Manual Tccc Completo Español.pdf

TCCC

TCCC-1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care

ALF D. Chisco de Ascanio de la Vega Instructor de TCCC

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Tactical Combat Casualty Care 1.0

TCCC 1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care Introducción

Enero de 2010

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Tactical Combat Casualty Care 1.0

Feedback Cualquier comentario relativo a este manual debe dirigirse a: Francisco de Ascanio [email protected] © 2009 Centro de Formación Interactiva para la Cultura de la Defensa Este Manual recoge íntegramente el Protocolo del TCCC en vigor en Febrero del 2009. Prohibida la reproducción total o parcial www.culturadefensa.org

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TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE LETTER OF PROMULGATION

1ST December 2009 1.

The CoTCC regularly reviews and updates the TCCC protocol, such changes being announced and published via the current TCCC website, hosted by the Military Health System, U.S Department of Defence, at http://www.health.mil.

2.

The need for a standing committee to ensure that the TCCC guidelines are updated as necessary to reflect both new advances in prehospital medicine and battlefield experience with TCCC was identified in the original 1996 TCCC paper. The CoTCCC was established in 2001 and is now part of the Defense Health Board. The material in the February 2009 TCCC Guidelines and Curriculum was endorsed by the Assistant Secretary of Defense for Health Affairs on 4 March 2009 for use in training combat medical personnel to manage trauma in the prehospital tactical environment.

3.

The TCCC guidelines are also published every 4 years in the Prehospital Trauma Life Support Manual. It has been recognized that TCCC guidelines and curriculum will need to change more often than the 4-year cycle of the PHTLS textbook publication. MHS will include the updated TCCC guidelines and curriculum on its website as they are approved as a way to help get this new information out to the combat medical personnel in the military who need it.

(Signature) Chairman CoTCCC

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Tactical Combat Casualty Care Introducción 0001. Introducción. Este curso permite al alumno conocer, con apoyo de un tutor, el protocolo de Cuidado Táctico de Heridos en Combate o TCCC, una serie de técnicas y principios dirigidos a proporcionar soporte vital básico y avanzado en situaciones de combate, por parte del propio combatiente y en ausencia de personal médico o enfermero, al objeto de tratar el trauma en combate, evitar nuevas bajas y llevar a cabo el cumplimiento de la misión. 0002. Objetivos. Son objetivos de este Manual de TCCC transmitir todos los conocimientos teóricos necesarios para llevar a cabo las habilidades prescritas en el TCCC, conocer el protocolo de TCCC actualmente en vigor, sus objetivos y su tratamiento del trauma en combate a través de tres fases, la génesis del TCCC en el seno de la comunidad de Fuerzas Especiales de los EUA y su posterior integración en el currículo formativo de todos los paramédicos del Departamento de Defensa, la actividad de actualización periódica del Comité del TCCC, y discutir distintos escenarios tácticos en los que puede llevarse a cabo la aplicación de dichas técnicas. 0003. Conocimientos. El alumno adquirirá conocimientos apropiados sobre el tratamiento del trauma en combate, conocimiento y tratamiento de las heridas mortales evitables en operaciones, técnicas hemostáticas y aplicación de agentes hemostáticos de última generación (Combat Gauze, Quik Clot, etc), valoración del shock en combate, criterios de obtención de vía IV o IO, fluidoterapia y protocolo de resucitación hipotensiva, analgesia tácticamente apropiada, uso profiláctico de antibióticos, valoración y estabilización de la vía aérea, tratamiento táctico del neumotórax y evaluación de la capacidad respiratoria, valoración de la aplicación del RCP en combate, prevención de la hipotermia, adquisición de criterios para establecer prioridades en la evacuación de bajas múltiples, solicitud y gestión de un MEDEVAC o CASEVAC en zona y documentación de los cuidados prestados para el siguiente escalón, pautas para la gestión de combatientes hostiles, integración de la gestión de bajas en la toma de decisiones del mando táctico, y desarrollo de una mentalidad crítica para planear, evaluar y establecer prioridades en la aplicación del TCCC durante la conducción de operaciones a nivel de pequeña unidad. 0004. Destinatarios. El Manual va dirigido a cualquier componente de una unidad militar susceptible de ser desplegado en un TO/ZO: miembros de unidades de operaciones especiales, unidades convencionales, o personal de la Unidad Militar de Emergencias, miembros de unidades médicas o personal sanitario militar, PJs y aerorescatadores; responsables de formación en primeros auxilios tácticos (militares en activo o reservistas voluntarios), miembros de servicios de rescate y personal de emergencias civil que deseen conocer las particularidades del tratamiento del trauma en combate, y personal similar perteneciente a países aliados. El curso no presupone conocimientos previos de soporte vital, pero exige del alumno sin ninguna experiencia previa en primeros auxilios unos conocimientos muy básicos sobre anatomía humana, bioquímica humana básica y curas básicas de primeros auxilios no invasivos.

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Contenidos. Los contenidos de este Curso de TCCC son: Introducción al TCCC. Diferencias entre la asistencia prehospitalaria civil y la atención al trauma en combate y Objetivos y fases del TCCC. Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego. Protocolo de Cuidados Tácticos. Protocolo de Cuidados en Evacuación Táctica TACEVAC. Tratamiento y aplicación de TCCC en el combatiente hostil. Composición de un botiquín de combate TCCC para el combatiente individual. Discusión de la aplicación del TCCC en distintos escenarios tácticos en TO/ZO. Bibliografía completa del curso (en inglés) y materiales multimedia.

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CAPITULO 1 –INTRODUCCIÓN AL TCCC Sección I 0101. Introducción. El Tactical Combat Casualty Care o TCCC es un protocolo de cuidados del trauma en combate dirigido al personal militar que opera en teatros y zonas de operaciones y que puede verse en la necesidad de atender a heridos o bajas muy graves, en ausencia de personal médico o enfermero, con limitaciones en el material asistencial del que pueden disponer, desconociendo el tiempo que tardarán las bajas en ser evacuadas, y condicionados por la situación táctica, la posibilidad del fuego enemigo, y la necesidad de llevar a cabo el cumplimiento de la misión militar que les ha sido encomendada. 0102. El TCCC es un protocolo sanitario flexible, que puede y debe ser adaptado en función de la situación táctica, las heridas a tratar, las habilidades y conocimientos del personal llamado a realizar la primera intervención, la composición del equipo, la misión de la unidad, y los medios médicos y sanitarios de los que se dispone. a. Ejemplo: El TCCC recomienda en ciertos casos el uso de un tipo de antibiótico (AB). Si antes de comenzar la misión se detecta la intolerancia a dicho AB por parte de uno de los miembros de la patrulla, se debe tener en cuenta esta intolerancia y sustituir en su caso dicho AB por otro tolerable por dicho componente del equipo. 0103. Desafíos del trauma en combate. El personal sanitario de combate encara múltiples desafíos en la asistencia a los miembros de su equipo que resultan heridos en entornos tácticos. Deben proporcionar asistencia mientras se encuentran bajo fuego enemigo, a menudo trabajando en la oscuridad con múltiples heridos y equipo limitado. Deben también enfrentarse con tiempos prolongados de evacuación, así como de incertidumbre respecto a cuándo podrán evacuarlos. Los protocolos para el tratamiento del trauma desarrollados para los entornos civiles no necesariamente se adaptan bien al campo de batalla. En el entorno táctico se pueden producir muertes prevenibles y heridos adicionales innecesarios si no se tienen en cuenta todos estos factores y limitaciones cuando se ponen en práctica las estrategias de atención al trauma en combate. 0104. TCCC y PHTLS. El Curso de TCCC es la contrapartida militar del Curso de Soporte Vital al Trauma Prehospitalario (PHTLS o Prehospital Trauma Life Support Course). Está diseñado específicamente para aplicarse por el personal con formación sanitaria más próximo al combate y al combatiente: lo que en España se denominan Técnicos en Emergencias o Auxiliares de Enfermería, e incluso por el personal de unidades de Operaciones Especiales con especial formación sanitaria, como los Pararescatadores (PJs) del EZAPAC o similares. 0105. Introducción del TCCC en Agosto de 1996. En el año 1996 el Doctor Frank K. Butler, médico militar de la Armada estadounidense publica en un suplemento especial del número de Agosto de la revista Military Medicine su artículo sobre el Cuidado Táctico de Heridos en Combate en Unidades de Operaciones Especiales. Este artículo supone el nacimiento oficial del TCCC. 0106. La necesidad de reconsiderar la atención al trauma en el entorno táctico había sido ampliamente reconocida. El proyecto Tactical Combat Casualty Care (TCCC) fue iniciado

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CFICD UNCLASSIFIED por el Mando de Guerra Naval Especial (Naval Special Warfare Command) de los Estados Unidos en 1996. El primer curso TCCC tuvo lugar en 1996 en la Oficina Médica Subacuática patrocinado por la Oficina de Medicina y Cirugía Naval (BUMED) y tras incorporarse con éxito al currículo formativo de los SEAL, el Mando de Operaciones Especiales de Estados Unidos (U.S. Special Operations Command (USSOCOM)) decidió incorporarlo en la formación de todas las unidades de operaciones especiales dependientes de este Mando. Posteriormente el Departamento de Defensa de los Estados Unidos lo incorporó como enseñanza sanitaria para todo el personal susceptible de ser desplazado en teatros o zona de operaciones (TO/ZO). 0107. La incorporación de las directrices del TCCC en el manual de Soporte Vital al Trauma Prehospitalario (PHTLS) fue un importante avance en el proceso de transición del TCCC. La cuarta edición de este manual, publicado en 1999, contiene por vez primera un capítulo de medicina militar. Las recomendaciones contenidas en el manual PHTLS llevan la aprobación de los principios del TCCC por parte del Comité del Trauma del Colegio Americano de Cirujanos así como de la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias. El TCCC es el único conjunto de directrices de atención al trauma en combate que ha recibido un doble reconocimiento militar y civil.

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CFICD UNCLASSIFIED Sección II 0108. Diferencias entre la asistencia civil y la asistencia táctica al trauma La atención al trauma prehospitalario en el combate varía en muchos aspectos de la atención prehospitalaria al trauma que se practica en el sector civil. 0109. La atención al trauma en el entorno civil sigue unos protocolos claramente definidos y relativamente poco flexibles. Tradicionalmente la enseñanza de la atención al trauma militar ha seguido los principios expuestos en estos cursos civiles: PHTLS, ATLS, SVB, SVA. 0110. Las diferencias más importantes entre la forma de atender al trauma entre un entorno civil y un entorno militar son cuatro: las causas del trauma son distintas, el entorno en el que se produce el trauma es diferente, el personal que proporciona la asistencia al traumatizado es diferente, y finalmente el tiempo hasta la evacuación a una estación de cuidados médicos definitivos es muy superior en un entorno de combate. a. Distintas causas del trauma. En el entorno civil, el tipo de heridas traumáticas que se producen son diferentes a las que se dan en el entorno militar. En los hospitales civiles, como vemos en la figura inferior, el 70% del trauma es trauma contuso, el 21,5% es trauma penetrante, y el 9,5% restante es otro tipo de trauma. Ver Figura 1-1. b. En el entorno militar, el tipo de trauma que nos encontramos es diferente. En combate encontramos un alto porcentaje de trauma torácico mortal y no susceptible de corrección quirúrgica (25%), trauma torácico mortal y susceptible de corrección quirúrgica (10%), un 31% de heridas mortales del Sistema Nervioso Central, un 9% de muertes por exsanguinación de extremidades, un 12% de fallecimientos por infecciones y complicaciones derivadas del shock, un 5% de fallecimientos por neumotórax a tensión, un 7% de trauma contuso mutilante, y un 1% por obstrucción de vías aéreas. De todas estas causas de muerte, algunas son claramente inevitables. Son heridos que morirán hagamos lo que hagamos. Pero hay otros heridos cuyas heridas no son mortales de necesidad, y cuya morbilidad depende de la persona que presta los primeros auxilios. Estas son las heridas mortales evitables. Las causas evitables de muerte más frecuentes son la exsanguinación de extremidades, el neumotórax a tensión y los problemas de obstrucción de vías aéreas. Ver Figura 1-2. c. Entorno en el que se producen las heridas. En el entorno civil, la gran mayoría de las heridas traumáticas se producen en un entorno habitado, próximo a carreteras o autopistas, como un fenómeno aislado, súbito y repentino que suscita la atención de las personas que rodean al accidentado. Rara vez el trauma se produce en un ambiente IMPORTANTE Las causas de muerte evitables en el campo de batalla son tres: 1. Exsanguinación o hemorragia masiva de las extremidades. 2. Neumotórax a tensión. 3. Obstrucción de vías aéreas.

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CFICD UNCLASSIFIED hostil, y no es extraño que ante el trauma más grave se paralicen todas las actividades humanas para procurar la asistencia o la evacuación del accidentado por los servicios médicos de urgencias. d. En el entorno militar, el trauma se produce en un entorno habitualmente hostil, como suele ser la montaña o el desierto, próximo a la presencia de fuerzas enemigas que buscan capturarnos o eliminarnos, de noche o en condiciones de oscuridad, en un entorno esencialmente séptico, con serias limitaciones al equipo médico que puede llevarse encima, a las técnicas médicas que pueden llevarse a cabo en esas circunstancias y en algunos casos, mientras se llevan a cabo operaciones aéreas, anfibias o en condiciones de altitud elevada lo que tiene importantes consecuencias fisiológicas mientras que la situación y el flujo táctico y la misión de la unidad condicionan la prestación de los cuidados médicos.

Epidemiologia del Trauma Civil Pacientes de trauma tratados en Montreal, Canada

Contuso Penetrante Otros

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 1-1 – Causas de Trauma en el entorno civil. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Personal que provee la asistencia. En el entorno civil, una vez los servicios de atención de emergencias han sido alertados, pondrán a disposición del accidentado un equipo completo que típicamente incluye un médico de emergencias, un enfermero y uno o dos Técnicos en Emergencias todos ellos con formación en soporte vital básico y avanzado, y tendrán a su disposición equipos de asistencia al politrauma sofisticados y completos. El tiempo medio en recibir la primera asistencia en el entorno civil se mide en minutos, sobre todo en las ciudades y centros urbanos de cierta importancia. En el entorno militar, sin embargo, la primera asistencia que recibe el herido en combate es la de su binomio o a lo sumo la del sanitario de su unidad, con los medios que la

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CFICD UNCLASSIFIED situación táctica permitan llevar encima, y hay una gran incertidumbre respecto al momento en que un médico o enfermero titulado podrá hacerse cargo del herido. f. Tiempo hasta la evacuación variable. En el entorno civil se tarda una media de siete (/) minutos en evacuar a un herido hasta un centro médico. En el entorno militar, es imposible prever con exactitud cuánto tiempo pasará hasta que el herido pueda llegar a un centro médico. En algunos casos la evacuación médica será inmediata, pero en otras situaciones puede llegar a retrasarse muchas horas, sin que la urgencia médica sea el criterio determinante del tiempo de evacuación. Los cuidados que prestemos a los heridos deben tener en cuenta esta incertidumbre. g. Importancia de la persona que presta los primeros cuidados. El TCCC reconoce la importancia de la persona que presta los primeros cuidados en el campo de batalla. No en vano el 90% de todos los heridos en combate mueren antes de alcanzar una estación de cuidados médicos (MTF – Medical Treatment Facility).

Cómo muere la gente en Combate 10% KIA – Herida de torso corregible quirúrgicamente

9% – KIA - Exsanguinación de las extremidades

25% KIA – Herida de torso no corregible quirúrgicamente

31% – KIA – Herida SNC

12% DOW –Infecciones y complicaciones del shock 5% KIA –Neumotórax a Tensión

7% KIA - Blast – Trauma mutilante

1% – KIA – Obstrucción vías aéreas

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 1-2 – Cómo muere la gente en combate. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Por este motivo se dice que la suerte de los heridos en combate está en las manos de la persona que efectúa los primeros cuidados: el sanitario del pelotón, el PJ o pararescatador, nuestro binomio u otro compañero de la unidad. 0111. Factores que influyen en la atención al trauma en combate. Como hemos visto, en combate hay muchos factores que influyen en la forma cómo podemos atender a los heridos. La misión de la unidad y el flujo táctico condicionan la forma como se prestan los cuidados y atenciones al herido, pero también lo hace el hecho de estar próximos al enemigo,

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CFICD UNCLASSIFIED la oscuridad, la meteorología adversa, la limitación del equipo médico portado por la unidad, el teatro o zona de operaciones donde opera la unidad, el medio en el que se desenvuelve la operación, y la posibilidad de que no podamos evacuar rápidamente a las posibles bajas. a. Como ejemplo de técnicas civiles difícilmente exportables al entorno táctico podemos señalar que así como en el entorno civil ante un problema de vías aéreas la forma principal y preferida para establecer una vía aérea definitiva es la intubación endotraqueal (IET). En un entorno táctico esta técnica puede no ser la más adecuada. b. Recordemos que una IET requiere del uso de un laringoscopio con su correspondiente luz blanca, de unas palas para deprimir la lengua y poder ver las cuerdas vocales mientras se introduce el tubo, de un estetoscopio para valorar y determinar si se ha realizado una intubación endogástrica, así como de una pericia especial que no es fácil de adquirir y mucho menos de mantener. Incluso el personal que ha realizado prácticas de IET en cadáveres y maniquíes sólo tienen un 50% de éxito la primera vez que realizan una IET y todos los miembros de los servicios de emergencias recuerdan vívidamente algunas IET particularmente difíciles o incluso infructuosas. La IET es difícilmente tolerable por un paciente consciente con un reflejo de vómito intacto. Y la manipulación del paciente intubado –por ejemplo para evacuarlo- pone en riesgo la integridad de la vía. Claramente la IET no es la técnica más aconsejable para llevar a cabo el establecimiento de una vía aérea en el campo de batalla. i.

Como curiosidad señalar que al menos un médico israelí fue abatido por un francotirador al encender la luz blanca del laringoscopio al tratar de practicar una IET de campaña en un herido.

0112. Si el tipo de trauma es distinto, hay que tratarlo de manera diferente. Hasta ahora hemos tratado de destacar lo diferente que es el cuidado táctico de heridos en combate de la atención civil al politraumatizado. Estas diferencias pueden parecer hoy un concepto intuitivo y fácil para nosotros, pero históricamente ha sido muy difícil adaptar el estándar de los cuidados civiles del trauma a las circunstancias del entorno táctico. Quizá debido a que pocos traumatólogos han tenido que llevar a cabo su misión en las condiciones extremas en las que opera una unidad de Operaciones Especiales, Quizá debido a que no existe un grupo de profesionales con capacidad de crear y adaptar estos protocolos que reúna las experiencias de combate y los conocimientos médicos necesarios para ello, lo cierto es que ha sido necesario mucho tiempo para poner en práctica algo tan obvio: que si el tipo de trauma es distinto, hay que tratarlo de forma distinta. 0113. Torniquetes de campaña. Un ejemplo de lo difícil que ha sido históricamente cambiar la forma como se trata el trauma en combate lo podemos ver en la evolución en el uso del torniquete. a. Torniquetes en la Guerra Civil americana. En 1862 el General Albert S. Johnston murió desangrado durante la batalla de Shiloh debido a una exsanguinación mortal cuando una bala le secciono la arteria popliteal. El General Johnston, a pesar de disponer de un torniquete que había sido facilitado por el medico a todos los miembros de su unidad, no hizo uso del mismo, entrando en shock y falleciendo en pocos minutos. En ningún momento se le ocurrió hacer uso del torniquete. b. Torniquetes en la Segunda Guerra Mundial. En 1945 un estudio médico americano llegó a la conclusión que los torniquetes tradicionales de uso en las fuerzas armadas no

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CFICD UNCLASSIFIED eran adecuados para controlar totalmente las hemorragias, por lo que un elevado número de soldados heridos morían desangrados incuso después de haberles aplicado uno o varios de estos torniquetes. c. Torniquetes en Vietnam. Podría parecer que el Ejército USA habría aprendido la lección, cambiando el modelo de torniquete en uso. Sin embargo durante la Guerra de Vietnam unos 2500 soldados USA murieron desangrados por heridas en las extremidades y sin ninguna otra patología. El uso de un torniquete eficaz habría evitado el 100% de todas esas muertes. d. Torniquetes en los años 90. Sin duda tras haber aprendido la lección de Vietnam y la II GM deberíamos haber asistido a un cambio en la forma de tratar las hemorragias exsanguinantes. Sin embargo a mediados de los años 90 las fuerzas armadas seguían utilizando el mismo modelo de torniquete mecánico al que se refiere el estudio de 1945. Para colmo, la mayoría del personal sanitario y paramédico era regularmente instruido para no utilizar los torniquetes como opción hemostática. e. Torniquetes en el siglo XXI. Al comienzo de la I Guerra del Golfo, seguían dándose casos de muertos en combate cuyas únicas heridas mortales eran fácilmente corregibles mediante un torniquete. En un estudio del año 2007 publicado por el Doctor Holcomb en Annals of Surgery se analizaban 82 bajas en combate, llegando a la conclusión que 12 habrían sido evitables mediante varias técnicas, y en tres casos de esos un mero torniquete habría evitado su muerte.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 1-3 – Torniquetes improvisados sobre el terreno. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Asimismo en el año 2008 el Doctor Beekley publicaba un estudio en la revista Journal of Trauma en la que se analizaban 167 bajas en combate ocurridas durante el año 2004, 67 de esos heridos tenían torniquetes prehospitalarios, y 98 no tenían ningún tipo de torniquete. De esos 98 heridos sin torniquete prehospitalario hubo cuatro fallecidos.

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CFICD UNCLASSIFIED Tres de ellos habrían sobrevivido a sus heridas si se les hubiese colocado un torniquete. g. A pesar de las abrumadoras pruebas que a lo largo de los últimos conflictos se han obtenido relativas a que el uso de torniquetes en combate contribuye activamente para salvar vidas, en la importancia de promover su uso como primera opción hemostática sobre el terreno, y en la necesidad de proporcionar a todos los combatientes de torniquetes efectivos, todavía en el año 2009 pueden encontrarse manuales militares que desaconsejan el uso del torniquete, lo relegan a la última opción para controlar un sangrado, e incluso, como el autor que suscribe pudo comprobar con sus propios ojos, siguen existiendo abundantes existencias de torniquetes perfectamente inútiles en los almacenes de Sanidad de muchas unidades de combate. 0114. OBJETIVOS DEL TCCC. El cuidado de heridos en combate debe reunir la mejor combinación posible de buenas prácticas sanitarias con buenas tácticas de pequeña unidad. En contraste con las Emergencias civiles en las que el paciente ES la misión, en el campo de batalla el cuidado de los heridos sólo es PARTE de la misión. El TCCC reconoce esta realidad, y estructura sus principios para cumplir estos tres fines: a. Tratar al herido. b. Evitar nuevas bajas. c. Completar la misión. IMPORTANTE Los objetivos del TCCC son tres: 1. Tratar al herido 2. Evitar nuevas bajas. 3. 3. Completar la misión. 0115. Fases de TCCC. El TCCC distingue los cuidados que pueden prestarse por el personal militar distinguiendo tres fases: Cuidados bajo el fuego o Care Under Fire (CBF); Fase de Cuidados Tácticos o Tactical Field Care (FCT); y Cuidados en Evacuación Táctica o Tactical Evacuation Care (TEC). En la fase CBF la unidad se encuentra bajo fuego hostil efectivo y la asistencia que puede proporcionarse es muy limitada. En la fase FCT Tactical Field Care, el personal médico y sus heridos no se encuentran bajo fuego hostil efectivo, y puede proporcionarse un tratamiento más extenso. En la fase de TEC Tactical Evacuation Care, los heridos son transportados a instalaciones médicas mediante una aeronave, nave o un vehículo terrestre, y se presenta la oportunidad de proporcionar personal y equipamiento médico adicional para incrementar el nivel de asistencia prestada. 0116. El protocolo original del TCCC del año 1996. El protocolo original del TCCC publicado en el año 1996p por Frank K. Butler et al era mucho más simple del actual, y entre los principios que incluía estaban: a. Torniquetes. b. Toracostomía con aguja agresiva.

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CFICD UNCLASSIFIED c. Vías aéreas nasofaríngeas. d. Vía aérea quirúrgica para el trauma maxilofacial. e. Fluidoterapia resucitativa tácticamente apropiada. f. Antibióticos de campaña. g. Analgesia de campaña. h. Mezcla de buenas tácticas con buena medicina. i. Entrenamiento basado en escenarios. j. Consideración de la opinión de los paramédicos en los protocolos. 0117. El Comité en TCCC o CoTCCC. Tras los éxitos iniciales se comprobó que era necesario analizar y reevaluar los principios y protocolos del TCCC periódicamente, a medida que fuese necesario realizar cambios. A tal efecto se creó un Comité en TCCC (CoTCCC) con la responsabilidad de actualizar y revisar el protocolo. Originalmente este comité se reunía en el Naval Operational Medicine Institute (NOMI). En la actualidad se reúne en el propio Departamento de Defensa norteamericano (Defense Health Board). El CoTCCC está compuesto por profesionales de los tres ejércitos así como por especialistas civiles. Dentro del Co TCCC hay cirujanos especialistas en traumatología, expertos en medicina de emergencias, en cuidados críticos, médicos de combate, académicos, sanitarios y paramédicos de los tres ejércitos. 0118. Actualización del TCCC en el 2003, 2006 y 2009. En sus respectivas ediciones correspondientes al 2003, 2006y 2009 el protocolo del TCCC sufre sendas actualizaciones por el CoTCCC, introduciéndose nuevas ideas y realizándose modificaciones. Algunos elementos que se incluyen son los siguientes: Agentes hemostáticos HemCon y QuikClot (eliminados en el 2009) Sistemas de perfusión intraósea. Paquete de píldoras de combate. Resucitación hipotensiva con Hextend. Citratos de Fentanilo. Moxifloxacina. Prevención de la hipotermia Manejo de los combatientes hostiles heridos. 0119. Conclusiones del módulo. En TCCC queremos conseguir el mejor resultado posible para el herido y para la misión, y los heridos en combate representan un problema tanto médico como táctico. No se puede olvidar que las buenas prácticas médicas pueden a veces ser una mala práctica táctica; las malas tácticas pueden matarnos a todos o impedir que la misión se lleve a cabo. Por esta razón en las operaciones militares hacer LO CORRECTO en

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CFICD UNCLASSIFIED el MOMENTO CORRECTO es crítico para el éxito. El cuidado prehospitalario al trauma prestado en un entorno táctico es marcadamente diferente del prestado en un entorno civil. 0120. Los factores tácticos y medioambientales tienen un impacto profundo en el cuidado del trauma que puede llevarse a cabo en el campo de batalla. Una buena medicina puede ser una mala táctica. Aproximadamente el 18% de las muertes en combate son potencialmente evitables. Unos buenos cuidados por parte de la persona que presta la primera asistencia es crítica para la supervivencia del herido. a. Originalmente el TCCC nace en el seno de la comunidad de Unidades de Operaciones Especiales estadounidenses, como fruto de la inquietud de sus médicos por adaptar los protocolos de atención al trauma civiles. b. Los principios del TCCC van dirigidos a atender el trauma que se produce en combate, teniendo específicamente en cuenta los retos a los que se enfrentan el personal sanitario que entra en combate. c. Actualmente los principios del TCCC han sido asumidos no sólo por los Estados Unidos sino también por la mayoría de los países aliados. d. En España cada vez más unidades militares están formándose y adaptando los principios del TCCC en su formación, entre ellas un gran número de unidades de la Fuerza. Al menos un Programa de Formación de las FFAA incluye módulos de enseñanza del TCCC entre su currículo. e. Los principios del TCCC son especialmente útiles para el personal que es desplegado en zona junto a compañeros de ejércitos aliados y que participa en misiones internacionales, lejos del territorio nacional (TN). f. Los Estados Unidos han reconocido oficialmente que gracias al TCCC han logrado alcanzar la tasa de supervivencia de sus heridos en combate más elevada de toda su historia. g. El TCCC está salvando vidas en combate.

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CONCEPTOS IMPORTANTES DEL MÓDULO

Los cuidados prehospitalarios al trauma que se llevan a cabo en entornos tácticos son muy diferentes de los que se realizan en el entorno civil. Los factores tácticos y medioambientales tienen un efecto profundo en los cuidados al trauma que se realizan en el campo de batalla. Una buena decision médica puede ser una mala decision táctica. Aproximadamente el 18% de las muertes en combate actuales son potencialmente evitables. Es critico que la primera persona que atiende al herido en combate aplique unos buenos cuidados. El TCCC te dará las herramientas para ello. El TCCC diferencia en varias fases los cuidados sanitarios que pueden prestarse a los heridos en combate. Las fases son: o Cuidados bajo el Fuego o Care Under Fire.

o Cuidados Tacticos de Campo o Tactical Field Care

o Cuidados en Evacuación Tactica o TACEVAC Care.

TCCC – pensado para el combate. No sirve para atender el trauma en entornos civiles. En entornos civiles, hay que seguir protocolos civiles.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 1-4 – Conceptos más importantes del módulo. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Cuidados Tácticos de Heridos en Combate Módulo 2 Cuidados Bajo el Fuego 0201. Cuidados Bajo el Fuego o Care Under Fire. La fase de Cuidados Bajo el Fuego (CUF) se produce cuando nuestra unidad se encuentra sometida directamente al fuego enemigo, en contacto directo con éstos, en pleno combate. Esta fase tiene una duración variable, que dependerá del desarrollo de las operaciones. 0202. Objetivos del Módulo. Los objetivos de aprendizaje de este módulo del curso de TCCC son los siguientes. a. DESCRIBIR el papel que la superioridad de fuego tiene para la prevención del trauma en combate. b. DEMOSTRAR técnicas que pueden utilizarse para mover a los heridos rápidamente a cubierto mientras la unidad está envuelta en un combate. c. EXPLICAR la razón para el uso temprano de un torniquete para controlar las hemorragias exsanguinantes de las extremidades durante la fase de Cuidados Bajo el Fuego. d. DEMOSTRAR la forma de aplicar el torniquete CAT en el brazo y en la pierna. e. EXPLICAR porqué la inmovilización espinal no es una necesidad crítica de los heridos en combate con trauma de cuello penetrante. 0203. Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego. El protocolo a seguir cuando la unidad está bajo el fuego es el siguiente. Se presenta aquí de forma literal, tal y como se publica en las directrices oficiales del TCCC en vigor, y se repite en los cuadros finales del módulo. Léelos íntegramente y familiarizate con ellos. Al finalizar el módulo debes conocerlos perfectamente. a. CUIDADOS BAJO EL FUEGO 1. Devolver el fuego hostil y encontrar cobertura. 2. Indicar al herido que continúe combatiendo siempre que pueda. 3. Indicar al herido que busque cobertura y se aplique a si mismo los primeros auxilios. 4. Tratar que el herido no sufra heridas adicionales. 5. La gestión de las vías aéreas puede esperar a la siguiente fase. 6. Cortar cualquier hemorragia letal si la situación táctica lo permite: Indicar al herido que trate de controlar su hemorragia si puede. Utilizar un torniquete si la hemorragia lo permite anatómicamente (extremidades). Colocar el torniquete proximal a la hemorragia, sobre el uniforme, apretar y colocar al herido a cubierto.

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-1 – Plano de la Terminal de Entebbe. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------0204. Conflictos entre la atención al herido y el cumplimiento de la misión. Llevar a cabo la misión y proporcionar cuidados sanitarios a los heridos puede estar en conflicto directo el uno con el otro, y lo que es bueno para el herido puede no ser lo mejor para la misión. Cuando hay un conflicto entre el herido y la misión: ¿quién tiene preferencia? a. La respuesta a esta pregunta depende del escenario táctico al que nos enfrentemos en cada momento. Veamos un ejemplo, basado en una operación histórica. i.

Raid de Entebbe. El 27 de Junio de 1976 fue secuestrado el vuelo 139 de Air France. El avión es desviado al aeropuerto de Entebbe (Uganda). Los secuestradores mantienen 106 rehenes en la terminal vieja del aeropuerto. Siete terroristas vigilan a los rehenes, mientras que cien soldados Ugandeses proporcionan seguridad perimetral.

ii.

El Gobierno de Israel planifica y ordena que se lleve a cabo una operación de rescate de los rehenes por parte de comandos israelíes al mando del TCOL Netanyahu. El rescate se lleva a cabo el 4 de Julio de 1976.

iii.

Ese día, aterriza en el aeropuerto de Entebbe un avión C-130 del que desembarcan un Mercedes (similar al que usaba el entonces Presidente de

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2- 4

CFICD UNCLASSIFIED Uganda) y 2 Land Rovers, donde viajan los comandos israelíes, vestidos como soldados Ugandeses. Al llegar a la Terminal un centinela ugandés les da el alto y dispara, siendo abatido por los comandos. iv.

En ese momento comienza el asalto de la Terminal, a través de tres puertas. Nada más abrir la suya, el TCOL Netanyahu, jefe del equipo, cae herido de un balazo en el pecho al inicio del asalto.

v.

En ese momento ¿qué debe hacer el sanitario? (a)

¿Detener su participación en el asalto para asistir al herido?

(b)

¿Colocar una vía intravenosa?

(c)

¿Iniciar una RCP?

(d)

¿Intentar una descompresión del pecho con aguja?

(e)

¿Ignorar al herido y continuar la operación?

vi.

Tal y como había sido acordado previamente, los tres elementos de asalto ignoraron al TCOL Netanyahu herido y asaltaron el edificio. No se demoró la operación para proporcionar cuidados médicos.

vii.

“En este punto de la operación, no había tiempo para atender a los heridos.”

viii.

El TCOL Netanyahu murió a consecuencia de sus heridas. El asalto duró sólo noventa segundos. ¿Crees que un retraso de noventa segundos empeoró las posibilidades de supervivencia del oficial? Probablemente no. ¿Crees que un retraso de noventa segundos en haber comenzado el asalto hubiera cambiado el resultado táctico del mismo? La verdad es que con toda probabilidad si.

b. ¿Realmente son tan importantes unos pocos segundos durante el combate? i.

Veamos otro ejemplo, en este caso el intento de rescate de Ma’a lot realizado el 15 de Mayo de 1974. Durante el mismo, 3 terroristas de la OLP tomaron a 105 rehenes, entre los que había niños de un colegio y sus profesores.

ii.

Cuando comenzó el asalto de comandos, los terroristas comenzaron a matar a los rehenes. Hubo 22 niños muertos y 56 heridos.

iii.

En una operación militar, la diferencia entre un éxito dramático, y un desastre puede medirse en segundos. Realmente los segundos importan cuando se está bajo el fuego. Es cierto que no todos los escenarios tácticos al que nos enfrentamos en combate son escenarios con rehenes, pero los principios que hemos planteado siguen siendo válidos.

0205. Principios de Cuidados Bajo el Fuego. Lo más importante para recordar es que si estamos bajo fuego enemigo, nunca debemos de tratar de proporcionar cuidados a los heridos en la zona de muerte: la zona batida por el fuego. Nuestra principal preocupación debe ser la supresión del fuego enemigo y el poner a los heridos a cubierto.

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CFICD UNCLASSIFIED a. La supresión del fuego enemigo reducirá el riesgo tanto de que suframos nuevas bajas consecuencia de ese fuego como que el personal que ya está herido sufra nuevas heridas. b. La potencia de fuego que pueden proporcionar tanto el personal con formación sanitaria como los propios heridos puede ser esencial para obtener la superioridad de fuego táctica. c. El sufrir una pequeña herida durante un combate no significa que haya que desentenderse de la lucha y cesar el fuego para curarnos. d. La mejor medicina en el campo de batalla es la Superioridad de Fuego.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-2 – El sitio más peligroso para atender a un herido. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------0206. Movimiento de heridos en Combate. Después de preocuparnos por devolver el fuego, o una vez hemos establecido una respuesta contundente, pero siempre que la situación táctica permita distraer nuestra atención sobre el combate, podemos pasar a preocuparnos por el herido, y determinar si podemos ayudarle, si está fuera de toda ayuda, si podemos hacer que se ayude a si mismo, o si hay que preparar un plan para sacarlo de la zona batida.

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CFICD UNCLASSIFIED a. Si el herido puede moverse, debe ponerse a cubierto él sólo, para evitar poner en peligro a otros miembros de su equipo. b. Si el herido no puede moverse por si sólo, y no responde a nuestras indicaciones, probablemente está fuera de toda ayuda, y el riesgo de moverle bajo el fuego puede no estar justificado. No tiene sentido táctico asumir el riesgo de nuevas bajas al exponernos en una zona batida para atender a alguien que quizá esté muerto o agonizante. c. Si el herido no puede moverse, pero nos responde, debe prepararse un plan de rescate en cuanto sea tácticamente viable. d. En la siguiente diapositiva se muestran los riesgos de mover a los heridos bajo el fuego:

i.

Mientras el pelotón avanza por Falullah, al cruzar un espacio abierto un Marine cae herido por un francotirador, quedando expuesto en la zona batida. No está claro si está consciente o si puede moverse por si sólo.

ii.

Un compañero se expone en la zona batida para tratar de mover al herido, sin llevar su arma, sin conseguirlo. La cantidad de equipo que el herido lleva sobre

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CFICD UNCLASSIFIED sí, unido a la fuerte complexión del soldado, hacen muy difícil que una sola persona pueda arrastrarlo. iii.

Al ver las dificultades de su compañero, otro marine sale en su ayuda, momento en el que aprovecha el francotirador para herir al segundo marine. Ya hay dos hombres heridos en la zona batida.

iv.

Al comprobar lo imposible de su intento, y su exposición al fuego enemigo, el marine ileso se pone a cubierto, para tratar de neutralizar al francotirador antes de socorrer a sus compañeros. El resultado de la acción es dos marines heridos, una unidad inmovilizada y posiblemente una misión fallida.

v.

¡Mover a un herido bajo el fuego es difícil y peligroso! Es fundamental tener un plan de rescate y practicar las técnicas para mover heridos.

0207. Planificar el movimiento de los heridos. Antes de mover a un herido, y al preparar el plan para sacarle de la zona batida, hay que considerar los siguientes elementos. a. Localización de la cobertura más cercana. b. Cómo es la mejor manera de llevarle a esa zona de cobertura. c. Cuál es el riesgo para los rescatadores. d. Peso del herido y del rescatador. e. Distancia a cubrir.

iv

f. Uso del fuego de cobertura en nuestro beneficio. g. Recuperar el arma del herido, así como el equipo esencial para la misión, si es posible.

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CFICD UNCLASSIFIED 0208. Formas de mover al herido bajo el fuego. Existen muchas técnicas para mover a un herido, algunas más eficaces que otras, y en cuya elección habrá que considerar los elementos analizados en el punto anterior. No olvidemos que si el herido puede moverse por si mismo, debemos tratar que sea él quien se extraiga de la zona batida. Si no puede hacerlo, podemos utilizar técnicas de arrastre o acarreo entre uno o dos rescatadores. Las técnicas de arrastres y acarreos que se muestran a continuación deberían practicarse por parte de la unidad de combate, cada una de ellas. Hay que planificar ejercicios en los que se contemplen heridos, y se prevea cómo y cuándo se les va a sacar de la zona batida, planificando y ejecutando movimiento de heridos fuera de la zona batida.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-3 – Arrastre de una persona sin cable. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Arrastre de una persona sin cable. i.

Ventajas: (1)

No necesitas equipo adicional para el arrastre.

(2)

Sólo una persona se expone al fuego enemigo.

ii.

Desventajas: (1)

Es muy lento.

(2)

La posición que debemos asumir para arrastrar al herido no es la mejor posible.

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-4 – Arrastre de una persona con cable. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Arrastre de una persona con cable. (Ver vídeos) i.

Ventajas: (1)

Es más fácil arrastrar al herido con cable que sin él.

(2)

Como las manos están libres, podemos seguir disparando mientras arrastramos.

(3)

Es más rápido que sin usar cable.

c. Arrastre de dos personas sin cable. i.

Ventajas: Puedes llevar al herido a cubierto más rápido que con una persona.

ii.

Desventajas: Expones a dos rescatadores al fuego enemigo en lugar de a uno sólo.

d. Arrastre de dos personas con cable. i.

Ventajas: (1)

Ambos rescatadores pueden disparar mientras arrastran.

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-4 – Arrastre de dos personas sin cable. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------(2)

Es mucho más rápido que el arrastre de dos sin cables.

(3)

Proporciona la forma más rápida de poner a un herido a cubierto.

ii.

Desventajas: (1)

Expones a dos rescatadores al fuego enemigo en lugar de a uno sólo.

e. Acarreo del SEAL Team Three. Se trata de un acarreo entre dos soldados, no de un arrastre. Los brazos del herido se colocan por encima de los hombros de los rescatadores, y si puede se apoya en ellos. Los rescatadores sostienen los brazos del herido alrededor de sus cuellos si el herido no puede sostenerse. Ambos rescatadores colocan sus manos sujetando el cinturón o ceñidor del herido. Se le levanta y acarrea. i.

Ventajas: (1)

Puede ser útil en circunstancias donde los arrastres no van a funcionar bien, por ejemplo por el terreno.

(2)

Es menos doloroso para el herido que un arrastre.

ii.

Desventajas: (1)

Expones a dos rescatadores al fuego enemigo en lugar de a uno sólo.

(2)

Puede ser más lento que un arrastre.

(3)

Puede ser difícil de ejecutar cargados con equipo completo y con un herido inconsciente.

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-5 – Arrastre de dos personas con cable. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Acarreo Hawes. i.

Ventajas: (1)

Puede ser útil en circunstancias donde los arrastres no van a funcionar bien, por ejemplo por el terreno.

(2)

Funciona mucho mejor que el “acarreo de bombero”.

(3)

El levantamiento se realiza con las piernas del rescatador (ojo a no doblar la columna y carga el peso sobre ella al levantarnos).

(4)

Es menos doloroso para el herido que un arrastre.

ii.

Desventajas: (1)

Es muy difícil de realizar cargados con equipo completo de combate, tanto si es del rescatador como del herido.

(2)

Es muy difícil de ejecutar cuando el rescatador es pequeño y el herido es grande y pesado.

(3)

Mucho más lento que un arrastre.

(4)

Tanto el rescatador como el herido mantienen un perfil muy expuesto, sin reducir silueta.

0209. Control de las Hemorragias. El control de las hemorragias exsanguinantes debe ser la prioridad médica Número Uno. El control temprano de estas hemorragias es crítico, por varias razones. a. La hemorragia de las extremidades es la causa de muerte prevenible más frecuente en el campo de batalla.

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CFICD UNCLASSIFIED b. Más de 2,500 muertes de soldados en Vietnam se debieron exclusivamente a una hemorragia exsanguinante de las extremidades. c. Una herida en uno de los vasos sanguíneos principales puede llevarnos rápidamente al shock y a la muerte. d. Sólo los sangrados previsiblemente mortales merecen nuestra atención en la fase de Cuidados Bajo el Fuego. Debes ignorar otros sangrados menores. i.

¿Cuánto tiempo se tarda en morir a causa de una ruptura completa de arteria y vena femoral?

ii.

Respuesta: Con esta herida, una persona puede desangrarse hasta morir en sólo tres minutos. Ver el vídeo de sangrado femoral que acompaña este módulo.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-5 – Acarreo del Seal Team Three. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

0210. Sangrado de arteria femoral. Resulta patente que si las hemorragias de extremidades son la causa de muerte evitable en combate mas común, y que bastan tres minutos en los casos mas severos para morir desangrado, que ante tal tesitura el personal militar debería contar con un acceso inmediato a un torniquete. Todo el personal de combate debería contar con un torniquete aprobado por el CoTCCC, colocado en un sitio estándar de su equipo de combate y ser entrenado en su uso. a. Los heridos deberían ser capaces de acceder fácil y rápidamente a su propio torniquete. b. Siempre que un torniquete pueda ser aplicado anatómicamente, es la primera opción para el control de las hemorragias en Cuidados Bajo el Fuego. c. En la imagen 2-7 puede verse a un soldado al que, por no colocársele un torniquete efectivo, murió desangrado de una herida en la pierna. i.

Los torniquetes han gozado de una mala fama médica tradicional, y en el entorno civil son la última opción hemostática, siendo preferidas otras alternativas como la presión directa.

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-6 – Acarreo Hawes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ii.

Si aplicásemos técnicas como la presión directa estando bajo el fuego lo más probable es que al mismo tiempo no pudiésemos hacer uso de nuestra arma para obtener la superioridad de fuego. En un equipo pequeño, una boca de fuego menos se nota, y puede ser la diferencia entre la supervivencia o la aniquilación de la unidad. Si nos colocásemos rápidamente un torniquete, no sólo detendríamos la hemorragia inmediatamente, sino que además podríamos seguir combatiendo y aplicar la mejor medicina: la superioridad de fuego.

HEMORRAGIAS SEVERAS Una hemorragia severa, como la producida por una sección completa de la arteria femoral puede llevar a la muerte por exsanguinación en menos de tres minutos. El control de la hemorragia es la PRIORIDAD MÉDICA NÚMERO UNO en combate. Comprueba el vídeo sobre hemorragias que acompaña este módulo. 0211. Aplicación del torniquete. Cuando esté indicado, hay que aplicar el torniquete sin dilación. Hay que tener en cuenta que tanto el herido como el sanitario están bajo un grave peligro mientras se aplica un torniquete bajo fuego enemigo. La decisión relativa al riesgo relativo entre sufrir heridas adicionales o el desangrarse hasta morir debe ser tomada por la persona que proporciona la ayuda. Otros principios a tener en cuenta son: a. El tratamiento del sangrado no letal debe ser ignorado hasta la fase de Cuidados Tácticos.

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CFICD UNCLASSIFIED b. Aplicar el torniquete justo por encima de la zona de sangrado. c. Apretar el torniquete hasta controlar el sangrado. d. Puede ser necesario la aplicación de un segundo torniquete para controlar el sangrado. e. Nunca colocar el torniquete directamente sobre el codo o la rodilla. f. Nunca colocar el torniquete sobre una funda o un bolsillo del uniforme que contenga cosas abultadas. ¡No podreis comprimir el miembro! ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-7 – Torniquetes improvisados que no impidieron la exsanguinación mortal del herido. Ver punto 0210. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TORNIQUETES Es importante recordar que no todos los torniquetes son iguales, y desgraciadamente hay muchos torniquetes que son incapaces de salvarnos la vida porque no son efectivos para frenar una hemorragia. El CoTCCC, tras analizar un gran número de torniquetes comerciales y militares, sólo reconoce tres modelos de torniquetes aptos para su uso en TCCC: Torniquete CAT fabricado por NARescue. SOF Tactical Tourniquet fabricado por TacMedSolutions. Emergency Military Tourniquet o Torniquete neumático (habitualmente sólo lo veremos en MTF). No uses, ni permitas que tus soldados usen ningún otro torniquete. ¡Os va la vida en ello!

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Cinta para la palanca

Palanca de presión

Velcro auto adherente

Clip para retener la palanca

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-8 – Torniquete CAT aprobado para su uso en TCCC. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------0212. Anatomía de un torniquete C-A-T™. El torniquete CAT es un torniquete pequeño y ligero, que puede usarse con una sola mano, y que ocluye completamente el flujo arterial en una extremidad. a. El CAT se entrega configurado para ser aplicado en el brazo con una sola mano. i.

El extremo de la banda autoashesiva se pasa a través de la hebilla formando un

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CFICD UNCLASSIFIED lazo por el que puede deslizarse el brazo. Esta es la configuración recomendada para su acarreo por el personal militar. ii.

Pasos para poner un CAT. (1)

Inserta la extremidad herida a través del lazo formado por el torniquete.

(2)

Tira de la banda con velcro fuertemente y pega velcro con velcro. No es necesario hacer muchísima fuerza, eso lo harás a continuación.

(3)

Ten cuidado de no pasar todavía el extremo de la cinta del torniquete más alla de la hebilla de plástico.

(4)

Gira la palanca tantas veces como sea necesario para detener la hemorragia.

(5)

Cuando el sangrado ha cesado, engancha la palanca dentro de la hebilla de plástico para que no puede soltarse ni aflojarse. Esta hebilla es la que mantiene la palanca segura.

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(6)

Ahora sí, con el extremo de la cinta pásalo por encima de la hebilla de plástico y termina de colocar velcro sobre velcro. Así proteges la palanca de un desenganche adicional.

(7)

Finalmente, coloca la cinta pequeña con velcro que está sobre la hebilla por encima de ésta, protegiendo y cerrando de este modo la hebilla.

(8)

No olvides comprobar en los vídeos e imágenes que acompañan a estas

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CFICD UNCLASSIFIED lecciones la forma correcta de colocar el torniquete CAT. iii.

El torniquete CAT y el SOF se colocan de forma ligeramente diferente en un brazo que en una pierna, dado que no es extraño que los soldados tengan una fortísima complexión en sus muslos. Los vídeos te muestran la forma distinta de colocación en brazo y pierna.

iv.

Estando bajo el fuego, no debemos demorar ninguna intervención para controlar una hemorragia y colocar un torniquete por colocarnos unos guantes. No es el momento de preocuparnos por la asepsia, la herida que se sufre en combate no ocurre precisamente en un entorno aséptico, y en cualquier caso nuestros soldados –y los soldados aliados- han sido analizados y vacunados para comprobar la ausencia y prevenir las enfermedades contagiosas como el HIV o la hepatitis. Sin embargo SI debemos tomar esta precaución a la hora de atender a combatientes enemigos o insurgentes, de los que desconocemos su condición médica. En cualquier caso la prevención de infecciones la veremos al hablar de la Fase de Cuidados Tácticos.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-9 – Torniquete SOF Tactical Toruniquet, aprobado por CoTCCC -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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CFICD UNCLASSIFIED b. Ejercicios prácticos. La mayor parte del entrenamiento de tu unidad en materia de TCCC, si no tienes tiempo para otra cosa, debería centrarse en practicar la colocación del torniquete en brazo o pierna, tanto de uno mismo, como de nuestro binomio. Acostumbra a tu unidad a llevar el torniquete en un sitio estándar y accesible del equipo de combate, y practica frecuentemente su uso.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-10 – Colocación de un torniquete a un soldado aliado bajo el fuego: ¿deben usarse guantes o la urgencia del procedimiento recomienda lo contrario? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------0213. Eficacia de los Torniquetes. Los siguientes datos estan sacados del trabajo de Kragh et al publicados en el Journal of Trauma del año 2008, y provienen de un estudio llevado a cabo en el Hospital de Apoyo al Combate de Baghdad. a. Hospital de Apoyo al Combate de Baghdad i.

232 pacientes con torniquetes aplicados en 309 extremidades.

ii.

El CAT fue el mejor torniquete de campaña del estudio.

iii.

No hubo ninguna amputación consecuencia de la aplicación de torniquetes.

iv.

Aproximadamente un 3% de paresias nerviosas temporales.

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CFICD UNCLASSIFIED v.

Este estudio documento el salvamento de 232 vidas sólo durante ese año gracias al uso de torniquetes, con complicaciones mínimas.

b. Datos del Ibn Sina Hospital, Baghdad, 2006. i.

Los torniquetes salvan vidas en el campo de batalla.

ii.

Hay una mejor tasa de supervivencia cuando se usan torniquetes ANTES de que los heridos entren en shock.

iii.

Se salvaron aproximadamente 31 vidas gracias a la aplicación de torniquetes llevada a cabo en el entorno prehospitalario, en lugar de haber esperado a hacerlo a estar en la sala de emergencias del hospital.

iv.

La lección más importante que aprendemos de esto es la importancia de colocar un torniquete lo antes posible: la supervivencia del herido mejora sensiblemente si evitamos el shock.

0214. Los seis errores más comunes en el uso del torniquete. a. No usar uno cuando deberías. b. Usar uno cuando no deberías. c. Colocar el torniquete muy proximal a la herida. d. No quitarse el torniquete cuando deberías. e. Quitarse el torniquete cuando no deberías hacerlo. f. No apretarlo lo suficiente: ¡hay que eliminar el pulso distal! 0215. Control de hemorragias. Algunas heridas se producen en sitios en los que no es posible la aplicación de torniquetes, por razones anatómicas. Este es el caso de las heridas producidas en: a. Cuello. Es obvio que no puede colocarse un torniquete en el cuello de nadie, lo asfixiaríamos al colapsar su vía aérea. b. Axilas. No es anatómicamente posible colocarlo. c. Ingles. Al igual que en las axilas, no es posible colocar un torniquete en la ingle. El uso de un agente hemostático para controlar estas hemorragias (como por ejemplo el Combat Gauze, cuyo uso veremos al hablar de la Fase de Cuidados Tácticos) no es generalmente posible desde el punto de vista táctico en los Cuidados Bajo el Fuego debido a la necesidad de mantener presión directa sobre la herida durantes tres minutos. La única excepción es lógicamente en la autoayuda que podamos prestarnos a nosotros mismos. 0216. Vía aérea. Veremos el tratamiento de la vía aérea en la fase de Cuidados Tácticos. En la Fase de Cuidados Bajo el Fuego no se produce ninguna actuación sobre la vía aérea de los heridos: a. Bajo fuego enemigo no se debe parar para establecer y asegurar la vía aérea de un paciente. b. Hay que diferir la gestión de la vía aérea hasta que hayamos puesto el herido a cubierto.

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CFICD UNCLASSIFIED c. De todos modos, las muertes por compromiso de la vía aérea son relativamente poco frecuentes. d. Si un herido no tiene vía aérea en la Fase de Cuidados Bajo el Fuego, sus posibilidades de supervivencia son mínimas. 0217. Estabilización de espina dorsal. Previamente hemos señalado la necesidad de poner a los heridos a cubierto y sacarlos de la zona batida por el fuego, pero no hemos hecho ninguna mención a qué tipo de precauciones hay que tomar antes de mover a los heridos en esta fase. La realidad es que las heridas causadas por trauma penetrante de cabeza o cuello no requieren de ninguna inmobilización de la espina dorsal del herido. En las heridas de bala o las causadas por la metralla (trauma penetrante), la espina dorsal o bien ya está dañada de forma irreparable (la bala o la metralla la ha seccionado) y el paciente no se beneficiará de una inmobilización, o el peligro para el paciente es mucho menor que ante un trauma contuso, y podemos moverlo sin mayor precaución, aplicando los arrastres o acarreos. El trauma contuso es distinto. Las heridas de cuello causadas por caídas, heridas al hacer fastrope o en accidentes de tráfico pueden necesitar de una inmobilización de espina dorsal. En tal caso sólo inmobilizaremos al paciente si el peligro causado por el fuego hostil no constituye una amenaza mayor. 0218. Resumen de puntos críticos en la Fase de Cuidados Bajo el Fuego. a. Devuelve el fuego y ponte a cubierto. b. Si es apropiado, indica al herido (o espera de él) que continue combatiendo. c. Indica al herido que si puede hacerlo se ponga a cubierto. d. Intenta que el herido no sufra heridas adicionales. e. La gestión de la vía aérea generalmente debe diferirse hasta la Fase de Cuidados Tácticos. f. Detén las hemorragias potencialmente letales siempre que sea tácticamente posible: i.

Utiliza un torniquete como primera opción siempre que sea anatómicamente posible.

ii.

Indica al herido que, si puede, se controle a si mismo la hemorragia.

0219. Integración del TCCC en el plan de entrenamiento de las Unidades. Además de los conocimientos teóricos presentados en este módulo, el TCCC propugna la integración de escenarios con bajas en el Plan de Formación tácticos de las Unidades que lo adopten. No hay que olvidar que las directrices del TCCC no son rígidas e inamovibles, y que al contrario que lo que ocurre en el entorno civil, en muchos casos pueden y deben ser interpretadas y adaptadas. La única forma realista que el personal con formación sanitaria en TCCC sepa llevar a cabo las enseñanazas del TCCC, es integrando la aplicación de sus principios en el Plan de Entrenamiento de las unidades militares. ¿Debe continuar una misión de un equipo de Operaciones Especiales si el experto en demoliciones necesario para llevarla a cabo está herido? ¿Y si su hemorragia ha sido controlada con un torniquete? ¿Y si necesita de ayuda para caminar y exfiltrarse? No cabe duda que es imposible contestar acertadamente a las

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CFICD UNCLASSIFIED anteriores preguntas sin conocer muchos más datos del supuesto táctico, y la respuesta correcta sólo la sabremos cuando nos enfrentemos a la situación concreta. ¿Debemos deterner un reconocimiento especial si algún miembro del equipo cae herido? ¿Y si se produce un accidente paracaidista en la inserción? Por este motivo es importante integrar el entrenamiento basado en escenarios en el plan de formación de TCCC de la unidad, así como en la planificación de las misiones reales. No hay que olvidar que si nuestro Plan de Manejo del Trauma en TCCC no funciona para la situación táctica concreta a la que nos enfrentamos, entonces no funciona en absoluto. El entrenamiento basado en escenarios es crítico para el éxito. ¡Hay que incorporar escenarios con heridos en la planificación de misiones de la unidad! 0220. Supuesto táctico. Veamos un ejemplo. Nuestra unidad es un convoy de cinco vehículos BMR moviéndose a través de un pequeño pueblo afgano. De pronto explota un IED controlado a distancia debajo del segundo vehículo de nuestro convoy. a. Hay fuego moderado de francotiradores, al menos identifcamos un origen de fuego. b. El resto del personal del convoy está suprimiendo el fuego enemigo. c. Eres el único personal con formación en TCCC del vehículo neutralizado. d. La persona a tu lado sufre una amputación traumática de ambas piernas a la altura de las rodillas. i.

Sale sangre abundante del muñón izquierdo.

ii.

El muñón derecho sólo presenta un débil sangrado venoso.

iii.

El herido está consciente y presenta dolor moderado.

e. El vehículo no está ardiendo y no se encuentra volcado. f. Tu estás ileso y capaz de combatir o atender al herido. g. Primera decisión: i.

¿Devolver el fuego o tratar al herido? Tratar al herido. El resto del convoy está devolviendo el fuego y proporcionando superioridad de fuego, y el tratamiento a aplicar es rápido y efectivo.

ii.

Si decides tratar al herido ¿Qué es lo primero que harías? Colocarle un torniquete en el muñón izquierdo, que es el que tiene un sangrado arterial abundante. Preferentemente usaría su propio torniquete.

iii.

¿Colocarías un segundo torniquete en el muñón derecho? No. No es necesario prestar más atención en esta fase a ese muñón, pues sólo presenta un débil sangrado venoso, por lo que difiero los cuidados hasta la siguiente fase, una vez no estemos bajo fuego enemigo..

iv.

¿Qué harías a continuación? Arrastraría al herido fuera del vehículo y le pondría en una posición más cubierta del fuego. La situación táctica no justifica una atención especial a la inmobilización de la espina dorsal, y en cualquier caso prima el ponermos

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CFICD UNCLASSIFIED ambos a cubierto del fuego. A continuación devolvería el fuego e indicaría al herido que hiciese lo mismo si puede, o al menos proporcionase cobertura en otros sectores de fuego. Finalmente trasladaría la información sobre la baja a través de la cadena de mando.

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CFICD UNCLASSIFIED

PROTOCOLO DE CUIDADOS BAJO EL FUEGO

1. Devolver el fuego hostil y encontrar cobertura. 2. Indicar al herido que continúe combatiendo siempre que pueda. 3. Indicar al herido que busque cobertura y se aplique a si mismo los primeros auxilios. 4. Tratar que el herido no sufra heridas adicionales. 5. La gestión de las vías aéreas puede esperar a la siguiente fase. 6. Cortar cualquier hemorragia letal si la situación táctica lo permite: Indicar al herido que trate de controlar su hemorragia si puede. Utilizar un torniquete si la hemorragia lo permite anatómicamente (extremidades). Colocar el torniquete proximal a la hemorragia, sobre el uniforme, apretar y colocar al herido a cubierto.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 2-11 – Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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TCCC

TCCC-1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care

ALF D. Chisco de Ascanio de la Vega Instructor de TCCC

UNCLASSIFIED

Módulo 3

TCCC

(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)

UNCLASSIFIED

Módulo 3

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TCCC 1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care Tactical Field Care

Enero de 2010

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CFICD UNCLASSIFIED

Feedback Cualquier comentario relativo a este manual debe dirigirse a: Francisco de Ascanio [email protected] © 2009 Centro de Formación Interactiva para la Cultura de la Defensa Este Manual recoge íntegramente el Protocolo del TCCC en vigor en Febrero del 2009. Prohibida la reproducción total o parcial www.culturadefensa.org

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CFICD UNCLASSIFIED

Tactical Combat Casualty Care Módulo 3

Fase de Cuidados Tácticos o Tactical Field Care 0301. Fase de Cuidados Tácticos La Fase de Cuidados Tácticos es la que se produce cuando nuestra unidad no se encuentra ya bajo los efectos del fuego enemigo, y se dispone tácticamente de un poco más de tiempo para atender al cuidado de los heridos. Esta fase puede durar unos breves minutos hasta varias horas, pudiendo pasar sin solución de continuidad a estar de nuevo bajo el fuego en cualquier momento. 0302. Objetivos del módulo. Los objetivos de aprendizaje de este módulo del curso de TCCC son los siguientes. a. ESTABLECER las causas comunes para las alteraciones de los estados de consciencia en el campo de batalla. b. ESTABLECER por qué un herido con un estado de consciencia alterado debe ser desarmado. c. DESCRIBIR técnicas y herramientas de control de vía aérea apropiados para la fase de Cuidados Tácticos. d. DEMOSTRAR el procedimiento cricotiroidotomía quirúrgica.

recomendado

para

llevar

a

cabo

una

e. ENUMERAR los criterios para el diagnóstico de un neumotórax a tensión en el campo de batalla. f. DESCRIBIR el diagnóstico y tratamiento inicial del neumotórax a tensión en el campo de batalla. g. DEMOSTRAR el procedimiento apropiado para efectuar una descompresión del pecho con aguja. h. DESCRIBIR la estrategia progresiva para controlar las hemorragias en la fase de cuidados tácticos. i. DEMOSTRAR la aplicación correcta del Combat Gauze. j. DEMOSTRAR el procedimiento apropiado para iniciar una vía intravenosa en el campo. k. ESTABLECER las razones para obtener un acceso intraóseo en los heridos en combate.

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CFICD UNCLASSIFIED l. DEMOSTRAR el procedimiento apropiado para iniciar una infusión intraósea. m. ENUMERAR los indicadores tácticos relevantes del shock en un entorno de combate. n. DESCRIBIR la estrategia prehospitalaria de resucitación mediante fluidos para el shock hemorrágico de los heridos en combate. o. DESCRIBIR la gestión de las heridas oculares penetrantes en el TCCC. p. DESCRIBIR cómo prevenir los problemas coagulatorios derivados de la hipotermia. q. DESCRIBIR el uso apropiado de la oximetría en el cuidado prehospitalario de los heridos de combate. r. ENUMERAR los problemas asociados con la interpretación de las mediciones oximétricas. s. ENUMERAR los agentes analgésicos recomendados en el entorno táctico así como sus indicaciones, dosis y vías de administración. t. DESCRIBIR las razones para una administración temprana de antibióticos en los heridos en combate. u. ENUMERAR los factores que intervienen en la selección de antibióticos para su uso en el campo de batalla. v. EXPLICAR por qué la Resucitación Cardiopulmonar no se utiliza habitualmente para el tratamiento de los problemas cardíacos en el cuidado del trauma en combate. w. DESCRIBIR el proceso para documentar el cuidado de TCCC con la tarjeta de heridos del TCCC. x. DESCRIBIR los procedimientos apropiados para traumatológicos a los combatientes enemigos heridos.

proporcionar

cuidados

0303. Diferencias con los cuidados bajo el fuego. Esta fase se diferencia de la fase de Cuidados Bajo el Fuego en los siguientes factores: a. Un menor nivel de riesgo debido a la ausencia de fuego hostil. b. Mayor tiempo disponible para proporcionar cuidados sanitarios dependiendo de la situación táctica. c. El equipo médico disponible continua estando limitado por lo que el combatiente puede llevar sobre si mismo, incluyendo el equipo que pueda llevarse en los vehículos de la unidad. d. Puede consistir en un tratamiento rápido de las heridas más graves, ante la expectativa de que se puedan reanudar los combates en cualquier momento, o bien

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CFICD UNCLASSIFIED e. Se puede disponer de mucho tiempo para proporcionar todos los cuidados de campo posibles. f. El tiempo hasta la evacuación puede ser de minutos a muchas horas o incluso más. 0304. Prioridades del campo de batalla en la Fase de Cuidados Tácticos (FCT). Esta sección describe los cuidados recomendados que deben proporcionarse en la FCT. La secuencia de prioridades mostrada asume que cualquier hemorragia exsanguinante obvia ya ha sido tratada en la fase de Cuidados Bajo el Fuego mediante la aplicación de un torniquete o mediante la autocura del propio herido. a. Si no se ha atendido a las hemorragias exsanguinantes letales, lo primero a hacer es parar éstas. b. Después de atender a las hemorragias masivas, los cuidados se proporcionan en la secuencia descrita en el siguiente punto. 0305. Protocolo de Cuidados Tácticos. A continuación se describen los cuidados a prestar durante la fase de Cuidados Tácticos, en el orden en el que se deben prestar los cuidados. Recordar que este protocolo no es rígido, que siempre hay que tener en cuenta la situación táctica, y la posibilidad de pasar de una manera muy rápida a estar de nuevo bajo el fuego, así como la posibilidad de que exista más de un miembro de la unidad herido, lo que nos obligaría a hacer un triaje rápido para determinar el orden en el que se prestarán los cuidados. 1. Desarmar a los heridos con estado mental alterado. Los heridos que presenten un estado mental alterado deben ser desarmados, pues pueden utilizar sus armas inapropiadamente. Hay que retirarles las armas largas, cortas, cuchillos, granadas y explosivos. Las causas más comunes de un estado mental alterado son el traumatismo craneoencefálico (TCE), el shock y los efectos de la medicación analgésica como la morfina. Es muy probable que un soldado bien entrenado en plena confusión no permita que nadie le quite el arma. Puedes usar una frase del tipo: “Déjame que te guarde el arma mientras te curamos” para conseguir su colaboración. 2. Gestión de vías aéreas: a. Herido inconsciente sin obstrucción de vías aéreas. i. Realizar la Maniobra de elevación mandibular. ii. Colocar Sonda nasofaríngea. iii. Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad. b. Herido con obstrucción de vías aéreas o a punto de obstruirse. i. Realizar Maniobra de elevación mandibular. ii. Colocar Sonda nasofaríngea.

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CFICD UNCLASSIFIED iii. Permitir que el herido asuma cualquier posición cómoda para él que proteja su vía aérea, incluyendo la posición de sentado. iv. Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad. v. Si las medidas anteriores son ineficaces: Cricotiroidotomía de urgencia (con lidocaína si el paciente está consciente)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-1 – Posición de Seguridad herido inconsciente. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------MANIOBRA DE ELEVACIÓN MANDIBULAR. La maniobra de elevación mandibular es ya una operación clásica de la medicina de urgencias prehospitalaria. Es sencilla de realizar, requiere mínimos conocimientos, es poco perecedera una vez conocemos la forma de llevarla a cabo y puede restaurar una vía aérea obstruida. Es la primera actuación de vía aérea en los heridos inconscientes o con obstrucción de vías aéreas.

SONDA NASOFARINGEA. La sonda nasofaríngea o “trompetilla de nariz”, el “nosehose” que dicen los ingleses, es un tubo flexible de goma que ha demostrado una gran utilidad tanto en Irak como en Afganistán. Tiene la ventaja de que es fácilmente tolerado por el paciente consciente, y es la vía aérea de elección en el TCCC.

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CFICD UNCLASSIFIED La sonda nasofaríngea debe lubricarse antes de su inserción en la nariz del paciente. Puede hacerse con el lubricante proporcionado por la propia sonda, con la saliva del paciente o con la propia.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-2 – Inserción de la sonda nasofaríngea. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Insertar la sonda con un ángulo de 90º con el plano de la cara, NO paralelo respecto al eje del agujero de la nariz. Para ello puede ser necesario levantar levemente con la mano no dominante la punta de la nariz. En TCCC no debe usarse una vía orofaríngea (cánula de Güedel, tubo de Safar, tubo “J” o similar), pues provocaría un reflejo de vómito en los pacientes conscientes, y se descoloca fácilmente al manipular al paciente. Lo que no queremos es que un paciente pierda su vía aérea al moverlo en la oscuridad de la noche, o en una situación táctica. 1. Lubrica la sonda. 2. Introdúcela lentamente a través del agujero de la nariz y perpendicular al plano de la cara (¡no hacia el cráneo!). 3. Si encuentras resistencia, tratar suavemente de superarla moviendo la sonda hacia delante y hacia atrás. 4. Si no logras pasar, no lo fuerces. Prueba a insertarla por el otro agujero de la nariz. 5. Si el paciente muestra un reflejo de vómito, trata de sacarla ligeramente. 6. La única contraindicación absoluta para la sonda nasofaríngea es para los pacientes que hayan sufrido un TCE severo, que reconocerás fácilmente por síntomas como los ojos de mapache, deformación obvia del cráneo, sangrado por nariz (rinoragia), fluidos por los oídos (otorrea), o signo de Ratalla en la base del cráneo.

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-3 – Trauma maxilofacial. Nunca tumbar a estos pacientes si pretenden querer adoptar una postura determinada para respirar mejor. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Coloca al herido inconsciente en la posición de seguridad una vez que hayas abierto y asegurado la vía aérea. Recuerda permitir que el herido consciente pueda asumir cualquier posición que resulte cómoda para él, pues espontáneamente tratará de proteger su vía aérea. No existe ninguna razón médica que recomiende tumbar a todos los pacientes. Fíjate en el herido consciente de la figura 3-3. Si obligásemos a ese herido a permanecer tumbado, se ahogaría sin duda. Estos pacientes seguramente requieren de una vía aérea quirúrgica de urgencia para poder tener asegurada su vía aérea, como la que vamos a ver a continuación. CRICOTIROIDOTOMIA DE URGENCIA. Si no es posible establecer una vía aérea con las anteriores técnicas, hay que recurrir a la apertura de una vía aérea quirúrgica, lo que lograremos llevando a cabo una cricotiroidotomía de urgencia. La cricotiroidotomía de urgencia se lleva a cabo haciendo una incisión con un instrumento afilado en la membrana critotiroideia, para permitir a través de ésta el paso del aire a los pulmones. Es un procedimiento de urgencia, cuyo propósito es salvar la vida. Por este motivo, y si es necesario, puede realizarse incluso con una navaja, unas llaves o un tubo de bolígrafo. Comprueba las diversas formas de llevar a cabo una cricotiroidotomías con el video que acompaña este módulo. Los pasos generales para llevar a cabo una cricotiroidotomía táctica de urgencia son: 1. Prepara el material que vas a necesitar: como mínimo un cuchillo, escalpelo o navaja, y un tubo rígido que pueda hacer las veces de cánula. 2. Con la mano no dominante (la mano no dominante en esta técnica es la que no vas a usar para hacer la incisión), busca la membrana cricotiroidea, y una vez la hayas localizado, sujeta fuertemente el cartílago para no perder el campo. A partir de este

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CFICD UNCLASSIFIED momento no sueltes esta mano para nada. Si dispones de lidocaína y el paciente está consciente, infiltra la zona antes de comenzar el procedimiento. 3. Con la mano dominante, coge el escalpelo y corta suavemente la piel. Todavía no vamos a perforar la membrana. Haz un corte de arriba abajo, hacia el pecho del herido (en lugar de derecha a izquierda). 4. A medida que cortas la epidermis, separa la piel con los dos dedos de la mano no dominante para dejar al descubierto la membrana cricotiroidea. 5. Una vez puedas ver la membrana, y sin mover la mano no dominante, pincha (no cortes) la membrana, como si la acuchillases, y gira el mango del escalpelo, que permanece dentro de la incisión. 6. Como ahora tienes la mano dominante sujetando el mango del escalpelo dentro de la tráquea, puedes soltar la mano no dominante para coger la cánula. Si dispones de un gancho traqueal, úsalo para luxar levemente hacia fuera el cartílago cricoides. Introduce la cánula o tubo ET.

Cartílago Tiroides Cartílago Cricoides

Membrana Cricotiroídea

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-4 – Situación de la membrana cricotiroídea, inmediatamente debajo del cartílago tiroides y por encima del cartílago cricoides. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------El vídeo que acompaña estas lecciones y las imágenes que se adjuntan muestran una técnica que comienza con una incisión horizontal. Sin embargo muchos especialistas en trauma prefieren la incisión vertical y es la que se recomienda en el libro de texto de cirugía de Irak/Afganistán. El resto de los pasos a seguir son los mismos, excepto el de orientación de la incisión. -

Insertar tubo ET.

-

Comprobar su colocación correcta.

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CRICOTIROIDOTOMIA Practica tanto sobre ti mismo como sobre otras personas la localización de su membrana cricotiroidea. En el caso de los varones es una pequeña depresión que se encuentra inmediatamente debajo de la nuez (o cartílago tiroides). Coloca tu dedo en la nuez y bájalo despacio y apretando. Llegarás a una pequeña depresión bastante evidente. Esa es la membrana cricotiroidea. Si no estás seguro prueba a aspirar bruscamente aire, hasta que notes como vibra. En el caso de las mujeres el proceso es el mismo, sólo que ellas no tienen un cartílago tiroides tan pronunciado.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-5 – Cricotiroidotomía. Palpación de la membrana e incisión. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Inflar la burbuja.

-

El sanitario puede querer cortar el tubo ET para impedir que sobresalga demasiado.

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Ventilar

-

Asegurar el tubo

-

Fijarlo con cinta

-

Vendar la herida

-

Colocar un vendaje tipo gasa sobre el sitio de la vía quirúrgica.

Recuerda revisar el vídeo que acompaña estas lecciones para comprobar la técnica de la cricotiroidotomía de urgencia. 3. Respiración. a. Si el Herido tiene dificultad respiratoria progresiva y se sospecha que haya sufrido un trauma torácico, diagnosticar un neumotórax por tensión y realizar toracostomía de urgencia con catéter calibre 14, 3.25 pulgadas en 2º espacio intercostal a la altura de la línea media clavicular. Asegurarse de que la aguja se coloca externa a la mamila y no se dirige hacia el corazón. b. Todas las heridas de pulmón abiertas deben tratarse inmediatamente cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida, sellado en sus cuatro extremos. Hay que vigilar estrechamente a estos pacientes en previsión de la aparición de un neumotórax por tensión. Neumotórax a Tensión Aire

Presión

Aire

Inspiración

Espiración

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-6 – Neumotórax a Tensión. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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CFICD UNCLASSIFIED NEUMOTÓRAX A TENSIÓN. El Neumotórax a Tensión (NAT) es la segunda causa de muerte evitable que encontraremos en el campo de batalla, después de la exsanguinación de las extremidades por una hemorragia masiva. Por este motivo el diagnóstico y tratamiento del NAT en un entorno táctico es agresivo, en el sentido que lo presumiremos y trataremos en cuanto reconozcamos los síntomas tácticos. Como indica el protocolo, basta que el Herido tenga una dificultad respiratoria progresiva y se sospeche que haya sufrido un trauma torácico, para diagnosticar un neumotórax por tensión y tratarlo El NAT puede ocurrir cuando nos encontremos con heridas penetrantes en abdomen, hombros o cuello. El trauma contuso (por ejemplo a consecuencia de accidentes con vehículos) o las heridas de bala también pueden causar un NAT. Un neumotórax es una bolsa de aire que se forma entre los pulmones y la pared torácica debido a una herida en el pecho y/ o en el pulmón. El pulmón entonces se colapsa tal y como aparece en la imagen. La presión creciente que se va creando desplaza al pulmón y al mediastino, hasta provocar un fallo cardíaco.

En el NAT el aire que entra pero no puede escapar colapsa los pulmones y el mediastino, provocando la muerte por fallo cardíaco.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-7 – Radiografía post-mortem de un neumotórax a Tensión. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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CFICD UNCLASSIFIED En un Neumotórax a Tensión se ven afectadas tanto las funciones pulmonares como las funciones cardíacas, provocando dificultad respiratoria y shock, que culmina con la muerte del paciente. El tratamiento táctico del NAT es permitir que el aire a presión atrapado escape al exterior. Se consigue mediante la inserción de una aguja en el pecho, a la altura del segundo espacio intercostal, línea media clavicular, exterior a la mamila y nunca hacia el corazón. Esta técnica recibe el nombre de toracostomía. La aguja recomendada para realizar la toracostomía es una de calibre 14 y 3.5 pulgadas de longitud. En los vídeos que acompañan a estas lecciones podéis comprobar varias animaciones en las que se muestra tanto el desarrollo de un NAT como su tratamiento. ¿Qué ocurre si el herido al que le diagnosticamos y practicamos una toracostomía con la aguja no tiene realmente un NAT? En este caso, si ha sufrido un trauma penetrante en ese lado del pecho, ya tiene un pulmón colapsado y sangre en la cavidad torácica. Ya tiene un hemotórax. El pinchazo con la aguja no va a empeorar su condición si realmente no tiene un NAT. Sin embargo, si tiene un NAT, la intervención le salvará la vida.

Segundo espacio intercostal a la altura de la línea media de la clavícula. Unos dos o tres dedos por debajo de la clavícula. Siempre externo a la mamila. Nunca hacia el corazón.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-8 – Neumotórax a tensión - Localización del segundo espacio intercostal, línea media clavicular. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-9 – Neumotórax a tensión - Localización del segundo espacio intercostal, línea media clavicular. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Arterias y venas intercostales.

Aire atrapado. Pulmón.

Costilla.

Catéter

Aguja.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-10 – Neumotórax a tensión – Insertar la aguja por la parte superior de la costilla, en el 2EI, para evitar la zona capilarizada superior. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------La aguja se coloca por encima de la tercera costilla (segundo espacio intercostal), que es la segunda costilla que puede palparse por debajo de la clavícula, como indica la figura 3-10, para evitar los capilares que están por encima. El diagnóstico del NAT en combate es agresivo: basta la aparición de una dificultad respiratoria progresiva y la sospecha un trauma torácico para diagnosticar un NAT y

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CFICD UNCLASSIFIED Aire entra en el espacio pleural, pero no queda atrapado.

Este pulmón funciona normalmente

El pulmón se colapsa, pero el otro sigue funcionando.

Ojo: Si al tapar el defecto de la pared torácica aparecen síntomas de NAT levantar el parche para aliviar la tensión.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-11 – Neumotórax Abierto. Herida aspirante de Tórax ------------------------------------------------------------------------------------------------------------proceder a descomprimir el tórax con la aguja. El NAT es la segunda causa de muerte evitable en el campo de batalla. Debe diagnosticarse y tratarse agresivamente. HERIDA ASPIRANTE DE TORAX. (Neumotórax abierto o NA). El NA no es letal como su primo el NAT, pero puede convertirse rápidamente en un NAT. Todas las heridas de pulmón abiertas provocan un neumotórax simple, y deben tratarse inmediatamente cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida, sellado en sus cuatro extremos. El NA puede producirse a causa de grandes defectos en la pared torácica y puede interferir con la ventilación. Se trata mediante la aplicación de un vendaje oclusivo colocado sobre la perforación en el momento de la espiración del aire del pulmón. Debe vigilarse al paciente con NA al que se le ha colocado un vendaje oclusivo para prevenir la conversión del NA en NAT, que se solucionará levantando el vendaje. No olvidar el permitir que el herido adopte la postura que encuentre más cómoda para respirar, incluyendo la posición sentada. Para tapar la herida puede usarse cualquier material oclusivo que selle la pared torácica. Podemos emplear tanto el plástico de las raciones de emergencia, de los MREs, los envoltorios de gasas estériles, incluso un vulgar rollo de papel de plástico para uso alimentario. Es muy importante recordar que después de tapar la herida aparecen síntomas de un NAT, hay que levantar el vendaje oclusivo unos pocos segundos hasta aliviar la tensión.

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CFICD UNCLASSIFIED En muchos manuales de cuidados prehospitalarios se explica la realización de un vendaje oclusivo que sólo se sella por tres extremos, de forma que se crea una especia de válvula de Heimlich unidireccional. Cuando el herido espira aire puede que algo escape a través del lado no sellado del parche, pero al inspirar todo el conjunto se pega al cuerpo, impidiendo que se introduzca nuevo aire en la cavidad pleural. En algunos casos se utilizan y recomiendan sistemas como al Asherman Chest Seal, que ya trae la válvula incorporada, o similares, como el truco del dedo del guante de goma. Sin rechazar estas alternativas si están disponibles, la situación táctica puede exigir que no nos demoremos en confeccionar estos mecanismos, y que ocluyamos cuanto antes la herida aspirante de tórax, manteniendo una vigilancia especial para prevenir la aparición de un NAT.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-12 –Vendaje oclusivo de tres puntos y Asherman Chest Seal -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Los dos vídeos que acompañan a este módulo muestran sendas heridas aspirantes de tórax, con y sin vendaje oclusivo. 4. Sangrado — Hemorragias: a. Evaluar si existen hemorragias no identificadas y controlar todas las áreas de sangrado. Si no se ha hecho todavía, aplicar torniquete aprobado por el CoTCCC sobre cualquier hemorragia externa letal si es anatómicamente posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar directamente sobre la piel, proximal unos 5 ó 7 centímetros por encima de la herida. b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o si es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación > 2 horas) usar vendaje hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3 minutos. Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de un shock hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso periférico normal y estado mental normal sin TCE). c. Reevaluar torniquetes previos. Exponer la herida y determinar si el torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente sobre la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es necesario, usar otras técnicas para controlar el sangrado. d. Cuando el tiempo y la situación táctica lo permita, evaluar el pulso distal al torniquete: si existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo torniquete al lado del primero hasta eliminar totalmente el pulso distal. e. Exponer claramente y marcar todos los torniquetes con la hora de colocación con un rotulador de tinta indeleble. Este es el momento de buscar y tratar los sangrados que hemos ignorado en la Fase de Cuidados Bajo el Fuego, así como de revisar los torniquetes colocados previamente, para asegurarnos que son necesarios, y si lo son comprobar la ausencia de pulso distal y registrar su hora de colocación. Recordemos como expusimos en el módulo de Cuidados Bajo el Fuego que el CoTCCC sólo reconoce la eficacia de tres torniquetes: el Torniquete CAT, el SOF Tactical Tourniquet y el Emergency Military Tourniquet. PUNTOS A RECORDAR DEL TORNIQUETE. Existen una serie de mitos asociados con el uso sanitario del torniquete. Sin embargo se deben recordar los siguientes puntos: -

El torniquete ha sido tradicionalmente denostado en el entorno civil. Sin embargo en combate es la principal herramienta para salvar vidas, y no crean ningún problema si no se mantienen puestos mucho tiempo.

-

Los daños a brazos o piernas consecuencia de la aplicación de un torniquete son raros si el torniquete está colocado menos de dos horas.

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En determinados procedimientos quirúrgicos, es frecuente que se coloquen torniquetes durante horas.

-

Enfrentados a una hemorragia masiva de las extremidades, es mejor aceptar el pequeño riesgo de causar daños en el miembro que permitir que el herido se desangre hasta morir.

-

Todos los miembros de la unidad deberían tener un torniquete aprobado por el CoTCCC en un lugar estándar de su equipo personal.

-

Cuando haya que colocar un torniquete, NO SE DEBE aflojar periódicamente para permitir que la circulación regrese a la extremidad. Esto produce una pérdida adicional de sangre que es inaceptable, es un mito arraigado en la comunidad sanitaria y responsable de al menos una baja en el año 2005.

-

El apretar el torniquete lo suficiente como para eliminar el pulso distal ayudará a detener todo el sangrado y a que no se produzcan daños en las extremidades como consecuencia de que continúe entrando sangre en la extremidad pero no pueda regresar a la corriente circulatoria, lo que causaría un síndrome compartimental.

SUSTITUCIÓN DEL TORNIQUETE. No hay que quitar jamás el torniquete si: -

La extremidad distal al torniquete ha sido amputada traumáticamente.

-

El herido está en shock.

-

El torniquete ha estado colocado más de seis horas.

-

Está previsto que el herido llegue a un segundo escalón médico en las dos horas siguientes a la colocación del torniquete.

-

Las consideraciones tácticas o médicas sugieren que no es conveniente la transición a otras formas de control de las hemorragias.

PRECAUCIONES AL RETIRAR UN TORNIQUETE. Se puede considerar la sustitución del torniquete una vez hayamos determinado que podemos controlar la hemorragia por otros métodos. Sólo un enfermero o un médico deberían aflojar un torniquete. -

Aflojar lentamente el torniquete.

-

Observar la aparición de sangrados.

-

Aplicar Combat Gauze a la herida según las instrucciones que se presentan más adelante si la herida continua sangrando.

-

Si la hemorragia permanece bajo control, cubrir el Combat Gauze con un vendaje compresivo.

-

Deja el torniquete aflojado en su sitio, o cerca de él. En cualquier caso en un lugar que permite apretarlo rápidamente si se reanuda la hemorragia.

-

Si no es posible controlar el sangrado sin el torniquete, volver a apretarlo.

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CFICD UNCLASSIFIED AGENTES HEMOSTÁTICOS EN TCCC. Uno de los avances más llamativos en el control de la hemorragia procedente del trauma de combate ha sido la aparición de agentes hemostáticos de última generación, capaces de controlar totalmente sangrados arteriales masivos. Las directrices del TCCC han ido recogiendo los últimos avances en el uso de agentes hemostáticos, añadiendo y sustituyendo en las directrices del TCCC aquellos agentes hemostáticos a medida que iban siendo superados por otros más modernos, se descubrían contraindicaciones a los mismos, o aparecían alternativas más económicas pero igualmente eficaces. De este modo se han sustituido y ya no forman parte de las directrices del TCCC agentes hemostáticos como el HemCom, el Quik Clot o el WoundStat. Éste último además arroja dudas sobre su seguridad. El agente hemostático recomendado en TCCC es el Combat Gauze fabricado por Z-Medica. Estudios llevados a cabo por el Ejército USA (USAISR) y la Armada USA (NMRC) han demostrado que el Combat Gauze es más efectivo que el HemCom y el QuikClot, que eran los agentes hemostáticos previamente aprobados por el TCCC. WoundStat ha sido retirado del protocolo del TCCC debido a dudas sobre su seguridad. Asimismo, el personal sanitario y paramédico militar prefieren un agente con forma de gasa como el Combat Gauze frente a la presentación en gránulos del QuikClot.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-13 Colocación del Combat Gauze. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

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CFICD UNCLASSIFIED Combat Gauze ha demostrado una mejor capacidad hemostática que la de otros agentes. No provoca una reacción exotérmica (generación de calor) cuando se aplica sobre una herida. El coste económico es muy inferior que el HemCom. El Combat Gauze se presenta en rollos de 7,62 cm de ancho por 3,66 metros de largo de gasa estéril. La gasa está impregnada de caolín, un material hemostático que provoca la coagulación de la sangre. Se ha comprobado en laboratorio que este material puede controlar sangrados que, de otro modo, serían mortales.

COLOCACIÓN DEL COMBAT GAUZE. El control de hemorragias mediante Combat Gauze se lleva a cabo mediante la siguiente técnica. i. Descubre la herida e identifica el sangrado. ii. Si es posible, elimina la sangre que se haya acumulado en la herida, sin quitar los coágulos que se hayan podido formar en ella. iii. Llena la herida completamente con el Combat Gauze. No te limites a colocarlo por encima de la herida, hay que llenar la cavidad completamente. Comprueba la imagen superior. iv. Utiliza tanto Combat Gauze como sea necesario para llenar la herida, incluso varios paquetes, si fuera necesario. v. El Combat Gauze puede ser reajustado en la herida mientras procedemos a su aplicación. El Combat Gauze sobrante puede guardarse de nuevo en su envoltorio original. vi. Aplica presión directa durante tres minutos. No elimines la presión en esos tres minutos para ver cómo van las cosas. vii. Coloca un vendaje compresivo sobre el Combat Gauze. viii. Transporta y vigila al herido.

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CFICD UNCLASSIFIED Hay que recordar que en el entorno táctico no se debe retirar nunca un Combat Gauze o el vendaje que lo cubre. La retirada del mismo debe llevarse a cabo en el MTF. Asimismo el herido debe ser evacuado al siguiente escalón médico lo antes posible. Comprueba el vídeo que acompaña este módulo sobre la eficacia y colocación del Combat Gauze. PRESION DIRECTA. La presión directa como método de control de las hemorragias puede ser usada como una medida temporal en esta fase. Tiene la ventaja de que funciona la mayor parte de las veces para controlar los sangrados externos, pudiendo detener incluso un sangrado carótido o femoral. Sin embargo requiere de la aplicación de una presión muy firme sobre el punto de control. Es muy importante el no aflojar la presión en ningún momento hasta que estemos preparados para controlar el sangrado con un agente hemostático o un torniquete. La presión directa debe mantenerse durante tres minutos después de haber aplicado un Combat Gauze. Finalmente no hay que olvidar que es muy difícil el uso eficaz de la técnica de presión directa para controlar grandes sangrados mientras se manipula o transporta al paciente. 5. IV — Vía Intravenosa: a. Si es necesario, colocar una vía intravenosa con cierre salino con una aguja de calibre 18. b. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV, obtener vía IO — Intraósea. PUNTOS CLAVE DE LAS VÍAS INTRAVENOSAS (IV). No todos los heridos necesitarán que les tomemos una vía IV. Las heridas menores no requieren del suministro de fluidos IV, los suministros de fluidos que podemos llevar en combate con nosotros son limitados y debemos guardarlos para aquellos heridos que realmente los necesiten. Además, la apertura de una vía IV requiere de una cantidad de tiempo que nos distraerá de prestar otros cuidados que pueden ser más necesarios. Asimismo puede alterar seriamente el flujo táctico: si hacemos esperar diez minutos al resto de la unidad para colocar una vía IV innecesaria podemos poner el peligro al resto de la unidad innecesariamente. Por este motivo debemos recordar claramente cuándo y a quién se debe establecer una vía IV. INDICACIONES PARA LA OBTENCIÓN DE VÍA IV. Los criterios que seguiremos para determinar cuándo y a quien se debe colocar una vía IV son los siguientes: -

Heridos que necesitan ser resucitación con fluido debido a un shock hemorrágico, o existencia de un riesgo significativo de entrar en shock – herida de bala en el torno.

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El herido necesita medicación, pero no puede tomarla por vía oral (VO) debido a que es incapaz de tragar, está vomitando, está en shock o muestra un estado de consciencia disminuido.

El TCCC recomienda que se utilice una aguja de calibre 18 para las vías IV obtenidas en el campo de batalla debido a que son más fáciles de colocar que otros catéteres más grandes, reducen los suministros médicos que debemos llevar encima, todos los fluidos que llevaremos en el campo de batalla pueden administrarse rápidamente a través de un catéter o abocat del calibre 18, y en cualquier caso si es necesario ya le colocarán vías más grandes en el siguiente escalón médico si fuese necesario. -

¡Nunca coloques una vía IV distal a una herida importante!

En TCCC se recomienda que si es necesario obtener un acceso IV, en lugar de conectar al paciente directamente al tubo y a la bolsa de fluidos, se le coloque un grifo salino que permita conectar y desconectar al paciente fácilmente, sin retirar el abocat. Hay varias razones tácticas para ello. -

Es mejor poner un cierre o grifo salino en lugar de conectar directamente a la vía los fluidos, a no ser que la urgencia de la situación recomiende lo contrario.

-

Esto es debido a que es mucho más fácil transportar a un herido con un grifo salino si no tiene la línea y la bolsa de fluidos IV fijados en ese momento.

-

Además la manipulación del herido de este modo reduce el riesgo de sufrir una desinserción traumática de la vía IV.

-

Igualmente el grifo salino permite un rápido acceso IV cuando sea necesario.

-

Permite la conservación de fluidos IV.

-

Recordar que se debe enjuagar el cierre salino inmediatamente y cada 1-2 horas con 5cc de NS para mantener la vía IV abierta.

La técnica de colocación de una vía IV no forma parte de este módulo del TCCC, y debes practicarlo bajo la supervisión del personal titulado de tu unidad, que te adiestrará en la forma correcta de llevarlo a cabo. En la bibliografía encontrarás además un interesante artículo sobre la importancia relativa de la apertura de vías IV como parte del entrenamiento parasanitario militar. OBTENCIÓN DE UNA VÍA INTRAÓSEA (IO). En muchos casos no será posible la obtención de una vía IV, bien porque no encontramos la vía, por amputación traumática de las extremidades, o presencia de heridas significativas que impiden el camino IV. En tal caso se debe usar la vía Intra Ósea (IO). Las directrices del TCCC recomiendan el uso del dispositivo Pyng FAST para obtener vías IO, que es un dispositivo que otorga acceso IO por el esternón. Sin embargo existen otros dispositivos IO de uso en las FAS como el BIG GUN, que debemos conocer. El BIG GUN, que proporciona acceso IO en la tibia, tiene la desventaja de que no puede utilizarse en otras zonas de la anatomía, siendo inútil en amputados de las extremidades inferiores. La vía esternal tiene la ventaja de estar siempre disponible en la mayoría del trauma en combate.

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-14 –Dispositivo Intra Óseo PYNG FAST. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONTRAINDICACIONES. El PYNG FAST no debe utilizarse con los siguientes pacientes, y tiene las siguientes contraindicaciones: -

Pacientes de pequeña estatura, con peso inferior a 50 kilos.

-

Fracturas de manubrio o esternón.

-

Daños masivos del tejido en la zona esternal.

-

Osteoporosis severa.

-

Una esternotomía previa y/o cicatriz.

Importante: Nunca debe dejarse colocado un PYNG FAST durante más de 24 horas. COLOCACIÓN DEL PYNG FAST. -

Encontrar con el dedo la depresión supraesternal.

-

Alinear el dedo con la medialuna del PYNG FAST.

-

Colocarlo sobre el esternón.

-

Colocar el mango con la aguja mecánica sobre la pieza de plástico

-

Comprobar que sujetamos fuertemente el mango.

-

El mango debe estar perpendicular a la superficie del esternón.

-

Insertar aplicando presión hasta que el mecanismo de disparo actúe (~ 60 libras).

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-15 –Colocación del Dispositivo Intra Óseo PYNG FAST. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mantener alineado el sistema 90º a lo largo de todo el proceso.

-

Una vez retiremos el mango, el tubo con la vía se separará del mango.

-

Quitar el mango tirando hacia detrás.

-

Tapar el introductor colocando la tapa.

-

Conectar la vía al tubo IO.

-

Debe enjuagarse la vía con 5cc de fluido para obtener flujo.

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Asegurar que la vía es patente aspirando con una jeringa para aspirar un pequeña parte de médula ósea.

-

Una vez conectados los fluidos, cubrir la zona de infusión IO con el domo del PYNG FAST.

-

Asegurémonos de evacuar al herido junto con el dispositivo para retirar la vía IO.

-

A partir de los comentarios recibidos del personal en combate que lo han usado, la compañía fabricante del FAST ha modificado el producto de forma que el dispositivo para retirar el PYNG permanece unido al domo protector. Esto permite que el dispositivo para retirar la vía IO siempre viaje con el herido.

PROBLEMAS POTENCIALES Y PRECAUCIONES DE LA VIA IO. Los siguientes problemas están asociados con las vías IO. -

Infiltración. Habitualmente debida a una inserción que no es perpendicular al esternón.

-

Flujo inadecuado o ausencia de flujo. Debido a obturación con un trozo de hueso, se soluciona enjuagando de nuevo la vía IO hasta eliminar el obstáculo.

-

NUNCA insertar un PYNG FAST en un voluntario como parte del entrenamiento. Utilizar para ello un dispositivo de entrenamiento inerte.

-

Nunca debería tener que retirarse una vía IO en el campo. Puede hacerse en el siguiente escalón médico.

-

ASEGURARSE que el dispositivo para la retirada del PYNG permanece unido al paciente para su uso posterior en el siguiente escalón.

Comprobar el vídeo sobre la colocación del dispositivo PYNG FAST IO. 6. Resucitación con fluidos a. Valorar shock hemorrágico: los mejores indicadores de campo del shock son la presencia de un estado mental alterado (si no ha sufrido una herida en la cabeza) y pulso periférico ausente o disminuido. 1. Si no hay shock: 1. No son necesarios fluidos por IV. 2. Pueden administrarse fluidos por vía oral (VO). 2. Si hay shock: 1. 500 ml de Hextend (expansor de plasma sanguíneo). 2. Repetir una sola vez a los 30 minutos si continua en shock. 3. Nunca poner > 1000 ml Hextend. b. La insistencia en el intento de resucitar a un paciente en shock debe ponderarse frente las consideraciones tácticas y logísticas así como con el riesgo de sufrir nuevas bajas.

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CFICD UNCLASSIFIED c. Si un herido con traumatismo craneoencefálico (TCE) está inconsciente y no tiene pulso periférico, resucitarlo hasta restaurar el pulso radial (>=90 mm Hg). ¿QUÉ ES EL SHOCK? En el contexto del trauma en combate, el shock al que nos referimos es el causado por la hipovolemia o pérdida elevada de sangre. El shock es un flujo inadecuado de sangre a los tejidos del cuerpo, lo que lleva a un suministro inadecuado de oxígeno a las células, y lleva a una disfunción celular. El shock puede causar la muerte del herido. El shock puede estar causado por muchas razones (hay shock anafiláctico, séptico, etc.), pero el que nos vamos a encontrar en el campo de batalla a consecuencia de las heridas en combate es el causado por la pérdida masiva de sangre. Volumen de sangre 5 litros

Pero ¿cómo reacciona nuestro cuerpo a la pérdida de sangre? Esto depende de cuánta sangre hayamos perdido. Partimos de la base que un adulto normal suele tener unos cinco litros de sangre en su cuerpo. Observemos la reacción del cuerpo y de sus constantes a las Pérdida de 500 cc de sangre

pérdidas progresivas de caudal sanguíneo. Pérdida de 500cc de sangre: Estado mental: alerta Pulso radial: Completo Ritmo cardíaco: 100+ Presión sanguínea sistólica: Normal Ritmo respiratorio: Normal. ¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? No.

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CFICD UNCLASSIFIED Pérdida de 1000 cc de sangre

Pérdida de 1000cc de sangre: Estado mental: alerta Pulso radial: Completo Ritmo cardíaco: 100+ Presión sanguínea sistólica: Normal pero bajando. Ritmo respiratorio: Puede ser normal. ¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? No Pérdida de 1500 cc de sangre

Pérdida de 1.500cc de sangre: Al herido le quedan 3,5 litros de sangre en el cuerpo. Estado mental: alerta pero ansioso. Pulso radial: Puede ser débil. Ritmo cardíaco: 100+ Presión sanguínea sistólica: Puede haber disminuido. Ritmo respiratorio: 30 ¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? Probablemente no. Pérdida de 2000 cc de sangre

Pérdida de 2.000cc de sangre: Al herido le quedan 3 litros de sangre en el cuerpo Estado mental: Confuso o letárgico. Pulso radial: Débil. Ritmo cardíaco: 120+ Presión sanguínea sistólica: Disminuida. Ritmo respiratorio: >35 ¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? Quizá.

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CFICD UNCLASSIFIED Pérdida de 2500 cc de sangre

Pérdida de 2.500cc de sangre: Al herido le quedan 2,5 litros de sangre en el cuerpo Estado mental: Inconsciente. Pulso radial: Ausente. Ritmo cardíaco: 140+ Presión sanguínea sistólica: Claramente disminuida. Ritmo respiratorio: Más de 35. ¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? Probablemente. RECONOCIMIENTO DEL SHOCK EN EL CAMPO DE BATALLA. El personal desplegado en operaciones necesita contar con un método rápido, fiable y simple para reconocer el shock en el campo de batalla. En medio del caos no es posible ni tácticamente apropiado el tratar de auscultar a un paciente. Necesitamos un método que podamos usar en la oscuridad, sin necesitar luz y sin necesitar silencio a nuestro alrededor, y que funcione al 100%. Los mejores indicadores TÁCTICOS del shock son: -

Un estado de consciencia disminuido, en ausencia de traumatismo craneoencefálico (TCE) y

-

Un pulso radial anormal (débil o ausente).

La razón es sencilla, el pulso radial comienza a debilitarse y desaparece por debajo de una presión sanguínea determinada (80 mm Hg), con lo que ante su ausencia sabremos, sin necesidad de auscultar ni usar un esfigmomanómetro (que tampoco es algo que llevaremos en combate ni te vas a poner a escuchar los ruidos de Korotkoff mientras disparan a tu alrededor) que la ausencia de presión sanguínea es síntoma de una pérdida importante de sangre, tanto a consecuencia de hemorragias internas como externas. El diagnóstico del shock nos da la señal para iniciar una resucitación con fluidos, cuyo protocolo y estrategia de aplicación táctica veremos a continuación.

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-16 –Forma de palpar el pulso radial. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------ESTRATEGIA DE RESUCITACIÓN CON FLUIDOS. Nuestra estrategia debe ser sólo usar los fluidos IV para los soldados que realmente los necesitan: los que están en shock hipovolémico. Ante la ausencia de shock, que habremos determinado con los indicadores tácticos antes descritos, nuestro diagnóstico debe ser el no administrar fluidos al herido por vía IV. No son necesarios, y debemos guardarlos para aquellos heridos que si los necesiten. No olvidéis que la cantidad de fluidos que podemos llevar encima (si es que llevamos alguno) en operaciones es limitada. Siempre que el herido pueda tragar, pueden administrarse fluidos por vía oral (VO). Esto es otro mito importante que el TCCC rompe. No existe ninguna herida que desaconseje la administración de fluidos por VO, y como veremos más adelante, dado que es más que previsible que cualquier combatiente tras varias horas o días en el terreno sufra un grado mayor o menor de deshidratación es muy importante que comience a beber. No olvidemos que es imposible aclimatar al cuerpo a la deshidratación, todo lo más que lograremos es eliminar el reflejo de la sed. ¡Acostumbrar a vuestros soldados a beber continuamente en operaciones! La administración de fluidos VO permite prevenir y tratar la deshidratación. La vía oral es adecuada, incluso si el herido presenta heridas en el abdomen. El riesgo de aspiración es muy raro, y en cualquier caso es un riesgo mínimo a la luz de sus beneficios. Asimismo

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CFICD UNCLASSIFIED unos intestinos heridos seguirán absorbiendo fluidos. Por este motivo SIEMPRE ADMINISTRAR FLUIDOS VO a los heridos que puedan tragar. OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN HIPOTENSIVA. La fluidoterapia que propugna llevar a cabo el TCCC recibe el nombre de resucitación hipotensiva, pues busca restaurar la presión sanguínea no a sus niveles normales, sino a unos niveles mínimos de supervivencia, y que se han demostrado son más eficaces para prevenir la mortalidad. Al administrar fluidos buscamos mejorar el estado de consciencia del herido (en ausencia de TCE), y recuperar el pulso radial. La presencia de pulso radial, como hemos visto, corresponde a una presión sistólica de aproximadamente 80 mm Hg. Es importante evitar una sobre-resucitación a los heridos en el torso que estén en shock. Si administramos una cantidad mayor de fluidos que la necesaria para restaurar el pulso radial corremos el riesgo de empeorar posibles hemorragias internas que hubieran coagulado espontáneamente, “reventando el coágulo” o “popping the clot”. Esto es fácil de entender: al aumentar la presión en las tuberías es fácil que revienten si están deterioradas. Por este motivo se usa la medición del pulso radial como forma de obtener una medida de presión sanguínea. Una perfusión de fluidos excesiva puede además provocar coagulopatías y empeorar las probabilidades de los heridos al diluir la sangre. ELECCIÓN DE FLUIDOS TÁCTICOS: ¿COLOIDES O CRISTALOIDES? Quizá una de las discusiones más apasionantes en la medicina de urgencias y prehospitalaria es la elección del fluido más recomendable para la resucitación de heridos en shock. Como sabéis, el uso de células sanguíneas (PRBC o packed red blood cells) –los glóbulos rojos son los únicos capaces de transportar oxígeno- fuera del entorno hospitalario esta limitadísimo, debido a la necesidad de mantener los PRBC refrigerados en todo momento, y los problemas de compatibilidad asociados con los mismos. Por este motivo se recurre a otros fluidos que permiten mantener la presión en las tuberías del cuerpo, y mantienen la circulación. En TCCC el fluido utilizado y preferido es el Hextend (Hetastarch), fabricado por Hospira, un cristaloide expansor de plasma sintético. ¿Por qué el TCCC prefiere el Hextend frente a otras alternativas muchísimo más económicas como el Lactato de Ringer que se usa en la atención al trauma civil? Sencillo: 1000ml (un litro) de Lactato de Ringer (LR) producirá sólo una expansión del volumen circulatorio sanguíneo de sólo 200 ml (0,2 litros) una hora después de haber sido administrado. Los otros 800 ml de LR abandonan el caudal circulatorio después de una hora y ocupan otros espacios del cuerpo. EL LÍQUIDO QUE ABANDONA LA CIRCULACIÓN NO AYUDA A TRATAR EL SHOCK Y PUEDE CAUSAR OTROS PROBLEMAS. 500 ml de Hextend® (solución al 6% de Hetastarch) producirán una expansión del volumen circulatorio de 800 ml. Volvamos por favor a leer: sólo 500 ml de Hextend aumentan el caudal circulatorio intravascular no en 500 ml, sino en 800 ml. Esta expansión intravascular está todavía presente a las 8 horas de su administración, y este es un factor crítico para heridos que pueden tardar muchas horas en ser evacuados. Por tanto:

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CFICD UNCLASSIFIED - Hextend nos permite llevar menos peso que el LR para el mismo efecto (para conseguir 800 ml de volumen intravascular necesitaríamos 4 litros de LR frente a sólo 500 ml de Hextend). - Permanece donde se supone que debe hacerlo, siendo mejor el efecto sobre el herido. - Es menos posible que provoque efectos colaterales indeseables que el LR. - En TCCC la opción está clara: el cristaloide Hextend es preferible al coloide LR. ESTRATEGIA DE PERFUSIÓN. A continuación describimos cuándo y cuánto fluido debemos suministrar a los heridos en estado de shock. -

Si hay signos de shock, LO PRIMERO DE TODO ES CONTROLAR LA HEMORRAGIA, siempre que sea posible. El control de las hemorragias tiene precedencia sobre la infusión de fluidos a los heridos. De hecho está demostrado que se produce una mayor mortalidad a consecuencia de suministrar fluidos a heridos que tienen hemorragias no controladas. Lo primero por tanto es siempre controlar la hemorragia, antes de administrar fluidos.

-

Aplicar un primer bolo de 500 ml de Hextend.

-

Si el estado mental y el pulso radial mejoran, mantener el grifo salino en su sitio, pero no administrar más Hextend.

-

A los 30 minutos de haber administrado el primer bolo de Hextend, verificar el pulso y el estado de consciencia, y si no han mejorado, administrar 500 ml adicionales de Hextend.

-

Nunca administrar más de 1000 ml de Hextend a ningún herido, en ningún caso.

-

Tener siempre presente que el mantener es esfuerzo por resucitar a un herido en shock debe ponderarse frente a los condicionantes tácticos y logísticos de la situación así como a los riesgos de sufrir nuevas bajas.

-

Es importante señalar que el Hextend no provoca coagulopatías ni interfiere con la función inmunitaria siempre que administremos un volumen máximo de 1000 ml.

RESUCITACIÓN DE HERIDOS CON TCE. A los heridos en shock con traumatismo craneoencefálico no es conveniente aplicarles la misma terapia de resucitación hipotensiva que acabamos de describir. Si el herido con TCE está inconsciente y tiene un pulso radial débil o ausente, debe administrársele suficiente Hextend como para restaurar completamente su pulso radial normal. Esto equivale a devolverles una presión sanguínea de 90 mm Hg, suficiente como asegurar un flujo sanguíneo adecuado al cerebro. Está demostrado que el TCE combinado con la presencia de shock aumenta la mortalidad de los heridos. Por este motivo es importante suministrar suficientes fluidos como para restaurar un flujo sanguíneo adecuado al cerebro.

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CFICD UNCLASSIFIED 7. Prevención de la Hipotermia: a. Minimizar la exposición del herido a los elementos. Mantener colocado sobre el herido, si es posible, o cerca de él su equipo protector. b. Sustituir ropa mojada por ropa seca, si es posible. c. Aplicar calor sobre el torso, preferentemente una Manta Ready-Heat. d. Envolver al herido con una manta térmica. e. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar o la gorra del sistema Thermo-Lite Hypotermia Prevention. f. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean necesarias y posibles. g. Si los medios indicados no están disponibles, utilizar cualquier medio que retenga el calor corporal y mantenga al herido seco: mantas secas, ponchos, sacos de dormir, etc.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-17 – Manta exotérmica Ready Heat Blanket. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Este es un aspecto fundamental del cuidado de heridos en combate. Incluso el más mínimo descenso en la temperatura del cuerpo puede interferir con la capacidad de coagulación de la sangra y aumentar el riesgo de una exsanguinación mortal. Las ropas mojadas y las evacuaciones en helicópteros aumentan la pérdida de temperatura del cuerpo.

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CFICD UNCLASSIFIED Los heridos en estado de shock pierden la capacidad de generar calor corporal de una manera efectiva.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-18 – Prevención de la hipotermia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Es muy importante el quitar las ropas mojadas y proteger al herido con equipo protector de la hipotermia. No olvidemos que la hipotermia es mucho más fácil de prevenir que de tratar. Si disponemos de una manta capaz de generar una reacción exotérmica, como la manta Ready Heat aplicarla en el torso por ENCIMA de la camisa del herido. Contenido: 1 x Gorro termoreflector Thermo-Lite Cap 1 x Envoltorio Termoreflector 1 x manta auto térmica de cuatro células

Tamaño: 7.5” x 9.5” x 3” Peso: 2.5 lbs. Part Number: 80-0027 NSN: 6515-01-532-8056

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-19 – Kit de Prevención de la hipotermia (Hypothermia Prevention and Management Kit ™). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Debemos obsesionarnos con proteger a nuestros heridos de la pérdida de calor. Incluso si la temperatura exterior es muy elevada (26 a 30º) los heridos en estado de shock están en riesgo de hipotermia, y la hipotermia les lleva al shock. ¡Los heridos hipovolémicos no pueden regular la temperatura de su cuerpo con la misma facilidad que un hombre sano! Si encima lo evacuamos en un helicóptero con las puertas abiertas, el riesgo es altísimo. ¡Tapemos siempre a nuestros compañeros!

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-20 – Laceración de córnea (izda) y herida ocular penetrante. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Herida penetrante ocular. Si sospechamos o comprobamos una herida penetrante ocular: a. Verificar rápidamente la agudeza visual del herido. b. Cubrir el ojo con un parche preferiblemente rígido, (nunca cubrir con presión). c. Asegurarse de administrar antibióticos: 400 mg de Moxifloxacin por vía oral, o en su defecto administrar antibióticos vía IV/IM lo antes posible. VERIFICACION TÁCTICA DE LA VISIÓN. La forma de comprobar la visión de los heridos sobre el terreno es simple. En primer lugar, no nos preocupemos de usar “tablas de visión”. A continuación, comprobar en este orden cuál de las siguientes tareas puede realizar el herido, en este orden: -

Leer letra impresa.

-

Contar dedos de la mano.

-

Percibir movimiento de la mano.

-

Percepción de la luz.

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-21 – Protección ocular con un escudo rígido, con las gafas tácticas, pero nunca con presión. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-22 – Importancia de la prevención de infecciones oculares con la administración de antibióticos. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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9. Si es posible, medir y vigilar la oxitometría. Es posible que contemos en esta fase con aparatos portátiles que permiten medir la oximetría: la cantidad de oxígeno en la sangre. Sin embargo debemos tener en cuenta que las lecturas de una pulsioxímetro pueden llevarnos a error cuando el herido sufre shock o una hipotermia marcada. -

Un pulsioxímetro nos muestra la cantidad de oxígeno presente en la sangre.

-

Muestra el ritmo cardíaco y el porcentaje de sangre oxigenada (O2 SAT) de forma numérica.

-

Una cantidad igual o mayor al 98% es una saturación normal a nivel del mar.

-

Una cantidad igual al 86% es normal a una altitud de 12.000 pies.

La vigilancia de la oximetría debería llevarse a cabo, si es posible, en los siguientes pacientes: -

TCE – Una buena saturación de oxígeno en sangre es muy importante para estos pacientes.

-

Heridos inconscientes.

-

Heridos con trauma torácico penetrante.

-

Heridos contusos en el pecho.

-

Heridos por trauma grave a consecuencia de explosión.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-23 – Pulsioxímetro portátil para medir saturación de oxígeno en sangre y ritmo cardíaco. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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CFICD UNCLASSIFIED Finalmente debemos recordar que las lecturas de saturación de oxígenos pueden ser incorrectas en presencia de los siguientes factores: -

Hipotermia.

-

Shock

-

Envenenamiento por monóxido de carbono.

-

Ambientes extremadamente luminosos.

10. Supervisar y vendar el resto de las heridas. 11. Buscar heridas adicionales (e.g. orificios de salida). 12. Proporcionar analgésicos si es necesario: a. Heridos capaces de combatir: Estas medicinas deben ser portadas por el propio combatiente como parte de su equipo personal de campaña, y auto administrarse en el momento de la herida. Meloxicam (Mobic®), 15mg VO una vez al día, y Paracetamol 1300 mg VO cada 8 horas. b. Heridos incapaces de combatir: Sin vías IV / IO: (recordar la necesidad de contar con naloxona siempre que se suministren opiáceos) 1. Citrato de fentanilo oral transmucosal, 800 ug transbucal. Se recomienda unirlo al dedo del herido con cinta y reevaluar en 15 minutos. Añadir una segunda dosis en la otra mejilla, si el dolor es muy intenso. Vigilar por si aparece depresión respiratoria. Con vías IV/IO: 1. Sulfato de morfina, 5 mg, IV o IO. Reevaluar en 10 minutos. Repetir dosis cada 10 minutos hasta controlar dolor severo. Vigilar por si aparece depresión respiratoria. 2. Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas para las náuseas o efecto analgésico sinérgico.

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CFICD UNCLASSIFIED CONTROL DEL DOLOR DEL COMBATIENTE. Nuestra consideración fundamental a la hora de administrar analgésicos a cualquier herido es el asegurarnos de no sacar a nadie de la lucha si no es absolutamente necesario. Una boca de fuego menos puede poner en grave riesgo a la unidad, o suponer la diferencia entre la supervivencia y la derrota. La analgesia táctica para los heridos que sean capaces de continuar combatiendo se basa en los siguientes puntos: -

El Meloxicam y el Paracetamol (nombres comerciales Mobic y Tylenol, entre otros) administrados juntos en las dosis recomendadas, son los analgésicos preferidos en TCCC.

-

Ambos deberían incluirse en las dosis recomendadas en un paquete de píldoras de combate y ser tomadas por el herido lo antes posible después de ser herido.

-

El meloxicam y el paracetamol no disminuyen el estado de consciencia ni tampoco interfieren con la capacidad de coagulación de la sangre.

-

Otros analgésicos como la aspirina, el ibuprofeno, el ketorolac y el resto de anti inflamatorios no esteroideos SI interfieren con la capacidad de coagulación de la sangre y NO deberían ser usados por las tropas que estén desplegadas en un teatro o zona de operaciones (TO/ZO). El efecto de estos analgésicos sobre la capacidad de coagulación permanece en el cuerpo hasta después de quince días. Nadie quiere tener alterada su capacidad de coagular si entra en combate y es herido, y puede suponer la diferencia entre la muerte y la vida.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-24 – Aplicador de Citrato de Fentanilo. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONTROL DEL DOLOR DEL NO COMBATIENTE. Nada controla el dolor de manera más efectiva que los opiáceos, sobre los que tanto se ha escrito en la literatura mundial. Sin embargo, alteran la consciencia, y un soldado al que le suministremos opiáceos es un soldado al que hemos sacado definitivamente de la lucha. Esta es una decisión de una clara relevancia táctica, y nunca debe tomarse a la ligera.

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CFICD UNCLASSIFIED Para los heridos que no requieran de vías IV o IO para la administración de analgesia (y recordemos que el soldado en shock o inconsciente no requiere analgésicos), lo más efectivo es el citrato de fentanilo, un analgésico opiáceo potentísimo, administrado por vía transmucosal. El Citrato de Fentanilo transmucosal oral, administrado en dosis de 800 µg con forma de piruleta, se coloca en la boca entre la encía y la mejilla. Tiene una acción rapidísima, al menos tanto como la morfina cuando se administra IV, y es muchísimo más potente que ésta. Entre las precauciones que hay que tener con el Citrato de Fentanilo está la de fijar el aplicador con esparadrapo o similar al dedo gordo del herido. De este modo este se irá administrando sólo el analgésico estrictamente necesario, pues en el momento en el que su nivel de consciencia disminuya, se le caerá la mano, cesando la administración del opiáceo. Transcurridos quince minutos de la aplicación, debemos reevaluar al herido, y determinar si es necesario un segundo aplicador de citrato de fentanilo, que colocaremos en la otra mejilla, fijándolo en el otro dedo. Es una broma entre sanitarios que sólo hay algo más divertido que un soldado chupándose el dedo gordo, y es el mismo soldado chupándose los dos dedos… Es importante recordar que aunque el riesgo de una depresión respiratoria es muy bajo, sobre todo si sólo se administra una dosis de citrato de fentanilo, pero está siempre presente cuando se administran opiáceos. En previsión de la aparición de una depresión respiratoria es conveniente tener naloxona (Narcan®) disponible en dosis de 0,4 – 2.0 mg IV listos para su administración. En este caso la vía IV debe haberse obtenido ANTES del suministro del opiáceo al herido. Importante: Aunque hay múltiples estudios que avalan la seguridad de las dosis recomendadas, nunca uses DOS cuando con UNO sea suficiente. CONTROL DEL DOLOR DEL NO COMBATIENTE POR VÍA IV. En aquellos casos que el soldado herido que no puede combatir no pueda ingerir nada por vía oral (por ejemplo debido a traumatismos maxilofaciales severos), pero esté consciente, podemos administrar opiáceos por vía IV ó IO. En este caso la recomendación del TCCC es suministrar 5 mg de morfina por vía IV, repitiendo la administración cada 10 minutos si es necesario para controlar el dolor. Es importante destacar que hablamos de la vía IV o IO, y no de la intramuscular (IM). La vía IM no está en absoluto recomendada para la administración de morfina, debido a que tarda en hacer efectos 45 minutos, frente a los 2 minutos que tarda si la suministramos por vía IV/IO. Podemos usar Prometacina (Phenergan ®) en dosis IV/IO de 25 mg para controlar la posible aparición de nauseas a consecuencia de la administración de morfina.

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CFICD UNCLASSIFIED En cualquier caso y tal y como hemos señalado anteriormente debemos tener la precaución de tener naloxona disponible y vigilar al paciente por si aparece depresión respiratoria. En caso de no contar con personal capaz de suministrar la morfina por vía IV/IO, y sólo en ese caso, es posible administrar la morfina por vía IM, teniendo en cuenta que tardará en hacer efecto 45 minutos. En tal caso la dosis es de 10 mg o un autoinyector. Esperar entre 45 y 60 minutos antes de proporcionar nuevas dosis. Recordemos el anotar una “M” en la frente del paciente, y adjuntar los autoinyectores usados junto al paciente.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-25 – Aplicación IM de Morfina. Recordar que la morfina IM tarda 45 minutos en hacer efecto frente a los 2 minutos que tarda por vía IV.

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CFICD UNCLASSIFIED TÉCNICAS PARA ADMINISTRAR MORFINA IM. - Exponer la zona a inyectar. Fíjate en la figura 3-24 las posibles zonas de auto inyección. - Limpiar la zona a inyectar si es posible. - Apretar el músculo con la mano no dominante. - Autoinyectar. - Mantener el aplicador en el sitio durante 10 segundos. - Asegurarnos de meter la aguja dentro del músculo completamente para penetrar más allá de la dermis y la epidermis. Fijaros en la Figura 3-25 la diferencia con la subcutánea. CONTRAINDICACIONES DE LA MORFINA Y FENTANILO. Los opiáceos señalados están totalmente contraindicados en los heridos que muestren los siguientes síntomas. Nunca suministres narcóticos a heridos con estos síntomas: - Shock hipovolémico. - Dificultad respiratoria. - Inconsciencia. - Herida severa de cabeza. RIESGOS DE COAGULOPATÍAS: La aspirina, el ibuprofeno y otros analgésicos antinflamatorios no esteroideos (NSADIS) distintos al paracetamol deben evitarse a toda costa en zona de operaciones de combate porque interfieren con la coagulación de la sangre. La aspirina, el ibuprofeno y analgésicos similares inhiben la función de las plaquetas durante aproximadamente 7 a 10 días tras la última dosis. No hay duda que quieres que tus plaquetas funcionen normalmente si te disparan y resultas herido. El paracetamol y el meloxicam NO interfieren con las plaquetas y esta es la razón principal de que sean el analgésico no-narcótico preferido en TCCC. 13. Entablillar fracturas y verificar el pulso.

TIPOS DE FRACTURAS. Las fracturas pueden ser abiertas o cerradas. En el caso de las fracturas abiertas, son cuando a la rotura del hueso se une una rotura de la piel. Las fracturas cerradas se dan cuando no hay una rotura de la piel. Así como las primeras son fácilmente comprobables –pues se ve el hueso roto- las fracturas cerradas son más difíciles de diagnosticar en el entorno táctico. Las pistas para reconocer fracturas cerradas son:

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3- 41

CFICD UNCLASSIFIED -

Traumatismo seguido de un dolor fortísimo e

-

Inflamación muy evidente en la zona.

-

Un ruido de rotura audible o perceptible.

-

Distinta longitud o forma de la extremidad al compararla con la otra.

-

Pérdida del pulso o de la sensación distal.

-

Crepitus o chasquido o sonido rasposo.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-26 – Fractura abierta (izda) y cerrada (dcha). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------OBJETIVOS DEL ENTABLILLADO. La razón médica para proceder al entablillado de las fracturas son las siguientes: -

Evitar heridas adicionales.

-

Proteger los vasos sanguíneos y los nervios, por lo que siempre debemos comprobar la existencia de pulso distal en la extremidad entablillada.

-

Permitir que el herido se encuentre más cómodo.

Al entablillar debemos comprobar que la presencia de otras heridas. -

Usar materiales rígidos o corpulentos.

-

Tratar de acolchar o envolver el miembro si se usa una férula rígida.

-

Asegurar el entablillado con pañuelos, cinturones o cinta americana.

-

Tratar de entablillar antes de mover al herido.

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CFICD UNCLASSIFIED -

Minimizar la manipulación de la extremidad antes de entablillarla.

-

Incluir en la inmovilización la articulación por encima y por debajo.

-

Las fracturas de brazo pueden fijarse usando las mangas de la camisa.

-

Considerar la posibilidad de reducir la fractura mediante tracción en las fracturas de fémur.

-

Comprobar la existencia de pulso distal y el color de la piel antes y después de entablillar.

PRECAUCIONES AL ENTABLILLAR FRACTURAS: -

Manipular la fractura demasiado y dañar así nervios o vasos sanguíneos.

-

Apretar demasiado el entablillado y cortar la circulación: convertir la inmovilización resultante del entablillado en un torniquete no deseado. ¡No queremos que esto ocurra!

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-27 – Férulas comerciales. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------ENTABLILLADOS TÁCTICOS. Se pueden realizar inmovilizaciones muy efectivas con: -

Mangas de camisa e imperdibles.

-

Armas.

-

Tablas.

-

Cajas

-

Ramas de árbol.

-

Pad ThermaRest.

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CFICD UNCLASSIFIED No olvidar el realizar las comprobaciones de presencia de pulso, de capacidad motora y comprobaciones sensoriales tanto antes como después de inmovilizar las fracturas.

14. Antibióticos: administrar para todas las heridas de combate abiertas. a. Si la vía oral es posible: Moxifloxacin, 400 mg VO una vez al día. b. Si la vía oral no es viable: (shock, inconsciencia, trauma maxilofacial) Cefotetan, 2g IV (slow push 3—5 min) o IM cada 12 horas, O bien, Ertapenem, 1g IV/IM una vez al día. ANTIBIÓTICOS EN CAMPAÑA. El TCCC propugna el uso profiláctico de antibióticos para la prevención de las infecciones provenientes de las heridas en combate. No olvidemos que el combate es un entorno séptico, en el que las heridas suelen ir acompañadas de ruptura dermática, laceraciones, entrada de suciedad y de materiales extraños dentro del cuerpo. Si a ello juntamos unas largas demoras en evacuar a los heridos tenemos todos los elementos necesarios para la aparición de infecciones. Sin embargo tradicionalmente la recomendación del uso preventivo de antibióticos provoca un fuerte rechazo en la comunidad médica civil, y es algo que tradicionalmente no forma parte de las facultades profesionales de los paramédicos, ni de las de los enfermeros. Todos recordaremos la batalla que se llevó a cabo en Mogadiscio en el año 1993, en la que se basó la película Black Hawk Derribado. La extensa documentación disponible de esta batalla proporcionó a los investigadores un interesante material para el estudio de la prevención de infecciones. En esa batalla se produjeron un total de 58 heridos entre las tropas USA; de los cuales hubo un total de 16 heridas infectadas. La tasa de infecciones respecto a los heridos fue del 28%, y el tiempo medio hasta la evacuación fue de 15 horas. En ningún caso se suministró antibióticos a los heridos hasta el momento en el que fueron evacuados del campo de batalla. El Profesor Tarpey realizó un estudio en el año 2005 publicado en el AMEDD, en el que se controló a 32 heridos con heridas abiertas (y potencialmente contaminadas) todos los cuales recibieron antibióticos en el campo de batalla, antes de su evacuación. Ninguno de ellos experimentó ninguna complicación derivada de la infección de sus heridas. No hubo infecciones. Asimismo el MSGT Westmoreland, en una presentación realizada a la Special Operations Medical Association en el año 2004 analizó varios escenarios con 19 heridos USA y 30 heridos iraquíes, tardándose una media de 11 horas en alcanzar cuidados hospitalarios, y en los que se administraron antibióticos en el campo de batalla, siendo la incidencia de infecciones despreciable. La consecuencia de estos estudios parece obvia: la administración de antibióticos en el campo de batalla está recomendada para todas las heridas abiertas en combate.

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CFICD UNCLASSIFIED POSOLOGIA. En la actualidad las directrices del TCCC recomiendan el uso del moxifloxacino, en dosis diarias de 400 mg, para todos aquellos heridos que puedan aceptar medicación por vía oral (VO). -

El moxifloxacino es una fluoroquinolona de cuarta generación que cubre un amplio espectro bacteriológico.

-

Tiene pocos efectos secundarios.

-

Debe tomarse lo antes posible después de haber aplicado tratamiento a las heridas que supongan un riesgo para la vida.

-

Los retrasos en la administración de antibióticos en campaña aumentan el riesgo de sufrir infecciones. Está demostrado que el factor relevante para evitar las infecciones no es la cantidad de antibiótico que se administra, sino lo temprano de su administración.

Para los heridos que no puedan tomar medicación por la vía oral, el protocolo del TCCC recomienda la administración de Ertapenem en dosis de 1g por vía IV/IM y una vez al día. En el caso de ser administrado por vía IM, debe ser diluido en lidocaína (vial de 1 g de Ertapenem con 3.2 cc de lidocaína sin epinefrina). La administración de Ertapenem por vía IV requiere que se lleve a cabo a lo largo de 30 minutos de tiempo de infusión. Es posible sustituir el Ertapenem por Cefotetan, pero se trata de un antibiótico más difícil de conseguir. ALERGIAS. Una de las preocupaciones que debemos tener como responsables de nuestra unidad, Jefes de pelotón o simplemente como personal con especial formación sanitaria, es la de asegurarnos de conocer las alergias a medicamentos del personal de nuestra unidad. Los soldados que tengan alergia a las aspirinas u a otros anti-inflamatorios no esteroideos no deberían tomar meloxicam o mobic. Las reacciones alérgicas al paracetamol son más infrecuentes. Los pacientes con alergias a las fluoroquinolonas, las penicilinas o cefalosporinas pueden necesitar de antibióticos alternativos que deberían ser prescritos por el personal médico de la unidad antes del despliegue a zona. En caso de duda, consulta con el médico de tu unidad.

15. Hablar con el herido si es posible: animar, tranquilizar y explicar los cuidados realizados. Los heridos en combate suelen mostrar un alto grado de ansiedad. El miedo a la muerte, la propia sensación de estar herido, el desconocimiento del daño recomienda que dediquemos unos segundos a tranquilizarlos, y explicarles los cuidados practicados.

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16. RCP: Resucitación Cardiopulmonar. a. El RCP en combate nunca debe practicarse sobre víctimas de trauma penetrante, explosión u onda expansiva sin pulso, sin respiración ni otros signos de vida, pues no tendrá éxito. b. RCP puede practicarse en víctimas de hipotermia (no secundaria), ahogamiento, electrocución o similar. EL RCP EN COMBATE. La resucitación cardiopulmonar (RCP) en el campo de batalla sobre víctimas de explosión o trauma penetrante que no presenten pulso, ni ventilaciones ni otros signos de vida no tendrá éxito y no debe ser intentada. En el campo de batalla no se aplica el RCP. La razón de no aplicar RCP en el campo de batalla es porque no tiene garantías de éxito. En el entorno civil (Rosemurgy et al. J Trauma 1993) de 138 pacientes de traumatología con parada cardiaca prehospitalaria en los que se intentó el RCP no se obtuvo ningún éxito. No hubo supervivientes. A consecuencia de este (y otros) estudios, los autores recomendaron que con carácter general, a los pacientes de traumatología que mostrasen parada cardiorespiratoria no se les trasladase urgentemente a ningún centro de traumatología, debido al elevado coste económico de la evacuación comparado con la ausencia significativa de alguna posibilidad de supervivencia. En el entorno de combate tenemos un ejemplo muy claro en la operación de toma del aeródromo militar durante la invasión de la isla de Granada. Al inicio de la misma uno de los rangers es herido en la cabeza por un francotirador, presentando ausencia de pulso o respiración. El sanitario comenzó a practicarle RCP, sin éxito. La operación se retrasaba, hasta que el jefe de la unidad ordenó cesar en los esfuerzos de resucitación y continuar la operación. ¿A qué conclusión llegamos? El RCP en combate pone en peligro a quienes los administran. La misión se retrasa mientras se aplica el RCP. La víctima continuará estando inevitablemente muerta. EXCEPCIONES AL CRITERIO GENERAL. Las únicas situaciones en las que la administración de RCP puede estar justificado en el campo de batalla es en el caso de paradas cardíacas a consecuencia de: -

Hipotermia.

-

Ahogamiento

-

Electrocución

-

Otras causas no traumáticas que deberán determinarse antes de la evacuación de los heridos.

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CFICD UNCLASSIFIED 17. Documentar los cuidados practicados: Finalmente debemos documentar los cuidados y asistencia prestada al herido, así como los cambios en su condición de una manera adecuada, para lo que se sugiere el uso de una tarjeta TCCC, que deberá acompañar al herido al siguiente nivel asistencial. TARJETA DE CUIDADOS TCCC. Se trata de una tarjeta diseñada por personal parasanitario de la comunidad paramédica, y que ha venido siendo utilizada en combate desde el año 2002. En dicha tarjeta sólo se documenta información esencial, que podrá ser posteriormente utilizada en el hospital para documentar las heridas sufridas y los cuidados de campo prestados. Suele fabricarse en papel plastificado o con tratamiento antihumedad.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-28 – Tarjeta de TCCC. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------OTRAS CONSIDERACIONES. Durante la fase de Cuidados Tácticos, también debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones: -

Reevalúa frecuentemente a los heridos.

-

Prepárales para el transporte.

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CFICD UNCLASSIFIED -

Reduce al máximo el despojar a los heridos de sus uniformes y equipos de protección personal, pero consigue que el trabajo se lleve a cabo.

-

Vuelve a colocar la protección antifragmentos al herido, o al menos mantenla con él. Puede volver a necesitarla si se reanuda el contacto con el enemigo o se produce un contacto adicional.

-

El transporte o movimiento de los heridos durante la Fase de Cuidados Tácticos es más eficaz si se utilizan camillas.

-

Asegura al herido sobre la camilla.

-

Coloca su arma junto a él.

Revisa el vídeo de transporte de heridos con camillas que acompaña a este módulo. L mayoría de las unidades que han experimentado bajas en combate reconocen que uno de los mayores retos a los que se han enfrentado es al transporte de heridos.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 3-29 – Transporte de heridos usando camillas. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------0306. Resumen de puntos más importantes. Recordemos los puntos más importantes a tener en cuenta durante la fase de cuidados tácticos. a. Seguimos estando en un ambiente hostil y peligroso. b. Los recursos médicos y sanitarios son limitados. c. Control de las hemorragias. d. Gestión de la vía aérea. e. Respiración. f. Quitar el torniquete en cuanto sea posible. g. Resucitación hipotensiva para el shock hemorrágico.

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CFICD UNCLASSIFIED h. Prevención de la hipotermia. i. Escudos y antibióticos para las heridas oculares penetrantes. j. Control del dolor. k. Antibióticos. l. Confortar al herido. m. No RCP. n. Documentar los cuidados prestados.

0307. Cuidados sanitarios a combatientes hostiles. Es importante señalar que, por el hecho de haber recibido una especial formación sanitaria, los militares tenemos una obligación de proporcionar cuidados médicos a los combatientes hostiles heridos que ya no participen en las hostilidades. Los cuidados prehospitalarios que deben y pueden aplicarse son los mismos que aplicaríamos en el personal aliado. Sin embargo en este apartado procedemos a describir las precauciones y forma de cumplir con esta obligación. a. Durante la Fase de Cuidados Bajo el Fuego, no se aplica ningún tipo de cuidados médicos a los combatientes enemigos heridos. A pesar de estar heridos, siguen pudiendo comportarse como combatientes hostiles, y usar sus armas o detonar explosivos que lleven con ellos. b. Los heridos enemigos son considerados combatientes hostiles hasta que: i.

Indiquen su voluntad de rendirse.

ii.

Suelten todas sus armas.

iii.

Se compruebe que no constituyen una amenaza.

c. El personal paramédico o sanitario no debe tratar de proporcionar cuidados sanitarios a los combatientes hostiles heridos hasta que no hayan sido declarados seguros por otros miembros de nuestra unidad. i.

Inmovilizarlos con presas de plástico o sistemas similares.

ii.

Registrarlos en busca de armas y/o explosivos.

iii.

Silenciarlos para prevenir que puedan comunicarse con otros combatientes hostiles.

iv.

Separarlos de otros combatientes hostiles capturados.

v.

Protegerles de sufrir heridas adicionales.

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3- 49

CFICD UNCLASSIFIED vi.

A partir de este momento, proporcionarles los cuidados prescritos en el protocolo de FCT.

vii.

Agilizar su evacuación a retaguardia en cuanto sea médica y tácticamente viable.

0308. Supuesto Táctico. Escenario de emboscada con IED controlado a distancia, mismo supuesto que el planteado en la fase de Cuidados Bajo el Fuego. Recordamos la última decisión médica que tomamos: colocar un torniquete en el muñón sangrante. Pusimos al herido a cubierto y procedimos a devolver el fuego enemigo. En cuanto fue posible, informamos de la situación a través de la cadena de mando. A los efectos de discutir los cuidados que serían aplicables durante la FCT, haremos las siguientes asunciones. El fuego enemigo ha sido suprimido. El Jefe del Convoy ha ordenado que la unidad vaya a moverse. La zona pre-designada para una posible evacuación por HELO se encuentra a quince minutos de nuestra posición actual. El tiempo de vuelo hasta el hospital es de 30 minutos. El tiempo de evacuación terrestre es de tres horas. La amenaza enemiga al helicóptero en la HLZ se estima baja o muy baja. ¿Cuál sería tu siguiente decisión? ¿Cómo propondrías evacuar al herido? Por helicóptero, la vía terrestre tarda demasiado y la zona es segura para la toma del HELO. ¿Cuál sería la siguiente decisión? ¿Cargar al herido en el helicóptero y tratarle por el camino o tratarle primero y cargarle luego? Cargarle y tratarle por el camino. La razón es que a la luz de sus heridas podemos tratarle por el camino y además evitamos el riesgo de sufrir un segundo ataque en la zona de la emboscada minimizando el tiempo que permanecemos allí parados, pues es más que probable que el fuego atraiga a nuevos insurgentes. ¿Cuál sería la siguiente decisión? ¿Es necesaria una inmovilización espinal? No, el vehículo no ha volcado, ni ha habido colisión o trauma contuso en el cuello. En ausencia de un trauma contuso directo sobre la cabeza o el cuello hay una baja probabilidad de daños en la espina dorsal. Asimismo, la velocidad de evacuación es crítica. Ya tenemos al herido y al sanitario en el BMR camino de la HLZ. ¿Cuál es la siguiente acción a realizar? Reevaluar al herido. Al hacerlo comprobamos que éste se encuentra inconsciente, pero el segundo muñón ahora sangra profundamente. ¿Qué hacemos? Ante el sangrado abundante colocamos un segundo torniquete sobre el muñón. Ya hemos usado el torniquete del herido con él en el primer muñón, por lo que no podemos usar el

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CFICD UNCLASSIFIED suyo. Trataremos de usar el torniquete que tengamos más a mano, el del vehículo si lo tiene de dotación, o el nuestro, al que podamos acceder más rápidamente. Cada gota de sangre perdida coloca al herido más dentro del shock, y la mejor manera de tratar el shock es evitar que ocurra. A continuación, como su nivel de consciencia ha cambiado, le quitamos sus armas y explosivos y los aseguramos. ¿Qué es lo siguiente? Seguimos repasando los cuidados de la FCT. Le colocamos una sonda nasofaríngea, comprobamos que no está sangrando abundantemente por ningún otro sitio, buscamos otros posibles traumas, y le colocamos en la camilla o en el suelo del BMR en la posición de seguridad. Seguimos dirigiéndonos a la HLZ. ¿Hacemos algo más? Si. El herido ha perdido sangre y está inconsciente, por lo que a nuestros efectos ya está en shock hipovolémico. Necesitamos obtener una vía IV para iniciar una resucitación con fluidos. Le colocamos la vía y administramos un bolo de 500 cc de Hextend para restaurar su consciencia o recuperar su pulso radial. La pérdida de sangre ha alterado la capacidad de su cuerpo para regular la temperatura, y además va camino de se evacuado en helicóptero, por lo que aplicamos todas las medidas para la prevención de la hipotermia: lo abrigamos, le colocamos el forro polar, le metemos en su saco de dormir, y colocamos un gorro de lana en la cabeza. Volvemos a colocarle el casco. Sus heridas eran abiertas, por lo que pasamos a administrar antibióticos para prevenir infecciones, que al estar inconsciente y no poder tragar deberán suministrarse por vía IV. Si disponemos de ello, le colocamos un pulsioxímetro para vigilar su ritmo cardíaco y saturación en sangre. Continuamos reevaluando al herido constantemente. Documentamos los cuidados recibidos, anotando clara y separadamente la hora de colocación de cada uno de los torniquetes, en la frente del herido. Recuerda, El protocolo del TCCC no es un protocolo rígido e inalterable. El entorno y la situación táctica pueden exigir que realices modificaciones a estos puntos. ¡Piensa! 0309. Recapitulando. A continuación te presentamos un cuadro-resumen con todo el protocolo de Cuidados Tácticos resumido, para facilitar el repaso del módulo, tal y como hemos hecho en el capítulo anterior. El siguiente módulo didáctico cubre la Fase de Evacuación Táctica, que es mucho menos denso que la Fase de Cuidados Tácticos.

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PROTOCOLO DE LA FASE DE CUIDADOS TÁCTICOS 1. Desarmar a los heridos con estado mental alterado. 2. Gestión de vías aéreas: a. Herido inconsciente sin obstrucción de vías aéreas. Maniobra de elevación mandibular. Sonda nasofaríngea. Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad. b. Herido con obstrucción de vías aéreas o a punto de obstruirse. Maniobra de elevación mandibular. Sonda nasofaríngea. Permitir que el herido asuma cualquier posición cómoda para él que proteja su vía aérea, incluyendo la posición de sentado. Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad. Si las medidas anteriores son ineficaces: Cricotiroidotomía de urgencia (con lidocaína si el paciente está consciente) 3. Respiración. a. Si el Herido tiene dificultad respiratoria progresiva y se sospecha que haya sufrido un trauma torácico, diagnosticar un neumotórax por tensión y realizar toracostomía de urgencia con catéter calibre 14, 3.25 pulgadas en 2º espacio IC línea media clavicular. b. Todas las heridas de pulmón abiertas deben tratarse inmediatamente cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida, sellado en sus cuatro extremos. Hay que vigilar estrechamente a estos pacientes en previsión de un neumotórax por tensión. 4. Sangrado — Hemorragias: a. Evaluar si existen hemorragias y controlar todas las áreas de sangrado. Aplicar torniquete sobre cualquier hemorragia letal si es anatómicamente posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar directamente sobre la piel, proximal unos 5 ó 7 centímetros sobre la herida. b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o si es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación > 2 horas) usar vendaje hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3 minutos. Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de un shock hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso periférico normal y estado mental normal sin TCE). c. Reevaluar torniquetes previos. Exponer la herida y determinar si el torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente sobre la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es necesario, usar otras técnicas para controlar el sangrado. d. Cuando la situación táctica lo permita, evaluar el pulso distal al torniquete: si existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo hasta eliminar totalmente el pulso distal. TACTICAL COMBAT CARE 3- 52 e. Exponer claramente y marcar CASUALTY todos los torniquetes con la hora de colocación con tinta indeleble.

CFICD UNCLASSIFIED 5. IV — Vía Intravenosa: a. Si es necesario, colocar una vía intravenosa con cierre salino. b. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV, obtener vía IO — Intraósea. 6. Resucitación con fluidos a. Valorar shock hemorrágico: los mejores indicadores sobre el terreno son un estado mental alterado (ausente herida en la cabeza) y pulso periférico ausente o disminuido. 1. Si no hay shock: 1. No son necesarios fluidos por IV. 2. Pueden administrarse fluidos VO por vía oral. 2. Si hay shock: 1. 500 ml de Hextend (expansor de plasma sanguíneo). 2. Repetir una sola vez a los 30 minutos. 3. Nunca poner > 1000 ml Hextend. b. La insistencia en la resucitación de un paciente en shock debe ponderarse frente las consideraciones tácticas, logísticas y el riesgo de sufrir nuevas bajas. c. Si un herido con traumatismo craneoencefálico (TCE) está inconsciente y no tiene pulso periférico, resucitarlo hasta restaurar el pulso radial (>=90 mm Hg). 7. Prevención de la Hipotermia: a. Minimizar la exposición del herido a los elementos. Mantener colocado sobre el herido, si es posible, su equipo protector. b. Sustituir ropa mojada por ropa seca. c. Aplicar calor sobre el torso. d. Envolver al herido con una manta térmica. e. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar. f. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean necesarias y posibles. g. Utilizar cualquier medio que retenga el calor corporal y mantenga al herido seco: mantas secas, ponchos, sacos de dormir, etc. 8. Herida penetrante ocular. a. Verificar la agudeza visual del herido. b. Cubrir el ojo con un parche preferiblemente rígido, nunca a presión. c. Asegurarse de administrar antibióticos: 400 mg de Moxifloxacin por vía oral, o en su defecto administrar antibióticos vía IV/IM lo antes posible. 9. Si es posible, medir y vigilar la oxitometría.

TACTICAL CARE 10. Supervisar y vendarCOMBAT el resto de lasCASUALTY heridas.

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CFICD UNCLASSIFIED 11. Buscar heridas adicionales (e.g. orificios de salida). 12. Proporcionar analgésicos si es necesario: a. Heridos capaces de combatir: Mobic, 15mg VO una vez al día. Paracetamol 1300 mg VO cada 8 horas. b. Heridos incapaces de combatir: Sin vías IV / IO: 1. Citrato de fentanilo oral transmucosal, 800 ug transbucal. Unirlo al dedo del herido con cinta y reevaluar en 15 minutos. Añadir una segunda dosis en la otra mejilla, si el dolor es muy intenso. Vigilar por si aparece depresión respiratoria. Con vías IV/IO: 1. Sulfato de morfina, 5 mg, IV o IO. Reevaluar en 10 minutos. Repetir dosis cada 10 minutos hasta controlar dolor. Vigilar por si aparece depresión respiratoria. 2. Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas para las nauseas o efecto analgésico sinérgico. 14. Entablillar fracturas y verificar el pulso. 15. Antibióticos: administrar para todas las heridas abiertas en combate. a. Si la vía oral es posible: Moxifloxacin, 400 mg VO una vez al día. b. Si la vía oral no es viable: shock, inconsciencia, trauma… Cefotetan, 2g IV (slow push 3—5 min) o IM cada 12 horas, O bien, Ertapenem, 1g IV/IM una vez al día. 16. Hablar con el herido si es posible: animar, tranquilizar y explicar los cuidados realizados. 17. RCP: Resucitación Cardiopulmonar. a. El RCP en combate nunca debe practicarse sobre víctimas de trauma penetrante, explosión u onda expansiva sin pulso, sin respiración ni otros signos de vida. b. RCP puede practicarse en víctimas de hipotermia (no secundaria), ahogamiento, electrocución o similar. 18. Documentar los cuidados practicados.

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CFICD UNCLASSIFIED ANEXO I CRICOTOROIDOMÍA

1: Cortar la epidermis

3: Exponer la membrana cricotiroidea.

5: Acuchillar, no cortar, la membrana.

7: Amplir la zona con pinza mosquito.

2: Seguir cortando la dermis.

4: Acuchillar, no cortar, la membrana.

6: Una vez dentro, girar el mango del escalpelo.

8: Introducir la cánula o tubo ET hacia el pecho.

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CFICD UNCLASSIFIED ANEXO I CRICOTOROIDOMÍA (Cont)

9. inflar el tubo.

10. Comenzar a ventilar.

11. Tapar la zona con vendaje de gasa.

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TCCC

TCCC-1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care

ALF D. Francisco de Ascanio de la Vega Instructor de TCCC

UNCLASSIFIED

Draft 1

TCCC

(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)

UNCLASSIFIED

Draft 1

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TCCC 1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care Tactical Evacuation Care

Enero de 2010

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Feedback Cualquier comentario relativo a este manual debe dirigirse a: Francisco de Ascanio [email protected] © 2009 Centro Interactivo para la Promoción De la Cultura de Defensa Este Manual recoge íntegramente el Protocolo del TCCC en vigor en Febrero del 2009. Prohibida su reproducción total o parcial.

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Tactical Combat Casualty Care Módulo 3

Fase de Cuidados en Evacuación Táctica o Tactical Evacuation Care 0401. Fase de Cuidados en Evacuación Táctica La Fase de Cuidados en Evacuación Táctica es la que se produce cuando nuestra unidad no se encuentra bajo los efectos directos del fuego enemigo, y se dispone a la evacuación táctica de los heridos. La evacuación de los heridos puede consistir tanto en una evacuación con medios medicalizados (MEDEVAC) como una extracción con medios ordinarios (CASEVAC). 0402. Objetivos del módulo. Los objetivos de aprendizaje del módulo son los siguientes: -

DESCRIBIR las diferencias entre un MEDEVAC y un CASEVAC.

-

DESCRIBIR las cuatro categorías de evacuación.

-

DESCRIBIR las diferencias entre los Cuidados Tácticos y los Cuidados en Evacuación Táctica.

-

ENUMERAR los nueve elementos de los que consta una solicitud de MEDEVAC.

-

DESCRIBIR los activos adicionales que pueden estar disponibles para la gestión de la vía aérea, vigilancia electrónica y resucitación con fluidos.

-

ENUMERAR las indicaciones y los controles administrativos que se aplican a la administración de células de glóbulos rojos (PRBC) sobre el terreno.

-

SEÑALAR las reglas básicas para solicitar una evacuación táctica y la importancia de hacer un cálculo cuidadoso de la relación riesgo/beneficio antes de iniciar la llamada.

0403. Evacuación Táctica. Los heridos que hayan sufridos heridas importantes deben ser evacuados en cuanto sea posible. La evacuación de los heridos puede llevarse a cabo con distintos medios: vehículo terrestre, barco o aeronave. Uno de los problemas a los que nos enfrentamos en un entorno táctico es que el tiempo que se tarda desde que un miembro de la unidad es herido hasta que es evacuado y llega a un centro de cuidados médicos (MTF o Medical Treatment Facility) es muy variable. Las evacuaciones en Afganistán tardan generalmente más que las que se llevan a cabo en Irak. Asimismo la situación táctica y la amenaza hostil para la plataforma en la que se llevará a cabo la evacuación pueden ser muy diferentes para cada herido, cambiando así las decisiones que tendremos que tomar en cada caso. En todo caso, es importante destacar que en esta fase es posible que haya disponible personal médico o enfermero adicional al que combate con la unidad, así como equipo sanitario que habitualmente no llevaríamos en operaciones.

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CFICD UNCLASSIFIED 0404. Terminología. Es importante diferenciar entre dos tipos de evacuación de personal, el MEDEVAC y el CASEVAC. MEDEVAC son activos médicos especiales marcados con una Cruz Roja que no tiene el estatus de combatientes (aunque puedan contar con armamento para autodefensa, en línea con lo permitido por las Leyes de los Conflictos Armados), como un helicóptero medicalizado o un BMR medicalizado, ambos con la señal de la Cruz Roja claramente visible. CASEVAC son plataformas de evacuación no-médicas, que no llevan el indicativo de la Cruz Roja, y son o pueden ser combatientes, como un helicóptero artillado, un URO, un BMR o incluso un submarino desde el que se extrae al equipo básico. Un CASEVAC puede llevar una fuerza de reacción rápida, o proporcionar al mismo tiempo apoyo aéreo a las unidades terrestres. Incluso puede tratarse de la plataforma en la que el equipo de combate planeaba extraerse al término de su misión. Finalmente TACEVAC (abreviatura de Tactical Evacuation o evacuación táctica) es el término que engloba sin diferenciar a las dos anteriores tipos de evacuación, el MEDEVAC y el CASEVAC. 0405. Planificación de evacuaciones aéreas. A la hora de planificar una evacuación con medios aéreos es importante tener en cuenta que las reglas de vuelo son muy distintas entre aviones distintos e incluso entre unidades aéreas distintas. Esto hace que sea muy importante, a la hora de preparar un posible plan de evacuación y de incorporarlo en el ATO (Air Tasking Order) el tener en cuenta que contemos con aeronaves capaces de volar la misión que vamos a necesitar. A la hora de planificar una evacuación se deben considerar aspectos como: a. Distancias y altitudes involucradas. b. Día frente a noche. c. Capacidad de llevar pasajeros. d. Amenaza hostil. e. Equipo médico. f. Personal médico. g. Condiciones de hielo o helada. Un ejemplo de la necesidad de adecuar correctamente el tipo de evacuación médica que solicitemos lo tenemos en la batalla del valle de Ia Drang, en Vietnam. El primer batallón del 7º de Caballería USA se encontró rodeado por 2000 soldados norvietnamitas, sufriendo un gran número de heridos. Solicitaron un MEDEVAC, que les fue rechazado al comprobar que la LZ no era segura. Los activos MEDEVAC no son combatientes, por lo que son especialmente vulnerables a las amenazas enemigas. Eventualmente, y tras un gran retraso se produjo un CASEVAC por el 2291 Escuadrón de Asalto de Helicópteros. Los hechos están narrados en la película “Cuando éramos Soldados” protagonizada por Mel Gibson. Las enseñanzas de la historia es la importancia de determinar claramente qué tipo de TACEVAC va a ser necesario, para minimizar el tiempo que tardan los heridos en ser evacuados a una MTF.

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CFICD UNCLASSIFIED En otros Teatros o Zonas de Operaciones (TO/ZO) será más habitual la evacuación por medios terrestres. Este es el caso de TO/ZO con prevalencia de operaciones en medios urbanos, como en el caso de Irak, frente a otros TO/ZO con entornos muchos más austeros, como Afganistán (donde las distancias terrestres no se miden en kilómetros, sino en horas). En muchos casos estos vehículos formaran parte orgánica de la unidad, o serán activos específicamente designados para el MEDEVAC. 0406. Protocolo de la Fase de Cuidados en Evacuación Táctica. Los protocolos del TCCC para la fase de Cuidados en Evacuación Táctica (TACEVAC) son prácticamente los mismos que los que aplicábamos en la Fase de Cuidados Tácticos. Sin embargo hay algunos cambios que reflejan la posibilidad de contar con equipo médico adicional o personal médico o enfermero en esta fase. A lo largo de este Módulo nos centraremos en esas diferencias. Al final del Módulo podéis encontrar un cuadro completo con el protocolo a aplicar en la TACEVAC.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-1 – Máscara LMA. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. La Fase de TACEVAC puede representar la primera oportunidad disponible durante la operación táctica que la unidad lleva a cabo para incorporar personal médico o enfermero especializado o incluso equipos y suministros médicos que no estarían de ordinario disponibles para nuestra unidad de combate. i.

Si en la planificación previa de la misión se ha determinado la necesidad y se han preposicionado equipos especiales en las plataformas de evacuación (oxígeno, células sanguíneas PRBC, vías aéreas avanzadas, etc) este es el momento en el que entran en juego.

ii.

Es posible que junto con la plataforma de TACEVAC llegue personal médico, enfermero o sanitario especializado. Esto es muy importante, pues nuestra

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CFICD UNCLASSIFIED unidad militar puede haberse desplegado sin contar con estos recursos (pensad en un equipo de una unidad de Operaciones Especiales que no cuente con personal sanitario), el personal sanitario de nuestra unidad de combate puede haber resultado herido o muerto, puede estar debilitado, deshidratado o hipotérmico; puede ser necesario que el sanitario de la unidad permanezca desplegado con ésta y no pueda acompañar a sus heridos en la evacuación. 0407. Vía aérea en TACEVAC. Una vez que nuestros heridos están asegurados en una plataforma de evacuación, es posible utilizar técnicas y procedimientos de gestión y protección de la vía aérea alternativos, aunque la cánula nasofaríngea debería ser suficiente para la mayoría de los heridos en combate. En la fase de TACEVAC podemos contar con los siguientes activos para la gestión de la vía aérea, que no estarían normalmente disponibles con el personal de las unidades desplegados. Sin embargo es importante señalar que estas vías aéreas adicionales son técnicas sanitarias avanzadas que NO se explican en TCCC. Salvo que hayáis recibido formación en su manejo y podáis hacerlo eficazmente, no debéis intentar el uso de estas técnicas. a. Máscara Aero laríngea (LMA). b. CombiTube. c. Intubación Endotraqueal (IET). d. Confirmación de la colocación de la IET con vigilancia de CO2. 0408. Respiración en TACEVAC. Las siguientes precauciones deben tenerse en cuenta durante la evacuación de los heridos. a. Vigila la posibilidad de aparición de un neumotórax a tensión (NAT) cuando el personal con heridas en el pecho ascienden a zonas de menor presión por la altitud. Si aparece un NAT se trata mediante la toracostomía con aguja que ya vimos en la Fase de Cuidados Tácticos. b. Las lecturas pulsioximétricas de saturación de oxígeno irán disminuyendo a medida que la aeronave asciende a no ser que se les esté suministrando oxígeno.

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CFICD UNCLASSIFIED c. Podemos considerar la posibilidad de colocar un tubo torácico si algún herido con una supuesto NAT no mejora al aplicar una descompresión con aguja.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-2 – Prevención de la hipotermia. Nunca evacuar heridos así de desprotegidos. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Si bien es posible considerar el uso de tubos torácicos por personal cualificado cuando nos enfrentemos a evacuaciones particularmente largas o que se vayan a retrasar significativamente, son procedimientos mucho más invasivos y difíciles de llevar a cabo, y no existen pruebas de que sean más efectivos que una descompresión con aguja para solucionar un NAT. 0409. Uso de Oxígeno en TACEVAC. La mayoría de los heridos en cuidados prehospitalarios en TCCC no van a necesitar un suministro adicional de oxígeno, pero éste debería poder estar disponible y ser utilizado para los siguientes casos: a. Heridos en estado de shock. b. Lecturas del pulsioxímetro en saturación de oxígeno bajas. c. Heridos inconscientes.

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CFICD UNCLASSIFIED d. Heridos con TCE. En estos casos es importante mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%. e. Heridas de tórax. El oxígeno debería ser colocado previamente en las plataformas de evacuación del TACEVAC, como parte de la planificación previa de la misión. Si es posible, debe preferirse el uso de generadores o concentradores de oxígeno en lugar de cilindros de gas comprimido, por el menor riesgo de explosión de aquéllos. 0410. Resucitación con fluidos en TACEVAC. En las plataformas de TACEVAC es posible llevar cantidades significativamente más grandes de fluidos que las que puede llevar encima una unidad de combate. En principio en TACEVAC aplicaríamos el algoritmo de resucitación con Hextend que vimos en la FCT exactamente igual. Sin embargo es posible completar dicho algoritmo con el uso de glóbulos rojos (PRBC), Hextend o Lactato de Ringer (LR) en ciertos casos. A medida que estos productos estén disponibles. a. Si un herido con TCE está inconsciente y muestra un pulso periférico débil o ausente, resucitar como sea necesario para restaurar una presión sanguínea sistólica de 90 mm Hg. Aquí no se sigue una resucitación hipotensiva, pues es más importante mantener un nivel de perfusión adecuado en el cerebro que el riesgo de “reventar coágulos” al aumentar la presión sanguínea. b. El uso de Glóbulos Rojos (PRBC) en TACEVAC puede ser recomendable durante largas evacuaciones cuando sea posible logísticamente contar con ellos. c. La coordinación con el banco de sangre para el uso de PRBC suele ser crítica. d. Los PRBC deben mantenerse refrigerados hasta su uso, con las dificultades logísticas de transporte que eso conlleva. e. Los protocolos para la transfusión pueden verse en el manual del PHTLS y requieren una cualificación especial por el personal que las lleva a cabo, que no se cubren en el currículo formativo del TCCC. f. Es necesario contar con un entrenamiento especial para llevar a cabo estas transfusiones. g. Considera la un ratio de 1:1 en la relación plasma/PRBC. Asimismo recuerda que es necesario considerar la compatibilidad de grupo sanguíneo cuando se perfunden PRBC y que debe usarse salino normal, no Lactato de Ringer ni Hextend para perfundirlas. 0411. Importancia de la prevención de la hipotermia. ¡Recuerda la importancia de la prevención de la hipotermia cuando preveas evacuaciones con helicópteros!. Protege a tus heridos con todos los medios a tu alcance, sea cual sea la temperatura del TO/ZO, en un helicóptero, volando con las puertas abiertas, toda protección es poca. La Figura 4-2 muestra a unos heridos inadecuadamente abrigados. En todos los helicópteros hace frío a una determinada altitud, lo que es especialmente exacerbado durante el invierno. Tal y como

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CFICD UNCLASSIFIED señalábamos en la FCT, mantén al herido abrigado, cúbrele con su uniforme y equipo protector, si dispones de mantas exotérmicas y equipos especiales, úsalas, y en caso de necesidad abrígale con mantas, sacos de dormir, bolsas de plástico y cualquier otro medio que evita la hipotermia. ¡Los heridos hipovolémicos no regulan bien su temperatura corporal y pueden morir de hipotermia fácilmente! Asimismo, si formáis parte de la tripulación TACEVAC de un helicóptero en invierno recordad la importancia de disponer de calentadores de manos químicos, para calentaros y poder mantener niveles adecuados de destreza manual. ¡Con las manos heladas es muy complicado proporcionar cuidados a los heridos! 0412. Aseguramiento de heridos. En el caso que sea necesario izar a heridos hasta helicópteros, recordar la importancia de asegurar vuestra carga. Es importante el utilizar plataformas rígidas para izarles: cestas o similares, y revisar dos veces el aseguramiento.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-3 – Aseguramiento con cestas o plataformas rígidas al izar heridos. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------0413. Categorías estándar de Evacuación. Dentro de la doctrina OTAN en vigor, las categorías estándar de los heridos son las que se indican a continuación. Estas categorías no han sido establecidas por el TCCC, sino que son las que os vais a encontrar en la doctrina común aliada. La figura 4-7 muestra la estructura del 9-líneas tal y como se usa actualmente para solicitar MEDEVACs en la misión de ISAF. Una vez estemos desplegados en un TO/ZO es posible que las normas de dicho teatro hayan modificado o completado estas categorías y

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CFICD UNCLASSIFIED es vuestra responsabilidad actualizar esta información a través de la información publicada en los SPINS (Special Instructions). a. Urgent/Urgent Surgical: Categoría Urgente o Urgente Cirugía es la categoría a asignar a los heridos que deben estar en manos de un médico antes de dos horas, para salvar la vida, un miembro o la visión. b. Priority. Categoría Priodidad. Es la categoría para los que su llegada al MTF puede demorarse hasta un máximo de cuatro horas. c. Routine. Categoría Rutina. Categoría cuya demora en llegar a un MTF puede ser de hasta 24 horas. d. Convenience. Categoría Conveniencia. Para los que pueden ser atendidos localmente sin necesidad de sufrir una evacuación, y no gravan el desarrollo táctico posterior de la misión que ejecutan. 0414. Reglas simples para establecer prioridades de evacuación: Imaginad que os toca ejercer el mano de una unidad desplegada sobre el terreno y tenéis que decidir a quien hay que evacuar, o bien asesorar al mando sobre la urgencia de la evacuación de uno o varios heridos. En ausencia de personal médico ¿cómo podemos establecer prioridades entre quien debe ser evacuado y quien puede esperar? ¿Por qué no evacuamos a todos los heridos? El TCCC si que establece un conjunto de reglas básicas o criterios “a ojo”, que permiten establecer prioridades cuando tenemos que solicitar un TACEVAC y hay restricciones (¿Acaso no las hay siempre?). Pensad que por motivos de planificación táctica, hay escenarios en los que no será posible evacuar a todos los heridos. Estas reglas que aquí se señalan son válidas cuando la decisión se toma en un momento en que se dan las siguientes circunstancias: a. La decisión sobre prioridades de evacuación se toma entre los 15 y 30 minutos posteriores a que los heridos hayan sufrido las heridas. b. Los cuidados sanitarios se han prestado conforme a las reglas del TCCC. c. Existen restricciones tácticas para la evacuación, como puede ser que ésta interfiera con la misión o genere un alto riesgo bien para el equipo o bien para la plataforma TACEVAC. 0415. Regla 1. Las heridas en los tejidos blandos son comunes y pueden tener muy mala pinta, pero habitualmente no matan, salvo que vayan asociadas al shock. Los heridos no mueren normalmente debido a sufrir heridas en sus tejidos blandos, salvo que las misas vayan asociadas con grandes sangrados o problemas en la vía aérea. 0416. Regla 2. El sangrado en la mayoría de las extremidades puede controlarse con un torniquete o un agente hemostático. Los retrasos en la evacuación de estos heridos no deberían incrementar la mortalidad si el sangrado está totalmente controlado. Pero no perdamos de vista que un retraso muy largo en la evacuación de estos heridos puede provocar la pérdida del miembro si hemos empleado un torniquete. Dos horas no es un

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CFICD UNCLASSIFIED problema cuando se utilizan torniquetes, pero más de seis horas causan un gran riesgo de pérdida de la extremidad. 0417. Regla 3. Los heridos en estado de shock deben ser evacuados lo antes posible. Las heridas de bala en el torso son ejemplos típicos de heridas que provocan sangrados internos que no pueden impedirse aplicando presión directa, como la que vemos en la imagen 4-4. No hay nada que podamos hacer en el terreno para detener un sangrado interno.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-4 – Herida de bala en el torso. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------0418. Regla 4. Los heridos con penetración en el pecho que sufran un estrés respiratorio que no mejore al practicar una punción torácica con la aguja deben ser evacuados lo antes posible. Habitualmente los heridos con un NAT mejorarán cuando les realizamos una toracostomía con aguja. Si no mejoran su problema puede estar agravado con un gran hemotórax, una concentración de sangre en la cavidad torácica. El hemotórax no puede ser solucionado con una punción torácica, y a veces tampoco con la colocación de un tubo torácico. Estos heridos deben ser tratados por un cirujano cuanto antes. 0419. Regla 5. A los heridos de trauma contuso o penetrante de la cara, asociado con una dificultad en la vía aérea se les debe asegurar inmediatamente la vía aérea y ser evacuados los antes posible. Recordar permitir que el herido adopte la posición que le resulte más cómoda para respirar, incluso si supone estar sentado y echado hacia delante. No obsesionarnos por tumbar a estos heridos. Puedes empeorar la situación de estos heridos muchísimo si les obligas a tumbarse. Observa al herido de la figura 4-5.

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-5 – Regla #5: Heridos que nunca debemos tumbar. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------0420. Regla 6. Las heridas de la cabeza contusas o penetrantes donde el daño cerebral es masivo y el herido está inconsciente difícilmente son sobrevivibles, tanto si se evacua inmediatamente como si no. Hay algunos heridos a los que no podremos ayudar. 0421. Regla 7. Los heridos con heridas penetrantes en la cabeza donde hay perforación del cráneo pero el herido está consciente, deberían ser evacuados inmediatamente. Existen heridas en la cabeza que son sobrevivibles, como por ejemplo las heridas causadas por metralla. 0422. Regla 8. Los heridos con trauma penetrante de pecho o abdomen que no hayan entrado en shock a los 15 minutos tienen un riesgo moderado de entrar en shock tardío a consecuencia del sangrado interno de sus heridas. Deberían ser vigilados cuidadosamente por

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CFICD UNCLASSIFIED si entran en shock y evacuados en cuanto sea posible. Los heridos que vayan a morir por hemorragias internas no siempre fallecen en los primeros quince o treinta minutos.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-6 – Punción torácica con aguja para aliviar un neumotórax a tensión. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------0423. Solicitud de evacuación 9-Líneas. Los acuerdos estándar OTAN suscritos por España definen un tipo de mensaje estándar de 9-líneas para solicitar la evacuación médica de las bajas. Este mensaje se envía habitualmente para solicitar recursos de evacuación a través de la red aérea táctica del TO/ZO. Tener en cuenta que NO es un canal de comunicación con personal médico o sanitario. Al transmitir el 9-líneas a través de la red aérea táctica permitimos que el Mando pueda asignarnos recursos tácticos para la evacuación, bien desviando aeronaves, bien usando aeronaves on-call y determinando prioridades en el uso del recurso aéreo. Por eso el 9-líneas no transmite información de una gran utilidad médica, porque no es este su propósito. 0424. Estructura del mensaje 9-líneas. El mensaje 9-líneas estándar consta de los siguientes campos. a. Line 1: Pick-up location. Aquí indicaríamos las coordenadas geográficas del sitio donde debe recogerse al herido. Las SPINS de cada TO/ZO determinaran si las coordenadas se expresan en Lat/Long, coordenadas MGRS o UTM, UPS, en referencia a un bullseye predeterminado, etc. b. Line 2: Radio frequency, call sign and suffix. Frecuencia de radio, callsign y sufijo de la estación que solicita el TACEVAC.

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CFICD UNCLASSIFIED c. Line 3: Number of casualties by precedence evacuation category. Número de heridos clasificados por orden de precedencia según cada una de las cuatro categorías estándar. Un ejemplo sería: tenemos dos heridos Urgent-Surgical, tres heridos Priority y un herido Routine. d. Line 4: Special equipment required. Se refiere a las necesidades de equipos especiales como oxígeno o material de excarcelación. e. Line 5: Number of casualties by type (litter, ambulatory). Volvemos a indicar los heridos, pero esta vez de acuerdo ordenados de acuerdo a su capacidad o no de andar: litter o camilla, y ambulatoryo ambulatorio: e.g. dos litter, cuatro ambulatory.. f. Line 6: Security at pickup siteLine . Indicamos si la zona está caliente o no. Un ejemplo sería: No enemy (no hay enemigo), possible enemy (posible enemigo), enemy in area (enemigo en el área), o armed escort required (se necesita escolta armada). g. Line 7: Method of marking pickup site. Indicamos el método como se marcará la zona de aterrizaje, paneles, botes de humo indicando su color, etc. h. Line 8: Casualty’s nationality and status. Cuántos son nacionales de nuestro país, de países aliados, combatientes enemigos o civiles. i. Line 9: Terrain Description; NBC contamination if applicable. En función del contexto, proporcionamos indicación sobre cómo es el terreno (e.g. flat, hard surface), o sobre la posibilidad de contaminación NBC. Los principios de cuidados 0425. Cuidados TACEVAC del combatiente hostil. prehospitalarios a aplicar son los mismos para todos los combatientes heridos, incluso si son combatientes hostiles. Sin embargo las Reglas de Enganche pueden señalar la forma como se evacuará a estos heridos. Recordar que hay que restringir sus movimientos y proporcionar seguridad. Recuerda además que cada combatiente hostil herido representar un riesgo potencial tanto para el paramédico como para la unidad, por lo que debes tomar las medidas que consideres apropiadas para protegeros. ¡El estar heridos no impide que puedan seguir queriendo mataros! 0426. Resumen de puntos críticos en TACEVAC. a. El tiempo hasta la evacuación es muy, muy variable. b. Una detallada planificación previa es esencial. c. Los cuidados médicos a proporcionar son los mismo que en la Fase de Cuidados Tácticos, con pequeñas variaciones. d. Diferentes categorías de heridos para la evacuación. e. Solicitud de evacuación de 9-líneas.

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MEDEVAC

9-line brief REQUEST

DTG

UNIT

1

LOCATION (UTM GRID/IVO)

(1)

2

CALLSIGN & FREQ

(2)

3

# OF PATIENTS/PRECEDENCE (3) A-URGENT (2 Hrs—Save LLE) B-URGENT SURGERY (2 Hrs-Surgical) C-PRIOTITY (4 HRS) D-ROUTINE (24 Hrs) E-CONVENIENCE SPECIAL EQUIPT REQ’D (4) A-NONE B-HOIST C-EXTRACTION D-VENTILATOR # OF PATIENTS/TYPE (5) L-LITTER A-AMBULATORY SECURITY AT PZ (6) N-NO ENEMY E-ENEMY IN AREA P-POSSIBLE ENEMY X-ARMED ESCORT REQUIRED PZ MARKING METHOD (7)

4 5 6 7

A-PANALS 8

B-PYRO

C-SMOKE

#/NATIONALITY-STATUS B-ISAF A-ISAF MILITARY

CIVILIANS D-CIVILIAN/NON-ISAF

D-NONE

E-OTHER

(8) C-MILITARY/NON-ISAF

E-EPW/PUC 9 PZ TERRAIN/OBSTACLES (9) To EXPEDITE MEDEVAC, please include: Nature of injury. How and when did injury occur? Patient’s vital signs. Is bleeding controlled? Amount of blood lost? Any Meds given? NOTES:

ISAF APRV’S MSN W/U

AVN AUTH’S LAUNCH

W/D

STATUS PATIENT Blood Group

G

DIAGNOSTIC Airways V Bleeding Circulation Fractures Neurology

D C F R

W/U G

V

D

C

A (Alfa) B (Bravo) 0 (Oscar) Rh Positive (Papa) Rh Neg (November) 1 (One) 2 (Two) Block/ no Part block/ shallow respiration respiration Profuse Some Shock Pre-shock Verified Possible Unconsciente Semi conscious

W/D F R

3 (Three) Normal None Normal None Awake

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-7 – Solicitud de evacuación de nueve líneas de ISAF. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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CFICD UNCLASSIFIED 0427. Supuesto táctico. Continuamos analizando el supuesto táctico que analizamos en la lección anterior. Recordemos de la Fase de Cuidados Tácticos. Tus últimas decisiones sanitarias mientras el BMR se dirigía a la HLZ. a. Torniquete colocado en ambos muñones. b. Desarmado c. Colocada sonda nasofaríngea. d. Establecida vía IV. e. Administrados 500 cc Hextend. f. Antibióticos IV. g. Proporcionado prevención de hipotermia. h. Documentados los cuidados y anotadas las horas de colocación del torniquete en su frente. El convoy ha llegado a la HLZ. Y te solicitan que proporciones tu 9-líneas: -

Line 1: Grid NS 12345678

-

Line 2: 38.90, Convoy 6

-

Line 3: 1 Urgent

-

Line 4: PRBCs, oxygen, advanced airway

-

Line 5: 1 litter

-

Line 6: Secure

-

Line 7: VS-17 (Orange Panel)

-

Line 8: Spanish Military

-

Line 9: Flat field

¿Cuáles son los siguientes pasos a seguir? Continuas reevaluando al herido y preparándole para la evacuación por helicóptero. Registras de nuevo al herido para asegurarte que no lleva armas escondidas antes de subirle al helicóptero. Aseguras y proteges los efectos personales del herido. Documentas el estado del herido y su tratamiento. En este momento llega el helicóptero, y se transfiere al herido al mismo. El sanitario queda con el resto del convoy, y tu ahora eres el PJ que toma su relevo. No llevas PRBCs, pero si otras vías aéreas como Combitube o LMA. Afortunadamente tienes tu curso TCCC en vigor. El paciente ha recuperado la consciencia, pero sigue confundido.

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CFICD UNCLASSIFIED ¿Qué haces? Reevaluas al herido según el ABC (vía Aérea, Breathing –respiración- y Circulación). Compruebas que la sonda nasofaríngea sigue en posición. Hace treinta minutos que se terminó de perfundir el primer bolo de 500 cc de Hextend. Los torniquetes colocados siguen en su sitio y el sangrado no se ha reanudado. El herido está tapado con su saco de dormir y la manta térmica, y lleva en la cabeza un gorro polar. En ese momento le colocas un monitor electrónico que te da las siguientes lecturas: -

Ritmo cardíaco: 140

-

BP Sistólica: 70

-

Sat O2 : 90%

¿Le colocarías oxígeno? ¿Por qué? Sí se lo colocas, la razón es que el herido sigue estando en shock, su estado mental es confuso y su presión sanguínea inferior a 80 (el monitor electrónico te permite no tener que recurrir a comprobar su pulso radial para hacer este chequeo). El oxígeno le hará bien. Además le colocas un bolo adicional de 500 cc de Hextend, pues sigue estando en shock. Aprovechas para vendarle las heridas y hacer una búsqueda de heridas adicionales (pues no viene mal asegurarse). Llegados a ese momento, te planteas la revisión de los torniquetes. ¿Sustituirías alguno de ellos para utilizar Combat Gauze u otro agente hemostático? La respuesta es obviamente no. Por tres razones. La primera es que desde que el paciente fue herido, hasta su llegada al MTF habrán pasado menos de dos horas, y sabemos que un torniquete puede estar colocado menos de dos horas sin problemas. La segunda, es que no hay extremidades que proteger: el paciente tiene dos muñones en vez de piernas, no hay miembros a proteger de la isquemia. Finalmente, el paciente está en shock, y cualquier manipulación de sus torniquetes le hará perder más sangre. Documentas los cuidados, y tapas de nuevo al herido.

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CFICD UNCLASSIFIED ANEXO 4-1 REGLAS PARA ESTABLECER PRIORIDADES DE EVACUACIÓN

La decisión sobre prioridades de evacuación se toma entre los 15 y 30 minutos posteriores a que los heridos hayan sufrido las heridas. Los cuidados sanitarios se han prestado conforme a las reglas del TCCC. Existen restricciones tácticas para la evacuación, como puede ser que ésta interfiera con la misión o genere un alto riesgo bien para el equipo o bien para la plataforma TACEVAC. Regla 1. Las heridas en los tejidos blandos son comunes y pueden tener muy mala pinta, pero habitualmente no matan, salvo que vayan asociadas al shock. Regla 2. El sangrado en la mayoría de las extremidades puede controlarse con un torniquete o un agente hemostático. Los retrasos en la evacuación de estos heridos no deberían incrementar la mortalidad si el sangrado está totalmente controlado. Regla 3. Los heridos en estado de shock deben ser evacuados lo antes posible. Regla 4. Los heridos con penetración en el pecho que sufran un estrés respiratorio que no mejore al practicar una punción torácica con la aguja deben ser evacuados lo antes posible pues seguramente tengan una forma de hemotórax. Regla 5. A los heridos de trauma contuso o penetrante de la cara, asociado con una dificultad en la vía aérea se les debe asegurar inmediatamente la vía aérea y ser evacuados los antes posible. Recordar permitir que el herido adopte la posición que le resulte más cómoda para respirar, incluso si supone estar sentado y echado hacia delante. No obsesionarnos por tumbar a estos heridos. Regla 6. Las heridas de la cabeza contusas o penetrantes donde el daño cerebral es masivo y el herido está inconsciente difícilmente son sobrevivibles, tanto si se evacua inmediatamente como si no. Regla 7. Los heridos con heridas penetrantes en la cabeza donde hay perforación del cráneo pero el herido está consciente, deberían ser evacuados inmediatamente. Regla 8. Los heridos con trauma penetrante de pecho o abdomen que no hayan entrado en shock a los 15 minutos tienen un riesgo moderado de entrar en shock tardío a consecuencia del sangrado interno de sus heridas. Deberían ser vigilados cuidadosamente por si entran en shock y evacuados en cuanto sea posible

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-9 – Resumen reglas de prioridad para TACEVAC. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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CFICD UNCLASSIFIED ANEXO 4-2 PROTOCOLO DE LA FASE DE EVACUACIÓN TÁCTICA

1. Gestión de vías aéreas: a. Herido inconsciente sin obstrucción de vías aéreas. Maniobra de elevación mandibular. Sonda nasofaríngea. Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad. b. Herido con obstrucción de vías aéreas. Maniobra de elevación mandibular. Sonda nasofaríngea. Permitir que el herido asuma cualquier posición cómoda para él. Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad. Si las medidas anteriores son ineficaces: Máscara laríngea, entubación endotraqueal, o Cricotiroidotomía de urgencia (con lidocaína si paciente consciente). c. Inmovilización espina dorsal no es necesaria en heridos con trauma penetrante. 2. Respiración. a. Si el Herido tiene dificultad respiratoria progresiva y se sospecha que haya sufrido un trauma torácico, diagnosticar un neumotórax por tensión u realizar toracostomía de urgencia con catéter calibre 14, 3.25 pulgadas en 2º espacio intercostal en la línea media de la clavícula en el lado herido. Comprobar que la aguja no se coloca medial al pezón, y que la inserción no se dirige hacia el corazón. b. Valorar la colocación de tubo torácico si no hay mejora o la duración del viaje se prevé larga. c. Oxígeno: la mayoría de los heridos en combate no requieren la administración de oxígeno, pero puede beneficiar a los siguientes: Baja saturación de oxígeno en oximetría. Heridas relacionadas con oxigenación difícil. Heridos inconscientes. Heridos con TCE (trauma cerebral) — mantener saturación >90%. Heridos en estado de shock. Heridos a partir de cierta altitud / en vuelo. d. Todas las heridas de pulmón abiertas deben tratarse inmediatamente cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida sellado en sus cuatro extremos. Hay que vigilar estrechamente estos pacientes en previsión de un neumotórax por tensión.

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3. Sangrado — Hemorragias: a. Evaluar si existen hemorragias ocultas y controlar todas las áreas de sangrado. Aplicar torniquete sobre cualquier hemorragia letal si anatómicamente posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar directamente sobre la piel, proximal unos 5 o 7 centímetros sobre la herida. b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o si es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación > 2 horas) usar vendaje hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3 minutos. Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de un shock hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso periférico normal y estado mental normal sin TBI). c. Reevaluar torniquetes previos. Exponer la herida y determinar si el torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente sobre la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es necesario, usar otras técnicas para controlar el sangrado. d. Cuando la situación táctica lo permita, evaluar pulso distal al torniquete: si existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo proximal al primero hasta eliminar totalmente el pulso distal. e. Exponer claramente y marcar todos los torniquetes con la hora de colocación con tinta indeleble. 4. IV — Vía Intravenosa: a. Reconsiderar la necesidad de obtener un acceso IV. 1. Si conveniente, colocar una vía intravenosa con cierre salino. 2. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV, obtener vía IO — Intraósea. 5. Resucitación con fluidos a. Valorar shock hemorrágico: los mejores indicadores sobre el terreno son un estado mental alterado (ausente herida en la cabeza) y pulso periférico ausente o disminuido. 1. Si no hay shock: 1. No son necesarios fluidos por IV. 2. Pueden administrarse fluidos VO por vía oral en pacientes conscientes que puedan tragar. 2. Si hay shock: 1. 500 ml Hextend vía IV (expansor plasma sanguíneo). 2. Repetir una sola vez a los 30 minutos si pesiste el shock. 3. Nunca poner > 1000 ml Hextend. 3. Continuar la resucitación con plasma sanguíneo (PRBC), Hextend o Lactato de Ringer según protocolo. 4. Si un herido con traumatismo craneal (TBI) está inconsciente y no tiene pulso periférico, resucitarlo hasta restaurar el pulso radial (>=90 mm Hg).

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6. Prevención de la Hipotermia: a. Minimizar la exposición del herido a los elementos. Mantener colocado sobre el herido, si es posible, su equipo protector. b. Sustituir ropa mojada por ropa seca, Aplicar calor sobre el torso, Envolver al herido con una manta térmica. c. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar. d. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean necesarias y posibles. e. Utilizar cualquier medio que retenga el calor corporal y mantenga al herido seco: mantas secas, ponchos, sacos de dormir, etc. f. Proteger especialmente al herido del viento si las puertas deben permanecer abiertas. 7. Herida penetrante ocular. a. Verificar la agudeza visual del herido de manera rápida. b. Cubrir el ojo con un parche preferiblemente rígido, nunca aplicar presión. c. Asegurarse de administrar antibióticos: 400 mg de Moxifloxacin por vía oral, o que en su defecto se administren antibióticos vía IV/IM lo antes posible. 8. Medir y vigilar la oxitometría e instalar otros equipos de monitorización de signos vitales. 9. Supervisar y vendar el resto de las heridas. 10. Buscar heridas adicionales (e.g. orificios de salida). 11. Proporcionar analgésicos si es necesario: a. Heridos capaces de combatir: 1. Mobic, 15mg VO una vez al día o Celecoxib, 200 mg al día, y 2. Paracetamol hasta 1300mg VO cada 8 horas. b. Heridos incapaces de combatir: 1. Sin vías IV / IO: 1. Citrato de fentanilo oral transmucosal, 800 ug transbucal. 1. Fijarlo al dedo del paciente, y reevaluar en 15 minutos. 2. Añadir una segunda dosis en la otra mejilla, si el dolor es muy intenso. 3. Vigilar por si aparece depresión respiratoria. 2. Con vías IV/IO: 1. Sulfato de morfina, 5 mg, IV o IO. 1. Reevaluar en 10 minutos. Repetir dosis cada 10 minutos hasta controlar dolor. 2. Vigilar por si aparece depresión respiratoria. 3. Promethazine, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas para las nauseas o efecto analgésico sinérgico.

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12. Entablillar fracturas y verificar el pulso. 13. Antibióticos: administrar para todas las heridas abiertas en combate. a. Si la vía oral es posible: Moxifloxacin, 400 mg VO una vez al día. b. Si la vía oral no es viable: shock, inconsciencia, trauma… Cefotetan, 2g IV (lentamente en 3—5 min) o IM cada 12 horas, O bien, Ertapenem (Phenergan), 1g IV/IM una vez al día. 15. Hablar con el herido si es posible: animar, tranquilizar y explicar los cuidados realizados. 16. Considerar el uso de quipos de estabilización de fracturas pélvicas, y de control de hemorragias pélvicas o abdominales, como el PASG (Pneumatic Antishock Garment). Su aplicación y uso continuado debe vigilarse constantemente. El PASG está contraindicado en heridas torácicas o cerebrales. 17. Documentar los cuidados practicados:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 4-10 – Conceptos más importantes del módulo. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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TCCC

TCCC-1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care

ALF D. Chisco de Ascanio de la Vega Instructor de TCCC

UNCLASSIFIED

Módulo 5

TCCC

(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)

UNCLASSIFIED

Módulo 5

CFICD UNCLASSIFIED

TCCC 1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care Botiquín de TCCC

Febrero de 2010

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Feedback Cualquier comentario relativo a este manual debe dirigirse a: Francisco de Ascanio [email protected] © 2009 Centro de Formación Interactiva para la Cultura de la Defensa Este Manual recoge íntegramente el Protocolo del TCCC en vigor en Febrero del 2009. Prohibida la reproducción total o parcial www.culturadefensa.org

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Tactical Combat Casualty Care Módulo 5

Botiquín 0501. Botiquín de TCCC. El propósito del presente informe es recomendar un botiquín de combate para uso del personal militar que permita aplicar los principios del TCCC, resulte adecuado a las particularidades de las misiones realizadas fuera del Territorio Nacional (TN), y a los TO/ZO donde se está desplegando personal de las Fuerzas Armadas. 0502. En este informe en primer lugar analizamos las particularidades de la atención al trauma en combate para las unidades de operaciones especiales (OEs), presentamos el marco conceptual que ha introducido el TCCC (Tactical Combat Casualty Care), identificando las habilidades sanitarias y asistenciales que el TCCC propone y su conversión en objetivos de instrucción concretos, para posteriormente, determinar los elementos mínimos necesarios para cubrir lagunas y finalmente proponer las alternativas comerciales aptas para ser adoptadas como botiquín de combate individual del TCCC. 0503. Los cuidados que puedan prestarse a los heridos en un entorno táctico prehospitalario son particularmente críticos, considerando que el 90% de los heridos en combate fallecen antes de alcanzar una estación de cuidados médicos1. Los escenarios en los que se prestan estos cuidados prehospitalarios a los heridos de las Unidades de Operaciones Especiales son especialmente complejos, debido a factores como la posibilidad de fuego enemigo, las limitaciones al equipo médico y sanitario que los Equipos Operativos pueden llevar encima, un tiempo para la evacuación o extracción del Equipo que puede variar y retrasarse mucho, las consideraciones tácticas de la misión o los problemas prácticos del transporte de heridos por equipos reducidos. 0504. Teniendo en cuenta la misión y la complejidad de los factores que intervienen en la atención prehospitalaria en el combate, y el entorno táctico en el que se llevan a cabo los despliegues de la Unidad, muchos de los protocolos de atención o técnicas asistenciales que se llevan a cabo en el ámbito civil pueden ser totalmente inadecuados o incluso desaconsejables en el TO/ZO. Una intubación endotraqueal puede ser la opción preferida y definitiva para el establecimiento de una vía aérea permanente en el ámbito civil, pero la necesidad de utilizar la luz blanca del laringoscopio, la dificultad de reconocer una intubación esofágica en el terreno, la alta posibilidad de trabajar en presencia de heridas maxilofaciales que impidan físicamente la intubación, y la dificultad intrínseca de la técnica la hacen muy

1

Bellamy RF: The causes of death in conventional land warfare: implications for combat casualty care research. Mflit Med 1984; 149: 55-6

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CFICD UNCLASSIFIED inadecuada para ser llevada a cabo por una Unidad de OE en el campo de batalla, de noche, y en las proximidades de fuerzas enemigas2. 0505. El siguiente cuadro relaciona las habilidades y capacidades paramédicas en las que en aplicación de los principios del TCCC podrían recibir su formación sanitaria el personal de las unidades militares, indicando las técnicas adicionales en las que se instruiría al personal con destino como paramédico, comparándolas con las atribuidas al personal sanitario (no DUE ni médico) de los EUA. 0506. Es importante destacar que algunos países aliados no permiten que el personal con formación sanitaria avanzada y capacitación profesional completa, como enfermeros o médicos, despliegue sobre el terreno con unidades de combate en primera línea. Este personal permanece disponible 24/7 en los MTF (Medical Treatment Facilities), sean hospitales de segundo o tercer escalón, mientras que son los paramédicos o técnicos en emergencias prehospitalarias quienes se integran en unidades combatientes y despliegan en primera línea, proporcionan los cuidados del first responder, y se aseguran de estabilizar a los heridos en combate para su posterior evacuación. Este personal recibe a veces denominaciones que pueden llevarnos a confusión con respecto a su verdadera naturaleza. Así el combat medic no es un médico de combate, y ni siquiera es un enfermero graduado. La denominación medic sirve para designar a paramédicos, combatientes con una formación específica y extensa en cuidados prehospitalarios, pero que rara vez supera el año de capacitación. El homólogo del Combat Medic es el Pararescue man o PJ de la Fuerza Aérea, mientras que en la Armada recibe el nombre de corpsman.

2

Butler FK, Hagmann J, Butler EG: Tactical combat casualty care in Special Operations. Military Medicine 1996; 161(Suppl): 1–16. Pág 6.

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Combatiente individual

Paramédicos y PJs

Corpsman USN/Medic USA/PJ USAF

Introducción a la medicina táctica y TCCC

X

X

X

Hemostasis Aplicar torniquete Aplicar Presión Directa Aplicar Vendaje Aplicar vendaje hemostásico Combat Gauze Aplicar Vendaje Compresivo

X X X X X

X X X X X

X X X X X

Técnicas de Movimiento de Heridos en Combate

X

X

X

X

X X X X X

X X X X X X X X

X

X X

X X X X

X

X

X X X X X X X

Prevención de la Hipotermia

X

X

X

Terapia Oral e Intramuscular Antibióticos orales Analgesia Oral Morfina IM

X X

X X

X X X

Manejo de Fracturas Inmovilización Reducción por tracción

X

X X

X X

Técnicas o conocimientos TCCC

Vías Aéreas Maniobra de Elevación Mandibular Vía Aérea por Cánula Nasofaríngea Posición de Seguridad Posición de Vía Aérea Sentado/Inclinado hacia delante Vía Aérea Quirúrgica de Emergencia Vía Aérea mediante Máscara Laringea (LMA) Intubación Endotraqueal Combitube Respiración Tratamiento de la Herida de Pecho Abierta Toracostomía por Aguja Tubo Torácico Administración de Oxígeno Acceso Intravenoso y Terapia IV Valoración del Shock Hipovolémico Inicio de una vía IV/Grifo Salino Obtención de un Acceso Intraóseo Resucitación por fluídos IV Analgésicos vía IV Antibióticos por vía IV Perfusión de Glóbulos Rojos (PRBC)

X X

Monitorización Electrónica

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X

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CFICD UNCLASSIFIED 0507. Un botiquín de combate apto para TCCC debería incluir al menos los siguientes componentes: 1. Torniquete: El 80% de las heridas mortales evitables en el campo de batalla son atribuibles a hemorragias exsanguinantes de las extremidades3. Teniendo en cuenta que en las hemorragias arteriales más graves es posible desangrarse en 3 minutos, y que por la naturaleza del combate es posible la pérdida simultánea de varios miembros, o que no podamos perder tiempo en pararnos a determinar la gravedad del sangrado, exigiendo una resolución hemostática inmediata para continuar el combate, recomendación es que todos los combatientes desplegados en TO/ZO cuenten con un torniquete en su equipo. Estudios médicos realizados en Iraq y Afganistán4 han demostrado la efectividad del torniquete como medio hemostático primario con mínimas complicaciones en su uso (ausencia total de isquemias en los 232 casos analizados en un año). Pero no sirve cualquier torniquete. El modelo seleccionado debe ser ligero, resistente, fácilmente aplicable en condiciones de combate, y debe ser capaz de procurar una oclusión efectiva del flujo sanguíneo arterial. Asimismo debería poder ser aplicado con una sola mano, en previsión de que un combatiente tuviese que colocárselo a si mismo, tras la pérdida de una extremidad superior. Existen abundantes estudios científicos en búsqueda de un torniquete militar que reúna todas estas características, y que además tenga un coste adecuado. Tras analizar varios modelos comerciales los modelos actualmente recomendados por el TCCC son el Emergency Military Tourniquet (Delfi), el Combat Application Tourniquet o Torniquete CAT (Phildurango LLC), y el Special Operations Force Tactical Tourniquet o Torniquete SOF-TT (Tactical Solutions LLC)5. El primero de todos es un modelo neumático menos apto para su despliegue por personal de las unidades tácticas. Tras inspeccionar físicamente los otros dos modelos, las diferencias entre el Torniquete CAT y el torniquete SOF-TT son:

3 4

5

Torniquete CAT

Torniquete SOF-TT

Enganche

Velcro

Pinza metálica

Palanca

Plástico

Aluminio

Seguro de la Palanca

Plástico

Plástico

Cinta

Nylon cordura

Nylon cordura

Aplicación

Distinta brazo y pierna

Distinta brazo y pierna

Velocidad

Más lenta

Más rápida

Un sólo uso

Si

Si

Holcomb JB, Caruso J, Pearse L, et al: Causes of death in Special Operations forces in the Global War on Terror. Annals of Surgery 2007; 245: 986–91. Kragh et al. Survival with Emergency Toruniquets used to stop bleeding in major limb trauma. Annals of Surgery. Vol 249. Num 1. Enero 2009. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. Journal of Trauma 64 (2 sup). 2008. Walters TJ, Mabry RL: Issues related to the use of tourniquets on the battlefield. Milit Med 2005; 170: 770–775.

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CFICD UNCLASSIFIED Torniquete CAT Combat Application Tourniquet

Torniquete SOF Tactical Tourniquet

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CFICD UNCLASSIFIED Comparación Torniquete SOF y Torniquete CAT

Colocación Torniquete SOF en el PECO o chaleco táctico

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CFICD UNCLASSIFIED La eficacia oclusiva y hemostática de ambos modelos está ampliamente comprobada en operaciones, el modelo SOF-TT6 es ligeramente más rápido de colocar con una sola mano en el brazo y es preferido por algunos operadores. Una vez colocado, ambas palancas son igualmente eficaces, si bien el seguro de la palanca del modelo CAT es más fácil de aplicar que los del modelo SOF-TT que requieren un poco más de pericia. A cambio el Velcro del CAT lo convierte en un poco más ruidoso que el SOF, pero bien es cierto que rara vez lo colocaremos en un entorno operativo de total silencio y sigilo, sobre todo si nos acaban de herir. Algunos operadores se quejan sin embargo que el velcro acaba perdiendo un poco de su eficacia, tras el uso continuado (por ejemplo para practicar su colocación). Sin embargo es doctrina que cada torniquete sólo debe tener un uso (una misión en zona = un torniquete). En conclusión ambos modelos son igualmente aptos para su adopción, quedando la decisión sometida al criterio económico, a su disponibilidad y a la preferencia del usuario. 2. Cánula nasofaríngea. El TCCC recomienda el uso de la cánula nasofaríngea como vía aérea táctica preferente debido a su efectividad, la facilidad de su colocación en el entorno táctico o en condiciones de oscuridad, su mejor tolerancia por el paciente consciente, la mayor dificultad para salirse al manipular al paciente (por ejemplo para su MEDEVAC), y las mínimas complicaciones derivadas de una colocación inadecuada. Otras alternativas como la cánula de Guedel, tubo de Safar o la intubación orofaríngea son menos apropiadas para el entorno táctico, son técnicas difíciles y muy perecederas para llevarse a cabo por personal militar de OEs, son difícilmente tolerables por el paciente consciente al causar un reflejo de vómito, salirse fácilmente al manipular al herido para su traslado, requerir el uso de la luz blanca del laringoscopio, y debido a la seriedad de las complicaciones derivadas de una intubación difícil. Cualquier modelo de cánula flexible calibre 28 puede ser adecuada para esto. Lo adecuado sería llevar al menos dos cánulas. La preferencia podría ser por modelos que lleven adjuntos pequeñas dosis de lubricante quirúrgico, aunque puede usarse saliva.

6

La referencia a “Special Operations Forces” en la denominación del torniquete es meramente comercial y no indica que sea éste necesariamente el modelo utilizado por dichas unidades.

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3. Vendaje hemostático. Quizá uno de los avances más revolucionarios en la hemostasia táctica y que ya ha encontrado su sitio incluso en la emergencia médica civil sean los productos y vendajes hemostáticos basados en los derivados del silicio. Se trata de agentes favorecedores de la coagulación que actúan no sólo como catalizadores sino además concentrando la acción plaquetaria en el punto de la hemorragia. La eficacia de los mismos es tal que pueden llegar incluso a controlar una hemorragia femoral seccionada totalmente. En el arsenal de productos hemostáticos existen productos como el HEMCOM, el WOUNDSTAT, el QUIK CLOT en sus varias versiones y más recientemente el COMBAT GAUZE. De todos ellos sólo el Combat Gauze permanece en el protocolo actual del TCCC, habiéndose abandonado el HEMCOM debido a serias preocupaciones sobre su seguridad, el WOUNDSAT debido a su coste, y el QUIK CLOT debido al fuerte efecto exotérmico resultante de su aplicación (que provoca quemaduras locales) y la dificultad de su aplicación en hemorragias profundas y de difícil acceso (que por otro lado son las menos susceptibles de tratamiento mediante torniquete) debido a su presentación granulada. El COMBAT GAUZE (o CG) es el agente hemostático recomendado, cuyo agente activo es el caolín, en una presentación en forma de gasa impregnada del material, que debe introducirse en la herida completamente y combinarse con la aplicación de presión durante tres minutos. La vida útil del CG es de tres años hasta su caducidad, y se presenta en rollos de 7,62 cm de ancho por 3,66 metros de largo (NSN 6510-01-562-3325).

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4. Parche oclusivo. El parche o vendaje oclusivo se utiliza para el tratamiento del neumotórax abierto o las heridas de pecho abiertas. En TCCC se han propuesto en el pasado varios modelos comerciales, como el Asherman Chest Seal o ACS que incorpora una válvula unidireccional que evite las complicaciones de un neumotórax a tensión secundario pero contiene un adhesivo poco eficaz en presencia de sangre, o el HyFin de NAR-Rescue, que carece de dicha válvula pero su adhesivo es mucho más efectivo incluso en presencia de sangre. La eficacia de la válvula del ACS, al igual que el sellado por tres lados de los parches oclusivos, ha sido cuestionada en la práctica7, lo que no justificaría el mayor coste del ACS, quedando el HyFin como alternativa TCCC. El adhesivo del HyFin es altamente eficaz. Debe señalarse que puede procurarse fácilmente un parche oclusivo de circunstancias mediante película plástica de uso alimentario y cinta americana. De hecho muchos sanitarios utilizan como parche oclusivo fundas de raciones de comida MREs, o rollos plástico alimentario, sobre todo para grandes defectos torácicos. 5. Abocath o cánula venosa de 14 y 3,5 pulgadas de largo. Para el tratamiento del neumotórax a tensión mediante punción torácica. La longitud del abocath ha sido determinada teniendo en cuenta que el paciente típico de una toracocentésis de urgencia en el campo de batalla seguramente presentará un desarrollo hipertrófico de la musculatura torácica, y que la punción debe asegurar la penetración hasta el espacio pleural. ¡Es muy importante no usar tamaños más pequeños o no penetrareis en la zona pleural!

7

Conversación del autor con el Chief Petty Officer (USN) D. Bryan P. Zimmerman en Septiembre de 2009 relativo a su experiencia con estos materiales en Falujah – Irak, desplegado como sanitario con una unidad de Marines.

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CFICD UNCLASSIFIED 6. Analgesia VO. El TCCC recomienda incluir una dosis de analgésicos para su administración por vía oral que no produzcan la incapacitación del herido como combatiente, no alteren su estado mental, y no produzcan coagulopatías en el combatiente herido. Bajo ningún concepto se debe permitir que el botiquín incluya antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, Motrin, Toradol o similares, o las aspirinas (ácido acetil-salicílico). No podemos insistir lo suficiente sobre este punto. Las recomendaciones del TCCC para la analgesia por vía oral (VO) son el paracetamol (1.300 mg una vez al día) y el Mobic o meloxicam (15 mg una vez al día). En el caso de heridos que aún estando conscientes no puedan seguir combatiendo la recomendación es el uso de aplicadores por vía transmucosal de Citrato de Fentanilo. Debido a la naturaleza controlada de las sustancias opiáceas su inclusión en el botiquín de combate debe quedar a criterio de la autoridad médica en TO/ZO (al igual que los aplicadores individuales de morfina). 7. Antibióticos VO. Otro de los grandes avances en el tratamiento del trauma en combate es la recomendación de la administración temprana de antibióticos (AB) a los heridos en combate como medida de profilaxis, tanto para heridas abiertas como para heridas oculares8. La administración de AB en el trauma táctico prehospitalario, para ser efectiva, debe ser temprana, siendo este factor especialmente relevante para los combatientes de las unidades de Operaciones Especiales, cuya evacuación, extracción o llegada al punto de cuidados médicos puede retrasarse durante muchas horas, por lo que la administración de AB debería poder realizarse sobre el terreno por el personal de OEs en el momento de sufir una herida. Las consecuencias de no hacerlo así han sido claramente expuestas en la literatura médica, y son directamente responsables del alto número de infecciones sufridos por los americanos en Mogadiscio (16 de 58 heridos cuya evacuación se retrasó una media de 15 horas) 9. La recomendación unánime del TCCC es la inclusión de un “Paquete de Píldoras de Combate” que incluya tanto los componentes de la analgesia VO como el antibiótico VO, para su administración inmediata al combatiente herido y consciente. En la actualidad se ha optado por fluoroquinolonas de cuarta generación, y en concreto por el Moxifloxacin, en dosis de 400 mg administradas VO y una vez al día. Las ventajas de este AB radica no sólo en lo simple de su posología –una vez al día- que evita las complicaciones de una administración pautada en períodos inferiores, sino también en que su amplio espectro de actuación resulta adecuado para la aplicación táctica que se pretende. Los primeros datos de los que se dispone, relativos a la operación Iraqui Freedom recogen la nula incidencia de infecciones en los heridos a los que se realizó una administración prehospitalaria de antibióticos10. La recomendación es la creación de estas “Píldoras del Combatiente” consistentes en 1300 mg. de paracetamol, 15 mg. de mobic, y 400 mg. de moxifloxacin, y su inclusión en el Botiquín de Combate para su administración por VO inmediatamente después de un trauma en combate. 8 9

10

Butler FK, Hagmann J (editors): Tactical management of urban warfare casualties in Special Operations. Milit Med 2000; 165(Suppl): 1–48. Butler FK et. al: TCCC: Evolving Concepts and Battlefield Experiences Military Medicine, Vol. 172, November Supplement 2007. O’Connor KO, Butler FK: Antibiotics in tactical combat casualty care. Military Medicine 2003; 168: 911–14. Tarpey M: Tactical combat casualty care in Operation Iraqi Freedom. U.S. Army Medical Department Journal 2005, April-June, pp 38–41.

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6. SAM Splint. Se trata de un material fácilmente moldeable, lavable y acolchado que a pesar de su poco peso y menor volumen permite la creación de férulas aptas para la inmovilización táctica de fracturas. Combina una fina capa de aluminio moldeable con un recubrimiento de polietileno, que al moldearse con determinadas formas se convierte en una férula resistente, apta incluso para inmovilizaciones espinales. El SAM Splint es lavable, reenrollable, y reutilizable. Es además radiolucente, por lo que no es necesario retirarlo para obtener radiografías del herido. En el Anexo G se presenta la descripción de este material y varios ejemplos de aplicación. 7. Guantes protectores de uso sanitario. Su relevancia no viene tanto por una preocupación por la asepsia al tratar a las bajas propias, pues el trauma en combate por naturaleza siempre se produce en condiciones sépticas. Además en el caso de las situaciones más críticas (como las hemorragias potencialmente letales o el neumotórax a tensión) su empleo sólo retrasa la aplicación de la técnica salvavidas. Sin embargo si resulta esencial su uso en el manejo de combatientes hostiles heridos, como medida de profilaxis del propio personal que preste los auxilios médicos frente a unos heridos de los que se desconoce su condición, y de los que no es posible presumir hayan sido vacunados o no presenten ciertas patologías contagiosas. La recomendación es la inclusión de guantes de nitrilo, preferentemente de colores oscuros debido a su uso en un entorno táctico. 8. Otros. Para el personal con una mayor especialización y formación sanitaria, la recomendación es la inclusión en su equipo de kits adicionales que permitan la realización de las siguientes técnicas incluídas en el protocolo TCCC: Kit de cricotiroidotomía de campaña. Que contenga al menos escalpelo, gancho traqueal y cánula de intubación con cinta de sujección, para la apertura de vías aéreas quirúrgicas de urgencia sobre el terreno. El protocolo del TCCC recomienda la cricotiroidotomía como vía aérea de urgencia, y su relevancia en situaciones tácticas ya ha sido recogida por la literatura médica11. Ver Anexo B. Kit de acceso IV (Intravenoso). Que contenga al menos abocath cal 18 y grifo salino, para la obtención de un acceso intracorpóreo temprano, que permita el tratamiento del shock hipovolémico, la resucitación hipotensiva prescrita por el TCCC, y la administración de analgésicos y antibióticos por vía IV cuando no sea posible la vía oral. La colocación de una vía y un grifo permite evitar las complicaciones de la manipulación y evacuación de heridos a los que se esté administrando fluidos directamente. Ver Anexo C.

11

“The study by Holcomb et al. (in press; a) on Special Operations fatalities in the GWOT noted that 1 of the 12 potentially preventable deaths was due to airway failure after maxillofacial trauma from a gunshot wound. The attempted intubation was unsuccessful and no surgical airway was attempted.” Citado en Butler FK et.

al: TCCC: Evolving Concepts and Battlefield Experiences Military Medicine, Vol. 172, November Supplement 2007

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Kit de acceso IO (Intraóseo). Existen muchos modelos de aplicación más o menos simple, como es el PYNG FAST Intraóseo a través del esternón, el BIG GUN en uso en el Ejército del Aire, o dispositivos similares. La vía intraósea resulta especialmente efectiva para heridos a los que no es posible establecer un acceso IV. El TCCC sólo recomienda el PYNG FAST.

Body Heat Blanket o Mantas autotérmicas. Se trata de mantas a las que se ha dotado de un tratamiento químico que produce una reacción exotérmica generando un calor aproximado de 40º C durante al menos ocho horas. Su uso es particularmente útil para el tratamiento preventivo de la hipotermia del paciente politraumatizado, y en general de todo paciente en cualquier situación de hipovolemia, que en consecuencia ha visto severamente mermada la capacidad termoreguladora de su organismo. La incidencia de fatalidades por hipotermia en las evacuaciones médicas realizadas por helicóptero en TO/ZO, traslados que se llevan a cabo habitualmente con las puertas abiertas, es una realidad que no escapa a ningún PJ del EZAPAC.

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CFICD UNCLASSIFIED Kits comerciales Algunas casas comerciales venden kits específicos para practicantes de TCCC, que incluyen todo lo necesario para la aplicación de las técnicas del TCCC. La casa norteamericana NAR Rescue se ha especializado en la fabricación y venta d eproductos específicamente TCCC. El siguiente kit comercial ha sido evaluado para este informe, y he verificado que incluye el material señalado en los puntos necesarios para aplicar las técnicas básicas del TCCC: Maritime Assault Kit – NAR Rescue Contiene: TCCC SI (7) SI (1) SI (2) SI (5) SI (4) SI (3) SI

Contenido 1 Envoltorio de nylon con enganches MOLLE y de cintura tamaño . 2 Pares de guantes de nitrilo negros. 1 Torniquete CAT apto TCCC. 1 Cánula nasofaríngea de 28 con lubricante. 1 Abocath de 14g y 3.5 pulgadas. 1 Parche oclusivo HyFin para heridas torácicas. 2 Gasas de 4.5 pulgadas por 4 yds. 1 Vendaje hemostático Combat Gauze. 1 Vendaje compresivo ETD (Emergency Trauma Dressing) de 6 pulgadas. 1 Set protocolos TCCC completos en plástico. 1 Set de tarjetas individuales para triaje de heridos. 1 Lápiz.

Peso: 0,5125 kilos. El anexo A incluye una fotografía del equipo recomendado. El botiquín de NAR Rescue contiene todos los elementos necesarios al combatiente individual para llevar a cabo las técnicas del TCCC, a falta de las medicinas que deben procurarse por el canal farmaceútico de las FAS y el módulo SAM Splint II para inmovilización de fracturas. Este botiquín debe ser por tanto complementado añadiendo el pack de píldoras de combate (analgesia y antibióticos), la férula moldeable y enrollable SAM Splint o similar, y unas tijeras para cortar uniformes y correajes. Los kits adicionales (set de cricotiroidotomía, set de acceso IV, acceso IO, y material térmico) enumerados en el punto 8 “otros” deberían formar parte del arsenal sanitario de la unidad, a disposición de los paramédicos, PJs o personal con la formación de especialización adecuada, pero no es necesario su distribución a todo el personal.

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Anexo A

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CFICD UNCLASSIFIED Anexo B

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Anexo C

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Anexo D

nexo D

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(INTENCI

Puntos de presión para hemostasia del cuerpo humano.

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ALF D. Chisco de Ascanio de la Vega Instructor de TCCC

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Módulo 6

TCCC

(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)

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Módulo 6

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TCCC 1.0.0.0 Tactical Combat Casualty Care Escenarios Tácticos

Febrero de 2010

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Tactical Combat Casualty Care Módulo 6 Escenarios Tácticos 0601. Introducción. La aplicación de los principios del TCCC no puede llevarse a cabo sin tener en cuenta el lugar y la forma en la que surge la necesidad de practicarlos. El TCCC no es un protocolo rígido que deba ser aplicado siempre de la misma forma, sino una guía flexible que debe ser adaptada a cada situación táctica. La única forma de aprender a aplicarlo es integrando ejercicios prácticos de TCCC y desarrollando una forma de pensar táctica que tenga en cuenta la posibilidad de sufrir bajas, y la forma más adecuada de tratarlos. En este módulo de TCCC presentaremos varios escenarios de TCCC y haremos que el alumno tenga que reflexionar sobre la forma de aplicar las enseñanzas transmitidas en el TCCC. 0602. Planificación de ejercicios. La aplicación de técnicas de TCCC no puede concebirse sin integrar las mismas en el Plan de Instrucción de las Unidades. No tiene sentido practicar rupturas de contacto si nunca introducimos escenarios en los que hay que arrastrar heridos, ponerlos a cubierto y enfrentarse a las dificultades de hacerlo. Asimismo la planificación de operaciones debe incluir lo que haremos si uno o varios de los miembros resultan heridos. ¿Abortaremos una emboscada si perdemos a dos de seis hombres? ¿Y si uno de ellos necesita un TACEVAC urgente porque está en riesgo vital? ¿Es realmente urgente la evacuación de un herido con dificultad respiratoria que ha sufrido una contusión en un salto paracaidista? ¿Qué ocurre en una infiltración submarina? ¿Cómo se aplica el TCCC a un buzo herido? ¿Y si está sumergido? ¿Qué cuidados TCCC se prestan a un buzo herido que acaba de emerger en una instalación portuaria enemiga? La realidad es que si el plan básico de manejo del trauma en TCCC que pensamos llevar a cabo no nos sirve para nuestra situación táctica específica –inserción paracaidista, inserción submarina, operaciones en el desierto, jungla, etc- entonces no sirve para nada a nuestros sanitarios, Pararescatadores, sanitarios o enfermeros: no sirve para nada. No existen directrices rígidas que no digan lo que es válido y lo que no en una situación táctica. Tenemos que pensar sobre el terreno. Pensar sobre el terreno significa ponernos delante de situaciones similares a las que nos vamos a encontrar en combate, simular trauma en combate, y tomar decisiones sobre lo que haríamos en tal caso en el campo, no en el aula. Una vez llevadas a cabo, recapitular lo que hemos hecho bien y lo que hemos hecho mal, y sacar conclusiones. La planificación basada en escenarios es un elemento crítico para el éxito en el TCCC.

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CFICD UNCLASSIFIED Escenarios de TCCC. A continuación describimos algunos escenarios de TCCC reales para plantear un debate práctico. a. Heridos SEAL en Afganistán. La acción tiene lugar en Agosto del 2002, en algún lugar de Afganistán. Fijaros en el año en el que tiene lugar la acción. El TCCC no estaba todavía extendido y sus protocolos no se aplican por los protagonistas de en este escenario. Es un equipo de SEAL en un misión de acción directa, de noche. Los comentarios los formula la persona que proporcionó los primeros cuidados, no un sanitario o enfermero. i.

Mi equipo estaba formado por cuatro personas, dos de las cuales habían sufrido disparos. Mi otro compañero y yo nos arrastramos hacia los hombres caídos. Mi herido estaba tumbado boca arriba sobre su espalda, consciente, con su pierna izquierda en una posición extraña bajo su cuerpo. Se encontraba alerta y consciente, pudiendo indicar correctamente su nombre, el lugar, la hora y lo que nos había ocurrido. En ese punto envié un mensaje radio al control de misión para notificarles la existencia de un hombre herido.

ii.

Al inspeccionar mejor la herida, comprobé que su rodilla estaba hinchada como una pelota de baloncesto, y su fémur estaba roto. El paciente tenía un dolor fortísimo, y no me dejaba tocarle la pierna herida. Me inmovilizaba o rechazaba violentamente cada vez que tocaba su pierna o sus heridas. Pero yo necesitaba encontrar la herida de entrada y la de salida y detener cualquier sangrado arterial intenso.

iii.

Era de noche y no había nada de luz. Mi compañero estaba tumbado sobre una zanja de regar inundada de agua. No podía ver sangre ni tampoco podría palpar sangre, pues el herido estaba empapado.

iv.

Nos encontrábamos en peligro, porque nuestra posición se encontraba a campo abierto, donde había tenido lugar el combate, y tenía que proporcionar seguridad para él y para mí. Le pedí que me señalara el lugar donde sentía el dolor. Tenía que poder decirme donde le dolía más.

v.

El dolor máximo lo sufría en su rodilla y en el lugar donde su fémur había sido destrozado. Tenía un hematoma en la herida de entrada (interior superior del muslo izquierdo). Finalmente me señaló el lugar de su herida de salida (exterior superior del muslo izquierdo). No podía determinar cuánta sangre había perdido, pero tenía muy claro que el paciente no podía andar.

vi.

Volví a llamar por radio. Informé de la situación del herido y solicité un CASEVAC, un sanitario y personal de apoyo que pudiese asegurar la zona y ayudarme a mover al paciente hasta el helicóptero. Pensé en movernos hasta una cobertura de vistas situada a unos 25 metros, pero estábamos relativamente protegidos dentro de aquella zanja. Me sentí más seguro allí que tratando de arrastrar o acarrear a cubierto a un herido vociferante.

vii.

Entre hablar por radio y proporcionar 360ª de seguridad en mi posición no pude dedicar todo el tiempo que hubiese querido a tratar al paciente. Le di un vendaje Kerlix para que lo sujetase contra su herida de salida. Cuando me dijo frenético que estaba perdiendo mucha sangre, traté de reevaluar sus heridas. No podía

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6- 4

CFICD UNCLASSIFIED elevar su pierna. Moverle supondría hacer que gritase de dolor, lo que no era muy táctico. viii.

Era imposible que me permitiese colocarle un vendaje compresivo sobre la herida de salida, incluso aunque pudiera localizarla y llenarla de Kerlix. Entonces decidí ponerle un torniquete.

ix.

Sus heridas estaban lo suficientemente lejos de la ingle como para poner el torniquete a unos dos o tres centímetros por encima de las heridas. Improvisé el torniquete con cuerda de paracaídas y un pañuelo. Le avisé que sería muy doloroso cuando apretase el torniquete.

x.

Llegados a ese punto, mi compañero temía por su vida, y aceptó. Una vez apreté lo suficiente me costó asegurar el nudo realizado, era muy difícil meter la cuerda por debajo del nudo.

xi.

Después de cinco minutos, llegó el helicóptero con el sanitario y una pequeña escolta. Mover al herido fué muy difícil. Cuatro de nosotros nos esforzamos por moverle a él y a su equipo 25 metros hasta el helicóptero. El paciente era muy corpulento, pesaba más de 90 kilos, y nos movíamos por terreno irregular.

xii.

Tratamos de llevar a cabo un acarreo SEAL con dos hombres sujetándole por los hombros y uno de las piernas, pero su pierna y su muslo estában tan destrozados que no podían utilizarse para sostenerle o levantarle.

xiii.

El helicoptero que llegó como plataforma CASEVAC era un MH-60 con un rifle de tirador calibre 50 atado a la puerta del helo, lo que hizo más difícil subirle al pájaro. El helo se llevó a los dos heridos y al sanitario, y nosotros seguimos con la misión.

(1)

En el año 2002 muchos equipos operativos todavía no contaban con torniquetes estándar como dotación. Fijaros en la dificultad de improvisar un torniquete a oscuras, y colocarlo en la pierna de un compañero. ¡Hay que practicar esa habilidad!

(2)

La mayoría del personal sanitario sostiene que el mayor reto que plantea el TCCC es el movimiento del paciente. Fijaros las tribulaciones de este operador para mover al herido, de noche, desde dentro de una zanja empapada.

(3)

¿Fue buena idea el torniquete? Total y absolutamente. Probablemente le salvó la vida.

(4)

¿Habría sido mejor colocar el torniquete mucho antes? Si no identificamos a tiempo un gran sangrado podemos perder al herido en pocos minutos

(5)

Hubiera sido mejor un vendaje compresivo si el paciente lo hubiese tolarado? No. Un vendaje compresivo no tiene por qué contener un sangrado masivo.

(6)

¿Hubieras tratado de mover el paciente tu sólo?

(7)

¿Fue acertada la elección de un CASEVAC en lugar de un MEDEVAC?

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6- 5

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b. Heridos en un escenario urbano en Mogadiscio. i.

La acción ocurre en Somalia en Octubre de 1993. Durante la operación hay 18 muertos y 73 heridos americanos. Las bajas somalíes se estimaron en 350 muertos y 500 heridos. La batalla durará unas quince horas.

ii.

Algunos factores que complican la situación son: (1)

No es posible el CASEVAC por helo debido a las masas de gente, la estrechez de las calles y la amenaza de RPGs.

(2)

EL CASEVAC con vehículos no es posible inicialmente debido a emboscadas, RPGs y bloqueos en los caminos.

(3)

Hay problemas para realizar fuego de apoyo: las masas de gente somalí incluyen a muchos no combatientes; los somalíes pueden ponerse a cubierto en los edificios, y la amenaza de los RPGs limita el apoyo desde helicópteros artillados.

iii.

Ambiente urbano de muy alta amenaza. Equipo Ranger de 16 hombres. Inserción mediante un fast-rope desde 20 metros de altura para asaltar un edificio. Uno de los hombres pierde el agarre y cae desde el helicçoptero. Sangra por los oídos y la boca. La unidad sufre fuego esporádico desde todas las direcciones de una multitud hostil.

iv.

Cuidados Bajo el Fuego. Estas en el suelo recién insertado y los helicópteros han liberado las sogas del fast-rope. El herido está a tus piés.

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6- 6

CFICD UNCLASSIFIED (1)

¿Devuelves el fuego enemigo?

(2)

¿Mueves el paciente a cubierto o esperas a disponer de una tabla espinal?

(3)

¿Cómo deberías mover al herido?

(4)

¿Intubación?

(5)

¿Fluídos IV?

(6)

¿Cuál es la prioridad de la urgencia para la evacuación?

(7)

El sanitario ¿debe responder al fuego enemigo o proporcionar cuidados al herido?

Probablemente sea razonable proporcionar cuidados al herido e ignorar el fuego enemigo. Fijaros que esto no es una contradicción con lo que hemos venido diciendo en lecciones anteriores respecto a las acciones a realizar en la Fase de Cuidados Bajo el Fuego: -

La supresión total del fuego enemigo es imposible.

-

Hay una gran muchedumbre hostil con mujeres y niños entre ellos: ¿vas a poder matarlos a todos? No parece razonable que puedas lograrlo.

-

Hay un montón de armas y

-

El paciente tiene una herida crítica.

Fijaros que aunque esto viola nuestra regla general de que primero disparamos y luego curamos, esta quizá es la solución correcta para este escenario en concreto. (8)

¿Qué hacemos a continuación? ¿Movemos al paciente a cubierto o procedemos a una inmobilización espinal? ¿Tiene riesgo de sufrir una herida espinal?

Parece que el mecanismo de la herida (caída de altura durante inserción con fastrope) es compatible con una herida de médula que en otras circunstancias exigiría protección especial. Sin embargo el riesgo de recibir un disparo procedente de la muchedumbre es mayor que el riesgo para el herido, así que quizá SI queremos ponerle a cubierto sin dilación. Además hay coberturas cercanas a los lados de la calle. (9)

¿Cómo lo vamos a mover? ¿Arrastre o acarreo?

Lo moveremos con mucho cuidado. Probablemente haya que proteger su cabeza acunándola entre nuestros antebrazos a modo de férula, para estabilizar el cuello, y luego arrastrar al herido. (10)

¿Necesita intubación?

No. Basta con realizar una maniobra básica de elevación mandibular y vía aérea nasofaríngea. (11)

¿Necesita fluídos IV?

Probablemente no. Incluso es posible que empeorasen la herida de la cabeza. La resucitación con fluídos sólo sería necesaria en caso de un sangrado interno o un

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6- 7

CFICD UNCLASSIFIED shock hipovolémico. Habría que comprobar su pulso radial, y en caso de ser débil, administrar fluídos. (12)

¿Urgencia de la evacuación?

Hay poco que pueda hacerse por un herido con una herida en la cabeza como esta en una unidad quirúrgica avanzada. La herida en la cabeza no puede ser tratada a nivel táctico. Sin embargo para este herido, la posibilidad de una ruptura de bazo o una hemorragia interna pueden ser un problema mayor. En la vida real, el jefe táctico en Mogadiscio decidió en este caso separar a sus hombres para evacuar al herido, en lugar de esperar 30 minutos. (13)

¿Necesita antibióticos o analgésicos este herido?

No es necesario. No hay heridas abiertas susceptibles de infección, y el herido está inconsciente. (14)

Resultados.

El soldado sobrevivió a sus heridas.

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6- 8

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c. Mogadiscio – Helo sufre impacto de RPG – Escenario aéreo. i.

La multitud a tus piés es hostil y está bien armada con AK47 y RPGs y en un entorno urbano. La misión es un ejercicio para capturar a ciertos miembros de un clan hostil en el centro de la ciudad. Un helicoptero Blackhawk trata de proporcionar cobertura a los equipos terrestres sobrevolando el lugar donde se ha estrellado otro helicóptero. La nave vuela a 300 piés del suelo.

ii.

El artillero de la puerta maneja una ametralladora minigun M-134 de 6 cañones capaz de realizar 4000 disparos por minuto. Sufre un disparo en la mano proveniente del suelo. Otro miembro de la tripulación se hace cargo de la minigun. Un RPG impacta bajo la puerta del artillero derecho.

iii.

Desaparecen todos los parabrisas del aparato. El helo se llena de humo. La minigun derecha no funciona. La minigun izquierda no tiene artillero y dispara sin control.

iv.

El piloto está inconsciente por unos instantes, pero recupera la consciencia y parece estár más alerta por momentos. El copiloto está inconsciente y caído sobre los controles del helo. Un miembro de la tripulación ha perdido la pierna, y yace sobre un charco de su propia sangre, con un sangrado femoral abundante.

v.

Eres la persona que proporciona cuidados médicos en ese helo.

vi.

¿Qué es lo primero que haces?

vii.

Herido con un sangrado femoral. El co-piloto está inconsciente. El piloto está semi-inconsciente. Hay que detener el fuego incontrolado de la minigun.

(1) ¿Quién es el primero en recibir tratamiento? Sin duda el piloto es el que primero debe recibir cualquier atención. Hay que asegurarse que puede mantener el helicóptero en el aire. El principio más importante de los cuidados médicos en una aeronave en vuelo es tratar de conseguir que el avión siga volando bajo control, y todo lo demás es secundario. Estimula al piloto agitándole. Dale a oler sales, si están disponibles. Asegúrate que recupera la consciencia plena. Háblale. No te separes de él hasta que tengas claro que tiene el control del helo. (2) ¿Qué hacemos a continuación? El herido con el sangrado femoral viene a continuación. Necesita claramente un torniquete. Si está consciente nada impide que se coloque a si mismo el torniquete. De hecho el herido en Mogadiscio se hizo a si mismo un torniquete improvisado y sobrevivió. (3) ¿Qué podemos hacer por el co-piloto inconsciente? Hay que retirar al co-piloto inconsciente de su posición junto a los controles de vuelo del aparato. No podemos dejarle ahí, por el riego que supone que recupere la consciencia y se muestre alterado, confuso o combativo. Le colocamos en posición de seguridad, y aseguramos su vía aérea con una cánula nasofaríngea. A continuación

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6- 9

CFICD UNCLASSIFIED comprobamos la presencia de sangrados, y como no descubrimos ninguno paramos ahí. (4) ¿Qué hacemos a continuación? El siguiente herido en recibir atención es el herido con la herida en la mano. Procedemos a controlar cualquier sangrado severo que pueda presentar. (5) ¿Qué mas podemos hacer? Enviar un mensaje por radio pidiendo ayuda. Prepararnos para el impacto si prevemos un aterizaje descontrolado. Después del impacto – Controlar las armas y municiones. Hay que hacer que la minigun deje de disparar sola.

b. Operaciones en Terreno Urbano 1. i.

Una unidad terrestre se aproxima a un objetivo de alto valor en un entorno urbano. La unidad va a pie. Los dos hombres en punta de una patrulla de 8 soldados reciben disparos de un arma automática manejada por un individuo que aparece en un callejón entre edificios.

ii.

El atacante arroja una granada. Explota. Hay tres heridos.

iii.

Uno de los soldados tiene una herida en el abdomen pero está consciente.

iv.

El otro herido tiene un disparo en el hombro con abundante sangrado externo.

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6- 10

CFICD UNCLASSIFIED v.

Un tercer soldado está inconsciente a consecuencia de la explosión de la granada.

vi.

El atacante se resguarda tras una esquina.

vii.

Eres la persona que proporciona los cuidados médicos.

(1)

¿Qué consideraciones son importantes en este escenario?

En este escenario es importante pensar sobre los elementos tácticos que afectan a la operación. ¿Cuáles son las consideraciones tácticas de este escenario? ¿Cuántos combatientes hostiles puede haber en la casa? ¿Debemos perseguir todos a los hostiles e ignorar por el momento a los heridos? ¿Debemos retirarnos todos a cubierto para cuidar a los heridos?¿Debemos establecer un perímetro de seguridad y tratar ahi mismo a los heridos?¿Dividimos a la patrulla de modo que unos persiguen al atacante y otros cuidan a los heridos? Es importante que pienses en todos estos elementos. Una vez en combate la decisión será tuya si eres el jefe del pelotón. Habitualmente la opción que los alumnos suelen preferir como mejor alternativa es la de dividir a la fuerza, y hacer que unos persigan al atacante mientras otros permanecen con los heridos y proporcionan seguridad y cuidados sanitarios. No hay respuestas correctas respecto a tu decisión táctica. Asumamos sin embargo que el atacante desaparece y no se reanudan los combates. No sabes si volverá o si hay más, pero en este momento no te están disparando. (2)

¿Quién debe recibir los cuidados en primer lugar?

El soldado con la herida en el hombro. Es el que recibe la máxima prioridad, pues se puede desangrar hasta morir rápidamente. Detén la hemorragia con un Combat Gauze, pues en el hombro no podrás colocar un torniquete. Rellena completamente la herida con Combat Gauze, y aplica presión directa durante tres minutos. (3)

¿Realizas alguna gestión de la vía aérea?

Por el momento no, el herido está consciente. (4)

¿Le colocas una vía IV?

No. El soldado no entrará en shock si controlas inmediatamente la hemorragia y no queremos perder tiempo en colocar una vía IV, pues puedes tardar 5 minutos o más. . (5)

¿Le haces tomar el Paquete de píldoras de combate con analgésico y antibiótico?

Por supuesto que si. Es una herida abierta susceptible de infección que necesita de antibióticos cuanto antes, y los analgésicos le vendrán bien. (6)

¿Le suministras citrato de fentanilo?

Ten cuidado con esto, puede entrar en shock más adelante debido a su herida del hombro. Dependerá del dolor que sufra, y su capacidad de seguir en la lucha. Recuerda que el dolor es muy subjetivo.

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CFICD UNCLASSIFIED (7)

¿Cuál es el siguiente paso?

Atender al herido inconsciente debido al trauma explosivo. (8)

¿Cómo gestionas su vía aérea?

Le practicas una maniobra de elevación mandibular, y le colocas una sonda nasofaríngea en la nariz. Compruebas que no tenga otras heridas no visibles. Al examinar a este herido le encuentras un sangrado abundante en la cara posterior del muslo provocada por un fragmento de metralla. ¿Qué haces? Le colocas un torniquete en ese muslo. (9)

¿Le aplicas fluidos IV?

Compruebas su pulso radial. Es fuerte. Por lo tanto, como su pulso es fuerte significa que no ha perdido sangre como para estar en shock hemorrágico, así que asumimos que el herido no está inconsciente debido a la hemorragia, sino posiblemente debido al trauma contuso y al blast causado por la explosión. Al no ser un shock hipovolémico el herido no necesita fluidos por el momento, y además estos podrían hacer que el trauma pulmonar de la explosión empeorase. El herido está inconsciente debido a la explosión, por lo que tenemos que presumir un TCE. Lo necesario es realizar control con un pulsioxímetro de sus constantes y saturación de O2. Tu objetivo es prevenir la hipoxia de los heridos con TCE. (10) ¿Le haces tomar su paquete de píldoras de combate? Estando inconsciente no puede tragar. No. Necesita antibióticos por vía IV. Se lo administrará el personal médico en cuanto sea posible. Este herido, estando inconsciente, necesitará oxígeno en la fase de TACEVAC. (11) ¿A qué herido tratas a continuación? Al herido con la herida abdominal. (12) ¿Gestión de su vía aérea? No es necesario en este momento, está consciente. (13) ¿Suministras fluídos por vía IV? No, no en este momento, el herido no está en shock. Sin embargo podría entrar en shock más adelante, por lo que no es mala idea colocarle una vía IV con grifo salino, pero sin administrar fluidos por el momento. Esta intervención debe retrasarse hasta que el tiempo lo permita. No poneros a colocar la vía IV hasta que hayais atendido a todos. (14) ¿Le haceis tomar su pack de píldoras de combate? Si, el herido se lo puede autoadministrar por vía oral. La herida adbominal debería recibir antibióticos por vía IV, pero no es la prioridad en este momento. Las heridas de abdomen en TCCC son para nosotros como una gran caja negra: sólo un cirujano puede solucionar problemas abdominales.

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b. Operaciones en Terreno Urbano 2. i.

De patrulla en la ciudad de Tal Afar tu pelotón recibe fuego concentrado de armas ligeras. Un soldado de tu unidad de 22 años cae herido y empieza a gritar, sujetando su pierna derecha. El pelotón, incluído tu, reacciona al contacto devolviendo el fuego.

ii.

Puedes ver que el herido está sangrando muy abundantemente de su herida en la pierna.

iii.

Eres la persona que proporciona los cuidados sanitarios de tu pelotón.

(1)

¿Qué haces a continuación?

Estás en la fase de Cuidados Bajo el Fuego. En esta fase debes gritar al herido que se ponga a cubierto si puede. Y que se coloque él mismo un torniquete en su pierna herida. Si no puede hacerlo él sólo quizá sea necesario ayudarle. En este caso debes preparar un plan de rescate y supresión del fuego enemigo antes de hacer nada más. (2)

¿Debe tomarse sus píldoras de combate?

No. Seguimos estando bajo el fuego. Las prioridades en esta fase son ponerse a cubierto y devolver el fuego si es posible.

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CFICD UNCLASSIFIED Imagina que el herido se ha arrastrado detrás de un vehículo. Todos los hostiles han sido eliminados o se han retirado. La patrulla establece un perímetro de seguridad, El jefe del pelotón te dice que sólo tienes un herido, y que sólo dispones de unos pocos minutos para atenderle antes de que el pelotón deba moverse. (3)

¿En qué fase estás ahora?

Fase de Cuidados Tácticos. Tu herido está alerta, sufriendo un dolor severo, y sujetándose su pierna derecha. Hay sangre abundante por toda su pierna y manos, y lleva puesto un torniquete en su muslo derecho. (4)

¿Cuál es tu primera preocupación?

El control de cualquier sangrado potencialmente mortal. (5)

¿Y después?

Comprobar el torniquete. Compruebas que está colocado correctamente. El sangrado ha sido controlado. Buscas rápidamente otros sangrados letales adicionales y no encuentras ninguno. (6)

¿Debes desarmar a este herido?

No. Está alerta y quiere seguir en la lucha. (7)

¿Tu siguiente preocupación?

Es patente que tiene su vía aérea abierta. El herido está consciente y habla. Por tanto tiene una vía aérea patente, y no necesitas protegerla. (8)

¿Y después?

Respiración. La respiración del herido es rápida a consecuencia del dolor y de la situación, pero no es dificultosa. No hay que presumir un neumotórax a tensión. (9)

¿Y después?

Buscas signos de shock. Su estado mental es normal. Su pulso radial es fuerte. No hay indicadores de shock. Buscas otras heridas. Descubres un hematoma grande sobre su pecho, y sobre el cuadrante superior derecho de su abdomen, justo encima del hígado. Compruebas su chaleco de protección y encuentras daños sobre el mismo compatibles con una herida de bala. (10) ¿Debes obtener una vía IV y colocar un grifo salino? No, el herido no está en shock, por lo que no requiere fluidoterapia. Debes conservar los fluidos IV hasta que sean necesarios, y para quien sean necesarios. (11) ¿Y después? Control de la hipotermia.

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CFICD UNCLASSIFIED Puedes usar una Ready Heat Blanket, una manta térmica de tormenta y debes cubrirle la cabeza. Cualquier actuación que proteja al herido e impida que entre en hipotermia. (12) ¿A continuación? Inspecciona y venda sus heridas. Reevalúa al herido. En ese momento el jefe del pelotón te informa que la unidad se moverá en 10 minutos para desplazarse al punto en donde se llevará a cabo el CASEVAC. No se espera contacto con el enemigo. El tiempo de duración del CASEVAC será entre 45-60 minutos. (13) ¿Deberías tratar de sustituir el torniquete y sustituirlo por Combat Gauze? No – Haciendo el cálculo desde el momento en que ha sido herido hasta el momento en que previsiblemente llegará al MTF salen menos de dos horas. Por tanto parece que el torniquete estará colocado menos de dos horas. Déjalo en su sitio. (14) El herido se ha tomado su paquete de píldoras de combate, con analgesia y antibióticos. Pero su dolor es fortísimo. ¿Debes darle más analgésicos? Se tomó las pastillas hace 15 minutos. El herido no está en shock, por lo que podrías suministrarle el citrato de fentanilo. Sin embargo querrás retrasar su uso si piensas que hay posibilidad de reanudar el contacto con el enemigo y si el herido quiere continuar en la lucha. (15) ¿Qué más puedes hacer? Tranquiliza al herido y dile que todo va a salir bien. Documenta los cuidados prestados. (16) Todo el pelotón se ha desplazado ya a la zona de CASEVAC. El pelotón establece un perímetro de segurodad. Compruebas el estado del paciente y te das cuenta que está confundido y que respira rápidamente. Compruebas su herida del muslo y descubres que el torniquete se ha aflojado y el vendaje está empapado en sangre. ¿Qué haces? Utiliza un segundo torniquete CAT para controlar el sangrado. (17) El herido pasa a perder la consciencia debido al shock. ¿Qué haces? Obtienes un acceso IV si no lo has hecho antes. Perfundes 500 ml de Hextend. (18) ¿Qué haces después? Colocas una vía aérea nasofaríngea para controlar la vía aérea. El paciente está inconsciente. Colocas al herido en la posición de seguridad. Fin del escenario

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b. Operaciones en Terreno Urbano 3. i.

De patrulla en la ciudad de Mosul, un pelotón de infantería recibe fuego de armas ligeras. El hombre en cabeza recibe impactos y cae al suelo. El pelotón reacciona al fuego hostil, y elimina rapidamente a los emboscantes. No hay más heridos. El jefe de pelotón te pide que te ocupes del herido mientras el resto proporcionan cobertura.

ii.

Te acercas al herido y rápidamente compruebas posibles amenazas vitales: -

Herida de bala en el torso. Entra por la espalda, superior derecha. Sale por el hombro derecho.

-

Sangrado pulsátil abundante de la herida de salida.

-

Respiración correcta, aunque un poco acelerada.

(1) Han pasado unos cuatro minutos desde que el soldado resultase herido. ¿Cuál es tu preocupación más inmediata? La hemorragia potencialmente mortal de la herida en la axila. (2)

¿En qué fase de la prestación de cuidados te encuentras?

En la Fase de Cuidados Tácticos.

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CFICD UNCLASSIFIED (3) Como primera persona que proporciona cuidados a este herido, ¿qué haces a continuación? Descubrir la herida exponiéndola al exterior cortando el uniforme. Rellenar la herida con cuanto Combat Gauze sea necesario para rellenar completamente el sitio. Aplicar tres minutos de presión directa. (4) ¿Qué puedes hacer durante esos tres minutos mientras mantienes la presión directa? Hablas con el herido. De este modo compruebas al mismo tiempo la patencia de su vía aérea y su estado mental. Si te contesta sin problemas y parece estar alerta verificas ambas cosas a la vez. O puede contestarte confuso, no contestar, no emitir ningún sonido, etc. (5) El sangrado externo parece controlado pero el herido se muestra como adormilado. Buscas otros posibles sangrados. No encuentras ninguno. Compruebas el pulso radial izquierdo. No es palpable. Compruebas la respiración. Ligeramente rápida, pero no especialmente dificultosa. (6)

¿Deberías sospechar y tratar un posible neumotórax a tensión?

Si. Parece que tiene una herida torácica, una respiración acelerada, y shock. La practicas una descompresión del pecho con aguja (toracostomía) en su lado derecho. No escuchas silbidos ni ruido de aire escapando. El herido no mejora a pesar de la punción con la aguja. (7)

¿Qué haces a continuación?

Empiezas una vía IV. El herido está en shock. Suministras 500 ml de Hextend. Pasan diez minutos. El bolo de Hextend sigue entrando. El sangrado externo está controlado con el Combat Gauze. El herido está inconsciente y no responde al dolor profundo. El pulsioxímetro no nos da lecturas de Sat O2. El pulso carótido no es palpable. Su respiración ha cesado. La llegada del helicóptero del MEDEVAC tardará al menos una hora.

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CFICD UNCLASSIFIED (8)

¿Qué hacemos a continuación?

Considera repetir la descompresión con aguja de un posible neumotórax a tensión. Lo haces. El herido no mejora. Vuelves a verificar y a abrir su vía aérea. Una segunda persona confirma que el herido no tiene pulso ni respiración. El herido está en parada cardiorespiratoria. (9)

¿Qué haces ahora? ¿Le practicas una RCP?

No ¿Por qué? Porque no le ayudará. Las personas en parada cardíaca tienen muy bajas posibilidades de sobrevivir más allá de diez minutos sin cuidados médicos avanzados, incluso en ausencia de trauma. Informa al jefe del pelotón que el herido ha muerto. La causa de la muerte es probable que se deba a una hemorragia interna de la herida de bala. La decisión restante es cómo y cuando transportar el cuerpo del caído de vuelta a TN. Documenta las heridas y los cuidados prestados. Fin del escenario.

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CFICD UNCLASSIFIED

c. Operaciones en Terreno Urbano 4. i.

Estás a bordo de un vehículo BMR junto con otros cuatro hombres. Al parar en una intersección, un atacante solitario dispara un RPG a tu vehículo. El impacto no penetra el blindaje pero inmobiliza el vehículo. Todo el mundo sale del BMR. El último en salir se queja de dolor en el pecho y de estar sin aliento. No hay nadie más herido.

ii.

Se ha establecido un perímetro de seguridad.

iii.

No hay más fuego hostil.

iv.

Eres la persona que proporciona los cuidados médicos.

(1)

¿En qué fase te encuentras y qué acciones llevas a cabo?

Te encuentras en la Fase de Cuidados Tácticos. Examinas al herido y descubres: Que está alerta, pero tiene grandes dolores. Una herida de metralla en el lateral derecho del pecho, sin herida de salida visible. La herida de entrada es una herida respirante de tórax. Su pulgar derecho ha desaparecido, y la herida muestra un sangrado débil. No hay sangrados externos abundantes. (2)

¿Qué haces a continuación?

Cubres la herida supurante de tórax con un vendaje oclusivo sellado por cuatro lados. Aplicas el vendajes en el momento en que el herido espire. Le pides al herido que trate de expulsar todo el aire de sus pulmones que pueda hasta vaciarlos, y le colocas el vendaje antes de que vuelva a inspirar de nuevo. Esto hace que el herido se encuentra más comfortable. (3)

¿Qué haces a continuación?

La herida del pulgar. ¿Qué haces con la herida del pulgar? El sangrado es mínimo, así que simplemente te limitas a vendarlo. (4) Te preocupa el sangrado interno de la herida del pecho. ¿Qué vas a hacer para tratarla? Vigilar los cambios en la intensidad del pulso radial y el estado mental del herido, para detectar a tiempo la cercanía al shock. El herido está alerta y ahora respira correctamente. Su pulso radial es fuerte. La saturación de oxígeno es del 95% (buena).

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CFICD UNCLASSIFIED (5)

¿Deberías colocarle un grifo salino IV?

Es una buena idea, el herido está en riesgo de entrar en shock. (6)

¿Le darías fluídos IV en este momento?

No. En este momento el herido todavía no necesita recibir fluidos, pues no está en shock. Sólo le colocas la vía IV con el grifo salino. (7)

¿Cuál es el siguiente paso?

La prevención de la hipotermia abrigando al herido: cabeza, tronco y extremidades. (8)

¿Y después?

Buscar heridas adicionales. No encuentras ninguna. (9) El herido dice que su dolor es muy intenso. ¿Qué mas puedes hacer por él? ¿Puedes darle un citrato de fentanilo para que lo chupe? Puedes dárselo, pero con cuidado. Fíjaselo en el pulgar con esparadrapo o similar. Ten en cuenta que el herido está alerta, tiene buena saturación de oxígeno y respira bien. No está en shock. PERO tiene una herida de pecho.

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CFICD UNCLASSIFIED Ten a mano un agente antagónico como la naloxona si decides darle el fentanilo. Vigila su saturación de oxígeno y respiración cuidadosamente a partir de ese momento. (10) ¿Qué viene a continuación? Administrarle anitbióticos. Es importante que se los tome cuanto antes. Hacer que se tome su paquete de píldoras de combate con el moxifloxacino (antibiótico). (11) El herido está estable. ¿Qué pasos tomas a continuación? Comunicar su estado al Jefe de la Patrulla. Comienza los preparativos de un TACEVAC. Documenta los cuidados prestados en una tarjeta de TCCC. Estás a 10 kilómetros del hospital de campaña. El helicóptero para la evacuación no va a estar disponible hasta dentro de una hora. En vehículo el viaje dura 35 minutos, así que decidís evacuar al herido en uno de los vehículos URO VAMTAC. Vas camino del hospital Role 2. (12) El herido te dice que tiene dificultad creciente para respirar. ¿Qué es lo que haces? Compruebas la permeabilidad de la vía aérea. Está libre. Su respiración es rápida y laboriosa. El parche sobre su herida de tórax está firmemente fijado. Su Sat =2 ha bajado al 80%. ¿Cuál es tu diagnóstico? Se trata de un presunto neumotórax a tensión. Para resolverlo levantas uno de los lados del vendaje oclusivo durante unos segundos. Al hacerlo sale una bocanada de aire de la herida. La dificultad respiratoria del herido se soluciona. La saturación del oxígeno sube al 94%. ¡Bien hecho! Vuelve a fijar el vendaje oclusivo al final de una espiración completa y continua vigilando al paciente. Repite esta maniobra tantas veces como sea necesario, pues ahora sabes que es muy posible que el NAT pueda repetirse. Documenta los cuidados prestados. 0602. Conclusiones de los Escenarios de TCCC. No podemos olvidar que la presencia de heridos en el campo de batalla supone tanto un problema táctico como un problema médico. Cualquier actuación de emergencia que llevemos a cabo debe tener en cuenta ambas dimensiones. Para ayudar a ello, el personal con responsabilidad médica debe estar involucrado en la planificación de las misiones, y en el entrenamiento de la unidad.

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6- 21

CFICD UNCLASSIFIED a. Las recomendaciones de TCCC para escenarios tácticos que acabamos de presentar tienen una naturaleza orientativa en lugar de directiva. b. Muy pocas veces una situación táctica real reflejará con exactitud las condiciones descritas en la planificación de escenarios, por lo que lo importante es poder pensar y aplicar los principios aprendidos, adaptándolos a las circunstancias. c. El personal sanitario de la unidad muchas veces deberá ajustar el plan de cuidados para optimizarlo respecto a ese escenario. d. Recordar los tres objetivos fundamentales del TCCC i.

Cuidar al herido.

ii.

Evitar nuevas bajas.

iii.

Completar la misión.

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6- 22

CFICD UNCLASSIFIED CONCEPTOS IMPORTANTES DEL MÓDULO

El TCCC no puede quedarse sólo en el aula de enseñanza, y debe practicarse en escenarios reales. Cada unidad militar debe integrar el TCCC en el Plan de Instrucción de la unidad, y practicar sus ejercicios teniendo en cuenta la presencia de heridos, y el modo de tratarlos. Hay que “pensar sobre el terreno”. El plan de manejo del trauma de la unidad militar tiene que estar adaptado a la situación táctica: si no sirve para la situación táctica: ¡no sirve en absoluto! El elemento crítico para el éxito es la planificación del TCCC basada en escenarios reales.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------Figura 6-1 – Conceptos importantes. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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CFICD UNCLASSIFIED

(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)

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CFICD UNCLASSIFIED

(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)

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CFICD UNCLASSIFIED

Chisco de Ascanio es Oficial (RV) del Ejército del Aire, y está destinado en una Unidad de Operaciones Especiales. En varias unidades ha impartido cursos de TC3 Cuidados Tácticos para Heridos en Combate. Obtuvo su capacitación de TCCC avalada por el Naval Operational Medicine Institute (NOMI) con instructores norteamericanos. Ha instruido en materia de TCCC tanto a personal militar como personal sanitario civil, desplegado en zonas en conflicto y catástrofes humanitarias. Ha desempeñado varios puestos como Representante Español del Ministerio de Defensa en organismos internacionales militares, habiendo sido Secretario de la Delegación española de la AESOR (Asociación Europea de Suboficiales en la Reserva) y Delegado Español en el Comité Legal de la CIOR (Confederación Interaliada de Oficiales en la Reserva). Es Vicepresidente y Tesorero de la Asociación ARES de Reservistas Españoles y Vocal de la Junta Directiva en la Federación de Organizaciones de la Reserva de España (FORE). Chisco tiene un BSc en Business Administration por la Universidad de Gales, una Licenciatura en Derecho por la Universidad Oberta de Cataluña, un MBA por el IESE Business School de la Universidad de Navarra, y es miembro del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid.

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