Semiología De Volumen.docx

Semiología de volumen Vamos a ver las típicas cosas que se consideran para el examen de cualquier situación patológica en este caso serán los aumentos de volumen que son los mas habituales que nos tocara encontrar en nuestras consultas ya sea por ejemplo linfonodos aumentados de tamaño a nivel de la zona geniana o de la región submandibular que es mas común, se palpa el aumento de volumen estos pueden ser aumentos reactivos o reacciónales, lo mas frecuente que encontraremos son pseudofibroma irritativo y este se produce cuando la persona tiene el habito de masticarse la cara interna de la mejilla o de jugar con un palito el cual siempre roza en la misma parte de la encía lo que genera una reacción hiperplasica y aparece un aumento de volumen el cual hay que tener cierta sutileza para examinarlo porque eso puede corresponder en algunos ocasiones no a una simple reacción sino que a un tumor ( que también es habitual).

Anamnesis Nosotros mediante una serie de elementos como la anamnesis que es conversar con el paciente nos vamos a ir orientando, a veces hay aumento de volumen que son totalmente asintomáticos y nosotros haremos un hallazgo de examen ( así se anota en la ficha clínica), esto es cuando nosotros estamos examinando y al palpar la cara interna la tabla lingual de la mandíbula encontramos un torus mandibular, una exostosis totalmente inocente que no tiene ninguna trascendencia patológica, ninguna incomodidad con la cual el paciente puede vivir el resto de su vida sin darse cuenta. Otro clásico es el torus palatino que se encuentra en el medio del paladar, un aumento de volumen óseo, es un hallazgo de examen porque el paciente no se da cuenta porque no le molesta. El pseudofibroma irritativo, torus mandibular y torus palatino, son tremendamente frecuentes dentro de los aumentos de volumen en boca y en cuarto lugar son los mucocele de la cara interna del labio, estos son una bolsa de saliva rodeada por una malla de fibrina, es como que se rompió la cañería de la glándula salival menor y sale saliva al exterior, el organismo se defiende porque esa saliva actúa como cuerpo extraño entonces le fabrica un envoltorio con una malla de fibras colágeno. Después de estos ya se alejan porque son cosas mas raras pero también podemos encontrar granulomas telangiectasicos, estos son como una frambuesa que esta pegada en el borde de la lengua o en la encía adherida y que crece, es reactiva pero de tejido de granulación, no son fibras colágenas, no hay células entre ellas, no hay saliva como en el mucocele.

Entonces estas cosas las podemos ver gracias a la anamnesis.  Motivo de consulta: El paciente nos va a contar que tiene un aumento de volumen en la cara ventral de la lengua o en el piso de la boca y que lo tiene hace 4 a 5 meses (acordarse siempre de la palabra mágica que es “el paciente relata” o “relata”, porque es lo que el nos cuenta no quiere decir que sea así efectivamente ), ahora este aumento de volumen le esta provocando dislalia (dificultad para hablar), acá tenemos una historia clásica por ejemplo de como un carcinoma espino celular empezó a dar la sintomatología, aparece silente, no molesta y son aumentos de volúmenes absolutamente malditos.  Inicio: siempre utilizar la palabra relata.

 Localización: Acordarse de la epidemiologia hay sectores de la boca donde ciertos tumores son mas frecuentes, y esto es un cuento teórico que lo vamos a ir aprendiendo a medida que lo estudiemos. Por ejemplo el mas frecuente en la cara interna del labio es el famoso mucocele o en la cara interna de la mejilla un pseudofibroma irritativo, o en el paladar duro el torus palatino o tumor de las glándulas salivales menores. Entonces la localización nos ayuda con el posible diagnostico.  Duración: Si el tumor es permanente estamos hablando de algo solido que pueden ser fibras o pueden ser células, puede ir creciendo. El aumento de volumen también puede ser recurrente que va y viene, esto puede ser una cosa nodular o un tumor de glándula salival que se rompe y sale la saliva pero no se forma un mucocele se forma un tumor mucoepidermoide que es un tumor secretor, tiene algún grado de diferenciación celular y lo podemos encontrar en la zona retromolar o en el paladar.  Sintomatología: si es que hay o no síntomas nos ayuda mucho en el camino. Cuando un tumor duele es mucho mejor el pronóstico que cuando no duele, las únicas cosas que duelen y son malas, son las cosas malas tardías los estadios 4 cuando ya la cosa esta mal por ejemplo un tumor del seno maxilar que ha crecido mucho rompe el seno maxilar y comienza a distender el periostio, cuando pasa esto aparece el dolor pero antes de que se rompa el periostio no hay dolor y ojo es un tumor un adenocarcinoma o un carcinoma, entonces la sintomatología no siempre es un aviso tan especifico, en general los tumores grandes duelen solo en la etapa final donde ya no hay mucho que hacer.  Evolución: Como va eso en el tiempo si es que duele o no duele, si es que se asocia a un trastorno funcional y si este cuando se expresa es permanente o intermitente (o recurrente).  Otros (opiniones anteriores, exámenes complementarios): Si es que consulto en otra parte, si es que se hizo biopsia, si viene con imágenes, etc.

Examen físico Vamos avanzando y veremos todas las etapas del examen físico, lo de siempre un examen físico general para darse una idea de como esta ese paciente el animo, la cara, la expresión, su biotipo, etc. Después vamos al examen físico segmentario directo a examinar este tumor o este aumento de volumen. 1. Inspección: lo observamos bien, los limites, el tamaño, la superficie, describir en que zona esta ubicado exactamente y lo anoto en la ficha. 2. Palpación: Examino los diferentes parámetros 3. Auscultación: Esta es muy excepcional, en el caso de los tumores de la boca y en los tumores de la región maxilofacial la auscultación rara vez es necesario usarla solamente en algunos tumores que tiene un componente vascular importante donde haya alguna posibilidad un componente arteriolar lo cual es muy raro en las zonas donde trabajamos. 4. Compromiso del estado general

5. Maniobras complementarias: Como por ejemplo algo tan sencillo y súper útil que es la punción aspiratoria, que es tomar la jeringa y aspirar para ver que hay dentro, a veces tienen un corteza dura o firme, lo palpo y me pregunto ¿porque creció tan rápido? A lo mejor tiene contenido liquido y esta duda la resuelvo con la punción. 6. Exámenes complementarios: Como son las imágenes o los exámenes hematológicos. 1. Inspección 

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Tamaño: Que tamaño es por ejemplo un papiloma es del tamaño de una mini coliflor que esta supongamos ubicado en la punta de la lengua y se describe el tamaño que generalmente para este tipo de lesiones es un milímetro, el papiloma por lo general tiene pedículo entonces yo en la ficha describo que es pediculado o por otro lado los describo como plano que esta sobre la cara dorsal de la lengua no hay pedículo entonces vendría siendo un aumento de volumen sésil. Describo los limites por lo que yo veo por ejemplo me parece que se pierde en el tejido vecino o yo lo veo muy bien dibujado o lo veo con una perfecta forma de albóndiga muy definido. Ubicación topográfica: En que plano esta, lo veo como una excrecencia y que sale del labio hacia afuera o que esta ubicado a nivel del plano submucoso. El plano topográfico es en donde eventualmente esta ubicado el aumento de volumen lo cual es muy importante. Forma: Hay muchas formas, algunos son asimétricos o raros, hay algunos tumores con una forma caprichosa que son muy extraños en general las lesiones fibro óseas y algunos tumores óseos se ven como cototos extraños asimétricos y si los palpamos son totalmente duros. En cambio hay otros tumores que son mucho mas sencillos, redondos, lisos, etc como la exteriorización de un quiste , un quiste radicular o uno odontogenico no de origen inflamatorio sino que de origen embriogenico por algún resto embrionario y que se exterioriza como un huevo liso con la mucosa normal y no molesta para nada. Entonces el aspecto, la mucosa, la consistencia ya nos van ayudando y orientando en que estamos metido, si a esto le agregamos la zona en donde esta ubicado nos da información extra porque teóricamente me puedo acordar que en esa zona de la boca esos quistes son los mas frecuentes, toda esta información nos sirve para que acercarnos mas al diagnostico. Número: Si es un aumento de volumen único o son varios, un ejemplo es el torus mandibular que es simétrico y los 2 están ubicados por la cara interna de la mandíbula, son duros cubiertos por mucosa normal y son como espejo (2 idénticos). Otro ejemplo es el querubismo acá el aumento de volumen siempre será simétrico con imagen en espejo será a ambos lados de en la mandíbula. Cambios de color de la piel o la mucosa: Esto nos ayudara en 2 cosas uno en el componente de la inflamación y dos en la velocidad de crecimiento porque cuando algo crece muy rápido la mucosa comienza a ponerse isquémica se vera blanca o al contrario si se infecto se pondrá muy roja y brillante será una mucosa eritematosa el aumento de volumen será eritematoso acá habrá un aumento de la vascularización porque tiene mucho desarrollo porque el crecimiento es angioplastico(¿) o simplemente tiene una inflamación aguda y esta hará una hiperemia activa y se vera rojo, entonces son 2 mecanismos fisiopatológicos totalmente distintos que nos dan eritemas clínicamente pero la fuente de ese color rojo es distinta una proviene de la inflamación y el otro de lo vascular, el que viene de la inflamación lo mas probable es que además no solo haya eritema sino que también un edema entonces tendré 2 elementos que

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me dirán que es un proceso inflamatorio agudo que puede estar agregado al tumor o puede ser el tumor en si mismo. Entonces cuando uno tiene inflamación en el tumor puede ser el tumor en si mismo como un proceso genuino o es una inflamación agregada sobre un proceso de proliferación celular propiamente tal, ejemplo una extraña neoplasia benigna las cuales son muy raras dentro de la boca tanto óseas como de tejido blando es mas frecuente encontrar un carcinoma espino celular que una neoplasia dentro de la boca. Lo mas frecuente que veremos dentro de los aumentos de volumen son las lesiones reaccionales ya sean fibro oseas, de tejido osteoide o procesos inflamatorios o procesos quísticos o pseudoquisticos, cualquiera de estos 5 generan aumento de volumen en la boca. Las malformaciones dentro de la boca se dan a los 12, 18, 19 años aparecen estos tumores que vienen de otro lado. Base ( sésil o pediculado) Limites (netos o difusos)

2. Palpación     

Textura: Palparemos la textura si es un quiste será súper liso, suave y no duele. Consistencia: Duro, firme, rígido, blando. Sensibilidad: Le duele o no le duele, si le duele en forma espontanea o cuando lo toco. Temperatura: Si esta frio, tibio o caliente. Movilidad (piel o mucosa): Si se desplaza o no, supongamos que tenemos un aumento de volumen en la región parotídea, esta levantado es un tumor de parótida si lo palpamos se siente lobulada la glándula un poco mas exteriorizada.  Pulso (planos profundos): Esto es muy raro  Cambios a la presión: Pueden haber cambios a la presión que se desaparezca que se hunda, que vuelva aparecer.  Crepitación: Cuando lo palpamos cruje igual que cuando apretamos un huevo duro. Esta crepitación significa que el proceso es intraoseo y que se esta exteriorizando, esto me habla de un proceso lento porque lentamente fue adelgazando la cortical, cuando el proceso es maligno crece de una en 2 o 3 meses rompe la cortical y ya se palpa otra consistencia la del tumor el cual esta emergiendo desde la tuberosidad, que deformo y desplazo el tercer molar que esta con la cara oclusal mirando para la mejilla, además tengo un cototo en la tuberosidad que la rompió, lo cual cambia su consistencia una tuberosidad sana es lisa, dura y perfectamente convexa. Siempre hay que palpar en ambos lados, comparar ambos lados, palpación manual simétrica y simultanea.

 Textura     

Lisa Rugosa Abollonada : como una coliflor Lobulada: Es un poco mas grande como el torus mandibular. Granulomatosa: Blando y como granos de carne molida, o como una frambuesa. Cuando el tejido de granulación es muy blando se rompe solo es porque es un tejido muy nuevo 2 a 3

semanas y no tiene colágeno todavía, entonces se desarma porque solo tiene vasos de neoformación, este tejido se vería rojo, brillante y caliente, luego cuando se forma colágeno se ve un poco mas rosado y no se desarma tan fácil.

 Consistencia  

Blando Remitente: Esto significa que va y vuelve, lo hundo se deprime un poco saco el dedo y se vuelve a recuperar la forma anterior, es una consistencia un poco mas firme que lo blando pero no es tan solido como lo firme.  Firme: La consistencia de un bíceps contraído nosotros sentimos que lo hundimos pero se puede llegar hasta cierto punto, esto es firme.  Duro: Duro es un hueso o un cartílago viejo. Tumor óseo o un osteosarcoma (raro en la boca) un condrosarcoma (extremadamente raro en la región maxilo facial).  Leñoso: Es igual que tocar leña o igual que tocar el tronco de un árbol, es una consistencia muy difícil de sentir ocurre a veces en flegmones muy antiguos por ejemplo uno de hace 2 meses y lo que pasa es que la piel que cubre esta infección se toca y es igual que estar tocando un árbol, es muy raro verlo.  Pétreo: Puede sentirse en un ganglio metastasico, es como tocar una piedra bajo la piel, es frio y pétreo, no se mueve mucho y es imposible de apretar, es bastante común encontrarlo en los ganglios mandibulares o en los ganglios de la cadena yugular externa. *Fluctuante y seudofluctuante tienen diferencias sutiles que fluctuante es liquido y el otro no.    

Sensibilidad Asintomático: Es cuando no duele Parestesias asociadas: Esto es malo, significa alteraciones de la sensibilidad. Hipostesia: Es una alteración a la sensibilidad que puede llegar a la anestesia por ejemplo asociada a un tumor mandibular, cuando tenemos anestesia del hemilabio o hipostesia del hemilabio en ambos casos hablamos de lo mismo signo de Vincent positivo esto es que la mitad del labio y la mitad del mentón esta insensible porque hay un tumor o una infección puede ser una osteomilitis o un tumor en la mucosa que destruyen la vaina de mielina del nervio mandibular no se transmite la señal por lo tanto no se siente el labio, esto es un signo de Vincent positivo.  Hiperestesia  Anestesia * A veces el paciente relata que siente como hormigas caminando por la lengua, esto ocurre luego de la extracción del tercer molar (es muy común que ocurra esto), al momento de extraer los terceros molares se debe haber pasado a llevar el nervio lingual y el paciente al mover la lengua le da la corriente, lo que paso acá es que la zona se esta re inervando es por eso que tiene esa sensación.  Temperatura La temperatura de este aumento de volumen puede ser:  Normal o tibia

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Caliente: Mucha actividad, mucha inflamación, un tumor muy maligno que esta creciendo muy rápido o un tumor muy vascularizado, con mucha inflamación aguda sobre agregada a el. Fría

 Movilidad Todo lo fijo es malo, si lo trato de mover y no lo logro mover es lo mas probable que sea un tumor maligno sobre todo si esta en una estructura que es normalmente móvil como el ángulo mandibular, la lengua, la cara interna de la mejilla o el piso de boca toco el cototo en este piso y no lo puedo mover siendo que el piso de boca es como gelatina es muy blanco y laxo, se hunde con mucha facilidad.  Respecto a piel y/o mucosa: Si deslizo la piel es bueno y si no la deslizo es malo, pasa lo mismo con la mucosa.  Respecto a plano profundo: Si no lo puedo desplazar al plano profundo y esta adherido al musculo, por ejemplo el pilar anterior de la faringe que esta por detrás del espacio retromolar. Tengo el espacio retromolar, tengo el anillo muscular para entrar a la faringe y justo en esa pared en ese pilar hay un cototo y no lo puedo mover esto es malo.  Plano de ubicación  Plano o tejido de origen  Cambios a la presión  Dolor o molestia : En general es bueno que duela y que moleste porque significa que hay inervación, no se encuentran destruidas las conexiones, el sistema de alarma de la zona esta funcionando. Si es que no le duele cuando lo toco y además se disgrega el tejido es necrosis, es porque esta creciendo tan rápido que ni siquiera tiene desarrollo vascular y eso son los tumores mas malos la superficie esta necrosada porque el desarrollo de los capilares es mas lento que la proliferación celular, entonces cuando la superficie del tumor esta necrótica y además hediondo estamos mal.  Cambios de forma: No cambia de forma rígido y estructurado, Si cambia de forma tiene mas colágeno, mas estroma no tiene tanto parénquima el tumor tiene ambos como todos los órganos aunque todo depende de como se organice el tumor hay algunos que son solo vasos , otros pura fibra, otros pura célula son todos distintos.  Cambio de posición  Hundimiento  Disminución de tamaño (vitopresión): Esta es la prueba de los vascularizacion , todos los aumentos de volumen con color vino tinto como los hemangioma. La vitopresion yo aprieto y desaparece el color. 3.Auscultación Esto que tal vez nunca lo veamos es propio de un aneurisma o de una malformación artero venosa, son muy raros, estas se verán mas en cabeza y cuello pero dentro de la boca no.  Pulso arterial  Crepitación  Murmullos

4.Compromiso del estado general  Perdida de peso  Fiebre: Nos dice que hay infección lo que es malo.  Linfonodos asociados: Depende de como sean los linfonodos pueden ser inflamatorio a los cuales los toco están mas grandes, le duele y los puedo mover, estos están buenos son solo por inflamación, por otro lado los toco y están fríos, no le duele, están firmes, no se desplazan y están adheridos a los planos profundos, estos son linfonodos malos.  Hepatomegalia y esplenomegalia: Este es otro signo que nos ayuda por medio de consulta a un internista, el cual te puede decir que hay hepatomegalia o esplenomegalia, si es que esta el hígado mas grande o el vaso mas grande y si a eso le sumamos que el paciente esta perdiendo peso significa que es un tumor grande que ya esta comprometiendo todo el cuerpo. 5.Maniobras complementarias  Punción aspiratoria  Vitopresión *Recordar estas dos porque son ayuda para el diagnostico. 6.Exámenes complementarios  Hematológico: Podemos pedir una proteína c reactiva o una VHS o PCR. Son inespecíficas pero si me dan estas 3 altas es porque algo esta pasando.  Imagenológicos: Estas son muy útiles sobre todo ahora con la tecnología, como el escáner con medio de contraste, la angiografía, el Pet, la resonancia nuclear magnética, etc. Las imágenes sirven para el diagnostico y para ver si es operable o no.  Citodiagnóstico: Tiene un rendimiento pobre.  Biopsia: Esta es la reina de los exámenes.