[kenichi Sato/佐藤健一] (2006/11/12) ＜日本家庭医療学会 生涯教育ws＞　臨床栄養ハンドアウト

2006.11.12                              ksatoh

臨床栄養について ∼よりよい全身状態を保つために∼ 北海道家庭医療学センター 佐藤健一

Ⅰ．栄養の基礎知識 1.

栄養に対する認識と現状 今まで議論されることは少なかった（なかった？）   理由 ・医療者が栄養とその重要性について学ぶ機会がない ・医学的な治療（内服や点滴）のみで今まで治っていたという思い

1) 病院内での現実 ・入院時点で30 50％の方に栄養障害が見られうる ・入院時に栄養障害がなくても，絶食（検査・治療による）や，食欲不振による  摂食量減少によってエネルギーの必要量を下回ることがおきうる

2) 医療者がいるところでの栄養障害 ・低栄養予防の視点が少ない（上記） ・継続的な視点での評価が少ない   →身体的ストレスを考慮せず，エネルギー量，タンパク質量を増やしていない

3) 高齢者と栄養障害 ・体力も少ないため，軽い病気であっても成人より摂食量が落ちやすい ・元々の栄養状態が正常下限くらいのことが多い

2.

色々なセッティングでの栄養管理への注意点と視点 1) 急性期病棟（病院） 特徴

注意点と視点

元々明らかな栄養障害は少ない

→

スクリーニングが重要

治療の身体的ストレスで必要量が増加

→

必要量の計算が望ましい

短期入院では低栄養が分かる前に退院

→

退院後こそ栄養障害の視点を持つ

2) 在宅 特徴

注意点と視点

体重計測が困難

→

体重を推定する方法を検討

摂取エネルギー・タンパク質の

→

食事内容・量から推定(栄養士に協力依頼)

計測が困難 栄養と介護の関係

３日分の食事でほぼ分かる →

体重が増えると介護負担増加

3) 療養型病棟（病院） 1/14

2006.11.12                              ksatoh 特徴

3.

注意点と視点

入院時点で低栄養状態の可能性が高い

→

常に低栄養があると考える

定期的な評価がされにくい

→

体重・採血などを定期的に行う

低栄養により体力がつきにくい

→

運動量にあった栄養を提供

栄養状態による身体の変化 1) 栄養状態悪化でどのような変化が起きるか 特徴 潜在性栄養障害 臨床症状の

可逆的

不可逆的

見られる栄養障害

起こりうる変化

起こりうる内容

生化学的変化

血液や尿中の栄養素の低下

生理学的変化

身体計測値の変化

非特異的徴候

不定愁訴増加

臨床症状出現

組織や臓器の形態的変化

 →潜在的栄養素欠乏状態の時に介入できるかがポイント

2) 栄養状態悪化による生体への影響  

 筋肉量減少

     →内臓蛋白減少        →免疫障害・創傷治癒遅延

体タンパク質減少          →臓器障害

死（nitrogen death）

           →

4.

低栄養状態について

1）

低栄養状態の定義

PEM：protein Energy malnutrition（タンパク質エネルギー低栄養状態)  →多量栄養素の減少によるエネルギー欠乏＋多くの微量栄養素の欠乏 2）

分類 (1)

マラスムス

(2)

クワシオルコル

(3)

マラスムス・クワシオルコル

2/14

2006.11.12                              ksatoh 3）

各々の特徴と発症機序 (1)

マラスムス

 ・特徴 ・経口摂取量が少なく，体の需要を満たせない ・身体にかかるストレスや疾患の影響は少ない   ↓（その結果として） エネルギー

供給量＜必要量

タンパク質

供給量＜必要量

 ・発症機序 ・エネルギー，タンパク質ともに供給不足   ↓ 骨格筋 脂肪組織

筋肉を分解しエネルギーとして利用（糖新生） 中性脂肪の遊離脂肪酸への分解

  ↓（その結果として） 骨格筋，貯蔵脂肪 血清タンパク質

(2)

著明な減少（→体重減少） 何とか維持∼軽度低下（→浮腫は少ない）

クワシオルコル

 ・特徴 ・ 身体にかかるストレスや疾患の影響が強くタンパクの必要量が増加 ・ エネルギーは供給されているが，タンパクが相対的に欠乏   ↓（その結果として） エネルギー

供給量＜必要量

タンパク質

供給量＜必要量

◎

 ・発症機序 ・ エネルギーは十分供給される ・ タンパクは供給されるが十分ではない（相対的不足）   ↓ 骨格筋

脂肪組織

筋肉（タンパク質）の分解抑制（糖のタンパク節約作 用） 脂肪酸の酸化が低下

  ↓（その結果として） 肝臓

タンパク合成低下（血清タンパク低下→浮腫，腹水）

3/14

2006.11.12                              ksatoh βリポ蛋白合成が阻害（脂肪の放出抑制→脂肪肝）

肝臓

(3)

マラスムス・クワシオルコル

 ・特徴   ・マラスムスとクワシオルコルの両方の特徴を有する    （どちらが先に発症しているかは不明）

各々の特徴のまとめ マラスムス

クワシオルコル

マラスムス・ クワシオルコル

体重

↓

↓

上腕周囲

↓

↓

アルブミン

↓

↓

リンパ球数

↓

↓

↓

↓

免疫機能

 ↓

これらの低栄養状態を予防し早期発見するために活動しているのが

NST (Nutrition Support Team)  役割：栄養状態の評価     栄養状態への介入     長期的な維持・改善

4/14

2006.11.12                              ksatoh

Ⅱ．栄養状態の評価 1.

栄養状態評価のステップ   入院    ↓   栄養状態のスクリーニング（身体計測，採血，身体所見，食事状況）    ↓   栄養状態のアセスメント（スクリーニング結果より検討）    ↓   栄養管理（栄養必要量算出，栄養量・投与方法検討）    ↓   栄養管理モニタリング（入院中は継続評価）

2.

主な評価項目（スクリーニング，アセスメント両方） 項目

評価点

分類

食事

摂取量、嗜好、形態

スクリーニング

身体観察

体型，口腔機能，腕の麻痺

スクリーニング アセスメント

身体計測

身長、体重、BMI

スクリーニング アセスメント

上腕周囲径 上腕三頭筋部皮下脂肪厚 膝高 血液生化学的検査

アルブミン

アセスメント

RTP (rapid turnover protein)

（スクリーニング）

免疫能

3.

スクリーニングについて   目的    入院受療者全てにアセスメントを行うのは大病院では非現実的     →低栄養の状態か？低栄養のリスクがあるか？ を見つけ出すことが必要

 Point：スクリーニングは問題がなくても治療の経過とともに低栄養になりうる     →継続的な評価を忘れない

4.

アセスメントについて   目的    スクリーニング対象者の中からpick up →栄養障害の程度を評価，栄養上の介入が必要かを判定

5/14

2006.11.12                              ksatoh 1) アセスメントの種類 （スクリーニング項目との重複あり） 種類 静的 アセスメン ト 動的 アセスメン ト

5.

目的

主な項目

現時点での栄養状態の把 握

ストレスなどで短期間に 変化する代謝動態の把握

身体計測（身長，体重，皮下脂肪厚，上腕周囲径など) 採血（総タンパク，アルブミン，末梢血リンパ球数)

採血（RTP，タンパク代謝動態） 間接熱量測定

スクリーニングとアセスメントの実際 1) 食事についてのポイント 評価項目 食事摂取量

評価点 エネルギー量，タンパク量を推定

嗜好

嫌いなものがないかどうか

形態

食べにくい形態ではないかどうか

  →摂食量を減らす原因を極力排除，能力に応じた食事形態で提供

それ以上に重要なこと

食べたとされる量

胃に入った量

「食べこぼし」

その理由は

2) 身体観察 ・全身の見た目   →マラスムス型，クワシオルコル型，マラスムス・クワシオルコル型

・その他で注意する点 ☆  →食べこぼしに対する評価

評価点 口腔 腕の筋力 麻痺・可動域

評価点

対策

残歯の有無，状態

口腔のリハビリ

口腔周囲麻痺の有無

口腔ケア

自力摂取できるか？

補助用具検討

利き手の麻痺は？

介助方法検討

6/14

2006.11.12                              ksatoh 3) 身体計測 (1)

身長，体重，BMI

    特に体重が重要：身体各種成分の合計を表す ２週間以内の体重減少→短期的な栄養障害 ６ヶ月以内の体重減少→長期的な栄養障害  ＊問題点      在宅では体重がはかれないことが多い      しかし，在宅寝たきり高齢者ほど栄養管理が重要        →他の数値から推定できれば非常に有用     推定式   ① Grantの式   

(2)

  ② Knee-Height（膝高）による推定式◎

上腕周囲径（AC）

   →体脂肪量と筋肉量を推定できる     利き手でない腕、麻痺や骨折のない腕で測定 手順 １．肩峰と肘先の確認    ２．中間点にマーキング    ３．周囲径を測定

(3)

上腕三頭筋皮下脂肪厚（SSF）

   →体脂肪量と筋肉量を推定できる     利き手でない腕、麻痺や骨折のない腕で測定 手順 １．中間点から2cm上    ２．４本指でつまむ    ３．厚さを測定    ４．２回の平均をとる

(4)

膝高

   →体重の推定 手順 １．足関節、膝関節は90度に曲げる    ２．大腿先端から5cmの所に固定    ３．脛骨と平行、外踝を通るように固定    ４．足底までの距離を測定    ５．２回の平均をとる

7/14

2006.11.12                              ksatoh 6. Knee-Height（膝高）による推定式について   2004年の日本静脈栄養学会にて発表された式

男性： 1.01KN+2.03AC+0.46TSF+0.01Age-49.37 女性： 1.24KN+1.21AC+0.33TSF+0.07Age-44.43                       誤差：男性 5.01kg、女性 5.11kg  KN:膝高(cm) ，AC:上腕周囲(cm)，TSF:上腕三頭筋皮下脂肪厚(mm)，Age:年齢

4) 血液生化学的検査 (1)

アルブミン 静的栄養アセスメントとして頻用 運搬用タンパク質を測定 半減期が長い（T1/2：18 20日） 血管外プールも多い

   急性期の短期間の変動を評価できない     ＊加齢の影響は少ないといわれている

(2)

RTP（rapid turnover protein） 動的アセスメントとして注目 半減期が短いが，他の疾患の影響を受けることに注意

 含まれる検査項目 項目

プレ アルブミン レチノール 結合タンパク トランス フェリン

半減期

基準値

高値

減少

2日

男性：23 42 女性：22 34

甲状腺機能亢進 症 高カロリー輸液

低蛋白栄養状態 蛋白欠乏性栄養障害 炎症

0.5日

男性：3.6 7.2 女性：2.2 5.3

慢性腎不全 過栄養性脂肪肝

ビタミンA欠乏症 蛋白欠乏性栄養障害

7日

男性：190 300 女性：200 340

鉄欠乏性貧血 蛋白同化Ho上昇

蛋白欠乏性栄養障害 肝障害 ネフローゼ症候群

（３）免疫能    総リンパ球数(TLC)=総白血球数 %リンパ球数

生体の感染防御能力は栄養状態とも結びついている  しかし，高齢者では発熱のない感染も起こりうるので注意が必要

8/14

2006.11.12                              ksatoh

Ⅲ．栄養剤について 1.

栄養剤の種類 分類 天然濃厚流動食 人工濃厚流動食

例 普通流動食，ミキサー食，濃厚流動食

半消化態栄養剤

消化態栄養剤

経腸栄養剤（医薬品）

エンシュア，ラコールなど

濃厚流動食（食品）

テルミール、アイソカルなど

成分栄養剤

エレンタールなど

ペプチド栄養剤

ツインラインなど

特殊組成栄養剤

2.

グルセルナ，プルモケアなど

各栄養剤の特徴 1) 天然濃厚流動食 ・天然物を原料とした流動食 ・水分量を減らして重量あたりのエネルギー量を増加 ・製品として売られているものは少ない（２種類あるらしいが詳しくは不明） ・粘稠性が高く，太いチューブが必要（内径3 4mm） ・消化管の消化能力が必要

2) 人口濃厚流動食 ・自然食品を人工的に処理して高エネルギーに調整 ・一般の食事より消化しやすくなっているが，消化能力は必要 ・医薬品と食品がある 医薬品

食品

法規

薬事法

食品衛生法

製造条件

医薬品製造承認取得

なし

製剤数

６種類

１００種類以上

配合できる物

医薬品、食品添加物収載化合物

食品添加物収載化合物

直性配合できない物

なし

ビタミンＫ，マンガン、銅，亜鉛など

3) 消化体栄養剤 ・全て医薬品（６種類） ・全ての成分が科学的に組成が明らか ・糖質：デキストリンで構成 ・窒素源：アミノ酸，ジペプチド，トリペプチド    →消化しなくても吸収される

9/14

2006.11.12                              ksatoh 3.

栄養剤の選択 1) 重要なこと    消化管の「消化能力」に応じた栄養剤を選択する

半消化態栄養剤

消化能力必要

消化態栄養剤

消化能力ほとんど不要

2) 消化能力を使わないことの影響  小腸上皮の絨毛が萎縮していく  →その結果として「bacterial

4.

translocation」が発生

bacterial translocationとは？  細菌の産生するエンドトキシンが腸管壁を通過すること その影響  消化管内細菌の影響が全身に広がる  →易感染性、全身状態の悪化

5.

絶食による消化管への影響 小腸絨毛の栄養経路 ・絨毛先端部：腸管腔内から直接絨毛細胞に供給される ・陰窩細胞部：動脈血から絨毛細胞に供給される  →絶食にすることで絨毛先端部への栄養供給が減少     絨毛先端部の萎縮・脱落（8日くらいかかる），免疫機能の低下

 摂食再開で絨毛は再生するが加齢とともにその再生能力も低下  長期使用で萎縮が高度に進行すると消化能力もなくなり、半消化態栄養剤を注入しても下痢をする

10/14

2006.11.12                              ksatoh

Ⅳ．栄養管理の手順 1) 2) 3) 4) 5) 6)

栄養摂取量・方法の確認 必要エネルギー量の推定 タンパク質必要量の推定 脂質摂取量の推定 糖質摂取量の推定 水分摂取量の推定

 基礎疾患がなければ中心は１，２，３，６

1.

各手順の説明 1) 栄養摂取量・方法の確認 スクリーニング・アセスメントの情報から  →栄養が経口摂取なのか，経腸栄養なのか，中心静脈栄養なのかを判断   摂取量，摂取成分の偏りの評価も行う

2) 必要エネルギー量の推定  必要エネルギー量＝基礎代謝量 (1)

活動係数 ストレス係数

基礎代謝量（BEE : basal energy expenditure）

Harris-Benedictの式が有名

男性： 66.47+13.75 体重(kg)+5.0

身長(cm)ー6.78 年齢

女性： 655.14+9.56 体重(kg)+1.85 身長(cm)ー4.68 年齢 ＊日本人の簡易式

男 性：

14.1 体重(kg)＋ 620（kcal）

女 性：

10.8 体重(kg)＋ 620（kcal）

(2)

活動係数

寝たきり(意識低下状態)

1.0

寝たきり(覚醒状態)

1.2

軽労作

1.3（1.375）

中労作

1.4 1.5（1.55）

重労作

1.5 2.0（1.725）

 ＊0.1違う→100 200kcalの差が出来るが    数値にとらわれることなく，他の部分で変化がないかを重視していく

11/14

2006.11.12                              ksatoh

(3)

ストレス係数

飢餓状態

0.6 0.9

手術

軽度→1.1、重篤→1.2、高度→1.8

感染症

軽度→1.2、中等度→1.5

外傷

骨格→1.35、頭部損傷など→1.6、鈍傷 →1.35

褥創

1.2 1.6

発熱（１度毎）

0.2倍のエネルギーを加える

脳梗塞

1.0（代謝は落ち着いているため）

   絶食にて体内の代謝率が低下、蛋白の分解速度低下

脂質

タンパク質

     →初期から腸管に負担をかけないようにする

3) タンパク質必要量の推定

糖質

エネルギー全体の１５∼２０％程度  しかし，病気やケガではタンパク質の必要量が増加するため計算していく

 計算式  ◎必要タンパク質量＝体重 体重あたりのタンパク質必要量   必要タンパク質量＝必要エネルギー量 0.2/4 （20%，タンパク質1gで4kcal）

(1)

体重あたりのタンパク質必要量

ストレス

アルブミン

タンパク質必要量(g/kg/day)

正常（ストレスなし）

>3.5

0.6 0.8

軽度ストレス（内科入院）

2.8 3.5

1.0 1.2

中等度ストレス（術後）

2.1 2.7

1.2 1.5

高度ストレス（異化亢進）

<2.1

1.5 2.0

 上記の方法でも総エネルギー必要量に占めるタンパク質エネルギー量の割合が  20%より少ないかを確認

(2)

タンパク質合成量

タンパク質の体内での役割とエネルギーの関係

エネルギーが一定とした場合  アミノ酸（タンパク質）を多くとればとるほど   体タンパク質合成が多くなるわけではない   →一定量でタンパク質合成量は増えなくなる

12/14

アミノ酸投与量

2006.11.12                              ksatoh

エネルギー量が一定として

アミノ酸

不足

適量

過剰

効率よい 体タンパク質合成

アミノ酸不足 (体タンパク質崩壊)

分解されエネルギーへ (肝臓，腎臓に負担)

  体タンパク質合成に使われなかった余分なタンパク質    →エネルギーに変換       その際の分解に肝臓や腎臓を使うため負荷がかかる 負担が少なく，かつ効率のよいタンパク質合成   →エネルギーとタンパク質の比率が重要．その比率のことが「NPC/N比」

(3)

NPC/N比

 体タンパク質を合成するのに必要なタンパク質以外のエネルギー

合成

アミノ酸

体タンパク質

タンパク質以外のエネルギーを使用

  NPC/N比の求め方

 NPC/N比 ＝糖のエネルギー＋脂質のエネルギー     

窒素量  ＝総エネルギー必要量ータンパク質量 ４

 

タンパク質量 0.16

 理想とされる値は150 200といわれている タンパク質割合

しかし，通常はここまで考慮する必要はない．

20%

NPC/N比

100 126

通常の食事ではNPC/N比は150以下と なっている場合がほとんど →エネルギーに占めるタンパク質の割合が高い  →体タンパク質合成＋エネルギー合成  

13/14

15%

141.6

10%

225

特徴  

常食 1700kcal 70g

 ・タンパク合成   ＋エネルギー合成

・タンパク合成が中心

2006.11.12                              ksatoh つまり 通常の食事からタンパク質を減量しないとNPC/N比は150 200にならない

 NPC/N比を考えるべき疾患の例は腎疾患   腎不全：300 500に設定   急性腎不全：1000 2000  理由：タンパク質分解に伴う老廃物による腎臓への負担を減らすため

4) 脂質摂取量の決定 全エネルギー量の25 30%  

5) 糖質摂取量の決定 全エネルギー量の50 60%

6) 水分摂取量の決定 複数の方法がある (1)

35（ml） 体重（kg）◎

(2)

1（ml） エネルギー栄養摂取量（kcal）

(3)

1500（ml/m2） 実質BSA  BSA（体表面積）を算定（身長、体重より）

 ＊37℃以上では100 150ml/日の水分を追加する  ＊高齢者では1500ml程度に抑える

14/14