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METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS

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Nacional: Nacional: Ley 23.413 (1986): Pesquisa PKU. Ley 23.413 (1986): Pesquisa PKU. Ley 23.874 (1990): Pesquisa HC. Ley 23.874 (1990): Pesquisa HC. • Provincia de Buenos Aires: Provincia de Buenos Aires: Ley 10.429 (1986): Diagnóstico, Tratamiento Ley 10.429 (1986): Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento PKU y Seguimiento PKU – HC Reglamentada: Resolución ministerial (1996) Reglamentada: Resolución ministerial (1996)

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La detección de algunas alteraciones genéticas y/o metabólicas congénitas en los primeros días de vida posibilita la instauración de tratamiento de manera temprana, lo que evita o disminuye las consecuencias de estas enfermedades. Los programas de detección precoz neonatal han demostrado una alta eficacia al permitir el diagnostico inmediato de estas patologías. Estos programas se basan en la realización de un análisis bioquímico de muestras de sangre periférica obtenidas del recién nacido.

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Definición Los programas de detección precoz neonatal de errores congénitos del metabolismo son programas dirigidos a la identificación y tratamiento precoz de las enfermedades endocrino-metabólicas que provocan una afectación severa del individuo y que se asocian con retraso mental, la intensidad del cual aumenta con el retraso en el diagnóstico y en la instauración del tratamiento paliativo.

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Enfermedades incluidas en los programas de screening neonatal: • • • • • • •

Galactosemia Hiperplasia suprarrenal congénita Fenilcetonuria Hipotiroidismo Déficit de biotinidasa Fibrosis quística Enfermedad de orina de Jarabe de Arce

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Para que una enfermedad sea incluida en un programa de detección precoz en el Sistema Público de Salud, debe cumplir unos criterios (Tabla I) establecidos por el “Comittee on Screening for Inborn Errors of Metabolism, Genetic Screening : Programes, Principles and Research. National Academy of Sciencies, Washington DC.” en 1975, que mantienen su vigencia en la actualidad.

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Tabla I. Criterios que debe satisfacer una enfermedad para ser incluida en un programa de detección precoz neonatal financiado por el Sistema Público de Salud. “Comittee on Screening for Inborn Errors of Metabolism, Genetic Screening : Programes, Principles and Research (1975). National Academy of Sciencies, Washington DC.” 1. La enfermedad cursa con morbilidad mental o física severa y/o mortalidad si no se diagnostica en el periodo neonatal. 2. La búsqueda clínica mediante un simple examen físico no es efectiva y no identifica la enfermedad en este periodo. 3. Existe un tratamiento efectivo disponible. 4. El tratamiento precoz mejora significativamente el pronóstico. 5. La enfermedad tiene una incidencia relativamente elevada: > 1 por 10.000-15.000 recién nacidos. 6. Existe un test analítico de cribado, rápido, sencillo, fiable y de bajo coste.

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Existen una serie de condicionantes a la hora de realizar un programa de cribado neonatal: recursos sanitarios, momento de alta de la maternidad, partos domiciliarios, dispersión geográfica, recursos socioeconómicos, etc., que, junto con las características propias de cada centro: entorno geográfico, infraestructura y organización, justifican las distintas estrategias de obtención de los especimenes a analizar.

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En general, la obtención de la muestra de sangre se realiza según dos estrategias alternativas:

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Extracción única. Se realiza a partir de las 48h. de vida del recién nacido, con alimentación proteica instaurada, ya sea por vía enteral o parenteral. Este espécimen se utiliza para la detección de hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, déficit de biotinidasa, galactosemia y fibrosis quística.

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Extracción doble. Se realiza una primera extracción a partir de las 48h. de vida del recién nacido y antes del alta hospitalaria para la detección de hipotiroidismo congénito e hiperplasia suprarrenal congénita y una segunda extracción a partir del 5º día de vida para la detección de fenilcetonuria, déficit de biotinidasa, galactosemia y otras aminoacidopatías. El método para el estudio se realiza en sangre impregnada sobre papel cromatográfico, donde se pueden analizar los metabolitos específicos para cada enfermedad. . Objetivos de los programas de detección precoz Deben cumplir dos objetivos fundamentales: • La detección precoz neonatal debe dar cobertura al 100% de los recién nacidos vivos en el área de población de cada Centro de Detección Neonatal. • El tratamiento de los casos detectados como positivos debe iniciarse antes del primer mes de vida.

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. Técnicas

de obtención de la muestra de sangre . Objetivos • Obtención de una muestra de sangre periférica para realizar el análisis que permita la detección precoz de alguna de las metabolopatías congénitas incluidas en los programas de salud. • Garantizar la validez de la muestra. Métodos La obtención de la muestra de sangre periférica para realizar el análisis que permita la detección precoz de alguna de las metabolopatías congénitas incluidas en los programas de salud, se puede realizar utilizando distintas técnicas, avaladas por estudios sobre el dolor en los neonatos dependiendo de la zona de punción. Estas técnicas son: • Punción del talón. Es la más habitual y la que ha dado sobrenombre a la prueba. • Punción de una vena del dorso de la mano. Es menos dolorosa que la anterior. 15/08/2017

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Aprovechar la sangre de otra extracción, ya sea capilar o venosa. . Obtención de la muestra de sangre por punción en el talón . Equipo y Material (Imagen 1) • Una enfermera • Papel cromatográfico • Lanceta • Gasas estériles • Desinfectante: isopropanol o alcohol 70º

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Material obtención de muestra . Procedimiento (Imagen 2) 1. Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles. 2. Hacer masaje en sentido descendente en la pierna en la que se realizará la punción. 3. Calentar el talón con agua o gasa tibia. 4. Limpiar el talón con una gasa estéril impregnada en isopropanol o en alcohol de 70º y dejar secar antes de proceder a la punción (no utilizar alcohol yodado). 5. Realizar la punción en la zona lateral interna o externa del talón, nunca en la zona central. 6. Realizar la impregnación del papel cromatográfico. (Tabla 2)

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ANTONIO - ILBCEdel ImagenMORILLA 2: Punción

Talón

Obtención de la muestra de sangre por punción de una vena del dorso de la mano . Equipo y Material (Imagen 1) • Una enfermera • Papel cromatográfico • Aguja metálica nº 25G o palomita nº 27G • Tijeras estériles • Gasas estériles • Desinfectante: isopropanol o alcohol 70º . Procedimiento (Imágenes 3 y 4) 1. Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles. 2. Si se utiliza palomita, cortar la prolongación dejando sólo 1’5 cm. de la misma. 3. Limpiar la zona elegida de la mano con una gasa estéril impregnada en isopropanol o en alcohol de 70º y dejar secar antes de proceder a la punción (no utilizar alcohol yodado). 4. Efectuar la punción de la vena 5. Realizar la impregnación del papel cromatográfico. (Tabla 2)

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Tabla 2. Impregnación del papel cromatogáfico, envío del mismo y registro de la técnica 1. Impregnar todos los círculos del papel cromatográfico con las gotas de sangre, de manera que la mancha sea igual en el anverso y en el reverso y evitando, si es posible, el contacto directo del cartón con la piel. 2. Dejar secar al aire en posición horizontal, alejado de cualquier fuente de luz o calor. 3. Comprobar que tanto el papel cromatográfico como la ficha de identificación están cumplimentados correctamente. 4. Introducir la ficha y el papel con la muestra ya seca en el sobre correspondiente y enviarlo al Centro de Detección Neonatal. 5. Anotar y firmar la realización del procedimiento: día y hora de extracción, colocación del papel y la ficha dentro del sobre y fecha de envío, en la historia clínica del niño. 6. Anotar el día y la hora de extracción en el Carnet de Salud del niño.

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. Observaciones . Situaciones en las que no es válida la muestra de sangre • Sangre obtenida antes de los plazos marcados por los Centros de Detección Neonatal. • Sangre obtenida directamente de catéteres con alimentación parenteral u otros tratamientos. • Sangre contaminada por alcohol, dedos, cremas, pomadas, orina, heces o leche. • Cantidad insuficiente de sangre que no impregna los círculos por las dos caras. • Sangre obtenida después de una transfusión. En los recién nacidos a los que se les ha realizado una transfusión de concentrado de hematíes o plasma, se debe esperar entre 7 días (periodo mínimo) y 14 días (periodo idóneo) para obtener la muestra de sangre, ya que es el tiempo necesario para que su plasma refleje los procesos metabólicos y el fenotipo del niño. 15/08/2017

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. Pensamiento crítico El inicio precoz del tratamiento de algunas enfermedades endocrino-metabólicas congénitas, evita la lesión irreversible del sistema nervioso central de los niños afectos por dichas enfermedades. Con ello se evitan también los numerosos trastornos personales y familiares, así como los gastos originados a consecuencia de un diagnostico tardío. La validez de la muestra depende de que la recogida sea correcta, tanto por la buena ejecución de la técnica como por hacerlo en los plazos previstos por los distintos Centros de Detección Neonatal. De ahí se desprende la importancia de la enfermera en la realización y en el control de que ningún niño quede fuera del programa, así como en la información a los padres, para que estos sean conscientes de la trascendencia que puede tener el seguimiento estricto del programa para el futuro de su hijo.

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Un programa de diagnóstico sistemático neonatal es una práctica que ha de llevar a la posible intervención médica en el recién nacido objeto del cribado y tiene que garantizar el acceso equitativo y universal de los recién nacidos estudiados al tratamiento y seguimiento de la enfermedad, la participación informada de los padres y la protección de la confidencialidad. Para salvaguardar estos principios éticos es necesario que los programas de detección neonatal estén apoyados por una decisión política de gobierno que garantice los recursos para la analítica, la localización del paciente, los estudios confirmatorios y el tratamiento y seguimiento a largo plazo de los afectados.

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Aunque un programa de detección precoz siempre produce algún tipo de beneficio para los afectados y contribuye a aumentar el saber acerca de la enfermedad y de su epidemiología, la relación costo/beneficio sanitario debe ser muy positiva, ya que la cuestión de si los fondos destinados a enfermedades genéticas relativamente raras serían más eficaces si se destinaran a problemas de salud más frecuentes está siempre presente. El desarrollo de tecnología aplicable a sangre seca avanza mucho más rápidamente que la adquisición de conocimientos sobre las enfermedades y las posibles medidas terapéuticas, por lo que es evidente que, aunque podremos realizar la detección sistemática neonatal de más enfermedades metabólicas hereditarias, el dilema está en si debemos hacerlo.

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Galactosemia

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La galactosemia, que significa "galactosa en la sangre", es una enfermedad hereditaria poco común. Las personas con galactosemia tienen problemas para digerir un tipo de azúcar llamado galactosa de los alimentos que consumen. Debido a que no pueden procesar la galactosa adecuadamente, se acumula en su sangre. La galactosa se encuentra en la leche y en todos los alimentos lácteos.

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La galactosemia ocurre cuando una enzima llamada "galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa" (GALT, por sus siglas en inglés) falta o no funciona bien. El trabajo de esta enzima es transformar la galactosa en glucosa. Cuando la enzima GALT falta o no funciona bien, la galactosa no puede transformarse en glucosa y se acumula en la sangre en grandes cantidades. A menos que se trate, el exceso de galactosa afecta muchas partes del cuerpo y, con el tiempo, puede poner en riesgo la vida.

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Galactosemia clásica La galactosemia clásica ocurre cuando los bebés no tienen cantidades suficientes de la enzima GALT. Los bebés comienzan a mostrar efectos en la salud después de algunos días de alimentarse con leche materna o fórmulas que contengan leche. Casi todos los casos de galactosemia clásica pueden detectarse mediante las pruebas de detección sistemática en el recién nacido. Galactosemia leve Este es un tipo poco común de galactosemia, llamado a veces "variante Duarte", que a menudo se detecta durante las pruebas de detección sistemática en el recién nacido, aunque no siempre. Estos bebés tienen una forma menos grave de galactosemia y pueden necesitar menos tratamiento o ningún tratamiento. Los análisis de ADN, descriptos más abajo, y otros análisis de sangre pueden ayudar a determinar si su hijo tiene galactosemia clásica o leve. 15/08/2017

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Galactosemia clásica El exceso de galactosa en la sangre afecta muchas partes del cuerpo. Algunos de los órganos que pueden verse afectados son el cerebro, los ojos, el hígado y los riñones. Los bebés con galactosemia generalmente tienen diarrea y vómitos después de algunos días de tomar leche o fórmula que contenga lactosa. Algunos de los otros efectos tempranos de la galactosemia sin tratar incluyen: dificultad para aumentar de peso o crecer; mala alimentación y reflejo de succión deficiente; letargo;irritabilidad. Si no se comienza con el tratamiento, es probable que aparezcan otros síntomas: poco azúcar en la sangre, llamado hipoglucemia; convulsiones; aumento del tamaño del hígado que no funciona correctamente; ictericia (color amarillo en la piel o en las escleróticas); sangrado; infecciones graves en la sangre que podrían causar choque o la muerte; cataratas a edad temprana, que ocurre en alrededor del 10% de los niños. Algunos bebés que no reciben tratamiento tienen altos niveles de amoníaco, una sustancia tóxica, en la sangre. Los niveles altos de amoníaco y la hipoglucemia pueden llevar al coma y, si no se tratan, pueden causar la muerte. La mayoría de los niños que no reciben tratamiento termina muriendo de insuficiencia hepática. Los bebés sobrevivientes que permanecen sin tratamiento pueden tener retraso mental y otros daños en el cerebro y el 15/08/2017 sistema nervioso. ANTONIO MORILLA - ILBCE -

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Galactosemia leve (también conocida como "variante Duarte") Los niños con galactosemia leve generalmente tienen síntomas que son menos graves que los de la forma clásica. Algunos no tienen síntomas y no necesitan tratamiento. Los niños con galactosemia leve que necesitan tratamiento, pero no lo reciben, pueden desarrollar uno o más de los siguientes síntomas: cataratas a temprana edad; retraso mental leve o retrasos en el aprendizaje; ataxia (andar inestable); retrasos en el crecimiento; problemas y retrasos en el habla. Algunas niñas con galactosemia leve tienen períodos menstruales retrasados o directamente no los tienen. Algunas mujeres con galactosemia leve comienzan la menopausia a una edad temprana o tienen "fallo ovariano prematuro (POF por sus siglas en inglés)”, en la que los ovarios dejan de liberar óvulos antes de que comience la menopausia normal. Algunos, aunque no todos, de los afroamericanos con galactosemia tienen una forma incluso más leve. Estos individuos generalmente no tienen efectos graves en la salud a causa de la galactosemia leve. 15/08/2017

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Dieta libre de lactosa y galactosa Las personas con galactosemia clásica deben seguir un plan de alimentación libre de lactosa y galactosa durante toda su vida. La lactosa o la galactosa se encuentran en los siguientes alimentos que deben evitarse: la leche y los productos lácteos; los alimentos procesados y preenvasados generalmente contienen lactosa; salsas de tomate; algunos dulces; ciertos medicamentos (tabletas, cápsulas, gotas líquidas endulzadas que contienen lactosa como relleno); algunas frutas y vegetales también contienen galactosa; cualquier alimento o medicamento que contenga los ingredientes lactulosa, caseína, caseinato, lactalbúmina, cuajada, suero o sólidos de suero.

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Hiperplasia suprarrenal congénita

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CAH son las siglas en inglés de "hiperplasia adrenal congénita". La CAH es una enfermedad hereditaria que afecta las glándulas adrenales y causa una serie de problemas de salud específicos. "Congénito" significa que la enfermedad está presente desde el nacimiento. Las glándulas adrenales , también conocidas como “glándulas suprarrenales”, son órganos cónicos que se encuentran sobre cada riñón. Producen una serie de hormonas necesarias para el funcionamiento saludable del cuerpo. Hiperplasia significa "excesivamente grande". En las personas con CAH, las glándulas suprarrenales no pueden producir la cantidad suficiente de una hormona llamada cortisol. Debido a que comienzan a trabajar con mayor intensidad para producir más cortisol, aumentan su tamaño y esto causa la hiperplasia. Los bebés con CAH nacen con varios cambios físicos. Sus glándulas suprarrenales generalmente son más grandes de lo normal, incluso al nacer. Las niñas con CAH pueden nacer con órganos sexuales externos que lucen más masculinos de lo que deberían. Si no se trata, tanto los niños como las niñas desarrollarán características sexuales precoces, mucho antes del comienzo normal de la pubertad. 15/08/2017

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Normalmente las glándulas suprarrenales producen distintas hormonas, entre ellas el cortisol, la aldosterona y los andrógenos. Las hormonas son químicos que envían mensajes a otros órganos o tejidos del cuerpo y les ordenan que realicen actividades específicas. La CAH ocurre cuando una enzima en especial llamada 21hidroxilasa (21-OH, por sus siglas en inglés) falta o no funciona correctamente. El trabajo de esta enzima es ayudar a producir cortisol y aldosterona en las glándulas suprarrenales para que puedan liberarse cuando el cuerpo las necesita.

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Una de las tareas principales del cortisol es mantener la cantidad de glucosa, el azúcar que utilizan las células del cuerpo para obtener energía, a niveles normales. El cortisol también ayuda a proteger el cuerpo durante tiempos de tensión física o emocional como las cirugías, las lesiones o las enfermedades. Ayuda a regular la respuesta inmunológica y la inflamación para que nuestro cuerpo pueda lidiar con una infección o una enfermedad. Otra hormona producida por las glándulas suprarrenales es la aldosterona. Esta hormona se libera en la sangre cuando la presión arterial baja demasiado. Le ordena a los riñones que tomen sal y agua de la orina y las devuelvan a la sangre. Esto eleva la presión sanguínea al nivel normal y evita que el cuerpo pierda demasiado líquido. Los bebés con una forma de CAH llamada "hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal" no producen suficiente aldosterona y pierden demasiada sal y agua en la orina. Se deshidratan y su presión sanguínea baja demasiado. Esto puede poner en riesgo su vida si no se trata rápidamente. Las otras hormonas producidas por las glándulas suprarrenales se llaman andrógenos. Estas son hormonas sexuales masculinas. Las glándulas suprarrenales también producen una pequeña cantidad de hormonas femeninas. La mayoría de las personas con CAH produce demasiadas hormonas androgénicas y cantidades insuficientes de cortisol y aldosterona. Tener demasiadas hormonas androgénicas en la sangre hace que las niñas desarrollen cambios masculinos en los genitales. Y los altos niveles de andrógenos llevan al desarrollo sexual precoz, mucho antes de la edad 15/08/2017 ANTONIO MORILLA ILBCE - como en niños. normal de la pubertad, tanto en -niñas

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CAH clásica: "forma con pérdida de sal" Alrededor del 75% de los bebés con CAH clásica tiene el tipo que presenta pérdida de sal. La CAH con pérdida de sal sucede cuando las glándulas suprarrenales producen cantidades menores de cortisol y aldosterona y demasiados andrógenos. Los bebés que no produzcan suficiente aldosterona comenzarán a perder demasiada agua y sal en la orina. Esto rápidamente puede causar deshidratación y presión sanguínea muy baja. Esto puede poner en riesgo su vida si no se trata de inmediato. Los bebés con CAH con pérdida de sal generalmente muestran algunas de las siguientes características durante las primeras semanas de vida: mala alimentación; desgano y somnolencia; vómitos; diarrea; deshidratación; pérdida de peso; presión sanguínea baja; baja cantidad de sal en la sangre; demasiado ácido en la sangre. Esto se llama acidosis metabólica. Si no se trata, la deshidratación grave causa un choque, una situación grave en la que no llega suficiente sangre al cerebro y a otros órganos. En los bebés con CAH con pérdida de sal, esto también se llama "crisis adrenal" o “crisis suprarrenal”. Los signos de una crisis suprarrenal incluyen: confusión; irritabilidad; ritmo cardíaco acelerado; coma.

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CAH clásica: forma virilizante simple Alrededor del 25% de los bebés con CAH tiene la forma virilizante simple. Las glándulas suprarrenales producen suficiente aldosterona, pero no suficiente cortisol. Además producen demasiados andrógenos. Los efectos de la CAH clásica comienzan antes del nacimiento. El feto produce hormonas androgénicas en exceso. Esto hace que los genitales de los fetos femeninos desarrollen características masculinas. Las niñas que nacen con CAH clásica generalmente tienen un clítoris más grande. En algunas niñas no es muy notorio, pero en otras puede lucir como un pequeño pene. Las niñas también pueden tener labios vaginales unidos entre sí, pueden estar arrugados y lucir más como un escroto masculino. Algunas niñas tienen menos cambios genitales que otras. El grado de cambios similares a los masculinos no es algo que pueda predecirse antes del nacimiento. El alto nivel de hormonas androgénicas no afecta el útero ni los ovarios, los cuales se desarrollan normalmente.

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Las niñas que no reciban tratamiento pueden desarrollar otras características y conductas masculinas a medida que crecen. Algunos de estos cambios pueden incluir: voz profunda y ronca; exceso de vello en el rostro y el cuerpo; falta de períodos menstruales o períodos escasos o irregulares; cambios correspondientes a la pubertad precoz como vello en las axilas y en el área púbica; acné grave; calvicie con patrón masculino (pérdida del cabello cerca de las sienes). Los niños que no reciban tratamiento pueden tener algunas de las siguientes características: crecimiento de los músculos a temprana edad; vello púbico y vello en las axilas durante la niñez; agrandamiento del pene durante la niñez; voz que se vuelve más grave a una edad temprana; crecimiento precoz de barba; testículos más pequeños de lo normal; acné grave.

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El tratamiento principal para la CAH clásica es un medicamento llamado "hidrocortisona" (también llamada "cortisona") que se toma en forma de píldora. Este medicamento reemplaza el cortisol que su bebé no puede producir por su cuenta. Debe tomarse a diario y de por vida para evitar los efectos de la CAH.

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Medicamento con cortisona El tratamiento principal consiste en reemplazar la cantidad de cortisol que las glándulas suprarrenales no están produciendo. La hidrocortisona, una forma sintética del cortisol, se administra por boca en forma de píldora. Este tratamiento disminuye la cantidad de andrógenos, evita la pubertad precoz y permite un crecimiento y desarrollo más normales. Su médico supervisará el crecimiento de su hijo, su presión sanguínea y sus niveles hormonales durante toda su niñez. El nivel de medicamento necesario para controlar los síntomas se ajustará según sea necesario durante la vida de su hijo. Es importante seguir siempre las instrucciones del médico respecto de cuánta cortisona administrarle a su hijo. Demasiada cortisona puede causar síntomas temporarios del Síndrome de Cushing, por ello la dosis debe estar equilibrada cuidadosamente con la altura, el peso y el nivel de actividad de su hijo.

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Los signos del Síndrome de Cushing incluyen: estrías en la piel, rostro redondeado, aumento de peso, presión sanguínea alta y pérdida del tejido óseo. Además, siempre llame a su médico al comienzo de cualquier enfermedad. El cuerpo necesita más cortisol durante las enfermedades, las lesiones y los períodos de estrés. Por ello, el médico debe aumentar la dosis de cortisona cuando su hijo esté enfermo, lesionado o bajo estrés emocional o físico. Si su hijo está enfermo y no puede tomar píldoras, podrían necesitarse inyecciones de cortisona. Su médico puede aconsejarle tener siempre una carta de tratamiento de emergencia con los pasos para el cuidado de su hijo durante períodos de estrés o una enfermedad. Los niños con CAH también deberían considerar usar un brazalete de alerta médica. La hidrocortisona debe tomarse durante toda la vida para evitar los efectos de la CAH. Si se deja de tomar la medicación, se desarrollarán los síntomas.

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Fenilcetonuria

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La fenilcetonuria es una enfermedad hereditaria, también llamada PKU, que consiste en una alteración del metabolismo en la que el cuerpo es incapaz de descomponer un aminoácido llamado fenilalanina, el cual se encuentra en la mayoría de los alimentos. Esto provoca que el organismo no pueda metabolizar en el hígado el aminoácido tirosina que se forma a partir de la fenilalanina. La PKU es una enfermedad de muy baja incidencia, aproximadamente uno de cada 15.000 nacidos.

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Su herencia es autosómica recesiva, es decir, que debe heredarse la mutación del gen de la fenilalanina hidroxilasa de los dos progenitores. Esto sucede debido a que las personas con fenilcetonuria carecen de la enzima fenilalanina hidroxilasa (FAOH), lo que origina un aumento de la concentración sanguínea de fenilalanina, al impedir que esta se transforme a tirosina.

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Además, como consecuencia de esta carencia, se activa una vía metabólica alternativa que produce una serie de componentes: fenilpiruvato, fenilactato y fenilacetato. Estos componentes son perjudiciales para el organismo y ocasionan daños en el sistema nervioso central y en el cerebro. El pronóstico puede ser bueno si se detecta debidamente y de forma precoz y se instaura un tratamiento a tiempo, basado fundamentalmente en el seguimiento de una dieta estricta baja en fenilalanina en el primer año de vida del niño y durante su etapa de crecimiento, dieta que probablemente deberá seguirse toda la vida, con el fin de evitar o disminuir los daños mentales.

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Hipotiroidismo Congénito En Niños

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El hipotiroidismo congénito es una condición que se presenta al nacimiento. Su hijo podría nacer sin glándula tiroides, o su glándula tiroides podría no producir suficiente hormona tiroidea. Las hormonas tiroidea ayudan a controlar la temperatura del cuerpo, el ritmo cardíaco, el crecimiento y la forma en que la persona sube o pierde peso. En los niños las hormonas tiroideas juegan un papel importante en el desarrollo y crecimiento normal.

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La causa del hipotiroidismo congénito es desconocida. Las siguientes condiciones probablemente aumentan los riesgos que su niño padezca del hipotiroidismo congénito: Historial familiar: Su niño corre más riesgo si un pariente padece hipotiroidismo o de alguna enfermedad autoinmune. Medicamentos: Ciertos medicamentos ingeridos durante el embarazo podrían provocarle en su niño el hipotiroidismo. Consulte con su médico si algún medicamento que está tomando puede causar hipotiroidismo. Otras enfermedades o condiciones: Su niño podría tener un trastorno genético o alguna enfermedad que causa el hipotiroidismo. Niveles bajos de yodo: El yodo es un mineral importante que la glándula tiroides utiliza para funcionar correctamente y producir hormonas tiroideas. Los niveles bajos de yodo durante el embarazo aumentan el riesgo de su bebé de desarrollar hipotiroidismo. 15/08/2017

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Los signos y síntomas del hipotiroidismo congénito pueden presentarse poco después del nacimiento o durante la infancia. Es probable que los bebés recién nacidos no muestren signos y síntomas obvios. Su niño podría tener varios signos y síntomas durante las primeras semanas de vida. A la edad de 1 a 6 meses, los signos y síntomas de su niño podrían empeorarse o ser más obvios. •Signos y síntomas tempranos: •Abdomen hinchado, •Baja temperatura corporal. •Fontanela más grande que lo normal (parte suave en el cráneo). •Alimentación deficiente •Inflamación de párpados, manos o pies. •Color amarillento en la piel o en la parta blanca de los ojos •Signos y síntomas tardíos: •Piel oscurecida, amoratada o reseca. •Disminuye su actividad y duerme más. •Lengua agrandada, llanto ronco o problemas para respirar. •No es capaz de subir de peso. •Estreñimiento •La altura de los niños es menor de la esperada para su edad.

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Sin tratamiento, el niño podría tener problemas de aprendizaje, crecimiento e inteligencia deficientes o retraso mental. Su hijo también puede desarrollar mixedema, la cual es una condición peligrosa. Mixedema puede causar en su niño inflamación de las piernas, tobillos, pulmones, o alrededor del corazón. Puede sufrir convulsiones o entrar en coma profundo y morir si no acude al médico rápidamente.

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Déficit de biotinidasa

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La deficiencia o ausencia de biotinidasa, conocida también anteriormente como deficiencia múltiple de carboxilasa de comienzo tardío. La causa es un defecto en la absorción o el transporte de la biotina, que normalmente se produce por una alteración de la biotinidasa o de la holocarboxilasa sintetasa. La biotinidasa es una glicoproteína monomérica con un peso molecular de 76 a 77 kDa (Hart 1991) y tiene 9 isoformas; posee una actividad enzimática elevada en suero, hígado, riñón y glándula suprarrenal y además también la encontramos en el jugo pancreático, en la orina humana y en las células secretoras (Wolf 1984, Heard 1985, De Felice 1995). Tiene diferentes funciones como son la actividad hidrolítica, biotiniltransferasa, lipoaminidasa y como proteína transportadora de biotina (Hymes 1997).

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La biotina pertenece al grupo de las vitaminas hidrosolubles del complejo B y está involucrada en importantes procesos metabólicos debido a su papel como grupo prostético de las siguientes enzimas: a)acetil CoA carboxilasa: implicada en la biosíntesis de los ácidos grasos. (Cardellá 1999) b)piruvato carboxilasa: interviene en la gluconeogénesis y en el ciclo del ácido cítrico. c)propionil CoA carboxilasa: interviene en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos. (Stryer 1982) d)metil crotonil CoA carboxilasa: interviene en el metabolismo de la leucina.

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La incidencia de la enfermedad a nivel mundial se estima que es 1:110000 para la deficiencia total y 1:60000 para la deficiencia parcial. (Wolf 1983)(Bhardwaj 2010). La deficiencia de biotina se caracteriza por una encefalopatía metabólica de inicio agudo, retraso psicomotor, convulsiones refractarias a tratamiento antiepiléptico, hipotonía, alopecia, rash cutáneo y alteraciones del sistema inmunológico en aquellos pacientes con una deficiencia grave de biotina sin tratamiento administrado. Una vez los problemas de visión, la pérdida de cabello y el retraso madurativo están presentes, son irreversibles aunque iniciemos el tratamiento con la biotina.

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Las características más tardías, propias de los déficits parciales, son hipotonía, ataxia, retraso madurativo, problemas de visión, pérdida de audición y anomalías cutáneas, seguido por debilidad, paresia espástica y descenso en la agudeza visual. En estos pacientes todos estos síntomas se agudizan sobretodo en los momentos de estrés.

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Los síntomas neurológicos más comunes son las convulsiones y la hipotonía (Wolf et al 1983, 1985, 1988 y 1995). Las convulsiones suelen ser mioclónicas, pero también pueden ser tónico-clónicas generalizadas y focales; algunos niños tienen espasmos infantiles (Salbert et al). La mayoría de los niños con déficit de biotinidasa muestran anomalías en el sistema nervioso central en la RM cerebral o la TC. (Wolf et al 1983, Wastell et al 1988, Salbert et al 1993, Lott et al 1993, Grunewald et al 2004), como por ejemplo: edema cerebral, señal atenuada de la sustancia blanca, atrofia cerebral y aumento del tamaño de los ventrículos. Estos hallazgos pueden mejorar o normalizarse después del tratamiento con biotina. Bioquímicamente la enfermedad se caracteriza por acidosis metabólica, con hiperamoniemia y aumento del lactato, así como aciduria orgánica (aumento de alanina y disminución de la carnitina), aunque la ausencia de estos hallazgos no 15/08/2017 ANTONIO MORILLA - ILBCE excluye el diagnóstico.

Tratamiento: El resultado de un estudio en niños con déficit de biotinidasa indica que el tratamiento con biotina es efectivo para prevenir los síntomas (Möslinger 2001, Weber 2004). Todos los niños con déficit severo de biotinidasa mejoran cuando inician tratamiento con biotina 5-10 mg al día por vía oral. Todos los pacientes diagnosticados deben recibir tratamiento con biotina durante toda la vida.

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Fibrosis quística

15/08/2017

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La fibrosis quística (FQ) es un trastorno genético en la que hay acumulación de moco que obstruye algunos de los órganos del cuerpo, sobre todo los pulmones y el páncreas. Los síntomas pueden incluir un sabor salado de la piel, tos persistente, infecciones pulmonares frecuentes incluyendo neumonía o bronquitis, sibilancias o falta de aliento, crecimiento deficiente o pérdida de peso, frecuentes heces gordurosas y volumosas dificultad para evacuar e infertilidad masculina. Con el tiempo, la acumulación de moco y las infecciones pueden conducir a daño pulmonar permanente, incluyendo la formación de tejido cicatricial (fibrosis) y quistes en los pulmones. La FQ es causada por varios cambios (mutaciónes) en el gen CFTR y se hereda de formaautosómica recesiva.

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La FQ es causada por mutaciones en el gen CFTR. Las mutaciones en el gen CFTR resultan en que algunascélulas que recubren los órganos del cuerpo (células epiteliales) como el interior de los pulmones, el tubo digestivo, las glándulas sudoríparas, y el sistema genitourinario, fabriquen una proteína defectuosa llamada “regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística” (RTFQ). Cuando la proteína RTFQ es defectuosa, las células epiteliales no pueden regular la forma en que el cloruro pasa a través de la capa que cubre las células (membranas celulares). Esto cambia el equilibrio entre el agua y la sal que se necesita para que haya una fina capa de líquido y moco recubriendo el interior de los pulmones, el páncreas, y las vías de otros órganos. El moco se espesa mucho y puede tamponar los órganos. Normalmente, el moco que hay en el interior de los pulmones retiene los gérmenes que luego son echados para fuera del cuerpo, pero en la fibrosis quística, el moco espeso, junto con los gérmenes que ha retenido, se queda dentro de los pulmones, que se acaban infectando 15/08/2017

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En el páncreas, el moco espeso tampona los canales donde se llevan las enzimas digestivas para el intestino que son necesarias para digerir los alimentos. Debido a esto, el cuerpo no puede digerir la comida, sobre todo las grasas. Los niños con FQ tienen problemas para aumentar de peso, aunque tengan una dieta normal y tengan buen apetito normal

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En los Estados Unidos se hace un examen a todos los recién nacidos (tamizaje) para ver si tienen algunas enfermedades genéticas como la FQ. Si un examen de sangre en el recién nacido sospecha la FQ, el médico hace el diagnóstico mediante una prueba de sudor. Esta prueba es la prueba más útil para el diagnóstico de la FQ y mide la cantidad de sal (cloruro) en el sudor.[6] Para esta prueba, se hace que la persona sude en una pequeña porción de piel en un brazo o una pierna frotándose en la piel con una sustancia química que produce sudor y poniéndose un electrodo para dar una corriente eléctrica suave. Esto puede causar una sensación de hormigueo o sensación de calor. El sudor se recoge en un algodón o papel y después se analiza. La prueba del sudor casi siempre se hace dos veces. Los niveles altos de cloruro confirman un diagnóstico de la fibrosis quística.[6] El diagnostico se hace si el valor del cloruro en el sudor es ≥60 mmol / L y se confirma haciéndola de nuevo (si se hace el examen genético que muestra que hay 2 mutaciones en el gen de la FQ ,CFTR, una sola prueba de sudor es suficiente para hacer el diagnóstico 15/08/2017

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El tratamiento de la FQ depende de los problemas que hay, especialmente de las complicaciones respiratorias. Varios medicamentos diferentes que se pueden usar incluyen:[5] Dornasa alfa inhalada en todas las personas ≥6 años; Indicación aprobada por la FDA (Food & Drug Administration): En combinación con terapias estándar en el manejo de pacientes con fibrosis quística para reducir la frecuencia de infecciones respiratorias que requieren antibióticos parenterales y para mejorar la función pulmonar. Azitromicina aprobada por la FDA para usarse como antibiótico en personas ≥6 años con culturas de las vías aéreas positivas para Pseudomonas aeruginosa Tobramicina inhalada aprobada por la FDA para usarse como antibiótico en personas mayores de ≥6 años con enfermedad pulmonar y P. aeruginosa en la cultura de las vías aéreas. Aztreonam inhalada aprobada por la FDA para usarse como antibiótico en personas ≥6 años con enfermedad pulmonar y con P. aeruginosa persistente en las culturas de las vías aéreas.

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Ivacaftor aprobada por la FDA para personas ≥2 años que tienen una mutaciónp.Gly551Asp en solamente una copia del gen; Mejora la función de uno de los genes defectuosos que causan la FQ. Como resultado, hay menos acumulación de moco espeso en los pulmones. Terapia combinada con Ivacaftor/lumacaftor aprobada por la FDA para ≥12 anos que tienen mutacionesp.Phe508del en las dos copias del gen.

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Enfermedad de Jarabe de arce

15/08/2017

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La enfermedad de jarabe de arce o cetoaciduria de cadena ramificada es causada por una deficiencia en la actividad del complejo de la deshidrogenasa de los a cetoácidos de cadena ramificada. Esta enfermedad se hereda con carácter autósomico recesivo, afecta por igual a ambos sexos, siendo su incidencia de 1/200.000 recién nacidos.

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Este trastorno se caracteriza por un acúmulo de aminoácidos de cadena ramificada: leucina, isoleucina, valina y aloisoleucina y de los correspondientes a cetoácidos de cadena ramificada: a-cetoisocaproico, a-cetoß-metilvalérico y a-cetoisovalérico. La presencia de aloisoleucina es patognomónica de la enfermedad. El nombre de esta enfermedad se debe a que la orina tiene un olor característico a jarabe de arce.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Basado en la presentación clínica y respuesta bioquímica a la administración de tiamina, estos pacientes se dividen en cinco fenotipos clínicos y bioquímicos diferentes: clásica, intermedia, intermitente, sensible a tiamina y deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa (E3) (3,4). FORMA CLÁSICA Comienzo en los 3-4 primeros días de vida tras el inicio de la alimentación, con rechazo de la alimentación, letargia, alteraciones del tono muscular, convulsiones y coma. Analíticamente hay cetoacidosis con cetonuria, y puede existir hipoglucemia. Existe marcado aumento de los aminoácidos de cadena ramificada (AACR), especialmente leucina, y de los ácidos orgánicos (AAO) en los fluidos biológicos (plasma, líquido cefaloraquideo, orina), y presencia de aloisoleucina. La actividad enzimática en fibroblastos es menor del 2% con respecto a la actividad normal.

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FORMA INTERMEDIA Suele presentarse a partir del periodo lactante y a lo largo de la infancia, con los siguientes síntomas: retraso en el desarrollo pondero estatural y psicomotor, acompañado de convulsiones; puede existir oftalmoplejía en el periodo neonatal. Desde el punto de vista bioquímico se manifiesta por episodios de cetoacidosis y aumento persistente de AACR y AAO, aunque menos intenso que la forma clásica. La actividad enzimática residual es del 3 al 20% con respecto a lo normal. FORMA INTERMITENTE Aparece en los pacientes con desarrollo prácticamente normal, caracterizada como crisis de ataxia/cetoacidosis desencadenadas por procesos febriles y/o ingestas excesivas de proteínas. Cuando los pacientes se encuentran asintomáticos los niveles de AACR y AAO son normales. La actividad enzimática residual es del 5-20% con respecto a lo normal.

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FORMA SENSIBLE A LA TIAMINA No existe un criterio uniforme para su diagnóstico. En general, estos pacientes no tienen la enfermedad aguda y su curso clínico es parecido a la forma intermedia, caracterizándose por un aumento de BCAA, que se normaliza tras el tratamiento con dosis farmacológicas de tiamina, manteniendo una ingesta constante de proteínas. La actividad enzimática residual es del 2-40% con respecto a lo normal.

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PRONÓSTICO En la forma clásica de la enfermedad el pronóstico es malo, ya que puede evolucionar con múltiples episodios de cetoacidosis desencadenados por infecciones, vacunaciones, estrés y ayunos prolongados (15). Dicho pronóstico depende de varios factores que deben ser evaluados conjuntamente: edad de diagnóstico, concentración de leucina a dicha edad, concentración media de leucina durante los primeros años, etc. Con tratamientos eficaces iniciados los primeros 10-20 días de vida se consigue desarrollo psicomotor normal a los 3-5 años de edad. Las formas intermedias, intermitentes y sensibles a tiamina tienen mejor pronóstico. Existe en la actualidad experiencia muy limitada en el transplante hepático (16), aunque en un futuro próximo constituirá una alternativa al tratamiento, igual que la terapia génica.

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GRACIAS 15/08/2017

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