Exposición Xime.docx

Exposición Xime  Filmina 1 presentación : Sistematizar es obtener aprendizajes críticos de nuestra experiencia  Filmina 2: objetivo: reflexionar sobre la intervención del trabajo social a fin de interpretar las categorías que median en dicho proceso  Filmina 3: Introducción: En el quinto año de práctica en el Hospital Central en el Área de Servicio Social como estudiantes realizamos diversas actividades que se comprendían dentro del margen institucional y lineamientos propuestos para la práctica; realización de informes, entrevistas socioeconómicas, seguimiento de pacientes en situacionales complejas, contacto con otras instituciones, asesoramiento sobre pensiones, etc. Dichas actividades nos llevaron a poner en cuestión el propio sistema de salud y el accionar del Trabajo Social, desde sus propias estrategias de intervención, así como también el posicionamiento institucional de las profesionales. De esta manera, se retoman algunas situaciones y pacientes con los que se trabajó durante la práctica para intentar un ejercicio de profundización y análisis crítico y de transversalidad del sistema de salud, en este caso desde la institución Hospital Central, a partir de dilucidar las lógicas institucionales imperantes, una revisión sobre el modelo medico hegemónico que los atraviesa y como es llevado a cabo el ejercicio de las profesionales del Servicio Social.  Filmina 4, frase Carrillo y contexto de la experiencia En primer lugar y haciendo referencia al contexto histórico, diremos que el Hospital Central de Mendoza es un hospital público, que pertenece al Ministerio de Salud de la provincia de Mendoza. Se trata del nosocomio de mayor envergadura de toda la región de Cuyo. Y su misión es brindar atención polivalente de alta complejidad a toda la región. Originalmente fue conocido como el “Gran Policlínico Central”, para entonces la institución atendió a su primer gran crisis en el año 1944, cuando un terremoto devastador llevó a más de 900 personas a tener que ser atendidas de urgencia. El edificio no había sido terminado aún, por lo que superado el estado de emergencia vuelve a cerrarse para continuar las obras. Queda oficialmente inaugurado en 1945, y en 1950, tras crearse la Facultad de Medicina de la Universidad de Cuyo, queda designado como primer hospital escuela de la región. Más adelante, en 1991, se crearía la Fundación Escuela de Medicina Nuclear, institución educativa de posgrado que refuerza la vocación docente y científica del hospital.

(habla star sobre contexto politico) En cuanto a los objetivos del Área de Servicio Social: -Realizar acciones tendientes a la promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de los pacientes condicionados, cultural y/o económicamente para resolver su problemática de salud. -Coordinar los diferentes programas que se llevan a cabo en el hospital para el acompañamiento y tratamiento específico de los diferentes problemas de salud u enfermedad, Oncología, hemodiálisis, hepatitis, salud reproductiva, Rehabilitaciones, Trasplantes de órganos, ACV, Ginecología, etc. A cada trabajador social se le asigna un área específica.  Filmina 5: que entendemos por lógicas. LÓGICA INSTITUCIONAL_ El concepto de institución alude a cuerpo social normativo, decantado de significados colectivamente producidos e instituidos por consenso e identificación. La institución comprende un organigrama, reglamentos, programas, recursos, etc. Pero no son obras al azar sino que son parte de una estructura social, son mecanismos a través de los cuales se llevan a efecto determinados programas. El proceso de prácticas analizado se encuentra atravesado por distintas instituciones, entre ellas la institución de salud, y quien avala la efectivizacion de la política salud como garante de su cumplimiento es el Estado. No es posible caracterizar la lógica institucional sin analizar el contexto pos neoliberal, en donde aún rezagos del proyecto neoliberal imperan cuando las personas se diferencian por lo que poseen. También cuando sabemos que los destinatarios, a quienes proveen servicios y asistencia el Estado, son por lo general poblaciones empobrecidas. Es decir, No se trata sólo de personas que no poseen cobertura social, sino que esta misma condición viene acompañada de la dificultad de acceso al trabajo formal, a la educación formal de nivel secundario y superior, de la exclusión social y la marginalidad en su vida cotidiana. Y frente a esto nos

encontramos con un Estado mínimo, que no garantiza el suficiente presupuesto para salud, educación y una población que no puede acceder a servicios que provee el mercado. (habla star) Logica del trabajo social La intervención profesional en Argentina se institucionaliza a partir de la instauración del Estado capitalista, expresa Margarita Rozas, y esto conlleva a entender que nuestra profesión se encuentra ligada al surgimiento de las políticas sociales. Es decir, cuando el Estado toma para sí las respuestas a las manifestaciones de la cuestión social. Margarita Rozas analiza que según cada momento histórico el estado capitalista recrea una modalidad de intervención y establece condiciones para la intervención profesional. En la actualidad no estamos desligados de reproducir modelos de intervención profesional anteriores, como lo son modelos conservadores basados en lo asistencial, paliativo, positivista, burocratizado o bien doctrinario con influencias filantrópicas o caritativas. Una lógica del Trabajo Social debe basarse en un modelo crítico, reflexivo, constructivo y que apele a la lucha y efectivizacion de los derechos humanos. Frente a un sistema económico que apuesta al individualismo y en donde acceden a servicios de salud y educación quienes poseen capital económico. Frente a esto, el trabajo social tiene que disputar en su espacio con distintos actores que responden a lógicas diferentes, pero con los cuales es necesario mediar y establecer una correcta correlación de fuerzas que permita favorecer a los sectores menos favorecidos de este sistema. Se considera que una lógica del Trabajo Social debe concebir a las personas como sujetos de derecho, enmarcados en una concepción de ciudadanía. Esto implica abordar las situaciones de manera integral y entendiendo que las personas poseen diversos valores, culturas, experiencias, historia que los condiciona. Sin embargo desde el Trabajo Social no nos encontramos solas/os a la hora de intervenir en un espacio y es por ello que se presentan distintas tensiones. Por un lado, se dan las pujas con las que se encuentra el Trabajo Social en la intervención en espacios de salud, donde se encuentra con profesionales que actúan en base al modelo médico-hegemónico, tiene que ver con que las profesiones son formas de coalición de actores que defienden sus intereses, intentado controlar un mercado del trabajo, un monopolio para sus actividades, una clientela asegurada por los servicios que prestan (Aguayo 2006: 93).  Filmina 6: etapa 1

Etapa de acercamiento a la trama hospitalaria: Inserción Dentro de esta etapa se pueden considerar como significativos los siguientes momentos: En primer lugar el comienzo de las prácticas profesionales en el Servicio Social, lo cual significó expectativas, temores y confusión, debido a que se nos presentó una suerte de incertidumbre en relación a las tareas a desarrollar. Es decir, en este primer contacto con la realidad, tanto las estudiantes como las profesionales del Servicio no sabían cómo funcionaría el proceso de prácticas. Esto tuvo como consecuencia muchos meses de inactividad o de mera observación. Además se presentó la dificultad de no poder comprender la dinámica del Servicio y la inquietud de saber si podríamos incorporar los aprendizajes académicos en la institución y en nuestras prácticas. Esta instancia estuvo encuadrada en la observación permanente de las entrevistas realizadas por la supervisora y también una instancia de conocimiento sobre los programas de salud y el rol de cada profesional en cada intervención desde el Servicio. La primera situación problemática abordada estuvo atravesada por mucha expectación, ya que considerábamos que a partir de esa situación íbamos a entender desde qué perspectiva se posicionaban todos los agentes que tenían contacto con el paciente, es decir, se intentaba interpretar el discurso recurrente sobre los sujetos y la salud, por parte de todos los profesionales con los que nos relacionábamos (médicos, trabajadores sociales, enfermeros, etc.). Además, esta etapa implicó una visualización de las instituciones externas que atravesaban al objeto de intervención, es decir comenzamos a comprender que la problemática de la salud estaba atravesada por factores tales como, género, trabajo, vivienda, etc. Y que los recursos no se encontraban solo dentro del Hospital. Estas inquietudes permanecieron durante varios meses, ya que constantemente nos cuestionábamos la lógica desde la que se posicionaba la supervisora de campo, pero tampoco teníamos el poder suficiente para realizar aportes, estrategias u opiniones, ya que éramos desacreditadas, limitadas y controladas por ser estudiantes. El rol que asumió la Lic. Reyes desde esta primera etapa de inserción fue desde una concepción de “educación bancaria” (Freire, 1970), es decir que nos contemplaba como sujetos pasivos que debíamos aprender mediante la memorización y repetición de contenidos. Esto se denotaba en la confección de fichas sociales, las cuales tenían un orden y una estructura que no podíamos alterar ni tampoco debatir. Bajo esta lógica la supervisora seleccionaba información de forma a priori para luego instruirnos, viéndose a sí misma como poseedora de verdades únicas e inamovibles.

Los elementos contextuales que condicionaron esta etapa fueron principalmente el cambio de gobierno y autoridades hospitalarias (elecciones año 2015), ya que las mismas se determinan de acuerdo al partido político de turno. Esto generó inseguridad en las profesionales del servicio y en las actividades, las cuales estaban colapsadas debido al aumento constante de demanda espontánea. Este último hecho, encuentra relación con el aumento del desempleo formal, de personas en situación de calle y la creciente precarización laboral, lo cual podíamos constatar en las entrevistas que realizábamos diariamente. Además este momento coincidió con la reducción de personal dentro del servicio y la negativa de contratación de profesionales, esto fue de alguna manera favorable a la práctica ya que nos permitió ir insertándonos en las actividades diarias que no daban a basto. En definitiva, durante esta etapa nos reconocemos como observadoras pasivas de la dinámica institucional, ya que si bien el modelo médico-hegemónico se manifestaba, no alcanzábamos a percibir sus causas, ni intereses que perseguían dentro del hospital, pero sí empezamos a cuestionarnos por el rol del trabajador social dentro del servicio.  Filmina 7 Por último la categoría central que atravesó esta etapa fue el Control Social ya que las intervenciones que presenciábamos se encontraban relacionadas con la contención de conductas de riesgo, es decir en palabras de Estela Grassi (1989), siguiendo a Faleiros (1985), afirma que "son formas que impiden, a los miembros de las clases subordinadas, el dominio de los recursos necesarios para trascender". Las trabajadores sociales del Servicio pasan a ser “gestoras" de la vida cotidiana de los pacientes, quienes facilitar o limitar el acceso a recursos, beneficios, etc.,  Filmina 8 (habla star)  Filmina 9 (habla star)  Filmina 10: Etapa de conflictos y tensiones Consideramos como momento significativo durante esta etapa las tensiones y conflictos que se dieron durante el seguimiento de situaciones relevantes al eje. Estos momentos fueron analizados a partir de las siguientes categorías:  Filmina 11 Representaciones sociales Desde diferentes disciplinas se ha demostrado que en diversos pueblos del planeta las percepciones de buena y mala salud se encuentran culturalmente construidas1. Algunos 1

Flores-Guerrero R. Salud, enfermedad y muerte desde la Antropología sociocultural [consultado 27/4/2009]. Revista Mad. 2004;10:1-8. Disponible en: http://www.revistamad.uchile.cl/10/paper03.pdf

autores indican que la salud puede definirse desde diferentes puntos de vista: no enfermedad, ausencia de enfermedad, reserva, comportamientos, estilos de vida, bienestar físico, energía, vitalidad, relación social, función y bienestar psicosocial2. La salud devenida en concepto social, en realidad psicosocial no puede desvincularse del contexto y condiciones sociales en que tiene lugar y se desarrolla, todo lo cual permite abordar el estudio de la salud humana desde la Teoría de las Representaciones Sociales, la cual ofrece un marco teórico adecuado para ello, ya que alude al conocimiento socialmente elaborado, utilizado y compartido, que orienta las respuestas de los sujetos ante la salud. La representación social que posean las personas de la salud es importante por su determinación en los comportamientos de salud. Cuando pensamos en las representaciones que atraviesan a los pacientes respecto a la salud y enfermedad lo hicimos con la convicción de que el análisis es un acercamiento parcial e inacabado que sobrepasa los límites y posibilidades de nuestra propia comprensión. Dicho análisis fue posible debido al acercamiento que tuvimos con las personas dentro del hospital como así también las situaciones tomadas para la presente sistematización. Por lo tomamos la puja de poder que tienen los sujetos frente al acceso de salud en el Hospital Central, ya que se piensa que es más rápido el acceso a los distintos servicios ya sea para consultorio externo o internación, además se cree que se encuentran los mejores profesionales, los cuales brindarían respuestas rápidas a sus problemáticas, cuando en realidad la atención está atravesado por cierta burocracia institucional, muchas veces necesaria en cuanto a los trámites administrativos que tienen que realizar los pacientes en el nosocomio, lo que culmina en la mayoría de las situaciones en enojo por parte de los mismos porque ven condicionado su acceso al sistema de salud. También pudimos detectar cómo los pacientes en su periodo de internación muestran una actitud de enojo y paciencia a la vez en la espera que muchas veces sobrepasa los tres meses de internación, principalmente en salas en las cuales los pacientes esperan por alguna cirugía, espera que se debe, según refieren los mismos por falta de material quirúrgico o por la cantidad de pacientes que esperan por su operación. Por lo tanto, en el sistema de salud, existe una historia de prácticas y representaciones basadas en un modelo de salud médico hegemónico asistencialista, que pauta las relaciones entre “usuarios” y efectores, quedando los primeros en una posición pasiva dependiente y los segundos en una posición paternalista (Güida y otros, 1999). Los pacientes, comentan que no logran entablar una buena relación con los médicos pero a pesar de ello consideran útiles los servicios de 2

C. Colomer, C. Alvarez-DardetPromoción de la salud y cambio social Masson, Barcelona (2001) p. 3–12

salud. Sin embargo, se va produciendo un distanciamiento del sistema de salud y se reemplaza el acceso planificado para control, por el uso del sistema solamente ante la urgencia. La mayoría de los pacientes desconoce la existencia de los programas especializados para cada patología del sistema público de salud. Es en este punto que plantemos la salud como un derecho social y por lo tanto, debe generarse una "conciencia sanitaria" entendida como "la acción individual y colectiva para alcanzar este objetivo" (Berlinguer en De Souza Minayo, 1997). Desde esta perspectiva, la participación se convierte en una herramienta para la transformación social en relación con las mejora de las condiciones de salud de la población.  Filmina 12 (habla star) La salud como campo  Filmina 13 Derechos del paciente y violencia institucional Existe una asimetría entre el profesional de salud y el enfermo, donde el primero es quien establece las reglas del juego, de manera unilateral y sin negociación previa. Tal asimetría aumenta por la distancia social: el profesional ocupa una posición superior al enfermo en la jerarquía de las diferentes especies de capitales simbólicos. La violencia se produce cuando hay “conversión de una diferencia y de una asimetría en una relación jerárquica de desigualdad con fines de dominación, de explotación y de opresión” (33 p.35). Diferentes dimensiones de la negación de los derechos se expresan en el cotidiano de los servicios públicos de salud. Por un lado, situaciones de grandes desigualdades en el acceso y utilización de los servicios: demoras en la atención, infraestructura precaria, filas de espera, peregrinación de los pacientes por varias unidades de salud en busca de atención para su patología específica, en ausencia de receptividad y respeto. Por el otro, situaciones de preconceptos y discriminación a segmentos específicos de la población, tanto por la cuestión generacional, condición social, raza, orientación sexual, como por el tipo de enfermedad que porta el usuario, están presentes en el cotidiano de la atención a la población. Dentro del Hospital Central, resulta cotidiano encontrarnos con situaciones en las que se desconoce lo dispuesto en la ley de derechos del paciente, sancionada en el año 2009; o en otros casos incluso se desconoce hasta la misma ley. Cabe aclarar que también se presentan ocasiones de no regulación al respecto, donde predomina el posicionamiento médico hegemónico y la voluntad de éstos de brindar la información propuesta en la ley, es decir; queda ligado a la predisposición de los mismos de hacerla cumplir. Por lo que la existencia legal del derecho y su materialidad en espacios institucionales no representan garantías de exigibilidad y de su efectivización. El inciso b) del artículo 2° deja asentado que “los sujetos tienen derecho a recibir un trato digno y respetuoso.”. En relación a esto es posible decir que los pacientes no tienen conocimiento de

sus derechos; muchas veces por la necesidad de acceder al sistema de salud se someten a tratos indiscriminados, que principalmente suelen ocurrir cuando los sujetos por sus condiciones socioeconómicas no han accedido a la educación necesaria, surgiendo un aprovechamiento de tales situaciones por parte de los efectores de salud, omitiéndoles información o mintiéndoles en algunos aspectos. Nos encontramos con la situación del paciente R, el cual estuvo 1 mes internado esperando su operación y su médico le decía que el insumo se lo enviaban mal desde la ortopedia, que no era problema de ellos que la operación no se efectuara. Por otro lado nos decía a nosotras como integrantes del servicio social que no tenía información, que no sabían si lo podían operar al paciente porque su situación era delicada, el mismo era reticente a dar explicación; también dialogando con pacientes internados durante mucho tiempo en el piso, nos mencionaban la misma respuesta que el mismo doctor le daba al paciente R; “los insumos han llegado equivocados, hay que esperar”. Por lo que la conciencia del derecho a la salud es mitigada por la percepción que los profesionales tienen de su trabajo como una misión benefactora, que envuelve más la noción de compasión que la de derecho. Por otro lado, la ausencia de canales efectivos de denuncias y de puniciones por malos tratos y discriminación se suma a la actitud predominante de percibir el reclamo como una falta de respeto por parte de los pacientes. En este sentido, indagamos: frente a relaciones de opresión, dominación, subordinación, falta de respeto e injusticia, ¿cuál es el lugar de la constitución de los sujetos políticos al enfrentarse a situaciones de negación de los derechos?¿cuál es la posibilidad de que la propia experiencia de discriminación, falta de respeto, violencia, se transforme en motivación para la resistencia política? Un primer aspecto a considerar se refiere al proceso de concientización que indica Gramsci en los Cuadernos de la cárcel, citado por Said, “como punto de partida para cualquier elaboración crítica: la toma de conciencia de sí mismo como el producto de un proceso histórico concreto. Tal conciencia crítica de sí es lo que posibilita al sujeto constituirse como autónomo en la medida que se libera de la designación que le es atribuida en el interior de las relaciones de dominación.” Por otro lado, problematizando otra situación que refleja el incumplimiento de otro inciso, el f), determina que “los pacientes tienen derecho a recibir Información sanitaria necesaria, vinculada a su salud”. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información. En este sentido se hace referencia a algo tan esencial como el conocimiento del diagnóstico en un lenguaje claro. Sin embargo nos encontramos con un

paciente que no sabía porque lo internaban, no sabía su diagnóstico, el mismo nos pide la historia clínica para ver la descripción y buscar información sobre su situación. Por otra parte el artículo 3º en cuanto a la información sanitaria, menciona que es aquella que, “ de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos”. Es interesante mencionar un caso también en el que un paciente al alta no sabía que no podría volver a caminar, su médico no se lo había informado porque le daba pudor y esperaba el momento indicado; a lo que una de las licenciadas del servicio le hablo para que lo hiciera lo antes posible así se podrían realizar las acciones correspondientes; solicitud de silla de ruedas, atención psicológica, etc. Entran en contradicción con la situación expuesta y con muchas otras los principios de esta ley, donde no se respetan y los pacientes no reciben información clara sobre la situación de salud, los abordan sin saber por qué o se les da medicaciones que desconocen. Cabe mencionar que solo se hace alusión a algunas situaciones y las diferenciamos de las que si reflejan el respeto por las normativas y derechos del paciente y la accesibilidad a los mismos. Se denota de este modo que queda a criterio de cada profesional y médico el respeto por lo antes mencionado y el cumplimiento de las mismas disposiciones; por sus principios éticos y voluntad personal; situación que se expresa por falta de regulación institucional y falta de un criterio unificado de tratos hacia los pacientes; entendemos que no debiera ser así y que deberían existir principios que velen por la integridad de los sujetos, sus derechos y acceso al sistema de salud de manera adecuada y equitativa, que no debe quedar a criterios de algunos pocos sino que debe ser criterio fundamental en el sistema de salud. El conocimiento de los derechos a veces se ve obstruido por la misma dinámica institucional, pero los pacientes no lo perciben así, mencionan que es como un regalo los beneficios que le brinda hospital o desde el servicio. El análisis de este aspecto es importante poder realizarlo a contra luz de los discursos de los sujetos, que reflejan qué conocimientos tienen al respecto, qué representaciones tienen del sistema de salud y la atención otorgada, etc. No basta con saber que el acceso al sistema es gratuito, o que el estatuto lo mencione, sino que es necesario tener en cuenta el impacto en la vida de los sujetos; estos muchas veces se ven envueltos en estigmatizaciones y violencia institucional que atribuye connotaciones negativas en los mismos.

En cuanto al trato sin discriminación por las situaciones económicas, hacemos alusión al paciente C; el mismo en un momento de su larga internación presentaba pediculosis, la misma no había sido tratada con ningún medicamento; fue que desde el servicio social como grupo de practicantes realizamos una gestión intrahospitalaria para que se lo compren, trámite que tardo dos días; por la condición de su estado avanzado de enfermedad y soledad, sino le mencionábamos a las enfermeras de tal situación la hubieran seguido pasando por alto; también destacamos el hecho de que le negaron información sobre su situación, cuando dialogábamos con el mismo, nos mencionaba que siempre le preguntaba al médico cuando se le daría de alta o que lo curaran de una vez por todas, y este no le daba respuesta. Realizar un análisis del conocimiento de los derechos de los pacientes también implica hacer mención a que la difusión y democratización de los mismos no es facultad de la institución sino más bien queda a criterio de los profesionales que deciden orientar, difundirlos, realizar talleres, etc. Esto se refleja por ejemplo en los numerosos casos donde los pacientes no cuentan con la información para acceder a pensiones y certificados de discapacidad. La negativa de los médicos, a veces al llenado de resumen de historia clínica y el dar diagnóstico de su situación niega el acceso al derecho; los pacientes al no tener conocimiento desisten de tal acceso por esa negativa o porque los derivan a médicos laborales que no conocen. Esta situación se presenta así porque los médicos intentan cuidar su firma y lo que expresan, no quieren que les pueda traer complicaciones; también piensan que están obligados a dar un porcentaje de la discapacidad que no se atreven a dar, pero esto no es así, ellos solo deben dar información de la situación de salud y es obligación que lo realicen sin perjuicio ni discriminación. Como último aspecto hacemos mención a la historia clínica. El artículo 14 de la ley menciona que “el titular es el paciente y el mismo puede acceder sin ningún inconveniente solicitándola dentro de las 48hs de solicitada”. Este derecho se ve obstruido a los pacientes, les solicitan fotocopias de DNI en algunos casos, cuando la ley no lo menciona; en otros le solicitan que realicen notas al director, etc. Creemos que esta obstrucción se debe a las numerosas carpetas que se encuentran en el depósito de historias clínicas y que por no perder tiempo en buscarla o a veces porque no saben que médico la puede tener aún en su poder, la niegan. En este simple hecho notamos que el derecho de acceder a la documentación que muchas veces necesitan los paciente para certificados de discapacidad u otros trámites se les ve obstruido y que también queda ligado a que el mismo la pida antes de su alta, no se les informa a veces de que pueden acceder libremente.  Filmina 14: habla star

 Filmina 15 Intervención En este aspecto hacemos referencia a la tensión entre la intervención y el posicionamiento ético político que las profesionales del servicio social toman en torno al espacio comprendido desde donde se desarrolla la práctica dentro del hospital; entendemos por tal posicionamiento a lo ideológico y por ende práctico discursivo que entra en juego a la hora del abordaje para con los sujetos. Se toman en cuenta algunas consideraciones en base al Código Ética, que regula la profesión del Trabajo Social y consideramos relevantes para poner a reflexión en torno a la práctica observada tanto en los parámetros institucionales como para con los sujetos de intervención que concurren al servicio social. El ejercicio de la profesión se encuentra reglamentado por disposiciones que otorgan un marco de legitimidad para la defensa del espacio profesional, en un entorno de libertad respecto a márgenes institucionales dispuestos donde se desenvuelve la práctica; encontramos así que desde el servicio social las profesionales no logran despegarse de ciertos parámetros y reglas institucionales como lo menciona el código, reproducen actitudes más ligado a lo administrativo y paliativo; no encontrando la presencia de un trabajo social como lo menciona tal código y también la ley provincial y nacional de Trabajo Social. Es preciso incluir en este análisis el lugar que ocupan las instituciones en esta triada como lo denomina la autora Ruth Parola entre la institución-trabajador social-sujetos de intervención, donde se estructuran procesos de interacción simbólica, momentos de consensos-tensiones, puntos de encuentros y de negación que hacen que la práctica cotidiana sea determinada de forma que a su vez ésta transforma la relación de los tres campos disputen a través del juego entre el poder y la acción. De este modo podemos clasificar a las instituciones de acuerdo con Melano, como ámbitos contradictorios en los que se desenvuelve la práctica profesional y puente natural de acceso al sector demandante de sus servicios, dan el piso para el acercamiento a la vida cotidiana a los sujetos, pero también señalan el techo de la intervención del trabajador social. Por otro lado, observamos que la autonomía que se encuentra instituida es relativa como lo menciona Nora Aquín (2008), también haciendo alusión a dos dimensiones preponderantes en el ejercicio profesional; autonomía y heterónoma. “Hablar de heterónoma es hacer referencia a los macro parámetros que determinan el quehacer dentro de cada institución particular donde nos insertamos y las leyes que nos determinan, por fuera de lo que como profesionales del Trabajo Social se establezca. Por otro lado el aspecto de autonomía, menciona como también lo explica el código de ética la libertad de nuestro actual, hacernos responsables de nuestras acciones y decisiones.”

Como se menciona con tales consideraciones es posible aludir a que existe cierta dicotomía dentro del espacio del hospital central; y reafirmando lo mencionado por la autora Nora Aquin (2008); “los condicionantes, recursos, normativas, disposiciones y políticas que limitan la profesión hacen que se torne un posicionamiento de autonomía relativa más que absoluta como lo dispone el código de ética.” Por lo tanto, el interjuego dentro de la dinámica del hospital central y servicio social es contradictorio si se analiza a la luz de algunas disposiciones que establece el código de ética. El Art. 39 del capítulo IV en relación con los sujetos de la acción profesional menciona; “Contribuir para la creación de mecanismos que faciliten la desburocratización de la relación con los sujetos, buscando hacer más transparente, ágil y efectiva la prestación y el acceso a los servicios”. Aquí encontramos contradicciones de orden éticas-prácticas en cuanto a la posición que se toma al respecto; se los culpa a los sujetos de no tener la información adecuada, de querer hacer los trámites de acuerdo a sus criterios y no los que se establecen institucionalmente por ejemplo. En otras oportunidades también son las profesionales del servicio que concurren a las respectivas áreas a esclarecer los mecanismos administrativos pero esto no ha sido suficiente. La complejidad hace que se reproduzcan y se interioricen los parámetros burocráticos sin posicionarse verdaderamente desde la lógica de los sujetos, comprendiendo sus necesidades y el acceso a sus Derechos. En ocasiones el cansancio y fatiga hacen que se los trate de no muy buena manera o culpabilizándolos de no comprender los procedimientos a realizar. Cabe recalcar que desde nuestra práctica en concordancia con la supervisora contribuimos a la realización de panfletos con la descripción de los pasos a seguir para la realización de trámites a nación. Pero entendemos que no puede quedar ligado esto a la responsabilidad de uno u otros sino que en relación a propiciar los derechos de acceso al sistema de salud de todos los pacientes debe existir de manera casi estricta y sin limitaciones. No obstante se observa que el posicionamiento tomado es más ligado a cumplir con las normativas que se establecen y no a cuestionarlo y lograr las redes necesarias para que se establezcan en este aspecto mecanismos transparentes de información y acceso a los servicios. Artículo 34; “democratizar la información acerca de los programas, servicios y recursos institucionales, en beneficio de los sujetos individuales y colectivos”. Otro de los ejemplos que resulta interesante traer a colación en cuanto a este artículo, es el caso de la realización de charlas informativas para el acceso a la pensión y certificado de discapacidad que se brindó a pacientes internados y familiares; esta fue iniciativa de la residente en salud pública y la

licenciada del servicio que la supervisa. Al comentarnos sobre esto como grupo de practicantes para que las ayudemos en la difusión se hizo mención a que deberían tener mucha cautela o en todo caso que los médicos estén enterados ya que si los pacientes saben y tienen conocimiento de sus derechos los reclaman y esto a los doctores no les conviene o no les gusta. Queremos hacer mención a que en este aspecto se priorizo el mantenimiento de no romper con la lógica médico hegemónica frente al compromiso ético que se establece de que los pacientes tengan conocimiento de los derechos a los cuales pudieran acceder y a difundirlos libremente. Hacemos referencia a otras disposiciones asentadas en el código de ética que son a fines de la comprensión, que entran en contradicción en el actuar profesional dentro del servicio social. El artículo 44 establece; “No incurrir en acuerdos de trabajo que violen la autonomía y dignidad de los sujetos, y/o los principios básicos sostenidos en este Código, defendiendo y garantizando el libre acceso de la población a los servicios”. Lo mencionado nos permite poner en cuestión algunos discursos que se ponen en práctica que reflejan la contradicción vigente y nos permiten reflexionar sobre el concepto de autonomía desde un punto de vista relativo de la profesión. Entendemos que es necesario que la práctica se deba llevar a cabo en un marco de constante replanteo y critica pese a los procesos instituidos que se ponen en juego y son condicionantes del ejercicio. Es tarea y responsabilidad propicia encontrar autonomía con el sujeto presente, cara a cara, escuchando sus necesidades, pudiendo orientarlos como espacio de apertura para el acceso a sus derechos y mejoramiento de sus condiciones vigentes de vulneración; en el encuentro con el otro es posible romper con las lógicas establecidas y encontrar mayor apertura que permitan el cumplimiento de los derechos humanos y reivindicación de manera integral. En conclusión, las categorías analizadas en relación a los conflictos se dirigieron a un mayor aprendizaje académico, grupal y personal. Percibimos al final del proceso que comenzaron a circular nuevas ideas a la par de actitudes autocriticas por parte de las Licenciadas del Servicio, esto consideramos que se debió al hecho de que al haber personas externas observando se sintieran interpeladas de manera constructiva.  Filmina 16: habla star La política de vivienda forma parte de un conjunto de políticas focalizadas de corte asistencialista, abarcando sectores reducidos y localizables de la población, atendiendo los

problemas emergentes sin atacar las causas estructurales. Las estrategias de intervención del trabajador social en el ámbito hospitalario en relación a la problemática habitacional deben pensarse a nivel interinstitucional, ya que no es posible una respuesta ante el problema de vivienda desde una institución de salud. Para ello es indispensable el trabajo con otras instituciones ya sean públicas como de la sociedad civil. A su vez, en cuanto a lo vincular, consideramos necesario desde la intervención profesional, pensar en las múltiples configuraciones familiares que existen en la sociedad, teniendo presente que la familia tradicional o nuclear ya no existe, aunque sigue permaneciendo como idea de deber ser. La familia debe ser pensada en un contexto histórico, social, cultural y económico determinado que la constituye como tal. Siguiendo a la autora Barg, la misma sostiene que “se fragiliza la vida a partir de ciertas condiciones materiales y de la inseguridad laboral (…) la salud de sus miembros, la suma de carencias y la búsqueda de cualquier trabajo (…) obstaculiza toda expansión afectiva”. Es así, que las posibilidades de esta expansión afectiva de los vínculos familiares se ven obstaculizadas en relación a la inserción familiar dentro de un contexto que la excluye y expulsa. Entendemos que el vínculo está condicionado por la historia personal del paciente y sus familiares y por el contexto actual y pasado del mismo, e intereses y perspectivas de todos los sujetos intervinientes: “no podemos decir que una familia está desorganizada, en todo caso el daño intrafamiliar es también una forma de organización. Si no trabajamos descubriendo esa organización, difícilmente se avanzará algo en su transformación” (Barg, 2009). Cuando mediare imposibilidad o dificultad de asegurar una mejor calidad de vida para el paciente, por medio de sus propios medios o con la colaboración de familiares y/o allegados, se procede a la articulación interinstitucional. Por otro lado, y haciendo una lectura integral, tanto de las intervenciones realizadas dentro, como fuera del Servicio Social, las mismas se encuentran asediadas por caminos pedregosos, sinuosos y esquivos, en donde la amenaza de los esquemas de pensamiento no cuestionados nos introduce en la noción de vigilancia epistemológica, es decir “la idea de ruptura que consiste en alejar de la ciencia la influencia de las nociones comunes, como manera de lograr la objetivación de las técnicas de investigación. La necesidad de inculcar una actitud de vigilancia que encuentre en el completo conocimiento del error y de los mecanismos que lo engendran uno de los medios para superarlo” (Bourdieu, 1975: 14). Es a partir de aquí que nos preguntamos, ¿bajo qué condiciones “conocemos”? ¿Qué prenociones tenemos? ¿Qué obstáculos se nos presentan en la práctica institucionalizada?

Nuestro posicionamiento se ha basado en el desarrollo de dos ideas, una de ellas es que la realidad debe ser interrogada desde un determinado lugar teórico. La segunda, es la necesidad que como grupo se nos ha presentado, de mantener una vigilancia de nuestras creencias y representaciones, es decir conceptos a priori dados por obvios en la cotidianidad. Sin embargo, las relaciones asimétricas de poder entre estudiantes y profesionales y, la utilización de modelos conservadores de educación y supervisión, nos hace reflexionar, cuánto es posible llevar a cabo procesos instituyentes si las estructuras de poder y jerarquización están tan infundadas y arraigadas y no lo posibilitan. Apostamos a que el interjuego se debe dar desde pequeños espacios co-construyendo espacios de poder, solo así es posible lograr cambios radicales que repercutan en el tiempo, logrando las transformaciones que nos pretendamos, poniendo las instituciones en favor de los sujetos y al servicio de los mismos.  Filmina 17: CONCLUSIONES Habla star Es por ello que en tercer lugar sostenemos que la salud debe abordarse desde una perspectiva de totalidad, esto es: tener en cuenta la salud y sus relaciones con la economía, la política, el trabajo, entre otras dimensiones. Entendemos que una política que apunte a la salud es aquella que tiene como horizonte intervenir para las mejoras en las condiciones de vida de la población como expresión de la promoción de la salud. En este punto consideramos en cuarto lugar, que la interdisciplina constituye una herramienta necesaria para intervenir en lo social. Ya que no es desde la soledad profesional que se pueda dar respuestas a la multiplicidad de demandas que se presentan a las instituciones, como tampoco es posible mantener una posición subalterna dentro de los equipos. Tanto la impotencia como la omnipotencia se constituyen en actitudes que niegan el carácter complejo de la vida social y en consecuencia obstruyen la posibilidad de intervenciones coherentes, creativas y contenedoras de la utopía. Esa, que según el poeta se manifiesta como horizonte, “cuanto más se camina, más se desplaza”, pero que contiene siempre la esperanza de estar transitando por la vida, en este caso, por la vida profesional. El Hospital Central es una institución sin duda conformada por las innumerables trayectorias que atraviesan a los sujetos que en el transitan, que han dejado y dejan huellas en cada sitio; cada espacio refleja una historia de vida diferente y propia, cada uno de de

los profesionales esta a su vez atravesado por esta lógica y a la inversa, la institución interpela a los sujetos que acceden desde sus diferentes aspectos. Se ha intentado en este trabajo reconocer lógicas presentes en el hospital, y es preciso referir que sin duda éstas están atravesadas por la transversalidad y confluencia entre las mismas; sin duda la dinámica institucional como lógica fundamental está reflejada en los sujetos profesionales del hospital, como en los pacientes que son interpelados por esta, y a la inversa, los sujetos que acceden impactan en cada profesional y miembro de la institución, siendo este un proceso de construcción y dinamismo que deja una marca particularmente propia. El haber logrado un contacto más estrecho con algunos pacientes permitió dar cuenta del interjuego presente entre la institución y las demandas, comprendiendo que indefectiblemente priman de forma constante relaciones de poder, donde el modelo médico hegemónico se interpone tajantemente, como modelo instituido; en este sentido percibimos que son muchos los esfuerzos que se deben redoblar para lograr transformadores, y el área de servicio social y profesionales que integran el mismo tienen un rol fundamental en esto, ya que casi en la totalidad de los casos los pacientes deben tener contacto con el servicio, y en algunas oportunidades los médicos también, lo cual es propicio para ser considerado como motor de cambio. Durante el proceso de prácticas se reconoció, pese a las múltiples limitaciones, el considerable papel que las licenciadas juegan como posibilitadoras de intercambios y mediadoras entre diferentes aéreas y médicos, lo cual es sumamente positivo si se piensa en términos instituyentes, transformadores y facilitadores del acceso a la salud de los sujetos. Filmina 18 agradecimientos