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Universidad Nacional del Chaco Austral Medicina UNCAus

MEDICINA LEGAL Y TOXICOLOGÍA: ANIMALES PONZOÑOSOS

Scorciaffico Charytonow, Agostina Marinés

2018

Medicina Legal y Toxicología

Animales ponzoñosos

Animales ponzoñosos Actualmente existe una gran variedad de animales ponzoñosos, estos son todos aquellos que tienen glándulas elaboradoras de veneno y la capacidad de inyectarlo con facilidad, ya que son poseedores de estructuras adaptadas para inocular tales sustancias (aparato inoculador). Las picaduras o mordeduras por animales ponzoñosos generalmente se producen debido a la exposición accidental y son frecuentes a nivel mundial. Las manifestaciones clínicas producidas por estos animales pueden generar desde una reacción local hasta un cuadro clínico sistémico capaz de generar alteraciones estructurales y funcionales, que comprometa la vida. Debemos distinguir a los animales ponzoñosos de los animales venenosos, ya que no es lo mismo, si bien ambos son animales productores de toxinas se diferencian por su mecanismo de acción. Los primeros como ya dijimos, son aquellos que liberan o inoculan toxinas producidas en glándulas o por células secretoras, por medio de una picadura o mordedura y presentan colmillos, aguijón o púas que laceran la piel y los tejidos; en cambio, los segundos, no presentan estructuras que permitan la liberación de sus venenos en forma espontánea, por lo cual ejercen su acción cuando son ingeridos por otros individuos depredadores o cuando se establece un contacto con sus tejidos que resultan tóxicos. Los animales ponzoñosos más conocidos son las arañas, los escorpiones y las serpientes (ofidios), de los cuales hablaremos a continuación.

 Arañas De las 50.000 especies conocidas, menos de una docena son peligrosas para el hombre. Poseen dos apéndices cefálicos denominados quelíceros, que terminan en un colmillo, que a su vez conecta con una glándula de veneno por un fino conducto. La mordedura provoca una doble lesión puntiforme, cuya separación es de menos de 6 mm (generalmente), rodeada de eritema y edema y que con las horas o días puede evolucionar a la necrosis central. En Argentina son tres especies que resultan de interés para el médico, si bien todas las arañas son ponzoñosas, estas tienen alto poder nocivo lo que hacen que sean peligrosas para el hombre: 

Latrodectus del grupo mactans o “viuda negra” o “tarántula”



Loxosceles, especie laeta, “araña marrón” o “violinista”



Phoneutria, en particular especies nigriventer y fera, “araña bananera” o “armadeira”.

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El veneno se produce en las glándulas que se encuentran en el cefalotórax, la composición, sus propiedades y actividades, varían según las especies. En general pueden dividirse en veneno neurotóxico, del género Lactrodectus y Phoneutria que actúa sobre el SNC y SNP, pero no provocan lesiones locales y los venenos proteolíticos y hemolíticos del género Loxosceles, estos generan lesión local, y también pueden observarse signos generales de envenenamiento, como destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis y anemia) e insuficiencia renal. El veneno de este último género, contiene diversas fracciones de proteínas y enzimas lo que da origen a tres formas, el cutáneo que solo tiene acción necrotizante, el cutáneo- visceral que tiene acción necrotizante y hemolítica, y el visceral que tiene acción hemolítica. El peligro de picadura de arañas está muy relacionado con el hábitat del animal. La araña marrón (Loxoceles) es de hábitos domiciliarios, y puede encontrarse detrás de muebles, zócalos, cuadros, en cielorrasos de madera, dentro de roperos entre prendas de vestir y calzado, en medios de locomoción y transporte, en cámaras subterráneas, en depósitos. La “viuda negra” (Latrodectus) y la “bananera o armadeira” (Phoneutria) tienen hábitos peridomiciliarios y pueden hallarse entre escombros, troncos caídos, piedras, huecos de árboles, de paredes o en el suelo. La araña bananera debe su nombre a que suele encontrarse en transportes de esa fruta. La severidad del cuadro clínico depende de la cantidad de veneno inoculado, de la zona del cuerpo donde se produjo la picadura, de la edad, siendo más grave en niños y de la época del año, siendo la más frecuente y peligrosa. Cuadro clínico Luego de la picadura de la Latrodectus suele observarse una lesión rojiza, donde puede apreciarse los dos puntos dejados por los quelíceros, edema leve, y dolor punzante débil que luego de 15 a 20 minutos aumenta de intensidad convirtiéndose en urente que se generaliza a todo el miembro, hay aumento de la sensibilidad local, piloerección y contracturas musculares dolorosas localizadas con tendencia a la generalización. La sintomatología general se caracteriza por un cuadro neurotóxico grave, que se manifiesta con excitabilidad, insomnio, ansiedad, midriasis. El paciente siempre permanece lúcido. A medida que avanzan las horas hay hiperreflexia e hiperparestesia generalizada, sudoración, sialorrea, broncorrea, opresión precordial, sensación inminente de muerte, taquicardia, hipertensión arterial y luego bradicardia. La muerte se produce en general por fallo cardíaco, pero es baja. Más frecuente en niños.

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El loxocelismo cutáneo se identifica por presentar en el momento de la picadura una sensación punzante, de poca intensidad, en el sitio de la picadura que muchas veces pasa desapercibida (debido a la poca distancia entre quelíceros 0,8mm). El dolor local aparece después de 30 minutos o algunas horas, es de tipo urente, constante, de intensidad variable, se acompaña de edema, hinchazón local con formación de pápula de 2 a 3 cm de contenido serohemático que evoluciona a una placa marmórea en 24-48 hs, con pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa en zona central e hiperestesia de la región periférica. Luego comienza a disminuir el edema y la zona se oscurece, se forma una escara negra que a la 2da o 3ra semana comienza a desprenderse por los bordes, dejando una úlcera, que tarda en cicatrizar y tiende a cronicidad. Acompañando el cuadro local puede haber compromiso del estado general como sensación de cansancio, aumento de la temperatura, cefalea, erupción generalizada, prurito, dolores musculares generalizados, visión borrosa y somnolencia. Por otra parte el loxocelismo visceral presenta manifestaciones sistémicas como consecuencia del efecto hemolítico del veneno como fiebre, escalofríos, cefalea y vómitos, a lo que se le agrega anemia, ictericia e IRA. Puede presentar taquicardia, hipotensión, disnea, convulsiones y otras manifestaciones de compromiso neurológico. La muerte puede sobrevenir en pocos días, pero la mayoría de los pacientes sobrevive. La clínica de la Phoneutria se caracteriza por dolor punzante muy intenso, parestesia, edema a nivel local, sudoración, enrojecimiento y espasmos musculares, próximos al sitio de la lesión, y como síntomas generales presenta taquicardia, hipertensión arterial, disnea, sudoración profusa, visión borrosa, vómitos, diarrea y sialorrea. En los casos más severos hay aumento del tono muscular, hipotensión, calambres que pueden generalizarse, y convulsiones. El cuadro puede durar hasta 24 horas, en los adultos, la mayoría de las veces sólo se produce dolor, aunque el mismo puede ser muy intenso y con hinchazón local. Tratamiento El tratamiento debe iniciarse de forma precoz. Se debe retiras todos los elementos que puedan comprimir y agravar el edema en la zona afectada, como ser anillos, pulseras, cadenas, etc. Realizar antisepsia local, sin tocar las ampollas y NO recubra la herida, reposo del miembro afecto e hielo local para disminuir la absorción del veneno, evaluar la posibilidad de vacuna antitetánica, utilizar analgésicos para el dolor, y control de signos vitales. En el caso de picadura de Lactrodectus además debido a la acción neurotóxica y eventual compromiso cardiovascular es necesario monitorizar cardiológicamente y controlar el balance

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hidroelectrolítico. Asimismo la utilización de Gluconato de calcio 10% EV o diazepam EV para el manejo sintomático neuromuscular, si no se dispone del suero antiveneno. Para envenenamiento por Loxoceles se debe mantener un buen balance hidroelectrolítico y controlar la función renal, aplicar suero y se puede utilizar corticoides de forma precoz para prevenir efectos antiinflamatorios. El tratamiento específico se basa en la utilización del antiveneno correspondiente. La dosis de antiveneno siempre es la misma para adultos y niños. Lactrodectus se debe aplicar 1 ampolla (frasco ampolla de 2ml) IM pudiendo repetirse a las 6 hs de acuerdo al cuadro clínico. Laxoceles se debe aplicar 5 ampollas en cuadros cutáneos y 10 ampollas en loxocelismo cutáneo-visceral, se aplicará en ambos casos una dosis total por única vez por VE. El antiveneno especifico ha demostrado ser eficaz cuando se administra dentro de las primeras 36 hs de ocurrida la picadura. Phoneutria la administración del antiveneno es necesaria en caso de desarrollo de manifestaciones sistémicas, se administrarán de 2 a 4 ampollas EV en casos moderados y 5 a 10 ampollas en casos graves.

 Escorpiones Los escorpiones pertenecen a la clase de los arácnidos. En Sudamérica el único género de importancia sanitaria es Tityus. En la Argentina sólo se encuentra la especie trivittatus. Se encuentra en ámbitos rurales o urbanos y en estrecho contacto con el hombre, dado que habita en galerías subterráneas, sótanos, cañerías, túneles, oquedades de paredes y lugares de características parecidas, prefiriendo lugares secos y protegidos de la luz. Salen durante la noche y se alimentan de insectos, especialmente cucarachas. Esta especie posee un color claro y en el dorso del cefalotórax se pueden observar tres líneas longitudinales oscuras. Además cuenta con un aparato ponzoñoso ubicado en su extremo caudal (cola), allí presentan una púa terminal (telson) en donde desemboca la glándula del veneno que descarga el mismo en el momento de la picadura. El envenenamiento, de causa accidental. Y se habla de escorpionismo o alacranismo, que es el cuadro clínico, potencialmente grave y letal, que se produce por la picadura e inoculación de veneno de diferentes especies de escorpiones del género Tityus.

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El veneno es una mezcla compleja de péptidos, asociados a una pequeña cantidad de aminoácidos libres, de enzimas y de sales. Tiene efecto neurotóxico, y sus toxinas ejercen su acción, principalmente, sobre los canales de sodio, modificando el potencial de membrana de tejidos excitables. Bajo su efecto, los canales de sodio pueden abrirse ante estímulos menores o retardar su cierre, lo que conduce a una liberación irregular y desordenada de acetilcolina y catecolaminas, afectando en especial las terminaciones del sistema nervioso autónomo, pero no provoca lesiones cutáneas. Manifestaciones clínicas Estas van a ser de tipo neurotóxico con manifestaciones locales en el sitio de aguijonamiento, la mayoría de los accidentados refiere dolor al que describen como agudo, punzante y muy intenso, y que puede extenderse hacia regiones contiguas. Asimismo, puede observarse un leve edema, parestesia o hipoestesia local, contracciones musculares en el área afectada, piloereccion y sudoración localizada, en ocasiones, sólo se visualiza un punto eritematoso como huella del accidente. Por otro lado, las manifestaciones sistémicas se dan por compromiso del sistema nervioso autónomo como alteraciones cardiovasculares

tales como taquicardia seguida de

bradicardia, opresión precordial, respiratorias como taquipnea, bradipnea, disfunción respiratoria, signos compatibles con edema agudo de pulmón, o distress respiratorio, conjuntamente de sialorrea, rinorrea, sudoración, cefalea, palidez, hipotermia, frialdad de los miembros. El dolor abdominal intenso es referido por los niños mayores, pudiendo observarse, en los casos graves, diarrea y vómitos. Estos últimos, cuando son muy profusos, son considerados como un signo de gravedad, al igual que los trastornos del sensorio como confusión mental, que puede alternarse con excitación psicomotriz, temblores o convulsiones. Finalmente se produce parálisis de los músculos respiratorios y muerte por asfixia. El tiempo de aparición de este cuadro puede ser de 30 minutos a 2 horas Tratamiento La picadura de Tityus trivittatus puede ser especialmente peligrosa, en niños, ancianos y personas con problemas de salud pre-existentes, como por ejemplo hipertensos, cardiópatas, diabéticos, etc. Ante la confirmación o sospecha de una picadura de escorpión, el paciente debe ser trasladado con urgencia a un centro de salud, ya que la en aquellos cuadros que por su gravedad requieras la administración del antiveneno, la aplicación precoz de este, antes de transcurridas dos horas desde la picadura se relaciona con un mejor pronóstico. Scorciaffico Charytonow, Agostina Marinés

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En la mayoría de los casos, en los que solamente se presentan manifestaciones locales, es suficiente la observación clínica durante un periodo de aproximadamente 6 (seis) horas y no requieren internación ni utilización de antiveneno. Cuando se produce un envenenamiento sistémico se debe realizar monitoreo cardiaco continuo y control del balance hidroelectrolítico. En caso de necesidad de inotrópicos NO utilizar adrenalina ni noradrenalina sino Dobutamina. Las medidas de orden general para el correcto manejo de los accidentes por escorpiones consisten en limpiar la zona de la picadura, mantener el miembro inmovilizado y elevado, aplicar compresas frías o hielo en la zona de la picadura, lo que favorecerá a calmar el dolor y producirá vasoconstricción, enlenteciendo la liberación del veneno, además se debe colocar un acceso venoso y asegurar la vía aérea, vigilar la mecánica respiratoria, el estado hemodinámico del paciente y función renal, con control estricto de signos vitales. Se pueden utilizar analgésicos si fuese necesario. Si el dolor fuera muy intenso, eventualmente se puede aplicar lidocaína subcutánea en el sitio de la picadura y evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica. El tratamiento específico es la aplicación del antiveneno. En general en sujetos adultos no suele ser de gravedad, por lo que no es necesario el uso de antiveneno específico. En los niños, sobre todo pequeños, frecuentemente el cuadro general es más grave, por lo que, independientemente del cuadro clínico o de la aplicación del antiveneno, deben ser llevados al hospital para ingresarlos en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El antiveneno producido en el país usa como inmunógeno el veneno de Tityus trivittatus, neutralizando el veneno de esta especie. En los casos moderados se indican 2 o 3 ampollas, y en los casos graves de 4 a 6 ampollas, siempre de forma EV. La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. Los niños deben recibir igual dosis que los adultos.

 Ofidios Es la intoxicación más frecuente por veneno de animales terrestres. En la República Argentina se han catalogado 90 especies de ofidios, sin embargo sólo tres géneros de serpientes son peligrosas y de importancia médico-sanitaria en nuestro país, y se detallan a continuación: 

Vipéridos Bothrops, “Yarará”: Más del 97% de los accidentes debidos a ofidios venenosos que se producen en la Argentina son por este género. Las especies encontradas son: neuwiedi (yarará chica), alternatus (yarará de la cruz o grande),

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ammodytoides (yarará ñata), jararaca (yararaca), jararacussu (yarará-cuzú) y moojeni (caisaca). 

Crotalus “Cascabel” la única especie que existe en nuestro país es: durissus terrificus.



Elápidos Micrurus “Coral” con varias especies: pyrrhocryptus, frontalis, altirrostris, baliocoryphus (ex frontalis mesopotamicus) y corallinus.

Debido a la posición de sus colmillos en el maxilar se dividen en aglifas (dientes macizos sin diete inoculador), opistoglifas (dientes ranurados y posteriores con los que pueden herir), proteroglifas (colmillos acanalados con conductos en la parte anterior maxilar, son fijos y están recubiertos con membrana que conecta con la glándula venenosa, facilitando así la inoculación del veneno) y solenoglifas (sus colmillos son los de más alta especialización, ya que poseen un canal interno directamente a la glándula de veneno, al morder funciona como una aguja hipodérmica). Se las llama serpientes ponzoñosas a los dos últimos grupos: proteroglifas y solenoglifas. Propiedades y acciones de los venenos El veneno de es una mezcla compleja de proteínas de alto peso molecular responsables de las reacciones anafilácticas, parálisis respiratoria y depresión cardiovascular con hipotensión arterial y numerosas enzimas con una actividad citolítica y hemolítica, altamente citotóxico, hemotóxico, cardiotóxico y nefrotóxico. Sin embargo, también hay muchas personas que sobreviven a las mordeduras de serpiente, incluso las más venenosas, ya que a veces las serpientes muerden sin inyectar veneno o inyectan una cantidad pequeña que resulta insuficiente para provocar un envenenamiento grave. El veneno de la Yarará (Bothrops) tiene acción proteolítica por lo que produce lesión local en los tejidos, que se manifiesta como importantes lesiones en piel, tejido celular subcutáneo y músculos próximos a la mordedura, y trastornos de coagulación actuando de forma directa sobre el fibrinógeno, transformándolo en fibrina, lo que produce una coagulación intravascular diseminada y consecuentemente hemorragias en diferentes órganos. El de la Cascabel (Crotalus) tiene efectos neurotóxicos inhibiendo la liberación de Acetilcolina a nivel presináptico y produce trastornos hemolíticos de forma indirecta convirtiendo la lecitina en Isolecitina, que contiene actividad hemolizante y de forma directa generando daño a nivel renal. Y en cuento a la Coral (elápidos o micrurus), su veneno tiene exclusiva acción sobre el sistema nervioso, actuando a nivel pre y postsinápticos inhibiendo la liberación de Acetilcolina, provocando parálisis muscular, con escasa o nula sintomatología local. Scorciaffico Charytonow, Agostina Marinés

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Cuadro clínico y característico de envenenamiento Respecto a la mordedura de la Yarará se podrá observar a nivel local los dientes inoculadores, con hemorragias en el sitio, edema que no deja Godet y que se extiende rápidamente a todo el miembro, coloración cianótica, equimosis, ampollas de contenido hemático, dolor, a veces muy intenso, en la proximidad de la mordedura, formación posterior de una costra (escara), con una úlcera subyacente, este cuadro se debe a la acción proteolítica del veneno; y con relación a los síntomas generales se puede observar trastornos de la coagulación sanguínea: presencia de sangrados en piel o mucosas (encías, hemorragia nasal) y en vómitos, materia fecal y orina, sudoración, náuseas y vómitos, taquicardia, hipotensión, disminución o ausencia de eliminación de orina. Si hablamos de la Cascabel también se observará las marcas de los dientes y signos locales como dolor leve o parestesia, el cuadro sistémico es de instauración rápida, de 15 a 60 minutos aparece la sintomatología neurológica, con compromiso de los pares craneanos, lo que generará oftalmoplejía con visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, disminución de la agudeza visual. Pueden aparecer también trastornos en el equilibrio. Se produce asimismo el oscurecimiento de la orina, sangrados por la hemólisis, e IRA (aparece entre las 2-10 hs del accidente) y síntomas inespecíficos como náuseas y vómitos, sudoración, somnolencia, inquietud o agitación. En la coral el cuadro local es mínimo, con leve dolor, edema o parestesias; los primeros signos de envenenamiento sistémicos pueden aparecer en los 5 minutos siguientes a la mordedura o diferidos hasta unas 10 horas, hay compromiso de los pares craneanos (parálisis de los músculos de la cara, los ojos, los labios, la lengua y la garganta, habla confusa, párpados caídos, desviación ocular, dificultad para tragar, babeo y crisis de sofocación), debilidad muscular, dolor de cabeza, piel fría, vómitos, visión borrosa y vértigos. A medida que progresa el cuadro clínico presenta parálisis de los músculos del cuello y de los miembros, de los músculos respiratorios, hipotensión, bradicardia e inconsciencia, con muerte dentro de las 3 a 10 hs, por paro cardiorrespiratorio. Tratamiento General El tratamiento se va a basar en medidas generales prehospitalarias y hospitalarias. En un primer momento, se debe retirar anillos, pulseras, cadenas, tobilleras y zapatos que puedan comprometer la circulación sanguínea, mantener al individuo en reposo, tranquilizarlo, si la mordedura se produjo en un miembro mantenerlo más alto que el resto del cuerpo, se debe administrar abundantes líquidos, lavar la herida con agua y jabón y trasladarlo al Centro de Salud más cercado.

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Además se tiene que realizar la identificación de la especie y aplicar la vacuna antitetánica. No se debe realizar torniquetes o ligaduras, cortar la herida, succionar el veneno, quemar la herida, aplicar desinfectantes, aplicar suero antiofídico en la herida. Luego en el hospital se debe realizar soporte hemodinámico (cristaloides, coloides, derivados sanguíneos) e inotrópico, oxigenoterapia, medidas de soporte vital, hemodiálisis. Se puede administrar analgésicos (Dipirona IV). Y el tratamiento específico consiste en la aplicación del suero antiofídico, el cual será administrado por vía endovenosa (se la diluye en Dextrosa al 5% o solución fisiológica) con control de signos vitales y diuresis. La dosis dependerá de la caracterización del cuadro clínico según la gravedad. La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. El producto es valorado de acuerdo a la capacidad de neutralizar la acción letal de una cantidad determinada de veneno específico. Cada lote lleva una indicación del poder neutralizante del antiveneno expresado en miligramos de veneno que son neutralizados. Una vez identificado el ofidio, para la correcta administración del antídoto. Suele ser preciso realizar una prueba de hipersensibilidad previa a la administración del suero y previo a la aplicación del mismo se debe administrar corticoides o antihístaminicos. En cuanto a la elección del suero, se preferirá que este sea monovalente (especificidad), realización de dosis única y suficiente. Si luego de 12 horas de administrado el antiveneno no se observara mejoría, se puede repetirse la dosis del mismo. Tratamiento específico Para mordedura de yarará, el tiempo para la aplicación del suero antiofídico es de 12 hs, si el cuadro clínico es LEVE (veneno a neutralizar 75 a 100 mg) se debe aplicar de 2 a 4 ampollas; si es MODERADO, veneno a neutralizar 100 a 200 mg (dolor y edema que afecta más de un segmento anatómico, acompañado o no de alteraciones hemorrágicas locales o sistémicas), se le aplicarán de 4 a 8 ampollas; y si es GRAVE (manifestaciones sistémicas como hipotensión arterial, oligo o anuria, shock y hemorragia)el veneno a neutralizar será más de 200mg y se le apicaran entre 8 y 12 ampollas. El tratamiento para cascabel se lo puede aplicar hasta 8 hs del accidente, para cuadros clínicos LEVES, la cantidad de veneno a neutralizar será de 50 mg y se aplicarán aprox. 5 ampollas; si es MODERADO (sintomatología neurotóxica de instalación precoz, mialgias discretas con o sin alteración del color de la orina) el veneno a neutralizar es 100 mg y se aplicarán 10 ampollas, y si es un proceso GRAVE (neurotoxicidad evidente e importante, facies miasténica, debilidad Scorciaffico Charytonow, Agostina Marinés

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muscular, mialgias generalizadas, IRA) la cantidad de veneno a neutralizar es de 200 mg y se aplicarán más de 15 ampollas. Respecto al tratamiento de la Coral, el tiempo para la administración del suero antiveneno es de 4 hs y todos los cuadros son considerados como GRAVES por el riesgo de insuficiencia cardiorespiratoria. La dosis que se administrará dependerá del poder neutralizante pero se utilizaran 10 ampollas aproximadamente. También se pueden utilizar otros fármacos de manera complementaria, como adrenalina subcutánea a 0,25 ml aplicada inmediatamente antes del suero antiofídico reduce la incidencia de reacciones adversa (Nivel de evidencia I), realizar cobertura antibiótica contra Gram negativos y anaerobios, y vigilar la extremidad por si procede la fasciotomía para evitar el síndrome compartimental o desbridamiento del tejido necrótico.

Conclusión Como conclusión podemos decir que si bien en Argentina hay una amplia distribución de animales ponzoñosos capaces de producir veneno e inocularlas a los seres humanos, las picaduras o mordeduras de los mismos se producen generalmente de forma accidental por descuido o desconocimiento de su toxicidad. Por ello es de suma importancia que tanto el personal de salud como la población en general, tenga conocimientos generales sobre estos, y puedan reconocer sus manifestaciones locales como sistémicas, teniendo en cuenta las medidas generales del manejo y de aquellas acciones que no se deben practicar en estos escenarios. Recordando que siempre acudir al Servicio de emergencia más cercano de inmediato, para evitar las consecuencias del envenenamiento o incluso la muerte. Asimismo es de gran valor llevar a cabo actividades de promoción y prevención, sobre todo en poblaciones más expuestas, tendientes a disminuir los accidentes causados por animales ponzoñosos.

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Bibliografía: Osvaldo H. Curci. (1994). Toxicología 2da edición. Buenos Aires: López libreros. Francisco Barcones Minguela. (2010). Mordeduras y picaduras de animales. En Protocolos de Urgencias Pediátricas (173-187). España: Ergón, S.A. Adriana Haas. Guía de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica de los Envenenamientos por Arañas. (2012) Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación. Programa Nacional de Prevención y Control de las Intoxicaciones. Adriana Hass y Col. (2011) Guía de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica del Envenenamiento por Escorpiones. - 1a ed. - Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación. Programa Nacional de Prevención y Control de las Intoxicaciones. Dr. Tomás A. Orduna; Dra. Susana C. Lloveras; Dr. Adolfo R. de Roodt; Dra. Susana I. García; Dra. Adriana I. Haas; Lic. Inés Moreno; Lic. Adela M. Penna; Lic. Sonia Sagardoyburu (2007). Guía De Prevención, Diagnóstico, Tratamiento Y Vigilancia Epidemiológica De Los Envenenamientos Ofídicos. Argentina, Buenos Aires: Dirección Del Instituto Nacional De Producción De Biológicos.

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