Miércoles 9 De Marzo De 2018.docx

Miércoles 9 de mayo de 2018. Servicio: Oncología pediátrica. Hora de entrada: 14:15 hrs. Iniciamos con la presentación con los residentes de la especialidad de pediatría estaban en el servicio, nos informaron quienes eran y que papel desempañaban en el servicio, nos explicaron cual era el trabajo que se realizaba con los pacientes y el trato que teníamos que dar, posteriormente se presento con nosotros la interna que tenía rotación en ese momento, quien nos explico el tipo de papelería que se realizaba, no enseño a rellenar la solicitud de Paquetes globulares, Componente plaquetario y Aféresis; también a realizar las solicitudes de laboratorios y de gabinete, nos dio un recorrido por el área de oncología. Conocimos el laboratorio y como se tiene que entregar las muestras y apuntar en la libreta de registro. Repasamos el orden del expediente clínico y posteriormente acomodamos los documentos de la misma. Ayudamos a llevar a un paciente al servicio de imagenología para realizar una Tomografía. El servicio continuo de manera tranquila realizando la papelería ya prendida, llevando muestras al laboratorio, enviar las solicitudes de paquetes globulares y también a traerlos; las horas en que se realiza el servicio termino y nos retiramos.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Jueves 10 de mayo de 2018 Servicio: Oncología pediátrica. El servicio inicio ayudando a la interna a tomar unas muestras de sangre a un niño que se le realizaría pruebas cruzadas para elaborar su solicitud de paquete globular, el residente del servicio nos pidió acomodar los expedientes clínicos de los pacientes, verificar fechas y que estén completos. Conocimos el caso de una lactante femenina de 18 meses de edad quien presentó rechazo para la marcha y dolor al apoyar el miembro inferior derecho de 4 semanas de evolución. Se inició tratamiento ambulatorio con antiinflamatorios tipo Diclofenaco, sin mejoría; seguido de fiebre de 38,5º persistente que no alivió con antipiréticos. Simultáneamente vómitos alimentarios; motivo por el que fue traída a emergencia al Hospital del Niño, Sin antecedentes familiares de cáncer. Pérdida de peso con su enfermedad actual. Los datos al examen físico de ingreso fueron: peso 9,7 Kg., talla 82 cm. Regulares condiciones generales, moderada palidez cutánea mucosa, temperatura: 38,5º. Eritema faríngeo con secreción hialina en las fosas nasales. Extremidades simétricas ausencia de bipedestación y dolor a la movilización de la rodilla derecha, La biometría hemática reportó 32000/mm3 leucocitos con 60% de polimorfonucleares (PMN), hemoglobina 9,8 gr. % y plaquetas 125000 x mm2, la Proteína C Reactiva (PCR) y la Velocidad de sedimentación globular (VSG) fueron positivas. Se solicitó interconsulta con el Servicio de Traumatología, quienes sugirieron la posibilidad de Artritis séptica de la rodilla derecha, iniciando antibioticoterapia con Ceftriaxona a 100mgs/Kg/día. Al cuarto día de su hospitalización persistían los síntomas y signos de ingreso, se reportaron los resultados del ácido úrico y la deshidrogenada láctica (LDH) en 9,23 mg/dl 787,30 µL/dl respectivamente, y las radiografías de miembros inferiores en las cuales se observaron opacidades lineales en las regiones subperiósticas y epífisis de los huesos fémur, tibia y peroné de ambas extremidades, valoración por Oncología Infantil. La lactante fue valorada por Oncología Infantil el 02 de marzo, realizándosele la hematología especial la cual reportó: leucocitos 30.000 x mm3, con100% de linfoblastos, hemoglobina 8 gr. %, hematocrito 25%, plaquetas 155.000. Se llevó acabo aspirado de medula ósea el 22 de marzo que demostró 100% de linfoblastos, estableciendo el diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) por lo que se inició tratamiento con: prenidsona (30mg por día) y Jorge Alberto Hernández Hernández

alopurinol 100 mg por día durante 8 días, seguido de vincristina, daunorubicina y dexazoxana durante 6 semanas. El Inmunofenotipo reportó positivos los siguientes marcadores linfoides: CD19 CD20 CD22 CD34 CD38 HLA Dr.:+ 78% (célula madre inmadura) CD10 y CALA. Se demostró la presencia de la traslocación t 4,11. La doctora dejo estudiar leucemia linfoblástica aguda para el día viernes

Jorge Alberto Hernández Hernández

NEUTROPENIA FEBRIL. Definición: La presencia de fiebre asociada a un conteo de neutrófilos bajos Etiología: 1. Congénitas: neutropenia cíclica, neutropenia severa congénita o enfermedad de Kostmann y síndrome de Chediak-Higashi. 2. Adquiridas: autoinmune, asociadas a colagenopatías, déficit nutricional o inmunodeficiencias, hiperesplenismo e infiltración medular. 3. Infecciosas: • Bacterianas (salmonelosis, shigelosis, tuberculosis, sepsis grave). • Virales (parvovirus B19, VIH, VEB, CMV, sarampión, VSR). Parasitarias (leishmaniasis y paludismo). 4. Medicamentosas: ibuprofeno, antibióticos (penicilina, trimetoprim-sulfa y cloranfenicol), ranitidina, fenitoína y carbamazepinas. Diagnostico:  Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos (RAN) en sangre periférica de menos de 500/mm3 o entre 500 y 1.000/mm3 con tendencia a una caída brusca del RAN en las siguientes 48 horas. La neutropenia profunda o muy severa implica neutrófilos de menos de 100/mm3 .  Fiebre: registro de un pico febril mayor de 38,5°C o dos mayores a 38°C en un intervalo no menor a una hora, tomados en axilas. Estudios complementarios: Los exámenes de laboratorios que se deben solicitar durante la evaluación inicial deben incluir:  Hemograma completo con fórmula diferencial/ extendido de sangre periférica  Pruebas de función hepática, Pruebas de función renal  Cultivos: – Hemocultivos – Cultivos de catéteres permanentes – Análisis de orina y urocultivo – Cultivos en probables sitios de infección (de acuerdo con la clínica)  Otros análisis (de acuerdo con la clínica)  Imágenes (de acuerdo con la clínica) Tratamiento:  Manejo empírico inicial de niños con NF: β-lactámico (cefalosporinas de tercera y cuarta generación) combinado con un aminoglucósido el esquema más experimentado.  Terapias combinadas: β -lactámicos o carbapenémicos con aminoglucósidos, en los pacientes de alto riesgo  Regímenes específicos: conociendo la causa. Jorge Alberto Hernández Hernández

Viernes 11 de marzo de 2018 Servicio: oncología pediátrica Tuvimos clase de la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico (NOM004-SSA3-2012) donde analizamos cual es el objetivo de la norma, cuál era su finalidad, por que es muy importante para el uso de todo el personal de salud e instituciones y principalmente para el médico, también que es muy importante el aprender la organización y el uso que se le da, como a quien pertenece y como debe de ser manejado. La estructura del expediente clínico tiene que ser muy riguroso para que este sea una herramienta de apoyo de valoración, diagnostico, evolución, tratamiento y pronostico del paciente, en su enfermedad o las diversas enfermedades que haya tenido, que también funciona como un diario donde se encuentra todos los métodos realizado para su mejoría, que en algún momento puede funcionar como protector ante un proceso judicial ya que el expediente clínico es un documento medico legal. Ya en el área de servicio procedió con mucha calma realizando papelería, recabando laboratorio y llevando muestras al laboratorio, también como organizando expedientes clínicos, ya para el termino de procedimos a exposición del tema a estudiar, donde la doctora a cargo del servicio de pediatría nos platico cuales eran el método de diagnostico del paciente con leucemia, los datos clínicos y de laboratorio que nos hacen sospechar de esta enfermedad.

Jorge Alberto Hernández Hernández

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DEFINICION: La leucemia aguda es un trastorno maligno de la médula ósea y de la sangre periférica, caracterizado por aumento en la producción de células inmaduras llamadas blastos. La LAL es una neoplasia de células precursoras (linfoblastos) comprometidas a un linaje, ya sea B o T, con afección a médula ósea y/o a sangre periférica. FACTORES DE RIESGO: Se han descrito dos factores fuertemente asociados con el desarrollo de LAL: la exposición a radiación ionizante y el síndrome de Down. Existen otros factores como la exposición al benceno y algunos virus (Epstein-Barr y el HTLV1). También algunos síndromes congénitos como la Ataxia telangiectasia, el síndrome de Bloom y la Neurofibromatosis. DIAGNOSTICO:  Manifestaciones clínicas: La LAL es una enfermedad aguda caracterizada por dolor óseo, síndrome anémico (palidez, taquicardia, astenia, fatiga), trombocitopenia (petequias, hemorragia), neutropenia (infecciones) y organomegalia (hepatoesplenomegalia), con la presencia de pancitopenia, bicitopenia o leucocitosis y blastos en la médula ósea o sangre periférica.  Clasificación: Se clasifica por morfología según la FAB en: 1) L1: Células pequeñas con cromatina homogénea, escaso citoplasma. 2) L2: Células grandes y heterogéneas, con núcleo irregular y citoplasma variable. 3) L3: Células grandes y homogéneas, con más de 5% de mitosis y por lo menos 25% de células vacuoladas. TRATAMIENTO: A. Inducción de la remisión. En esta fase se pretende destruir la mayor parte de las células leucémicas y recuperar la hematopoyesis normal. Se prescriben medicamentos sin efectos mayores a la síntesis de ADN, como vincristina, prednisona y L-asparginasa. B. B. Tratamiento de consolidación o postremisión. En esta fase el objetivo es destruir las células residuales que han superado la etapa previa; se pueden emplear medicamentos que afectan la síntesis de ADN y que pueden destruir las células en reposo o fuera del ciclo G0 del ciclo celular. Aquí se administran altas dosis de metotrexato, con o sin 6-mercaptopurina, L-asparginasa y citarabina, o bien combinación de dexametasona, vincristina, L-asparginasa, doxorrubicina y tioguanina, con o sin ciclofosfamida. C. Tratamiento de mantenimiento. Tiene como objetivo destruir las últimas células residuales leucémicas. Con la administración de medicamentos que intervienen en la síntesis de ADN, como mercaptopurina y metotrexato, se genera la mielosupresión. El trasplante de médula ósea puede llevar a cinco años de supervivencia libre de enfermedad hasta en 50% de los casos, con recaída del 40 a 60% que varía según los diferentes estudios sobre el tema. Jorge Alberto Hernández Hernández

Lunes 14 de mayo Servicio: cirugía pediátrica. Nos presentamos en el servicio de cirugía pediátrica ubicada en el primer piso del hospital de niño, donde informamos al adscrito del departamento la doctora Silvia Gutiérrez Lucatero, donde nos informo quienes eran los doctores a cargo y que podíamos ayudar a los internos, se realizo el pase de visita por parte de los residentes de pediatría, donde los diagnósticos más destacados fueron: invaginación intestinal, apendicitis y lesiones por quemadura de 3er grado. Realizaron preguntas como: ¿Cuál es el porcentaje de invaginación?, ¿Cuáles son los tipos de invaginación que hay?, ¿Cuál es la mas común?, ¿datos clínicos de la invaginación?, de apendicitis preguntaron: ¿datos clínicos de apendicitis?, ¿Qué se encuentra en laboratorio y gabinete en apendicitis?, en lesiones por quemaduras preguntaron la clasificación y cual es la escala que mide las lesiones en grados de severidad. Al terminar el pase de visita regresamos al cubículo donde organizamos los expedientes y realizamos curaciones a los pacientes con herida de apendicetomía, y ayudamos a retirar un catéter venoso de un paciente.

Jorge Alberto Hernández Hernández

INVAGINACIÓN INTESTINAL Definición: La invaginación intestinal es un trastorno en el que un segmento del intestino se desliza dentro de otro, como las partes de un tubo telescópico. Los segmentos afectados obstruyen el intestino y bloquean el flujo sanguíneo. Frecuencia: La invaginación intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los niños de 3 meses a 3 años. Etiología: En la mayoría de los casos, la causa es desconocida. La invaginación intestinal afecta a veces a niños mayores, en cuyo caso la causa, que puede ser un pólipo, un tumor o un divertículo de Meckel (ver Divertículo de Meckel), suele estar en el intestino Sintomas: La invaginación intestinal suele producir episodios repentinos de dolor de estómago y vómitos en un niño por lo demás sano. Los episodios duran, de modo característico, de 15 a 20 minutos. Al principio, el niño parece encontrarse relativamente bien entre episodios. Más tarde, a medida que avanza la isquemia, el dolor se vuelve continuo, el niño se vuelve irritable y/o letárgico y algunos niños hacen deposiciones con aspecto de mermelada de grosella (heces que contienen sangre y moco) o presentan fiebre. Los niños con perforación tienen aspecto enfermizo y les duele el abdomen al palparlo. A veces los médicos pueden notar una masa en forma de salchicha en el abdomen, en el lugar donde se encuentra la invaginación intestinal. Diagnóstico y tratamiento El médico sospecha un diagnóstico de invaginación intestinal basándose en los síntomas y la exploración física del niño. El diagnóstico se confirma mediante ecografía. Si la ecografía confirma la invaginación intestinal, se realiza un enema de aire. La presión del aire suele empujar el segmento de intestino invaginado hacia su sitio. La radiografía muestra si el procedimiento ha tenido éxito. Cuando el enema de aire funciona, el niño puede regresar a casa después de una noche de hospitalización. Se aconseja a los padres vigilar los síntomas, ya que la invaginación intestinal puede recurrir dentro de las siguientes 24 a 48 horas La cirugía es necesaria si el niño presenta signos de perforación intestinal, si el enema de aire no tiene éxito en la corrección de la invaginación intestinal o si el trastorno se repite. Jorge Alberto Hernández Hernández

Martes 15 de mayo Servicio: Cirugía pediátrica. El día de hoy aprendimos el registro de la nota de evolución, el Registro Médico Orientado por Problemas, que es la forma de organización del expediente clínico más utilizada hoy en día. Dentro de este tipo de expediente clínico se utiliza método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan) para el llenado de las notas de evolución, Subjetivo: Aquí va la información proporcionada por el paciente o sus familiares (en caso de interrogatorio indirecto) acerca de su estado de salud actual, el interrogatorio dirigido específicamente a los problemas actuales del paciente. Objetivo: En esta sección va la información obtenida después de haber realizado la exploración física y los resultados de exámenes de gabinete o de laboratorio. Siempre se deben poner los más importantes para el estado actual del paciente, especificando en qué momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron solicitados. Análisis: es donde debes poner las conclusiones o ideas diagnósticas y/o terapéuticas del estado actual del paciente según la información que obtuviste en los dos apartados previos. Plan: Los planes de acción deben plasmar lo que vas a hacer con el paciente, el manejo subsecuente, después de haber recabado toda esta información tan valiosa. También se realizo el pase de visita donde dentro de los diagnósticos mas destacados fueron: hidrocefalia, fractura facial, fractura de diáfisis.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Miércoles 16 de mayo de 2018 Servicio: cirugía pediátrica. Al iniciar nuestro servicio, pidieron a un estudiante que fuera ayudar a instrumentar en una cirugía de traumatología, donde se realizaría el procedimiento de Coalición tarsal, técnica de Grice, se seleccionó al paciente. Era un paciente niño de 11 años de edad, con diagnóstico de coalición tarsal, sin trauma reciente de pies, sin afección neuromuscular, sin secuelas de fracturas de pies, sin secuelas de fracturas de tibia y tobillo y con expediente clínico incompleto. Se explicó a los padres y paciente la terapéutica, riesgos y tipo de estudio y se ingresó bajo firma de consentimiento informado. Se realizó una valoración clínica de inicio detectando pie plano rígido y midiendo el valgo de retropié, se aplicó escala de valoración análoga (EVA) del dolor y se midió peso corporal. Se clasificó la coalición de acuerdo a la descripción anatómica de Harris por huesos fusionados y tipo de fusión (ósea, cartilaginosa o fibrosa). Bajo anestesia con paciente en decúbito, se realiza abordaje de 5 cm sobre cara posterolateral de pie a nivel de seno del tarso y bordeando maléolo peroneo, se diseca por planos hasta limpiar por completo seno del tarso con bisturí eléctrico, se diseca periostio y se toma injerto con osteotomía, Se toma injerto y se moldea en forma de trapecio, introduciendo la parte más angosta al seno del tarso. asegurándose de lograr la máxima corrección de valgo de retropié y corrección del pie plano. Se prueba estabilidad del injerto (Figura 9). Se realiza lavado y cierre habitual por planos y yeso tipo bota corta en posición de reducción lograda por el injerto sin manipular pie y tobillo. La cirugía termino y el doctor nos dijo que nos podíamos retirar.

Jorge Alberto Hernández Hernández

APENDICITIS AGUDA Definición: La apendicitis es la inflamación e infección del apéndice. La apendicitis parece desarrollarse cuando el apéndice se obstruye, bien por material fecal duro (los llamados fecalitos o fecalomas) o por ganglios linfáticos intestinales inflamados, lo que ocurre con varias infecciones. Etiología: La apendicitis parece desarrollarse cuando el apéndice se obstruye, bien por materia fecal endurecida (los llamados fecalitos o fecalomas) o por ganglios linfáticos intestinales inflamados, como ocurre en diversas infecciones. En casos poco frecuentes, la apendicitis es producida por cuerpos extraños o gusanos (parásitos). Síntomas: El dolor comienza en la mitad del abdomen, cerca del ombligo, y gradualmente se dirige al cuadrante inferior derecho. El dolor, sobre todo en lactantes y niños pequeños, es más difuso que localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los niños más pequeños son menos capaces de señalar con precisión la localización de un dolor específico. Una vez ha comenzado el dolor, muchos niños tienen vómitos y rechazan la comida. Es frecuente la aparición de febrícula (de 37,7 a 38,3 ºC). Diagnóstico: El diagnóstico de apendicitis en niños es complejo y difícil por muchas razones. Muchos trastornos causan síntomas similares. A menudo, los niños no presentan los síntomas y signos característicos en la exploración física, particularmente cuando el apéndice no está en su posición habitual en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Muy a menudo el médico hace una ecografía, que no expone al niño a radiación. Si la ecografía no es suficiente, se puede hacer una tomografía computarizada (TC) o una laparoscopia para ver el interior del abdomen. Tratamiento:  Apendicectomía.  Antibioticoterapia  Manejo de liquido

Jorge Alberto Hernández Hernández

Jueves 17 de mayo de 2018 Servicio: cirugía pediátrica El servicio inicio con el pase de visita donde las patologías que destacaron fueron hipospadias medio peneana, dedos supernumerarios, estenosis hipertrofia del píloro, donde el residente hizo las preguntas como: ¿Cuál es la clasificación de las hipospadias?, ¿Cómo valorar el vómito en un paciente con estenosis hipertrófica del píloro?, después del pase de visita aprendimos a realizar las hojas de alta para pacientes que se van, también realizamos la toma de muestra para un cultivo de heridas para una paciente que tenia sepsis por complicaciones de una apendicitis complicada. Mas tarde entramos a una cirugía de apendicitis, al entrar al quirófano se encontró al paciente en la mesa quirúrgica, el cirujano realizo asepsia y antisepsia y procedió a sedación del paciente, lavado quirúrgico del cirujano y instrumentista, Tras preparar la piel y el campo se realiza incisión de Mc Burney, disección de aponeurosis anterior, músculo oblicuo menor, músculo recto anterior, aponeurosis posterior e incisión de peritoneo con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con bisturí eléctrico, se localizo el ciego, hasta llegar a la base del apéndice, se extrajo el apéndice tomando la extremidad distal de su meso apéndice con pinzas de Bacock y tijeras de metzembaum y gasa. Cortar el meso apéndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el apéndice con pinzas de hemostasia. Una vez liberado el apéndice se realizó una jareta en su base. Comienza el tiempo séptico ligando la base y cortando el apéndice con bisturí. Con una pinza se invagina el muñón apendicular. Se entrego el apéndice y el material contaminado. Se acaba el tiempo séptico y se cambia de guantes a todo el equipo. Posteriormente se procede al lavado y revisión de la cavidad, recuento de gasas y compresas y cierre por plano; terminando la cirugía nos retiramos del servicio de cirugía pediátrica.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Viernes 18 de mayo de 2018 Servicio: cirugía pediátrica. Iniciamos con el pase de visita donde las patologías más resaltantes fueron: Hernia inguinal, Criptorquidia, Hernia diagramática; al terminar ayudamos a los Internos a realizar curaciones de heridas de apendicetomía, también a tomar muestras de sangre a pacientes que ingresaron y que pasarían a cirugía en la tarde, en el cubículo hicimos las recetas y algunas altas de pacientes que se irían, solo hubo una urgencia, un paciente que tenia estoma, al toser tuvo exposición de una asa de intestino, el residente hizo la retracción del intestino. Entramos a una cirugía de ORQUIDOPEXIA DE TESTE PALPABLE EN EL NIÑO, se inició incisión paralela al pliegue inguinal, incisión del tejido celular subcutáneo e incisión profunda a través de la fascia de Scarpa para exponer y disecar la aponeurosis del oblicuo externo, el orificio inguinal externo y eventualmente el testículo, prolongación de la incisión con tijeras de Metzembaum en sentido distal hasta abrir completamente el orificio inguinal externo, Tracción suave con pinzas atraumáticas de los elementos del cordón despegándolos de la pared posterior del conducto con la ayuda de la pinza disectora. Una vez separado colocaron una de las ramas de un Farabeuf para realizar la tracción. Tracción y elevación del teste y del cordón mediante el mosquito colocado en el gubernaculum, Finalmente, el teste es fijado sin tensión con sutura reabsorbible del tabique interescrotal a la albugínea. La incisión cutánea se cierro con una sutura continua de material reabsorbible. Al terminar la cirugía regresamos al cubículo del servicio de cirugía, donde no se presento otra cirugía, hasta terminar la guardia.

Jorge Alberto Hernández Hernández

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO

Definición: La estenosis hipertrófica de píloro es la obstrucción de la luz pilórica secundaria a hipertrofia muscular del píloro. La estenosis hipertrófica del píloro puede causar obstrucción casi completa del tracto de salida gástrico. Frecuencia: Afecta a 2 a 3 de cada 1.000 lactantes y es más frecuente en los varones, con una relación 5:1, en particular varones primogénitos. La mayoría de las veces, se manifiesta entre las 3 y 6 semanas de edad, y rara vez después de las 12 semanas. Etiología: Se desconoce la etiología exacta, pero es probable que haya un componente genético, porque los hermanos y los hijos de las personas afectadas presentan mayor riesgo, sobre todo los gemelos monocigóticos. El tabaquismo materno durante el embarazo también aumenta el riesgo. Los mecanismos propuestos son ausencia de óxido nítrico sintasa neuronal, inervación anormal de la capa muscular e hipergastrinemia. El riesgo es significativamente mayor en los lactantes expuestos a ciertos antibióticos macrólidos (p. ej., eritromicina) en las primeras semanas de vida. Signos y síntomas: Los síntomas típicamente se desarrollan entre las 3 y 6 semanas de vida. Se observan vómitos explosivos (sin bilis) poco después de comer. Hasta que se instala la deshidratación, los niños se alimentan con avidez e impresionan en buen estado, a diferencia de los que vomitan por enfermedad sistémica. Pueden ser visibles ondas peristálticas gástricas, que cruzan el epigastrio de izquierda a derecha. En ocasiones, se palpa una masa pilórica similar a una oliva en el lado derecho del epigastrio. Con la progresión de la enfermedad, el niño deja de aumentar de peso y aparece deshidratación Diagnóstico:  Ecografía: La estenosis pilórica hipertrófica se debe sospechar en todos los recién nacidos en los primeros meses de vida que presentan vómitos a chorro. El diagnóstico se realiza por ecografía abdominal, que muestra aumento del espesor del píloro (en general, ≥ 4 mm; normal, < 2 mm), junto con elongación pilórica (> 16 mm). Si hay dudas diagnósticas, puede repetirse la ecografía en forma Jorge Alberto Hernández Hernández

seriada o solicitar una seriada gastrointestinal alta, que suele mostrar retraso del vaciamiento gástrico y un signo de la "cuerda" o de "vía férrea" que corresponde a un marcado estrechamiento y elongación de la luz pilórica. En casos raros, se requiere endoscopia alta para la confirmación. El patrón electrolítico clásico de un recién nacido con estenosis pilórica es el de alcalosis metabólica hipoclorémica (debido a pérdida de ácido clorhídrico e hipovolemia simultáneas). Alrededor del 5 a 14% de los lactantes tienen ictericia, y alrededor del 5% tienen mala rotación. Tratamiento:  Cirugía (piloromiotomía) El tratamiento inicial está dirigido a la hidratación y la corrección de las alteraciones electrolíticas. El tratamiento definitivo consiste en una piloromiotomía longitudinal, que deja intacta la mucosa y separa las fibras musculares incididas. Después de la operación, el lactante suele tolerar la alimentación en el término de un día.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Lunes 21 de mayo de 2018 Servicio: urgencias pediátrica. El servicio de urgencias pediátrica inicio con la presentación de cada uno de nosotros ante el residente de pediatría de 3er año, nos explicó cómo se dividía el servicio, en consultorio, sala de choque, sala 1 y sala 2 de urgencias, donde a su vez se dividía, para lactantes y neonatos. Nos explico que Identificar rápidamente a los pacientes con urgencias o condiciones que ponen en peligro la vida, determinar el área de tratamiento más apropiado, disminuir la congestión en las áreas de la sala de urgencias, proveer los mecanismos para la evaluación permanente de los pacientes, proveer información a los pacientes y sus familiares en relación a los cuidados y al tiempo de espera y aportar información exacta sobre la precisión del trabajo en urgencias, Un problema frecuentemente observado es el exceso de pacientes en el servicio de urgencias del Hospital del niño, sin patologías que lo justifiquen. De los pacientes atendidos en este período estudiado en urgencias pediátricas, sólo 24% poseía la calidad de Urgencia. Pudimos hacer 2 historias clínicas, no estuvimos al pase de visita por que teníamos que llevar a un paciente a realizar un ultrasonido, y llevar unas muestras al laboratorio.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Martes 22 de mayo de 2018 Servicio: urgencias pediátricas. El residente de pediatría nos mencionaba que las principales causas de consulta en urgencias pediátrica son las enfermedades infecciosas y los traumatismos. La atención de niños pequeños en el horario nocturno predomina la atención a procesos infecciosos, mientras que los traumatismos son prácticamente exclusivos de los turnos diurnos. Por la noche existe un mayor porcentaje de niños que pasan más tiempo en observación debido a la dificultad para valoración por un pediatra al no encontrarse de guardia presencial, a la angustia y presión familiar, y a que muchas veces se trata de procesos muy poco evolucionados como para poder hacer una estimación de su posible gravedad. Después de la platica nos pidieron ayudar a dar ventilación con una bolsa válvula a un neonato con sepsis, que había ingresado por la mañana, que venia referido del hospital de Pichucalco, por complicaciones ventilatorias, nos toco 2 horas por compañero, también recabamos resultados del laboratorio, elaboramos solicitudes para estudios de imagen y de laboratorio, ayude a la residente Ángeles a tomar una gasometría de un paciente que estaba conectada a respiración mecánica.

Jorge Alberto Hernández Hernández

APNEA DEL PREMATURO Definición: La apnea del prematuro se define como pausas respiratorias > 20 segundos o pausas > 20 segundos que se asocian con bradicardia (< 80 latidos/min), cianosis central y/o saturación de O2< 85% en recién nacidos de < 37 semanas de gestación sin trastornos subyacentes que provoquen apnea. Etiología: La causa puede ser inmadurez del SNC (central) u obstrucción de la vía respiratoria. El diagnóstico se realiza por monitorización respiratoria con canales múltiples. Frecuencia: Alrededor del 25% de los recién nacidos prematuros presentan apnea del prematuro, que suele comenzar de 2 a 3 días después del nacimiento y, sólo rara vez, el primer día. La apnea que aparece > 14 días después del nacimiento en un recién nacido por lo demás sano implica una enfermedad grave distinta de la apnea del prematuro (p. ej., sepsis [ver Sepsis neonatal]). El riesgo aumenta cuanto menor es la edad gestacional. Diagnóstico:  Evaluación clínica  Monitorización cardiorrespiratoria, registros de parámetros fisiológicos  Descartar otras causas (p. ej., hipoglucemia, sepsis, hemorragia intracraneal) Si bien suele atribuirse a mecanismos de control respiratorio inmaduros, la apnea en los lactantes prematuros puede ser un signo de trastornos infecciosos, metabólicos, termorreguladores, respiratorios, cardíacos o del SNC. Deben efectuarse una anamnesis detallada y un examen físico cuidadosos y, cuando es preciso, estudios complementarios antes de aceptar la prematurez como causa de la apnea. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ver Reflujo gastroesofágico en lactantes) ya no se cree que cause la apnea en recién nacidos prematuros, por lo que la presencia de este trastorno no debe considerarse una explicación para los episodios de apnea. Por lo general, el diagnóstico de apnea se realiza por observación visual o uso de monitores cardiorrespiratorios de tipo impedancia utilizados de manera continua durante la evaluación y el tratamiento continuado de recién nacidos pretérmino. Pueden usarse los registros multicanal de múltiples Jorge Alberto Hernández Hernández

parámetros fisiológicos (p. ej., movimiento de la pared torácica, flujo aéreo, saturación de O2, frecuencia cardíaca, actividad eléctrica cerebral) de hasta 24 horas como adyuvantes para el diagnóstico, y planificación y monitorización del tratamiento. Sin embargo, estas pruebas más avanzadas no son necesarias para la planificación del alta. Tratamiento: Estimulación Tratamiento del trastorno de base Estimulantes respiratorios (p. ej., cafeína)Cuando se advierte apnea, por observación o alarma del monitor, se estimula a los recién nacidos, que puede ser todo lo requerido; si no se reanuda la respiración, se suministra ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o ventilación boca-boca y nariz (ver Establecimiento y control de la vía aérea : Vías aéreas y dispositivos respiratorios). Para los lactantes que se encuentran en su hogar, se informa al médico si se produce apnea pero cede después de la estimulación; si se requiere intervención aparte de la estimulación, es preciso rehospitalizar y evaluar al lactante. Los episodios graves y frecuentes deben ser evaluados rápida y exhaustivamente, y deben tratarse las causas identificables. Si no se detecta ningún trastorno infeccioso u otro trastorno subyacente tratable, están indicados estimulantes respiratorios para el tratamiento de episodios frecuentes o graves, caracterizados por hipoxemia, cianosis, bradicardia o una combinación de estos factores. La cafeína es el estimulante respiratorio más seguro y utilizado con mayor frecuencia. Puede administrarse como cafeína base (dosis de ataque de 10 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg VO cada 24 h) o citrato de cafeína, una sal de cafeína que contienen un 50% de cafeína (dosis de ataque de 20 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/kg cada 24 h). Se prefiere la cafeína debido a la facilidad de administración, la menor cantidad de efectos adversos, la ventana terapéutica más amplia y la menor necesidad de controlar las concentraciones del fármaco. El tratamiento continúa hasta que el recién nacido alcance 34-35 semanas de gestación y no presente apneas que requieran intervención durante 5-10 días.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Miércoles 23 de mayo de 2018 Servicio: urgencias pediátricas. El día de hoy se recibió una paciente de 8 años, cuarta hija de una hermandad de 5, con padres en unión estable, de bajo nivel de alarma y socio económico procedente de Macuspana, sin antecedentes perineonatológicos relevantes. Paciente que fue envestida por un camión, al cruzar la ruta, a la salida del colegio. Fue trasladada a Htal Zonal donde se constató Glasgow 8/15, con pupilas isocóricas, mirada con desviación a la izquierda. Hematomas y excoriaciones en rostro y cadera, con hipotensión arterial. Se realizo intubación, inmovilización con collar, tabla y traslado del mismo, al ingresar a este hospital: Ingresa hemodinámicamente inestable, bradicardica, mal perfundida, pero normotensa, con pupilas isocóricas, fotoreactivasy fue llevada a la unidad de cuidados intensivo donde el servicio de neurocirugía decidió control clínico sin intervención quirúrgica. Hicimos un pase de visita que duro mucho tiempo, solo pudimos realizar las solicitudes de laboratorios de los pacientes con ventilación mecánica, también nos enseñaron a poner los datos de la hoja de control de ventilación mecánica.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Jueves 24 de mayo de 2018 Servicio: urgencia pediátrica El día de hoy me toco estar en sala de choque, donde realice la hoja de lesión a los pacientes que llegaban y que fueron causada de lesión tipo fractura de tipo domesticas para descartar que la lesión o fractura haya sido motivo de caso medico legal, o que se sospeche de maltrato, ayude al médico traumatólogo realizar una fijación y tracción de una fractura de un paciente escolar, que se había lesionado mientras jugaba futbol, me toco llevar muestras al laboratorio, recabar resultados, también tomar la muestra de sangre de un paciente oncológico que ingresaba por deshidratación.

Jorge Alberto Hernández Hernández

LA ASPIRACIÓN DE MECONIO INTRAPARTO Definición: La aspiración de meconio intraparto puede provocar neumonitis inflamatoria y obstrucción bronquial mecánica, lo que causa un síndrome de dificultad respiratoria Etiología: El estrés fisiológico durante el trabajo de parto y el parto (p. ej., secundario a hipoxia causada por compresión del cordón umbilical o a insuficiencia placentaria o causado por infección) puede hacer que el feto elimine meconio en el líquido amniótico antes del parto; se observa eliminación de meconio en alrededor del 10 a 15% de los nacimientos. Durante el parto, quizá el 5% de los recién nacidos con eliminación de meconio lo aspiran, lo que desencadena lesión pulmonar y dificultad respiratoria, denominadas síndrome de aspiración de meconio. Los recién nacidos postérmino que nacen a través de un volumen reducido de líquido amniótico están expuestos a un riesgo de enfermedad más grave, porque es más probable que el meconio menos diluido cause obstrucción de las vías respiratorias. Signos y síntomas: Los signos son taquipnea, aleteo nasal, retracciones, cianosis o desaturación, estertores, roncus y tinción amarillo verdosa del cordón umbilical, los lechos ungueales o la piel. La tinción meconial puede ser visible en la bucofaringe y (en la intubación) en la laringe y la tráquea. Los recién nacidos con atrapamiento aéreo pueden tener un tórax en tonel y, además, signos y síntomasde neumotórax, enfisema pulmonar intersticial o neumomediastino. Diagnóstico:  Eliminación de meconio  Dificultad respiratoria  Hallazgos radiográficos característicos Se sospecha el diagnóstico cuando un recién nacido presenta dificultad respiratoria en el contexto de líquido amniótico meconial. El diagnóstico se confirma por radiografía de tórax, que muestra hiperinsuflación con zonas variables de atelectasia y aplanamiento del diafragma. Los hallazgos radiográficos iniciales pueden confundirse con los de taquipnea transitoria del recién nacido. Se puede observar líquido en las cisuras pulmonares o los espacios pleurales y aire en las partes blandas o el mediastino. Como el Jorge Alberto Hernández Hernández

meconio puede aumentar el crecimiento bacteriano y el síndrome de aspiración de meconio es difícil de distinguir de la neumonía bacteriana, también deben realizarse hemocultivos y tomar muestras de aspirado traqueal. Síndrome de aspiración de meconio (radiografía) Síndrome de aspiración de meconio (radiografía) Síndrome de aspiración de meconio (radiografía) Tratamiento     

Aspiración en el nacimiento antes de la primera respiración Intubación endotraqueal según sea necesario Ventilación mecánica según sea necesario O2 suplementario según sea necesario Antibióticos IV

La aspiración de rutina de los recién nacidos que nacen con líquido amniótico teñido de meconio aún no ha sido demostrado que mejore los resultados. Sin embargo, si la respiración del recién nacido aparece obstruida, se realiza la aspiración. Si el recién nacido no se ve vigoroso en el momento del parto (es decir, si tienen hipotonía muscular o el esfuerzo respiratorio está ausente o deprimido) o si hay bradicardia (< 100 latidos/min), debe intubarse la tráquea y aspirarse con un aspirador para meconio. Se mantiene la aspiración mientras se retira el tubo endotraqueal. Están indicadas la reintubación y la presión positiva continua en la vía aérea (ver Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes : Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)) en caso de dificultad respiratoria persistente, seguida de ventilación mecánica (ver Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes : Ventilación mecánica) e ingreso en la UCI neonatal según sea necesario. Como la ventilación con presión positiva aumenta el riesgo de síndrome de fuga de aire pulmonar, la evaluación regular (incluidas exploración física y radiografía de tórax) es importante para detectar esta complicación, que debe investigarse de inmediato en cualquier recién nacido intubado cuya tensión arterial, perfusión o saturación de O2 empeoren en forma súbita. ver Síndromes de fuga de aire pulmonar para el tratamiento de los síndromes de fuga de aire.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Viernes 25 de mayo de 2018 Servicio: Urgencias pediátrica: Entramos al servicio de urgencias, donde la dra. Ana María Morales nos espero para el pase de visita, después estuve en consultorio para empezar la consulta. Se inicio la consulta los pacientes que llegaron fueron por el motivo, revisión y seguimiento del tratamiento del tipo de fractura que tenían el paciente. El dia de hoy se atendió a 10 pacientes, llegaron a revisión por primera vez por pies cavo, Se denomina pie cavo aquél que tiene una altura de arco longitudinal medial superior a lo normal. Esta definición no implica por sí sola un síndrome. Muchas causas pueden conducir a esta deformidad. Habitualmente el pie cavo presenta además otras deformidades concomitantes, dependiendo generalmente de la causa que lo provocó. Llegaron pacientes por pies planos que consisten en la falta del arco plantar habiendo que los cóndilos se junten y se peguen y haga que los niños sientan dolor. Al termino de la consulta nos pusimos a revisar el tema que había quedado pendiente que fue procedimiento y colocación de yesos y férulas.

Jorge Alberto Hernández Hernández

Lunes 28 de mayo de 2018 Servicio: Medicina Interna pediátrica.

Jorge Alberto Hernández Hernández