脑电图的应用和结果判定

中国癫痫临床诊疗指南 劳动和社会保障部 卫生部 中华医学会 中国抗癫痫协会

脑电图的应用和结果判定

脑电活动的起源 • 头皮记录的脑电图 – 电位变化：源自皮质大锥体细胞顶树突突触后电位的 总和 – 节律变化：丘脑和脑干网状结构系统与大脑皮质相互 作用的结果

脑电图在癫痫诊断中的应用价值 • 帮助鉴别发作性质：癫痫性或非癫痫性发作 • 帮助诊断癫痫发作类型和癫痫综合征 • 了解部分性发作的起源和传播过程 • 评价首次癫癎发作后复发的可能性 • 有助于判断治疗反应，作为减药、停药的参考

脑电图诊断的局限性 • 记录到癫癎样放电不一定都诊断为癫癎 – 少数正常人也存在癫癎样放电

• 脑电图正常不能完全排除癫癎 – 放电部位隐蔽，头皮 EEG 记录不到 – 异常放电稀少，在有限的记录时间内未能捕捉到

• 癫癎样放电的频度与临床发作的严重程度不完全 一致 – 有些发作频繁而间期放电稀少（如某些额叶癫痫） – 有些间期大量放电而发作不频繁（如儿童良性癫痫）

• 对各种不典型脑电图表现需要仔细甄别 – 正常或良性变异型图形与癫痫样放电的鉴别 – 不典型的癫痫样异常，特别是发作期异常的识别

脑电图记录方法 优

点

缺

点

常规脑电图

方便，快捷

记录时间短，阳性率低

动态脑电图

记录时间长，便捷，在接 近自然状态下记录

易混有大量的伪差，不能观 察到临床表现

录像脑电图

记录时间长，可同步观察 发作期临床和 EEG 变化， 容易识别伪差

病人活动受到限制

多导睡眠图

鉴别睡眠中发作性事件的 性质，研究癫痫病人的睡 眠结构

病人活动受到限制

定量脑电图或脑电地形图不能用于癫癎的诊断！

脑电图记录的主要技术要求 • 电极 – 记录电极数目： 16 ～ 19 个或更多， 8 导不能满足癫痫诊断 的需要 – 特殊部位记录：如蝶骨电极

• 带通滤波： 0.5Hz ～ 70Hz （窄带滤波将引起波形失真） • 纸速： 常规为 3cm/s （ 1.5cm/s 的慢纸速影响波形分析） • 描记时间： – 常规清醒脑电图记录时间不应少于 30 分钟 – 睡眠诱发应延长时间，至少包括慢波睡眠Ⅰ、Ⅱ期

电极位置：国际 10 － 20 系统 • • •

电极数较多 电极位置与头颅的大小和形状成比例，不同记录之间具有可比 性 与解剖部位基本吻合（前颞例外）

特殊电极的位置

T1 和 T2 的位 置 主要用于提高颞叶癫痫的阳性率

蝶骨电极的位置

导联设置 •

参考导联 : 各记录电极与参考电极 之间的电位差（理论上参考电极 为零电位） – 耳电极参考 – 平均参考导联 – Cz 不能作为参考电极

•

双极导联 : 两个记录电极之间的电 位差 – – – –

•

纵联 横联 环联 ……

定位诊断时应使用参考导联和多 种双极导联显示，互为印证，才 能得出正确的结论

脑电图描记程序 • 记录病人的一般情况 • 记录描记参数的设定和修改情况 • EEG 记录前一般不应减停抗癫痫药物（外科手术前评 估时除外） • 描记过程中的诱发试验 – – – –

睁闭眼试验：诱发某些枕叶癫痫或全面性癫痫的放电 过度换气：诱发癫痫样放电和（或）发作，特别是失神发作 闪光刺激：诱发光敏现象或诊断光敏性癫痫 睡眠诱发：对各种癫癎样放电都有较好的诱发效果

• 描记过程中注意观察和记录病人的临床表现 强调脑电图记录的规范化操作 !

脑电图分析要素 • 频率 • 波幅 • 波形 • 时相和位相关系 • 异常波出现的方式 • 异常波的空间（部位）分布 • 异常波的时间（状态）分布 • 对各种刺激的反应性

频 • 某种脑波在一秒钟 内重复的次数 (Hz 或 c/s) • 分为 4 个频带： （ delta ）频带 ： 3.5Hz 以下 （ theta ）频带： 4~7.5Hz （ alpha ）频带 ： 8~13Hz （ beta ）频带： 13Hz 以上

率

波

幅

• 一个波的高度，用微伏（ µV ）来表示 – 低波幅： <25µV – 中波幅： 25-75µV – 高波幅： >75µV

• 上述对波幅的分级不适用于儿童 EEG

粗略测量

精确测量 （一般不需要 ）

波 • 根据脑波沿基线偏 转的次数分为 – 单相波 – 双相波 – 三相波

• 根据波形分为 – – – – –

正弦样波 多形性波 弓形波（梳状波） 棘波 尖波

形 • 由 2 个或 2 个以上相连 续的波组成复合波 – – – –

棘慢复 合波 尖慢复 合波 多棘波 多棘慢 复 合波

极性和位相 • 负相（ negative ）：当 G1 的电 位相对于 G2 为负相时，引出向上的 波形 , 大多数癫痫样放电为负相波

• 正相（ positive ）： 当 G1 的电位 相对于 G2 为正相时，引出向下的波 形

• 位相倒置（ phase reversal ） – 双极导联描记 – 相邻的两个放大器有一个公用电 极 – 该公用电极分别进入两个放大器 的 G1 和 G2 端口，并显示出相反 的极性 – 位相倒置的脑波定位于该公用电 极部位

脑波的空间分布 • 全面性（ generalization) ：脑波活动出现在双侧半球的各 个 脑 区，左右半球相 应 区域 频 率及波幅基本 对 称，但前后 脑 区的波幅可有差别

• 弥漫性（ diffuse) ：脑波活动出现在双侧半球的各个脑区

，但波形、波幅或频率有不固定、非持续性的不对称及不同 步现象

• 局灶性（ location or focus) ：限局在某一局部的特殊脑电 活动，可涉及不同的范围

• 一侧性 (unilateral) ：出现于一侧半球或以一侧半球为主的 异常电活动

• 对称性 (symmetry) ：双侧大脑半球各对应区域脑电活动

的波形、波幅、位相和频率基本相同（反之为非对称性） 某些生理性脑波具有特定的空间分布和状态相关性

脑波的出现方式 • 散发 (random) ：单个无规则出现的脑波 • 阵发 (paroxysm) ：突出于背景并持续一段时间的脑波 • 节律 (rhythm) ：三个 或三个 以上波形、频脑 率、波幅相似的 波 连

续出现 - 短程：小于 1 秒 - 中程： 1 ～ 3 秒 - 长程：大于 3 秒

• 周期性 (periodic) ：某种突出于背景的脑波或波群以相似的 间隔重

复 出现

根据 EEG 分析要素确定脑波

局灶性：双侧额区局灶性散发 棘 慢复合波，左右 不对称

广泛性：全导多棘慢复合波阵发

节律性：全面性 3Hz 棘慢复合波节律暴 发

周期性：右侧半球周期性复合慢波发放 （周期性一侧性癫痫样放电， PLED ）

反应性 • 正常人 EEG 对于某些生理刺激具有特定的反应性 ，如 – 睁眼引起枕区 节律阻滞 – 一侧肢体运动引起对侧中央区 节律抑制

• 在 EEG 记录中给予受试者一定的生理刺激，观察 受试者对该刺激的反应是否正常

癫癎样放电 • 癫癎样放电的定义： 大脑神经元群的异常超同步化放电 • 癫痫样放电的识别： 明显区别于背景活动的阵发性脑电 活动

• 根据是否伴有临床发作分为 – 发作间期放电 – 发作期放电

• 根据起源部位分为 – 局灶性（或多灶性）放电 – 全面性放电 – 局部继发全面性放电

背景活动异常 不是癫痫诊断 必须或特异性的指标

癫癎样放电的特点 • 发作间期 – 出现方式：明显突出于背景活动，散发或短阵节律性 发放，反复一过性出现 – 波形：多数为比较典型的癫痫样放电（尖波、棘波、 棘慢波复 合波、多棘慢波复 合等），多数为负 相 – 出现范围：局灶性、一侧性、广泛性

• 发作期 – 多数 发 作 类 型的 发 作期放 电 与 间 期放 电 不同（肌 阵挛 、 失神等发作类型除外） – 在波形、节律、波幅等方面明显区别于背景活动 – 在发作过程中多数具有动态演变过程

常见的癫痫样放电

癫痫人群常规 EEG 发作间期 癫癎样放电的阳性率在 40% 左右 • 提高癫痫 EEG 阳性率的方法 – – – –

延长记录时间（长程 EEG 监测） 增加记录电极数目 增加特殊位置的电极（如蝶骨电极等） 诱发试验 • • • •

睡眠诱发 过度换气诱发 节律性闪光刺激诱发 减停抗癫痫药物诱发（仅用于癫痫外科术前评估）

容易与癫癎样放电混淆的 良性变异型脑波 • 可出现在正常人群或各种神经系统病变者 • 与临床症状之间无明确关系 • 不属于癫痫样放电 • 不具有重要的临床诊断意义 • 常见的如 : – – – – –

6 和 14Hz 的正性棘波 中颞节 律性放电 6Hz 棘 - 慢波综合 小棘、尖波 ……

6Hz 和 14Hz 正相棘波

节律性颞区 Theta 暴发（精神运动变异型 ）

小棘、尖波

脑电图中伪差的识别 • 伪差：混入脑电信号中的非脑源性信号 • 伪差的来源 – 生理性信号（心电、肌电、眼球或眼睑运动、血管搏动、呼吸、 出汗等） – 仪器和电极干扰（电极或导线接触不良、仪器接地不良等） – 环境中的电磁干扰（ 50Hz 交流电、静电、高频电子脉冲等） – 日常活动引起的各种节律或非节律性运动

• 伪差带来的问题 – 掩盖脑电图形，影响分析 – 有时被误判为 “癫痫样放电 ”，造成假阳性结果，导致临床误诊

• 伪差的识别 – – – –

注意分析在波形、分布、演变过程等方面与真正脑波活动的区别 了解病人当时的活动状态 增加 EKG 、 EMG 、 EOG 记录，帮助排除其他生物电干扰 在难以确定时慎下结论，必要时复查

心电伪差（ O1 电极脱落在左侧肩部 ）

F8 电极接触不良

激光玩具枪脉冲引起的局部 “快波节律 ” （分布不合理，在双侧枕区和左侧前颞 区）

手机信号的干扰

节律性拍打引起类似 “棘慢波节律 ”的 伪差

类似散发 “棘波 ”的伪差，分布不合理 （ P4 、 O1 和 T5 ） VEEG 证实为家长拍 打患儿

常见癫痫发作类型的脑电图特征 部分性发作 : 发作期 EEG 提示异常电活动起源于一侧大脑半球的局部区域

颞叶癫痫 左上图：发作间期，右侧 前颞区尖波，在 F8 位相 倒置

右下图：发作起始期，右颞 区 4 ～ 5Hz 尖波节 律， F8 、 T4 为主

颞叶癫痫（蝶骨电极记录 ） 左图：发作间期，左侧蝶骨电极尖 波

右图：发作起始期（另一病人），右侧蝶骨 电极起源的 节律发放，伴凝视、咀嚼、摸索

额叶癫痫 左上图：发作间期，左额极 、前颞区尖慢波频发

下图 ：发 作期，左侧 前头 部 节律发放，波及颞区

额叶癫痫 左上图：发作间期 ，双侧额极持续慢 波、棘波发放，左 侧著

右下图：发作期，双侧 额区节律性放电伴多量 肌 电 和瞬目 伪 差， 临 床 表现为头眼向右侧持续 偏转

儿童良性枕叶癫痫 左上图：发作间期，左侧 枕区棘慢波连续发放，波 及 同 侧顶 、 后 颞 区

右下图：发作起始期，左 侧枕、后颞区起源的低波 幅棘波节 律，逐渐 向前扩 散

症状性枕叶癫痫（左枕叶皮层发育不 良） 左上图：发作间期，左侧 枕区不规则尖波频发

右下图：发作起始期，左 侧枕区起源可快波节律发 放

儿童良性中央颞区癫痫 左上图：发作间期，右侧 Rolandic 区 棘 慢 波 频发

下图 ：发 作起始期，右侧 前中 颞区起源快波节律，迅速扩 散

症状性 Rolandic 癫痫（左顶叶脑脓 肿） 左上图：发作间期，左侧 中央区 不规则 慢波活动

右下图：发作起始期，左侧中央 区 不 规则 慢 波 夹杂 快 波 和 棘 波 活 动，临床为左侧小指开始的局部 感觉异常 局部阵挛伴 Jackson 扩散

常见癫痫发作类型的脑电图特征 全面性发作 : 发作期 EEG 从开始即为双侧半球广泛性放 电

强直－阵挛发作 （广泛性快波节律 慢波插入 发作后电抑 制）

阵挛发作（反复广泛性棘慢波发放 ）

强直发作 （广泛性 10 ～ 20Hz 快节律持续发放 ）

典型失神发作 （双侧对称同步 3Hz 棘慢波节律爆 发）

不典型失神发作 （广泛性 2Hz 左右慢棘慢波）

肌阵挛发作（广泛性多棘慢波爆发 ）

失张力发作 在广泛性棘慢波、多棘慢波持续发放的基础上（不典型失 神），突然出现高波幅慢波 广泛性电压抑制（伴低头跌倒 ）

痉挛发作（ West 综合征）

左上图：发作间期，高度失 律

右 下 图 ： 痉挛发 作 广泛性快节律 高波幅慢波 低 波幅快波

痉挛发作（大田原综合征）

左上图：发作间期，暴发抑制 图形

右 下 图 ： 痉挛发 作 ， EEG 广泛 性慢波 弥漫性电压抑制（最下 方可见痉挛发作的肌电活动特 征）

脑电图的规范化操作是正确判读脑电图的 基础 癫痫专科医师应对脑电图有基本的掌握

脑电图的判读和解释 包括三个层次 – 对脑电图记录的客观描述 – 作出正常或异常程度的判定 – 对脑电图结果的解释 ( 对临床诊断的提示意义 )

成人脑电图判断标准 • 正常范围：与相应年龄段健康人特征相一致的脑电图 • 边缘状态： 正常背景活动的轻度量变。如两侧的波率不 佳，波幅一过性不对称，慢波或者快波轻度增加，为非特 异性改变

• 轻度异常： 背景活动的改变较边缘状态明显，为非特异 性改变

• 中度异常： 背景活动的中等度改变和（或）出现异常性 电活动，提示全面性或者局灶性脑功能异常

• 重度异常： 重度背景活动异常，出现异常放电。提示严 重的弥散性脑功能异常 对于癫痫的诊断，指明 EEG 的具体异常特征 比仅作出异常程度的判断更有意义！

儿童脑电图判断标准 • 正常： 清醒和睡眠期图形与实际年龄相符，各种状态下 没有异常放电

• 正常范围： 多数 为 正常 变 异，和正常小儿 脑电图 的 临 床 意义基本一致

• 界线性： 可为正常变异，也可见于轻度脑功能障碍小儿 ，临床不具有重要的诊断意义

• 异常： 有明确的背景异常和（或）阵发性异常 避免以成人的标准判断小儿脑电图！ 儿童 EEG 不再区分轻、中、重度异常，但需指明具体异常表现 ，如： 广泛性 3Hz 棘慢复 合波节 律暴发 （伴临 床失神发 作）