En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos hagan sospechar que está teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fácilmente algún sitio (alucinación visual), o vuelva la cabeza en actitud de escuchar (alucinaciones auditivas); el paciente puede traer tapones de algodón en los oídos o taparse con los dedos las fosas nasales para evitar voces y olores, respectivamente o situaciones puede mostrar miedo o placer en respuesta a algo que ve u oye. Con frecuencia se puede confundir una alucinación con una representación. Esta última es una imaginación que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinación cuando el paciente se refiere “como si escuchara voces o como si viera cosas”. Conducta motora La conación es la fuerza psíquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una acción o descarga motora. Es por lo tanto el esfuerzo básico de una persona que lo mueve hacia un objeto y que se expresan a través de la conducta motora. La actividad motorica está compuesta de un conjunto de acciones. Las acciones pueden ser voluntarias, automatizadas, impulsivas o instintivas. No hay que suponer que cada una se presenta en formas aisladas sino más bien combinadas unas con otras. Las acciones voluntarias se caracterizan por ser premeditadas y planificas y siempre se acompañan de fijación de la atención en ella. Las acciones automatizadas son dirigidas a un fin planeado conscientemente pero no existe una fijación activa de la atención. Las acciones impulsivas, se caracterizan por actos involuntarios sin contenido ni dirección. El impulso es un fenómeno primario, fundamento de la vitalidad, del ímpetu, de la iniciativa, de la

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Manual de Exploración Psiquiátrica atención y del dinamismo, que determina la velocidad, intensidad y duración de un acto. Anormalmente surge de una tención torturante urgiendo una descarga inmediata. Las acciones instintivas, son el conjunto de actos involuntarios dirigidos a conservar el individuo y la especie (Sluchevski, 1960). CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA 

Agitación psicomotriz.



Hiperactividad.



Hipoactividad.



Inhibición psicomotora.



Estupor psicomotor.



Catalepsia.



Flexibilidad cérea.



Manerismo.



Rituales.



Paliocinecias.



Tics.



Compulsiones.



Preservación motorica.



Ambitendencias.



Obediencia automática.



Ecopraxia, ecolalia.



Negativismo.



Astasia – abasia.

Entre las alteraciones de la conducta motora tenemos (Jaspers, 1993; Reyes, Ticas, 1994; OMS, CIE – 10, 1992; APA, DSM-IV, 1994, López, 1982): Agitación psicomotriz: Es un estado agudo de exaltación motorica en la que el paciente se mueve rápida y constantemente, grita y golpea y por su potencial de violencia se convierte en una emergencia psiquiátrica. Se puede encontrar en la manía, en los síndromes cerebrales orgánicos (especialmente los que cursan con delirio), en los trastornos disociativos y en la esquizofrenia catatónica. Hiperactividad: Aumento de la actividad dirigida a una finalidad concreta. Es uno de los síntomas importante del síndrome maniaco. Hipoactividad: Disminución de la cantidad y velocidad de la conducta motora dirigida a un propósito. Se observa en la depresión.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Inhibición psicomotora: Incapacidad de convertir un impulso de la voluntad en una acción. El paciente vivencia la persistencia de iniciativa y emergencia, pero frenadas. El ejemplo típico es la parálisis que se observa en el trastorno disociativo (conversivo) y en la parálisis del sueño (Reyes – Ticas, 1984). Estupor psicomotor: Analgesia y ausencia de toda actividad verbal mímica y de movimiento, sin alteración de la conciencia, que se produce por una abulia máxima. Ejemplo de ello es el estupor catatónico, estupor depresivo y estupor disociativo. Catalepsia: Es una estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad constante y prolongada en una misma posición. La postura puede ser extraña e incomodas y su mirada se fija en el espacio. Se presenta en trastornos disociativos (conversivos), en hipnotizados y en trastornos que cursan con catatonia (Reyes – Ticas, 1984). Si las posturas actúan poco tiempo se les denomina posturamiento. Flexibilidad cérea: El paciente adopta pasivamente las posturas en que se le coloque, al igual que estar modelando una estatua de cera. En este caso el tono muscular aumenta simultáneamente en los grupos musculares antagónicos. Es un síntoma característico de la catatonia. Manerismos: Son movimientos estereotipados que consisten en actos y gestos sencillos e innecesarios que el paciente realiza en el curso de sus actividades. Las características fundamentales es la falta de autenticidad o de naturalidad. En forma intensa se observa en pacientes con esquizofrenia y en homosexuales. Rituales: Son actos complicados y repetitivos, con una finalidad solo conocida por el paciente y se asocia generalmente a ideas delirantes en el caso de pacientes con esquizofrenia y a ideas obsesivas, en el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. Paliocinecias: Son movimientos estereotipados de origen muy primitivo en la evolución motora que se caracteriza por movimientos de cabeza hacia adelante y atrás, se mecen o hacen chupeteos. Se en trastorno mental, esquizofrenia y demencia. Tics: Son movimientos involuntarios, rápidos, reiterados, arrítmicos que por lo general afecta a un grupo circunscrito de músculos o una vocalización de aparición brusca y que carece de propósito aparente. Los tics se vivencian como irreprimibles pero a menudo pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics motores como los fonatorios pueden dividirse en simples y complejos. Los tics motores simples más frecuentes guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los tics fonatorios simples más habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones nasales y siseos. Los tics más complejos son saltos, brincos y autoagresiones. Los tics fonatorios que generalmente se presentan son la repetición de palabras determinadas, el uso de palabras (por lo general obscenas), socialmente inaceptables (coprolalia) y la repetición de los propios sonidos o palabras (palilalia). Los tics se observan en trastornos por ansiedad, el síndrome de Gilles de la Tourette y en encefalitis.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Compulsiones: Son actos involuntarios y repetitivos derivados de impulso o temores obsesivos y en la que el paciente siente una necesidad apremiante e irresistible de ejecutarlos. Pueden ser simples como tocarse la frente, mover los dedos y complejos, en este caso se habla de rituales, como persignarse al bañarse o lavarse. Suelen acompañarse de ideas obsesivas en el caso del trastorno obsesivo compulsivo. Preservación motorica: Rígida repetición o persistencia de un acto ante variados estímulos, por lo general secundarios a lesiones prefrontales. Puede presentarse como presión forzada o toma la forma de no parar un movimiento voluntario una vez empezado, como es el caso de repasar o repetir un dibujo o escritura de una palabra o número. Un ejemplo típico es cuando se le pide al paciente que dibuje un circulo y él hace varios o la repasa varias veces. Ambivalencia (o ambitendencia) motorica: Trastorno volitivo en la que el paciente ejecuta impulsos opuestos a un propósito. Ejemplo de ello sería el gesto particular de un paciente de dar y retirar la mano como respuesta al saludo del examinador que le ha extendido su mano. Este fenómeno se considera un signo fisiognomonico de la esquizofrenia (Mayer – Gross, Stater, Roth, 1974). Obediencia automática: Ejecución automática de las órdenes aun exponiendo su seguridad física. Se observa en personas bajo hipnosis y en esquizofrénicos y normalmente en niños menores. Ecopraxia y ecolalia: Repetición de movimientos y de palabras, que se ejecutan frente al paciente, respectivamente. Son sinónimos poco frecuentes y se le encuentra en esquizofrénicos hebefrénicos y normalmente en niños menores. Negativismos: Renuncia o resistencia inmotivada a realizar una acción. En el primer caso se trata de un negativismo positivo y el segundo de un negativismo activo. El negativismo es un síntoma comúnmente observado en el estupor catatónico, depresivo o disociativo. No toda resistencia del paciente debe considerarse negativismo: El paciente se puede negar a colaborar por estar enojado justificadamente (haber sido internado involuntariamente); no comer por creer que lo envenenaran o no merecer el alimento, o por un capricho, como en el caso de los niños.

        

TRASTORNOS MOTORES NEUROLOGICOS FRECUENTE EN LA CLINICA PSIQUIATRICA Temblores Fasciculaciones Mioclonias Movimientos coreicos Distonias Discinecias Crisis oculogiras Acatasia Convulsiones

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Manual de Exploración Psiquiátrica A continuación se describen los trastornos motores neurológicos que frecuentemente se encuentran en la clínica psiquiátrica: Temblores: Son los movimientos ritmicos o alternos de una o varias articulaciones que resultan de la contracción de grupos musculares opuestos. Se clasifican en: a) Temblores no intencionales estáticos o de reposo: pueden ser de origen familiar, senil, metabólico (tirotoxicosis, uremia, insuficiencia hepática), toxico (alcohol, nicotina, anfetaminas), medicamentos (anti psicóticos, antidepresivos, litio), degenerativo (enfermedad de Parkinson) y por ansiedad. Este síntoma forma parte del síndrome parkinsomico secundario al uso de anti psicóticos (Reyes – tica 1985). b) Temblores intencionales (que aparecen con la actividad y desaparecen en reposo) de origen cerebeloso. c) Temblores postulares (ocurre durante el mantenimiento de una postura intencional) secundarios a lesiones de la vía cerebelosa eferente.

Fasciculaciones: contracciones de una parte de un musculo (fascículo de fibras musculares) debido a una descarga de la neurona motora inferior, pueden ser: a) Benignas: secundarias al ejercicio o a la ansiedad b) Patológicas: debidas a lesiones de las neuronas motora inferior Mioclonias: contracciones de uno o varios músculos que generalmente no producen movimientos de las articulaciones pueden ser de origen fisiológicos (durante el sueño), toxica (metabólica o por anti psicóticos), epiléptica, encefalitica o esencial. Movimientos coreicos: son movimientos a saltos irregulares sin finalidad constantemente variables afectando miembros, tronco y cara. Si se limita a una mitad del cuerpo se denomina hemicorea. Se presenta en: Corea de Sydenham, de Huntington, gravídica, polimorfa, sintomáticas (meningitis, neoplasias cerebrales, degeneración hepatolenticular, lupus) y medicamentos (anti psicóticos, anfetamina, fenitoina, metilfenidato, anticonceptivos y levodopa). Distonias: son contracciones musculares sostenidas que frecuentemente causan flexión y movimientos repetitivos o posturas anormales (Marden Stanley 1987) cuando un movimiento predomina por largo tiempo produce contracturas fijas de músculos o articulaciones que determinan contracciones abigarradas. Pueden afectar el tronco (torsiones del tipo lordosis y escoliosis), miembro, cuello (tortícolis), boca, laringe y lengua y suelen acompañarse de dolor pero no de alteraciones de la conciencia se presenta como efecto secundario agudo (distonia aguda) (Reyes ticas 1985) o tardío (distonia tardía) al uso de anti psicóticos (Reyes ticas y col… 1995) y en la Distonia Musculorun Deformans (trastorno extra piramidal cuyo sitio de lesión se desconoce). Discinecias: son movimientos involuntarios repetitivos, astereotipados y bizarros de la boca, lengua, maxilares y cara que se caracteriza por muecas succión y chupeteos de labios, movimiento “boca de pescado” y “hociqueo de conejo” y ligeras torsiones y protrusiones de lengua por el hecho que estos movimientos anormales se presentan tardíamente con

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Manual de Exploración Psiquiátrica el uso prolongado de anti psicóticos, se les denomina discinecia tardías, aunque también pueden presentarse en lesiones cerebelosas de línea media y como efecto secundario de klalevodopa y agonistas dopaminicos ( Reyes tica 1984). Crisis oculogiras: son movimientos distonicos de los ojos hacia arriba que se observa como efecto secundario agudo al empleo de anti psicóticos y también como consecuencia de la encefalitis viral. Acatisia: inquietud o desasosiego que los pacientes localizan en sus músculos que les impide mantenerse quietos. Puede ser un efecto secundario agudo o tardío del uso de anti psicóticos (Reyes ticas y col… 1995). Existe una variante, el síndrome de las piernas inquietas que es un trastorno asociado al sueño en la que el paciente siente una urgencia en mover sus piernas al iniciar el sueño (Reyes tica 1984). Convulsiones: son contracciones involuntarias de tipo tónico o clónico que afectan parcial o totalmente los músculos del cuerpo frecuentemente acompañadas de pérdida de conciencia cuando son generalizadas y secundarias a descargas neuronales cerebrales. Su origen puede ser encefalico como en el caso de las epilepsias (Reyes ticas, molina 1988). Trastornos conversivos, anoxia o por efecto toxico. También pueden será causadas por daño medular o provocadas voluntariamente (convulsiones simuladas). La hipocalcemia debido a hiperventilación o a hipoparatiroidismo provoca convulsiones tetánicas, caracterizadas por contracciones iónicas que afectan manos (“mano obstétrica”) y pies (espasmos carpopedales).

Exploración de la conducta motora Se hace a través de la exploración directa del paciente y haciendo una exploración dirigida. Se evalúa la expresión facial, las actividades, los movimientos y las posturas espontaneas e impuesta por el explorador. Descríbase el curso de las alteraciones motoras, frecuencias y áreas corporales afectadas, se recomienda hacer la evaluación en el orden que sigue: Mímica facial: observar determinadamente zonas fronto-orbitarias, bucales, linguales, peri bucal, mandibulomentoniana y nasogeniana. Mímica motora deambulacion.

general:

observar

posturas,

movimientos,

actitudes,

hábitos

y

Comportamientos especiales: para investigar obediencia automática, solicite al paciente que camine en línea recta colocándole un obstáculo en su camino (una silla) en su camino. Explore presencia de negativismo pidiéndole al paciente que levante el brazo; si no lo hace espontáneamente y lo ejecuta sin oposición cuando el examinador se lo levanta se habla de un negativismo pasivo, pero si al momento de que el examinador se lo mueve opone resistencia se habla de negativismo activo.

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Manual de Exploración Psiquiátrica En el caso de catatonia, investigue la presencia de flexibilidad cerea colocando la cabeza y miembros en diferente posiciones. Los pacientes que no tienen este trastorno rápidamente volverán a su posición original. Al darle la mano para saludarlo, o solicitarle que se levante, observar si hay ambivalencia motorica. Póngalo a copiar un círculo y observe si repite o repasa lo dibujado, para investigar perseveracion motorica.

Exploración de pacientes negativistas o estuporosos (Kirby, citado por Mayer-gross, stater, roth 1974) 1. Reaccion general y postura: a. Actitud voluntaria o pasiva. b. Posturas voluntarias confortables naturales, forzadas o raras. c. Que hace el paciente si se le coloca en una posición extraña o incomoda. d. Conducta para con el médico y enfermeras de oposición, evasión, irritable, apático, complaciente. e. Actos espontáneos ¿se muestra ocasionalmente jugueton, malintencionado o agresivo? ¿hace movimientos de defensa cuando se le molesta o cuando se le pincha con un alfiler? Modo de comer y de vestir. Atención a las funciones intestinales y vesicales ¿Sus movimientos muestran solamente un retardo inicial o son consecuentes en todo su desarrollo? f. ¿En qué medida cambia de actitud? ¿La conducta es constante o variable de un día para otro? ¿Algún suceso especial influye en su estado? 2. Expresión facial: Alerta, atento, placido, indiferente, estólido, enfurruñado, ceñudo, adverso, perplejo, desesperado, etc. ¿Hay alguna expresión facial o signos de emoción: lágrimas, sonrisas, rubor, transpiración? ¿En qué ocasiones? 3. Ojos: Abiertos o cerrados si están cerrados ¿se resiste a dejarse levantar los parpados, movimiento de los ojos? ¿Ausentes o aparecen al pedírselos? ¿Protesta atención y sigue los movimientos del examinador o de los objetos? ¿Tiene la vista fija o evasión? ¿Gira los ojos hacia arriba? ¿Parpados temblorosos? Reacción a la aproximación súbita de un alfiler como si fuera a pinchar un ojo, reacciones sensitivas de las pupilas (dilatación por estímulos dolorosos o por irritación de la piel del cuello). 4. Reacciones de lo que se dice o se hace: Ordenes: saque la lengua, mueva los brazos, tome una cosa con la mano, apreté las manos. Movimientos lentos y bruscos, reacción a los pinchazos. Obediencia automática. Eecopraxia.

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Manual de Exploración Psiquiátrica 5. Reacciones musculares: Pruebas de rigidez, ¿músculos relajados o en tención cuando se mueven los miembros o el cuerpo? Catalepsia. Flexibilidad cérea. Negativismo pasivo o activo. Compruebe los movimientos de la cabeza y del cuello, hacia adelante, hacia atrás, y a los lados. Pruébese también los movimientos de la mandíbula, hombros, dedos, y extremidades inferiores. ¿La distracción o la orden influyen en las reacciones? ¿Tiene la boca serrada con los labios haciendo hocico? ¿Hay retención de saliva babeo etc.? 6. Respuesta emocional: ¿Demuestra sentimientos cuando se le habla de sus familiares o de sus hijos o cuando se mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visita? Nótese si existe aceleración de la respiración o del pulso, obsérvese también si hay rubor, sudor, lágrimas en los ojos, etc. ¿Le hace algún efecto las bromas? ¿Cuál es el efecto de estímulos inesperados (palmoteos, luz, etc.)? 7. Lenguaje: ¿Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de la cabeza? Anótese las frases exactas con la reacción emocional que las acompaña (pueden indicar alucinaciones). 8. Escritura: Ofrecer papel y lápiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos escribirán a menudo aunque no hablen.

Afectividad La afectividad constituye el teclado sensible de la experiencia ya que cada modalidad de esta se acompaña de una tonalidad placentera o displacentera. Se reconocen cuatro niveles de afectividad: 1. 2. 3. 4.

Sentimiento Emoción Afecto humor

Sentimiento Reacción psíquica de tonalidad agradable o desagradable motivada interna o externamente y que no se acompaña de cambios fisiológicos evidentes. Ejemplos de sentimientos patológicos: sentimiento de vacio afectivo “no siento nada” sentimiento de insuficiencia “me siento incapaz”. Sentimiento de sobrestima “me siento muy capaz y acto para todo”.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Emoción Tiene dos significados: El primero como reacción fisiológica que acompaña a un sentimiento y el segundo como las vivencias afectivas ligadas a las manifestaciones instintivas que preservan la vida del individuo y la especie, que están filogenéticamente establecidos y comandados por el sistema límbico. El amor, miedo, cólera, vinculadas a las actividades de alimentación, sexualidad, lucha y huida se consideran emociones primarias.

Afectividad Se produce un afecto (It affectus), cuando un sentimiento adquiere una intensidad tal que la excitación y sus fenómenos somáticos concomitantes se hacen subjetivamente perceptibles. Ejemplos: alegría, tristeza, ansiedad, miedo.

Humor Humor, timia o estado de ánimo, es todo afecto sostenido, constante y de bastante duración. Ejemplos: humor depresivo, humor eufórico, humor aplanado. En general se podría señalar que los sentimientos y los afectos pertenecen a la esfera psicológica como psicopatológica. Por el contrario, el humor se enmarca siempre dentro de una vivencia psicopatológica. Aunque hemos descrito por separado sentimiento, emoción, afecto y humor, lo cierto es que los límites entre ellos son imprecisos. Los términos afecto y humor no es remoto que se usen como sinónimos: para el caso de nuevas clasificaciones (OMS, CIE 10, 1992, APA. DSM4, 1994) hablan de “trastornos de humor” y entre paréntesis colocan la palabra “afectivo” indicando que ambas se emplean como sinónimos aunque la primera se le considera más apropiada.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD 1.- Trastornos cuantitativos A. HIPERTIMIAS PLACENTERAS Euforia B. HIPERTIMIAR DISPLACENTERAS Depresion Ansiedad Angustia o pánico Irritabilidad C. ATIMIA 2.- Trastornos cualitativos Afecto inapropiado Perplejidad Labilidad afectiva Incontinencia afectiva “Belle indeference”

I.

Trastornos Cuantitativos

(Jasper, 1993; Vallejo-Najera, 1974;Kaplan, Sadock, 1991; López-Ibor Aliño 1980; ReyesTicas 1984 Rojas)

A. HIPERTIMIAS PLACENTERAS: Euforia: Alegría patológica. Sensación

y expresión de bienestar excesivo sin haber

causa aparente o justificada. Es un síntoma del síndrome maniacal.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

B. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS: Depresión: Tristeza patológica. Sensación y expresión de tristeza excesiva sin haber causa aparente o justificada. Como sinónimo de depresión se ha utilizado el termino de disforia que de acuerdo a su origen griego “dysphorein” significa estar triste (traxel, Wittle, 1978) aunqye actualmente se le incluyen otras variantes: “tristeza, pesar, ansiedad e irritabilidad una combinación de ellos” (Herrero L., Sabanes, F., Payes E., 1983, Reyes- Ticas, 1984, Rush, 1990). En mi opinión debe usarse el termino disforia en sustitución de depresión como síntoma por tres razones: la primera es que es un vocablo que no es usado en la jerga popular, limitándose su empleo al campo psicopatológica; en segundo lugar, porque depresión se emplea en psiquiatría, como veremos más adelante, como síntoma, como síndrome y como enfermedad; y en tercer lugar, porque en la clínica, pacientes con síndrome depresivo no siempre se les encuentra como síntoma principal el estar triste, es decir “irritabilidad; pesar, ansiedad o aflicción”, alertando al médico de estar frente de un trastorno depresivo, aun cuando no encuentre el síntoma tristeza. El término depresión en la clínica psiquiátrica tiene los siguientes significados:

1. Depresión como síntoma: “Sentirse triste”. Es una cualidad especial del estado de ánimo, que se manifiesta a nivel de sentimiento, pudiendo formar parte de las reacciones emocionales normales ante situaciones cotidianas desagradables o formar parte como “síntoma” de cualquier trastorno psiquiátrico, especialmente de los trastornos depresivos.

2. Depresión como síndrome: Se refiere a la constelación de signos y síntomas psicológicos (abatimiento, tristeza, pesimismo, desesperanza, ideas de muerte, etc.) conductuales (lenguaje y movimientos lentos, disminución de las relaciones interpersonales, abandono de las actividades recreativas por anhedonia (perdida de la capacidad de sentir gozo), bajo rendimiento académico laboral, etc. y somático (pérdida de apetito y peso, trastornos del sueño, fatiga, dolores, etc.), de múltiples causas.

3. Depresión como enfermedad: Es una entidad nosológica etiopatogenia con, PTD, conocida o sospechada e implica una escogencia terapéutica bastante especifica (Lehmann, 1974, PTD, 1980, Reyes-Ticas 1984, 1988, Rush, 1990) Ansiedad: Se caracteriza por aprehensión y tensión de evolución generalmente continua, acompañada de hiperactividad autonómica, que se acompaña de miedo a

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Manual de Exploración Psiquiátrica morirse a enloquecerse o perder control. Este síntoma es típico del trastorno por pánico, aunque puede ser secundario a otras patologías (Reyes-Ticas, Col., 1995) Irritabilidad: en este trastorno es sujeto presenta un estado de atención y tensión exaltad. Observándosele descontento, malhumorado y muy propenso a la agresividad. Es un trastorno que se puede observar en cualquier trastorno psiquiátrico, aunque con mayor frecuencia en los trastornos afectivos.

C. ATIMIA, AFECTO APLANADO O ATHIRMORMIA: Se define como la pérdida del tono afectivo básico o como la perdida de la capacidad de modular afectivamente; No tiene vivencia subjetiva de agrado, placer, disconformidad o malestar. Este trastorno se observa en pacientes con esquizofrenia.

II. Trastornos Cualitativos: Afecto Inapropiado (disociación ideo afectiva, afecto discordante o inversión afectiva): Se trata de un trastorno del afecto en donde el paciente tiene una expresión afectiva que no corresponde al contenido vivencial. Ejemplo, un paciente con esquizofrenia, mientras relata cómo asesinaron a su madre, ríe continuamente. Perplejidad: Es una mezcla de asombro, ansiedad e inquietud. El paciente se encuentra desconcertado ante una situación y su expresión muestra que no comprende con obnubilación de la conciencia. Labilidad afectiva: son variaciones rápidas, bruscas, inesperadas y exageradas del estado de ánimo, no relacionadas con estímulos externos. Pasan del llanto a la risa y al enojo; son normales en niños (as) menores. En forma patológica se observa en pacientes con retraso mental, demencia y trastornos disóciatelos. Incontinencia afectiva: Incapacidad del paciente para controlar sus respuestas afectivas antes estímulos pequeños. Frecuentemente vistos en pacientes con daño pre frontal o demencia. “Belle Indiference”: Es el estado de tranquilidad e indiferencia que muestran los pacientes con trastorno disociativo (conversivo) con respecto al síntoma que lo aqueja (Ejemplo: paresia de una brazo), cuando sería de esperar que le preocupara mucho.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

Exploración de la efectividad En la entrevista haga observaciones sobre: Mímica: Facciones de sonrisa, llanto, enojo, cólera, miedo, aprehensión, ansiedad, pánico y tristeza o ausencia de toda mímica (no confundir el “rostro en mascara” típico del paciente parkinsonizado, del rostro indiferente del paciente esquizofrénico con afecto aplanado). Evalué si la expresión facial modula de acuerdo al contenido del discurso y a las circunstancias en que se lleva a cabo el examen. Introduzca pláticas jocosas para evaluar la capacidad de modular su afecto. Actitud: Observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y movimientos. Los pacientes, en episodio maniacal manifiestan el estado el estado de euforia con vestuario con colores vivos, con abundantes accesorios y con rostros exageradamente pintados. Conducta: Nótese si existe deseo o apatía realizar pruebas y si el lenta o rápida para ejecutarlas. Los pacientes deprimidos se muestran apáticos e hipo activo. Expresión verbal: Ponga atención al contenido del pensamiento que por lo general corresponde al estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso del afecto inapropiado o aplanado. Pensamiento Es un proceso psíquico que se verifica en una corteza cerebral con la participación de otras estructuras en la que interviene la abstracción y la asociación de ideas, cuyo material procede de la percepción, memoria e imaginación (Rojas; León -Gómez, 1977; Espinoza, 1984, 1984; Yepes, 1986, OMS, CIE-10,1992: APA, DSM-IV, 1994).

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CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO I. Trastorno de la forma del pensamiento. Manual de Exploración Psiquiátrica

Parafasias Incoherencia Disgregación

Perseverarían del pensamiento Circunstancialidad Verbigeracion II. Trastornos del curso del pensamiento Taquilalia Bradilalia Bloqueo del pensamiento III.

Trastornos del contenido del pensamiento Ideas Sobrevaloradas Ideas delirantes: Primarias y secundarias Sistematizada y no sistematizada

IV.

Trastornos del control del pensamiento Transmisión o difusión del pensamiento Inserción del pensamiento Robo del pensamiento

I.

Trastornos de la forma del pensamiento

Se refiere a la alteración en la sintaxis y semántica del discurso Parafasias: El enfermo sustituye una palabra por aproximaciones o inventa nuevas palabras (Luria, 1977 Cummings 1985; winegardner, Judd; 1992; Dejong 1992). Parafasias literales o por sustitución fonética: Cuando se sustituye una palabra por otra con conjuntos fonéticos parecidos (“bolo por polo, ”beso” por peso por peso;”camera” por carrera, ”goma” por coma, etc.) Se observa en pacientes con afasia de Wernicke. Parafasias verbales o semánticas: Cuando una palabra se sustituye por otra que tiene un sentido semántico próximo (“caja” por cubo, “pelota “por rueda, “campo” por maíz,” “pluma” por lápiz etc.)

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Manual de Exploración Psiquiátrica Neologismo: Palabras inventadas (“tindora” por aseadora, “porentunso” por paciente, “caploximero” por profesor, etc) Se encuentra más en el discurso de pacientes con afasia de Wernicke que en los pacientes con esquizofrenia Incoherencia: Se trata de un transtorno caracterizado por iincompresion del discurso derivado de una alteracion en la secuencia o asociacion logica de las palabras o frases.El enfermo dice “coser puntitos barren,cielo blandemero dos marmol”.Es caractecteristico del lenguaje esquixofrenico con severa alteracion en la asociacion de las ideas.Este termino no es aplicable cuando hay-afasia molora. Disgregacion (o asociacion laxa de ideas): El pensamiento es comprensible en fragmentos, pero no en su totalidad.Ejemplo de ello se encuentra en esquizofrenicos:”Yo, brillantes estrellas de agua caliente y sin tener que comer”. Perseveracion del pensamiento: Tendencia a reiterar sobre una determinada idea o grupo de ideas(Ejemplo:”Yo vine solo ayer.Si,ayer,miercoles.Nadie me acompaño por eso me vine solito”). Se observa en pacientes con retraso mental, demencia y en otro síndromes cerebrales orgánicos. Circunstancialidad: Pensamiento obligatorio, en donde el paciente da una excesiva información y gran parte de ella tiene que ver muy poco con la idea principal (Ejemplo: Al preguntársele al paciente en que fecha le inicio la enfermedad, dice: “Resulta que yo estaba en casa de mi tío Jesús Ramos, con quien platicábamos de política yo me sentí mareado y me tome un vaso de agua”. Se insiste en que diga cuando inicio su padecimiento y el agrega: “Pues vea doctor, como le iba diciendo después del mareo, me sentí débil, nervioso; me dolía la cabeza, y desde ese momento me empezó la enfermedad. Esto fue hace bastante tiempo, creo que era domingo, porque esos son los días que visito a mi tío. Creo que fue hace un mes, más o menos”. Se presenta en pacientes con trastorno somatomorfe, obsesivo-compulsivo y con síndromes cerebrales orgánicos. Vervigeracion (Palilalia): Monótona repetición de frases y palabras (“cama , cama, cama, gato-palo, gato-palo, gato-palo”)se observa en pacientes con esquizofrenia y con síndromes cerebrales orgánicos, especialmente en las demencias. Existe una modalidad que se denomina logoclonias que consiste en repetición de silabas aisladas (“ta, ta, ta, ro, ro, ro”) y que son encontradas casi exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer.

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Manual de Exploración Psiquiátrica II. Trastornos del curso del pensamiento: Se refiere a la velocidad del discurso. Taquilalia

(verborrea

o

logorrea):

Habla

rápida

y

apresurada,

que

da

lugar

frecuentemente a fuga de ideas. La fuga de ideas consiste en la asociación rápida de las ideas la que pasa de una idea a otra sin haber terminado la anterior, aunque puede seguirse el hilo de la conversación. Este fenómeno se produce por un mecanismo de distractibilidad e incluye dos características: a) Inclusión de estímulos externos (Un paciente entrevistado en una sala en donde hay radio y un paisaje y en ese momento pasa un carro, responde de la siguiente manera ante una pregunta sobre la familia: “Tengo 4 hijos, todos ellos muy inteligentes como su padre, el mayorcito se llama Félix… El paisaje de ese cuento es bello y se parece a un lugar- yo tengo- un radio parecido a ese pero… Ese carro es marca Toyota. Yo tengo uno y llevare a mi familia a pasear este fin de semana”. b) Asociación por Asonancia: “Yo soy de Olancho y en mi rancho tengo los mejores chanchos de Honduras y nadie me da el ancho”. La taquilalia es típica del síndrome maniacal. Bradilalia (Pensamiento retardado e inhibido): Corresponde al habla lenta y con esfuerzo (“Me… duele… la… cabeza…y…no…puedo…dormir… Estoy…muy… enfermo”). Se encuentra en pacientes con depresión inhibida, demencia y retraso mental. Bloqueo del pensamiento: Es la interrupción súbita y breve del discurso hasta ese momento fluido. El enfermo se detiene en medio de una frase y vuelve a conversar frecuentemente con otro tema (“Me persiguen…………….. Si y no….. Pueden saber todo…………….Bien”.) Los bloqueos no se acompañan con alteración de la conciencia como sucede en las crisis epilépticas tipo ausencia y se presenta en pacientes con esquizofrenia. Frecuentemente asociado a la vivencia de que su pensamiento es interceptado o robado (Síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenias. III. Trastornos del Contenido del pensamiento Se refiere a las creencias, ideas, prejuicios, nociones, elaboraciones, intuiciones y condiciones que presenta el paciente. Aquí lo mas importante no es como asocia sino lo que el piensa.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Ideas sobrevaloradas: Existe un contenido afectivo que hace que unas ideas cobren una mayor prevalencia sin que por esto pueda hablarse de error o de idea delirante puesto que la experiencia personal, la persona no tolera o no cambia del estado afectivo. Son suficientes para que dichas ideas sean modificadas, se mencionan entre ellas a la litigación, los celos, la hipocondría etc. Un ejemplo de ello seria el exagerado pesimismo de los depresivos, el optimismo de los hipomaniacos y el discurso litigante de los fanáticos. Ideas delirantes: Son todas las ideas elaboradas fuera de la realidad irrebatible a toda argumentación lógica y sobrevenida patológicamente. Se reconocen los siguientes tipos: Primarias y Secundarias Sistematizadas y no sistematizadas Ideas

delirantes

primarias: se refieren

a las ideas que no son

comprensibles

psicológicamente y no se derivan de otros síntomas o sucesos de la vida del paciente. Se considera patognomónica de la esquizofrenia (Mayer-Gross, Siater, Roth 1974). Se puede presentar en dos formas: Intuición delirante en la que el enfermo tiene una idea autóctona esencialmente incomprensible, que no se relaciona con las alteraciones del pensamiento o de la percepción precedentes y que surge como una ocurrencia repentina. Por ejemplo un paciente con esquizofrenia que dice “ Yo hago salir el sol 2 horas mas tarde con solo cerrar 4 veces los ojos”. Percepción delirante: es la interpretación irreal de una percepción normal. El paciente atribuye un significado delirante mistificador, apocalíptico o muy peculiar a un fenómeno normal. (Mayer – Gross, Stater, Roth, 1974). Ejemplo: El paciente al 0bservar caer una llovizna (percepción normal) interpreta que en ese momento hay una catástrofe en Asia (interpretación delirante). Se consideran síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia. Ideas delirantes secundarias: Son las ideas delirantes derivadas de otros síntomas o acontecimientos de la vida del paciente y que son psicológicamente comprensibles. ( Vallejo-Nájera, 1974). Frecuentemente vistos en los trastornos afectivos psicóticos. Un ejemplo típico seria el de un paciente con depresión psicótica afirma estar en bancarrota al perder una cartera y aun cuando se le presente sus ricas cuentas bancarias, insisto en su extrema pobreza, argumentando que su familia le ha puesto dinero en sus cuentas para no preocuparlo. Estas ideas tienen una “relación comprensible con las vivencias y situaciones que desencadena su síntoma.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Ideas delirantes sistematizadas: Consiste en la elaboración de ideas coherentemente estructuradas y consolidadas, en las que partiendo de premisas falsas elabora un sistema de ideas delirantes con visos de realidad. Ejemplo: una estudiante de secundaria con esquizofrenia paranoide dice. “Estoy siendo perseguido en el colegio, en mi casa y aquí dentro del Hospital por la CIA y la INTERPOL porque creen que soy guerrillero a raíz de haber participado hace 5 años en una manifestación” de los sindicatos. Estoy seguro que el compañero de cuarto que ingreso anoche es un agente de ellos que se hace pasar por enfermo”. En el caso de pacientes con esquizofrenia las ideas delirantes sistematizadas involucran toda su personalidad”, en cambio en el trastorno delirante esta se mantiene bastante conservada. Ideas delirantes no sistematizadas: El paciente refiere ideas delirantes simples, cambiantes y no coherentemente elaboradas en las que él no es capaz de argumentar el porqué de sus conclusiones. Es típico de la Esquizofrenia Hebefrenica: “ Yo soy superman y también el chapulín colorado ……..Me controlan la mente por ondas magnéticas ….. Todos hablan peste de mi y se ríen porque soy indefenso”. Principales ideas delirantes De persecución: Tiene la idea que es víctima de una persecución y se comporta como tal. Observada en cualquier tipo de psicosis. De daño: Manifiesta que le quieren hacer un daño físico o envenenar. Típicamente encontrada en esquizofrenia y en el trastorno de ideas delirantes, aunque se puede dar en cualquier psicosis. De referencia: Asegura que las personas hablan de el, pero niega que las escuche hablar. Visto en cualquier psicosis, aunque con mayor frecuencia en la esquizofrenia paranoide. Místicas: Cree estar investido de santidad. Cualquier psicosis puede presentarlas. De grandeza o megalomaníaca: Se cree poderoso y acaudalado. Forman parte del síndrome maniacal. Eróticas: Sentirse intensamente amado y perseguido por fines eróticos por alguien que realmente no tiene ningún interés por el. Frecuentemente vistas en episodios maniacales, esquizofrenia y trastorno de ideas delirantes.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Celotipicas: Los pacientes aseguran sin tener ningún fundamento que su pareja le es infiel. Se observa en el trastorno de ideas delirantes y en la paranoia alcohólica. De culpa: Haber cometido un acto condenable e imperdonable: típico de las depresiones psicóticas. Hipocondriacas: Los pacientes manifiestan padecer de una enfermedad incurable. Los trastornos de ideas delirantes y las depresiones psicóticas frecuentemente se acompañan de este tipo de ideas. De bancarrota: Ideas de estar en la ruina económica. Observables en depresiones psicóticas. Nihilisticas: Expresa estar muerto totalmente o una parte de el. Se encuentra en depresiones psicóticas. Ideas de muerte y suicidio: Ideación sistematizada e intensa de querer morirse y suicidarse, desarrollada a través de mecanismos psicóticos. Su presencia da carácter de emergencia al caso. Estas ideas se asocian a episodios depresivos graves con síntomas psicóticos a trastornos esquizoafectivos y a esquizofrenias.

Otras ideas patológicas no delirantes: Obsesivas: Son ideas absurdas, persistentes, desagradables, angustiantes y que no pueden ser suprimidas voluntariamente (ejemplo: un paciente con vida heterosexual activa ha desarrollado la idea de ser homosexual y siente el impulso de ver la bragueta de los pantalones de los amigos. El no tiene fantasías ni inclinaciones homosexuales. Le angustia la idea, siente que es absurdo lo que piensa y aunque el psiquiatra le ha confirmado que no es homosexual, frecuentemente le asaltan dudas). Se encuentra en el trastorno obsesivo compulsivo y en los trastornos fóbicos. Fóbicas: Miedo irracional a objetos y situaciones que no son generalmente peligrosos. Al hacer el reporte semiológico de ellas, descríbalas primero y luego coloque el nombre correspondiente entre paréntesis; ej: miedo a los espacios cerrados (claustrofobia). Esto debe hacerse así ya que algunos términos han cambiado su contenido: la agorafobia (síntoma asociado al trastorno por pánico) anteriormente se le definía como miedo a lugares abiertos” (Dorch, 1978) y ahora tiene un sentido mas amplio: temores a lugares abiertos, a las multitudes, no poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (casi siempre la casa), a

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Manual de Exploración Psiquiátrica salir solo del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a los lugares públicos a viajar solo en trenes, autobuses o aviones (OMS, CIE- 10, 1992). Las ideas fóbicas mas comunes son: fobia a las alturas, a la obscuridad, atener un defecto físico (dismorfobia), a los animales, a comer o hablar en público, a adquirir una enfermedad (nosofobia), a hablar a personas del sexo opuesto, a los exámenes, a los lugares abiertos, a las multitudes, a viajar solo en transporte público, a desmayarse o perder el control en la calle, a ver sangre, a visitas al dentista. Son característicos del trastorno por ansiedad fóbica. De culpa: Remordimiento por conductas anteriores. La mayoría de los trastornos depresivos cursan con este tipo de ideas. De celos: Temores de infidelidad, se encuentran en depresivos y en pacientes con personalidad paranoide. Hipocondriacas: Preocupación persistente de la posibilidad de tener una enfermedad somática. Suelen verse en depresivos e hipocondriacos. De muerte y suicidio: Deseos de morirse y de suicidarse. Se encuentra en pacientes deprimidos y en trastorno con pánico (Reyes-Ticas, 1993, Reyes-Ticas 1995). De minusvalía: Ideas de baja autoestima, presentes en pacientes con depresión. Pesimistas: Ideas de fracasar en sus proyectos. Se presentan en pacientes deprimidos.

IV. Trastornos del control del pensamiento. Son trastornos delirantes primarios en los que el paciente experimenta la perdida del dominio de sus ideas. Todos son síntomas de primer rango de Schneider para esquizofrenia. Transmisión o difusión del pensamiento: Los pacientes creen que sus pensamientos se transmiten a otras personas telepáticamente. En otras ocasiones cree que sus pensamientos son leídos desde el exterior (lectura del pensamiento). Inserción del pensamiento: El paciente no reconoce como propios algunos pensamientos y refiere que han sido insertados en su mente desde el exterior.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Robo del pensamiento: El paciente puede describir la experiencia que sus ideas son repentinamente robadas por fuerzas extrañas y su mente queda en blanco. Control del pensamiento: El paciente tiene la experiencia subjetiva de que sus ideas, sentimientos y acciones son controladas desde el exterior.

Exploración del pensamiento. Para evaluar en forma precisa el pensamiento, lo más recomendable es grabar la conversación. Para examinar los trastornos de la forma y curso del pensamiento se induce al paciente a hablar en forma espontanea, hacer preguntas generales y abiertas con el objeto

de

buscar

parafasias,

incoherencias,

disgregación,

perseveracion,

circunstancialidad, bradilalia, taquilalia y bloqueos. Para explorar la presencia de ideas patológicas en el contenido del pensamiento realice las siguientes preguntas: Para las ideas persecutorias: ¿Le parece que otras personas lo espían lo observan o lo persiguen? ¿Le parece que una persona ah estado pensando algo malo contra usted? Para las ideas de daño: ¿Alguien está tratando de lastimarlo envenenarlo o matarlo? ¿Que evidencias tiene y porque lo hacen? Para las ideas de referencia: ¿La gente habla de usted a sus espaldas? ¿Que dice y por que? Para las ideas místicas: ¿Es usted una persona religiosa? ¿Cuál es la relación con DIOS? ¿Se encuentra usted más cercano que las otras personas? ¿Es usted enviado de DIOS? ¿Tiene alguna misión especial en la vida?

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Manual de Exploración Psiquiátrica ¿Como se ha enterado? Para las ideas de grandeza: ¿Como es usted comparado con las demás personas mejor o peor? ¿Es usted especial en alguna forma, tiene habilidades o talentos que la mayoría de gente no tiene? ¿Tiene poderes especiales? ¿Se considera a si mismo más sano o famoso? ¿Se considera más adinerado que otros? ¿Tiene usted una habilidad artística especial? Para las ideas de minusvalía y pesimismo ¿Siente que vale menos que los demás? ¿Como están sus proyectos para el futuro? ¿Cree que todo le saldrá bien o mal? ¿Es usted pesimista u optimista? Para las ideas de culpa: ¿Se siente culpable de lago que ah hecho? ¿Ah hecho algo que merezca castigo? ¿Que clase de castigo? ¿Su situación actual es un castigo? ¿A tenido la idea de lesionarse a manera de castigo? ¿Algunas veces han llegado a actuar estas ideas? Para las ideas de muerte y suicidio: ¿Cree usted que vale la pena vivir? ¿A pensado que es mejor estar muerto que vivo? ¿Desearía estar muerto? ¿Ah pensado en quitarse la vida? ¿Con que frecuencia tiene esas ideas?

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Manual de Exploración Psiquiátrica ¿En que forma ah planificado quitarse la vida? Para las ideas de ruina: ¿Le preocupa su situación económica? ¿Tiene usted y su familia dificultades económicas? ¿Que tan grave es el problema económico? Para las ideas hipocondriacas y nihilisticas: ¿Tiene problemas con su salud física? ¿Tiene alguna enfermedad médica? ¿Que tan seria es? ¿Como esta su cabeza? ¿Como están sus pulmones, estomago, hígado, corazón, brazos, piernas y otras partes de su cuerpo? ¿Siente usted cambiado alguna parte de su cuerpo? ¿Explíqueme el cambio en su forma, tamaño, localización y funcionamiento? ¿Cuál es la causa de este problema?? ¿Cree usted que está muerto? ¿Cree que una parte de su cuerpo se ah muerto? Para las ideas eróticas: ¿Está enamorada usted de alguien en especial? ¿De quién se trata? ¿Como se enamoro de usted? ¿Ha disminuido o aumentado su potencia sexual? ¿Alguien lo acosa sexualmente?} Para las ideas de celotipia: ¿Es usted celoso? ¿Es usted fiel o infiel a su pareja? ¿por que? ¿Que pruebas tiene?

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Manual de Exploración Psiquiátrica Para las ideas fóbicas: ¿Presenta miedo a algo en especial? ¿A lugares altos, ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a ver sangre, a los animales, a la oscuridad, a contaminarse, a hablar en público, a quedarse solo, a andar solo? ¿Otros tipos de miedo? Para las ideas obsesivas: ¿Tiene ideas, recuerdos, imágenes o dudas? ¿Que actos hace para controlarlas? ¿Tiene miedo a que estas ideas se lleven a cabo? Para explotar la capacidad de control que el paciente tiene de sus pensamientos se sugieren las siguientes preguntas: ¿Tiene usted la sensación de que sus pensamientos se transmiten a otras personas por telepatía o son leídos desde afuera? ¿Saben las personas lo que usted piensa? ¿Como lo consiguen? ¿Sus pensamientos, sentimientos y acciones son suyos o son insertados o manejados por otra persona?

“Insight” (autocomprension, autocognicion, conciencia de enfermedad') se refiere al grado e comprensión que tiene un paciente de darse cuenta que está enfermo. De reconocer la naturaleza de la enfermedad, entender los factores que han intervenido en su producción y la capacidad de aceptar ayuda. Por lo general la capacidad del insight se pierde en la psicosis y en las enfermedades neurológicas que cursan con anosognosia. El clínico puede valorar la mejoría de una psicosis valorando el gradp de insigth (Solomon,Patch 1972, Noyes Kolb 1961, Mayer, Gross, Slater, Roth 1974 )

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Manual de Exploración Psiquiátrica Exploración del Insight Para explorar el 'insigth¨ se recomiendan las siguientes preguntas: ¿Por que se ah internado? o ¿Por que ah venido a consulta? ¿Que clase de enfermedad considera que tiene? ¿Es mental, nerviosa o emocional? ¿Por que cree que se enfermo? ¿Considera que necesita tratamiento?

Juicio Es una función mental compleja destinada a la adaptación de la realidad y a la solución de situaciones problemáticas (Vallejo Najera 1974) capacidad que tiene un sujeto para interpretar su ambiente correctamente y orientar su conducta en el mismo, en forma apropiada (Freddman Kaplan 1969). Un buen juicio requiere por un lado madurez mental determinado por un buen nivel cultural y educativo, un coeficiente intelectual normal y un excelente control de impulsos; y por otro lado el adecuado funcionamiento de la memoria, conciencia, pensamiento, lenguaje, percepción y sistema motor (Kapian, Sadock 1991 Vallejo Najera 1974 Leigh, Pare, Marks 1972; Rojas). La participación de todos estos factores hace que la perdida del juicio no tenga un valor semiológico especifico ya que puede presentarse en cualquier trastorno psiquiátrico que se acompañe de la afectación de la funciones mentales anteriormente señaladas. sin embargo lo vemos seriamente comprometido en casos de retraso mental, demencia y psicosis. Su exploracion tiene consideración especial para evaluar su comportamiento en el cuidado de la salud (insight) control de impulsos. su posible funcionamiento laboral, académico, familiar y social y las implicaciones legales de su actuación.

Exploración del juicio: La exploración del juicio la haremos con las siguientes preguntas: ¿Que hará usted al salir del hospital? ¿Que hará si las cosas no salen como usted lo ah planeado?

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Manual de Exploración Psiquiátrica

¿Como piensa enfrentar su problema financiero, familiar, comercial, académico, judicial o social? (plantee problemas concretos que usted ah detectado en el historial clínico del paciente) ¿Que metas tiene a mediano largo y corto plazo? Funciones Corticales Superiores Funcione corticales superiores son todas aquellas funciones psiquiátricas caracterizadas por procesos complejos auto regulados, consientes y voluntarios dependientes de la corteza cerebral La evaluación incluye: Estudio de las afasias Nomia Lectura Escritura Gnosia Musia Praxia Habilidad para copiar dibujos Calculia Abstracción Lenguaje Es la comunicación a través de símbolos, para entender y expresar las palabras se requiere conocimiento de la semántica y la gramática: Las deficiencias del lenguaje pueden encontrarse en: La expresión La comprensión La repetición Habilidad de nombrar

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Manual de Exploración Psiquiátrica

La lectura La escritura Síndromes Neuropsicologicos asociados a esta anormalidad son: Afasias Anomias Alexias Agrafias Las afasias Literalmente hablando es la pérdida del lenguaje hablado (Leight, Pare, Marck 1977) Secundario a daños específicos de la corteza cerebral, caracterizada por la inhabilidad que presenta un paciente para comprender o expresar las palabras, aun cuando estén indemnes sus sentidos, su sistema sensorial y sus mecanismos de fonación y de articulación. Las afasias se correlacionan con lesiones del hemisferio izquierdo en el 99% de los diestros y en el 60% de los zurdos se conocen 4 tipos de afasia: Afasia expresiva (de broca o motora) se caracteriza por la pérdida de la capacidad de expresarse verbalmente, por escrito o por gestos, secundarios a lesiones del área de broca, que esta localizada en la circunvolución inferior del lóbulo frontal del hemisferio dominante. Presenta un síndrome afásico no fluente que se manifiesta con un lenguaje verbal disartrico, disprosodico, agramatical y realizado con esfuerzo. Afasia Receptiva (o de Wernickt) se caracteriza por la incapacidad para comprender el lenguaje hablado, escrito y gestual como consecuencia de una gestión en el área de Werncikt localizada en la región posterior de la región posterior de la circunvolución temporal posterior(hemisferio Dominante) Cursa con un síndrome afásico- fluente que incluye un lenguaje parafasico, anomia, pobre capacidad de comprensión y de repetición del lenguaje hablado, además de los otros síntomas descritos en el cuadro “'tipo de' habla espontanea en las alasias” (pág. 86).

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Manual de Exploración Psiquiátrica Afasia de conducción es la única afasia fluente en la que la comprensión esta conservada y la repetición de palabras está muy alterada. La lesión que la provoca está localizada en el fascículo arcuado que interconecta el área de Wernicke y el área de Broca Afasia Global Tiene alteradas todas las funciones del lenguaje, incluyendo el habla espontanea, la compresión de lo que dice, repetición de palabras, lectura en voz alta y comprensión de la lectura

Exploración de las afasias El estudio neuropsicologico de las afasias requiere la evaluación del habla espontanea, de la comprensión del lenguaje y repetición del lenguaje hablado. Exploración del habla espontanea Haga sus preguntas abiertas para obtener un discurso lo suficientemente amplio para evaluar: Curso del lenguaje: Si el habla es rápida, lenta o normal; con o sin interrupciones; con o sin esfuerzo. Forma del lenguaje: Tendencia de usar sustantivos, verbos, artículos, parafasias, neologismos. Si emplea frases cortas o largas y su entonación. Los trastornos del habla espontanea en las afasias son de dos tipos: a) Con habla fluente: Se habla fácilmente pero carece de sentido porque contiene muchos artículos, neologismos y parafasias y muy pocos sustantivos y verbos. b) Con habla no fluente: Se habla con esfuerzo sin entonación, lentamente con numerosas interrupciones y con dificultad para articular palabras. Emplea más que todo sustantivos y verbos, por lo que su comunicación es tipo telegrama.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Cuadro: Tipo de habla espontanea en las afasias

TIPO Afasia Curso Contenido Frases Esfuerzo

NO FLUENTE Expresiva (de Broca) Bradilalia Nombres y verbos Cortas Dificultad al iniciar el discurso

Articulación Entonación Parafasias

Anormal Defectuosas Raras

FLUENTE Receptiva (de Wernicke) Normal o verborrea Artículos Normal Normal o ligera dificultad para hablar Normal Normal o ligera Presentes

Comprensión del Lenguaje Es la facultad de reconocer el lenguaje oral y escrito Exploración de la comprensión del lenguaje: La comprensión del lenguaje oral se explora, pidiendo al paciente que señale objetos, ejecute actos o conteste preguntas que solo requieran respuestas de “si” o “no”.

Prueba 1 SEÑALE LA VENTANA ABRA LA PUERTA ¿ES ESTO UNA SILLA? La comprensión del lenguaje escrito se evalúa pidiendo que el paciente lea en silencio el listado de frases, y al mismo tiempo ejecute lo que lea.

Prueba 2 ABRA LA BOCA LEVANTE UN BRAZO CIERRE LOS OJOS

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Manual de Exploración Psiquiátrica Repetición del lenguaje hablado Exploración La repetición del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras de cierta complejidad. Para tal efecto se utilizan las siguientes palabras: TRIANGULO ARTILLERIA TRES TRISTES TIGRES

Nomia Es la capacidad de nombrar objetos o de reconocer sus nombres. Su alteración se denomina anomia, puede tomar la forma de parafasias o fallar en dar un respuesta. Se puede encontrar en cualquier tipo de afasias, encefalopatías que cursen con aumento de la presión intracraneana (Cummings, 985), o demencias. Las anomias pueden resultar de lesiones en los lobulos temporales o parietales dominantes. Exploración de la nomia Se evalúa pidiendo al paciente ¿Cómo se llama esto? Mientras se le señalan partes del cuerpo u objetos, como se mencionan en el mismo cuadro: NARIZ LAPIZ ZAPATO Lectura La lectura es una función neuropsicología compleja que es aprendida y está sujeta a influencias culturales y educacionales, por lo que su evaluación debe hacerse a la luz de estas consideraciones. La inhabilidad para leer causada por daño cerebral (regiones anteriores y posteriores del hemisferio izquierdo), se denomina alexia e incluye dificultad para leer letras y palabras. La alexia puede formar parte de todas las afasias, exceptuando la de conducción. Debe de diferenciarse de la dislexia que es un trastorno caracterizado por un déficit específico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer que no se explica por el nivel intelectual, por problemas de la agudeza visual o por una escolarización inadecuada (CIE-10, 1992).

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Manual de Exploración Psiquiátrica Exploración de lectura Lectura en vos alta: pedir al sujeto que lea en vos alta lo siguiente: UNA PERSONA TIENE SALUD MENTAL SI ES CAPAZ DE RECIBIR Y DAR AFECTO, TENER MAYOR AUTOESTIMA Y ESTABLECER BUENAS RELACIONES CON OTRAS PERSONAS Comprensión de la lectura: solicitar al sujeto que lea en silencio las siguientes frases al mismo tiempo que haga lo que lee: ENSEÑE LOS DIENTES TOQUESE UNA RODILLA SUBA LOS HOMBROS

Clasificación de las alexias TIPO Alexia con agrafia: Sin afasia Con afasia fluente Con afasia no fluente Alexia severa: presenta parafasias (se sustituye la palabra leída por un sinónimo: ej.: “bebe” por “niño”) Hemialexia (solo lee la mitad derecha de la palabra por inatención)

DISFUSION Lesión en el girus angular izquierdo Lesión en el área de Wernicke Lesión en el área de Broca Síntoma que acompaña a algunos afásicos Lesión en hemisferio derecho

La escritura es una habilidad adquirida que depende de la experiencia educativa y de la demanda ocupacional. La inhabilidad adquirida para escribir se conoce como agrafia, la cual puede ser afásica cuando es secundaria a una interrupción de la función lingüística y no afásica, cuando es producida por una alteración del sistema motor y de los componentes mecánicos de la escritura. Exploración: Presente las siguientes frases para que el paciente las copie: PROTEJAMOS LOS NIÑOS PORQUE ELLOS SON EL FUTURO DE LA PATRIA Díctele el siguiente pensamiento: LAS BEBIDAS ALCOHOLICAS SON DAÑINAS PARA SU SALUD

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Manual de Exploración Psiquiátrica Gnosia La gnosia en general es la habilidad para comprender el significado o para reconocer la importancia de varios tipos de estímulos (DeJong, 1992). Requiere de un alto grado de integración cortical que permita que los impulsos sean reconocidos, comparados con otros almacenados en la memoria y finalmente integrados en el sistema de valores del individuo. Para identificar una moneda puesta en la palma de la mano, a ciegas, se debe reconocer primero su forma de disco, luego el peso, tamaño y textura, su naturaleza metálica y finalmente integrar el conjunto para llegar al significado de moneda (DeMyer, 1976). La explicación neurológica de esta función no está clara, pero es evidente que hay participación de las áreas de asociación parietal, occipital y temporal que confluyen en una zona denominada área parasilviana posterior (DeMyer, 1976). El termino agnosia, del griego “agnotos” –desconocimiento fue acuñada en 1891 por Sigmund Freud para describir una falla en el reconocimiento (Leigh, Pare, Marks, 1977) La agnosia es la incapacidad de reconocer objetos familiares por medio de los sentidos estando estos intactos (Cummings, 1985). Exploración de la agnosia visual de objetos En la agnosia visual el sujeto es incapaz de reconocer objetos que se le presentan visualmente. Se presenta en lesiones occipito-temporales mediales bilaterales, involucrando el fascículo longitudinal medial que conecta los lóbulos occipitales y temporales (Cummings, 1985). Para examinar la agnosia visual de objetos se solicita al paciente que reconozca objetos diferentes (como se le pide en el siguiente cuadro). Si el paciente no puede nombrar un objeto, se le pide: a) Que explique o demuestre su uso b) Que lo identifique por medio del tacto o la audición. BOTON LLAVE LAPIZ RELOJ Si puede demostrar su uso hay agnosia por desconexión de la corteza visual con el sistema de lenguaje. Si únicamente lo reconoce por el tacto o la audición se trata de una agnosia verdadera por lesión destructiva de las areas visuales asociativas. Si no puede nombrarlo por ninguno de los métodos, se trata de una anomia.

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Manual de Exploración Psiquiátrica En la agnosia simultanea el individuo solo puede percibir un elemento o imagen de un complejos pictórico. Se observa en lesiones bilaterales parieto-occipitales y lesiones occipitales izquierdas (Luria, 1977).

Exploración de la agnosia simultanea Evaluarla a través de la prueba de superposición de figuras, pidiéndole el numero y el nombre de las siguientes figuras:

Exploración de la prosopagnosia La prosopagnosia es la incapacidad que manifiesta un paciente para identificar rostros familiares. Este trastorno se relaciona con lesiones occipitales mediales bilaterales y posteromediales derechas. Se investiga solicitando al paciente que encuentre la foto del rostro de un familiar entre otras de desconocidos (Luria, 1977; Cummings, 1985). Exploración de la estereoagnosia La astereoagnosia es la perdida de la habilidad para reconocer objetos por medio del tacto teniendo la sensibilidad intacta. Esta alteración se presenta en lesiones postero-superiores del lóbulo parietal (DeJong, 1992). Se examina solicitando al sujeto que identifique los siguientes objetos después de que se le coloquen en cada mano (debe cerciorarse que tenga los ojos cerrados y que lo haga con una sola mano) LLAVE ALGODÓN MONEDA LAPIZ

Exploracion de la anosognosia La Anosognosia es el desconocimiento o ignorancia de la existencia de un defecto corporal

o

de

una

enfermedad;

es

usado

específicamente

para

indicar

el

desconocimiento, indiferencia o negación de un miembro paralizado o a la pérdida de percepción, como en el caso de una ceguera total (Síndrome de Anton). En el Síndrome de Anton (asociado a la interrupción de la vida entre corteza estriada y otros centros) el

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Manual de Exploración Psiquiátrica paciente no acepta que no ve o da explicaciones de que ve poco porque no hay luz suficiente. Por lo general, se trata de una ceguera cerebral por lesión de corteza occipital bilateral, o de la radiación visual retrogeniculada, pero también de ceguera anterior asociada a demencia o a delirum. (Monrad-Krphn, 1967, Cumming, 1985, Dejong, 1992). La anosognosia se observa en lesiones del lóbulo parietal derecho y raramente en el izquierdo. Exploracion de la anosognosia Párese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la cama a lo largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del enfermo. Hecho esto pida al paciente que tome su mano izquierda (de él). El enfermo sentirá algo atravesado en su abdomen, tomara la mano del explorador y la mostrara como una cosa natural y sin tener conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede mover su brazo, contestara que ¨si¨, aun cuando esté completamente paralizado (DeMayer, W, 1976). Amusia Amusia es la perdida de la habilidad para reconocer (amusia receptiva) piezas musicales populares o entonarlas (amusia expresiva), la que puede ocurrir en pacientes con agnosia y con afasia (DeJong, 1992). Este síntoma se presenta en lesiones de los lobulos temporales; preferentemente en los dominantes (Hales R, Yudolsky S, 1987). Exploracion de la amusia Solicitar al paciente que entone y reconozca una canción popular, ambas que sean conocidas por el paciente y por el examinador. Apraxia Apraxia es la incapacidad de ejecutar coordinadamente movimientos comunes aprendidos, en ausencia de un trastorno motor o sensorial justificante. La ejecución normal de estos actos se conocen con el nombre de Apraxia (DeJong, 1992). Las condiciones necesarias para diagnosticar apraxia son las siguientes: 1)

El entrenamiento previo del paciente debe resultarle suficiente para ejecutar el

acto.

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Manual de Exploración Psiquiátrica 2)

Su sensorio debe estar lo suficientemente intacto como para comprender la

acción. 3)

Su sistema motor debe estar indemne para poder ejecutar ese acto.

4)

Debe presentar una lesión orgánica cerebral como causa de ese déficit.

Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parálisis, con trastornos conversivos y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el termino apraxia no puede aplicarse. Las apraxias más conocidas son: Apraxia de la construcción: se caracteriza por la pérdida de la guia visual, deterioro de la imagen visual y trastorno de la visualización. Él no puede construir formas con bloques ni guiar sus manos para hacer figuras geométricas. Esta apraxia probablemente se debe a una interrupción de las vías de comunicación entre regiones occipitales y parietales del cerebro, usualmente en la vecindad del gyrus angular. Puede ocurrir tanto con lesiones tanto del hemisferio izquierdo como del derecho, pero es más frecuente y severo en los del lado derecho (DeJong, 1992).

Exploracion de la aparición de la construcción Se investiga pidiéndole al paciente que construya un cuadrado con cuatro palillos de fosforo y una estrella con diez palillos de fosforo, luego de haber hecho usted la demostración. Apraxia del vestir: es la incapacidad de poder vestirse. La región responsable está en la región parieto-occipital, usualmente del lado derecho. EXPLORACION DE LA APRAXIA DE VESTIR Se investiga ofreciendo al paciente su camisa o vestido para que se los ponga. Apraxia ideomotora (Ideocinetica o ¨clásica¨). Es causada por una interrupción en la vía de comunicación entre el centro donde se formula el acto y los centros responsables de ejecutarlo. Se asocia frecuentemente a lesiones bilaterales. Se mencionan lesiones en el girus supramarginal (Área 40), fascículo arcuado, áreas motoras y promotoras y cuerpo calloso. Las lesiones corticales y subcorticales del girus supramarginal derecho producen apraxia del lado izquierdo; sin embargo, la afección cortical y subcortical del girus supramarginal izquierdo se acompaña de apraxia bilateral.

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Manual de Exploración Psiquiátrica En la apraxia Ideomotora el paciente es incapaz de ejecutar actos motores sencillos sin el objeto, cuando se le pide verbalmente.

Exploración de la apraxia ideomotora Solicite al paciente que realice los siguientes actos sin la ayuda de objetos: a)

Lance una moneda al aire

b)

Péinese el cabello

c)

Clave con un martillo

Apraxia Ideatoria (o sensorial): se caracteriza por la pérdida de la habilidad de formular mentalmente el plan que es necesario para ejecutar los componentes de un acto motor complejo, habilitándolo para realizar actos motores secuenciales aun con ayuda del objeto. Actualmente se le considera una variante de las agnosias y casi siempre es bilateral. Se asocia a lesiones de la parte posterior del lóbulo parietal izquierdo, girus supramarginal izquierdo y cuerpo calloso, o resultado de un daño cerebral difuso como en los estados confusionales agudos y demencias. Si la manifestación es unilateral corresponde más a una agnosia táctil que a una apraxia ideatoria.

Exploracion de la apraxia ideatoria Evalúelo pidiéndole al sujeto lo siguiente: TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON AMBAS MANOS, LA COLOCA DENTRO DEL SOBRE Y LUEGO ME LA DA CON LA MANO IZQUIERDA. (No repita las instrucciones ni le ayude) Habilidad para copiar dibujos Esta prueba evalúa la integridad de la destreza visoespacial, debiéndose analizar los errores que se cometen en el dibujo: reproducciones parciales (inatención unilateral), reiteración de líneas (perseveracion motora), omisiones, simplificaciones, perdida de perspectiva, inadecuada relación entre las partes, cambios en el tamaño y ubicación desordenada de las partes del dibujo. Por lo general las alteraciones en la integración visoespacial que se traducen en la inhabilidad para copiar un dibujo, se debe a lesiones parietales derechas, aunque también pueden encontrarse en disfunciones parietales

81

Manual de Exploración Psiquiátrica izquierdas especialmente cuando los dibujos tienen omisiones y simplificaciones. En el caso de preseveraciones de líneas deberá pensarse en lesiones frontales.

Exploracion de la habilidad para copiar dibujos Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el cuadro siguiente, cada una sin levantar el lápiz y de un tamaño relativamente igual (el examinador dibuja con su dedo el contorno de las figuras utilizadas como estimulos).

Calculia Es la habilidad para realizar operaciones matemáticas. La incapacidad para efectuar cálculos matemáticos se denomina acalculia. La acalculia primaria es debida a una lesión parietal inferior izquierda (Luria, 1977). Antes de examinar la calculia, es necesario evaluar la habilidad de contar y la compresión numérica. Exploracion de la calculia Examínela pidiendo al sujeto lo siguiente: I.

Habilidad de contar

A. DE 1 a 10 B. De 10 a 1 C. Los puntos en el siguiente cuadro: … :: …

.. … …

…

….

…

82

Manual de Exploración Psiquiátrica II.

Compresion numerica

A. Presente al paciente el cuadro siguiente:

3

9

20

2

6

9

Solicítele: 1. Lea todos los números 2. Copie los números de la columna superior 3. Díctele los números siguientes: 10

90

40

Pídale que identifique el número mayor. III.

Calculia

Si la habilidad de contar y comprensión numérica están normales prosiga con el examen de calculia. 1. Díctele al paciente para ejecute oralmente y sin límite de tiempo, las siguientes operaciones matemáticas: 2+3=

10-4=

9x8=

24 6=

Abstracción La abstracción es la más desarrollada de las funciones corticales superiores y es un buen indicador de la función intelectual general. Tiene por lo menos dos componentes: 1. La adquisición del conocimiento intrínseco de las prescindiendo de sus cualidades materiales, y 2. La habilidad de hacer generalizaciones validas sobre las cosas después de adquirir dichos conocimientos. De lo anterior se desprende que debe existir una capacidad para identificar las cualidades o características centrales e importantes del objeto de estudio y entender cómo se relacionan con otras causas e ideas. El interpretar refranes significa comprender la idea principal de la situación específica y trasladarla a una nueva situación o generalidad más abstracta. El entender las semejanzas y diferencias de las cosas e ideas,

83

Manual de Exploración Psiquiátrica implica identificar las características esenciales de cada una de ellas y el nivel apropiado de comparación. (Winegardner, Judd, 1992). La capacidad de abstracción depende del nivel educativo y de la experiencia cultural, por lo que deberá tomarse en cuenta a la hora de interpretar las pruebas (Cumimngs, 1985) La incapacidad de encontrar semejanzas y diferencias entre las cosas, e interpretar refranes se conoce como pensamiento concretista, y se observa en pacientes con retraso mental y demencia (Reyes, Ticas, 1988). Los daños cerebrales difusos y particularmente los que afectan las áreas prefrontales se acompañan de baja capacidad de abstracción. En algunos casos de esquizofrenia, especialmente los que cursan los síntomas negativos, se acompañan de pensamiento concretista. En las depresiones graves, la presencia de abulia y bradipsiquia da lugar al mismo fenómeno aunque no hay un deterioro intelectual propiamente dicho por lo que deberá considerarse como una pseudodemencia. Exploracion de la abstracción La abstracción se mide con las siguientes pruebas: 1. Prueba de las semejanzas 2. Prueba de las diferencias 3. Interpretación de refranes

1. Prueba de Semejanzas Se le presenta al paciente tres grupos de amenazas, siendo el primero el mas fácil y el tercero el más difícil. Dígale al paciente „‟Le diré varios pares de cosas y quiero que me diga en que se parecen. Todas las parejas de cosas tienen algún parecido así que usted hará un esfuerzo en encontrar la mejor semejanza entre ellas‟‟ Por ejemplo: si yo le pregunto: ¿en que se parece un caballo y una vaca? ¿Usted, que me diría? Si la respuesta del paciente no corresponde a un parecido entre ellas, o la semejanza que da es poco relevante, ayúdele diciéndole que „‟los dos son animales‟‟ y proporciónele un segundo ejemplo en que se parece una cama y un catre? Si el paciente refiere que sirven para dormir, significa que ha comprendido el procedimiento y puede iniciar la prueba.

84

Manual de Exploración Psiquiátrica GRUPO I

GRUPO II

GRUPO III

Mango – Guayaba

Leche –Agua

Reloj – Metro

Pájaro – Mariposa

Radio – Periódico

Hombre – Mujer

Luna - Pelota

Marzo - Octubre

Poema - Danza

2. Pruebas de las Diferencias Explíquele el procedimiento igual que el anterior y pídale que encuentre diferencia entre: Hombre --------- mujer Agua ------------- hielo Niño ------------ enano Económico ---------- miserable Error ------------ mentira

3. Prueba de los refranes Se solicita al paciente que explique el significado de los siguientes refranes: Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente. A quien buen árbol se arrima, buena sombra lo cobija. El que con lobos anda, a aullar aprende. Vale mas pájaro en mano, que cien volando.

Ejemplo de paciente con pensamiento concentrista: Prueba de las semejanzas: Mango-guayaba

„‟son amarillos‟‟

Pájaro-mariposa

„‟son pequeños‟‟

Luna-pelota

„‟no se parecen‟‟

Leche-agua

„‟son blancas‟‟

Radio-periódico

„‟los dos terminan en O‟‟

Marzo-octubre

„‟no se parecen‟‟

85

Manual de Exploración Psiquiátrica Reloj-metro

„‟los dos tienen números‟‟

Hombre-mujer

„‟los dos se visten‟‟

Poema-danza

„‟no se‟‟

Prueba de las diferencias: Agua-hielo

„‟uno es helado y la otra no‟‟

Niño-enano

„‟el niño es más pequeño‟‟

Error-mentira

„‟son iguales‟‟

Económico-miserable

„‟a saber‟‟

Prueba de los refranes: Camarón que se duerme se lo lleva la corriente: „‟si se duerme se lo lleva el agua‟‟ A quien buen árbol se arrima, buena sombra le cobija: „‟entre mas grande el árbol mejor sombra da‟‟ El que con lobos anda, a aullar aprende: „‟es fácil para ellos aprender‟‟ Vale más pájaro en mano, que cien volando: „‟el que uno tiene agarrado lo tiene seguro‟‟

9. Formulación Psicodinamica Una vez completada la información a través de la amnesis, examen físico-neurologico, examen mental y de la exploración de las funciones corticales superiores, se impone interpretar dinámicamente los hechos. La formulación psicodinamica se desarrolla iniciándose con la presentación del problema clínico dentro del contexto de la vida del paciente, luego identifica las determinantes psicopatologías no dinámicas, continúa con la explicación psicodinamica de los conflictos y su efecto en el comportamiento del paciente y por último se intentara predecir el curso de la enfermedad (Perry, Cooper, Mitchels, 1987) La estructura de la formulación psicodinamica consta de cuatro partes:

86

Manual de Exploración Psiquiátrica Resumen del caso Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los eventos asociados al desencadenamiento y producción del trastorno, la calidad de las relaciones interpersonales y las características más sobresalientes de su vida pasada. Descripción de los factores no dinámicos Se describe aquí los siguientes factores: predisposición genética, retraso mental, deprivacion social, consumo de drogas/alcohol y enfermedades físicas. Explicación psicodinamica de los conflictos centrales Se trata de una interpretación basada en principios psicoanalíticos, de fantasía y motivaciones inconscientes. Se asume que el ser humano es constantemente influenciado por pensamientos, deseos y representaciones mentales. Se analizan las experiencias en cada una de las etapas de su vida haciendo énfasis en las relaciones objétales y se hipotetiza la posible relación con la conflictiva actual, en el entendimiento que las complejas funciones psicológicas pasan a través de una regular secuencia de estadios (cada una de las cuales teniendo vulnerabilidades y oportunidades) y que las distorsiones, fijaciones y regresiones que ocurren en las distintas fases, inciden en el desarrollo de su personalidad y de su trastorno actual. Pronostico En esta sección se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno, como también, las probables manifestaciones de transferencia (positivas o negativas) y formas de resistencia.

10. Diagnostico Multiaxial El diagnostico clínico es la comprobación de hipótesis planteadas después de analizar la historia clínica, los síntomas y estudios complementarios. En psiquiatría el diagnostico es multiaxial e incluye categorizaciones de los síndromes clínic9OMS os, nivel de funcionamiento y la evaluación de los estresores, lo que permite una visión integral (biopsico-social) del paciente.

87

Manual de Exploración Psiquiátrica Los modelos de clasificación diagnosticas mas utilizadas en la actualidad son: La Decima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS (1992 y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de la asociación psiquiátrica americana (1994). El diagnostico multiaxial de acuerdo a la CIE-10

(OMS 1996) consta de:

EJE I: Se describen todos los trastornos mentales y somáticos que adolezca al paciente, EJE II: Se evalúa el funcionamiento global del paciente reportando el nivel de deterioro provocado por el trastorno y los cambios derivados del tratamiento. EJE III: Se enumeran los estresores; es decir, los factores ambientales y circunstancias que se asocian en la producción del trastorno del paciente. Por razones didácticas se sugiere el seguimiento modelo, que incluye los tres ejes del CIE10 (Berganza 1995) EJE I a. Diagnósticos Clínicos (Síndromes mentales) TRASTORNOS

CODIGO

PRINCIPALES

DIAGNOSTICO

CODIGO

DIFERENCIAL

1 2 3

EJE II b. Trastornos de personalidad y/o desarrollo y retraso mental (F60-69, F80-89, F70-79) TRASTORNOS PRINCIPALES

CODIGO

DIAGNOSTICO DIFERENCIL

CODIGO

88

Manual de Exploración Psiquiátrica EJE II c. Condiciones medicas no psiquiátricas (A 50 – S 60) TRASTORNOS PRINCIPALES

CODIGO

EJE II. Nivel de funcionamiento Discapacidades de la OMS)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

(Adaptación de la Escala de Evaluación de

0: Ninguna disfunción

3: Disfunción severa

1: Disfunción mínima

4: Disfunción muy severa

2: Disfunción obvia

CODIGO

6: No aplicable

5: Disfunción máxima

AREA DE FUNCIONAMIENTO 0

1

ESCALA 2 3 4

5

6

A.- CALIDAD PERSONAL Y SUPERVIVENCIA B.- FUNCIONAMIENTO/INTERACCION CON LA FAMILIA C.FUNC. EN (SOCIALIZACION)

OTROS

DESEMPEÑOS

Y

ACTIVIDADES

EJE III. Funciones ambientales y circunstanciales (Z 00 – Z 99) FACTOR

CODIGO

1 2 3 4

El diagnostico multiaxial conforme al DSM-IV incluye: EJE I: Se describen los trastornos psiquiátricos, exceptuando los trastornos de personalidad y retraso mental.

89

Manual de Exploración Psiquiátrica EJE II: Se describen los trastornos de personalidad y/o retraso mental EJE III: Se describen las condiciones médicas generales. EJE IV: Se reportan los estresores ambientales y psicosociales sucedidos en el año que procede a la evaluación y que potencialmente afecten la salud del paciente, su tratamiento y pronostico. EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicológicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes periodos para establecer comparaciones: mejor nivel el año anterior, y en el momento de la evaluación actual (al entrar y egresar del hospital).

Escala de evaluación de la Actividad Global (EEAG) 100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas, sin síntomas 90-81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de una examen), buen actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusión ocasional con miembros de la familia). 80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables entre agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse después de una discusión familiar), Solo, existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p, el descenso temporal del rendimiento escolar) 70-61 algunos síntomas leves (p, ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social laboral o escolar (p, ej. Ocasionales ausencias injustificadas a la escuela, robos en la misma casa), aunque el funcionamiento está bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60-51 síntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o crisis de angustia esporádica) o dificultades moderadas en la actividad social laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con los compañeros de trabajo escuela)

90

Manual de Exploración Psiquiátrica 50-41 síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, pequeños robos en tiendas) o cualquier alteración grave en la en la actividad social laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos y no es capaz de conservar un trabajo). 40-31 una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es ocasionalmente ilógico, oscuro o irrelevante) o dificultades mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o estado de ánimo (p. ej., la persona deprimida evita los amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; el niño golpea con frecuencia otros niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela) 30-21 la conducta esta considerablemente influida por las ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., algunas veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad de funcionar en casi todas las áreas (p. ej., Se queda en cama todo el día sin trabajo, hogar o amigos.) 20-11 algún peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio sin riesgo probable de muerte; violencia frecuente o excitación maniaca) u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima (p. ej., manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej., muy incoherente o mutista). 10-1 peligro persistente de lesionar de lesionar gravemente asimismo o a los demás (p. ej., violencia recurrente) ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima o intento de suicidio con claro riesgo de muerte. 0 información inadecuada El siguiente modelo integra los diagnósticos multiaxiales tanto del DSM-IV como el de CIE10 (Berganza, 1995): EJE I: Trastornos clínicos y otras condiciones que pueden ser foco de atención clínica: Código

Código

DSM-IV

CIE-10

Diagnostico

P.

Severidad

DP**

91

Manual de Exploración Psiquiátrica

EJE II: Trastornos de personalidad/ retraso mental: Código

Código

DSM-IV

CIE-10

Diagnostico

P.

Severidad

DP**

EJE III: condiciones médicas generales: Codigo

Codigo

DSM-IV

CIE-10

Diagnostico

P.

Sever dad

DP**

EJE IV: problemas psicosociales y ambientales (marcar y listar): Con grupo primario de soporte_____________________________ Con ambiente social_______________________________________ Educacional_______________________________________________ Ocupacional______________________________________________ Económico________________________________________________ De vivienda_______________________________________________ De interacción con el sistema legal/crimen_________________ De acceso a los servicios de salud_________________________ Otros_______________________________________________________

92

Manual de Exploración Psiquiátrica EJE V: evaluación global y de funcionamiento (psicológico, social y ocupacional): Actual: _________________________ fecha_____/______/______ Nivel más alto en el último ano___________________________ _______________________________Fecha____/_______/_______ Otro_____________________________________________________ Diagnostico provisional Diagnostico Principal

11. Plan Realizada la formulación psicodinámica y el diagnostico multiaxial, se establece un plan de abordaje. Se recomienda que a cada uno de los diagnósticos clínicos psiquiátricos, los diagnósticos diferenciales, trastornos físicos, los estresores y el nivel de funcionamiento se le dé la categoría de “problemas a resolver” y por lo tanto se diseñe un plan de acción especifico. El plan contendrá los siguientes puntos: 1. En un primer momento el abordaje será diagnostico buscando confirmar o descartar las hipótesis planteadas: Nuevas entrevistas con el paciente, entrevista con familiares, visitas domiciliarias, estudio social, pruebas psicológicas, exámenes de laboratorio, electroencefalograma, potenciales evocados, rayos X, exámenes por imágenes (TAC, resonancia magnética, PET, etc.) 2. En un segundo momento el plan será dirigido al tratamiento de los trastornos psiquiátricos: psicoterapia individual, grupal, o familiar, farmacoterapia, terapia electro compulsiva, terapia ocupacional, hospitalización, controles ambulatorios. El caso de haber enfermedades físicas tratarlas. 3. Rehabilitación: se incluye la participación de hospital de día, terapia laboral, grupos de autoayuda como narcóticos anónimos (N.A) Alcohólicos Anónimos (A.A) Al ANON, Proyecto victoria, casa de la mujer, otros ONG‟s ( organismo no gubernamentales) 4. Prevención: Se puede plantear cambios laborales, incapacidades. Consejería genética, uso de psicofármacos a largo plazo, controles ambulatorios, movilización de agencias de la comunidad como iglesias, patronatos, grupos juveniles, grupos

93

Manual de Exploración Psiquiátrica de autoayuda, ONG‟s autoridades civiles y militares, etc.) Toma de medidas para prevención del suicidio. 5. Educación: es importante la enseñanza individual y/o grupal sobre trastornos psiquiátricos: usos, abusos y efectos secundarios de los medicamentos, y detección de recaídas, higiene mental, técnicas sencillas de relación, etc.

94

Manual de Exploración Psiquiátrica

Capitulo IV Estudios complementarios en psiquiatría.

Tests psicológicos Los tests psicológicos son instrumentos para apreciar objetiva y cuantitativa las funciones psicológicas y aspectos conductuales y de personalidad en una situación controlada.

Propósito del test y forma de solicitarlo. Al solicitar una evaluación psicológica, el objetivo del estudio tiene que formularse con claridad y debidamente fundamentado para orientar al psicólogo en lo que debe explorar las pruebas a seleccionar y la orientación del informe. El profesional que solicita la interconsulta debe tener presente que el psicodiagnostico es un procedimiento de elevado costo, que demanda seis o más horas de trabajo, y que requiere de entrevistas, administración de pruebas, interpretación y elaboración del informe final. Consecuentemente no es un examen de rutina y solo deberá ser solicitado cuando sea clara su indicación. Los tests psicológicos son de importancia para A. Diagnóstico diferencial: son útiles para detectar estructuras de personalidad (MMPI), especialmente para pesquisar organizaciones limítrofes y para determinar un funcionamiento psicótico en los casos en que no sea evidente al examen clínico. Proporciona información sobre la presencia de signos de “organicidad” cuando sea de sospecha un síndrome cerebral orgánico ( Test de Bender, Neuropsicología de Luria-Nebraska). B. Diagnóstico de estructura de personalidad: informa sobre aspectos específicos de estilo de personalidad, nivel de organización, principales psicodinamismo, desarrollo

afectivo,

características

de

las

relaciones

interpersonales

y

pronostico (MMPI, test de Rorschach, TAT) C. Evaluación de funciones psíquicas superiores: se puede determinar el nivel de funcionamiento intelectual, funciones más desarrolladas y alteradas y coeficiente de deterioro (Test de Wechster) existen pruebas neuropsicológicas que permiten localizar con mayor certeza las funciones corticales superiores alteradas (Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska)

95

Manual de Exploración Psiquiátrica D. Planificación del tratamiento: en general los tests tienen información útil para el tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de psicoterapia de apoyo comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento mental, juicio de realidad, “insight”, desarrollo afectivo, determinación de impulsos y su control, análisis de los mecanismos de defensa, tolerancia a la frustración, noción de identidad, grado de estructuración y fuerza del Yo, características de las relaciones objétales, rasgos de la personalidad predominantes, nivel de organización de la personalidad, motivación para el tratamiento etc. (ICHOT, 1977: Gomberoff, Olivos. 1986; Rivera 1984)

Tests Psicológicos más utilizados en la práctica clínica: 1. Escala de inteligencia de Wechsler: evalúa el funcionamiento y la capacidad intelectual, el nivel de desarrollo de las funciones cognitivas y el coeficiente de deterioro 2. Prueba de Bender: prueba grato-motora que pone en evidencia la presencia de disfunción orgánica cerebral a través de alteraciones perceptivas, espaciales y en la coordinación visomotora. 3. Batería Neuro-psicologica de Luria-Nebraska: Consiste en 269 ítems destinados a evaluar el funcionamiento motriz, táctil, visual, lenguaje receptivo lenguaje expresivo, lectura, escritura, aritmética y procesos intelectuales, Esta prueba es útil para determinar la localización de un daño cerebral. 4. Inventario multifasico de la personalidad de Minnesota (MMPI): Evalúa los rasgos de personalidad , utilizando 550 preguntas ,con cuatro escalas de validez y nueve escalas clínicas(hipocondría, depresión, histeria, psicopatía, masculinidad-feminidad, paronia, psicastenia, esquizofrenia). Se obtiene una nota para casa escala según la respuesta del sujeto. Se les compara con la población general y el resultado global se presenta en forma de perfil psicológico. 5.

Test de Rorschach: Es un test proyectivo de diez laminas que representa un estimulo

escasamente

estructurado.

Esta

prueba

permite

efectuar

inferencias acerca de funcionamiento psíquico del paciente, tales como

96

Manual de Exploración Psiquiátrica nivel de organización de la personalidad y sus principales rasgos y psicodinamismos asociados a ella. 6. Test de apercepción temática (TAT): es otro test proyectivo, en las que se presenta 31 láminas con escenas y personajes cuyas situaciones es ambigua. Investiga las dinámicas de la personalidad tal como manifiesta en las relaciones interpersonales y con respecto al medio ambiente, puntualizando conflictos, mecanismo de defensa y brindar ayuda para conocer la orientación vocacional (MURRAY 1973). 7.

Test de Figura Humana de Machover: es un test proyectivo aplicable a niños y adultos, que tenga retraso mental útil para conocer los rasgos de la personalidad, mecanismo de defensa y ayuda a descubrir conflictos psicosexuales (Machover 1973).

Estudio Social El estudio social es un método de investigación social que atraves de técnicas de recolección de datos como la entrevista, vista domiciliaria, visita al medio laboral, comunidad y otras instituciones, etc.; procura la mejor comprensión de la persona que tiene un problema, así como el problema de sí mismo el sujeto de atención en el estudio social – psiquiátrico es “la persona en un situación”, es decir, el paciente y sus relaciones interpersonales en un ambiente que le es especifico, donde se forma y adquiere las características de su personalidad y ser social. Estudia la persona en la familia, en la escuela (colegio, universidad etc.), trabajo comunidad. Recopila datos de la bibliografía familiar para mostrar valiosos antecedentes de la dinámica familiar, estructuras del sistema familiar, organización de las relaciones, características de la comunicación, roles y normas, todas estas como expresión de los valores de la familia del paciente (Gomberoff, Olivos, 1986).

Exámenes

complementarios

en

psiquiatría

La solicitud de exámenes de laboratorio y de gabinete se hacen para investigar a condición física del paciente buscando alternaciones de sistemas específicos que expliquen los síntomas o signos detectados en la exploración. También, para cuantificar la presencia de tóxicos, drogas, medicamentos y “marcadores biológicos” que ayuden al diagnostico y control de paciente.

97

Manual de Exploración Psiquiátrica No es aceptable la petición de “exámenes de rutina”. Lo que si debe ser una rutina es la práctica de la anamnesis, el examen mental, y el examen físico-neurologico porque de la evaluación clínica surgirá la necesidad de practicar los exámenes complementarios. La solicitud de EEG, potenciales evocados, Rxs, TAC, IRM, PET, SPET, ultrasonido, debe llevar un resumen del caso, diagnósticos y las posibles lesiones que se sospechan, para que el neuroradiologo o neurofisiologo pueda orientar su estudio y su reporte.

Exámenes de Laboratorios 1. Hematológico: importante realizarlo para descartar anemia en pacientes con síndromes depresivo; detectar leucocitosis por infección en casos de síndrome cerebrales orgánicos o leucemia que provocan estados depresivos; de investigar leucopenia(y granulocitopenia) al utilizar clozapipna y carbamacepina. 2. VDRL Y HIV: estos exámenes deben hacerse en pacientes con alcoholismo, con farmacodependencia y trastornos cognoscitivos en pacientes jóvenes. 3. Calcio y fosforo: los trastornos paratiroides se asocian a cuadros catatoniformes, depresivos y ataques de pánico (Perin, 1972; Reyes-Ticas, 1984, Reyes-Ticas, 1993). Se comprueba hipocalcemia en casos de síndrome de hiperventilación con tetania. 4. Hipoglicemia: la hipoglicemia se relaciona con vértigos, trastornos de la conciencia, ataques de pánico y fatiga. La hiperglucemia (Diabetes Mellitus) es un diagnostico diferencial que se debe hacerse en casos de bulimia, trastornos depresivos y síndromes cerebrales orgánicos. 5. NA, CL, K,CO2, Magnesio: trastornos hidroelectroliticos que se acompañan de delirium. Es importante evaluarlos en casos de bulimia (Empleo de laxantes, vómitos). En alcoholismo, el magnesio esta disminuido. 6. Pruebas Tiroideas(T3,T4,TSH,ITL): el hipo e hipertiroidismo se acompaña de trastornos del humor y de ansiedad. Las pruebas de tiroideos deben ser controladas periódicamente en el tratamiento por la tendencia a provocar hipotiroidismo. 7. Pruebas de funcionamiento Renal (NNP, Creatinina, Urea): solicitarlas cuando se presente síndromes cerebrales orgánicos y antes de iniciar terapia con litio o sospecha de intoxicación con litio. 8. Prueba de funcionamiento hepático (TSGP, TSGO): cualquier enfermedad que afecte el funcionamiento hepático dará lugar a un síndrome cerebral orgánico. Su evaluación es importante en los casos de alcoholismo y en el uso de

98

Manual de Exploración Psiquiátrica psicofármacos (fenotiacinas, IMAO, triciclicos, benzodiacepinas, antiepilépticos) que se metabolizan en hígado. 9. Creatin-fosfo-kinasa(CPK): Esta aumentado en el síndrome neuroléptico. maligno. 10. Porfobilinogeno en orina: en caso de pacientes en que se sospecha porfiria intermitente aguda, solicitar este examen, cuya presencia es segura si la orina obscurece al exponerse al sol. 11. Estudio de liquido cefalorraquídeo (LCR): debe realizarse cuando hay indicios de un

proceso

infeccioso

cerebral

(Meningitis,

Encefalitis,

Neurocisticercosis).

Normalmente se reporta de LCR transparente claro, con 0-5 células/ml3, de 1545mg/100 ml. De proteínas y de 50-80mgs/100ml de glucosa. Los procesos infeccioso cerebrales se acompaña de un aumento en el número de células y un disminución de glucosa ( se debería hacer estudio simultaneo de glucosa en sangre para tenerlo como parámetro) y en el caso de neoplasias cerebrales hay un aumento de las proteínas. Se solicita coloración en tinta china si se sospecha infección por hongos, ELISA O western Blot en caso de pensarse en una neurocisticercosis. Siempre es conveniente pedir cultivo cuando hay sospecha de procesos infecciosos. La punción lumbar no hacerla en caso de síndrome de cráneo hipertensivo a manos que sea realizada bajo la autorización y supervisión del neurólogo.

Medición de niveles séricos de psicofármacos y neurofarmacos Rasgos terapéuticos en plasma: Litio: o.8-1.2 meq/l Imipramina: Mayor de 45mg/ml Amiltriptilina: 54-281 ng/ml Carbamacepina: 5-13 ug/ml Fenitoina: 10-20nug/ml Fenobarbital: 15-40 ug/ml Primidona: 5-12 ug/ml Etosuximida: 50-100 ug/ml Clonacepan: 40-100 ug/ml Valproico: 50-100 ug/ml(Gomberoff, Olivos. 1986)

99

Manual de Exploración Psiquiátrica Actualmente se cuentan con pruebas para medir en sangre o en orina los niveles de alcohol, tetrahidrocanabinol, cocaína, anfetamina, benzodiacepinas, etc., útiles para el diagnostico de abuso de drogas. Pruebas neuroendocrinas (En Calidad de “marcadores biológicos”) Prueba de supresión a la dexametosona: se administra 1 mg. de dexametosona a las 23:00 hrs. Determinación de niveles de cortisolemia a las 8:00, 16:00 y 23:00 del día postdexametasona; resultado anormal a la prueba(no supresión) en depresión mayor; al menos a las determinaciones con niveles mayores de cinco microgramos de cortisol en plasma. Prueba con estimulación con tirotropina(TRH): administración de 100-200 mg. de TRH I.V. Determinación de TSH a los 13,30,60,90 y 120 minutos post- TRH. El resultado anormal de la prueba de depresión mayor es de una pobre respuesta de TSH (Herrero, Sabanes, Payes, 1983). Concentración de TRH en LCR: Normal: 5pg/ml. Depresión mayor: 15pg/ml. Niveles de Prolactina: Normal basal: 6.5 ng/ml. De presión mayor basal: 8.6ng/ml. Cortisolemia (4.00pm): normal: 2.5 microgramos de depresión mayor: mayor de 5 microgramos/dl. Pruebas Experimentales (En calidad de “marcadores biológico”) La infusión I.V. de lactato sódico al 0.5% provoca síntomas de ataque de pánico en pacientes que adolecentes del trastornos por pánico, teniendo una sensibilidad de 67% y una especialidad de 89%. La inhalación de una mezcla de CO2 al 5% durante de 10 a 20 minutos, provoco ataques de pánico en el 50% de los pacientes que adolecen de trastornos por pánico y 9% en los controles sanos. Se ha experimentado también en la provocación de ataques de pánico, la administración de isoproterenol, yohimbina; y la cafeína (Ayuso, 1988, Fernandez-Labriola. 1993).

100

Manual de Exploración Psiquiátrica Exámenes por imágenes 1. Rx. Simples de cráneo: solicitarse en sospechas de fracturas craneales, clasificaciones(neuricistisercosis, esclerosis tuberosas y toxoplasmosis), adenoma hipofisario(ensanchamiento de la silla turca.) una hiperostosis temporal puede acompañarse de sintomatología obsesiva(Costa, 1994) 2. Rx.de senos para nasales: para investigar cefalea por sinusitis. 3. Rx. De columna cervical: para descartar artrosis cervical en el diagnostico diferencial de cefalea tensional. 4. Tomografía computarizada (TC): es el mejor método que se cuenta para estudiar las lesiones estructurales del sistema nervioso central. Mide la capacidad del tejido para adsorber las reacciones; en otra as palabras, no mide la función sino la calidad del tejido en cuanto a sus proteínas, densidad celular, etc. Es una examen inocuo que se indica para estudiar enfermedad; des psiquiátricas en la que se sospechan causa orgánicas o cursen con deterioro o con otras alteraciones neurológicas. La presentica de crisis epilépticas tardías y

signo de focalización

neuroligica impone un estudio de TC (medina, munive, Rubio Donnaddieu, Solelo, 1990).

Específicamente

se

recomienda

para

investigar

procesos

expansivos

intracraneales; traumatismo craneoencefálico y sus secuelas, además inflamaciones cerebrales, atrofias, hidrocefalia, en fin en toda enfermedad que significa que cambios físicos de las estructuras cerebrales. Pacientes esquizofrénicos con síntomas negativas revelan ventrículos laterales dilatados (Cumming, 1985), disminución del tamaños de lóbulo temporal y de las regiones hipocampicas(DSM-IV, 1994). 5. Resonancia magnética (RM): en este sistema se usa un magneto, el cual por su intensidad, orienta a los elementos que componen las moléculas de los tejidos a estudiar. Los elementos que poseen un número impar de electrones: (hidrogeno) vibran (resonancia) al ser chocados por una onda de radio de longitud exclusiva para cada elemento. Las estructuras que se estudian se diferencian claramente por su mayor o menor contenido de hidrogeno y toda alternación estructural o funcional que alteren el cometido de este elemento puede ser detectado. Esta indicado

en

enfermedades

cerebrales

desmielinizantes,

degeneración

(demencias), vasculares (lacunares), atrofia y para investigar tumores de fosa posterior y tallo cerebral. En el 40% de los pacientes con trastornos por pánico revelan cambios focales en le lóbulo temporal derecho (Reyes Ticas, 1993). En esquizofrenia, Shenton y col.(1994) observaron una disminución del 15% en el

101

Manual de Exploración Psiquiátrica volumen del giro temporal superior izquierdo y una disminución del 19% de la zona anterior del hipocampo y de la amígdala del lado izquierdo. En esquizofrénicos con síntomas negativos se ha reportado disminución del flujo sanguíneo de los lóbulos frontales. No puede ser utilizado en pacientes que tienen marcapasos, clip de aneurisma, cuerpo extraño ferromagnético. 6. Tomografía por emisión de positrones (PET): el tubo de Rx. Usando en TC es reemplazado por un detector de radiación (positrones) emitido por una substancia marcada, inyectada previamente al paciente. El hecho de marcar sustancias como el oxigeno, el CO2 o la glucosa, permite estudiar el metabolismo cerebral tanto en personas sanas como enfermas sin peligros alguno. En pacientes esquizofrénicos con síntomas negativos se encuentran una disminución del flujos sanguíneo en las regiones pre frontales, mientras que los que presentan síntomas positivos hay mayor flujo en la regiones post centrales, temporales y occipitales (KAPLAN, Sadock, 1991). PET realizados en pacientes con trastornos en reposo; es decir, fuera de lo ataques de pánico, presenta mayor flujo sanguíneo en giro para hipocampico derecho (REYES-Ticas, 1993). Niveles de capitación de glucosa (micromolas/100gr/minutos) en pacientes en depresión. Supraventriculares:

anteriores

Posteriores

Mesoventriculares:

Anteriores

Posteriores

Infraventriculares:

Anteriores

Posteriores

Normal

29

Deprimidos

34

Normal

26

Deprimidos

34

Normal

25

Deprimidos

30

Normal

22

Deprimidos

28

Normal

24

Deprimidos

29

Normal

19

Deprimidos

25

102

Manual de Exploración Psiquiátrica

Electroencefalografía Electroencefalograma: La electroencefalografía fue creada por el psiquiatra Hans Berger tratando de encontrar un sustrato orgánico de las enfermedades mentales (Gomberoff, Olivos, 1986) El electroencefalograma (EEG) es el reporte grafico de la actividad eléctrica cerebral que se recoge generalmente desde el cuero cabelludo ubicados de acuerdo a una convención internacional (método 10-20). La expresión gráfica del EEG es la síntesis de la relación corteza-subcorteza (circuito tálamo-cortical). Como gráfica voltaje-tiempo puede variar solo en dos parámetros: la amplitud expresada en micro voltios ¨uV¨ y la frecuencia, número de oscilaciones por segundo, que se mide en ¨Hertz¨ (¨Hz¨). Para mejorar el rendimiento del examen se efectúan activaciones por foto estimulación, audio estimulación, hiperventilación y activación farmacológica. Se han agregado modificaciones al incorporar al examen una cámara de video, en lo que se llama videoelectroencefalografía o telemetría, que brinda un estudio mucho más completo al tener la oportunidad de observar simultáneamente el comportamiento, las crisis, movimientos, etc., y la gráfica electroencefalográfica. En psiquiatría es de utilidad para investigar seudo-crisis epilépticas en trastornos disociativos (conversivos).

Indicaciones: 1. Psicosis: El EEG se indica en aquellos casos en que existan elementos clínicos de un síndrome cerebral orgánico o que exista evidencias del antecedente de un factor ¨exógeno¨ asociado a la psicosis. Lesiones del lóbulo temporal que se manifiestan con trastornos psicóticos revelan anormalidades electroencefalográficas a ese nivel. 2.

Depresiones: La presencia de actividad lenta (theta menos de 8 Hz) en la quinta

década de la vida, puede ser el comienzo de una demencia que cursa con pseudodepresión (Beaumanuir, 1990).

Se encuentran signos electroencefalográficos en el estudio de polisomnografía en pacientes deprimidos que se consideran ¨marcadores biológicos¨. Latencia al primer episodio de sueño de movimientos oculares rápidos (REM): Normal: 90120 minutos, después del primer episodio de la etapa dos del sueño.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Depresión mayor (60-90%): Menos de 60 minutos. Densidad de movimientos oculares rápidos (REM): Normal: seis. Depresión mayor: Mayor de seis. Aumento de la latencia del sueño: Normal: 30-50 minutos. Depresión mayor: Más de 60 minutos. Proporción de sueños de ondas lentas (etapas del sueño 3 y 4: Normal: 13-19%. Depresión mayor: Menos de 10%). Eficiencia del sueño: Normal: 100%. Depresión mayor: 30-60%. Continuidad del sueño: Aumento del número de despertares: Normal: 0-1 despertares. Depresión mayor: Mayor de un despertar. 3. Manía: La presencia de alteraciones electroencefalográficas focal lenta o difusa, o la presencia de puntas, encontradas en episodios maniacales episódicos, responden satisfactoriamente a la carbamazepina. 4. Esquizofrenia: En algunas investigaciones se ha reportado que pacientes esquizofrénicos presentan mayor actividad theta que los controles (Volaka, Matousek, Roubicek, 1986). 5. Alcoholismo: Las manifestaciones electroencefalográficas en alcoholismo, de síndrome epiléptico o psicóticos asociados al alcoholismo son mínimas, no así en el caso de encefalopatía por cirrosis de Laennec. 6.

Trastornos por ansiedad: Las manifestaciones electroencefalográficas de la ansiedad

son ritmos rápidos beta y aparición ocasional de ritmo alfa. En el trastorno por pánico se han reportado descargas epileptiformes. 7. Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a facomatosis, enfermedades metabólicas (desórdenes enzimáticos) o trastornos de la giración cerebral; suelen encontrarse alteraciones electroencefalográficas severas, cuya expresión más evidente es el síndrome de Lennox-Gastaut. 8.

Demencias: Los hallazgos más frecuentes son: enlentecimiento progresivo de la

actividad de fondo, disminución de la reactividad cerebral a las activaciones habituales y de la organización cerebral antero posterior.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Potenciales evocados (PE): son técnicas neurofisiológicas no invasivas que evalúan la actividad eléctrica de uno o varios grupos de neuronas que se denomina ¨potencial¨ y que son producto al estímulo de una vía fisiológica, de allí el termino ¨evocado¨. Existen diferentes tipos de PE: somato-sensoriales, auditivos, visuales, cognitivos, etc. En psiquiatría es útil para descartar la lesión orgánica en casos de trastornos conversivos, trastornos ficticios, simulación y depresiones que cursen con alteraciones cognoscitivas (seudodemencia). En pacientes con esquizofrenia se encuentran anormalidades en la función hemisférica anterior y posterior (Cuminngs, 1985). Hay otros estudios de PE en pacientes esquizofrénicos en los que se encuentran dificultades para atender y percibir selectivamente estímulos redundantes o múltiples, y procesar señales tan rápidamente como las personas normales (Kaplan, Sadock, 1991). Potenciales evocados visuales (PEV) se reportan anormales en pacientes con depresión mayor. PE es muy útil en neurología, otorrinolaringología y oftalmología para evaluar una lesión central y eventualmente también del nivel periférico.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

ANEXOS

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Manual de Exploración Psiquiátrica

Historia Clínica Psiquiátrica NOMBRE: EXPEDIENTE CLINICO No: EDAD: SEXO: RAZA: ESTADO CIVIL: RELIGION: LUGAR DE NACIMIENTO: DIRECCION DE SU RESIDENCIA: TELEFONO: EMISORA QUE ESCUCHA LA FAMILIA: ESCOLARIDAD: OCUPACION: INFORMANTES: HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: FECHA ELABORACION DE LA HISTORIA:

Síntomas principales: Descríbalos entrecomillando las palabras del paciente o del informante. Enfermedad actual: Hacer un relato cronológico de la enfermedad detallando síntomas, evolución, factores desencadenantes, tratamientos recibidos, etc. Graficar.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Funciones orgánicas generales: Apetito, sed, sueño, defecación y micción. Revisión por sistemas Cardiopulmonar, digestivo, geni-torunario, visual, etc. Antecedentes familiares: Padres: edad, ocupación, escolaridad, hábitos, situación económica, actitudes y relaciones con el paciente, enfermedades físicas y psiquiatritas. Madre: Ídem. Hermanos: Ídem. Describir alianzas y medio ambiente. Vida marital: Características de la relación de pareja, inclúyase vida sexual. Otros familiares: Formas de relacionarse con el paciente. Enfermedades, físicas y psiquiatritas. Otros habitantes de la casa: Tipo de relación con personas particulares que trabajen o vivan en la misma casa.

Familiograma:

Hombre:

Mujer:

Paciente identificado: Hombre:

Mujer:

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Manual de Exploración Psiquiátrica Familiar Muerto:

Casado:

Separado:

U. libre:

divorciado:

Hijos:

H.Adopt. :

Gem.Ident:

Gem.Frat. :

Embarazo:

Obito:

Aborto Espont.:

Aborto Inducido:

Unidad Familiar:

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Manual de Exploración Psiquiátrica Relaciones Interfamiliares:

Buenas:

Conflictivas:

Distances:

Antecedentes Familiares:

Alcohol. /abuso de drogas:

Trast. Idem al Pac:

Graficar 3 generaciones Antecedentes Personales: Pre y posnatales: Embarazo: enfermedades, tratamientos, amenazas de aborto, duracion del embarazo. ¿ fue hijo deseado ? Parto: ¿ natural, inducido, con forceps, cesaria, bajo anestesia? Medicamentos recibidos. Datos del recien nacido: ¿presento cianosis, lloro inmediantamente al nacer, necesito resucitacion o incubadora? APGAR Lactacia: materna o artificial y tiempo de duracion. Rasgos de desarrollo: edad en que controlo esfinteres. Presencia de onicofagia, succion del pulgar, pica, berrinches, pesadilla, terrores nocturnos, sonambulismo,tics, fobias, ansiedad de separación, incapacidad de mantenerse quieto.

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Manual de Exploración Psiquiátrica Abuso y violencia: investigar maltrato y abuso sexual. Problemas con la justicia: ¿has sido acusado, detenido o preso? Personalidad previa: describir rasgos de su comportamientos, hábitos, ideas y sentimientos.

estilo

de

vida

como:

actitudes,

Historia gineco-obstetricia: menarquía, ciclos menstruales, embarazos, partos, abortos, cesáreas, climatérico y menopausia. Historia sexual: información sobre el tema. Experiencia sexual: masturbación, coito, disfunciones y desviaciones sexuales. Trabajo: tipo de trabajo, nivel de satisfacción, nivel de estrés y cambios laborales. Escolaridad: inicio de educaron escolar, rendimiento en cada uno de los niveles. Hábitos: consumo de cafeína. tranquilizantes, analgésicos, etc.

Nicotina,

alcohol,

cocaína,

marihuana,

Antecedentes médicos no psiquiátricos: Enfermedades, accidentes, operaciones, hospitalizaciones Antecedentes psiquiátricos: Describir los trastornos psiquiátricos previos con los trastornos recibidos: psicosis, retraso mental, dislexia, delirio, ansiedad, etc.

Exámenes físicos: signos vitales, talla y peso. Cabeza Cuello Tórax Abdomen Genitales Sistema músculo-esquelético Piel y fanelas

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Manual de Exploración Psiquiátrica Exámenes neurológicos: Lateralidad manual Pares craneales Visión a colores Fondo de ojo N.motor ocular común, patético, motor ocular externo (III, IV, VI) Trigémino Facial Coclear, vestibular Otoscopia Audición Nistagmo N.glosofariengeo N.vago N.espinal N.hipogloso

Sistema motor: Marcha Reflejos Sistema sensorial Sistema cerebeloso Otros signos meníngeos, ciaticos, tropismos, etc. Comentarios:

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Manual de Exploración Psiquiátrica Examen mental, aspecto y actitud general: Describir apariencia, tipo y actitudes Comentarios:

Conciencia: Describir el estado de alerta y si presenta o no algún tipo de trastorno de conciencia (sincope, crisis epiléptica, conmoción, obnubilación, somnolencia, estupor, coma). Escala de Glasgow Comentarios:

Atención: Prueba de dígitos:

Respuesta.

Respuesta (inversa)

123 975 1068 37152 Meses del año:

Prueba de deletreo: ARO MUNDO TRIANGULO Prueba de restar 3 a partir de 20: Exploración de la inatención unilateral y extinción sensorial: comentarios.

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Manual de Exploración Psiquiátrica

Orientación: Orientación en tiempo: ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En que fecha estamos? ¿Qué mes es este? ¿En que año estamos? ¿Qué mes es este? Preguntas alternativas Orientación en lugar: ¿Dónde estamos en este momento? ¿Cómo se llama este lugar? ¿En que ciudad estamos? ¿En cuál departamento estamos? ¿En que país? Orientación en persona: ¿Cuál es su nombre y que edad tiene? ¿Quién soy yo? ¿Quien es la persona que esta acá? Orientación geográfica: En el croquis del mapa de honduras, localice Choluteca, gracias a dios, Islas de la bahía y Francisco Morazán. Pregúntele donde es el norte y el sur. Orientación en espacio corporal: ¿Cuál su mano izquierda? ¿Su mano derecha? Con la mano izquierda tóquese la oreja derecha. Identificar los dedos de la mano. Comentarios:

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Manual de Exploración Psiquiátrica Memoria: Prueba de las 3 palabras: Automóvil Manzana Cartera

Prueba de pares de palabras: Casa

florero

Camisa

sombrero

Árbol

naranja

Prueba de confabulación: Juana una niña de 13 años es llevada a consulta por su padre por tener dolor de cabeza su maestra está preocupada por que ha fallado a la escuela. La doctora Silvia después de examinarla le indico exámenes de laboratorio y aspirinas. ¿Cuál es el nombre de la niña? ¿Cuál es el nombre de la maestra? ¿Cuántos días tiene de no ir a clases? ¿Quien la llevo a consultar? ¿Por qué está preocupada su mama? ¿De que lugar viene la niña?

Prueba de información general: ¿Quién es el presidente de honduras? ¿Dígame cuatro presidentes anteriores a él en orden hacia atrás?

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Manual de Exploración Psiquiátrica Dígame las cabeceras de: Francisco Morazan Cortes Valle Olancho Dígame 3 partidos políticos del país Mencione 3 periódicos del país Mencione 3 radioemisoras Hacer preguntas para investigar el fenómeno de “Deja vu” y “Jamais vu”. Comentarios:

Sensopercepcion: Investigar hipoestesia, anestesia, hiperestesia, parestesia, hiperpercepcion, y apercepción. Investigar ilusiones y alucinaciones.

hipopercepcion,

Comentario:

Conducta motora: Evaluar expresión facial, movimientos y posturas. Comentario:

Afectividad Investíguese la presencia de euforia, depresión, ansiedad, pánico, irritabilidad, aplanamiento afectivo, afecto inapropiado, perplejidad, labilidad afectiva, incontinencia afectiva, “belle indiference”. Comentarios:

Pensamiento: Forma:

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Manual de Exploración Psiquiátrica Curso: Contenido: Control: Comentarios:

INSIGHT Explore el grado de comprensión que tiene de darse cuenta de que esta enfermo. Comentarios:

Juicio: Explórese preguntando que hará al salir del hospital y que planes tiene. Que hará si las cosas no salen como lo ha planeado. Comentarios:

Funciones corticales superiores: Lenguaje: Habla espontanea Comprensión Repetición Nomia Lectura Escritura

Gnosia: Visual de objetos: Simultanea: Prosognosia:

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Manual de Exploración Psiquiátrica Astereognosia: Nosognosia:

Musia

Praxia: Para construir Para vestirse Ideomotora Ideatoria

Habilidad para copiar dibujos Calculia: Habilidad de contar Comprensión numérica Calculia

Abstraccion: Prueba de las semejanzas Grupo I Mango – Guayaba Pajaro – Mariposa Luna – Pelota Grupo II Leche – Agua Radio – Periodico Marzo – Octubre

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Manual de Exploración Psiquiátrica Grupo III Reloj – Metro Hombre – Mujer Poema – Danza

Prueba de las diferencias Hombre – Mujer Agua – Hielo Niño – Enano Económica – Miserable Error – Mentira

Prueba de los refranes: Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente. A quien a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija. Vale más pájaro en mano, que cien volando.

Formulación psicodinamica:        

Resumen del caso Descripción de los factores no dinámicos Explicación psicodinamica de los conflictos Pronostico Diagnostico multiaxial (CIE-10) Eje I Eje II Eje II

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