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Universidad Nacional de San Juan

Facultad de Ciencias Exacta, Físicas y Naturales

Manual de Procedimientos y Técnicas de Enfermería

Cátedra: Enfermería Clínica Prof. Titular: Lic. Daniela Lima Prof. Adjunto: Lic. Marcelo Chancay

Año 2019

Universidad Nacional de San Juan – Escuela Universitaria de la Ciencias de la Salud

CARRERA LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Índice Administración de Medicamentos. ................................................................................................. 1 Administración de medicamentos por Vía Oral............................................................................... 3 Administración de medicación por Vía Sublingual. ......................................................................... 4 Administración de medicación por Sonda Nasogástrica. ................................................................. 5 Administración de medicamentos por Vía Rectal............................................................................ 6 Administración de medicamentos por Vía Ótica. ............................................................................ 8 Administración de medicamentos por Vía Tópica. ........................................................................ 10 Administración de medicamento por Vía Oftálmica...................................................................... 10 Vía Respiratoria............................................................................................................................ 11 Vía intradérmica. ......................................................................................................................... 12 Vía subcutánea. ........................................................................................................................... 14 Vía intramuscular. ........................................................................................................................ 15 Inserción de catéter venoso periférico. ........................................................................................ 16 Administración de medicación IV en bolo. .................................................................................... 17 Mantenimiento y cuidados de vías y perfusiones IV. .................................................................... 20 Cálculo de goteo. ......................................................................................................................... 23 Glucemia Capilar. ......................................................................................................................... 25 Valoración de pulsos periféricos................................................................................................... 29 Hemocultivo. ............................................................................................................................... 32 Urocultivo. ................................................................................................................................... 35 Toma de Muestra Exudados. ........................................................................................................ 39 Toma de Muestra Coprocultivo. ................................................................................................... 42 Esputo espontáneo-Recogida de Muestras. .................................................................................. 44 Esputo Inducido. .......................................................................................................................... 46 Nutrición Parenteral. ................................................................................................................... 48 Oxigenoterapia. ........................................................................................................................... 55 Cuidados de enfermería del paciente con traqueostomía. ............................................................ 59 Cuidados de enfermería para la traqueostomía con doble cánula................................................. 62 Drenaje pleural. ........................................................................................................................... 66 Sondaje Vesical. ........................................................................................................................... 72 Lavado Vesical. ............................................................................................................................ 77

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CARRERA LICENCIATURA EN ENFERMERIA Balance Hidroelectrolítico. .................................................................................................. 80 Bombas de Infusión. .................................................................................................................... 94 Curación. ................................................................................................................................... 111 Enema Evacuante....................................................................................................................... 113 Cuidados de enfermería. ............................................................................................................ 118 Posiciones Anatómicas. .............................................................................................................. 120 Posiciones Quirúrgicas. .............................................................................................................. 126 Escala de Glasgow. ..................................................................................................................... 133 Técnica de Electrocardiograma. ................................................................................................. 135 Normas para las precauciones de aislamiento. ........................................................................... 141 Métodos Diagnósticos. ............................................................................................................... 148 Cuidados Post Mórtem. ............................................................................................................. 154 Nutrición Enteral. ....................................................................................................................... 157 Ostomías.................................................................................................................................... 161 Gastrostomías. ........................................................................................................................... 161 Yeyunostomías........................................................................................................................... 163 Ileostomías. ............................................................................................................................... 164 Colostomías. .............................................................................................................................. 166

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Administración de Medicamentos Son actividades de enfermería que se realizan bajo prescripción médica, en las cuales la enfermera/o debe enfocarlas a reafirmar los conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar un fármaco al paciente. A sí mismo debe evaluar los factores fisiológicos, mecanismos de acción de drogas, los tipos de prescripción, la vía de administración y los aspectos legales que involucran una mala práctica de la administración. Objetivo: Lograr una acción específica mediante la administración de un medicamento, ya sea con fines preventivos, diagnósticos o terapéuticos. Todos los medicamentos tienen unas características comunes, es lo que se denomina proceso LADME (Liberación, Absorción, Distribución, Metabolismo, Eliminación). Medicamento: Es cualquier sustancia que busca producir un efecto farmacológico. Efecto farmacológico: Es el cambio que se produce en algún sistema o en alguna parte del organismo ya sea celular, humoral o microbiano. Efecto deseado: Cambio en el organismo por el cual fue creado el medicamento. Efecto colateral: Son los otros efectos farmacológicos no deseados por el medicamento. Efecto tóxico: Es el efecto que se produce por el aumento de concentración del medicamento en sangre. Preparación de medicamentos. Antes de la preparación se debe tener en cuenta: 1. Cálculo de dosis: la preparación del medicamento requiere un cálculo exacto de la dosis. 2. Reconstitución y compatibilidad de sueros: la reconstitución de los medicamentos se realiza basada en las recomendaciones del fabricante. En general los medicamentos son compatibles con los sueros más habituales, solución fisiológica de cloruro sódico 0.9% y solución de glucosa 5%, o poseen su propio solvente. 3. Rotulación: en la etapa de preparación de los medicamentos procede la rotulación de estos. Se debe etiquetar con nombre del medicamento, fecha de la preparación, hora, y en la cantidad de reconstitución, descartar el uso de abreviaturas.

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Correctos para la administración de medicamentos.  Medicamento correcto: algunos medicamentos tienen aspecto y nombre 

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similar, por lo tanto se debe confirmar que es el medicamento correcto. Paciente correcto: comprobar la identificación de este, llamándolo por su nombre y revisar brazaletes de identificación para el caso de los pacientes hospitalizados. Dosis correcta: no aproximar la dosis de los medicamentos y utilizar insumos que permitan medir la dosis exacta indicada. En caso que la dosis parezca inusualmente elevada o baja, confirmar directamente con el médico que la prescribió. Vía correcta: vía correcta se refiere a la vía de administración que está debidamente indicada y prescrita por el Profesional Médico. Si en una prescripción no se especifica la vía de administración, esta no se ejecutará hasta ser corroborada con el médico que lo indica. Hora Correcta: Las concentraciones terapéuticas en sangre de muchos medicamentos depende la constancia y regularidad del horario de la administración, de tal manera que nunca se deba administrar un medicamento más de 60 minutos antes ni después de la hora indicada. Registro correcto: el registro del medicamento debe ser realizado inmediatamente después de su administración por el operador que administró el medicamento y no por terceros. En caso de no administrar un medicamento, se debe registrar enunciando la causa.

Regla de los 4 Yo:    

YO PREPARO YO ADMINISTRO YO REGISTRO YO RESPONDO

Vías de Administración. Se entiende por vías de administración farmacológica al camino que se elige para hacer llegar un fármaco hasta su punto final de destino. Vía Enteral: podemos destacar para esta vía como vía oral, vía sublingüal, vía rectal. Vía Parental: inyecciones subcutáneas, intradérmica, endovenosa, intramuscular, intraarterial, epidural, intratecal, intraarticular, intraperitoneal. Otros: vía tópica, vía inhalatoria

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Administración de medicamentos por Vía Oral Es el procedimiento mediante el cual se proporciona el paciente medicamento indicados para su absorción por vía gastrointestinal. Objetivo. Introducir el fármaco al organismo a través de la vía oral para ser absorbido en algún tramo del tubo digestivo, al torrente sanguíneo y ejerciendo su acción terapéutica. La vía de elección más natural, segura, cómoda, barata, silla y no invasiva. Contraindicaciones:    

Paciente inconsciente o confusión severa. Dificultad para deglutir. Náuseas y vómito. Alteración del funcionamiento gastrointestinal.

Procedimiento.        

   

Verifique orden médica. Lavarse las manos. Preparar el equipo y medicamento. Llevé el equipo a la unidad del paciente. Identifique al paciente. Brinde preparación psicológica. Coloque en posición Fowler. Administre el medicamento, si el mismo es de presentación sólida indique al paciente que se lo coloque sobre la lengua y lo trague con un sorbo de agua. Si la persona tiene dificultad para tragar, colocarlo al medicamento en la parte posterior de la lengua, ya que ello facilitar a la deglución. Permanezca al lado del paciente hasta que haya deglutido el medicamento. Dejé cómodo al paciente. Acondicionar materiales utilizados. Registre.

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Administración de medicación por Vía Sublingual. Objetivo. Administrar fármacos debajo de la lengua con el fin de conseguir la incorporación del fármaco al torrente circulatorio y así obtener un efecto más rápido. Procedimiento.   

 

Informe al paciente y a la familia Lávese las manos y Póngase los guantes desechables. Solicita al enfermo que levante la lengua e introducir el fármaco debajo de esta. Pedirle que cierre la boca y que intente no tragar saliva durante unos minutos. Compruebe su correcta absorción. Registre en la hoja de comentarios de enfermería los efectos indeseables que se pudieran producir.

Observaciones.      

Mantener observación estricta del paciente debido a la rápida absorción de esta vía Conocer acción y efectos secundarios del fármaco administrado, antes posibles complicaciones. Si existe la posibilidad, ministrar el fármaco por esta vía después de las comidas ya que la vascularización de la zona es máxima. Vía especialmente Útil para administración de nitritos y fármacos hipotensores. Educar al paciente y familia respecto a la administración en previsión al alta. Antes de administrar el fármaco asegurarse de la “regla de los 5 correctos”.

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Administración de medicación por Sonda Nasogástrica Objetivo. Administrar fármacos directamente al estómago con fines diagnósticos, io preventivos para que sean absorbidos por la mucosa gastrointestinal. Materiales:       

Sonda nasogástrica (ver protocolo de sondaje nasogástrico). Guantes Fonendoscopio Jeringas de 50cc Medicación a administrar Agua Recipiente

Procedimiento.        

   

Informar al paciente y a la familia de la técnica qué se le va a realizar. Proporcionar intimidad al paciente Lavar las manos y poner guantes Mantener al paciente en posición de semi-Fowler Comprobar la localización de la Sonda en estómago Administrar el o los fármacos, era necesario con dilución previa. Limpiar la Sonda con 20-30cc de agua, la administración. Proceder, rizada la técnica a:  Conectar de nuevo alimentación continúa si el paciente estaba recibiéndola.  Pinzar la Sonda nasogástrica durante 30 minutos, si es que está estaba conectada a aspiración o bolsa.  Retirar la Sonda nasogástrica, no es necesario su posterior utilización. Registrar en la hoja de comentarios de enfermería, la del paciente y las complicaciones derivadas de la técnica. Observaciones. Vigilar tolerancia a los fármacos administrados (vómitos, distensión abdominal, diarrea, etc.) No mezclar medicamentos en la misma jeringa.

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  

Antes de administrar medicamentos como cápsulas, granulados, informarse si pueden o no triturarse. En caso de tener que administrar varios medicamentos, no mezclar en la misma jeringa. Limpiar la Sonda con 10 cc de agua entre uno y otro. Administrar primero las formas líquidas y dejar las presentaciones más densas para el final.

Administración de medicamentos por Vía Rectal Objetivo. Administrar sustancias medicamentosas en el interior del recto, a través del ano, con fines terapéuticos, preventivos o diagnósticos. Materiales.     

Batea. Medicamento o sustancia a administrar. Sonda rectales. Guantes descartables. Lubricante hidrosoluble.

Procedimiento.        

   

Informar al paciente y a la familia. Proporcionar intimidad al enfermo Lavar manos y poner guantes desechables Colocar al paciente en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con pierna derecha flexionada por encima de la izquierda), siempre que sea posible. Cubrir con la sabana de manera que sólo queden expuestas las nalgas. Separar nalgas del paciente con una mano exponiendo el ano. Pedir al paciente que realice inspiraciones lentas y profundas para relajar el esfínter anal. Introducir supositorio o cánula lubricada (en caso de enema) en el recto con rapidez, brusquedad y dirigirlo a través de la pared rectal en dirección al ombligo, en caso de administrar un supositorio sobrepasar el esfínter anal interno. Suspender el procedimiento si se advierte resistencia al introducir la cánula, no forzar, y notificar al médico. Mantener apretadas las nalgas del paciente, hasta que se da el tenesmo rectal para evitar la expulsión del fármaco. Poner al paciente en posición de decúbito supino. Retirar guantes.

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 

Lavado de manos. Registrar en hoja de comentarios de enfermería la efectividad o complicaciones.

Observaciones.   

Tras la inserción, asegurarse que el fármaco no impacta en masa fecal, pues no se absorbería correctamente. Lograr la cooperación del paciente para intentar retener el fármaco. Comprobar que la temperatura de la solución es la correcta (no pasar de 43 grados Centígrados).

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Administración de medicamentos por Vía Ótica Objetivo.    

Son las maniobras que se realizan para introducir gotas en el conducto auditivo externo. Ablandar cerumen. Aliviar dolor. Tratar enfermedades.

Equipo. 

Bandeja que contenga:     

Medicamento indicado Gotero estéril. Torundas. Equipo para aseo del conducto auditivo externo. Riñón con agua jabonosa.

Procedimiento.      

  

    

Verificar orden médica. Lavarse las manos lavarse las manos. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. Identificar al paciente. Dar preparación psicológica. Dar preparación física:  Dar posición de decúbito dorsal con la cabeza girada de lado. Limpiar secreciones, si es necesario. Tomar el gotero y cargarlo con el medicamento. Traccionar el conducto auditivo de la siguiente forma:  En niños: Tomar la oreja del lóbulo y jalar ligeramente hacia arriba y atrás.  En adulto: Tomar la oreja del pabellón, jalando ligeramente hacia atrás y arriba para enderezar el conducto. Aplicar el medicamento Gota a gota en las paredes del oído. Colocar el gotero en el riñón con agua jabonosa. Indicar al paciente que mantenga la posición Por espacio de 5 minutos y colocar una torunda seca si está indicado. Repetir el procedimiento en el oído contrario, está indicado. Dejar cómodo al paciente.

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  

Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. Registrar. Hacer anotaciones en la hoja de registros correspondientes:  Además de la regla de los 5 correctos.  Ojo correcto y reacciones del paciente.

Observaciones.   

Utilizar únicamente material estéril. No tocar al paciente que tenga los ojos vendados sin antes hablarle. No presionar el ojo después de instilado el medicamento.

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Administración de medicamentos por Vía Tópica Objetivo. Procedimiento mediante el cual se proporciona al paciente medicamentos indicados para su absorción por vía cutánea. Materiales:           

Guantes. Medicación para aplicación. Gasas estériles. Procedimiento. Informe al paciente. Lavarse las manos. Determine el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación. Limpie y seque la zona donde se administrará el medicamento si es necesario. Apliqué una capa delgada de crema o loción realizando masaje local. Controle si le produce efectos locales, sistémicos, y adversos la medicación. Registre.

Administración de medicamento por Vía Oftálmica. Objetivo.     

Administrar gotas o aplicar ungüento en los ojos con técnica estéril. Aliviar irritación ocular. Dilatar o constreñir la pupila para examen de ojo. Aplicar anestesia. Tratar enfermedades de los ojos.

Materiales. 

Bandeja que contenga:     

Medicamento indicado. Gotero estéril. Gasas estériles. Solución salina o agua estéril Guantes.

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Procedimiento.      

         

Verificar orden médica. Lavarse las manos. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. Identificar al paciente. Dar preparación psicológica. Dar preparación física:  Dar posición de decúbito dorsal con hiperextensión del cuello.  Indicar al paciente que durante el procedimiento mire hacia arriba. Limpiar secreciones del ojo con una torunda estéril del ángulo interno al externo de un solo movimiento, si es necesario. Tomar el gotero y cargarlo con el medicamento. Bajar el párpado inferior y aplicar el medicamento en el ángulo interno. Colocar una torunda estéril en el conducto lagrimal. Colocar el gotero en el riñón con agua jabonosa. Indicar al paciente que cierre el ojo para que el medicamento se distribuya. Secar el exceso de medicamento. Repetir el procedimiento en el ojo contrario, si está indicado. Dejar cómodo al paciente. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.

Vía Respiratoria Procedimiento mediante el cual se proporcionan medicamentos a través de la mucosa respiratoria en forma de micro gotas pulverizadas, de un inhalador. Vía inhalatoria.        

Pautas de administración. Verificar la fecha de vencimiento e indemnidad del medicamento. Posicionar al paciente semisentado. En caso de inhalador: agitarlo para mezclar su contenido y mantenerlo en posición invertida (con Boquilla hacia abajo). Solicitar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de su boca y la presione con los labios. Solicitar al paciente inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás. Solicitar al paciente de expirar en forma lenta y profunda.

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

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Solicitar al paciente inspirar lentamente por la boca hasta llenar totalmente los pulmones, simultáneamente realizar una pulsación del dosificador y solicitar al paciente que retenga el aire inspirado por 10 segundos. Repetir el procedimiento según indicación, esperando al menos un minuto entre cada inhalación.

Por Aerocámara:    



 

Acoplar la boquilla del inhalador en la aerocámara. Solicitar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de su boca y la presione con sus labios. En modelos de aerocámaras con mascarilla, acople nariz, boca y mentón del paciente a la mascarilla. Efectuar una pulsación del dosificador y solicitar al paciente que realice una inspiración profunda del aire de la cámara. En pacientes que no controlan el proceso inspiratorio realizar cinco o seis inspiraciones. Retirar la boquilla de la boca, solicitar que retire el aire inspirado por 10 segundos y espire lentamente, luego que realice otra inspiración profunda para aumentar la absorción del medicamento. Esperar 30 segundos como mínimo antes de administrar una nueva dosis. Por nebulizador: Pauta de administración.  Conectar el nebulizador a red aire comprimido oxígeno si está indicado.  Ajustar la mascarilla del nebulizador a la boca, nariz y mentón del paciente y asegurarlo con las bandas fijadoras.  Regular el flujo de oxígeno a 68 litros aproximadamente o hasta que se observe la vaporización de solución. Solicitar al paciente que aspire el vapor en forma normal.  Mantener la nebulización por 10 minutos o hasta que deje de emitir vapor.

Vía intradérmica Procedimiento de administración de medicamentos para su absorción en la dermis del paciente, donde el flujo sanguíneo es menor y la absorción del fármaco se produce lentamente. Procedimiento.   

Informe al paciente del procedimiento. Lávese las manos. Identificar al paciente verbalmente y/o con brazalete de identificación y verificar con la tarjeta de tratamiento.

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     

Utilizar guantes de Procedimientos. Limpiar la piel con torunda con alcohol. Traccionar la piel y punzar con el bisel de la aguja hacia arriba en ángulo de 15 grados, prácticamente paralelo a la piel. Deslizar la aguja bajo la epidermis de manera que la aguja se vea a través de la piel. Inyectar la dosis exacta de la solución para formar una pápula. Registrar el procedimiento según Norma.

Observaciones. Esta técnica admite únicamente la administración de pequeñas cantidades de fármacos entre 0.1 y 0.5 ml. Tras la técnica no se debe presionar, ni se friccionar el punto de inyección.

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Vía subcutánea Procedimiento de administración de medicamentos para su absorción en el tejido conjuntivo de volúmenes entre 0,5 a 2 ml. Materiales. Ídem al procedimiento intradérmico. Procedimiento.            

Identificar al paciente. Explicar la técnica. Lávese las manos. Utilizar guantes de Procedimientos. Limpiar la piel con torunda con alcohol. Realizar un pellizco de 1 1/2 cm. Insertar la aguja con bisel hacia arriba En un ángulo de 45 a 90 grados, dependiendo del largo de la aguja y volumen del tejido graso. Inyectar lentamente la dosis del medicamento (en Las jeringas precargadas no eliminar la burbuja de aire). Retirar la aguja con movimiento rápido y cubrir con torunda seca el sitio de punción, presionando suavemente. Soltar el pliegue. No realizar masajes sobre la zona. Registrar el procedimiento según Norma.

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Vía intramuscular Procedimiento de administración de medicamentos para su absorción en el tejido muscular, solución más rápida que la subcutánea. Procedimiento.           

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Identifique al paciente. Lávese las manos. Informe la técnica a realizar. Coloque al paciente en la posición adecuada: Decúbito lateral derecho o izquierdo, sí se inyecta en el glúteo. Decúbito supino, se inyecta en el muslo. Desinfecte la zona donde va a inyectar, con alcohol, dejándolo en contacto con la piel durante 30 segundos. Limpiar la zona de punción: Coloque la jeringa identificada y el algodón impregnado en alcohol, en la batea. Insertar la aguja en un ángulo de 90. Introduzca la aguja perpendicularmente a la piel, un golpe seco y rápido. Aspirar suavemente y asegurarse que no fluye a la sangre. Inyectar lentamente la dosis del medicamento, sin movilizar la aguja, retirar la aguja con movimiento rápido y presionar el sitio de punción con torunda seca durante un minuto como mínimo. Registre.

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Observaciones.  

Revise la historia y pregunté al paciente si es alérgico a algún medicamento. Si una vez administrado el medicamento el paciente presenta signos de alergia, dar al médico y actuar según tipo de reacción (local o generalizada).

Inserción de catéter venoso periférico Canalización de vena periférica mediante catéter. Objetivo. 

  

Administrar al paciente soluciones isotónicas o disoluciones de medicamentos. Para administración de soluciones isotónicas disoluciones poco irritantes. (Fluidoterapia hasta 2500 cc a 3000 cc en 24 horas durante 3-4 días) En situaciones de urgencia, shock, parada cardio-respiratoria. Para realizar transfusiones sanguíneas. En aquellos pacientes en los que se pueda prever un empeoramiento súbito.

Materiales.                 

Gasas estériles. Ligadura. Antiséptico alcohol al 70% Catéteres IV de diferentes calibres. En adultos los calibres que se utilizan son 22, 20, 18, 16. Apósito tergadem. Cinta tipo alérgico Solución a per fundir medicación a administrar. Llave de tres vías o conector vascular. Guantes. Descartador corto punzante. Técnica de ejecución. Identifique al paciente. Vende información al paciente. Lávese las manos. Colóquese al paciente en posición cómoda y adecuada. Coloque le la ligadura a 10-15 cm por encima de la zona que elegimos para puncionar. Puncionen la vena en paralelo canalizando aproximadamente 4 mm.

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          

Si la punción ha sido correcta se verá sangre refluir en la parte posterior del catéter. Retire el mandril aproximadamente 0, 3 cm y se canaliza el resto del catéter IV. No debe encontrarse resistencia. Retire la ligadura. Retira el mandril. Conecta al catéter el sistema de suero con llave de tres vías si se va a administrar sueroterapia. Cubra con apósito estéril junto Fijé el catéter. Colocar debajo de la llave de tres pasos una gasa para evitar úlcera por decúbito. Registrar fecha y hora en que se realiza la canalización.

Observaciones:    

Elegir preferentemente venas lejanas a pliegues de flexión. Se deben canalizar venas del miembro superior empezando a la hora de elegir por la parte más distal. En caso de pacientes quirúrgicos se canalizar a la vía en el lado contrario a la intervención propuesta. No mantener el mismo catéter IV más de 72 horas.

Administración de medicación IV en bolo Consiste en administrar un medicamento o similar a un paciente, periférica, terapéuticos o procedimientos de diagnóstico. Objetivo. Acceder al interior de una de una determinada vena, tanto para extracción de sangre como para la administración de medicamentos por esta vía. Formas de administración: Se clasifica según el tiempo que se tarda en administrar el medicamento. Bolo: Se administra en menos de 1 minuto. Lenta: Se administra durante 2 a 5 minutos. Por perfusión: Se administra en forma intermitente (entre 15 minutos y varias horas) y en forma continua (se administra en 24 horas o más.

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Materiales:         

Indicación médica firmada. Jeringas y agujas IV. Gasas o algodón estériles. Antiséptico. Guantes de examinación. Ligadura. Medicación prescrita. Batea desinfectada con alcohol. Descartador corto punzante.

Procedimiento.          

Identifica el paciente. Lávese las manos. Brinda información de la técnica a realizar. Compruebe la prescripción médica, los cinco correctos. Mire la dosis prescrita en la hoja de tratamiento. Desinfecte el látex con alcohol de 70 grados, si su presentación es un Vial. Introduzca el disolvente en el interior del Vial. Compruebe la homogeneidad de la solución. Introduzca en el Vial una cantidad de aire igual al volumen de la solución a extraer. Invierta el frasco y extraiga la solución, deseche la aguja.

Pautas de administración: 



Si el paciente tiene vía venosa intermitente:  Retirar tapa protectora de la zona de inyección.  Comprobar su permeabilidad aspirando suavemente.  Inyectar el medicamento, según indicación.  Conectar la tapa protectora si corresponde. Si el paciente tiene goteo o perfusión continúa:  Retire la tapa protectora de zona de inyección, si corresponde o desinfecte con alcohol la zona de punción de goma.  Verificar permeabilidad de la vía.  Inyecte el medicamento según indicación.  Inicia el goteo en la velocidad indicada.

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

Si el paciente tiene bomba de infusión:  Insertar el equipo de perfusión en la bomba según especificación del modelo usado.  Programar la bomba (volumen, velocidad de flujo y tiempo de administración)  Inyecte la solución lentamente.  Registre.

Observaciones: 



 

 

Revise la historia y pregunté al paciente si es alérgico a algún medicamento. Si una vez administrado el medicamento el paciente presenta signos de alergia, y actuar según tipo de reacción (local o general). Se realizará una inspección y palpación de la zona de la piel que cubre las venas en busca de hematomas, induraciones, quemaduras o signos de infección que la excluirán como opción para la realización. No realizar si existen problemas de drenaje linfático, ocurre en las mastectomías. La elección del acceso venoso siempre se realizará desde la zona distal, hacia las zonas proximales, iniciando por las venas de las manos, el antebrazo, y las del brazo, preservando de manera integral el recorrido para sucesivas canalizaciones. Si el paciente presenta algún tipo de reacción anormal durante la administración no continúe. La canalización de una vía periférica requiere el uso de material estéril, lavado de mano aséptico y guantes desechables. Así como también para el mantenimiento, evitando así riesgo de infección.

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Mantenimiento y cuidados de vías y perfusiones IV Acciones llevadas a cabo por enfermería para el cuidado y mantenimiento de vía venosa ya instaurada así como el equipo de perfusión. Objetivo.       

Profilaxis de la infección. Detectar el mal funcionamiento del sistema de perfusión. Materiales: Guantes estériles. Gasas estériles. Antisépticos. Jeringas de 5 cc- 10 cc.

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   

Suero heparinizado. Sistemas de goteo. Llaves de tres pasos. Cinta hipo alergénica.

Técnica de ejecución. Vías periféricas:    

Revisar diariamente los apósitos y cambiarlos. Limpiar zona de punción con solución fisiológica. Vigilar signos locales de infección (dolor, rubor, calor, tumefacción) en punto de inserción. En caso de signos de flebitis o de aparición de fiebre sin focalidad se procederá al cambio de todo el sistema: Catéter y sistema de infusión.

Microbiología para su cultivo.        

Se desinfecta la zona con povidona yodada. Se retira el catéter lentamente. Se introduce la punta de catéter en un tubo estéril y se cortan unos 5 cm con una hoja de bisturí estéril. Se enviara la muestra a microbiología inmediatamente. Los sistemas de goteo y llaves de tres pasos se cambiarán cada 48 horas. Si las perfusiones se usan de forma intermitente, heparinizará la vía cada vez que se use. Las vías periféricas no deben permanecer más de 72 horas. Por algún motivo se debe mantener más de ese tiempo se explicitar a y se revisará a diario. Si el paciente llega a nuestra unidad procedente de urgencias o de otra unidad se procederá a revisar la vía según procedimiento.

Vías periféricas centrales.     

Inspeccionar diariamente estado del apósito. Cambiar cada 48 horas el sistema de goteo y la llave de tres pasos. Para comprobación de la situación del extremo distal del catéter se realizará RX de tórax AP una vez concluida la canalización. Vigilar diariamente la zona de punción y observar si aparecen signos de edema o dolor en el miembro Dónde se encuentra el catéter. Realizar heparinización diaria de catéter y siempre que se use para extracción de muestra para analítica o infusión intermitente de antibióticos o alguna otra medicación.

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

Si existen llaves de tres pasos tener la precaución de colocar debajo una gasa para evitar úlcera por decúbito.

Vías centrales.    







Los cuidados diarios serán igual que en otros tipos de vías. En las nutriciones parenterales los cambios de sistemas se realizarán coincidiendo con los cambios de la bolsa de nutrición. Se heparinizará: Las luces diariamente y después de su uso. En nutriciones parentales evitar el uso de llaves de tres pasos para evitar contaminación de las conexiones y se cubrirá la conexión del sistema de infusión a la bolsa con gasa estéril. En las vías yugulares se usarán apósitos transparentes ya que debido a la irregularidad de la zona, se adhieren mejora la piel y permiten la visualización del punto de punción. No usar las vías periféricas para la extracción de muestras para analíticas.

Las extracciones para analíticas si pueden hacerse de vías periféricas y centrales desechando 5-10cc. De sangre y teniendo la precaución de heparinizar posteriormente.

Registros.    

Registrar los cambios de apósitos de vías. Registrar aspecto que presenta el punto de punción. En caso de aparición de cordón levítico, anotar tamaño y grosor. Registrar Fecha de cambio de sistemas de suero y llaves de tres pasos.

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Cálculo de goteo La velocidad de administración se realiza en gotas por minuto. Los dispositivos comerciales de administración parenteral varían respecto al número de gotas que correspondan a 1 ml en la unidad tiempo (un minuto). Los dispositivos micro goteros permiten pasar entre 50-60 gotas por milímetro por minuto. Los dispositivos macro goteros permiten pasar 15-20 gotas por milímetro por minuto Con el fin de unificar criterios se considera que los micro goteros proporcionan 60 gotas por milímetro, y los macro goteros 20 gotas por milímetro/minuto. Se denomina factor goteo a la cantidad de gotas por milímetro en 1 minuto según dispositivo utilizado. Cálculo de la velocidad de administración. Para realizar el cálculo de velocidad de administración se debe conocer:   

Volumen líquido total a pasar. Dispositivo a utilizar. El tiempo total de administración.

Teniendo en cuenta estos tres aspectos se utiliza el siguiente proceso matemático: Ejemplo: Administrar 500 ml de solución IV en 24 hs. Positivo que administra 20 gotas por ml.

500 ml……….24 hs. X…….....1 hs.

20,83 ml………60´

500 24

= 28,83 ml. /min.

20.83 60

=0.347 ml. /min.

X………..1´

Sabiendo que: 1 ml……………20 gotas/min.

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0.35 𝑥 20 𝑔𝑜𝑡.

0.35 ml…………X

1

= 7 gotas por minuto

Del anterior proceso matemático desarrollado surge la siguiente fórmula: Gotas por minuto:

𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑥 𝑓𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 𝑔𝑜𝑡𝑒𝑜/𝑚𝑙 𝑇𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑎𝑑𝑚𝑖𝑛𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑛 𝑚𝑖𝑛𝑢𝑡𝑜𝑠

Ejemplo problema tipo: Administrar 500 ml. De glucosa al 5% durante 24hs. Con un dispositivo que administra 20 gotas por minuto. Volumen total: 500 ml. Factor goteo: 20 gotas/min. Tiempo total de administración: 1440min. Fórmula: (500 x 20)/ (1440´)= 6,9 (7) gotas por minuto. Si el factor goteo es de 60 gotas por minuto la fórmula es la siguiente: (500 x 60)/ (1440´)= 20,8 (21) gotas por minuto.

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Glucemia Capilar Concepto. Es la determinación de los niveles de glucosa sanguínea a partir de una gota de sangre capilar extraída de la yema del dedo o sitios alternativos. Objetivos. Conocer los valores de la glucemia como medida de soporte que ayude al control glucémico dentro de los valores normales. Precauciones. Se pueden producir errores en los resultados relacionados con la técnica: 







Por la muestra de sangre insuficiente:  Falta de masaje previo y posterior a la punción.  La lanceta no ha atravesado la piel por ser esta gruesa y dura. Deberá valorarse cambiar la profundidad de punción y se revisará la excesiva reutilización de la lanceta del paciente. Por la falta de higiene de la piel: no haberla realizado en las manos previamente a la punción o haber desestimado la primera gota de sangre obtenida. Es posible la contaminación, sobre todo en el caso de efectuar glucemias postprandiales. Problemas con las tiras reactivas:  Número de código incorrecto de las tiras reactivas en uso: antes de emplear el medidor por primera vez, y cada vez que se estrene un envase, debe codificarse con el número de código nuevo. Actualmente, esta codificación es más fácil gracias a la existencia de medidores que la realizan automáticamente con la tira reactiva.  Tiras reactivas caducadas: Como la mayoría del material sanitario, este tiene una fecha de caducidad que ha de verificarse antes de su utilización.  Conservación inadecuada del material: Las tiras reactivas deben conservarse bien cerradas en el envase original, guardadas sin humedad y a temperatura ambiente. Si están expuestas a la luz directa prolongadamente puede que el reactivo se altere. Si alguna tira cae al suelo, tiene que desecharse y utilizar otra nueva. Problemas con el medidor:  Batería agotada: la mayoría de los medidores actuales avisan con antelación de que la batería se está agotando y que ha de reemplazarse en breve espacio de tiempo.

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

 Medidor mal colocado: En la mayoría de los casos debe mantenerse el medidor sobre una superficie plana mientras está realizando la lectura.  Es necesario tener en cuenta la temperatura ambiental, ya que el frío puede interferir en la lectura o funcionamiento correcto.  La limpieza del medidor es una condición indispensable para su correcto funcionamiento, por lo que se deben seguir las instrucciones de limpieza aconsejadas por el fabricante. Resultados confusos:  Si existen resultados confusos se comprobará que el medidor está calibrando correctamente.  Se debe repetir la realización de la técnica y si los datos no se corresponden con el estado general del paciente, llevar a cabo una extracción de sangre venosa y enviarla a laboratorio.  Si existe vía venosa por administración de fluido-terapia, hacer la punción capilar en el miembro superior contrario, ya que puede haber glucemias erróneas por exceso (en caso de administración de glucosa intravenosa) o por defecto (en caso de hemodilución), lo que conllevaría un tratamiento posterior erróneo y fatales resultados para el estado general del paciente.

Información al paciente. Informar al paciente del procedimiento y su utilidad. Su interés radica en:    

Se trata de una técnica sencilla. Permite obtener un control diabetológico más exacto, disminuye el riesgo de hipoglucemias importantes y objetiva la calidad del tratamiento sin inferir la actividad normal del individuo. Aporta información necesaria para poder hacer pequeñas variaciones en el tratamiento insulínico. El autoanálisis de glucemia capilar constituye una parte imprescindible en la educación del paciente diabético relacionada con la dieta, el ejercicio físico y el tratamiento médico.

Preparación. Del material:    

Medidor de glucemia capilar. Sistema automático de punción. Lancetas. Tiras reactivas.

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 Algodón o celulosa.  Guantes no estériles  Hoja de registro de enfermería para el control glucémico. Del paciente:  Realizar la higiene de las manos con agua tibia y jabón y secar posteriormente; con el agua templada aumenta el flujo sanguíneo.  No es necesaria la utilización de alcohol, ya que reseca la piel. Del personal. La técnica la llevara a cabo una enfermera y, en caso de autoanálisis, o el cuidador principal adiestrado mediante educación sanitaria:      

 

 



Lavado de manos. Colocación de guantes no estériles. Realización del procedimiento. Preparar el material necesario mencionado anteriormente. Calibrar el medidor con el código de las tiras reactivas a usar o verificar que el número del código del medidor corresponde con el de las tiras reactivas a utilizar. Seleccionar la zona de punción teniendo en cuenta que se pueden utilizar todos los dedos de la mano, manteniendo una correcta rotación de manera repetida, ya que la piel se expresará y me hará menos sensible y dolorosa la punción. o Se debe hacer la punción, si es en el dedo dela mano, en la parte lateral de la última falange evitando el pulpejo, qué es la zona más dolorosa. o El pulgar y el cuarto dedo tienen más vascularización y han de ser los preferidos. o Cómo sitio alternativo de punción se puede extraer la gota de sangre del lóbulo de la oreja o del talón, si el paciente es lactante. Favorecer el riesgo sanguíneo del dedo aplicando un pequeño masaje desde la falange proximal a la distal. Preparar el dispositivo de punción. Se usan microagujas introducidas en un cartucho de plástico, qué son accionadas con pistolas automáticas que limitan la penetración de la aguja a una profundidad de 3 mm, con lo que disminuye la sensación dolorosa. Pinchar en el lateral del dedo apoyando el dispositivo de punción con firmeza contra la piel y presionando el botón. Exprimir el dedo desde la raíz al pulpejo para conseguir una gota de sangre suficiente para cubrir la zona destinada a ello en la tira reactiva ya calibrada en el medidor. Desestimar la primera gota de sangre para evitar contaminación y posibles errores en los resultados. Presionar con un trozo de algodón o celulosa en la zona de punción.

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 Esperar el tiempo fijado por el medidor para obtener el resultado de la glucemia.  Anotar el resultado en la hoja de control de glucemia de enfermería, hecha goma aunque sea real y se ha realizado (prepandrial, postpandrial) y las incidencias en el procedimiento o en la técnica.  Retirar la tira reactiva del medidor y desecharla en un contenedor de material Bio- contaminante; aparte seguidamente el medidor, así se conserva la batería durante más tiempo. Cuidados posteriores.  En posteriores realizaciones del procedimiento, las punciones en los dedos de las manos de manera repetida, engrosar a la piel y se hará menos sensible el dolor.  Realizar higiene de manos con agua y jabón del paciente antes de la punción, aunque es una técnica sencilla y poco agresiva, mantener los principios universales de Asepsia.  Instruir al paciente diabético para su autoanálisis y educar para que consiga interpretar los resultados, facilitar la capacidad de resolución y decisión en determinaciones glucémicas extremas.

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Valoración de pulsos periféricos Definición. Es la oscilación ondulatoria de la pared de las arterias, producida por el aumento de presión en cada sístole cardíaca, y se palpan en los puntos que su trayecto es superficial. Objetivos. o Diferenciar los sitios de palpación, palpar fácilmente el pulso periférico en pies, manos, cara y cuello. o Detectar alteraciones del pulso. Pulsos: Existen nuevos puntos para la palpación del pulso.

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 

     

Pulso temporal: La arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la región externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Pulso carotideo: Se encuentra en la parte lateral del cuello entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presión excesiva porque produce disminución de la frecuencia cardíaca e hipotensión. Tampoco, se debe palpar simultáneamente en ambos lados para evitar la disminución del flujo sanguíneo cerebral o, aun, paro cardíaco. Pulso branquial: Se palpa en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media del espacio antecubital. Pulso radial: Se palpa realizando presión suave sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la muñeca. Pulso temporal: Se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal. Pulso poplíteo: Se palpa realizando presión fuerte sobre la arteria poplítea, tras de la rodilla, en la fosa poplítea Pulso tibial posterior: Se palpa la arteria tibial localizada por detrás del maléolo interno. Pulso pedio: Se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.

Procedimiento:    

Lavado de manos antes y después del procedimiento. Explicar al paciente lo que se va a realizar. Colocar al paciente en una posición cómoda. Verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardíaca.  Realizar la palpación utilizando la porción distal de los dedos índice y medio.  Valorar características del pulso, ej.: Ritmo, frecuencia, amplitud, simetría.  Detectar alteraciones del pulso como bradicardia y taquicardia Características del pulso arterial. Se consideran algunas propiedades como: Frecuencia, ritmo, amplitud, igualdad y tensión.

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Sitios de control de pulso arterial.

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Hemocultivo Concepto. Técnica bacteriológica de cultivo de sangre para identificar los gérmenes presentes en la misma y construir al diagnóstico en una situación de infección. Objetivos. Conocer de forma rápida y precisa el agente causante de la bacteriemia o fungemia en el paciente para instaurar el tratamiento antibiótico específico Contraindicaciones y precauciones. 



  

No deben extraerse muestra del catéter ni de cánulas intravasculares, la mente en caso de sospecha de colonización bacteriana del catéter, te pueden estar colonizadas por bacterias que no estén presentes en el torrente circulatorio del paciente (falsos positivos), como ocurre en accesos venosos centrales permanentes tipo Hickman o Porta-a-cath, a través de los cuales se instauran el tratamiento antibiótico. En vías venosas centrales temporales, ya sea de acceso periférico o central, con sospecha de colonización bacteriana, se extraerá una muestra a través del catéter y otras de diferentes venas para determinar si la bacteriemia es debida al catéter y si éste debe ser retirado. Si se confirma la sospecha, se enviará al laboratorio la punta del catéter a cultivar para determinar el microorganismo causante de la infección. La venopuncion tiene que realizarse por debajo de una vena por la que se está transfundiendo cualquier fluido intravenoso para evitar la dilución de la muestra. Evitar posibles contaminaciones mediante una minuciosa preparación de la piel y efectuar la toma de muestras en diferentes venas. Los factores que influyen negativamente en el rendimiento de los hemocultivos son:  Técnica defectuosa de la extracción.  Número insuficiente de tomas.  Extracción realizada durante el tratamiento antibiótico.

Información al paciente. Debe explicársele que la punción es sencilla, aunque puede ser ligeramente dolorosa y que se precisara mantenerla durante el tiempo que se manejen los diferentes frascos de muestra. Preparación. Del material.  Frascos de hemocultivos: Aerobios (2-3) y anaerobios (2-3).

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      

Antisépticos: Povidona yodada y alcohol de 70 grados. Compresor de goma. Jeringa de 10 ml. Agujas de punción intravenosa. Gasas estériles. Guantes estériles. Paños estériles.

Pautas a seguir.    

Retirar la tapa externa de los frascos. Desinfectar los tapones de goma con povidona yodada. Dejar secar, el antiséptico hará su efecto. Preparar un campo estéril con todo el material necesario, si no se tiene la ayuda de un auxiliar de enfermería.

Del paciente. Las muestras deben tomarse cuando el paciente presenté fiebre o tiritona, pues influye positivamente en el rendimiento del hemocultivo, los microorganismos a detectar circulan por el torrente circulatorio.

Preparación de la zona de punción.  Desinfectar la zona elegida de piel para la punción de aproximadamente 10 cm de diámetro con gasas estériles impregnadas con alcohol de 70 grados, con movimiento circular desde el centro a la periferia.  Dejar secar de 30 a 60 segundos.  En pacientes alérgicos a la povidona yodada se desinfectará dos veces la zona de punción con alcohol de 70 grados.  No tocar la zona desinfectada en ausencia de esterilidad. Del personal.  Lavado minucioso de manos.  Colocación de guantes estériles. Realización del procedimiento.   

Explicación del procedimiento y su utilidad al paciente. La zona de punción será de fácil acceso, ser posible en los miembros superiores. Las venas del antebrazo son las más utilizadas. Si las venas no son accesibles, puede obtenerse la muestra mediante punción arterial:  Colocar el compresor de goma en el tercio medio del brazo elegido.

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 Localizar por palpación la vena que se va a puncionar antes de la desinfección de la piel y antes de la colocación de los guantes estériles.  Insertar la aguja con jeringa en la vena seleccionada y extraer la cantidad de sangre necesaria: 10-20 ml para adultos; en niños, 1-5 ml en un solo frasco (la cantidad de sangre a introducir en cada frasco viene determinada por el fabricante).  Aflojar el compresor.  Retirar la aguja y la jeringa mientras se aplica una gasa sobre la zona de punción del paciente, haciendo presión para evitar la aparición de hematomas. Por norma general es adecuado mantener una proporción 1:10 con el medio de cultivo.  Inocular 5-10 ml de sangre en cada frasco con la aguja en posición vertical, primero en el de anaerobios y después el de aerobios, y evitando la entrada de aire, sobre todo en el frasco de anaerobios.  Cambiar de aguja cada vez que se tenga que cambiar de frasco para asegurar una mayor asepsia.  Mover suavemente los frascos para mezclar la sangre con el medio de cultivo.  Desechar las agujas en contenedores de material biocontaminante.  Retirarse los guantes y lavarse las manos.  En general, se realizarán 2-3 extracciones en 24 horas con un intervalo entre ellas superior a hora y media, pero habitualmente suele acortarse hasta quince minutos cuando es preciso iniciar lo antes posible un tratamiento antimicrobiano por septicemia.  Identificar los frascos con el nombre y los apellidos del paciente, el número de historia, ubicación, la fecha, la hora y el número del orden en el que se han extraido, en el caso de que fueran más de una muestra las que se solicitan.  Procurar que las siguientes punciones fueran en otra zona distinta si fuera posible, ya que aumenta la posibilidad de detectar otro microorganismo.  Enviar inmediatamente a laboratorio con su petición correspondiente y debidamente cumplimentada e incubar en estufa a 35-37 grados C de temperatura; cuando no sea posible su envío, conservar a temperatura ambiente, no refrigerar la muestra. Posibles complicaciones. La complicación más común es el hematoma postvenopunción. Se vigilará el punto de acceso, comprimiendo mientras sea necesario para evitarlo.

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Urocultivo Concepto. Técnica bacteriológica del cultivo de orina que determinará si existe infección en la vías urinarias. Se investiga la presencia de bacterias en la orina mediante análisis del sedimento urinario, que es el depósito de material que se obtiene al centrifugar la orina. Objetivos. Determinar la existencia de gérmenes en la orina para instaurar un tratamiento adecuado. Ello evita la administración de antibióticos cuando no es necesario y permite aplicar la terapéutica adecuada. Precauciones.  



Evitar posibles contaminaciones mediante una minuciosa preparación de la zona genital. Para garantizar que no se contamine la muestra durante el transporte o la conservación, la orina debe llegar al laboratorio en el menor plazo posible. Si se prevé alguna demora, tiene que refrigerarse a 4 grados C durante un máximo de 24 horas. El laboratorio ha de controlar el transporte, garantizándose que las muestras han sido refrigeradas desde el momento de su toma. Si hay que efectuar sondaje para la obtención de la muestra, hay que realizarlo con la máxima asepsia. Factores que influyen negativamente en el resultado del Urocultivo:  Técnica defectuosa de la obtención de la muestra.  Extracción efectuada durante el tratamiento con antibióticos.

Información al paciente. Hay que informar al paciente de la técnica a realizar, ya que existe tres métodos para recoger orina estéril:  Orina de micción media.  Orina vesical.  Orina por sonda. Preparación. Del material.     

Guantes y gasas estériles. Frasco recolector estéril. Material para la higiene genital. Bolsa colectora en niños y lactantes. Si el paciente está sondado se necesitará:

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 Jeringa con aguja montada.  Pinza de Kocher.  Torunda de gasa.  Antiséptico (puede ser povidona yodada)  Si el paciente es incontinente, sondas desechables. Del paciente. 

Si el paciente puede colaborar, indicarle que realice una higiene genital previa a la recogida de la muestra.  En pacientes que no puede colaborar:  Lavado higiénico de manos y puesta de guantes.  Colocar al paciente en posición adecuada: decúbito supino con las piernas flexionadas.  Realizar un lavado genital:  Mujeres: limpiar la vulva de adelante hacia atrás para no contaminar el meato con flora fecal o vaginal.  Varones: Limpiar el meato y el glande haciendo un movimiento circular del meato hacia fuera.  Bebés: si el bebé es niña, abrir los labios genitales y limpiar cualquier resto de suciedad, talco o crema. Si es niño; corriendo el prepucio para limpiar bien internamente el glande. Secar bien con gasas o paño estéril.  En paciente con sonda vesical permanente hay pinzar la sonda treinta minutos para acumular orina reciente en la vejiga.  En bebés y lactante realizar la higiene genital y colocar la bolsa colectora:  Si el bebé es niña, abrir bien los labios genitales y limpiar cualquier resto de suciedad, talco o crema. Secar bien con gasas estériles.  Si es niño, corriendo el prepucio para limpiar internamente el glande, secar bien con gasas estériles. Del personal.  Lavado minucioso de manos.  Colocación de guantes. Realización del procedimiento. Orina de micción media.  

El frasco estéril debe ser destapado solo en el momento de la micción, sin tocar su interior. Colocar la tapa con el lado plano hacia abajo. Empezar a orinar en el inodoro. Se tiene que desechar el primer chorro de orina, recogiendo solo la muestra del chorro medio. También hay desechar la última parte del mismo. El frasco ha de sujetarse para que no tenga

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 



contacto con las piernas, la piel o la ropa del paciente. Los dedos no han de tocar el borde del frasco o su superficie interna. Tapar bien el frasco, rotular con el nombre, llevar al laboratorio lo antes posible (no más de cuatro horas) y en un recipiente con hielo si la muestra se toma en domicilio. En paciente con sonda vesical permanente:  Pinzar la sonda treinta minutos.  Desinfectar la zona de punción en la sonda con antiséptico y dejar tres o cuatro minutos.  Puncionar con la jeringa y la aguja formando un ángulo de entre 30 y 45 grados por el lado opuesto a la luz correspondiente al inflado del balón.  Extraer la cantidad necesaria de orina y depositarla en un recipiente estéril sin tocar el interior.  Cerrar el recipiente, rotularlo correctamente y mandarlo al laboratorio lo antes posible.  Retirar la pinza de Kocher de la sonda. En pacientes con incontinencia:  Sondaje vesical.  Desechar la primera parte de la orina, situar el recipiente estéril bajo el flujo de la orina, sin tocar los genitales ni la parte interna del recipiente para no contaminar la muestra.  Una vez recogida la orina, tapar inmediatamente el recipiente, retirar la sonda e identificar la muestra con los datos del paciente.  Enviarla al laboratorio.

Si se trata de recoger una muestra a un bebé.  Una vez realizada la higiene, colocar el colector de orina, despegando primero la cubierta adhesiva. Si es niña, se debe abrir los labios genitales para pegar la bolsita, teniendo cuidado de no tocar con los dedos la parte interior de la misma ni la zona genital. Si es varón, hay que hacer una pequeña presión en la piel que queda por encima del pene para introducirlo en la bolsita, asegurándose de que la bolsita queda bien pegada.  Si en veinte minutos no ha orinado el bebé, hay que retirar la bolsita y hacer todo el procedimiento anterior para colocar una nueva bolsa colectora de orina con el fin de asegurar la esterilidad de la muestra.  Cuando el bebé haya orinado se debe quitar la bolsita con mucho cuidado, evitando contaminar la orina y doblando inmediatamente sobre la parte adhesiva para que quede bien cerrada. La bolsita se puede meter en un frasco colector para su traslado al laboratorio, debidamente identificado. Orina vesical.  Es la orina obtenida por punción suprapúbica o citoscopia.  La punción suprapúbica requiere un buen conocimiento de la técnica y las precauciones que hay que adoptar, con rigurosa asepsia, descartando

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problemas de la hemostasia y con la vejiga palpable y previa desinfección y anestesia local. Se punciona a 1,5 cm de la sínfisis pubiana, en la línea media, con el paciente en decúbito supino y con una jeringa de 10 ml y aguja larga (calibre 19) se aspira el contenido vesical.  En caso de orina obtenida por punción suprapúbica se enviará al laboratorio lo antes posible en la misma jeringa de la extracción, tras expulsar el aire de su interior y con el cono tapado con un tapón.  Se indicará en un volante adjunto la procedencia de la muestra o la técnica empleada para su recogida (dato importante a la hora de valorar el recuento de colonias).

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Toma de Muestra Exudados Concepto. El exudado es un líquido orgánico que se deposita en los espacios intersticiales, orificios naturales o cavidades en el organismo. Puede ser de naturaleza inflamatoria, purulenta, serosa, hemorrágica, mucosa o fibrinosa. Objetivos. Determinar el agente causal de la inflamación o infección para instaurar un posterior tratamiento si procede. Contraindicaciones. La mayor parte de lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán con la limpieza del exudado, no siendo necesaria de forma sistemática la realización del cultivo de la muestra. Precauciones. Las precauciones generales en la recogida, conservación y envío de la muestra son:     

Mantener durante todo el procedimiento las precauciones universales de manejo de líquidos orgánicos. Una vez obtenida la muestra en la torunda, introducirla en su recipiente sin rozar bordes u otros tejidos circundantes para evitar la contaminación de la muestra. Identificar posteriormente de manera correcta la muestra. Envió al laboratorio con su volante correspondiente; si se retrasara el envío, la muestra se conservara a temperatura ambiente. Registrar el procedimiento e incidencias de la recogida de la muestra en la historia clínica y de enfermería del paciente.

Información al paciente.   

Informar al paciente de la importancia del procedimiento de la recogida de la muestra en su beneficio. Enseñarle, si se procede, a recoger y conservar la muestra, si se realiza de forma ambulatoria. Proporcionarle el recipiente requerido para el tipo de muestra a recoger.

Preparación. Del material.  Guantes desechables o estériles según el procedimiento.  Torunda seca en recipiente estéril.  Gasas estériles.

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 Suero fisiológico según el procedimiento. Del paciente.  Explicación del procedimiento y su utilidad al paciente.  Colocarle en una posición cómoda y adecuada para la recogida de la muestra.  No iniciar tratamiento antibiótico previo a la obtención de la muestra para cultivo, ya que pueden aparecer en los resultados falsos negativos. Del personal.  La obtención de la muestra la realizará la enfermera.  Lavado minucioso de manos y colocación de guantes según el procedimiento. Realización del procedimiento. Exudado ocular. Impregnar la torunda seca en suero fisiológico y frotar suavemente sobre la conjuntiva inferior o sobre aquellas zonas que presenten signos de inflamación o infección, procurando no rozar las pestañas ni los párpados para evitar la contaminación de la muestra. Exudado ótico.  Limpiar el oído externo con gasas estériles y suero fisiológico.  Frotar la torunda contra las zonas que presenten exudado o secreciones y extraer.  Habitualmente se toma una muestra óptica bilateral. Exudado nasal.  Introducir la torunda con suavidad a unos 2 cm del orificio nasal.  Girar la torunda contra la mucosa de la fosa nasal y extraer. Exudado nasofaríngeo.  Introducir la torunda con suavidad desde el orificio nasal hasta la nasofaringe.  Rotar la torunda para recoger muestra de las secreciones y extraer. Exudado faringoamigdalino.  Indicar al paciente que abra la boca, con un depresor lingual se observará la cavidad bucal.  Si esta intubado o inconsciente, aspirar las secreciones bucales y proceder de la misma forma.  Introducir la torunda y tomar muestra de aquellas zonas que presenten exudado, membranas o signos inflamatorios.

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 Evitar el contacto de la torunda con la lengua, la úvula o la mucosa oral para evitar la contaminación de la muestra. Exudado vaginal.  Colocar a la paciente en posición ginecológica.  Introducir el espéculo en la cavidad vaginal para no contaminar la muestra con el orificio vaginal y visualizar correctamente el saco vaginal.  Tomar muestra de aquellas zonas más exudativas y/o que presenten signos de infección o inflamación o, en su defecto, del fondo del saco vaginal.  Se debe obtener dos muestras, una para cultivo y otra para estudio citológico.  En este caso, la recogida suele realizarla el facultativo especialista. Exudado uretral.  Colocación del paciente:  Mujer: En posición ginecológica.  Barón: En decúbito supino o semi-fowler.  Lavado minucioso de manos y colocación de campo y guantes estériles.  Limpiar la zona genital con suero fisiológico y gasas estériles:  La mujer, los mayores y menores para visualizar correctamente en orificio uretral.  En el varón, retirar el prepucio y dejar el glande al descubierto.  Introducir la torunda suavemente 2 cm girándola en el interior de la uretra y extraer a.  Se deben obtener dos muestras, una para cultivo y otra para estudio citológico. Exudado de úlceras y heridas.  Retirar el apósito de la herida o úlcera.  No aplicar ningún antiséptico antes de la recogida de la muestra.  Introducir o frotar la torunda en la herida o úlcera y tomar la muestra de aquellas zonas más exudativas y/o que presenten signos de inflamación o infección y extraer.  Posteriormente, aplicar cura de la herida según prescripción. Posibles complicaciones.   

La fiabilidad y validez del resultado del análisis microbiológico de la muestra depende del método de recogida. En presencia de antibioterapia no se obtendrán resultados válidos. En presencia de lavado intensivo con antisepsia antes de la recogida de la muestra el análisis no será fiable.

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Cuidados posteriores.   

Posterior a la recogida de la muestra, realizar una limpieza de la lesión u orificio natural según protocolo. El manejo de la toma del exudado a analizar ha de ser realizado con las máximas condiciones de asepsia que eviten contaminación por bacterias exógenas. Muestras correctamente identificadas acompañadas de su volante de petición.

Toma de Muestra Coprocultivo Concepto. Técnica bacteriológica de cultivo de heces que requiere una recogida de la muestra que asegure el resultado correcto. Objetivos. Aporte información acerca del agente causal para instaurar el tratamiento específico más idóneo en cada caso. Esta prueba también se realiza en aquellas personas que por su trabajo son consideradas manipuladoras de alimentos, con la finalidad que detectar si son portadoras de agentes infecciosos y que puedan causar gastroenteritis como consecuencia de la ingestión de los alimentos que manipulan. Contraindicaciones y precauciones. La realización de este procedimiento está sometida a posibles alteraciones en cuanto a resultados que la enfermera valorará en cada situación, como puede ser:  

Cuando previamente se hayan tomado medicamentos de efecto diarreico y/o antibióticos, ya que los resultados obtenidos pueden ser erróneos. Cuando se haya utilizado medicación defecto digestivo-gástrico, así como contraste radiológicos digestivos.

Información al paciente.   

Informar al paciente del procedimiento y su utilidad, explicando que se trata de una técnica sencilla y no agresiva. La muestra puede ser recogida por él o por sus cuidadores. Antes de recoger la muestra han de tenerse en cuenta las siguientes instrucciones:  Se utilizarán heces recientes en un recipiente estéril de boca ancha y cierre hermético, con un volumen mínimo de 2 a 4 Grs de heces pastosas y de 5 a 10 ML de heces líquidas. Si se observa presencia de mucosidad,

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sangre o restos celulares en heces conviene coger una muestra de esas zonas.  Las muestras recogidas deben entregarse al laboratorio lo antes posible, preferentemente dentro de las siguientes 12 horas de su obtención. Preparación. Del material.    

Guantes. Contenedor estéril de boca ancha. Espátula, depresor o cucharilla estéril. Cuña o pañal.

Del paciente.   



Las muestras tienen que recogerse de heces recién emitidas y antes de la toma de antibióticos o antidiarreicos. Desde la recogida de la muestra hasta su entrega en el laboratorio no han de pasar más de 12 horas; se deberá guardar en frigorífico. Una vez se haya obtenido a la muestra, el paciente no precisa llevar a cabo ningún cuidado específico en relación con el procedimiento, pudiendo realizar su vida habitual o empezar el tratamiento prescrito por su médico. Si con la primera muestra no se detecta presencia de enteropatógenos y la diarrea persiste, es necesario enviar dos muestras más de diferentes días.

Del personal.          

Lavado de manos. Colocación de guantes. Realización del procedimiento. Explicación del procedimiento y su utilidad. Lavado de manos y puesta de guantes. Los pacientes que no puedan colaborar serán colocados (sedestación o decúbito supino sobre la cuña). Mantener su intimidad. Pedirle que miccione antes de recoger la muestra de heces, evitando que se pueda contaminar la muestra con orina o papel higiénico. La deposición se debe hacer en cuña o pañal para las personas incontinentes. Recoger la muestra de la cuña o pañal con una espátula o una cucharilla estéril e introducirla en un frasco estéril de boca ancha. Hay que recoger suficiente cantidad para su posterior examen (de 2 a 4 grs de heces patosas y de 5 a 10 ml de heces líquidas).

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 Rotular correctamente el frasco y enviarlo seguidamente al laboratorio, acompañado de la petición de coprocultivo debidamente cumplimentada, donde se hará referencia a si el paciente ha tomado antibióticos antes de la obtención de la toma.

Esputo espontáneo-Recogida de Muestras Concepto. El esputo es una secreción que se produce en los pulmones y en los bronquios y se expulsa cuando se presenta la profunda. Esta secreción con apariencia de moco puede llegar a infectarse, teñirse de sangre o contener células anormales que pueden llevar a un diagnóstico. Objetivos.  

Confirmar el diagnóstico de infección. Identificar el germen causante de la infección y cuál es el antibiótico más indicado para su tratamiento.

Contraindicaciones. No existe ninguna contraindicación derivada de esta prueba, aunque en casos de sangrado por la vía aérea se aconseja no realizar esfuerzos hasta que el sangrado esté controlado. Precauciones. Las muestras designadas como esputo pocas veces contienen sólo secreciones de las vías respiratorias bajas, con frecuencia se hayan contaminadas por la saliva y el exudado de la nasofaringe. Información al paciente.  Recoger la muestra preferentemente en la mañana, en ayunas. El aumento de la ingestión de líquidos durante la noche anterior al examen puede facilitar la obtención de la muestra.  No usar antisépticos bucales antes de la recogida de la muestra porque pueden alterar el resultado.  No recoger saliva, muestra no válida.  No fumar 6 horas antes de la recogida de la muestra. Preparación. Del material.  Recipiente estéril.  Boca del recipiente ancha y con cierre hermético.  Muestra perfectamente identificada.

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 Enviar sea laboratorio con prontitud. Conservar refrigerado a 4 grados centígrados y protegido de la luz para evitar error en el resultado. Del paciente.  Esta prueba no necesita preparación previa. Es conveniente un lavado bucal o priori, así como realizar la toma en ayunas, sin haber ingerido alimentos ni agua.  Se realizará la toma con el primer esputo de la mañana, preferentemente.  Es necesario mantener la mayor asepsia de la muestra para un correcto cultivo.  Se pedirá la colaboración del paciente para obtener una muestra de buena calidad que contenga más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales por campo.  Realización del procedimiento.  Se solicita a la persona toser profundamente y depositar el esputo en un recipiente estéril para transportarlo a laboratorio. El aumento de la ingestión de líquidos durante la noche anterior al examen puede facilitar la obtención de la muestra.  Se toman tres muestras consecutivas en 3 días para cultivo. Posibles complicaciones. La prueba no implica riesgos reseñables y se considera prácticamente inocua. En ocasiones puede provocar un sangrado por la vía aérea, producto del esfuerzo empleado en arrancar la muestra de esputo. Cuidados posteriores. Hay veces que durante la emisión del esputo puede notarse mareos o náuseas con el esfuerzo. Si aparece sangrado en la vía aérea se aconseja actuar con moderación y, si es posible, intentar fluidificar el esputo con aerosol.

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Esputo Inducido Concepto. Es una muestra de secreción de origen bronquial obtenida de pacientes que no expectoran espontáneamente y a quienes, por tanto, se les induce a producirlo con suero salino. Objetivos. Estudio del recuento celular en las secreciones bronquiales a través del esputo inducido. Puede ser de Gran utilidad en el tratamiento de pacientes con tos crónica, asma o limitación crónica al flujo aéreo. Información al paciente.   

El equipamiento es sencillo y no doloroso. El método es seguro y bien tolerado. Se pide la colaboración del paciente para un mejor resultado.

Contraindicaciones. Contraindicado en pacientes con asma bronquial. Precauciones. Tanto en eficacia como los resultados de la inducción de esputo pueden estar influenciados por diferentes factores: Factores técnicos.      

Nebulizador: Tipo, output, tamaño de las partículas. Salino isotónico e hipertónico. Concentraciones de salino y el tiempo de inhalación. Uso previo de broncodilatadores. Método de dispersión celular empleado. Tratamiento de la muestra.

Factores no técnicos.  Selección de los sujetos: Diagnóstico, edad, tabaquismo, capacidad de producir esputo de forma espontánea.  Estadio de la enfermedad: Exacerbación, tratamiento de base. Preparación. Del material.  Bronco dilatación (Ventolín® o Terbasmin®).

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 Preparar el equipo de nebulizador conectado a fuente de oxígeno.  Administrar suero salino dentro del equipo de nebulizador.  Nebulizarlo durante 15 ó 20 minutos. Del paciente. Enjuagarse la boca con agua antes de comenzar. Realización del procedimiento.    

Lavado de manos. Colocar al paciente en posición de sentado o semisentado. Verificar que no tiene secreciones en la nariz. Desenroscar el reservorio e introducir el medicamento y suero fisiológico a nebulizar.  Conectar el nebulizador a la fuente de oxígeno.  No dejar al paciente sólo por si comienza con complicaciones.  Toma de la muestra de esputo y envío al laboratorio. Posibles complicaciones. Parar la prueba si el paciente comienza con tos intensa, sibilancia, disnea u opresión torácica. Cuidados posteriores.  Enviar a laboratorio con prontitud o conservar refrigerado a 4 grados centígrados y protegido de la luz.  No es útil para anaerobios.  Realizar la muestra antes de la instauración del antibiótico.  Un esputo de calidad ha de contener 25 leucocitos por campo.

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Nutrición Parenteral La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía Central es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se había restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente de pacientes con patología crónica (oncológicos, trastornos intestinales) y el desarrollo de equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando así la calidad de estos enfermos. Definición. La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enterar es inadecuada, insuficiente o está contraindicada. Tipos de NP en relación a la vía de administración: Nutrición parenteral central (NPC): Se administra a través de una vía central. Aporta los principios inmediatos necesarios para cubrir las necesidades del paciente y se puede elaborar de forma individualizada en la farmacia del hospital. Nutrición parenteral periférica (NPP): Se administra por vía periférica, por lo que es frecuente la aparición de flebitis. Se emplea este método cuando se prevé que la NP va a ser utilizada en un período corto de tiempo(7-10 días) con fórmulas no muy hiperosmolares (como máximo, 800-850 mOsm/l) con este método es preciso un gran volumen para conseguir un aporte calórico. Indicada en pacientes con: 1. Fístulas gastrointestinales. 2. Síndrome de intestino corto. 3. Pancreatitis aguda. 4. Íleo intestinal. 5. Traumas abdominales. 6. Mal absorción severa. 7. Enfermedad inflamatoria intestinal. 8. Intolerancia a la nutrición enteral. 9. Fracasos renales. 10. Traumatismos craneoencefálicos. 11. Necesidades nutricionales aumentadas, como en grandes quemados. 12. Sepsis.

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Contraindicaciones:   

Cuando se puede emplear adecuadamente la nutrición enteral. Cuando su riesgo sea mayor que su beneficio. Cuando su aplicación puede retrasar la realización de cirugías urgentes y necesarias. En pacientes terminales o con pronósticos no mejorable con soporte nutricional agresivo.



Lineamientos generales de las acciones de enfermería para la administración de las bolsas de nutrición parenteral.  Cuando recibimos la bolsa se debe controlar.  Integridad de la bolsa de nutrición parenteral.  Fecha de elaboración de la misma.  Las bolsas de nutrición parenteral se almacenan en heladeras, entre 4 y 8 grados centígrados. No colocar en congelador freezer.  En la heladera no colocar objetos pesados encima de la bolsa y evitar lesionar la misma con elementos corto-punzantes.  Retirar la bolsa de la heladera entre 20 a 30 minutos antes de la conexión (nunca calentar). Antes de conectar una bolsa de nutrición parenteral se debe controlar:  

Nombre y apellido del paciente en el rótulo. Fecha de elaboración de la bolsa y fecha de vencimiento que figure en el rótulo.

 Integridad de la bolsa: Nunca administrar una bolsa de NP rota.  Contenido de la bolsa:  Las fuerzas de NP sin lípido, se observará periódicamente si hay alteración de la homogeneidad de la solución.  En las bolsas de NP con lípidos, se observará periódicamente si hay cambios de color de la solución, o si hay separación de fases (aceite visible) de la mezcla.  En cualquiera de estos casos no colocar y avisar al médico.  Nunca añadir medicamentos ni otras soluciones a una bolsa de NP.  Las bolsas de NP se administran por vía venosa exclusiva para tal fin (catéter de un Lumen exclusivo para la NP o doble o triple Lumen, con el lumen distal para NP).  Cambiar la bolsa de NP a las 24 horas de iniciada la infusión. Cualquiera haya sido la demora de la infusión anotar en el registro de enfermería.  No desconectar una bolsa de NP para realizar estudios o traslados. Si por cualquier motivo se desconecta la bolsa o el sistema de infusión se debe descartar. Nunca recolocar una bolsa discontinuada.

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

Suspender la infusión de la bolsa de NP para realizar procedimientos o traslados al paciente por ejemplo; cambio de servicio. En caso excepcional si se interrumpe abruptamente la infusión, para evitar hipoglucemia, si se continúa con dextrosa al 10% a 84 ml/hs durante un lapso de 20 a 30 minutos.

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Monitoreo Híper glucemia >o= a 160 mg7dl o glucosuria

    

Hipoglucemia
   



Conductas Evaluar la velocidad de infusión y/o el aporte de glucosa. Evaluar las otras causas de híper glucemia (diabetes previa, administración de corticoides, presencia de infección). Realizar controles periódicos de la glucemia en sangre capilar con tiras reactivas (HGT). No suspender abruptamente la administración de la NP. Dar aviso al médico; quien considerará plan de insulinización. Evaluar si hubo desconexión o disminución de la infusión de NP. Evaluar si se administró insulina, dosis y vía de administración. Controlar si la bolsa tiene insulina adicional. Administrar glucosa hipertónica por vía EV. al 10% o 25% o alimentos ricos en azúcar (si el paciente tiene adecuada deglución y estado del sensorio). Realizar Hgt. Hasta lograr estabilizar la glucemia.

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Déficit o sobrecarga hídrica.

 Controlar los ingresos de líquidos: NP, otros fluidos EV, sondas enterales y vía oral.  Controlar egresos de líquidos: diuresis, sonda nasogástrica, drenajes, perdidas insensibles (cutáneas –respiratorias).  Calcular el balance de ingreso y egreso de líquidos.  Evaluar signos de sobrecarga hídrica: edemas, hipertensión taquicardia, piel seca, mucosa, sed.  Registrar el peso del paciente, de ser posible en forma periódica.

Estado de la solución de nutrición parenteral.

 Observar en bolsas de NP sin lípidos la homogeneidad de la solución.  En las bolsas con lípidos observar periódicamente el color de la solución o separación de fases (aceites visibles) de la mezcla.  En cualquiera de los casos colocar dextrosa al 10% y avisar al médico.  Observar signos en el sitio de inserción del catéter.  Evaluar si hubo maniobra sobre focos sépticos o potencialmente infectados (curación o cambio de sonda vesical).  Si el paciente presenta bacteriemia (escalofríos con o sin alteración de la T/A, pulso y temperatura corporal). Suspender en forma escalonada temporariamente la infusión de NP.  Evaluar la posición del catéter, ya sea luego de la colocación o por desplazamiento del mismo.  Nunca reintroducir un catéter desplazado.  Identificar el lumen exclusivo para la NP.  Evaluar la presencia de signos de trombosis venosa local, inflamación, edema o dolor regional.  Evaluar la posibilidad de obstrucción parcial del catéter, si hay alguna dificultad para la infusión o si no tiene retorno venoso.  Identificar signos inflamatorios en el área peri catéter.  Identificar inflamación o supuración en el sitio de entrada del catéter.  Mantener la zona de peri catéter seca y cubierta.  Realizar curaciones con parches transparente cada siete días o apósitos de gasas cada 72 horas según necesidad.

Hipertermia Temperatura axilar mayor a 38° C

Catéter

Curaciones

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Normas para conectar y cambiar la bolsa de Nutrición Parental. Materiales a utilizar:     

Gorro y barbijo (no estériles). Guantes estériles. 3-4 gasas estériles. Bomba de infusión son su correspondiente sistema de infusión. Bolsa de alimentación parental.

Procedimiento:          

Retirar de la heladera la bolsa de nutrición parental 20 a 30 minutos antes de realizar la conexión. Limpiar y descontaminar el área de trabajo. Colocar todos los elementos a utilizar en el área limpia evitando todo tipo de manipulación innecesaria de los mismos. Colocar gorro y barbijo. Realizar lavado de manos con solución de antisépticos jabonosos, Abrir los envases de todos los elementos a utilizar, manteniendo la esterilidad. Colocar los guantes estériles. Realizar la punción de la bolsa con el set de infusión y pulgar la tubuladura. Conectar el set de la infusión al catéter. Rotular con fecha y la hora de inicio de la infusión y registrar el procedimiento en la hoja de enfermería del paciente.

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Normas para desconectar las bolsas de nutrición parental. Materiales a utilizar:      

Gorro y barbijo (no estériles). Guantes (estériles). Solución antiséptica. Gasas estériles. Tela adhesiva. Solución de Heparina (/50 ul/ml).

Procedimiento:   

Apagar la bomba de infusión. Clampear el catéter (si corresponde), desconectar el sistema de infusión y colocar un tapón estéril al catéter. Desclampiar el catéter, administrar aproximadamente 3 ml de la dilución de Heparina (50 a 100 ul/ml), y luego clampear el catéter subidamente apenas finalizada la administración de la heparina, para evitar el retorno de sangre den del catéter.

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Oxigenoterapia Concepto. Administración de oxígeno (O2) suplementario a pacientes que tengan alterada la ventilación y, por lo tanto, la oxigenación sanguínea. Objetivos. Proporcionar mediante equipos fijos o portátiles la concentración de oxígeno necesaria para que se mantenga el intercambio gaseoso dentro de la normalidad según la situación previa del paciente. Contraindicaciones y precauciones.    

Evitar altas concentraciones de oxígeno que pueden producir toxicidad o atelectasias de absorción. Revisar las zonas de contacto de los sistemas de administración para prevenir la aparición de úlceras o traumatismos. Mantener constante la humidificación para evitar la resequedad de las mucosas. No fumar cerca de la fuente de oxígeno, ya que es un gas inflamable y se puede provocar una explosión.

Información al paciente. Detallar de forma clara y comprensible el procedimiento y el motivo por el cual se utiliza la técnica. Preparación. Del material.       

Guantes desechables. Registros de enfermería. Toma de oxígeno o bala portátil (Ver imagen). Caudalímetro (Ver imagen). Frasco humidificador. Tubo de conducción de oxígeno. Mascarilla (ver imagen), gafas nasales, conexiones para cánula de traqueostomía o tubo endotraqueal (ver imágenes), filtro humidificador (ver imagen), carpa de O2.

Del paciente. Proporcionar un ambiente adecuado, promoviendo su intimidad.

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Realización del procedimiento.   

Colocar al paciente de forma cómoda. Comprobar la permeabilidad de la vía área. Observar la coloración de piel y las mucosas, así como la frecuencia respiratoria.  Conectar el sistema comprobando su estanqueidad y efectividad.  Comprobar y aplicar las indicaciones médicas de oxigenoterapia prescritas en los registros de tratamiento.  Métodos de administración:  Mascarilla: mantenerla colocada sobre la boca y la nariz del paciente.  Gafas nasales: Introducir los vástagos de las mismas en los correspondientes orificios nasales y procurar que el paciente respire por la nariz. Humedecer la nariz de forma constante (ver imagen).  Traqueotomía o tubo endotraqueal: colocar tubo en T para oxigenoterapia,

filtro o adaptador para tubuladura de ventilación, según sea necesario. También se puede administrar oxigeno mediante sondas de pequeño calibre que son introducidas en la luz de la cánula o tubo. Mantener la vía aérea libre de secreciones.

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 Carpa: ajustar la carpa de manera que cubra la cabeza del paciente. Abrir las ventanas de la misma para evitar una concentración excesiva de CO2 y evitar

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 

que el flujo del oxígeno revierta directamente en los ojos, produciendo irritación y sequedad. Monitorear la situación de oxigeno mediante pulsioximetría (ver imagen). Anotar la actividad en los registros de enfermería.

Cuidados Posteriores.    

Inspeccionar periódicamente todo el sistema de administración. Valorar la correcta humidificación de la vía aérea del paciente. Observar los valores de oximetría monitoreados. Informar al médico ante cualquier cambio o complicación tras el procedimiento.

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Cuidados de enfermería del Paciente con Traqueostomía La traqueostomía es la incisión quirúrgica que se realiza de manera electiva en la cara anterior de la tráquea, a la altura del 2° o 3° anillo traqueal, por debajo del cartílago cricoides, para la inserción de un tubo, con el fin de restablecer y mantener la permeabilidad de la vía aérea, La traqueostomía preferentemente debe realizarse en el quirófano.

Cánula de traqueostomía. Las cánulas de traqueostomía son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y obturador. El obturador se utiliza para introducir la cánula externa, se retira una vez que ésta es colocada. El tubo o cánula externa tiene cintas para subjeción. El tubo o cánula interna se encuentra dentro de la cánula externa que se puede retirar para realizar su limpieza durante breves periodos (algunas cánulas no tienen este balón y se llama cánula simple). Las cánulas de traqueostomía con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador, al insuflar el balón lo que permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiración de secreciones orofaringeas y el escape de aire entre el tubo y la tráquea. Objetivos. 

Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, cuando no es posible por vía orofaríngea.

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

  

Proporcionar ventilación asistida por un lapso de tiempo prolongado. (Ej.: Cuando el paciente está conectado a A.R.M. por más de 15 días, está indicado realizar traqueostomía). Aspiración de secreciones. Evitar la infección. Buscar estrategias para mejorar la adaptación del paciente a la nueva situación.

Consideraciones generales.   

Al cambiar la cánula emplear la técnica aséptica estricta. Mantener la integridad de la zona de traqueostomía libre de traumatismos e infección, y especialmente libre de secreciones. Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostomia, esta NO debe ser retirada, ya que el estoma puede colapsarse, haciendo difícil o nula la reintubación.

Material y equipo.          

Equipo para aspiración de secreciones. Gasas de 5 X 5 y de 10 X10. Solución estéril para irrigación o solución fisiológica. Solución antiséptica. Cintas para sujeción de la cánula de traqueostomía. Guantes desechables no estériles. Guantes estériles (dos pares) Barbijo (desechable). Antiparras. Bolsa para desechos.

Procedimiento. 1. Lavarse las manos. 2. Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación. 3. Valorar el estado del ostoma, enrojecimiento, edema, signos de infección y hemorragia. 4. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la técnica adecuada). 5. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente. 6. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación, solución para irrigación y antiséptica. 7. Colocar una compresa estéril bajo la traqueostomía (sobre el pecho del paciente).

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8. Colocarse las antiparras de protección, barbijo y guantes (guantes desechables). 9. Retirar el apósito de la cánula de traqueostomía y desecharlo. 10. Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos. 11. Colocarse los guantes estériles. 12. Realizar la asepsia del extremo de la cánula con gasas estériles impregnadas con solución antiséptica (utilizando las reglas básicas de asepsia y repitiendo el procedimiento). 13. Continuar la asepsia de la zona del estoma, respetando las reglas básicas de asepsia. 14. Utilizar gasas impregnadas de solución antiséptica en los bordes y bajo los bordes de la cánula y realizar una asepsia completa y minuciosa. 15. Sacar el exceso de humedad con gasas estériles (la humedad propicia la infección e irritación de la piel).  Si está indicado, aplicar antiséptico (pomada). 16. Colocar el apósito de la traqueostomía. Existen apósitos especiales de traqueostomía, o pueden acondicionar, desdoblando ambos extremos de la gasa, para que exista mayor absorción. No utilizar gasa en la cual se realice un corte, ya que puede producir pelusa de algodón e introducirse y ocasionar un absceso traqueal. Los apósitos deben cambiarse cada vez que se manchen, ya que propician el desarrollo de microorganismo patógenos y laceración de la piel. Cambiar las cintas de la cánula de traqueostomía, de preferencia contar con la ayuda de otra persona porque puede haber expulsión accidental de la cánula si el paciente tose o se mueve. 17. Acondicionar al paciente en una situación cómoda y confortable. 18. Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones. 19. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización o desechar y acondicionar un equipo nuevo. 20. Registrar el procedimiento realizado y las observaciones de las condiciones del ostoma (irritación, enrojecimiento, edema, aire subcutáneo) y las características de las secreciones.

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Cuidados de enfermería para la traqueostomía con doble cánula Procedimiento. Modo informativo debido a que generalmente no se utilizan ya con doble cánula. 1. Lavarse las manos. 2. Valorar el estado del ostoma, enrojecimiento, edema, signos de infección y hemorragia. 3. Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (con la técnica adecuada). 4. Explicar el procedimiento al paciente y así lograr mayor cooperación. 5. Colocarlo en posición de Fowler, si no está contraindicado para el paciente. 6. Utilizar la técnica estéril para colocar y preparar el material de curación, solución para Irrigación y antiséptica. 7. Realizar el cuidado y limpieza (limpiar la zona del ostoma, etc.) de la cánula según el procedimiento de la cánula sencilla (procedimiento anterior). 8. Retirar la fuente de oxígeno y la cánula interna girando el seguro 90° en el sentido de las manecillas del reloj, tirando suavemente hacia fuera siguiendo su propia curvatura. Con la misma mano sujetar el borde de la cánula externa el borde de la cánula externa. 9. Aplicar la fuente de oxígeno. 10. Colocar la cánula interna en solución antiséptica dejarla sumergida por 5 minutos. 11. Colocarse los guantes estériles iniciar la limpieza de la cánula, asegurándose de limpiar la luz interior utilizando un cepillo o en su defecto un hisopo estéril, en una forma total y profunda. Examinar la luz de la misma y cerciorarse que quede limpia. 12. Enjuagar la cánula utilizando un recipiente estéril conteniendo solución para irrigación o fisiológica. 13. Secar la parte interior (luz) de la cánula y el borde exterior, no secar la superficie externa de la cánula, ya que se puede utilizar esta humedad como lubricante al momento de introducir nuevamente la cánula interna. 14. Retirar la fuente de oxígeno. 15. Insertar la cánula interna, tomándola del reborde externo e introducirla siguiendo su curvatura. 16. Verificar que la posición de la cánula interna de este segura, tirando suavemente de ella. 17. Volver a aplicar oxígeno. 18. Registrar el procedimiento realizado.

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19. Lavar el equipo para enviarse a su esterilización. Formas de insuflar y desinflar el balón de los tubos de traqueostomía. El balón de las sondas de traqueostomía debe estar siempre inflado cuando el paciente está sometido a ventilación mecánica y generalmente:  



Durante las primeras 12 horas posteriores a la realización de la traqueostomía. El balón en pacientes con traqueostomía que respiran de manera espontánea pueden necesitar mantener insuflado el globo en forma continua, especialmente si existe depresión del nivel del estado de conciencia o alguna deficiencia neuromuscular que no permita al paciente proteger su vía aérea(paciente comatoso). Cuando el paciente está comiendo o recibiendo medicamentos orales, se debe esperar 30 minutos.

Se puede desinflar el balón de las siguientes condiciones: En pacientes con traqueostomía que respiran de manera espontánea y que no están sometidos a ventilación mecánica CPAP en la siguiente forma:  

Durante los lapsos en que el paciente pueda proteger su vía aérea. Después de 30 minutos de alimentar al paciente.

Equipo.       

Equipo para aspiración de secreciones. Manómetro (de mercurio o aneroide). Jeringa de 10ml. Guantes desechables. Antiparras para protección. Ambú (bolsa de reanimación respiratoria manual) conectado al oxígeno al 100% a un flujo de 5 l/min. Sondas para aspiración de secreciones.

Procedimiento. 1. Valorar si existe escape de aire alrededor del balón utilizando el estetoscopio (la fuga se escucha como un graznido durante la presión máxima de la vía aérea). 2. Explicar el procedimiento que se va a realizar al paciente, con el objeto de disminuir su ansiedad y lograr su cooperación. 3. Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación. En los pacientes que reciben presión positiva deben estar colocados en posición

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supina para facilitar que las secreciones que se encuentran por encima del globo, se concentran hacia la boca y sean aspiradas. 4. Colocarse las antiparras de protección. 5. Aspirar secreciones de tráquea en seguida de faringe bucal y nasa, y desechar el catéter de aspiración. Reemplazar el catéter por uno nuevo para aspiración con técnica estéril. 6. El propósito de tomar estas medidas es prevenir que las secreciones, que se localizan por arriba del balón en el momento de desinflarlo, puedan pasar a la tráquea y a los pulmones. El cambio de la Sonda de aspiración es necesaria para evitar introducir la Sonda en la tráquea, la cual ha sido empleada para aspirar por la boca. 7. Conectar la jeringa de 10ml al extremo del tubo distal del sistema de insuflado. 8. Aspirar lentamente con la jeringa el aire del balón mientras el paciente inspira. Si se produce el reflejo de tos al desinflar el balón, aspirar secreciones con técnica estéril. 9. Vigilar si el paciente manifiesta signos de hipoxemia, dar ventilación asistida con el ambú, sí persisten los signos de hipoxemia e hipocapnia y dificultad respiratoria, inflar inmediatamente el balón. El balón no debe desinflarse por espacio de más de 30 a 45 segundos. 10. Unir la jeringa al tubo del sistema de inflado para inyectar aire al balón. 11. Inyectar aire lentamente durante la inspiración del paciente hasta que no se escuchen fugas durante la presión máxima en las vías aéreas. La presión del balón no debe exceder de 15 a 20 mmHG. 12. Vigilancia de la presión del balón.  La presión del balón se debe verificar cada 4 horas y mantener la presión requerida para que el balón siga insuflado al mismo nivel y además documentarla.  Valorar la posibilidad de fuga y el lapso en que se inyectó el aire.  Anotar la cantidad de aire inyectado para producir el sellado y la presión que debe existir en el balón. Posibles complicaciones.      

Obstrucción traqueal. Infección del árbol traqueobronquial. Expulsión de la cánula. Estenosis del ostoma. Lesiones de la mucosa traqueal Constricción traqueal.

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  

Lesiones de la mucosa. Fístula traqueoesofágica. Infecciones de la herida.

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Drenaje pleural Introducción. Se denomina drenaje pleural a un sistema hermético que, mediante uno o varios tubos conectados, que se ubican en pleura y mediastino, facilita la eliminación y recolección de contenido líquido o gaseoso y, de esta forma, impide la acumulación te dichos fluidos, facilita la reexpansión pulmonar y favorece la dinámica respiratoria. Anatomía y fisiología del espacio pleural. Se divide en dos hojas, la pleura parietal, que es la capa más externa, en contacto con la caja torácica, y la pleura visceral, qué es la capa más interna, en contacto con los pulmones. Entre estas dos pleuras se crea un espacio virtual donde está el líquido pleural, qué es un líquido seroso secretado por las células mesoteliales, cuya función es lubricar y evitar la fricción entre dichas capas Durante los movimientos respiratorios. La producción normal de líquido pleural fluctúa entre 0,1 y 0,2 ml por kilo de peso, unas 15 ML, aproximadamente; este líquido es frenado o absorbido por un sistema de orificios, estomas, que van hacia las lagunas ganglios linfáticos.

La presión intrapleural normal es negativa: Durante la inspiración fluctúa entre 4 y 8 cm de agua y durante la espiración, entre 2 y 4 cm de agua. Diversos factores modifican la presión intrapleural, entre ellos las características y profundidad de los movimientos respiratorios, el estado del pulmón, el estado de la caja torácica y las características del diafragma. Durante la inspiración, el diafragma se contrae y desciende, los músculos intercostales se contraen y elevan la parrilla costal, aumentan los diámetros internos de la caja torácica y se origina una presión negativa en el espacio pleural; el aire entra debido a la distensión del tejido elástico pulmonar, el cual, al final de la inspiración comienza a contraerse, tocando la espiración.

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La pleurotomía, procedimiento mediante el cual se establece una comunicación entre la cavidad pleural y el exterior, mediante un tubo o drenaje pleural, tiene las siguientes indicaciones: Neumotórax espontáneo qué puede ser primario, en pulmón previamente sano, o secundario, en pulmón con patología preexistente; neumotórax traumático, debido a golpe, barotrauma o lesión; neumotórax iatrogénico, secundario a procedimientos como instalación de catéter venoso central, biopsia pulmonar o ventilación mecánica; neumotórax a tensión; hemotórax; empiema; y posterior a cirugía torácica, o cardiovascular.

Sistema de drenaje. El sistema de drenaje comprende el tubo pleural, tubo torácico, que se introduce en la cavidad pleural y tiene unos orificios situados en la parte más cercana al paciente, lo que favorece la liberación de coágulos y evita que se ocluya el sistema; esta sonda o tubo pleural se ubica en la cavidad pleural y permite restablecer la presión negativa, coloque el pulmón colapsado se vuelve a expandir. La cámara recolectora es un compartimento graduado que recoge el líquido pleural y permite controlar el volumen del fluido que se está drenando, la velocidad con que se drena y sus características: Si es purulento, hemático o serohemático.

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La cámara de sello de agua actúa como una válvula unidireccional, que permite la salida de aire desde el espacio pleural; en el sistema de frascos, se debe verificar que la varilla esté siempre 2 cm bajo el nivel del agua.

Otro sistema es la válvula de Heimlich, un sistema de válvulas unidireccionales que se utiliza en neumotórax de bajo flujo de drenaje, aunque en el Instituto Nacional del tórax también hay experiencia con el uso de este sistema en pacientes con derrame pleural de origen neoplásico. Este método tiene la ventaja de que se puede usar en forma ambulatoria, lo que otorga mayor movilidad a los

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pacientes. Finalmente, el sistema cuenta con la válvula de escape, a través de la cual el paciente puede eliminar el exceso de aire, en caso de que esté drenando aire; si el contenido es fluido, en la parte inferior del recolector hay un tubo por donde se puede eliminar. Cuidados de enfermería. La instalación de los tubos pleurales se debe efectuar en estrictas condiciones de Asepsia y antisepsia; en el Instituto Nacional del tórax este procedimiento se realiza en pabellón quirúrgico, nunca en sala ni en una unidad de cuidados intermedios, el personal debe de tener experiencia en el procedimiento y siempre se debe realizar un control radiológico posterior a la instalación del tubo pleural. Se debe verificar con frecuencia que los apósitos estén limpios y secos; se debe revisar periódicamente la cámara recolectora, consignar la cantidad del contenido drenado, la velocidad y las características de los fluidos; es importante marcar la cantidad de líquido drenado en forma diaria, y con mayor frecuencia en los pacientes inestables; en el postoperatorio inmediato los drenajes se miden cada hora, para pesquisar precozmente las posibles complicaciones; se debe informar de inmediato si el contenido de líquido hemático es superior a 150 ML/hora ya que lo más probable es que haya un vaso sangrante. Es importante llevar los registros de enfermería, ya que lo que no se ha registrado se considera como no realizado: Es importante verificar que el recipiente del drenaje esté bajo el nivel del tórax y en posición vertical; no se debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente; se debe verificar el nivel de Agua de la cámara de sello de agua y, en el drenaje de frasco, se debe comprobar que la varilla de la cámara de control de aspiración esté 2 cm bajo el nivel de la cámara de sello de agua; si aumenta el nivel dentro de la cámara de sello de agua, es decir, si aumenta la presión intratorácica durante la fluctuación respiratoria, se puede recurrir a la válvula de escape, presionándola dos o tres veces para eliminar el exceso de aire. Finalmente, se debe revisar los apósitos de las heridas operatorias de las pleurotomia y observar la calidad de la piel de la herida operatoria, los drenajes y la posición de la tela, comprobando que esté bien fijada a la piel; se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los puntos de fijación. Complicaciones. La obstrucción del tubo de drenaje es una de las complicaciones más frecuentes del sistema de drenaje pleural. Es importante pesquisarla precozmente, a través de las siguientes acciones de enfermería: Observar continuamente el sitio de inserción y conexión; comprobar que el tubo no esté acodado, sea en el paciente,

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en el trayecto del sistema o en la unidad de drenaje torácico; comprobar la permeabilidad del tubo, evaluando la oscilación del líquido en la cámara de sello de agua durante los movimientos respiratorios; no pinzar el tubo pleural, a menos que haya extravasación de contenido y sea necesario cambiar la unidad de drenaje torácico, o si se detecta contaminación, en este caso, hay que realizar el cambio rápidamente, para evitar la acumulación de líquido o aire en la cavidad. El fluido escaso o nulo puede indicar la presencia de coágulos en el tubo de drenaje; esto era frecuente con el Antiguo sistema de frascos, porque las conexiones eran poco flexibles y había que ordeñar los drenajes, práctica que no es recomendable porque se altera la presión intratorácica. En la actualidad, los sistemas de drenaje torácico tienen conexiones más flexibles y de mayor diámetro, de modo que no se obstruyen con tanta frecuencia como pero si no se observa flujo se puede pedir al paciente que tosa: Sí fluctúa el sello de la cámara de agua, es posible que el drenaje esté ocluido, lo que puede ocurrir al nivel del segmento pleural, durante el trayecto o en la unidad de drenaje. La desconexión y retiro accidental del tubo pleural es la segunda complicación más frecuente. Para prevenirla, se debe observar constantemente el sistema de drenaje y la mecánica respiratoria, saturación y frecuencia respiratoria del paciente. El tubo pleural se debe fijar en cuanto sale el paciente del pabellón y se traslada a sala; el drenaje se debe fijar con tela adhesiva a la piel del paciente, no a la baranda ni a la cama. Es importante vigilar constantemente el sitio de inserción del tubo y el punto de fijación, además de valorar el estado de conciencia del paciente, porque es frecuente que esté se desoriente y salga caminando con todo el sistema de drenaje. En caso de retiro del tubo, se debe colocar en forma inmediata un apósito compresivo y realizar un control radiológico. Los pacientes salen de pabellón bajo el efecto de la anestesia, pero en cuanto se recuperan de esta se les debe explicar que tienen un drenaje, en qué consiste, porque no se debe salir ni desconectar y los cuidados que requieren. El enfisema subcutáneo puede indicar que el tubo no es suficiente; es probable que se deba aumentar la aspiración, o tal vez se necesite un segundo tubo, o bien los orificios de la Sonda pleural quedaron en la pared torácica y hay que retirar el tubo. Es importante evaluar la integridad de la piel cercana al sitio de inserción, valorar la magnitud y la progresión del enfisema, controlar los parámetros respiratorios y disminuir la ansiedad que produce al paciente el sentir las burbujas de aire en el cuerpo. Hay que valorar el burbujeo dentro de la cámara de sello de agua, porque aquí es donde se elimina el aire. En el caso del neumotórax, una vez que el pulmón se re expande el drenaje no debe seguir dando aire en la cámara del sello de agua; si hay una fuga aérea persistente, como se denomina a la salida de aire que persiste por más de tres a cuatro días, debe sospechar la presencia de una fistula broncopleural.

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El dolor también es una complicación frecuente. El objetivo terapéutico es disminuir el dolor y las acciones de enfermeria consisten en valorar su intensidad y administrar analgésicos según prescripción médica. Es muy importante iniciar la movilización precoz que el paciente, lo que a veces es difícil, porque éste se puede quejar de dolor, se puede tornar irritable o bien, se pueden desconectar los frascos o el sistema de drenaje; pero se debe insistir en ello, por que con esta medida el paciente se recupera en forma más rápida. Hay que mover los tubos y la unidad de drenaje torácico con precaución, aplicar la escala de dolor, aplicar kinesiterapia respiratoria e incentivar al paciente para que se movilice y se levante; lo anterior favorece también que el contenido drene rápido y se retiren en forma precoz los tubos. En general, los drenajes pleurales se mantienen durante 4 a 5, dependiendo de la patología. Resumen. El manejo del drenaje pleural es responsabilidad de enfermería. El cuidado diario consiste en mantener una observación constante del sistema, pesquisar y predecir las probables complicaciones y evitar maniobras inapropiadas: Nunca Elevar el sistema por sobre el paciente, nunca pinzar, nunca ordeñar. El conocimiento adecuado del sistema evitará las complicaciones y el principal beneficiado será el paciente.

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Sondaje Vesical Concepto. El sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda a través del tacto urinario hasta la vejiga para drenar orina. La Sonda vesical es un tubo que puede tener consistencias variadas, rígidas, semirígido o blandas dependiendo de su composición (látex, plástico, silicona o cuerpos rígidos en su interior a modo de fiadores). Su tamaño está calibrado en unidades francesas que miden la circunferencia externa (existen sondas desde el calibre 8 al 30 para adultos) y pueden ser rectas o presentar un acodamiento en su extremo (estas últimas están indicadas para pacientes con uremas tortuosos o prostatismo). Puede constar de una, dos o tres luces:  Una para la salida de la orina.  Una segunda para hinchar el Balón situada en el extremo interno, de esta manera la sonda queda fijada en la vejiga. Suele inflarse con agua bidestilada, aunque siempre deben seguirse las instrucciones del fabricante.  La tercera es opcional y se recurre a ella para irrigar la vejiga en caso de que esto fuese necesario. Las indicaciones del sondaje vesical quedan resumidas en la tabla. Tipo de sondaje Puntual

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Permanente

  

Permanente/Puntual



Indicaciones Recogida de muestras. Determinación de orina residual. Aliviar la retención urinaria de forma puntual. Recogida de muestras. Determinación de orina residual. Aliviar la retención urinaria de forma puntual. Irrigación vesical.

Sonda Una luz con punta redonda o acodada.

Dos luces con punta redonda o acodada.

Tres luces.

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Objetivos.    

Controlar la eliminación de orina. Recoger muestras estériles para su análisis. Prevenir infecciones tras una cirugía urológica. Evacuar la vejiga en situaciones de retención urinaria.

Contraindicaciones. Cirugías, enfermedades o malformaciones que conllevan atrofias de tracto urinario que impiden la inserción de la sonda. Información al paciente.   

Explicar al paciente el procedimiento de forma sencilla y clara, exponiendo las causas y los beneficios del sondaje y pidiendo su colaboración. Advertirle que es una técnica que produce molestias, pero que tratará de minimizarlas. No hay que olvidar que se manipula la zona genital y esta razón puede producir turbación.

Preparación. Del material. 



Para el lavado de la zona genital:  Guantes limpios.  Empapadores, toalla, palangana, jabón neutro, agua. Para la inserción de la sonda:  Solución antiséptica (apto para la zona genital o diluida para evitar irritaciones) y gasas estériles.  Lubricante hidrosoluble.  Guantes y paños estériles.  Jeringa estéril, agua bidestilada o solución indicada por el fabricante para hinchar el balón.  Bolsa o sistema de recogida de la orina y dispositivo para sujetarla al paciente, la cama o el sillón.

Del paciente. 



Tomar medidas para proteger su intimidad: Cerrar la puerta de la habitación, pedir que salgan las visitas o el resto de pacientes, correr las cortinas, poner un biombo, etc. Colocarle en decúbito supino, salvo contraindicación; si por cualquier motivo, no tolera esta posición, se recurre al decúbito lateral con la pierna superior

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

levantada y la rodilla cerca del pecho (posición de Sims). En caso de que el paciente sea un hombre se puede insertar la sonda de pie o sentado. Realizar el lavado de la zona perineal:  En mujeres: Separar los labios mayores con la mano no dominante y lavar con agua y jabón con movimientos descendentes (de arriba abajo). Aclarar de la misma manera y secar sin frotar.  En hombres: Retraer el prepucio con la mano no dominante y lavar el grande en primer lugar con movimientos circulares y el resto del pene seguidamente hasta llegar a la base. Aclarar y secar siguiendo esta misma técnica. El pene puede quedar escondido entre pliegues de grasa, ante lo cual se deberá formar una V con los dedos índice y pulgar y aplicar presión hacia adentro y hacia arriba desde la base del pene. Esta maniobra forzará su salida.  En niños: Será necesario seguir las pautas descritas anteriormente en función del sexo y, además, mantener sujetas las extremidades inferiores para evitar cualquier movimiento a la hora de introducir la Sonda.

Realización del procedimiento.   

 

Ponerse guantes estériles Preparar un campo estéril con los paños para colocar el resto del material sobre él. Limpiar el meato urinario con gasas y el antiséptico de arriba abajo en mujeres y desde el glande a la base en hombres. Para visualizarlo ayudarse de la mano no dominante. Tomar la Sonda vesical con la mano dominante impregnar la punta con lubricante urológico utilizando gasas estériles. Insertar la sonda por el orificio del meato, no forzar su paso en ningún momento. Si el paciente siente molestias, animarle a que respire profundamente y, mientras inspira, hacer avanzar la sonda, ya que una inspiración profunda relaja el músculo externo del esfínter. Si persisten las dificultades, probar con una sonda de calibre más pequeño. En hombres, para proceder a la inserción se sostendrá el pene en ángulo de 90° con respecto a los muslos. Tras introducir unos 5-10 cm, bajar el pene hasta un ángulo de 60° (esta posición cambia la forma de la uretra de una S a una curva más suave, lo que facilita el paso de la sonda). Hacerla progresar durante inspiraciones profundas. Si se encuentran resistencias, sospechar agrandamiento de la glándula prostática. En estos casos se intentará aumentar la tracción sobre el pene y reducir su ángulo, pero nunca se deberá introducir la sonda haciendo presión para intentar salvar el obstáculo.

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Cuando la Sonda penetra en la vejiga y la orina empieza a fluir, se podrán tomar las muestras correspondientes (si esto era el fin del sondaje) en caso de precisar sondaje vesical permanente, se avanzará 5 cm más para asegurar que el extremo se encuentra en la vejiga y se conecta a la bolsa colectora. Se hincha el balón de la sonda con solución estéril (el tipo de sonda y su fabricante marcan el volumen que oscila en torno a los 10 ML). Para ello se acopla la jeringa cargada al orificio de insuflación del balón con una suave presión para vencer el tapón antireflujo. Si el paciente experimenta dolor, el balón puede haber quedado emplazado en la uretra, se deshinchara y se hará avanzar la sonda unos centímetros más antes de volverlo a inflar. Cuando se está seguro de que el balón está bien colocado en la vejiga, tirar con suavidad de la sonda, notará resistencia. Desconectar entonces la jeringa del orificio de insuflación y comprobar que no existan fugas. Cuando el paciente debe permanecer encamado es recomendable fijar el tubo de la bolsa colectora al muslo con esparadrapo o cinta adhesiva hipoalérgica, evitando acomodamientos o tensiones y siempre por debajo del perineo. Usar la menor cantidad de cinta posible para evitar irritaciones en la piel. La orina recogida en la bolsa colectora puede tener un elevado recuento bacteriano. Para evitar reflujos, siempre se mantendrá por debajo de la altura de la vejiga y, si por traslados o movilizaciones está ha de ser elevada, se pintará momentáneamente el tubo cerca de su unión a la sonda y se despinzará tras la maniobra. Sujetar la bolsa a la cama del paciente. Nunca dejarla en el suelo o atarla a las barandillas, ya que podría quedar por encima de la vejiga al subirlas. Examinar las características de la orina y el volumen excretado. En caso de que tras el sondaje fluyan más de 400 ML de orina, se está ante una infección urinaria, se pinza la sonda vesical durante 20 minutos y pasado este tiempo, se despinzará para liberar la salida del volumen restante. Con esta maniobra se evitan cambios bruscos de presión en la vejiga. Si el paciente deambula, llevará consigo la bolsa y se le indicará que siempre la mantenga por debajo del nivel de la vejiga. Registrar las acciones realizadas, el volumen y aspecto de la orina en la historia de enfermería.

Posibles complicaciones.   

Infección del tracto urinario. Estenosis de las vías urinarias. Erosión uretral.

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Epididimitis. Dificultad para la micción tras la retirada.

Cuidados posteriores.  

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Lavarse las manos antes y después de manipular la sonda y/o la bolsa. Limpiar la zona periuretral con agua y jabón neutro al menos una vez al día y siempre que sea necesario; no frotar ni usar pomadas antisépticas irritantes. Vigilar el estado de la piel y rotar el punto de sujeción del sistema. Evitar lesiones y acodamientos. Vigilar las características de la orina y la permeabilidad de la sonda vesical. Si fuese necesario, administrar medicación o realizar lavados vesicales, mantener normas de asepsia en todo momento. Para llevar a cabo el lavado vesical deberá introducirse el suero bien utilizando un sistema de goteo en perfusión continua que se conectará al extremo de la Sonda de tres luces (según se indica en el cuadro anterior), o bien administrando muy lentamente 20 - 30 mL de suero salino estéril con una jeringa de 50ml por el extremo de la sonda de tres luces y, posteriormente, se pinzará la sonda entre 15 y 20 minutos y se despinzará pasado este tiempo. Nunca se desconectara la Sonda del sistema recolector para hacer los lavados si fueran necesarios. Vaciar la bolsa de recogida siempre que sea necesario y, al menos, una vez cada 8 horas. Asegurar un adecuado aporte de líquidos para prevenir el estancamiento de orina residual, que fomenta el crecimiento bacteriano. Cambiar la Sonda periódicamente, siguiendo las indicaciones del fabricante (las de látex deben cambiarse cada 7 - 10 días; las de silicona cada 30 aproximadamente). Para retirar la Sonda siempre arde desinflarse el globo antes y es recomendable iniciar educación vesical unas horas antes de la retirada. Para ello se pensara hasta que el paciente no te plenitud vesical o pasadas 2-3 horas, se despinzar a entonces durante unos 10 minutos y se repetirá el proceso tantas veces como sea necesario. Vigilar la aparición de la primera micción espontánea.

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Lavado Vesical Definición. El lavado vesical es un procedimiento mecánico que consiste en la introducción de líquido en la vejiga y su posterior extracción, puede ser de forma continua o intermitente. Tipos de Lavado. 

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Lavado vesical continuo: A través de una sonda de tres vías la vejiga es irrigada continuamente mediante un sistema cerrado sin alterar la esterilidad del sistema de drenaje ni incrementar el riesgo de entrada de bacterias en el tracto urinario. Este tipo de lavado vesical evita la obstrucción de la sonda por coágulos. Lavado vesical intermitente: Puede realizarse mediante dos sistemas:  Sistema de Irrigación cerrado: La sonda vesical de 2 vías se conecta a la bolsa colectora y a un equipo de goteo, de forma que se puede alternar la irrigación y el vaciado de la vejiga. Se emplea cuando no existen coágulos sanguíneos o descamaciones mucosas en el drenaje urinario y las irrigaciones vesicales se necesitan con menor frecuencia.  Sistema de Irrigación abierto: Requiere que se abra el sistema: Se desconecta la sonda vesical de la bolsa colectora y se conecta a la jeringa cargada con suero fisiológico para irrigar la vejiga. Se emplea para desobstruir una sonda taponada por coágulos y mucosidad.

Objetivo: Mantener la permeabilidad de la sonda vesical. Preparación del material. Lavado continúo:       

Guantes estériles. Gasas estériles. Solución antiséptica. Sistema cerrado de suero. Soporte de suero. Solución de Irrigación prescrita. Bolsa de residuos.

Lavado intermitente:

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       

Guantes estériles. Compresa estéril. Jeringa estéril de cono ancho de 50cc. Solución de lavado estéril. Solución antiséptica. Gasas estériles. Protector de cama. Chata y bolsa de residuos.

Preparación del paciente.    

Identificar al paciente. Informar al paciente que se va a realizar y solicitar su colaboración. Proporcionar intimidad. Colocar sonda vesical de tres vías según técnica si el paciente no se encuentra con sonda vesical.

Procedimiento. Lavado continúo:      

Preparar la solución de Irrigación a temperatura ambiente y purgar el sistema. Colocar el adaptador a la conexión del sistema. Colocarse guantes estériles. Limpiar con gasa estéril y solución antiséptica el extremo de la vía de lavado de la Sonda. Conectar el adaptador y regular el ritmo de goteo de la infusión. Controlar la cantidad de solución que ingresa y la que egresa.

Lavado intermitente: (sistema abierto)           

Colocar protector de cama. Lavarse las manos según técnica. Colocarse guantes estériles. Colocar compresa estéril por debajo del terminal de la sonda. Cargar jeringa con solución de lavado. Desconectar la bolsa colectora, desechándola. Conectar la jeringa e introducir de 30 a 40 cc. De solución lentamente. Aspirar lentamente el contenido vesical con la jeringa. Repetir lavado, siguiendo los pasos anteriores, hasta conseguir el objetivo. Conectar a la bolsa colectora. Si no se consigue la permeabilidad, comunicar al médico.

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Observaciones.    

Controlar permeabilidad de la sonda. Observar la cantidad y calidad de líquido eliminado. Vigilar estado general del paciente (dolor y distensión abdominal). No pinzar ni acodar la sonda.

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Balance Hidroelectrolítico Introducción. Se denomina balance a la diferencia establecida entre la cantidad de líquidos administrados o entradas y la cantidad de líquidos perdidos o salidas, con el fin de mantener la homeostasis (equilibrio) del organismo. Marco teórico. La fluidoterapia o hidroterapia, consiste en establecer las necesidades hidroelectrolíticas que presenta y va a presentar un paciente determinado, con el fin de establecer una reposición adecuada en función de las mismas. El agua es, sin duda alguna, el principal componente del cuerpo humano, representando entre 45 y 75% del peso corporal total (PCT). Esta gran variación es debida sobre todo a las variaciones en el tejido adiposo (este tejido es el que presenta un menor porcentaje de agua en su composición, solo el 10%) y así existen variaciones en función del sexo, la edad y el estado nutricional del sujeto, según esto vemos que los niños presentan un porcentaje mayor que los adultos, los varones que las mujeres y los delgados que los obesos. El agua se distribuye en el organismo en dos grandes compartimentos interrelacionados, pero que presentan composiciones diferentes: El compartimiento extracelular (CEC) y el compartimiento intracelular (CIC). Objetivo.   

   

Conocer y controlar la relación existente entre los aportes y pérdidas de líquidos en el paciente durante un tiempo determinado. Contribuir al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Proporcionar al médico los datos necesarios para que ajuste con precisión el volumen de líquidos, la cantidad de iones (Na, K, CL) a administrar con el fin de evitar o corregir las descompensaciones hidroelectrolíticas. Unificar criterios en la valoración, estimación y registro de ingresos y pérdidas hidroelectrolíticas del paciente. Lograr que el personal de enfermería comprenda la importancia de la confección del balance hídrico. Protocolizar el uso y el contenido del balance hidroelectrolítico. Identificar el procedimiento para la realización de la hoja de registro de balance.

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Temas.  Manifestaciones clínicas de las principales alteraciones hidroelectrolíticas.  Alteraciones del equilibrio hídrico.  Deshidratación.  Intoxicación hídrica o sobre hidratación.  Alteraciones del sodio.  Hipernatremia.  Hiponatremia.  Alteraciones del potasio.  Hiperpotasemia.  Hipopotasemia.  El balance hidroelectrolítico en enfermería.  Definición.  Actuación de enfermería.  Tipos de balances hídricos.  Registro.  Recomendaciones.  Balance electrolítico.  Balance electrolítico. Hasta ahora no hemos hablado de los electrolitos, porque enfermería no puede administrar estos sin una orden médica y sin la constancia de las cifras reales que el paciente tiene en sangre, constancia que se obtiene por medio de análisis de laboratorio. Pero lo que enfermería puede hacer, y de hecho hace, es; conocer las cifras normales en sangre de los distintos electrolitos y observar los signos y síntomas que presenta el paciente, detectando cualquier anuncio de desequilibrio hidroelectrolítico, avisando al médico del mismo. Cómo Recordatorio reflejamos a continuación los signos y síntomas en los principales desequilibrios hidroelectrolíticos.  Manifestaciones clínicas de las principales alteraciones hidroelectrolíticas. Conocer las principales manifestaciones, nos permitirá detectar precozmente trastornos para instaurar una terapia específica. 1. Alteraciones del equilibrio hídrico.

a) Deshidratación: Se define como la pérdida de agua libre por parte del organismo. En función de la intensidad se habla de:

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 Leve. Pérdida menor del 10% del PCT.  Moderada. Pérdida del 10 - 20% del PCT.  Grave. Pérdida mayor del 20% del PCT. a) 1.Manifestaciones clínicas.  Sed.  Disminución de la turgencia tisular.  Sequedad de mucosas.  Aumento de la temperatura y frecuencia cardíaca.  Caída de la tensión arterial.  Estupor.  Coma.  Febrícula.  Rubor cutáneo, mucosas secas.  Mala turgencia de la piel.  Hipotensión, taquicardia.  Debilidad muscular.  Oliguria.  Letargo, desorientación, coma. a) 2. Manifestaciones analíticas.  Aumento del sodio y cloro sérico.  Potasio sérico normal o bajo.  Aumento del hematocrito.  Aumento de la osmolaridad plasmática y en orina. b) Sobre hidratación: Se define como un aumento del porcentaje de agua del PCT sin un incremento paralelo del contenido de electrolitos, produciéndose una situación de hipo osmolaridad. b) 1. Manifestaciones clínicas.  Edemas.  Calambres musculares.  Edema de pulmón.  Convulsiones.  Estupor.  Aumento de la diuresis.  Aumento de peso.  Debilidad muscular.  Estertores húmedos; disnea.  Elevación de la tensión arterial.  Letargo, apatía, desorientación. b) 2. Manifestaciones analíticas.

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   

Valores bajos de sodio y cloro sérico. Aumento de la PVC. Caída del hematocrito. Disminución de la osmolaridad. El tratamiento de esta situación es la restricción hídrica.

2. Alteraciones del sodio. a) Hipernatremia: Hablamos de hipernatremia cuando la concentración de Na sérico es mayor de 145 meq/l. Tres son los mecanismos que llevan a esta situación:  Alteraciones en la secreción o en la respuesta renal a la ADH.  Pérdidas excesivas de agua libre (diabetes insípida).  Administración de soluciones hipertónicas. a) 1. Manifestaciones clínicas.  Hipotensión arterial  Agitación.  Sed.  ICC.  Letargía.  Taquicardia.  Sequedad de mucosas.  Oliguria.  Letargo, irritabilidad, temblores, convulsiones.  Febrícula. a) 2. Manifestaciones analíticas.  Aumento del Na en la analítica + 145 meq/l. El tratamiento de la hipernatremia depende del estado de volemia del sujeto y así si el sujeto está hipovolémico haremos la corrección a base de soluciones hiposmoticas o agua libre. b) Hiponatremia: Se define como hiponatremia la existencia de una concentración de Na en plasma menor de 135 meq/l. Esta situación se puede producir por un aporte excesivo de agua libre o por un insuficiente aclaramiento de agua libre por parte del riñón, y en casos más raros por una nefropatía, pierde sal. b) 1. Manifestaciones clínicas.  Náuseas y vómitos.  Fasciculaciones musculares.  Obnubilación.  Convulsiones.

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Visión borrosa. Ceguera. Edema de papila. Cefaleas, ansiedad, confusión, apatía. Náuseas, vómitos, diarreas, calambres. Debilidad y fasciculación muscular. Febrícula, hipotensión, taquicardia. Oliguria.

b) 2. Manifestaciones analíticas.  Na plasmática bajo.  Elevación de hematocrito.  Caída de las proteínas totales. 3. Alteraciones del potasio. a) Hiperpotasemia: Se define como la existencia de un potasio plasmático mayor de 5 meq/l. Es una situación que puede llegar a ser de extrema gravedad, dadas sus repercusiones cardíacas. Esta situación no es infrecuente en los enfermos en unidades de cuidados intensivos quirúrgicos. Las principales causas son:     

Intercambio por hidrogeniones en situaciones de alcalosis. Por desnutrición celular masiva. Por hemólisis. Iatrogenica. Por fallo renal.

a) 1. Manifestaciones clínicas:         

Alteraciones en el E.C.G. T picuda. Ensanchamientos del QRS. Pérdida de la onda P. Parada cardiaca en asistolia. Debilidad muscular. Parálisis flácida. Bradicardia, arritmias, paro cardíaco. Alteraciones electrocardiográficas (T picuda, ensanchamiento del QRS, pérdida de la onda P).  Calambres abdominales, náuseas, diarreas.  Oliguria.

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a) 2. Manifestaciones analíticas:  K mayor de 5 meq/l.  Acidosis hiperclorémica.  El tratamiento de esta situación varía en función de si la hiperpotasemia es sintomática o no.  Hiperpotasemia asintomática. El primer paso es la corrección de la acidosis, si existiera.  Suprimir o disminuir el aporte oral de K.  Hiperpotasemia sintomática.  Gluconato cálcico, 1 ampolla i.v. lenta.  Bicarbonato sódico 45 meq i.v. en 5 minutos.  50 ml de Glucosa al 50% + 10 UI de Insulina en 30-60 minutos.  Furosemida.  Si todas estas medidas no fueran suficiente, sería preciso realizar hemodiálisis. b) Hipopotasemia. Se define como la existencia de un potasio sérico menor de 3.5 meq/l. Al igual que la situación anterior, esta también puede tener serias repercusiones cardíacas. Las principales causas de hipopotasemia en las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos son:     

La aspiración nasogástrica. La utilización de glucosa. La alcalosis. La pérdida renal. El uso de diuréticos.

b) 1. Manifestaciones clínicas:         

Alteraciones en el E.C.G. Depresión del segmento St. Alargamiento del QT. Inversión de la onda T. Paro cardíaco en diástole. Íleo paralítico. Debilidad muscular. Intolerancia a la glucosa. Confusión mental.

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Arritmias. Anorexia, vómitos, íleo paralítico. Fatiga, calambres. Polidipsia. Somnolencia, irritabilidad, coma.

b) 2. Manifestaciones analíticas:  K menor de 3.5 meq/l.  Alcalosis metabólica. El tratamiento de esta situación es la administración de potasio bien por vía oral, bien por vía endovenosa. Tenemos que hacer una serie de recomendaciones:  Son precisos 100 meq de K para aumentar en 1 punto los valores en plasma.  No se deben difundir más de 20 meq/h.  No se deben poner más de 70 meq/500 cc suero.  No debemos utilizar la vía endovenosa directa.  Definición. Se denomina balance a la diferencia establecida entre la cantidad de líquidos administrados o entradas y la cantidad de líquidos perdidos o salidas, con el fin de mantener la homeostasis del organismo.  Actuación de enfermería. Procedimiento. El procedimiento para realizar un balance correcto consta de dos partes: 1. La primera consiste en sumar cada una de las cifras recogidas en los apartados que componen los bloques de las llamadas entradas y las del bloque de salidas. 2. La segunda es establecer la diferencia entre ambos bloques indicando el valor resultante.  Bloque de entradas. El bloque de entradas está constituido por todos los líquidos administrados, ya sea: a) Por vía oral. Dietas culinarias.  Preparados comerciales.

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 Aportes líquidos de agua, zumos y otras bebidas. b) Por vía enteral: En este caso la administración se hace a través de Sonda, (nasogástrica, nasoenteral o Transpilórica, de gastrostomía, de yeyunostomía), directamente en estómago o intestino delgado evitando los tramos superiores del tubo digestivo. c) Vía parenteral. Líquidos endovenosos: Se contabiliza la pauta de:    

Sueroterapia. Nutrición parenteral. Sueros utilizados para la dilución medicamentosa. Sangre y derivados hemáticos.

d) Líquidos para la Irrigación: Administrados con fines terapéuticos y/o para diagnósticos, por ejemplo; lavado gástrico, lavado S.N.G, enema de limpieza o radiopacos, lavado peritoneal, lavado de drenajes, lavado S. Vesical, lavado de uréteres.  Bloque de salidas. El bloque de salidas se compone de los productos derivados del metabolismo, cuya eliminación se efectúa a través de varios sistemas corporales. a) La piel. Mediante la sudoración. Esta cifra variará dependiendo de factores tales como:    

Temperatura corporal del paciente. Temperatura medioambiental. Volumen corporal del paciente. Diaforesis.

b) Sistema respiratorio. Por esta vía las pérdidas se realizan en forma de vapor de agua, es una pérdida variable y dependiente de una serie de factores como son:  Grado de humedad relativa del medio ambiente.  Si el enfermo está sometido o no a ventilación mecánica.  Si su pauta de oxigenoterapia la recibe a través de mascarilla, bigotera o máscara de reservorio.  Frecuencia respiratoria del paciente. c) Agua endógena.

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Producto del metabolismo celular. d) Sistema urinario. Diuresis. e) Aparato digestivo. 1. Aspirado gástrico. 2. Vómitos. 3. Heces. f) Drenajes quirúrgicos.  Medición, valoración y el registro del bloque de entradas. a) Por vía oral: Seleccionaremos el instrumento de medidas adecuadas, la relación de equivalencia debe estar protocolizada en todos los hospitales:  Vaso de cristal - 200 ml.  Vaso de plástico -150 ml.  Yogurt - 100ml. Tener en cuenta también la cantidad de líquido ingerido con la toma de medicamentos por vía oral o enteral a través de sondas. Registrar en la gráfica, cantidad y calidad de los líquidos administrados por vía oral y hora de la administración. b) Por vía enteral. Se administra al paciente las cantidades prescritas en la pauta de tratamiento, por lo que se registra en su gráfica, el producto administrado, cantidad, hora y día de administración. c) Por vía parenteral. Sueroterapia: Registrar en la Gráfica del paciente el volumen aportado en ml, la hora de inicio y la solución administrada (glucosado, salino, etcétera) según la prescripción médica. Dilución de medicamentos intravenosos. Debemos tener presente la cantidad de líquido administrado al paciente, como consecuencia de la dilución de determinados fármacos intravenosos. Registrar en la Gráfica, la cantidad de suero administrado con cada medicación prescrita. Según las necesidades nutricionales y electrolíticas del paciente, se administran por vía endovenosa central (N4 Y N6), o por vía periférica (N4) preparados comerciales o bien preparados elaborados intrahospitalariamente, registrando en

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la gráfica del paciente la cantidad y tipo de solución administrada, y su hora de inicio. Sangre y derivados hemáticos: Registrar en la gráfica del paciente el volumen en ml que se administra en forma de unidades de sangre total, concentrados de hematíes, plaquetas y plasma. Con el fin de conocer con exactitud la cantidad que contienen, debe existir en todos los hospitales una tabla de equivalencias, que en el nuestro es:  Unidades de sangre total - 300 ml.  Plasma - 200 ml. d) Líquidos para Irrigación.  Lavado gástrico y/o lavado de S.N.G. Registrar cantidad, hora y tipo de solución administrada.  Soluciones radiopacas para diagnóstico en forma de enema. Registrar tipo de solución y volumen administrado de la misma.  Lavado peritoneal.  Lavado de la cavidad abdominal con fines terapéuticos. Anotaremos la medicación disuelta en el líquido de lavado, cantidad, tipo de solución administrada y hora de administración.  Enemas de limpieza. Anotaremos cantidad administrada, tipo de solución y hora de administración. Es muy importante observar tanto en el lavado peritoneal como en la Irrigación de enemas, si la cantidad administrada es superior, inferior o igual a la evacuada con el fin de detectar retenciones y posibles complicaciones. Esta cantidad evacuada, debe anotarse junto con sus características en el bloque correspondiente a salidas. Las pequeñas cantidades de suero, habitualmente sal y no, utilizadas para comprobar la permeabilidad en el caso de: Lavado de drenajes, lavado S. Vesical, lavado de uréteres. El suero glucosado utilizado en el caso de los lavados por yeyuno previos a la administración de nutrición enteral. En ambos casos anotaremos cantidad, hora, vía y tipo de solución administrada.

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 Medición, valoración y el registro del bloque de salidas. a) Piel y sistema respiratorio. Las pérdidas a través de ambos sistemas se pueden incluir en las denominadas pérdidas insensibles. En este apartado conviene destacar, que no existe mucho acuerdo entre los autores consultados con respecto a la cantidad en cc. de líquido perdido por esta vía, ni sobre la cantidad que aumentan o disminuyen dichas pérdidas, como consecuencia de los factores anteriormente citados, por lo que se hace necesario un consenso dentro del hospital para establecer las cantidades que se consideran en este apartado. Como ejemplo y orientación expresamos las consideraciones estandarizadas en la mayoría de las unidades consultadas. Volumen estándar= 1.000 ml. En pacientes con pesos extremos: Si – de 50 Kg. Valorar en 800 ml. Si + de 80 Kg. Valorar en 1.200 ml. Taquipnea: Si + de 38°C, +20 ml. por cada hora y cada grado que aumente la temperatura. Agua endógena – Supone una pérdidas aproximadas de 500 cc en 24 horas. Sistema urinario – Diuresis: 1. Espontánea: Se me dirá a cada micción en un instrumento seleccionado, para tal fin, registrando en la hoja de registro del paciente la cantidad y hora a la que se produjo. 2. Con sonda vesical: Horaria: Con sistema de diuresis horaria. Por turno: Al finalizar el turno se vaciara la bolsa colectora midiendo la orina previamente. 3. Pérdidas diuréticas: Se realizará un cálculo aproximado de ml. Siempre se reflejará la diuresis total de 24 horas que recoge la suma de las diuresis parciales. b) Aparato digestivo. 1. Aspirado gástrico: Mediremos y anotaremos en ml el contenido de la bolsa recolectora o aspirador gástrico. 2. Vómitos: Medir y registrarlo en ml.

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3. Heces: o Líquidas: Se me dirá y se registrará en ml. o Blandas y normales: Cálculo aproximado establecido en protocolo (disposición normal 100 -200 ml aprox.). c) Drenajes quirúrgicos. 1. Drenajes con sistemas colector: Anotaremos la medida exacta contenida en la bolsa del drenaje o dispositivo recolector (drenajes tipo Kher, ostomias, lamínales, etc.). 2. Drenaje sin sistema colector: Realizaremos un cálculo aproximado en ml de dichas perdidas (pérdidas hemáticas, ascíticas, biliares, etcétera, a través de incisión y apósito quirúrgico). Para el control de pérdidas utilizar recipientes graduados. Seleccionaremos el instrumento de medida adecuado, .unificando criterios en la valoración, estimación y registro de pérdidas. Comprobaremos que los recipientes no contienen restos de medidas anteriores que falsearían los datos tanto cualitativos, como cuantitativos del drenado. Reseñaremos en la gráfica del paciente la vía de eliminación así como la hora, cantidad en ml y características del drenado.  Tipo de balances hídricos. Determinaremos de acuerdo a la pauta prescrita, el período de duración del balance y su frecuencia. Se pueden realizar tres tipos básicos de balance hídrico: a) Balance parcial: Recibe el nombre de balance parcial al realizado sobre periodos de tiempo inferiores a las 24 horas, por ejemplo los que se hacen al final de cada turno. b) Balance total o de 24 horas: Se denomina balance de 24 horas al que se realiza cada 24 horas. Es el balance con el que se trabaja habitualmente. Este balance debe hallarse siempre a la misma hora para estar seguros de que se contempla un día entero. c) Balance acumulado: Recibe el nombre de balance acumulado, en el segundo día de estadía del paciente en la unidad, al resultado de sumar el balance total del día anterior con el balance total del día presente. En los días posteriores el balance acumulado es el resultado de sumar el balance acumulado del día anterior con el balance de 24 horas del día presente. Este balance sólo puede hallarse a partir del segundo día de estadía del paciente en la unidad.

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Se halle el balance que se halle, si las entradas son superiores a las salidas, el balance será positivo y si las salidas son superiores a las entradas, el balance será negativo.  Registro. Todo este proceso quedará reflejado en la gráfica de balance del paciente, de la manera establecida y según el protocolo de cumplimentación de dicho registro. Dado el reducido espacio del que se dispone en las gráficas de balance y con el fin de contar con la mayor cantidad de datos posibles, las características de los productos evaluados, quedarán registradas en el bloque de salida del balance, mediante siglas, signo, que deben estar protocolizada, por ejemplo: Drenajes: Seroso= S Hemático= H Sero Hemático= SH Purulento= P Bilioso= B Ascítico= A Fecaloideo= F Diuresis: Colurica= C Hemática= H Concentrada= Cc Sedimento= S Heces: Blanda= Bl Liquidas= L Semi Liquidas= SL Melenicas= M Hemorrágicas= H Biliosas= B

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Mucosas= M Asp. Gástrico y/o vómitos: Alimenticios= A Fecloideo= F Gástrico= G

Es aconsejable utilizar bolígrafos de distintos colores al elaborar la gráfica del paciente, pues con esto, facilitaremos la rápida localización de determinados parámetros y cifras de interés, ejemplo: Utilizar el color azul para anotar entradas y salidas. Utilizar el color rojo para notar las entradas de sangre y derivados y las pérdidas hemáticas. Utilizar el color rojo para anotar el resultado final del balance.  Recomendaciones. 1. Elaborar, si no se dispone de él, un protocolo de balances con el fin de unificar criterios en la valoración, cuantificación y registro de los ingresos y pérdidas hidroelectrolíticas del paciente. 2. Realizar las mediciones con exactitud. 3. Emplear para las mediciones recipientes graduados. 4. Adecuar las unidades de medida. 5. Pormenorizar los parámetros del balance y especificar en cada uno de ellos las cantidades y características. 6. Acoplar cada parámetro a su respectiva vía de administración o pérdida. 7. Realizar tanto la administración de fluidos como la recolección de drenados, de forma aséptica, para evitar infecciones. 8. Tener presente que si la medición de las SALIDAS no es correcta por la obstrucción y acomodamiento en los drenajes o las Sondas y el acomodamiento y/o obstrucción las vías venosas, impiden la correcta administración de las ENTRADAS, no se podrá hallar un balance correcto, siendo imposible adecuar las ENTRADAS a las necesidades reales del paciente.

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Bombas de Infusión Presentación de la norma. Actualmente la mayoría de los pacientes hospitalizados requieren de la aplicación de por lo menos una vía de infusión intravenosa, para lo cual utilizamos un dispositivo electrónico capaz de suministrar mediante su programación y de manera controlada un determinado medicamento. La presente Norma describe los pasos a seguir para manejo correcto de las bombas de infusión, la misma que está dirigida a todo el personal de salud que brinda atención directa al paciente hospitalizado. La práctica de esta Norma ayuda a evitar errores en la administración de medicamentos y a optimizar el tiempo del personal de enfermería. Introducción. Actualmente, los avances de la ciencia, tanto a nivel de electrónica (microprocesadores, programas de cómputo) y farmacología, nos han provisto de un número creciente de productos farmacéuticos y sistemas de infusión, qué nos sirven para utilizar nuevas modalidades de tratamiento en una forma más segura y más precisa para la administración de los medicamentos utilizados. Los sistemas (bombas) de infusión facilitan la administración parenteral (intravenosa, subcutánea, intraperitoneal, intrarraquídea) de drogas y soluciones, y son usadas dónde es esencial la precisión y un aporte constante. La gama de situaciones clínicas donde han demostrado superioridad sobre los métodos tradicionales es muy amplia, siendo sus principales campos: la aplicación de inotrópicos intravenosos, soluciones de alimentación parenteral y enteral, quimioterapia, analgésicos epitulares en forma continua, administración de insulina subcutánea, y autotransfusión. Una bomba de infusión continua (BIC) es un dispositivo electrónico capaz de suministrar, mediante su programación y de manera controlada, una determinada sustancia por vía intravenosa a pacientes que por su condición así lo requieran. El uso de estos dispositivos es muy importante porque disminuyen el porcentaje de errores humanos en el suministro intravenoso de medicamentos, pero debido a su elevado costo son pocas las instituciones de salud que cuentan con esta tecnología. Específicamente, las bombas de infusión se utilizan con mayor frecuencia en las áreas de terapia intensiva de un hospital, aunque su uso puede extenderse a pacientes de cualquier área, incluso a pacientes domiciliarios o ambulatorios.

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Antecedentes. Desde hace algunos años, la introducción de la electrónica en el área de la medicina ha sido más intensa, debido a los avances de ambas ramas de la ciencia se han logrado mejoras en los diagnósticos y tratamientos médicos mediante el uso de aparatos electrónicos y mecánicos, reduciendo así los riesgos en atención a los pacientes. Un claro ejemplo de este avancé paralelo denominado "Ingeniería Biomédica" son las bombas de infusión, estás a su vez, se han ido desarrollando y convirtiendo en la mejor alternativa para la infusión de sustancias vía intravenosa, ya sean antibióticos, sueros, analgésicos, anestesias o incluso alimentos. Las bombas de infusión son aquellos aparatos que gracias a la utilización de energía artificial son capaces de proporcionar una presión positiva al líquido a infundir proporcionando mayor exactitud y seguridad en la infusión de fármacos que los métodos tradicionales del control de flujo(controladores), son capaces de sobrepasar pequeñas presiones de oclusión, pueden superar la resistencia que oponen a la infusión los filtros antibacterianos y las líneas arteriales y pueden infundir fármacos con gran precisión a velocidades muy bajas. Objetivo. Capacitar permanentemente al personal médico y de enfermería en el manejo de bombas de infusión para disminuir los riesgos en la administración de terapia de infusión intravenosa. Definiciones. 

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Bomba de infusión: Es un dispositivo de infusión y sus líneas o "sets" desechables, se usan para suministrar fluidos o fármacos en solución al paciente, sea por vía intravenosa, subcutánea, epidural, parenteral o enteral aquellos que tienen un "riesgo" muy elevado de causar daños graves o incluso, mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Riesgo: Es la vulnerabilidad ante un potencial perjuicio o daño para las unidades, personas, organizaciones o entidades. Cuanto mayor en la vulnerabilidad mayor es el riesgo, pero cuanto más factible es el prejuicio o daño, mayor es el peligro. Medicación: Es uno o más fármacos, integrados en una forma farmacéutica, presentado para expendio y uso Industrial o clínico, y destinado para su utilización en las personas o en los animales, dotado de propiedades que permitan el mejor efecto farmacológico de sus

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componentes con el fin de prevenir, aliviar o mejorar el estado de salud de las personas enfermas, o para modificar estados fisiológicos. Vía intravenosa: es la administración de sustancias líquidas directamente en una vena a través de una aguja o tubo (catéter) que se inserta en la vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos. Puede ser intermitente o continua; la administración continua es denominada goteo intravenoso. Formas de administración de medicación: Procedimiento mediante el cual se proporciona un medicamento en forma segura y exacta como lo es con la bomba de infusión, que debe garantizar la seguridad del paciente. Acceso venoso periférico: Abordaje de una vena distal a través de la punción de la misma. Antisepsia: Uso de un agente químico en la piel u otros tejidos vivos con el propósito de inhibir o destruir microorganismos. Apósito transparente semipermeable: A la película de poliuretano adherente y estéril utilizada para cubrir la zona de inserción del catéter, que permite la visibilidad y el intercambio gaseoso. Asepsia: Condición libre de microorganismos que producen enfermedades o infecciones. Barrera máxima: Conjunto de procedimientos que incluyen el lavado de manos con jabón antiséptico, uso de gorro, cubre boca, bata y guantes, la aplicación de antiséptico para la piel del paciente y la colocación de un campo estéril para limitar el área donde se realizará el procedimiento; con excepción del gorro y cubre-bocas, todo el material de uso debe estar estéril. Catéter: Dispositivo o sonda plástica minúscula, biocompatible, radio opaca, qué puede ser suave o rígida, larga o corta dependiendo del diámetro o tipo de vaso sanguíneo en el que se instale; se utiliza para difundir solución intravenosa al torrente circulatorio. Catéter venoso periférico: Conducto tubular corto y flexible, elaborado con material biocompatible y radio opaco, qué se utiliza para la infusión de la solución intravenosa al organismo a través de una vena distal. Conectores libres de agujas: Dispositivo que permite la conexión directa principalmente de jeringas o equipos de infusión, para evitar el uso de agujas; Está recubierto en su parte interna por un protector de silicón que se retrae al momento de la conexión, lo que permite que funcione como una barrera, evitando reservorios y auto-sellándose al momento de la desconexión. Equipo de administración opaco (aluminio -ámbar): Insumo que tiene la propiedad de no dejar pasar energía radiante a través de ellos,

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protegiendo las soluciones que contengan medicamentos fotosensibles y permitan su visibilidad. Estéril: Condición que asegura un estado libre de microorganismos. Evento adverso: Incidente, qué ocurre como consecuencia del proceso de atención médica y que puede producir o no daño al paciente. Llave de paso: Pieza elaborada de plástico con tres o más ramales, que permite el paso de soluciones al torrente sanguíneo. Soluciones de alto riesgo: Son las que ofrecen mayor posibilidad de complicaciones o iatrogenias, por su osmolaridad, su PH o por el propio efecto terapéutico. Solución intravenosa: El preparación líquida y estéril, cuyas componentes pueden ser: Electrolitos, nutrientes, fármacos y sangre o sus componentes, el cual está contenido en un envase para ser administrada a través de un catéter venoso periférico o central. Terapia de infusión intravenosa: Introducción de sustancias químicas, medicamentosas o sanguíneas al torrente circulatorio con fines diagnósticos, terapéuticos y profilácticos.

Sistema de infusión bombas de infusión. Producto de uso sanitario activo destinado a regular el flujo de líquidos al interior del paciente bajo presión positiva generada por un medio mecanismo electrónico. El objetivo de los sistemas de infusión es el control y la administración de fluidos dentro del organismo de forma parental (ej. vía intravenosa IV) o enteral (ej. vía nasogástrica) de forma automatizada, confiable y segura. Los sistemas de infusión poseen las siguientes propiedades y características: Propiedades:      

Precisión. Suministro constante. Seguridad y confiabilidad. Sistemas de control. Alarmas. Alimentación eléctrica y a baterías.

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Características: Precisión: Continuidad del flujo y desviación máxima respecto al flujo fijado. Capacidad para modificar la velocidad límite de presión máxima variable: Con incremento de 0.1 ml en un rango 0.1 ml a 999.9 milímetros hora con un intervalo de volumen total a infundir desde 0.1 ml a 999.9. Límite de presión máxima variable: Regulable por el usuario con un rango entre 0 a 750 ml de mercurio. Buena protección contra flujo libre: Sistemas que cierran automáticamente el equipo de infusión antes de ser retirados. Alta resolución de flujo. Detección y alarma de cualquier incidente: Oclusión, final de la infusión, mantenimiento de la línea abierta, nivel bajo de batería. Capacidad para detectar extravasación: Debe detectar incremento de presión Entre 25 a 75 ml de mercurio. Posibilidad de reducir la presión antes de solucionar una oclusión: Algunas bombas reducen automáticamente el volumen extra de fluido en el equipo de infusión después de una oclusión haciendo retracción del émbolo y volviendo el fluido al interior del sistema. Límites máximos de alarma de presión de oclusión: De 500 ml de mercurio en adultos y de 300 ml de mercurio en neonatos, ya que si no, se incrementa el tiempo de la alarma y podría aumentar la gravedad de la extravasación. Flujo de mantenimiento de vía: Flujo bajo. Fácil manejo, batería de larga vida, servicio técnico, sistemas universales. Aplicaciones. Alguna de las aplicaciones típicas donde se utilizan los sistemas de infusión son:      

Anestesia. Infusión de alimentos. Infusión de medicamentos: Antibióticos, antiarrítmicos, sedantes, etcétera. Micro infusión (neonatal, pediátrico y adulto en alto riesgo). Quimioterapia. PCA (Patient Controlled Analgesia). Otros.

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Tipos de sistema de infusión. Los sistemas de infusión se dividen en dos categorías:  

Controladores de infusión. Bombas de infusión.

Los controladores de infusión controlan la infusión y pueden ser de dos tipos:  Controladores de goteo.  Controladores volumétricos. Las bombas de infusión utilizan un medio mecánico para infundir y controlar la infusión. Los tipos de bombas pueden ser:  Bombas de jeringa.  Bombas peristálticas. Funciones y control. Algunas de las funciones y parámetros a controlar durante la infusión son: Funciones y parámetros a controlar:       

Volumen a ser infundido VTBI (ml) - "Volumen To Be Infused". Tasa de suministro (ml/hs) - "Flowrate". Censado y control de goteo. Detección de aire en la línea de infusión. Alarmas por oclusión en la línea de infusión. KVO - "Keep Vein Open". Infusión secundaria "Piggyback infusión".

Sistema KVO "Keep Vein Open". Si el volumen a ser infundido es alcanzado antes de que la fuente de líquido terminé la bomba acciona una alarma y continúa infundiendo líquido con una infusión mínima conocida por sus siglas en inglés como KVO (Keep Vein Open), con la finalidad de evitar que se obstruya por trombos la cánula intravenosa o intraarterial del paciente. Infusión secundaria – “Piggyback Infusion”. Además te la infusión principal o primaria muchas bombas de infusión pueden administrar una infusión secundaria llamada "Piggyback Infusion" en donde la

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bomba controla dos soluciones por cada canal de infusión. Una variedad de mecanismos especiales controlan la infusión principal y secundaria. La mayoría de las bombas de infusión requieren un set de administración de infusión especial para poder utilizar esta funcionalidad. Por ejemplo estos sets poseen una válvula que previene que la infusión secundaria fluya en la línea de infusión principal. Generalmente el contenedor secundario se coloca por encima del contenedor principal para que la bomba puede identificar los contenedores (por efectos de la gravedad) y poder administrar correctamente la infusión. Algunos modelos no requieren colocar el contenedor secundario por encima del principal porque poseen un set especial de administración y mecanismo que permiten a la bomba de infusión identificar los contenedores. Alarmas – Alarma de desconexión de la alimentación. Alarma de desconexión de la red eléctrica. En caso de desconexión la bomba activa una alarma y sigue funcionando a batería. 

Alarma de goteo. Alarma por aumento o disminución del goteo programado. La bomba de infusión cuenta con un sensor de goteo externo el cual se ubica en la cámara de goteo. Si el sensor registra aumento o disminución del bote o programado se acciona la alarma.

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Alarma de aire (alarma por vacío). Si la bomba detecta la presencia de aire en la línea de infusión se acciona la alarma.

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Alarma de batería. Alarma indicando que la reserva de energía en la batería se encuentra próxima a un nivel crítico de funcionamiento. La bomba debe ser conectada a la red eléctrica rápidamente para no interrumpir la infusión. El rendimiento de la bomba puede verse afectado al trabajar en estas condiciones.

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Alarma de espera (Stand by). Alarma que se activa cuando se suspende temporalmente la infusión.

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Alarma y pre-alarma de fin de oclusión. Alarma accionada previamente y al completarse la infusión. Al finalizar la infusión la bomba entra en el modo KVO.

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Alarma de oclusión ajustable. En el caso que se produzca alguna oclusión y alcance el nivel saeteado en la bomba se activa la alarma de oclusión.

Criterios de selección. Actualmente en el mercado se disponen de varias marcas y modelos de bombas de infusión. Por lo tanto es bueno contar con algunos criterios básicos para la selección de una bomba de infusión. Calibración. La calibración de la bomba se considera parte del mantenimiento preventivo, que podría realizarse cada seis meses o cada vez que se observe o sospeche errores por encima +/- 3% en los volúmenes deseados de infusión. Diagnóstico y posibles fallas. Problemas ALARMA DE AIRE ACTIVADA ALARMA DE PRESION ACTIVADA ALARMA DE PUERTA ACTIVADA UNA O VARIAS TECLAS NO RESPONDEN BATERIA NO CARGA BOMBA DE INFUSION NO ENCIENDE BOMBA ENCIENDE PERO NO HAY IMAGEN EN LA LCD BOMBA ENCIENDE PERO NO REALIZA INFUSIÓN BOMBA ENCIENDE UNICAMENTE CUANDO ESTÁ CONECTADA VOLUMEN DE INFUSIÓN ENEXACTO AÚN DESPUÉS DE CALIBRAR PUERTA DE BOMBA NO CIERRA PARADA ANTES DE TIEMPO NO CAUSADA POR AIRE U OCLUSIÓN

Posibles daños SENSOR DE AIRE – TARJETA MADRE SENSOR DE PRESION – TARJETA MADRE SENSOR MAGNETICO DE POSICION DE PUERTA – TARJETA MADRE TECLADO – TARJETA MADRE FUSIBLE – BATERIA – TARJETA FUENTE DE PODER FUSIBLE – FUENTE DE ALIMENTACIÓN – TARJETA MADRE FUENTE DE PODER – LCD-TARJETA MADRE MOTOR - MECANISMO PERISTALTICO FUENTE DE PODER-TARJETA MADRE BATERIA - FUENTE DE ALIMENTACION MOTOR - SISTEMA PERISTALTICO TARJETA MADRE PALANCA DE ASEGURAMIENTO SENSOR DE VUELTAS – TARJETA MADRE

Algunos medicamento más comunes administrados en bomba de infusión.

   

Nitroglicerina. Nitroprusiato. Noradrenalina. Oxitocina.

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 Fentalino.  Somazina.  Otros. Evaluación. La evaluación se realizará mensualmente en los diferentes servicios. Indicador Tipo de indicador Dimensión Fórmula

Estándar Definición de términos

Criterios Justificación Fuente de información Periodicidad del informe Responsable del cumplimiento

Responsable de la supervisión

 

% de personal capacitado en el manejo de las bombas de infusión. Proceso Seguridad 1) N° de personal que maneja correctamente las bombas de infusión X 100. Número de personal capacitado. 100% de lo Programado. Bomba de Infusión: es un dispositivo de infusión y sus líneas o “sets” desechables, se usan para suministrar fluidos o fármacos en solución al paciente, sea por vía intravenosa, subcutánea, epidural, parenteral o enteral. Aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado por causar daños graves o incluso, mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Establecidos en la norma. Reducir los riesgos en la administración de medicamentos. Formulario de evaluación. Mensual. Médicos Coordinadores, Enfermeras Coordinadoras, Enfermera de cuidado directo. Unidad de calidad, Unidad de cuidados de enfermería.

Altura del contenedor de líquido a infundir. Oclusión de la línea de infusión.

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Los controladores son utilizados generalmente en aplicaciones de bajo riesgo para el paciente. En situaciones de alto riesgo donde se requiere una mayor precisión y confiabilidad se debe utilizar una bomba de infusión. Estos sistemas se pueden clasificar en:  

Controladores de tasa de goteo. Controladores volumétricos. Esquema de conexión contenedor y controlador de infusión.

Controlador de goteo. En este controlador el usuario define el flujo deseado en gotas por minuto. Un sensor de gotas ubicado en la cámara de goteo cuenta las gotas y ocluye la línea de infusión para mantener el flujo definido.

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Controlador de goteo.

Controlador volumétrico. Con este controlador el usuario define el flujo en milímetros por hora. El controlador posee un sensor de gotas en la cámara de goteo y realiza una conversión de gotas por minuto a milímetros por hora. El controlador ocluye a la línea de infusión manteniendo el flujo deseado.

Controlador volumétrico.

Bomba de infusión. 

Bomba de infusión a jeringa. La bomba de infusión a jeringa permite controlar la infusión de volúmenes pequeños (1 a 60 ml) de líquidos al interior del paciente por medio de una o más jeringas. El flujo es definido por el usuario y generalmente la bomba pide el ingreso del tipo de jeringa utilizar. En la figura 3.1 se observa un esquema básico de conexión entre la bomba de infusión y el paciente.

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Esquema de conexión bomba de infusión – paciente.

Bomba de Infusión a jeringa típica marca Alaris.

El mecanismo se compone principalmente de:   

Microprocesador para controlar la infusión. Impulsa la solución contenida en la jeringa controlando el flujo con gran exactitud. Motores paso a paso de corriente continua. Sistemas de control y alarmas.

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Esquema de conexión entre la bomba de infusión y el paciente.

Sistema peristáltico rotatorio. La bomba peristáltica rotatoria se compone de una tabuladura flexible que se encuentra dentro un sistema rotatorio de rodillos (también llamados dedos). El rotor cuenta con un número variable de rodillos que comprimen la tubuladura en diferentes puntos. Cuando el rotor gira la parte de la tubuladura bajo compresión se ocluye forzando al fluido a desplazarse al sector inmediato de la tubuladura no ocluido. De esta forma una porción de fluido que entra es desplazado por el movimiento del rotor hasta la salida.

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Bomba de infusión con sistema peristáltico rotatorio marca Delphi Medical Systems Modelo IVantage.

Sistema peristáltico lineal. A diferencia del sistema rotatorio la tubuladura se encuentra en una guía lineal compuesta de rodillos. A medida que los rodillos se van desplazando el fluido avanza.

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Bombas de infusión con sistema peristáltico lineal.

Bomba de infusión PCA (Patient Controlled Analgesia - Control Analgésico de Paciente). Las bombas PCA liberal medicación bajo demanda del paciente. Se activan a través de un interruptor de mano y son programadas con la concentración de droga y la dosis de volumen a entregar. En la figura observa una bomba tipo PCA.

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Bomba de infusión OT-701.

La OT-701 es una bomba de infusión versátil y multifuncional qué provee una administración precisa a través de un venoclises estándar. La OT-701 utiliza una interfaz fácil de usar. Aplicaciones de la Bomba de Infusión OT-701.  

Infusión continua, infusión en sala de operación, UCI, UCC o sala general. Quimioterapia, infusión de drogas anti-cáncer y oxitocina. TPN, nutrición enteral.

Características de la Bomba de Infusión OT-701.         

La OT-701 proporciona una infusión precisa en solución parental general y soluciones con alta tensión de superficie. Uso de venoclisis universales (1 ml, 15 gotas, 1 ml, 20 gotas, 1 ml, 60 gotas). Batería de reserva con duración de hasta 4 horas de operación continua cuando mueven al paciente o se corta la corriente ALTERNA. El valor del volumen administrado puede ser cambiado a cero. El volumen de la alarma puede ser seleccionado entre 4 patrones. El rango de flujo puede ser seleccionable entre ml/hr y gotas/min. El dedo peristáltico puede desmontarse y lavarse fácilmente en agua. La abrazadera de atril puede desmontarse y lavarse fácilmente en agua. La operación con una sola mano es posible debido a las asas situadas en ambos lados de la cubierta.

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AMBITO DE MEJORA

IMPLEMENTAR UN PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE BOMBAS DE INFUSIÓN EN LOS SERVICIOS DEL HOSPITAL GENERAL DE CHONE

ACCIONES CRITICAS A EJECUTAR

PERSONAS INVOLUCRADAS

OBJETIVO (PLAZO)

RESPONSABLE

INSTRUCTIVO DE EVALUACIÓN

RESULTAS

PROXIMOS PASOS

Capacitar al personal de enfermería sobre el uso de bomba de infusión. Mantenimiento predictivo, preventivo de las bombas de infusión. Cronograma de capacitación en entrenamiento y manejo en bombas de infusión.

Unidad de calidad Dirección médica Subdirección de enfermería

Incentivar el manejo de bombas de infusión.

Capacitadores de las casas proveedoras de Personal de Enfermería.

Listado de asistencia.

Personal capacitado.

Implementación del protocolo.

Proveedores de las bombas de infusión.

Solicitar el plan de mantenimiento de equipos.

Proveedores de las bombas de infusión.

Cumplimiento del cronograma de trabajo.

Cronograma de mantenimiento.

Mantenimiento subsecuente.

Personal bioquímica Subdirectora enfermería coordinadoras servicio. Coordinación enfermería.

Evitar errores en la administración de medicamentos de alto riesgo.

Coordinador farmacia. Coordinadores enfermería.

Uso adecuado de las bombas de infusión.

Evaluaciones a los servicios.

Información sobre las ventajas y desventajas de las bombas de infusión existentes.

Proveedores de las bombas de infusión.

Listado de medicamentos que serán administrados mediante bomba de infusión. Listado de asistencia a capacitación.

Personal capacitado por un solo tipo de bombas de infusión.

Capacitaciones subsecuentes.

Constante monitoreo de uso de bombas de infusión.

de de y de de

de de

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Curación Técnica que favorece el tejido de cicatrización en cualquier herida hasta conseguir su remisión, esta tiene como objetivo, el cierre completo de la herida o la preparación de esta para cirugía. La curación tradicional es aquella que se realiza en ambiente seco, uso de medicamentos tópicos (antisépticos, antimicrobianos). La curación avanzada es aquella que se realiza en un ambiente húmedo, fisiológico, no usar tópicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida. Ambiente seco.      

Pérdida temperatura: Disminución de la actividad reguladora de las células. Ausencia de humedad: Las células epidérmicas tienden a desplazarse al interior de la herida. Deshidratación, necrosis y costra de las células sanas. La costra se fija a los planos inferiores mediante fibras de colágeno. Impide la aparición de tejido nuevo. Retraso en la cicatrización.

Ambiente húmedo fisiológico.       

Mejora la migración de los leucocitos. Favorece la migración celular necesaria para la reparación de tejidos. Promueve la síntesis de tejido conectivo. Impide la formación de costra. Proporciona aislamiento térmico. Aumenta la velocidad de cicatrización. Permite retirar las gasas sin dañar las células nuevas.

¿Cómo se logra?  

Primera cobertura: Gas humedecida en solución fisiológica. Segunda cobertura: Apósito transparente adhesivo junto.

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Acciones frecuentes durante las curaciones de las heridas. Acción observada Falta de higiene de manos

Recomendación Lavar las manos con jabón antiséptico o productos de base alcohólica. Retiro de curación sin usar guantes. Usar guantes limpios. Precauciones estándar. Curación nueva con los mismos Cambio de guantes por otros: guantes con los que se retiró el material Limpios: heridas cerradas. de la curación anterior. Estériles: heridas abiertas. Curar sin ayuda Solicitar ayuda Contacto con el medio con los guantes Emplear técnicas asépticas. colocados. Topicación de la herida con Al finalizar retirar los guantes. antisépticos. Instilación de antisépticos en heridas Limpiar las heridas con solución dehiscentes. fisiológica. No usar antisépticos. Consecuencia:  Absorción de los antisépticos por la herida.  Retraso en el proceso de cicatrización. Recordar.      

Limpiar la herida con solución fisiológica. Los antisépticos alteran el tejido de granulación. Usar bandejas individuales. Higiene antiséptica de manos. Usar guantes, removerlos y volver a practicar higiene de manos. Educar al paciente para el alta en forma coordinada entre paciente, familia y equipo de salud.  Informar al paciente acerca de cuáles son las pautas de alarma (signos y síntomas de infección) y dónde debe concurrir.

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Enema Evacuante El concepto de enema se entiende como la introducción de soluciones acuosas en el recto o en la parte inferior del colon descendente, a partir del cual se extrae el contenido intestinal, gases, heces, etc. o se administran medicamentos y nutrientes. La cantidad de líquido normal varía entre 750 y 2000 ml. Cuando el volumen que se va administrar es pequeño, se denomina micro enema. Objetivo.  



La aplicación de enemas tiene como finalidad la limpieza, el diagnóstico o fines terapéuticos. Tratar el estreñimiento, estimular el peristaltismo, limpiar el intestino grueso de las heces fecales y para preparar el colón para cirugías o procedimientos diagnósticos. Se contraindica en pacientes con patologías ano-rectales (hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirúrgicas recientes en la zona.

Principios.    

Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mínimo los espasmos de la pared intestinal. Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 ml. El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por consiguiente el peristaltismo. El colon descendente se encuentra del lado izquierdo, la fuerza de gravedad ayuda a que penetre la solución.

Clasificación de los enemas. Existen varios tipos de enemas según la finalidad buscada: 1) Enemas evacuadores o de limpieza: No se retiene la solución en el recto, sino que al cabo de unos minutos de su administración se expulsa junto con materias fecales, gases, etcétera. Su finalidad es limpiar el intestino.  Enema de agua jabonosa: Compuesto de agua templada (37°C) y jabón disuelto en ella.  Enema salino: Compuesto de agua templada con una proporción determinada de sal común.  Enema de comerciales desechables: Compuesto por soluciones hipertónicas que irritan la mucosa intestinal.

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2) Enemas de retención: Se trata de que el paciente retenga la solución en el intestino de 20 a 30 minutos para adquirir la máxima absorción del fármaco administrado. Se distinguen varios subtipos:  Enema antiséptico: Destruye bacterias y gérmenes.  Enema emoliente: Lubrica y protege la mucosa intestinal.  Enema antihelmíntico: Destruye los parásitos.  Enema medicamentoso: Administración de fármacos sedantes y estimulantes.  Enema alimenticio: Administración de nutrientes.  Enema de baño u opaco: Facilita el examen radiológico.  Enema oleoso: Ablanda las heces y facilita la deposición. 3) Laxativa de Harris o enema carminativo: Favorece la eliminación de gases de la parte inferior de colon y el recto, aliviando la distensión abdominal. Materiales.               4)     

Ver material para sondaje rectal. Ver material para higiene de los genitales. Solución, medicamentos o de limpieza Temperatura adecuada. Irrigador desechable. Sonda o cánula de nelatón. Lubricante hidrosoluble. Hule protector. Chata. Guantes. Pinza de Kocher. Pie de suero. Bolsa de residuos. Gasa. Guantes de examinación. Precauciones antes de aplicar el enema. Comprobar que el paciente y la indicación del enema son los establecidos en la prescripción médica. Valorar las características de la zona anal y perianal(hemorroides, fístulas, cirugías previas, etc.) y la colaboración del paciente. Si el paciente tiene una ileostomía o colostomía, valorar las características de la misma. Comprobar que la solución tiene una temperatura entre 37°C-40°C. Los enemas deben administrarse siempre en la cama.

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 Extremar precauciones al administrar el enema en pacientes con post operatorio inmediato de cirugía intestinal o prostática, trastornos ano-rectales o arritmias.  No lastimar al paciente forzando a la entrada de la sonda.  Evitar el uso de cánulas rígidas.  Posición del enfermo: Posición en decúbito lateral derecho con la rodilla izquierda flexionada hacia el pecho (Sims o semiprona). En caso de enfermos inmovilizados se emplea el método para parapléjicos. Procedimiento.                         

Realizar lavado de manos. Preparar el material. Comprobar prescripción e identidad del paciente. Preparar la solución prescrita con el agua a temperatura templada. Preservar la intimidad del paciente. Informar al paciente del procedimiento realizar. Solicitar la colaboración del paciente y familia. Colocarse los guantes no estériles. Colocar al paciente en posición de Sims. Si es preparado comercial: Introducir la cánula por el ano previamente lubricada y plegar el recipiente sobre sí mismo para vaciarlo. Si no es preparado comercial: Colocar el sistema del enema sobre un pie de gotero a una altura de 30-35 cm por encima del ano. Colocar el empapador debajo de las nalgas del paciente. Conectar la sonda rectal al sistema de irrigación. Purgar el sistema y pinzarlo. Realizar procedimiento de sondaje rectal. Despinzar el sistema y administrar la solución. Temperatura adecuada 37°C40°C. Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instalado la solución. Si el paciente no retiene o refiere plenitud cerrar unos 30 segundos y luego continuar. Informar al paciente que debe retener 5 - 10 minutos. Si es un enema de retención unos 15 minutos o el tiempo prescrito. Facilitar el acceso al cuarto de baño o colocarle la cuña. Observar aspecto de heces. Ayudar o realizar la higiene de los genitales. Dejar al paciente en posición cómoda. Recoger el material. Retirarse los guantes.

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 Realizar lavado de manos.  Registrar el procedimiento realizado:  Motivo.  Efectividad, fecha y hora.  Incidencias y respuestas del paciente.  Resultados obtenidos.

Posición Adecuada.

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Enema de Murfy Es el procedimiento por el que se introduce un líquido en el colon a través del recto, caso de pacientes con fecaloma (bolo fecal o impactación fecal). En caso de que este procedimiento no sea efectivo, como última instancia el tratamiento puede ser quirúrgico. Objetivo.  

Producir evacuaciones de los bolos fecales o fecalomas. Aliviar la distensión abdominal y el malestar del paciente.

Materiales. 

Ídem a edema evacuante.

Procedimiento.  Lávese las manos.  Explica el paciente la técnica realizar.  Prepare la solución en el sachet según la indicación, asegurándose que la temperatura de la misma sea templada.  Aísle o purgue la tubuladura con el líquido y cierre el paso de la misma, cuelga el recipiente en el pie de suero.  Proporcione privacidad del paciente.  Colóquese guantes.  Coloca al paciente en posición decúbito lateral.  Lubrique de 10 a 13 cm desde el extremo distal a la sonda.  Con la mano dominante introduzca la sonda rectal unos 7 o 8 cm asegurar la misma con un apósito.  Abrir el goteo.  Dejar que la solución fluya según el goteo indicado.  Vigilar de cerca el paciente.  Administrar la solución, asegurándose de cerrar la tubuladura inmediatamente haya pasado la totalidad de la solución.  Retire el apósito y luego lentamente la sonda rectal.  Coloque al paciente en posición adecuada.  Descarte y reponga el equipo de manera adecuada.  Lávese las manos.  Ofrezca frecuentemente la colocación de la chata o acompañe al baño al paciente.  Registré en hoja de enfermería:  Procedimiento efectuado.  Resultado del mismo, observaciones y reacción del paciente.

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Unidad número 5 Patrón, actividad y ejercicio.

Cuidados de enfermería  



Fractura: En la rotura de un hueso que se produce de forma espontánea o como consecuencia de un traumatismo. Clasificación:  Cerrados o abiertos: Si se conserva o no la integridad de la piel.  En función de la dirección de la línea de fractura:  Trasversales.  Oblicuas.  Espiroideas.  Conminutas.  Segmentarias. Según la localización de la línea de fractura.

Tratamiento.  Reducción: Para establecer la alineación ósea original.  Inmovilización: Para que la fractura se mantenga reducida y el hueso se consolide.  Rehabilitación: Para establecer la función normal de la parte lesionada. Cuidados de enfermería.  La actuación de enfermería en relación a una fractura puede tener lugar en situaciones de urgencia o durante el tratamiento de las mismas.  Nunca se debe intentar la reducción de una fractura en lugar donde se produce la lesión.  Ante la sospecha de fractura se debe inmovilizar la zona antes del traslado del pase. En caso de una abierta se debe cubrir con vendaje estéril para evitar que se infecte.  La inmovilización de cuello se realiza con collarín de Filadelfia.  En el MS se usa un cabestrillo, una tabla sobre el antebrazo con codo flexionado o bien el vendaje de la extremidad al tórax.  En los M.I: Se coloca un objeto firme que sirva de férula debajo de las piernas. Tracción esquelética. Está se aplica directamente al hueso, con anestesia local o general, se inserta una aguja de Kirschner o un clavo de Steinmann, a través del hueso distal a la fractura. El clavo pasa de lado a lado de la extremidad y los extremos expuestos de este se

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cubren con protectores y pequeños vendajes estériles, sobre los puntos de entrada y salida de los clavos. Se puede utilizar para fractura de tibia, fémur, húmero y columna cervical. Se debe inspeccionar el aparato de tracción para asegurarse que las cuerdas estén firmes y pasé por el medio de las poleas, las pesas caen libremente.  Evite liberar el peso o la atracción.  Evite manipular los clavos.  Se debe inspeccionar, la piel con frecuencia para que no haya fricción o míocenaciones.  La piel alrededor de los clavos se debe mantener limpia y seca.  Cambiar el PCTE sabe de posición c/2 hs dentro de los límites del sistema de inmovilización.

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Posiciones Anatómicas Concepto. Se conocen como posiciones básicas anatómicas del paciente todas aquellas posturas o posiciones que puede adoptar en cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., qué son de interés para el manejo del enfermo por el personal sanitario y de manera especial por el profesional de enfermería. Objetivos.  Proporcionar comodidad del paciente.  Evitar lesiones por presión prolongada debido a la acción de la gravedad y el propio peso.  Ayudar en el tratamiento de su enfermedad. Los cambios posturales están indicados en todo paciente siempre que lo permitan su situación clínica y la enfermedad asociada.  Colaborar con la exploración médica.  Permitir una intervención quirúrgica, realización de una técnica o procedimiento. Precauciones.  Toda técnica requiere la máxima limpieza para disminuir la diseminación de microorganismo, por lo que se utilizarán las precauciones universales, como el lavado de manos, el uso de guantes, etc.  Evitar, en el cambio de posición, desconexiones accidentales de vías venosas, sondajes, drenajes, etc.  Mantener la seguridad y comodidad del paciente.  Realizar los cambios de posición con movimientos constantes y uniformes para evitar maniobras de fracción que pueden causar irritaciones en la piel del paciente.  Una vez colocado en la nueva posición, aliviar presiones en puntos de prominencias óseas, con almohadas, cojines, etc.  Distribuir su peso equitativamente en la nueva posición para evitar contracturas de compensación.  En pacientes en estado crítico se debe comprobar el estado hemodinámico y ventilatorio tras las maniobras de cambio de posición.  Los cambios de posiciones en pacientes críticos son esenciales para evitar el desarrollo de úlceras por presión. Presiones pequeñas mantenidas durante largo tiempo pueden desarrollar lesiones isquémicas tisulares y viceversa, por lo que los cambios posturales se realizarán cada 2 - 3 horas según el plan de cuidados elaborado a partir de la valoración del riesgo de cada paciente.

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Información al paciente. Hay que explicar el procedimiento al paciente. En caso de que estuviera consciente, se buscará su colaboración para evitar esfuerzos físicos innecesarios del personal que realiza la movilización. Preparación. Del material.  Almohadas (mínimo 3)  Almohadillas, rodillos, toallas y cojines para realizar los apoyos, si lo precisa el paciente.  Ropa de cama limpia.  Protectores de prominencias óseas, si fuera necesario. Del personal.  Las reglas básicas para la enfermera que realiza cambio de posición y Transporte de pacientes son:  Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, una ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación amplia.  Hacer uso máximo del centro de gravedad, sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo.  Proteger la espalda: Hacer uso de los músculos de las piernas al efectuar levantamientos o cambios de posición de los pacientes. La realización de trabajos de una manera correcta evita la aparición de patologías musculares en el profesional sanitario.  Contraer músculos abdominales y glúteos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objeto, así se protegen los ligamentos y articulaciones contra la tensión y las lesiones.  Usar medios mecánicos cuando haya sospecha de que la carga resulta demasiado difícil o pesada.  Colocar el pie en dirección hacia dónde debe realizarse el giro para no hacerlo con la columna vertebral.  Siempre preferible empujar que tirar.  Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza aplicada al movimiento.  Antes de movilizar un paciente, informarse de la patología o lesión que presenta y la forma de movilización adecuada, conocerse envergadura Y el personal que se necesita para el cambio de posición.

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Realización del procedimiento de tipos de posiciones anatómicas. El paciente debe quedar acostado sobre su espalda con las extremidades en extensión. Se diferencian las siguientes modalidades:  Posición Trendelemburg: En decúbito supino, con la cama en posición horizontal y la cabeza a un nivel inferior que los pies. El plano del cuerpo debe quedar inclinado 45° respecto al plano del suelo. En esta posición se colocará a pacientes con shock, desmayos y lipotimias, ya que se aumenta el riego sanguíneo a órganos vitales como el corazón y el cerebro. También se utiliza esta posición en procedimientos quirúrgicos abdominales pélvicos para desplazar la masa intestinal y facilitar el acceso quirúrgico y para la implantación de catéteres venosos centrales en las venas yugulares, ya que su ingurgitación facilita el acceso.

 Posición anti-Trendelemburg: En decúbito supino, con la cama en posición horizontal y la cabeza a un nivel superior que los pies. En la posición contraria a la anterior, en la que el plano del cuerpo está inclinado 45° respecto al plano del suelo. Esta posición también se denomina posición de Morestin.  Posición de Fowler: En decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada 45°, el paciente debe quedar semi-sentado, con las piernas ligeramente

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flexionadas y los pies en flexión dorsal. Esta posición mejora la ventilación pulmonar y es la que adoptan los pacientes con patologías respiratorias agudas. También es utilizada frecuentemente para exploraciones y procedimientos de la cabeza, los ojos, el cuello, la nariz y la garganta.

Posición de Fowler.

Decúbito prono o ventral. El paciente se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho, con los brazos flexionados y los codos en ángulo recto, uno hacia arriba con rotación externa y otro hacia abajo con rotación interna. La cabeza, dirigida lateralmente hacia el brazo flexionado hacia arriba. El plano del cuerpo debe estar paralelo al suelo. Esta posición:     

Mejora la oxigenación en pacientes con distrés respiratorio agudo del adulto. Evita apoyar lesiones de la piel en la espalda y los glúteos. Se utiliza para exploraciones de espalda. Permite vigilar el edema facial y el estado ventilatorio del paciente. Permite vigilar la regurgitación si se administra nutrición enteral por sonda.

Decúbito lateral izquierdo o derecho. El paciente permanece en la cama sobre un costado, izquierdo o derecho, con los miembros superiores e inferiores flexionados. No debe quedar totalmente lateralizado.

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Estas tres posiciones de decúbito: Supino, prono y la lateral, son fundamentales para los pacientes encamados o con cuidados críticos, ya que los cambios posturales realizados cada 2 - 3 horas evitan la aparición de úlceras por presión.

Posición de Sims. También llamada posición de semi-prono o seguridad. Es una posición entre el decúbito prono y el decúbito lateral. El paciente permanece en la cama sobre el costado izquierdo y parte de su abdomen, con las rodillas flexionadas y apoyadas sobre la cama. El brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrás y el otro brazo se coloca en flexión del codo. Es una posición frecuente para la exploración del recto y debe utilizarse para la administración de enemas y medicamentos vía rectal por la ubicación izquierda del colon sigmoideo. En esta posición se coloca a los pacientes inconscientes para facilitar la eliminación de secreciones y evitar la broncoaspiración en caso de vómito.

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Posición ginecológica. También llamada de litotomía. La paciente se haya acostada en supino, las piernas colocadas sobre los estribos de la camilla en abducción, con las rodillas y las caderas flexionadas. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de la pelvis, la vagina y el recto. Es también la posición a adoptar en el parto.

Posición genupectoral. También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana, similar a la que adoptan los mahometanos en sus prácticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyando sobre el pecho y las rodillas flexionadas, las caderas deben quedar arriba y la cabeza apoyada sobre la camilla. Se utiliza en exploraciones y procedimientos rectales.

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Posiciones Quirúrgicas Concepto. Posición en que se coloca al paciente en la mesa de operaciones en función del procedimiento quirúrgico. Objetivos.  Conseguir la máxima seguridad del paciente.  Facilitar, mediante la posición del paciente, el abordaje de la zona quirúrgica. Precauciones.  Conservar una buena función respiratoria: Para ello Es necesario que el cuello, el tórax y el abdomen estén libres de compresiones.  Conservar una buena función circulatoria: Para evitar trastornos circulatorios que podrían ocasionar graves consecuencias en el postoperatorio es necesario mantener la presión arterial, facilitar el retorno venoso y prevenir la formación de trombos y alteraciones circulatorias. Los accesorios de la mesa quirúrgica deben estar bien protegidos y acolchados, evitando zonas de presión sobre los vasos sanguíneos.  Evitar presión sobre ningún nervio: La presión prolongada sobre nervios periféricos puede originar pérdidas sensitivas y motoras leves o incluso lesiones graves. Las extremidades y el tronco han de estar colocados en todo momento de la forma más anatómica posible. Los accesorios en contacto con la piel tendrán que estar bien almohadillados. Deberán sujetarse los miembros superiores e inferiores, evitando que pueda ser lesionado algún miembro al caer laxamente.  Accesibilidad del campo quirúrgico: La posición del paciente viene determinada por el tipo de intervención. Los miembros del equipo quirúrgico, para trabajar en buenas condiciones, deberán tener un acceso adecuado para disminuir al mínimo el traumatismo y el tiempo quirúrgico.  Accesibilidad para la administración de la anestesia: Podrá conectar los electrodos para la monitorización del paciente y administrar perfusiones intravenosas manteniendo su permeabilidad.  Seguridad y comodidad máxima: Está en la precaución más importante y compendio de todas las demás. Preparación de material. Mesa quirúrgica. La mayor parte de las mesas quirúrgicas consisten en un tablero rectangular que descansa sobre una base de levantamiento eléctrico o hidráulico. Algunos modelos tienen tableros intercambiables para las diversas especialidades. Los tableros

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generalmente se dividen en varias secciones acolchadas o almohadilladas articuladas entre sí. Básicamente, estas corresponderían a las secciones de la cabeza, el tronco y las piernas. La sección puede ser manipulada por separado, flexionarse o extenderse de tal manera que se obtenga la posición deseada. La mesa está cubierta por un colchón de caucho conductor de electricidad y que se adhiere por sí mismo, es antideslizante, permeable a los RX y resistente a los desinfectantes. Las mesas operatorias poseen lateralmente guías de deslizamiento para colocar los accesorios necesarios según requiera la posición quirúrgica. Accesorios de la mesa quirúrgica. Arco de anestesia. Supone una separación entre la zona donde se encuentra el anestesista y el campo quirúrgico. Se coloca después de la inducción y de la correcta colocación del paciente. Cinturón de seguridad (algunas veces llamado banda para fijación de rodillas). Se pone alrededor de la pierna del paciente, siempre que sea necesario, para limitar los movimientos y evitar que no caigan bruscamente o que estén en posición forzada. El material puede ser de nylon o caucho. Soporte para brazos. Se utilizan para mantener los brazos en la posición correcta cuando no están colocados a los lados del paciente. Estos soportes son metálicos y deben estar protegidos. Se emplean para administrar soluciones intravenosas; en pacientes muy obesos, cuando no hay espacio adecuado en la mesa, para el brazo; cuando el brazo de un lado interfiere con el acceso a la zona quirúrgica o porque se vaya a trabajar sobre dicho campo. Soporte para el cuerpo. Se usan para estabilizar al paciente en aquellas posiciones en las que tiene una posición forzada, apoyando principalmente la parte lateral de su cuerpo. Accesorio de Pillé. Siempre que se necesite conseguir una hiperextensión que facilita el abordaje de la intervención que se vaya a realizar es necesario la utilización de este accesorio. Estribos o perneras. Se colocan uno a cada lado de la mesa de operaciones para sostener las piernas y los pies. Es necesario su uso en toda cirugía de acceso perianal.

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Almohadillas. Existen de diversos tamaños y formas goma son suaves y duras. Se utilizan para apoyar o inmovilizar y se emplean para las diferentes estructuras anatómicas.

Procedimiento: Posiciones quirúrgicas. Para los procedimientos quirúrgicos se emplean muchas posiciones. En cirugía general las posiciones quirúrgicas más utilizadas son: Posición en decúbito supino.  Casi todos los pacientes son anestesiados y la mayoría son sometidos a cirugía en posición supina. El paciente está acostado con la espalda recta, boca arriba, con los brazos a lo largo del cuerpo, las palmas de las manos hacia abajo. También puede estar colocado en cruz, apoyado sobre soportes almohadillados y sujeto a ellos, cuidando que nunca la extensión sea superior a los 90° para prevenir la lesión nerviosa o vascular, como la del plexo braquial. Las piernas están rectas y paralelas y alineadas en relación a la columna y la cabeza; las caderas están paralelas a la misma y se coloca un cinturón de seguridad por encima de los muslos, 5 cm por encima de las rodillas. Se pueden situar bajo la cabeza, la curvatura lumbar y el área poplítea pequeñas almohadillas para aliviar la presión sufrida por la columna. Los talones se protegen de la presión con una almohada o un donut.  La posición en decúbito supino se utiliza para los procedimientos quirúrgicos en la superficie anterior del cuerpo, abdominotorácicos y en algunos de las extremidades inferiores.  Existen modificaciones de esta posición para áreas específicas del cuerpo. Además de todo lo dicho para la posición supina, se puede extender el cuello ligeramente bajando a la sección de la cabeza de la mesa de operaciones o colocando un rollo para hombros.  Esta posición se usa en intervenciones del cuello y de la cara. Posición de Trendelemburg.  El paciente se apoya sobre la espalda y, con una angulación de la mesa, se hace que su cabeza quedé más abajo que el tronco y los pies.  Las rodillas deben estar dobladas exactamente sobre la división de la mesa de operaciones para prevenir que haya presión de los nervios y venas de las piernas.  Esta posición se utiliza para intervenciones de abdomen inferior y pelvis, especialmente en laparoscopia, consiguiendo inclinar el paquete visceral abdominal y apartarlo del área pélvica para que haya una mejor exposición. Aunque Se incrementa la accesibilidad quirúrgica, disminuye el volumen pulmonar y aumenta la presión intracraneal.

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 Consecuentemente, el paciente ha de permanecer en esta posición en el menor tiempo posible y volver a la posición horizontal, elevando primero la sección de las piernas con lentitud para continuar equilibrando toda la mesa de operaciones.  En caso de shock hipovolémico también se sitúa al paciente en trendelemburg, pero sin flexionar las rodillas. Posición de Trendelemburg invertida o anti-Trendelemburg.  Con el paciente en decúbito supino sobre la mesa, se eleva esta de 30° a 40°, de modo que la cabeza queda más alta que los pies.  Para prevenir que el paciente se deslice en la dirección de la inclinación se coloca un soporte almohadillado para sus pies. El cinturón de seguridad se sitúa sobre los muslos 5 cm por encima de la rodilla. Se pueden poner pequeñas almohadillas bajo las rodillas y en la curvatura lumbar. Para estabilizar la cabeza se coloca una pequeña almohada o donut.  Se utiliza esta posición para la tiroidectomía, para disminuir el riesgo sanguíneo y evitar el estancamiento de sangre en la zona operatoria. También para procedimientos endoscópicos de la vesícula biliar y el estómago, consiguiendo que las vísceras abdominales se desplacen del epigastrio, obteniendo un mejor campo quirúrgico. Posición de Fowler.  El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa, apoyado sobre su espalda. Se eleva a 45° la sección del cuerpo, convirtiéndose en el respaldo donde reposa la espalda, y se bajan un poco las piernas a partir de las rodillas.  Los brazos estarán sobre una almohada grande situada en su abdomen, o fijados en unos soportes de brazos paralelos a la mesa de operaciones. El cinturón de seguridad se abrocha 5 cm por encima de las rodillas. Los pies deben descansar sobre una tabla almohadillada para para prevenir la caída del pie.  Esta posición se utiliza para intervenciones en la cabeza, ya que, al estar más alta que el corazón, disminuye la hemorragia. Se emplea también en cirugía de nariz, garganta, faciales y reconstrucción de mamas. Posición de litotomía.  La posición de litotomía se usa en la mayor parte de los procedimientos ginecológicos perineales y en muchos de los procedimientos genitourinarios.  En esta posición se sitúan los estribos a cada lado de la mesa; se flexionan ambas piernas del paciente hasta la cadera y la rodilla y se ponen en los estribos o en los soportes de las piernas al mismo tiempo. Se comprobará que las piernas están colocadas adecuadamente, evitando la abducción y la

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rotación externa innecesarias. Se desciende la sección podálica de la mesa para que no estorbe, después de asegurarse de que las nalgas no sobrepasan el borde de la mesa de operaciones, lo cual forzaría los músculos y ligamentos lumbosacros si el peso del cuerpo descansara en el sacro.  El regreso desde la posición de litotomía a la posición supina requiere la misma secuencia de maniobras en orden y dirección invertido. Posición de decúbito prono.  Cuándo se usa la posición prona el paciente es anestesiado e intubado en la camilla, antes de pasarlo a la mesa de operaciones y situarlo en decúbito prono. Para esto último, se coloca la camilla y la mesa en paralelo, los brazos del paciente alineados a lo largo del cuerpo y se le rota en el bloque de modo que quede boca abajo. Es necesario un equipo de al menos 4 personas para mantener el cuerpo alineado durante esta transferencia. El anestesista controla su cabeza y su vía aérea mientras el resto del equipo le mueve el cuerpo.  El peso del cuerpo del paciente se eleva y separa del abdomen y el tórax por rollos situados entre las clavículas y las espinas iliacas anterosuperiores a cada lado. Se consigue así que el peso del abdomen se aleje del diafragma y disminuya la presión que se hubiera aplicado sobre la vena cava y la aorta abdominal, facilitando la ventilación.  Los brazos se colocan cómodamente sobre la cabeza en los soportes. Se ponen almohadillas en ambos codos y se flexionan ligeramente para prevenir la extensión excesiva. Las palmas se sitúan hacia abajo.  La cabeza puede estar vuelta hacia un lado o colocada boca abajo sobre una pequeña almohadilla. El objetivo es estabilizar la mientras evita la presión indebida en los tejidos de la cara, orejas y ojos. Habrá que comprobar el correcto funcionamiento de la vía aérea.  La colocación de material almohadillado bajo el dorso de los pies y los tobillos evita que los dedos de los pies sufran presión y los eleva, favoreciendo el retorno venoso. Para evitar presión sobre las rótulas se colocarán unos Donuts bajo las rodillas. Como precaución se puede poner un cinturón de seguridad en la parte posterior de los muslos.  Esta posición se emplea para todos los procedimientos quirúrgicos que requieren una aproximación dorsal o posterior.  Cómo se puede comprobar una vez descrita la posición prona, es francamente contranatural, por lo que requiere una revisión minuciosa del paciente antes de colocar el campo estéril. Posición de Kraske.  Es una modificación de la posición prona. La mesa se flexiona en un ángulo que puede ser moderado o severo, según el abordaje quirúrgico que sea

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necesario. Hay que almohadillar muy bien las zonas de la cresta ilíaca y la cadera, ya que la mesa se angula en dicha zona. Todo lo demás accesorios serán iguales que los descritos para la posición prona.  Se utiliza para procedimientos en la zona rectal y coxígea. Debido a la postura descendente se produce un estancamiento venoso de la zona cefálica y caudal. Es muy importante regresar lentamente al paciente a la posición horizontal, de esta forma se evitarán problemas secundarios. Posición de decúbito lateral.  En pacientes anestesiados e intubado en decúbito supino y después se gira hacia el lado contrario al que va a ser intervenido. Es indispensable contar con un número suficiente de personas para rotarle manteniendo su alineación corporal y su estabilidad. A continuación se desplaza la espalda hacia la orilla de la mesa de operaciones.  La pierna inferior se flexiona ligeramente para proporcionar estabilidad y la superior se flexiona para equilibrar el cuerpo. Entre ambas piernas, y a lo largo de estas, se situará una almohada de gran tamaño para disminuir la presión que soporta la parte superior de la cadera y la inferior de la pierna, previniendo las complicaciones circulatorias y la presión sobre el nervio perineal. Se coloca sobre la cadera y sobre el tobillo y el pie de la pierna de arriba un cinturón de seguridad para proporcionar estabilidad y prevenir la caída del pie.  Los brazos del paciente se pueden situar sobre un soporte de brazos dobles almohadillados con la palma del brazo inferior hacia arriba y el brazo superior ligeramente flexionado con la palma hacia abajo.  La cabeza tiene que estar en alineación con la columna y apoyada en una almohada situada entre el hombro y el cuello para evitar una tensión excesiva en el tejido conectivo del cuello o sobre el oído y para mantener la vía aérea. Los hombros deben estar alineados.  Esta posición es útil para intervenciones del tórax, el riñón o el espacio retroperitoneal. Posición Renal.  Una variante de la posición lateral es la posición renal. El paciente se coloca en posición lateral, pero de modo que la región renal coincida con la división de la mesa de operaciones. Se flexiona ligeramente la mesa al nivel de la cresta ilíaca para que el elevador del cuerpo se pueda subir tanto como se desee para aumentar el espacio entre las costillas inferiores y la cresta ilíaca.  Se colocará una Correa sobre la cadera para estabilizar al paciente. El brazo de arriba se apoya en un soporte de brazos doble estilo aeroplano. La pierna de abajo está más flexionada que la de arriba, situando una almohada entre las mismas.

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 Esta posición se emplea sobre todo en intervenciones del riñón, ya que se consigue elevar el punto quirúrgico. Posibles complicaciones. Las complicaciones que con más frecuencia se aprecian en el postoperatorio son:  Neurológicas: Dolor, entumecimiento, debilidad, lesión del tronco cerebral, etcétera.  No neurológicas: Enfermedades tromboembolicas, oclusión arterial/ arteriopatía previa, traumatismos, distensión ligamentosa, ulceraciones postcompresivas, etcétera.

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Escala de Glasgow Concepto. Es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia. Permite valorar el estado de conciencia de forma cuantitativa mediante una escala numérica. Es Útil para evitar diferencias en la valoración entre varios observadores y evaluar la progresión del deterioro del estado de conciencia. Se debe realizar a la llegada del paciente a la sala de urgencias y de forma frecuente, de acuerdo con la gravedad del cuadro clínico. Se divide en tres grupos puntuable de manera independiente que evalúan la respuesta de apertura de los ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la respuesta motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Estos componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como del tronco-coencéfalo, principales responsables de las conductas de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función del troncoencéfalo y profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y movimientos oculares. La escala comprende la observación sencilla de los siguientes parámetros:  Respuesta de apertura ocular (máximo 4 puntos):  Espontánea: 4 puntos.  Ante una orden verbal: 3 puntos.  En respuesta al dolor: 2 puntos.  No los abre: 1 punto.  Respuesta verbal (máximo 5 puntos):  Orientado (reconoce su nombre, fecha, etcétera): 5 puntos.  Conversación confusa: 4 puntos.  Habla incoherente, pero se le reconocen palabras: 3 puntos.  Sonidos incompresibles: 2 puntos.  No habla: 1 punto.  Mejor respuesta motora (máximo 6 puntos):  Obedece las órdenes: 6 puntos.  Localiza y se moviliza hacia un estímulo doloroso: 5 puntos.  Retira miembro ante un estímulo doloroso: 4 puntos.  Postura de decorticación: 3 puntos.  Postura de descerebración: 2 puntos.  No se mueve: 1 punto.

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Puntos a tener en cuenta a la hora de aplicar la escala de Glasgow. Cuando se aplique la escala deberá explicitarse aquellas situaciones propias del paciente que pudieran evitar/ alterar la valoración de alguno de los parámetros, tales como intubación del enfermo, problemas de salud psiquiátricos, etc. Tipo de respuesta

Manifestación  

Apertura ocular

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Verbal    

Motora

  

Espontanea. Ante una orden verbal. En respuesta al dolor. No los abre. Orientado /persona, tiempo, lugar). Conversación confusa. Lenguaje inapropiado, habla incoherente, pero se le reconocen palabras. Sonidos incompresibles (quejidos, gemidos) No hay respuesta, no habla. Obedece las órdenes. Localiza y se moviliza hacia un estímulo doloroso. Flexión (postura de decorticación). Extensión (postura de descerebración) No hay respuesta, no se mueve. Total

Puntuación 4 3 2 1

5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

Máximo 15

*Interpretación: 15 a 13 leve afectación cerebral, 12 a 9 moderado, <9 severo compromiso central.

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Técnica de Electrocardiograma. Introducción. La electrocardiografía consiste en el registro gráfico de la actividad eléctrica que se genera en el corazón. Su análisis proporción importante información. Aporta datos sobre función cardíaca, trastornos del ritmo y de la conducción, hipertrofia de cavidades y ayuda al diagnóstico de cardiopatías congénitas o adquiridas de tipo infeccioso, inflamatorio, metabólico o isquémico. Su normalidad no siempre descarta una afectación cardíaca. Objetivos. 

General. Identificar el conocimiento de los estudiantes de enfermería sobre la técnica de E.C.G.



Específicos.  Esquematizar el adecuado procedimiento de realización de un electrocardiograma:  Colocar el paciente en la posición adecuada.  Colocar los electrodos en forma correcta para no alterar el E.C.G.  Calcular la frecuencia cardiaca de un electrocardiograma.

Material.      

Electrocardiógrafo. Gel conductor o alcohol. Torunda algodón para higienizar o toallas de papel. Brazaletes. Papel de E.C.G. en rollo o plegable. Camilla o cama.

Procedimiento.  Como primera medida lavado de manos antes y después de realizar la técnica, colocar el gel conductor o el alcohol en la superficie donde serán ubicados los brazaletes y electrodos.  Registrar en el E.C.G. nombre del paciente, fecha, hora y tensión arterial.  En electrocardiograma es un procedimiento a través del cual registramos la actividad eléctrica del corazón, mediante unos electrodos colocados en diferentes puntos de la superficie corporal. Es una técnica rápida, sencilla e indolora que nos permite averiguar el ritmo y la regularidad de los latidos.  A la hora de realizar el procedimiento es recomendable realizarlo en una habitación tranquila y agradable, que permite al paciente estar lo más

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relajado posible. El paciente debe despojarse relativamente de cualquier objeto metálico que pueda llevar encima (anillos, reloj, pulseras, etc.). Derivaciones periféricas y precordiales El E.C.G. se estructura en la medición del potencial eléctrico entre varios puntos corporales. Las derivaciones I, II y III son periféricas y miden la diferencia de potencial entre los electrodos situados en los miembros:  La derivación I mide la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho y el izquierdo.  La derivación II, el brazo derecho a la pierna izquierda.  La derivación III, el brazo izquierda la pierna izquierda. Estas tres derivaciones periféricas son bipolares, es decir, tienen un polo positivo y un polo negativo. Derivaciones de miembros. Bipolares. Las otras nueve derivaciones son unipolares que son derivaciones periféricas aumentadas (aVR, aVL y aVF) y las seis derivaciones precordiales (V1-V2-V3-V4V5-V6). Los electrodos del electrocardiógrafo se colocan siguiendo a las siguientes posiciones anatómicas, que se denominarán derivaciones precordiales.

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Derivaciones de miembros unipolares. A esto debemos sumarle los cables/ electrodos periféricos:    

RA o rojo al electrodo de miembro superior derecho. LA o amarillo al electrodo de miembro superior izquierdo. LL o verde al electrodo de miembro inferior izquierdo. RL o negro al electrodo miembro inferior derecho.

Una vez realizada la prueba nos aparecerá una representación gráfica que nos permite ver las diferentes ondas, segmentos e intervalos que deberán ser interpretados por un médico. Derivaciones precordiales. Son las más próximas al corazón (mayor voltaje), unipolares y siguen un plano horizontal colocadas en los espacios intercostales (eie). Todas se cruzan en el centro eléctrico del corazón (nodo AV).      

V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón. V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. V3. Entre v2 y v4. V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular. V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior. V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.

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Registro. Se utiliza papel milimetrado a una velocidad de 25 mm7seg y una escala de amplitud (altura) de 10 mm = 1 milivoltio. De tal modo que 1 mm = 0,04 seg. Cada 15 cuadrados aparecen marcas gruesas que corresponden a un intervalo de 3 segundos.

El E.C.G. normal. Frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca puede seguir la regla de los 300, la cual funciona si el ritmo es regular: Dividiendo 300 entre el número de cuadros grandes (5 cuadros pequeños en cada cuadro grande) entre un R y la siguiente. Por ejemplo, en la Gráfica abajo, la distancia en cuadros grandes entre un R y el siguiente es aproximadamente de 2,4: Dividiendo 300 entre 2,4 produce una frecuencia cardiaca de 125 latidos por minuto.

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Cálculo de Frecuencia Cardiaca.  Buscar una onda R que coincida con una línea gruesa en el ECG. Si hubiese otra onda R en la línea gruesa que le sigue a la onda R que ubicamos, la frecuencia sería de 300lpm (es decir a 5 cuadritos chicos o uno grande), si estuviese a dos líneas gruesas sería de 150, a tres de 100, a cuatro de 75, a cinco de 60, a seis de 50.  Otra opción es dividir 300 por el número de cuadrados grandes que hay entre dos ondas R. Por ejemplo: Si a dos ondas R la separan 4 cuadrados grandes (de los que tienen 5 cuadritos chicos) hacemos 300/4 = 75, y esa es la frecuencia cardíaca. Si la onda R no cae exactamente lo dividimos con coma, por ejemplo: Si cae a 12 cuadritos chicos es lo mismo que decir que cayó a 2,4 (recordemos que el entero es 1 por eso se agregan de 0,2 decimales por cada cuadrito chico para dividir ya que tiene 5 cuadritos) cuadrados entonces la frecuencia será de 125 lpm.  Habitualmente los papeles de electros vienen arriba con una marquita, la distancia entre marca y marca son 6 segundos. Entonces contamos las ondas R entre marca y marca y multiplicamos por 10. 300 número mágico. En un electrocardiograma normal, por cada segundo, hay 5 cuadrados grandes, y en un minuto, 300 grandes. Sabiendo esto, podemos calcular la frecuencia cardíaca midiendo el intervalo RR, siempre que el ritmo sea regular.

Frecuencia cardiaca: 4 cuadros grandes = 75 lpm.

Localizamos en el EKG (ECG) una onda R que coincida con una línea gruesa, contamos la cantidad de cuadros grandes que hay hasta la siguiente onda R, y dividimos 300 entre el número de cuadros grandes y ya está. Ejemplo: Sí entré RR hay un cuadrado: 300 lpm, dos cuadrados: 150 lpm, tres: 100 lpm, cuatro... ¿Cómo lo has sabido?: 75 lpm.

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¿Y si no coinciden la segunda R? ¿Crees que he hecho trampa y he puesto el ejemplo más fácil? Sabemos, que en un electrocardiograma normalmente la segunda onda R no coincide exactamente con otra línea gruesa. La solución es un poquito más engorrosa pero simple:

Frecuencia cardiaca: 4 cuadros grandes + 3 cuadros chicos = 65 lpm

Dividimos nuevamente 300, pero esta vez le sumamos al número de los cuadrados grandes 0,2 por cada cuadrito chico. Ejemplo: La distancia entre RR es de 4 cuadros y 3 cuadritos, pues dividimos 300 entre 4,6 y da 65lpm. Frecuencia cardiaca en el ritmo irregular. Las opciones anteriores sólo son válidas si el ritmo es regular. Entonces... ¿Cómo calcular la frecuencia cardiaca si el ritmo es irregular? En arritmias como la fibrilación auricular, por ejemplo. Puede que sea aún más fácil ¿Recuerdas cuando contabas con los dedos? Es algo parecido. Habitualmente los electrocardiogramas registran 10 segundos, por lo que sólo hay que contar todos los QRS y multiplicarlos por 6. Si el electrocardiograma no midiera 10 segundos, o no sabes cuánto mide: Cuentas 30 cuadros grandes, qué son 6 segundos, multiplicas el número de QRS por 10 y ya tienes la Frecuencia Cardíaca (aproximadamente).

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Normas para las precauciones de aislamiento Resolución N°0918-2010

Introducción. El creciente número de pacientes con infecciones potencialmente fatales es causa de preocupación entre los trabajadores de la salud en cuanto al riesgo de transmisión de estos patógenos a los pacientes y al personal y también en relación al manejo adecuado y aislamiento de estos. En la actualidad estamos frente al aumento de la incidencia de microorganismos multirresistentes, y enfermedades virales transmisibles. Esta realidad plantea El desafío y la necesidad de usar racionalmente los recursos. La evolución de las recomendaciones para aislamiento nos sitúa hoy frente a la necesidad de trabajar para evitar y prevenir el riesgo de la exposición del personal de salud. Para lo cual se proponen utilizar dos grupos de precauciones de aislamientos: 

La primera y más importante la implementación de las Precauciones Estándares (P.E.): Están diseñadas para el cuidado de todos los pacientes internados, independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. Estas precauciones sintetizan la mayoría de las características de las "precauciones universales" (sangre y fluidos orgánicos) diseñadas para disminuir el riesgo de transmisión de patógenos transmisibles.



El segundo grupo las precauciones expandidas, en ella se encuentran las precauciones diseñadas para el cuidado de pacientes específicos. Estas "precauciones basadas en la transmisión", se usan para pacientes conocidos o sospechados de estar infectados o colonizados por patógenos epidemiológicamente relevantes que pueden ser transmitidos por vía aérea, gotas, o por contacto con piel seca y superficies contaminadas.  Precauciones de contacto.  Precauciones de contacto respiratorio.  Aislamientos respiratorios.

Precauciones estándares (P.E.): Recomendaciones. 

Lávese las manos: Antes y después del contacto con el paciente.(se recomienda el uso de alcohol gel en cada unidad de paciente)

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Use guantes: Colóquese guantes (estériles o no, de acuerdo con las necesidades) ante el contacto con sangre o cualquier fluido corporal, mucosa o piel no intacta del paciente y elementos contaminados. Cambiarlos entre tareas y procedimientos del mismo paciente. No usar el mismo par de guantes con diferentes pacientes. No lavar los guantes para re usar con diferentes pacientes. Sacarse los guantes inmediatamente después de su uso sin tocar elementos o superficies ambientales. Recuerde el uso de guantes no invalida lavado de manos. Use antiparras, barbijos y delantal o camisolín: Cuando se sospecha salpicaduras con cualquier fluido corporal del paciente. Al retirarse el delantal o camisolín lávese las manos. Equipos de pacientes: No utilizar ningún elemento entre pacientes sin previa limpieza, desinfección o esterilización según corresponda. Ropa del paciente: Manipule la ropa del paciente con cuidado de no contaminar el uniforme o medioambiente. La ropa debe circular en bolsas y NUNCA DEBE ROTULARSE ESPECIFICANDO PATOLOGÍA, ya que él solo uso con el paciente la convierte en contaminadas, lávese las manos después de manipular la ropa. Cortantes y punzantes: Descarte los elementos punzocortantes en descartadores que deberá ubicarlos cerca de donde realizan los procedimientos. NO REENCAPUCHAR AGUJAS. En quirófano se deben pasar estos elementos por medio de una bandeja intermediaria y no de mano en mano. Resucitador y máscaras: Deberán ser de uso individual para cada paciente. Medio ambiente: Limpiar el medio ambiente de acuerdo a las normas de la institución. No importando si el paciente está infectado o colonizado. Recuerde las precauciones estándares son para todos los pacientes. Uso de tarjetas: El uso de tarjetas de precauciones deberán colocarse en la historia clínica y carpeta de enfermera, esto contribuye a reconocer rápidamente las medidas de control y a cuidar la privacidad del paciente. Residuos: Cumplir con las normas de la institución.

Precauciones de Contacto (PC). Las PC Se aplican en forma conjunta con las PE a pacientes infectados/colonizados o sospechados de estarlo con MO epidemiológicamente importantes que pueden transmitirse por contacto directo o indirecto. Recomendaciones: 

Ubicación del paciente: Colocar al paciente en habitación privada o cohorte, los pacientes infectados colonizados con el mismo MO pueden compartir la

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habitación, esto es en caso de brote o cuando no hay disponibilidad de habitaciones. Cohortizar al personal que atiende al paciente. Elementos para el cuidado del paciente: Es ideal contar con elementos exclusivos (termómetros, estetoscopios, etc.) en caso que eso no sea posible se deben limpiar y desinfectar entre uso con cada paciente. Desechar elementos descartables. Guantes: Uso racional de guantes ante el contacto con pacientes, lávese las manos recuerde el uso de guantes no invalida el lavado de manos. Camisolín: Debe ser limpio y desechable o de uso exclusivo por cada personal. Vajilla: No es necesario que sea descartable. La utilización de agua caliente y detergente suficiente. Higiene de la unidad del paciente: Según normas.  Limpieza rutinaria y terminal: La limpieza de la habitación o sala ocupada por pacientes con algún tipo de precaución basada en la transmisión (contacto, contacto respiratorio o respiratorio) se debe realizar del mismo modo que para los pacientes con precauciones estándar, ya que todos los pacientes y sus fluidos son considerados potencialmente infectantes y de riesgo para la transmisión. Además de una limpieza meticulosa, se requiere desinfección de las superficies, de los elementos y equipos que rodean al paciente y que se tocan con frecuencia (barandas de camas, mesas de comer, repisas, picaportes, etc.). Es muy importante contar con el personal necesario y entrenado para desarrollar esta tarea.

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Lavado de manos: Lávese las manos antes y después de cada actividad.

Precauciones de Contacto Respiratorio (CR). Ésta se produce cuando las gotas generadas por una persona infectada con MO son expedidas a corta distancia y se depositan en las conjuntivas, mucosa nasal o boca del huésped susceptible. Estás gotas se generan desde una persona fuente durante la tos, el estornudo, al hablar y también cuando se realizan procedimientos tales como aspiración de secreciones y broncoscopía. Estás gotas no permanecen suspendidas en el aire por lo que no requieren un manejo especial del aire y la ventilación. Recomendaciones: Se implementarán conjuntamente con las PE. 

Habitación del paciente: El paciente se colocará en habitación privada o cohorte.

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 

Uso de barbijo: Se deberá colocar al ingreso de la habitación, él mismo deberá ser de tipo quirúrgico, este deberá cubrir boca y nariz, se deberá desechar después de cada uso en bolsa roja. Salida del paciente: Se deberá restringir la salida del paciente (si sale colocarle barbijo tipo quirúrgico). Lavado de manos: Según normas: Las manos deberán lavarse antes y después de cada procedimiento y, antes de abandonar la habitación se aconseja el uso de alcohol en gel en cada habitación. Vajilla: No es necesario que sea descartable. La utilización de agua caliente y detergente es suficiente. Limpieza e higiene de la unidad según norma.

Precauciones respiratorias. Esta transmisión por la vía aérea ocurre por la diseminación de núcleos de gotas generadas en la vía aérea, qué son partículas pequeñas de 5 o menos micrones que contienen microorganismos (MO) y permanecen suspendidas en el aire o partículas de polvo por largo periodo de tiempo. Los MO se dispersan a través de corrientes de aire. Este tipo de transmisión se requiere medidas especiales de manejo del aire y la ventilación para prevenir la diseminación de MO. Son pocos los MO que se transmiten por esta vía: Mycobacterium tuberculosos, sarampión, varicela. Recomendaciones. Implementar PR además de las PE.   

 

Habitación del paciente: Privada, puerta cerrada con presión negativa en relación al área externa. Barbijo: Con filtro. Colocar el barbijo al ingresar a la habitación. Este tipo de barbijo debe ser con filtros especiales, puede ser reutilizado, en este caso debe ser de uso personal y podrá ser utilizado si mantiene su integridad, buen ajuste facial, estar limpio y seco. Se deberá descartar si se encuentra húmedo, visiblemente sucio, salpicado con sangre, fluidos corporales, sí sufrió roturas y el ajuste facial no es el adecuado, no implica riesgo de transmisión su uso ya que los microorganismos (MO) no pueden dispersarse por el aire una vez que fueron atrapados por el filtro que poseen estos barbijos. El contacto de las manos no es riesgo para la transmisión TBC. Durante el tiempo que se utilizan se deberán guardar en una bolsa plástica en el bolsillo de su uniforme. Restricción de salida del paciente: (si sale colocarle barbijo) cuando el paciente es trasladado se deberá informar de su patología. Lavado de manos: (se aconseja el uso de alcohol gel en cada habitación).

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

Vajilla: No es necesario que sea descartable. La utilización de agua caliente y detergente es suficiente.

Recomendaciones generales:   



  

Ningún equipo utilizado con los pacientes debe rehusarse sin algún proceso de desinfección o esterilización, según corresponda. Todo lo utilizado con el paciente debe recibir un proceso de desinfección o esterilización según lo requiera o se deberá descartar. Elementos como: Chatas, orinales, medidores de diuresis, jarras para baños, palanganas deben ser de uso exclusivo para cada paciente y recibir un proceso de desinfección entre cada uso. Ropa: No se apoyará en el uniforme, medio ambiente o en el piso, se colocará en bolsas destinadas para tal fin. Las bolsas no deberán identificarse con el tipo de patología del paciente. Utensilios de cocina no son necesarias precauciones especiales ni vajilla descartable. La utilización de agua caliente y detergente es suficiente. Rutina de limpieza. Seguir la misma rutina de limpieza igual que para todos los pacientes según medidas estándar. Se deberá respetar las secuencias para vestirse y desvestirse en la atención del paciente.

Recuerde: Las precauciones estándar son para todos los pacientes. Usted no aísla paciente sino fluidos corporales (sangre, secreciones, excreciones).

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Habitación de aislamiento hospitalario.

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Métodos Diagnósticos Unidad IV Patrón de la eliminación. Métodos diagnósticos. Orina: Toma de muestras. Método de obtención de muestras: Depende del análisis que se requiera.    

Macroscópica. Microscópica. Bacteriológico. Recolección simple (más habitual) consiste en recolectar orina a mitad de la micción o sea chorro medio en recipiente limpio eliminando el chorro del final. Identificando el recipiente según corresponda. Debe ser la primera orina de la mañana. En caso de niño y bebé se realiza en bolsa colectora.



Método estéril: Bacteriológico o urocultivo. Primera orina de la mañana, previa limpieza de los genitales con antiséptico, desechar 1 chorro recolectando chorro medio, cerrar recipiente sin tocar el interior de la tapa conservando así técnica estéril.









Método fraccionado: Pacientes diabéticos para determinar cantidad de glucosa y cuerpos cetónicos, se realiza la toma de muestra antes de las comidas y acostarse. Determinación de proteínas y albúmina: Se realiza cuando se sospecha de enfermedad renal. Denominada Proteinuria toma de muestra recolección de orina de 24 horas. Determinación de glucosa y cuerpos cetónicos: Se utilizan tiras reactivas C/químicos que reaccionan a la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos cuya concentración se determina de acuerdo al color que resulte. Determinación de gravedad específica: Corresponde a la relación entre un peso y el peso de un volumen igual en agua. Su determinación permite conocer la capacidad del riñón para concentrar o diluir la orina. Valor normal 1001 y 1035. Ejemplo: Insuficiencia renal, da lugar a una gravedad específica, baja; en cambio el incremento de los valores indica poca ingesta o excesiva pérdida de líquido.

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Determinación de la osmolaridad: Es un examen que mide la concentración de partículas en la orina y más exacta que la gravedad específica, de la concentración de orina. Determinación de inmofijación en orina: Es una técnica de laboratorio utilizada para identificar y controlar sustancias llamadas inmunoglobulinas monoclonales, en personas con enfermedad como mieloma simple. La muestra debe ser tomada con técnica de recolección simple no necesita preparación especial. Eliminación intestinal: Los métodos diagnósticos se utilizan para determinar alguna enfermedad infecciosa, de mala absorción, anemia o pérdida de sangre.

Las infecciones pueden ser bacterianas, parasitológicas, micológicas o virales. El coprocultivo para determinar presencia de hongos, parásito o bacteria. El recuento de blancos directo para enfermedades bacterianas o virales. Enfermedades de mala absorción determinar la cantidad de grasas o lípidos o material fecal y también sangre oculta en materia fecal que pueden diagnosticar tumores, pólipos, úlceras, gastritis, divertículos. Patrón de actividad - ejercicio. La valoración en enfermería es una parte vital pues esta es la primera etapa del proceso de enfermería y de esta dependerá en gran parte los cuidados que el profesional de esta disciplina le proporciona el paciente; es decir que esta valoración se hace con el fin de lograr llegar a un diagnóstico enfermero/a exacto, para esto se han creado diferentes herramientas con el paso del tiempo, no obstante la más utilizada es la propuesta de patrones funcionales, estos patrones funcionales le permiten a la enfermera/o realizar una valoración sistemática a cada paciente con el fin de recaudar información de una manera ordenada que facilita el análisis de esta información. Los parámetros funcionales contienen algunos aspectos que son relevantes para la salud de todas las personas, estos parámetros son once (11) patrones que sirven para valorar diferentes cosas pero siempre buscando mantener una óptica integral del ser humano, estos patrones son: 

¿Que valorar?

Se valora en este patrón el grado de actividad física que puede llegar a desarrollar, se debe Investigar sobre determinados problemas que pueden provocar algún grado de déficit de autocuidados como dolor torácico, disnea, mareos, claudicación intermitente, dolor musculo-esquelético, fatiga y debilidad. También se valoran los problemas funcionales de salud que tienen el paciente para identificar sus capacidades, en cuanto a la función, y determinar si existen patrones de salud disfuncionales y/o patrones disfuncionales potenciales (complicaciones

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potenciales/ problemas interdependientes). Los primeros se convierten en diagnósticos enfermeros, mientras los segundos identifican estados de riesgo de padecer problemas. El uso de patrones funcionales de salud nos ayudará a diferenciar áreas de intervención de: enfermería independiente y áreas que requieran la colaboración o derivación con otros miembros del equipo de salud. Método clínico (Método de diagnóstico médico). El método clínico es un orden de trabajo elaborado por el médico dentro de la instancia de la consulta médica, a través del desarrollo de una relación médicopaciente, la historia clínica, con el objetivo de llegar a un diagnóstico médico integral del proceso de salud-enfermedad de un individuo. ¿Cuáles son algunas de las pruebas de evaluación más comunes? Las pruebas de evaluación de laboratorio de sangre, orina u otras sustancias se usan para ayudar a diagnosticar enfermedades, entender mejor el proceso de la enfermedad, y monitorizar los niveles de medicamentos terapéuticos. Ciertas pruebas, Solicitadas por el médico como parte de un chequeo regular, proporcionan información general, mientras que otras se usan para identificar preocupaciones específicas de salud. Por ejemplo, los análisis de sangre y de productos sanguíneos pueden detectar infecciones cerebrales y de la médula espinal, enfermedades de la médula ósea, hemorragias, daños de los vasos sanguíneos, toxinas que afectan el sistema nervioso, y la presencia de anticuerpos que señala la presencia de una enfermedad auto-inmunitario. También se usan análisis de sangre para monitorizar los niveles de medicamentos terapéuticos usados para tratar la epilepsia y otros trastornos neurológicos. Las pruebas genéticas de ADN extraído de los glóbulos blancos sanguíneos pueden ayudar a diagnosticar la enfermedad de Huntington y otras enfermedades congénitas. El análisis del líquido que rodea el cerebro y la médula espinal puede detectar meningitis, inflamación aguda o Crónica, infecciones raras y algunos casos de esclerosis múltiple. Las pruebas químicas y metabólicas sanguíneas pueden indicar trastornos proteínicos, algunas formas de distrofia muscular y otros trastornos musculares, y diabetes. El análisis de orina puede revelar sustancias anormales en la orina o la presencia o ausencia de ciertas proteínas que causan enfermedades, incluidas las mucopolisacaridosis. ¿Cuáles son algunas pruebas de diagnóstico usadas para diagnosticar trastornos neurológicos? Basándose en el resultado del examen neurológico, el examen físico, los antecedentes del paciente, las radiografías de tórax y el cráneo del paciente y las pruebas y evaluaciones previas, los médicos pueden solicitar una o más de las siguientes pruebas de diagnóstico para determinar la naturaleza específica de una lesión o trastorno neurológico sospechado. Estas pruebas Generalmente implican imágenes de medicina nuclear, se usan muy pequeñas cantidades de materiales

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radiactivos para estudiar la función y la estructura del órgano, o imágenes de diagnóstico, que usan imanes y cambios eléctricos para estudiar la anatomía humana. La angiografía es una prueba usada para detectar bloqueos de las arterias o venas. Una angiografía cerebral puede detectar el grado de estrechamiento o obstrucción de una arteria o vaso sanguíneo en el cerebro, la cabeza o el cuello. Se usa para diagnosticar accidentes cerebrovasculares y para determinar la ubicación y tamaño de un tumor cerebral, aneurisma o malformación vascular. Generalmente estas pruebas se hacen en un centro hospitalario ambulatorio y lleva hasta 3 horas, seguida por un periodo de descanso de 6 a 8 horas. La biopsia involucra la extirpación y el examen de un pequeño trozo de tejido del cuerpo. Las biopsias de músculo y nervio se usan para diagnosticar trastornos neuromusculares y también pueden revelar si una persona es portadora de un gen anormal que pueda pasarse a los niños. Las ecografías cerebrales son técnicas para obtención de imágenes usadas para diagnosticar tumores, malformaciones de vasos sanguíneos, o hemorragias cerebrales. Estas ecografías se usan para estudiar la función del órgano, una lesión o enfermedad del tejido o el músculo. El análisis de líquido cefalorraquídeo involucra la extracción de una pequeña cantidad de líquido que protege el cerebro y la médula espinal. El líquido se examina sangrado o hemorragia cerebral, diagnosticar una infección cerebral o de la médula espinal, identificar algunos casos de esclerosis múltiple y otras afecciones neurológicas y medir la presión intracraneana. La tomografía computada, también conocida como TC, es un proceso indoloro y no invasivo usado para producir imágenes rápidas y bidimensionales claras de órganos, huesos y tejidos. La prueba TC neurológica se usa para ver el cerebro y la médula. Puede detectar irregularidades óseas y vasculares, ciertos tumores y quistes cerebrales, discos herniados, epilepsia, encefalitis, estenosis espinal (estrechamiento del canal espinal), un coágulo sanguíneo o sangrado intracraneal en pacientes con accidente cerebrovascular, daño cerebral de una lesión craneana u otros trastornos. Muchos trastornos neurológicos comparten ciertas características y una tomografía computarizada puede ayudar para hacer el diagnóstico correcto diferenciando el área cerebral afectada por el trastorno. La melografía involucra la inyección de un colorante de contraste con base acuosa y oleosa dentro del canal espinal para resaltar la imagen radiográfica de la columna. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) usan radio ondas generadas por computadora y un campo magnético poderoso para producir imágenes detalladas de estructuras del cuerpo como tejidos, órganos, huesos y nervios. Los usos neurológicos comprenden el diagnóstico de tumores cerebrales y de la médula

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espinal, enfermedades oculares, inflamación, infección, e irregularidades vasculares que pueden llevar al accidente cerebrovascular. Las IRM también pueden detectar y monitorizar trastornos degenerativos como la esclerosis múltiple y puede documentar lesiones cerebrales debidas a trauma. Hipertensión arterial: Hemoglobina y hematocrito: Pueden aportar información sobre una anemia de origen renal, o sobre un estado de poliglobulia (policitemia), o la existencia de trastornos de la viscosidad (riesgo de trombosis). Iones. Sus alteraciones, en particular las del potasio, pueden orientar hacia HTA secundarias (hiper/hipopotasemia) que deben ser investigadas. Creatinina. Indica el estado de la función renal, si bien no detecta alteraciones en fase precoz. Colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL, triglicéridos, glucemia y ácido úrico. Son importantes para valorar otros factores de riesgo asociados. Análisis elemental de orina: Permite valorar la existencia de hematuria, leucocituria o proteinuria. Estos hallazgos obligan a una confirmación posterior con las exploraciones adecuadas y su posterior estudio en tal caso. Se aconseja realizar una tira reactiva en primer lugar, y, si existiesen alteraciones, proceder a la confirmación mediante el análisis de sedimento. Electrocardiograma (ECG): Permite la detección de HIV, arritmias, bloqueos y signos indirectos de cardiopatía isquémica que van a condicionar el pronóstico y, por tanto, la actitud terapéutica. Respecto a la HIV, su inconveniente es que presenta una baja sensibilidad (15 - 50%) (Muchos falsos negativos) con una alta especificidad (90 - 100%) (Pocos falsos positivos). Se pueden utilizar diferentes criterios. Todos aproximadamente presentan las mismas limitaciones. Radiografía de tórax. No deben realizarse de rutina, y sólo en aquellos casos que se encuentra indicada como sospecha de cardiomegalia o congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca, aneurisma aórtico, bronconeumopatía asociada, etc. Fondo de ojo. Debe realizarse sistemáticamente porque permite evaluar el estado de las arterias periféricas, para inferir indirectamente la actividad y evolución de la HTA. La clasificación de Keith-Wageneres la de uso común. Ecocardiografía. Es una técnica de costo moderado, con una relación costo-eficacia muy aceptable, y que aporta una serie de datos de enorme utilidad diagnóstica y pronostica. Idealmente debería realizarse a la totalidad de los hipertensos, pero dada la imposibilidad real de esta acción, debe priorizarse su indicación a los siguientes casos:

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Indicación definida.  

HTA + evidencia clínica de disfunción cardíaca. HTA + alta sospecha de cardiopatía.

Ecografía abdominal. Igualmente una técnica de coste moderado, exenta de riesgos para el paciente, y que estaría indicada en todos aquellos casos en los que sospeche una etiología vasculorrenal, o tumores cromafines, poliquistosis, aneurismas abdominales, etc. Otras exploraciones. En este apartado cabe incluir todas aquellas pruebas necesarias para el estudio de HTA secundaria y que se realizan en el medio hospitalario. Su utilidad desde la Atención Primaria es limitada. A continuación se refieren las indicaciones de tales pruebas: Catecolaminas en Sangre y orina para despistaje del feocromocitoma. Aldosterona urinaria post carga para detección de hiperaldosteronismo. Urografía intravenosa y renograma isotópico para el estudio de la HTA renovascular. Arteriografía renal para confirmación de la HTA renovascular. Actividad de renina basal y Pos estimulación. Tomografía axial computarizada para análisis de tumores.

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Cuidados Post Mórtem Concepto. Son los cuidados que se proporcionan a una persona después de su muerte. Se llevan a cabo una vez que el médico ha firmado el certificado de defunción de paciente. Objetivos. Mantener la integridad del cadáver, asegurando los cuidados necesarios del cuerpo y atendiendo a la familia en el proceso del duelo, basándose siempre en el respeto y la comprensión. Contraindicaciones y precauciones. En este apartado se describen los procedimientos habituales que se llevan a cabo en los casos de población de origen español. En todo caso, hay que estar muy atentos a las opiniones, creencias y deseos de la familia de la persona fallecida e incluso a los hábitos funerarios de personas de otras creencias o culturas. Por ejemplo, en la religión islámica el lavado del cuerpo debe ser realizado por un musulmán que represente al resto de la comunidad; entre los judíos el cuerpo ha de ser lavado por una asociación llamada JEVRÁ KADISHÁ, debiendo ser sepultado lo antes posible, sin que sea exhibido. Los budistas, por su parte, acostumbran a que la familia haga una meditación al lado del cuerpo, inmediatamente después del fallecimiento, y tienen la costumbre de mantener inmóvil el cadáver durante 72 horas.  En caso de que el fallecido haya padecido un proceso infeccioso habrá que seguir el procedimiento dispuesto por el Departamento de Medicina preventiva:  Si se solicita una necropsia, no se retirarán al cadáver los catéteres, sondas, tubos, etc., que porte. Adjuntar la autorización a la historia clínica del paciente.  Hasta que el médico no haya certificado la defunción, no hay que llevar a cabo el procedimiento de los cuidados post mórtem. Preparación. Del material.      

Mortaja o sudario (en ocasiones traje o vestido) según deseo de la familia. Esparadrapo. Vendas. Palangana. Esponja. Peine.

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           

Jabón. Guantes no estériles. Toalla. Material para curas. Bolsa de basura. Algodón. Jeringa de 10 cc. Pinzas. Tijeras. Bolígrafo. Etiquetas para identificación del cadáver. Guantes, bata, mascarilla y gorra si hay riesgo de contagio.

Del paciente.  Se deberán tener en cuenta cuales son las creencias religiosas del difunto para poder así realizar el procedimiento de la manera más oportuna, respetando su ideología y nacionalidad.  El paciente, tras su muerte, se convierte en un cadáver, por lo que su preparación se expone en el apartado de " realización del procedimiento". Realización del procedimiento.  Verificar y confirmar el exitus del paciente por parte del facultativo.  Solicitar a la familia que abandone la habitación proporcionándoles la atención que precise durante todo el proceso.  Trasladar al paciente que comparte habitación con él fallecido a otra. Si no fuese posible, hacer una división entre ambas con una cortina o biombo.  Realizar un lavado de manos y colocarse los guantes.  Colocar el cuerpo del fallecido en decúbito supino y alineación recta. Colocar una almohada bajo su cabeza para evitar el estancamiento de sangre y, así, los cambios de color del cadáver.  Retirar los apósitos, catéteres, tubos y demás utensilios que porte el fallecido. Cubrir cualquier herida abierta con un apósito limpio.  Realizar la higiene de todo el cuerpo.  Taponar con algodón todos los orificios naturales del cuerpo y aquellos por los que pueda salir sangre u otras secreciones.  Colocarle la dentadura, si tuviera, y sujetar después la mandíbula con un vendaje que rodea el mentón y la parte superior de la cabeza, para qué si mantenga cerrada la cavidad bucal.  Cerraré los ojos ejerciendo una suave presión sobre los párpados. Si no fuera posible que los mantuviera cerrados colocar sobre ellos una torunda húmeda.  Colocarle los brazos en cruz sobre el pecho y anudar las muñecas y los tobillos con vendas.

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 Colocarle la identificación en los tobillos anotando nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.  Entregar a la familia los objetos personales del fallecido previamente colocados en una bolsa.  Cubrir el cuerpo con una sábana o mortaja doblando la parte superior en forma de toca. Si la familia lo pidiera, ponerle su propia ropa.  Situarle de forma visible otra tarjeta identificatoria sobre la mortaja, en la cintura o en los tobillos.  Cubrir el cuerpo del fallecido con otra sabana y colocarle en otra camilla con ruedas para facilitar su traslado. El traslado del cuerpo debe realizarse de forma discreta y con respeto.  Recoger y limpiar la habitación para su posterior desinfección. Después prepararla para la llegada de otros pacientes.  Registrar en la historia del paciente todos los datos de interés. Posibles complicaciones.  Para evitar posibles complicaciones, los cuidados post mórtem tendrán que llevarse a cabo inmediatamente después de la muerte, para evitar así que aparezca el rigor mortis (rigidez del cuerpo y desde las extremidades), que se manifiesta entre quince minutos y siete horas después de la muerte y que desaparece al comenzar la putrefacción, a los 6 días aproximadamente.  Cuidados posteriores.  Los cuidados posteriores están dirigidos a la familia, brindando apoyo desde el proceso de enfermedad hasta después del fallecimiento.  Importante prestar todos los cuidados necesarios a la misma tratándola siempre con respeto y comprensión.  Tras el óbito, el cuerpo debe tratarse de manera respetuosa y sin brusquedades.  Se mantendrá una constante comunicación con la familia, ofreciéndole ayuda para los cuidados que necesiten y proporcionándoles el mayor bienestar posible.

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Nutrición Enteral Definición. La nutrición enteral (NE) en la administración de nutrientes a través de la vía digestiva en forma diferente de la alimentación oral convencional. Los nutrientes llegan a un determinado sector del aparato digestivo (estómago, duodeno o yeyuno) a través de una sonda uostomía. Objetivos. 

 

Su objetivo principal es mantener un adecuado estado nutricional cuando la ingesta oral es imposible (ejemplo: Postoperatorio de esófago), no recomendada (ejemplo: Disfagia- disglusia) o insuficiente (ejemplo: Hiporexia). Cubrir los requerimientos calóricos y proteicos en particular cuando no se logra la ingesta oral. Mantener la barrera intestinal.

Beneficios del uso de nutrición enteral. 



La NE es la vía de nutrición artificial más frecuente por:  Ser más fisiológica.  Ser menos costosa.  Tener menos complicaciones que la nutrición parenteral.  Mantener la función de barrera intestinal con lo que disminuye las complicaciones infecciosas. La nutrición enteral respeta las funciones digestivas y tiene menos riesgo de complicaciones.  Favorece el trofismo de la mucosa por:  Aumento del flujo sanguíneo intestinal.  Estimulación de factores tróficos intestinales.  Activación neuronal.  Efecto directo sobre el intestino. Contribuye al mantenimiento de la respuesta inmune:  Estimula la síntesis de inmunoglobina A.  Mantener la integridad de la mucosa.  Modular en crecimiento y la adherencia bacteriana.  Disminuye la posibilidad de translocación bacteriana.  Aumenta la motilidad y la producción de moco.  Estimula mecanismos neuro - endocrinos (intra y extra luminares).  No necesita de técnicas de esterilidad complejas (pueden ser utilizadas en centros de menor complejidad).

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Indicaciones. 



Personas que no pueden alimentarse por boca:  Intubación endotraqueal.  Deterioro del sensorio.  Politraumatismos.  Tumores.  Lesiones en cara, boca o esófago.  Disglucia.  Pancreatitis moderadas a severas. Personas que no deben comer por boca: Por digesto- absorción alterada con:



 Diarrea crónica.  Intestino corto.  Enfermedad inflamatoria intestinal.  Pancreatitis. Personas que no pueden o no quieren comer lo suficiente por boca.  Ayunos por cirugías frecuentes (con acceso yeyuno).  Aumento del requerimiento calórico - proteico por aumento de las necesidades metabólicas.  Desnutrición previa.  Anorexia.  Trastornos psicológicos.

Contraindicaciones.        

Las contraindicaciones son básicamente: Hipoperfusión intestinal (shock e isquemia intestinal). Obstrucción intestinal. Inestabilidad hemodinámica(es una contraindicación del soporte nutricional en general). Íleo intestinal. Vómitos incoercibles (que no permitan mantener en posición un acceso yeyunal). Intestino corto (con una superficie remanente incapaz de absorber los nutrientes). Fístulas intestinales de alto débito (siempre que no se pueda alimentar por debajo de la fístula).

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Clasificación de los distintos tipos de sondas utilizadas. 

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Sonda de cloruro de polivinilo (PVC): Son las sondas comúnmente elegidas para drenaje gástrico. Cuándo se utilizan para la administración de la NE a corto plazo. En general son de grueso calibre, y se ubican en el estómago. Existen de distintos calibres: 9,10 y 11 french, poseen una longitud de 90 cm. Son fáciles de colocar y su posición se controla por auscultación y/o aspiración de líquido gástrico. Son menos costosas, no se colapsan durante la espiración. Sondas de poliuretano y de goma de silicona: Son comúnmente utilizadas en la NE, son de calibre fino, sus longitudes son de 90 y 130 cm. Debido a su pequeño diámetro interno, se deben tener en cuenta los cuidados para prevenir la obstrucción y el desplazamiento accidental. Estas sondas pueden ser colocadas en estómago o intestino delgado.

Recomendación: La mayor desventaja en el uso de las sondas de PVC, está asociado a la elevada incidencia de lesiones por decúbito en la narina y mucosa traqueo esofágica; por lo tanto si se prevé la prolongación de la NE se sugiere cambiarla por una sonda de menor calibre, de poliuretano o silicona y evaluar la necesidad de realizar una gastrostomía. Complicaciones en el uso de sondaje nasogástrico: 

Náuseas o vómitos:  Mala posición de la sonda.  Mala posición del pacte.  Infusión rápida del alimento.  Alimento frío en la infusión de bolo.  Ansiedad.  Medicamentos.  Mala evacuación del estómago.  Esofagitis.  Origen reflejo o central.  Broncoaspiracion:  Mala posición de la sonda.  Mala posición del pacte.  Mala evacuación gástrica.  Diarrea:  Infusión rápida del alimento.  Ausencia de fibra dietética.  Intolerancia a la lactosa.  Atrofia intestinal.  Diarreas asociadas con ATB.  Efectos colaterales por otros medicamentos: Magnesio, procinéticos.

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Constipación:  Ausencia de fibra dietética.  Inactividad.  Fármacos depresores de la motilidad intestinal, ejemplo: Loperamida.  Deshidratación. Preparación del material a utilizar:  Sonda prepilóricas o transpilóricas.  Jeringa de 60 ml.  Gálea de lidocaína.  Gasas.  Estetoscopio.  Vaso con agua.  Cinta para fijar.  Bomba de infusión.  Equipo para perfusión.  Guantes o manoplas. Técnica de colocación de Sonda nasogástrica:  Valorar el estado de conciencia del paciente.  Colocar al paciente en posición de Fowler. La colocación debe realizarse lentamente, para evitar que el mandril ingrese a la vía aérea y causé un neumotórax. En caso del paciente crítico, en el que se dificulta la colocación, debe lateralizarse a la derecha con el fin de obtener el beneficio de la posición del estómago, introduciendo en sentido horario y progresando de 4 a 5cm por vez.  Confirmación de la posición: La auscultación con insuflación de aire puede orientar la presunción de la posición pospilorica. La entrada de aire en el estómago se asemeja al gorgoteo del agua hirviendo y el pasaje del aire al intestino puede compararse con un suave silbido.  Marca y fijación: Cuando se constata la posición se recomienda hacer la fijación y la marca en la sonda. Cuidados de enfermería:  Valorar la permeabilidad de la sonda administrando 50 ml después de la administración de medicamentos o alimentos.  Limpiar diariamente la boca con solución antiséptica.  Medir residuo gástrico según indicación y valorar la cantidad y el aspecto del contenido gástrico.  Controlar la progresión del volumen a infundir hasta completar el aporte nutricional necesario.  Valorar que el goteo sea el indicado.  Mover diariamente la sonda haciéndola rotar sobre sí misma, para cambiar la zona de contacto con la nariz y evitar úlceras.  Cambiar diariamente a la cinta de fijación para evitar irritación.

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 Observar los cambios que se producen.

Ostomías Definición. Son accesos indicados cuando se prevé un largo periodo de nutrición enteral y su colocación se realiza mediante técnicas quirúrgicas o punción percutánea. Ventajas.  La técnica percutánea presenta menos complicaciones que las quirúrgicas propiamente dichas.  No requieren de anestesia general. Desventajas.  Son procedimientos más costosos.  Requieren de personal entrenado para su colocación. Tipos de sondas utilizadas en este procedimiento: Existen en el mercado set especialmente diseñados de goma de silicona y poliuretano. Si bien se usan también sondas de látex, este material no es recomendado, dado que producen reacciones alérgicas en la piel circundante, se pueden acodar, migrar espontáneamente, obstruirse o romperse fácilmente.

Gastrostomías. Definición. La gastrostomía es una intervención qué consiste en la apertura de un orificio en el abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago, lo que permite comunicar el estómago con el exterior. La colocación de una sonda permite introducir la alimentación directamente en el estómago, sin transitar la vía digestiva superior. Objetivos.  Favorecer el aporte nutricional por vía enteral.  Prevenir las infecciones asociadas al manejo de las gastrostomías. Recursos materiales. Bandeja con:  Caja de curaciones.  Guantes de procedimientos.

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   

Gasas y guantes estériles. Cinta de tela adhesiva e hipo alergénica. Suero fisiológico en ampollas. Bolsa plástica y depósito para el material a desechar.

Descripción del procedimiento. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Identifique el paciente. Salude, preséntese y explique el procedimiento a realizar. Realicé lavado de manos social. Reúna el material y trasládelo a la unidad del paciente. Coloca el paciente en posición semi sentado en 30 grados. Colóquese los guantes de procedimiento. Descubra gasas/ apósitos que tenga la gastrostomía. Observa el lugar de inserción de la sonda o botón de gastrostomía en busca de filtración, lesión de piel o desplazamiento de la sonda. 9. Efectúe de curación alrededor de la ostomía en forma circular de adentro hacia afuera con gasas humedecidas con suero fisiológico. 10. Procure no traccionar la sonda ya que provoca daño en la mucosa gástrica y dolor al paciente. 11. Seque prolijamente y cubra con gasas/apósitos estériles. 12. Fije la sonda en su parte media y distal con material de fijación. 13. Dejé la sonda ocluida o conectada al sistema de alimentación enteral. 14. Retirarse los guantes. 15. Acomode al paciente. 16. Acomode el equipamiento. 17. Realiza lavado de manos social. 18. Registra el procedimiento consignado, fecha, hora, condiciones de la piel alrededor de la gastrostomía e identificación de la persona que realizó el procedimiento. Cuidados de enfermería para las gastrostomías.  Se debe aspirar el contenido gástrico previo a la administración de nutrición enteral; si el débito proveniente es superior a 100 ml, avisar al médico tratante.  Permeabilizar la sonda de gastrostomía en cada cambio de la fórmula nutricional con 50 cc de agua hervida tibia.  Considerar siempre en el balance de los volúmenes de agua administrados al permeabilizar la sonda.  Las fórmulas nutricionales deben administrarse a temperatura ambiente.  Informar al médico tratante si se observa filtraciones, obstrucciones o desplazamiento de la sonda.

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 Si se presenta distensión abdominal, diarrea y/o disminución o ausencia de ruidos intestinales, notificar de inmediato al médico antes de iniciar la alimentación.  Las fórmulas nutricionales deben administrarse en volúmenes graduales de aumento con el fin de evitar un aumento del residuo gástrico.  No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema, pero si la máxima higiene.  Para disminuir los riesgos de reflujo, durante la infusión en el estómago, la cabecera de la cama permanecerá a 45°, especialmente los pacientes que se administra en forma de bolo hasta 30 minutos tras finalizar la infusión.  Se debe suspender la alimentación 30 minutos antes de acomodar, cambiar de posición o movilizar al paciente.  Mantener siempre al paciente en posición semi-sentado, un ángulo de 30° a 45°.  Comprobar la permeabilidad de la sonda instilando de 30 a 50 cc de agua.  Conectar la fórmula a una bomba de infusión y programar la velocidad de administración de la misma.  Al finalizar la alimentación, instilar 50 cc de agua tibia, asegurándose que no exista filtración por los bordes de la sonda y dejar ocluida con su tapón.  Si la alimentación es continua, instilar la sonda cada 6 horas con 50 cc de agua para impedir que se obstruya con partículas de la fórmula nutricional.

Yeyunostomías Consiste en una intervención quirúrgica en la que se realiza un abordaje a través de la pared abdominal en la primera porción del intestino delgado, qué son indicados cuando el paciente no puede alimentarse en el tracto digestivo superior, y que además requiere una cirugía por algún motivo. Por ejemplo: En pacientes con CA de esófago que son intervenidos quirúrgicamente se recomienda realizar una yeyunostomía para alimentarlo vía enteral en el postoperatorio, hasta que se puede reiniciar la vía oral sin dificultades. Indicaciones. Están indicadas en períodos largos de alimentación y cuando existe riesgo de aspiración. Cuando existe historial clínico de reflujo gastroesofágico o paresia gástrica. Cuidados de enfermería para yeyunostomía.  Los cuidados son los mismos que los de las gastrostomías mencionados anteriormente con excepción de:  No debe girarse la sonda, sólo mover con cuidado en sentido vertical.  Deben realizarse lavados frecuentes de la sonda yeyunal, para evitarse obstrucciones.

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 Vigilar aspirado de contenido gástrico, para detectar el posible desplazamiento del extremo de la sonda a la cavidad gástrica.  Si la sonda posee balón, además de lo mencionado anteriormente, se debe comprobar el volumen del balón cada 15 días.  Cada 24 horas se debe realizar limpieza periostoma y puntos de sujeción con solución fisiológica y antiséptico para finalmente cubrirlo con gasas.  Vigilar zona por si aparece sangrado, exudado o irritación.

Ileostomías Definición. La ileostomía es un procedimiento quirúrgico en el cual, una porción de íleon se expone a través de una abertura en la pared abdominal para permitir el paso de heces. Indicaciones. Es requerida cuando existen problemas en el intestino grueso que no pueden ser tratadas con medicamentos. La razón más frecuente es el cáncer colorrectal y la enfermedad intestinal inflamatoria, entre las que se encuentra la enfermedad de Crohon y la colitis ulcerativa. Clasificación. Las ileostomías pueden ser: 

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Ileostomías temporales: Se utilizan con el fin de evitar que la materia fecal llegue al intestino, con posibilidades de revertir el proceso quirúrgicamente (extracción) y al intestino comience a funcionar como lo hacía antes. Ileostomías permanentes: Cuando parte del intestino enferma, se tiene que hacer una ileostomía permanente. La parte enferma del intestino y el ano deben ser extirpados o dejarse sin función permanentemente. En este caso no se espera cerrar (extraer) la ileostomía en el futuro.

Tipos de sistema de bolsa recolectora:  

Existen los sistemas de una pieza que se colocan en la barrera cutánea. Los sistemas de dos piezas consisten en una barrera cutánea y una bolsa que se puede retirar y volver a colocar en la barrera o tienen un sistema de desagote en su parte inferior.

Cuidados de enfermería para las ileostomías. Enfermería tiene un rol fundamental en la educación del paciente para el manejo de las ileostomías que el paciente debe comprender para realizarlo en casa correctamente:

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Las bolsas de ileostomía se usan para colectar la materia fecal que drena el ostoma. Existe una variedad de tallas y estilos de bolsas. La mayoría de estas son ligeras y a prueba de olores. Algunas bolsas poseen filtros que liberan el gas lentamente y ayudan a disminuir el olor del gas. La protección cutánea debe realizarse previa observación y valoración del ostoma. Existen pastas a base de pectina, bandas o anillos que son útiles para proteger la piel contra las enzimas digestivas que se encuentran en la materia fecal. Educar al paciente sobre el cambio de la bolsa: Se debe Vaciar el contenido de la bolsa en el inodoro, retirando suavemente la bolsa apretando la piel y separándola de la barrera adhesiva cutánea con una mano. Con la otra mano, jale la bolsa y sepárela del ostoma. Limpia con agua tibia alrededor del ostoma. También puede usarse jabón neutro. Secar la piel palmeando. Use una bolsa que tenga una entrada un octavo de pulgada mayor que el ostoma a cada lado. Centre la bolsa alrededor del ostoma y presiónela firmemente sobre la piel limpia y seca. Coloque la bolsa a desechar en una bolsa de residuos para ser descartada.

¿Qué problemas pueden ocurrir con un ostoma de ileostomía? 

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Problemas cutáneos: La piel se puede irritar si no se posee un sello ajustado alrededor del ostoma y la materia fecal toca la piel. Para ello se debe mantener la piel limpia y seca, evitando fugas en el sitio periostoma. Bloque alimenticios: Algunas veces el alimento bloquea el ostoma. Dichos alimentos pueden ser maíz, nueces, semillas y cáscaras de frutas o vegetales. Los bloqueos alimenticios pueden ser parciales o totales. Un bloqueo completo es aquel en el que no hay salida por más de 6 horas. Un bloqueo parcial es aquel en el que algunos líquidos pasan a través del ostoma. Los síntomas de un bloqueo alimenticio incluyen retorcijones, dolor, distensión, náuseas y vómitos. Deshidratación: Los ostomas pueden drenar líquido en exceso. El riesgo de deshidratación es mayor en periodos de diarreas, vómitos o deficiente ingesta de líquidos. Retracción del ostoma: La retracción ocurre cuando la longitud del ostoma baja del nivel de la piel. La retracción puede ocurrir tempranamente después de la cirugía debido a que el intestino delgado no se active tempranamente. Hernia periostomal: Las hernias periostomal les ocurren cuando parte del intestino protruyen alrededor del área del ostoma. Son más frecuentes cuando hay presión en el abdomen, por ejemplo: Sentarse, realizar esfuerzos o toser.

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Prolapso: Significa que el intestino se vuelve más grande y protruye hacia afuera de los toma y por encima de la superficie abdominal. También pueden ser causa del incremento por presión abdominal. Estenosis: Consiste en un adelgazamiento estrechamiento del ostoma.

Colostomías Definición. Una colostomía es una abertura producida quirúrgicamente en el colon a través del abdomen. Sirve para permitir que las heces fecales se desvíen de una parte enferma o dañada del colon. Puede ser: Temporal o permanente.  

La colostomía temporal se realiza cuando se necesita que una herida sane o cuando existe una obstrucción. Permanente cuando existe cáncer de colon o recto.

Cuidados preoperatorios.     

Prepare el paciente para la cirugía respondiendo sus preguntas. Prepare al paciente para el estoma. Prepare el paciente para la incisión perineal. Valor el conocimiento del paciente sobre la cirugía. Despejar los temores de la ostomía.

Cuidados postoperatorios.         

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Valorar la coloración del ostoma con regularidad. Asegurarse que la línea de sutura del ostoma se encuentra intacta. Revisar los vendajes perineales frecuentemente. Cambia el vendaje perineal tantas veces como sea necesario. Promover la comodidad del paciente. Cuidados de enfermería para colostomía. Retirar la bolsa de colostomía cuando esté llena o según costumbre del enfermo. No cambiarlo innecesariamente para evitar la irritación de la piel. Despegar el adhesivo con cuidado de arriba hacia abajo. Inspeccionar la piel, lavar el estoma con gasa húmeda o esponja suave, limpiar la piel circundante con agua tibia y jabón neutro, con movimientos circulares de fuera hacia adentro. Secar suavemente. No frotar. Si existe vello alrededor del estoma se debe cortar, pero no rasurar. Respecto al estoma, al principio estará un poco inflamado, por lo que se usará un diámetro un poco mayor al que tenga. Progresivamente reducirá de

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tamaño, por lo que se utilizará el medidor para ajustar mejor el orificio de la bolsa al estoma. Al principio normal que sangre un poco el estoma. Recomendarle no levantar peso mayor a 10 - 15 Kg, con el fin de evitar posibles hernias. No utilizar cremas o pomadas que no sean adhesivas. Centrar orificio de la bolsa sobre el estoma. Alisar cuidadosamente el dispositivo adhesivo para evitar fugas. Ahuecar ligeramente la bolsa. Para disminuir el olor se puede introducir un desodorante especial para ostomías dentro de la bolsa. Si la bolsa contiene muchos gases, pinchar sólo la válvula o filtro. Observar el ostoma para detectar alteraciones: Color, tamaño y forma, estado de la piel, presencia de irritación, dolor, enrojecimiento, hemorragia, etc. Si el enfermo cambia la bolsa, no es necesario que utilice guantes. Si existiese exudado purulento alrededor del estoma, quitar el dispositivo y revisar la zona.

Signos a vigilar. Debemos consultar al médico o al enfermo si:     

Existe sangrado severo, tanto en la mucosa, como en las heces. Si el estoma se vuelve de color negro o azulado. Si hay dolor abdominal agudo y severo, fiebre o distensión abdominal. Que el estoma no funcione, es decir que no haya deposiciones. Si se produce diarrea; consultar al médico o enfermero, para evitar deshidratación.  Salida del efluente por otro sitio distinto al estoma (fístula).  Aparición de pus en el estoma y fiebre. Tipos de bolsas de colostomía: 

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Cerradas: Son las que habitualmente están indicadas en la colostomía. Al estar cerradas no podemos vaciar su contenido, sino que debemos cambiarlas. Indicadas en deposiciones formadas. Abiertas: Disponen de un sistema de vaciado por la parte inferior. Son útiles si las heces son líquidas. De una pieza: Son aquellas que se pegan directamente en la piel, llevan incluido un adhesivo. Dos piezas: Constan de dos partes. Una placa o disco que incluye el adhesivo para pegar a la piel y la bolsa propiamente dicha, que se acopla al disco o placa por diferentes estomas.

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