Examen Físico Del Tórax.docx

Examen físico del tórax El examen físico del tórax comprende la exploración de corazón y pulmones, los que se encuentran en la caja torácica, la cual forma parte de la funcionalidad de estas estructuras.

Anatomía. El sistema respiratorio se compone de:  Tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos.  Dos pulmones, derecho e izquierdo. El pulmón derecho se divide en tres lóbulos; superior, medio e inferior y el pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos: superior e inferior.  Los pulmones están contenidos y protegidos dentro de la caja torácica, junto al corazón.  El tórax se compone de 12 pares de costillas, entre reales, falsos y flotantes, esternón y columna torácica.  El corazón se ubica en el mediastino inclinado hacia la izquierda en los adultos, en los niños en corazón tiende a inclinarse hacia el centro o derecha levemente.  La sangre que proviene de la circulación sistémica desoxigenada, ingresa por la aurícula derecha, pasa a través de la válvula atrioventricular derecha (tricúspide), hacia el ventrículo derecho y sale por a través de la válvula pulmonar a la arteria pulmonar en donde se dirige al pulmón en donde se realiza el intercambio gaseoso, eliminado el CO2 y recibiendo O2. Luego vuelve al corazón a través de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda, pasa al ventrículo izquierdo por la válvula mitral, en donde es expulsada hacia la aorta en donde se va a la circulación sistémica a oxigenar los tejidos.

¿Cómo examinar? ¿Qué examinar?.  Inspección: observar el desarrollo prepuberal, frecuencia respiratoria, tipo, ritmo, profundidad y utilización de musculatura accesorio, simetría, higiene, coloración, lesiones, adenopatías.  Palpación: palpar en busca de nódulos inflamados (supraclavicular, axilar).  Auscultación: pulmonar y cardiaca.  PA: si corresponde

Hallazgos anormales.  Pectus carinatum  Pectus excavatum  Agenesia unilateral del pectoral mayor  Hipertelorismo mamario  Escoliosis

Lactante menor.

Anatomía: El perímetro torácico es similar al de la cabeza y su forma es circular, la pared torácica es delgada, blanda, con estructura ósea evidenciable, y apéndice xifoides prominente.

Signos de alerta, banderas rojas.  Presencia de síntomas de enfermedad: dificultad respiratoria, retracción costal. Se deriva a médico.  Sospecha de cardiopatía congénita.  Ictericia persistente o tardía.  Dermatitis atópica o alérgica.  Score de IRA en puntaje moderado o grave, derivar a taller IRA, consejería antitabaco, considerar visita domiciliaria.

Herramienta test o instrumento.  Score de riesgo de morir por neumonía: se aplica a los 2, 3, 4, 6 y 8 meses en el lactante menor.

Lactante mayor.

Signos de alerta, banderas rojas.  Ante tos, fiebre, compromiso general, rechazo alimentario o dificultad respiratoria, diarrea, sospecha de deshidratación, derivar a médico para diagnóstico e indicación de tratamiento.  Ronquidos con pausas

respiratorias (mayor a 15 segundos), derivar a

otorrinolaringólogo para evaluación.

 Sospecha de cardiopatía congénita derivar interconsulta a cardiólogo o pediatra.

Herramienta test o instrumento. Score de riesgo morir por neumonía: 12 meses.  <5 riesgo leve.  5-9 moderado.  >9 grave.

Malformaciones congénitas: anomalías cromosómicas, malformaciones múltiples o malformaciones que comprometa al menos algún órgano vital e interfiere con el crecimiento y desarrollo. Tabaquismo materno: la madre fuma sin importar la cantidad de cigarrillos. Hospitalización anterior: Previa por cualquier causa no quirúrgica. Exceptuando ictericia neonatal. Desnutrición: Diagnóstico nutricional según peso/edad. Baja escolaridad materna: Madre con menos de 8° básico. Bajo peso de nacimiento: menor a 2.500 gramos. Lactancia materna insuficiente: niño no se alimenta con pecho materno exclusivo. Madre adolescente: Madre < a 19 años. S.B.O.R: Por lo menos tres episodios.

Preescolar.

Hitos en el crecimiento: desde los 2 años comienza crecimiento del tórax, aumentando en proporción en relación a la cabeza, y a los 5 años la respiración se hace toraco - abdominal.

Banderas rojas.  Descartar presencia de botón mamario y/o presencia de olor axilar.  Presencia de sibilancias u otro signos de asma bronquial.  Sospecha de asma bronquial, derivar a Médico de APS para confirmación diagnóstica dentro de los siguientes 20 días e inicio del tratamiento dentro de los 30 días siguientes luego de la confirmación diagnóstica.  El Médico que confirme el diagnóstico debe informar de los beneficios del GES “Asma bronquial moderada o grave en menores de 15 años” al tutor y completar dos

copias del “formulario de constancia al paciente GES”; una para el Centro de Salud y otra para la familia. - Si requiere atención con especialista, dar acceso dentro de los siguientes 30 días posteriores a la derivación por el médico APS.  Ronquidos con pausas (apneas) respiratorias: si duran más de 15 segundos, derivar a otorrinolaringólogo para evaluación.  Dermatitis atópica o alérgica: indicar medidas generales, baños cortos con agua tibia (no muy caliente), hidratación

diaria con

%

broches

de

algodón

sin

crema hipoalergénica, ropa 100

metálicos,

lavado

de

ropa

con

detergente hipoalergénico y sin suavizante, evitar alérgenos (perfumes, colonia desodorante

ambiental,

polvo,

animales,

alfombras,

etc.).

Sospecha

de

neurofibromatosis tipo 1 Si, existen 6 o más manchas color café con leche: - Tener un familiar de primer grado con neurofibromatosis tipo 1. - 2 o más neurofibromas (pápula blanda color piel sésil o pedicular) o cualquier tipo o un neurofibroma flexiforme (masas ubicadas en la vecindad de nervios periféricos con la apariencia de «saco de gusanos»). - Efélides (pecas) en región axilar o inguinal. En estos casos derivar a Neurólogo infantil por presencia de adenopatías si estos tienen un tamaño > a 2 cm, se ubican en la zona supraclavicular, múltiples grupos comprometidos o no está asociado a síntomas de infección respiratoria, derivar a Médico para estudio de la adenopatía, diagnóstico y tratamiento y eventual derivación al nivel secundario. Sospecha de cardiopatía congénita, derivar a interconsulta a Cardiólogo o Pediatra con entrenamiento cardiológico para confirmación diagnóstica, ingresar el caso a SIGGES para acceso a diagnóstico dentro de los próximos 180 días (6 meses), por sospecha de enfermedad AUGE (cardiopatía congénita operable en menores de 15 años).

Herramienta test o instrumento.  Toma de presión arterial desde los 3 o 4 años.

Estadio I: Edad normalmente < a 10 años. Estadio II: Entre 10 a 11 años. Estadio III: Entre los 11 y los 13 años. Estadio IV: Entre los 13 y los 15 años. Estadio v: Edad > a 15 años.

Escolar

El tamaño del tórax aumenta progresivamente, mientras que la pared se hace menos colapsable y blanda, debido al desarrollo de la musculatura y una estructura ósea más firme. Desde los 6 años, es normal la adrenarquia, que se puede manifestar por olor axilar. Desde los 8 años, es normal la aparición de botón mamario en las niñas. Presencia de adenopatías. Si esto tienen un tamaño > a 2 cm, se ubican en la zona supraclavicular, múltiples grupos comprometidos o no está asociado a síntomas de infección respiratoria:

Derivar a médico para estudio de la adenopatía, diagnóstico y tratamiento y eventual derivación al nivel secundario.

Banderas rojas sistema respiratorio  Ante tos, fiebre, compromiso del estado general, rechazo alimentario o dificultad respiratoria, diarrea, sospecha de

deshidratación u otros signos de gravedad,

derivación inmediata a Médico para diagnóstico e indicación de tratamiento.  Presencia de

sibilancias u otro

signos de asma bronquial. Sospecha de asma

bronquial: Derivar a Médico de APS para confirmación diagnóstica dentro de los siguientes 20 días e inicio del tratamiento  Ronquidos con pausas (apneas) respiratorias Si duran más de 15 segundos, derivar a otorrinolaringólogo para evaluación

Herramienta test o instrumento  Test de adams: Desde los 6 años. Permite detectar escoliosis, para realizarlo, el niño o la niña debe encontrarse en ropa interior, con el cabello recogido y con las piernas juntas y extendidas (las rodillas no deben estar dobladas), inclinando el cuerpo hacia adelante intentado o tocando sus pies. Se debe observar la espalda mientras se encuentre inclinado, lo normal o “sin escoliosis” es que mientras el niño esté inclinado se observa ambos omóplatos a la misma altura, mientras que lo anormal es observar una giba dorsal o lumbar hacia el lado de la convexidad de la curvatura. En caso de sospecha de escoliosis, debe ser derivado al médico para evaluación, seguimiento y eventual derivación a traumatología.