Avances Recientes En Neumonía Adquirida

Avances recientes en neumonía adquirida-comunidad * Para pacientes internos y en consulta externa Michael S. NiedermanMD, FCCP + Author Affiliations 1.

*

Desde el Departamento de medicina, de la Universidad de Nueva York en Stony Brook, del Estado Stony Brook, NY.

Resumen Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad común, en la mayoría de los pacientes tratados fuera del hospital, pero la mayor carga de los costos de atención proviene de manejo hospitalario. En los últimos años, el manejo de estos pacientes ha avanzado, con nueva información acerca de la historia natural y el pronóstico de la enfermedad, la utilidad de marcadores de suero para orientar el manejo, el uso de herramientas clínicas adecuadas para guiar a la decisión de sitio de atención y la conclusión de que se pueden desarrollar directrices de forma que mejoren el resultado de los pacientes. Los desafíos para el manejo de los pacientes incluyen la aparición de nuevos agentes patógenos y la progresión de la resistencia a los antibióticos en algunos de los patógenos comunes tales como Streptococcus pneumoniae. Hay disponibles algunas nuevas opciones de tratamiento antimicrobiano, y la utilidad de algunas nuevas terapias ha sido limitada por toxicidad relacionados con las drogas. Atención auxiliar para la neumonía grave con activada proteína C y los corticosteroides se está estudiando, pero recientemente, la atención hospitalaria ha sido más afectado por el desarrollo de basada en la evidencia "medidas básicas" para la administración que han promovido por los centros para Medicare y Medicaid Services, que forman la base para la presentación pública de rendimiento de hospital en el cuidado de la NAC. En los últimos años, han surgido avances clínicos en neumonía adquirida en la Comunidad (NAC) en una serie de ámbitos que puede ayudar a la atención de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Principales problemas clínicos para todos los pacientes con NAC han sido el espectro cambiante de etiología, incluyendo resistente a Streptococcus pneumoniae, resistentes a la meticilina Staphylococcus aureus y emergentes patógenos virales (p.ej., síndrome respiratorio agudo severo [SARS] y la gripe aviar). Además, ha habido un interés en la mejor comprensión de la historia natural y el pronóstico de NAC tratando de definir el papel de los sistemas de puntuación pronósticos para orientar la decisión sobre el sitio de la atención (es decir, hospitalización, ambulatoria o ICU) y la aplicación de un número de marcadores de suero (es decir, proteína C reactiva [PCR] y [TPC]

Procalcitonina) a prognosticar el resultado. Nuevos agentes antimicrobianos han llegado a ser disponibles para pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados, en varias clases de antibióticos, pero la utilidad de algunos de estos agentes ha sido limitada por nuevos hallazgos de toxicidad que no fueron evidentes en el ensayos de registro de estos medicamentos (es decir, gatifloxacina y telitromicina) antes que a su aprobación para uso clínico. Además de nuevos agentes antimicrobianos, paradigmas para el tratamiento han sido avanzados por un enfoque sobre la mejor definición de la duración óptima de la terapia y sobre el papel de los tratamientos adyuvantes para aquellos con enfermedades graves, incluidos los corticosteroides y proteína C reactiva.

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Uno de los principales factores que ha dominado la internación cuidado de la NAC en los Estados Unidos ha sido la promulgación de "medidas fundamentales", o las normas de la atención, que han recibido el apoyo de los centros de Medicare y Medicaid Services (CMS) y la Comisión conjunta sobre la acreditación de organizaciones Healthcare. El exito en el resultado de estas medidas se ha denunciado públicamente por el rendimiento de los hospitales individuales, y parece posible que estos datos podrían servir como base para “pay for performance,” impactando el bache financiero - de una institución de salud específicas de en el futuro. Interés en estas medidas fundamentales ha reorientado la atención en asegurar que todos los pacientes reciban basada en pruebas con antibióticos alternativas, que reciben administración oportuna de antibióticos, que hay un buen uso de las culturas de sangre antes a la administración de antibióticos, y que cada paciente actual vacunas neumocócicas y de gripe.

estudio, pero la población general, anciana, con 85 %, siendo > 65 años de edad; se incluyeron los pacientes ancianos y 70 % tenían una enfermedad médica concomitantes. Las conclusiones se expansión en un estudio escandinavos mayores 2 que informó a una tasa más baja de 10 años de supervivencia en pacientes de la NAC > 60 años de edad que en una población de edad-identica sin NAC. En ese estudio, el riesgo relativo de muerte en pacientes de la NAC fue 1,5 en comparación con aquellos sin NAC y la tasa de supervivencia de 10 años fue un 39 %, en comparación con el 61 % en la población sin NAC, con muchas de las muertes relacionadas con las enfermedades cardiovasculares y neumonía posterior. Todos estos datos dejan muy claro que la NAC que requieren hospitalización es una enfermedad que se debe evitar, siempre que sea posible, en los ancianos.

Comprender la historia natural y el pronóstico de NAC La mayoría de los estudios de NAC ha examinado los resultados a corto plazo de la enfermedad, centrándose en la mortalidad de 30 días para pacientes internos. Kaplan y colegas 1 utiliza una base de datos de Medicare para realizar un estudio de casos y controles coincidente para evaluar el impacto a largo plazo (es decir, tasa de mortalidad de 1 año) de pacientes mayores con NAC. Los autores en comparación con los pacientes de NAC 158,960 a sujetos de control hospitalizados 794,333 (5 por cada paciente) coincidencia de raza, sexo y edad. La tasa de mortalidad en el hospital, mientras que para los pacientes con NAC ha superado a la de sujetos de control (11 % frente a 5,5 %, respectivamente), las diferencias en la tasa de mortalidad de 1 año eran aún más dramáticas (40.9 vs 29,1 %, respectivamente) [fig 1]. La alta tasa de mortalidad fue impresionante y las diferencias no podrían explicarse por los tipos de enfermedad subyacente; las conclusiones persisten, incluso si se examinaron sólo los supervivientes del hospital. Estos hallazgos dejar claro que la NAC es mucho más que una enfermedad autolimitada para aquellos que sobreviven, y que la tasa de mortalidad de 1 año de los pacientes ancianos con NAC es cuatro veces mayor que la tasa de mortalidad en el hospital, con uno de cada tres sobrevivientes de NAC muriendo en el año siguiente, después de alta del hospital. La causa exacta de la muerte no fue examinada en el

Para ver la versión más grande: Figura 1. En este estudio de casos y controles de Medicare pacientes con NAC, con cinco sujetos de control habían asociado para la edad, sexo y raza con cada caso, la mortalidad en el hospital y 1 año las tasas para los pacientes con NAC eran significativamente superiores a los de sujetos de control. Desde el 1 de Kaplan et al.

Sistemas pronósticos de puntaje El manejo óptimo de NAC exige el reconocimiento inmediato de pacientes gravemente enfermos para evitar tales errores como el fracaso para utilizar la ICU o al hospital para pacientes que podrían beneficiarse de la atención y de observación en dicha configuración. Por otra parte, el gran impacto sobre el costo de la atención de la NAC se determinará si o no se admite un paciente al "La emancipación del hombre será total o no será." Censier

hospital. 3 En los Estados Unidos, < 20 % de todos los pacientes con NAC son admitidos al hospital, pero los gastos en dólares en estos pacientes cuenta > 90 % del coste total de la atención de esta enfermedad, destacando el impacto de la decisión de admisión del hospital.3 Para un número de años, sistemas pronósticos de puntuación han sido utilizados para definir no sólo la tasa de mortalidad prevista de NAC, sino también, por inferencia, el sitio de la atención, reservándose el ingreso al hospital para aquellos con una tasa prevista alta de mortalidad. Las dos herramientas utilizadas con el fin de predecir el resultado en pacientes con NAC han sido el índice de gravedad de neumonía (PSI), que se desarrolló en los Estados Unidos y la regla de British Thoracic Society, que recientemente se ha modificado para la CURB-65 (refiriéndose a su evaluación de los siguientes cinco factores: confusión; elevado nivel BUN; elevada frecuencia respiratoria; baja PA sistólica o diastólica; y > de 65 años de edad) regla.4 Cada uno de estos enfoques tiene limitaciones, y puede ser mejor verlas como complementarias, lo ideal es identificar a los pacientes en los extremos opuestos de la enfermedad espectro. 5 El PSI ha sido validada mejor como una manera de identificar a los pacientes con un bajo riesgo de mortalidad, pero el sistema de puntuación en ocasiones puede subestimar la gravedad de la enfermedad, especialmente en pacientes jóvenes sin enfermedad concomitantes porque fuertemente pesos edad y comorbididad y no medir específicos de NAC enfermedad gravedad. 5 Por otra parte, el enfoque de CURB-65 puede ser ideal para la identificación de los pacientes con un alto riesgo de mortalidad con enfermedades graves debido a la NAC, de lo contrario podría pasarse sin la evaluación formal de aberraciones sutiles en clave signos vitales. 5 Sin embargo, es una deficiencia del enfoque CURB-65 que no tiene en cuenta, por lo general, de la enfermedad concomitantes y, por lo tanto, no podrá fácilmente aplicarse en pacientes mayores que todavía pueden tener un riesgo de mortalidad sustanciales si incluso una forma leve de NAC desestabiliza crónico, sino una compensación, del proceso de la enfermedad. En un reciente estudio 4 que compararon la PSI a la CURB-65 en 3,181 pacientes visto en un servicio de urgencias, ambos están decididos a ser bueno para predecir la mortalidad y para la identificación de los pacientes con un bajo riesgo de mortalidad.

Sin embargo, el PSI parecía ser más discriminar en la identificación de los pacientes con un bajo riesgo de mortalidad, con 68 % está definido por PSI a tienen un riesgo bajo (clases III), con una tasa de mortalidad de 1,4 %, mientras que el 61 % fueron definidas por la CURB-65 a tener un bajo riesgo (puntuación de 0 a 1) con una tasa de mortalidad de 1,7 %. Sin embargo, la CURB-65 puede haber sido más valioso al final de una enfermedad grave del espectro, debido a la definir a los pacientes de alto riesgo como aquellos con una puntuación de 2, 3, 4 o 5, cada uno con un cada vez progresiva de mayor riesgo de muerte, mientras que el PSI era menos discriminante, definir los grupos de sólo dos como gravemente enfermos. En otro análisis, 6 también apareció la puntuación de CURB-65 identificar, con más precisión, los pacientes con NAC que tendían a beneficiarse del tratamiento con drotrecogin alfa en el recombinante humana activado proteína C Worldwide evaluación grave sepsis (o DESTREZA) de estudian. Un reexamen de los datos a partir de ese estudio demostró que una puntuación de umbral CURB-65 de ≥ 3 se asoció con una disminución en la tasa de mortalidad de 28 días en pacientes tratados con alfa de 10,8 % en comparación con sujetos de control de drotrecogin (p = 0.018) frente a una disminución de la tasa de mortalidad en los pacientes tratados en PSI clases IV y V de 9,7 % en comparación con los sujetos de control (p = 0.013). 6

Capelastegui y colegas 7 utiliza tanto el ISP y el enfoque de CURB-65 para evaluar un gran número de pacientes hospitalizados y ambulatorios con NAC en España. Observaron que el CURB-65 (y su versión más simple de 100-65, que excluye la medición de BUN y por lo tanto se puede utilizar en pacientes ambulatorios) podrían predecir con exactitud la tasa de mortalidad de 30 días, la necesidad de ventilación mecánica y, en cierta medida, la necesidad de hospitalización. Además, los criterios de CURB-65 correlacionan con el tiempo para la estabilidad de la clínica, y así una mayor calificación fue predictiva de mayor duración de la terapia de IV y una duración más larga de la estancia hospitalaria. El PSI también trabajó bien para predecir la mortalidad en ese estudio. Mientras tanto el PSI la CURB-65 son buenos para predecir la mortalidad, ni puede utilizarse para definir el sitio de la atención, sin tener en cuenta otras variables clínicas y sociales. Un estudio en un hospital público de los Estados Unidos, con muchos "La emancipación del hombre será total o no será." Censier

pacientes indigentes, mostró que el PSI no podría definir la necesidad de hospitalización si los pacientes estaban sin hogar o intoxicado agudo, o si no tenían un entorno doméstico estable que permitía ser alta del hospital mientras recibe tratamiento con antibióticos orales. 8 En un comentario reciente, 5 la sugerencia se hizo a combinar ambas de estos pronósticos anotando herramientas, reconociendo que ni enfoque puede independiente. Los pacientes de bajo riesgo (es decir, PSI clases a III o CURB-65 puntuación de 0 a 1) se puede administrar en casa si están ausentes anomalías graves constantes vitales (en el caso de PSI) o comorbilidad (en el caso de CURB-65), y si los pacientes no tienen factores sociales u otras enfermedades que son inestables y que requieren hospitalización. Los pacientes de riesgo moderado (es decir, CURB-65 puntuación de ≥ 2 o clases PSI IV y V) probablemente deberían ser admitidos en el hospital, y evaluación clínica debe utilizarse para separar a quienes la necesitan atención de UCI los que tienen probabilidades de ser clínicamente estable rápidamente y que, a continuación, requeriría sólo una breve hospitalización.

Marcadores de suero para la predicción de resultados de la NAC Los dos marcadores de suero que se han estudiado más ampliamente para este propósito son PCR y TPC. En general, ambas medidas han sido utilizadas para correlacionar con los resultados, pero más datos recientemente han sido recopilados 9 con TPC, y ha sido el hallazgo más emocionante que la serie de medidas correlacionan no sólo con los resultados, pero puede también ser útil para guiar la duración del tratamiento. PCR se midió en un estudio de los 201 pacientes con NAC, que se compararon con 84 sujetos de control saludable y 25 pacientes con sospecha de neumonía, que no fue confirmado el seguimiento clínico, y los niveles fueron más altos en las personas con neumonía. 10 Sin embargo, entre los NAC comprobada, los niveles de PCR correlacionan con el curso clínico, con el nivel medio, siendo mayor en pacientes hospitalizados que en pacientes ambulatorios (132.0 vs 76.9 mg/L, respectivamente; p < 0,001). Estos hallazgos podrían explicarse en parte por la observación de que los niveles PCR tendían a ser mayor en aquellos con etiologías neumocócicas y Legionella que en aquellos con una neumonía viral o atípicos patógeno; posiblemente con las enfermedades

bacterianas eran más gravemente enfermos y, por lo tanto más necesitan de hospitalización. En general, PCR una fase aguda reactante como mínimo que se sintetiza en el hígado, no ha sido tan sensible o específicos para la infección como TPC. El TPC, el precursor de calcitonina, no tiene efectos hormonales. Su valor surge porque aumentan los niveles de suero graves infecciones bacterianas, pero no en la enfermedad viral. La versión del TPC puede ser estimulada por toxinas microbianas (incluyendo Lipopolisacárido), citoquinas (p. ej., factor de necrosis tumoral, interleukin-1 y Interleucina-6) y por la respuesta de celda mediated inmune. Los niveles pueden ser atenuados o inducidos por el virus citoquinas (interferón-γ). En un estudio 11 de 185 pacientes que tenían TPC medido dentro de 24h de ingreso al hospital para la NAC, los niveles correlacionan con PSI puntuación (superior en las clases III y V las clases I y II) y el desarrollo de complicaciones (superiores con empiema, ventilación mecánica y shock séptico) los niveles se incrementaron, asimismo, en aquellos que murieron en comparación con los que no. Curiosamente, los niveles fueron mayores en pacientes con un bajo riesgo de mortalidad (es decir, bajo PSI) con una etiología bacteriana de NAC que en los que no, pero los hallazgos similares no se aplican a los que tienen más grave de la NAC. Esto puede significar que los niveles bajos en pacientes ambulatorios podrían indicar que es seguro retener la terapia con antibióticos. Otro estudio reciente 9 apoya la idea de utilizar la serie de mediciones de niveles TPC para guiar a la necesidad de tratamiento con antibióticos y su duración. En este estudio, 302 pacientes fueron asignados al azar para recibir atención estándar o terapia guiada por una serie de mediciones de niveles de TPC, que fueron evaluados cuando el paciente fue vista por vez primera, 6 a 24 horas más tarde si fueron retenidos antibióticos, y luego a los días 4, 6 y 8. Sólo el 3 % de todos los pacientes no fueron admitidos en el hospital, haciendo esto principalmente un estudio de pacientes hospitalizados. Con el uso de los niveles PCT, 15 % de los pacientes tenían antibióticos retiran, en comparación con 1 % de quienes reciben atención estándar. El uso del PCT los niveles para guiar la terapia conducida a una significativamente más corta duración del tratamiento que aplica a todos los pacientes, independientemente de la clase de PSI. Lo más importante, los resultados fueron similares "La emancipación del hombre será total o no será." Censier

en ambos grupos, documentar la seguridad de buscar estrategias reducir el uso de antibióticos. Serie de mediciones del TPC también han sido utilizadas para definir el pronóstico en pacientes con NAC grave. En12 un estudio de 110 pacientes que había sólo una medición se realizan dentro de 48 horas de la admisión de UCI, los niveles de TPC fueron superiores en aquellos con resultados positivos de bacteriología que en aquellos con resultados negativos y en aquellos con complicaciones (p. ej., shock séptico y disfunción orgánica) y la muerte que en los que no. Respaldado por estos resultados, el mismo grupo de investigación obtuvo niveles TPC serie en 100 pacientes UCI NAC sobre el día 1 y día 3. 13 En el estudio, los sobrevivientes habían una disminución en los niveles TPC, mientras que nonsurvivors tenía un aumento durante el día 3. Numerosos parámetros clínicos, también se midieron, así como la serie de niveles de PCR, pero en los multivariante predictores de mortalidad, los factores pertinentes fueron los siguientes: necesidad de asistencia respiratoria mecánica (odds ratio [OR], 9,9); la presencia de infiltrados multilobar (OR, 5.6); los incrementos de niveles TPC (OR, 4.5); y empeoramiento de una puntuación de fallo multiorgánico. Entre los pacientes con asistencia respiratoria mecánica, el nivel PCT día 3 fue altamente predictivo de mortalidad si seguía siendo elevado. Serie de mediciones de PCR no tenían valor predictivo en este estudio.

Nuevos problemas en los patógenos causantes de la NAC Neumococos resistentes a drogas Si bien la relevancia clínica de DRSP sigue debatiendoce, datos recientes 14 han sugerido que la frecuencia de algunas formas de resistencia a los medicamentos puede ser estabilizada o disminuyendo, aún quedan preocupaciones para otras clases de antibióticos. Utilizando los datos del 2002 a 2003, Doern et al 14 estudió 1,817 aislados respiratorias neumocócicas desde 44 centros US y observó que si bien la resistencia de penicilina estaba presente (34,2 %), fue no se hayan producido con una mayor frecuencia. Encontraron que 15,7 % de aislamientos intermediately sensible y el 18,5 % altamente resistente a la penicilina. Por otra parte, está aumentando la resistencia macrólido (aunque la mayoría era bajo nivel, efflux bomba-mediada),

mientras que la resistencia trimetoprima-sulfamida había disminuido. Las tasas de resistencia de quinolona fueron muy bajo (< 1 %), pero el 21 % de los aislamientos había una mutación de la primerapaso (par C) que aún permite a los antibióticos para estar activo. Sin embargo, si se adquirieron una mutación segunda (gyr A), estos organismos podrían convertirse en quinolonas-resistentes, instando a la cautela a observar las tendencias en este tipo de mutación. En términos de opciones confiables para DRSP sospechoso, quinolonas siendo eficaces, pero ceftriaxona sigue siendo el agente de β-betalactámico más activo, con una tasa de resistencia del 6,9 %. En estudios clínicos, ceftriaxona ha sido una elección fiable, incluso si DRSP está presente, mientras que, entre las cefalosporinas, cefuroxime no es una elección fiable desde pacientes con resistencia bacteriemia y in vitro a este agente tuvieron un resultado peor que cuando estos organismos eran sensibles a agente. 15 16

Uno de los factores clínicos que está impulsando la resistencia neumocócica es el uso de antibióticos, nuevos datos han demostrado terapia reciente, en los últimos tres meses, es un factor de riesgo para la resistencia neumocócicas. 17 En un estudio notable, 17 la red bacteriana Toronto evaluó los datos de los pacientes en 3.339 casos de infección neumocócica invasiva, de los cuales 563 ha tenido una historia de la terapia con antibióticos en los últimos 3 meses y se conocía la identidad de la terapia. En el estudio, el reciente tratamiento con penicilina, macrólidos, trimetoprima-sulfamidas y quinolonas (pero no cefalosporinas) se asoció con una frecuencia superior de resistencia a ese mismo agente. Entre todas las clases de antibióticos, uno con el mayor efecto de la terapia reciente sobre la resistencia posterior (es decir, más alto o de un efecto) fue quinolonas. Este último hallazgo es coherente con los informes de casos de falta de respuesta a las quinolonas en pacientes de NAC que documenta la terapia de quinolona recientes como un importante factor de riesgo. 18 Todos estos datos prestan más apoyo a la idea de paciente específico con antibióticos "rotación" en la NAC, asegurándose de que entre todas las alternativas terapéuticas aceptables el médico clínico tiene un historial de uso de antibióticos reciente y elige a un agente que difiere de lo que ha recibido recientemente el paciente.

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Adquirida - Comunidad MRSA MRSA siempre ha sido un agente patógeno nosocomial y una causa común de neumonía asociada con el ventilador. En los últimos años, se ha reportado MRSA como causa de los casos esporádicos de NAC grave, especialmente después de una infección viral anterior. 19 Este agente patógeno no es lo mismo que su homólogo nosocomiales, tener un diferente composición genética, susceptibilidad host diferente y diferente virulencia y sensibilidad con antibióticos. La cepa adquirida en la Comunidad, por lo general, pertenece a un tipo de electroforesis en gel de pulso-campo único, los Estados Unidos 300 cepa. Además, que lleva a cabo los genes para la producción de una toxina necrotizante, la leukocidin Panton-Valentine, y confiere resistencia a la meticilina mediante el transporte de los genes de mecA tipo IV, que lleva a cabo el cassette cromosómico estafilococos (tipo de elemento SCCmec IV). 19 Los casos que se han reportado han sido graves necrotizante neumonías, por lo general en personas anteriormente sanas, tras la infección viral o documentado de enfermedad de la gripe. La neumonía es a menudo rápidamente progresiva, bilateral y con golpes, CAVITACIÓN de parénquima de pulmón y derrame pleural. El organismo es sensible a una amplia gama de antibióticos, incluida la vancomicina, clindamicina, trimetoprima-sulfamida y gentamicina, con sensibilidad variable a quinolonas. 19 La terapia óptima es aún por definir, pero una serie de casos 20 informó fracaso con vancomicina solo, que fue superada por la adición de clindamicina o el uso de linezolid. Estos hallazgos pueden referirse al hecho de que clindamicina y linezolid pueden inhibir la producción de toxina y, por lo tanto, puede requerir tratamiento exitoso tanto un antibacteriano como una forma de antitoxina de tratamiento.

Virus En los últimos años, ha habido un renovado interés por la epidemia enfermedad viral con la aparición de SRAS y las recientes preocupaciones sobre la gripe aviar. Estas experiencias han hecho hincapié en la epidemia de la naturaleza de la enfermedad y la rapidez de propagación del paciente-a-otro. En el caso de SARS, era evidente el riesgo para los trabajadores de la salud. Se sabe muy poco acerca de la frecuencia de infección viral de rutina de NAC, y por lo tanto un estudio español 21 de este tema es de interés. Los investigadores evaluaron a

338 pacientes con serologías emparejados para virus respiratorios en el marco de la NAC y clasificarán de los pacientes que puro viral, mezcla viral y bacteriana o neumocócicas NAP. 21 Los virus investigandos incluyen gripe, virus sincicial respiratorio, parainfluenza y adenovirus. Se han detectado virus en 18 % de los pacientes, y en la mitad de los pacientes virus eran el único patógeno presente. Gripe fue la infección más común, que se está presente en el 64 % de los pacientes con infección viral. El correlaciona sólo clínico de neumonía viral pura, en comparación con la neumonía neumocócica, fueron la presencia de insuficiencia cardíaca y la ausencia de expectoración. Sólo un 8 % de los pacientes de neumonía viral puro necesitan visitas a la UCI, pero 58 % en las clases PSI IV y V. Curiosamente, a pesar de los riesgos de elevada mortalidad de estos pacientes (definida por la clase PSI), ninguno murió. Dada la importancia de la gripe y la infección respiratoria viral en general y el papel de estas infecciones predisponen al paciente a SAMR NAC, estos datos destacan la aparición relativamente común y la importancia de la neumonía viral en la Comunidad.

Neumonía por aspiración La bacteriología de neumonía por aspiración que surge en el contexto de la Comunidad ha sido confusa, y el papel exacto de anaerobios es incierto. En un estudio 22 de los 95 pacientes, > 65 años de edad, que son los que fueron admitidas en la UCI desde un centro de atención a largo plazo con neumonía por aspiración presunta, se estudió la bacteriología de infección con una muestra de líquido de BAL protegida que se había reunida en 4 h de la admisión de UCI. La Aspiración se presume que estar presente, ya que los pacientes habían conocido factores de riesgo tales como trastornos intestinales o deglución, enfermedad neurológica y anomalías anatómicas que podrían conducir a una aspiración. Los datos demuestran que patógenos gramnegativos son el tipo dominante de agente patógeno, y que anaerobes estuvieron presentes en sólo 11 de los 95 pacientes; en sólo 5 pacientes fueron anaerobios los patógenos sólo presenten 22 (fig 2). En otro estudio de absceso pulmonar, 23 que es una enfermedad que comúnmente se atribuye a la aspiración e infección anaeróbico, se evaluaron los 90 pacientes con un modelo que "no contaminada" incluyendo agujas transthoracic aspirado, líquido pleural, culturas de sangre y especímenes de una "La emancipación del hombre será total o no será." Censier

muestra quirúrgica, pero no broncoscopia muestras de por sí sola. En este grupo, infección anaerobia puro estaba presente en sólo 18 pacientes, y otros 10 habían infección mixtos. Sin embargo, agentes patógenos gramnegativos aeróbicos estuvieron presentes en 37 pacientes, con Klebsiella pneumoniae recuperado de 28 pacientes. Por lo tanto, el nivel de participación de agentes patógenos gramnegativos entéricas en estas dos enfermedades relacionadas con la aspiración es bastante alto y debe considerarse al seleccionar la terapia.

Figura 2. Resultados de los estudios de líquido de BAL nonbronchoscopic recopilan en 4 h de la admisión de UCI en 95 pacientes ancianos con neumonía por aspiración admitida a la UCI. El grupo dominante del organismo fue entéricas patógenos gramnegativos y anaerobes fueron menos comunes y a menudo parte de una infección mixta. Del 22 del-Solh et al.

de β-betalactámico/β-lactamasas combinado con eritromicina cuando no está en la UCI o ceftazidima más eritromicina cuando esta en la unidad de cuidados intensivos. El grupo dirigido al agente patógeno había manchas de gram lleva a cabo en muestras de esputo y sometieron a pruebas de antígeno urinario, junto con una evaluación clínica para definir el patógeno sospechoso; a continuación, se utilizó penicilina para el tratamiento de neumococos, eritromicina para agentes patógenos atípicos, amoxicilina/clavulanate para infección mixta y flucloxacillin con gentamicina opcional para el tratamiento después de la infección de gripe. No hubo diferencias en ninguno de los grupos para la duración de la estancia, tarde o temprano fracaso clínico y tasa de mortalidad de 30 días (fig 3). Sin embargo, los pacientes de terapia empíricas tenía una mortalidad superior si fueron admitidos en la UCI, y el grupo de terapia de empíricas tuvo más los eventos adversos, que pueden haber estado relacionado con el uso de eritromicina IV, en lugar de un macrólido más reciente con menos efectos secundarios de IV. El estudio establecido la seguridad de la terapia empírica, no comprobado otros beneficios de la realización de pruebas de diagnóstico, tales como el control a largo plazo del uso de antibióticos y evitar la resistencia.

Nuevos enfoques para la terapia La directrices para la NAC han subrayado el enfoque de la terapia empíricas, reconociendo la dificultad de obtener datos específicos de agente patógeno que permitan que el enfoque temprana de opciones de tratamiento inicial. Un reciente estudio 24 encontró que cuando se dio tratamiento a directrices, conducido a los pacientes que se está convirtiendo en clínicamente estables antes que si se había utilizado otra terapia. Sin embargo, se evaluó el valor de la terapia empíricas directamente en un estudio de los Países Bajos 25 que utiliza un diseño prospectivo aleatorios de estudio abierto para comparar la terapia de empíricas con tratamiento dirigido al agente patógeno en 262 pacientes con NAC clínica y radiológicamente comprobada. Todos los pacientes habían sometido a extensas pruebas de diagnóstico, pero el grupo de terapia empíricas recibido terapia con un inhibidor

Figura 3. Un ensayo aleatorio de tratamiento dirigido al agente patógeno (TDP) en comparación con la terapia empírica en 262 adultos con NAC no encontraron diferencias significativas en la duración de estancia (EEI), la tasa de mortalidad o la tasa de fracaso terapéutico. De van der Eerden et al. 25

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Nuevas terapias y efectos secundarios En los últimos años, han aprobado nuevas terapias y se han recogido datos nuevos acerca de estos agentes. Moxifloxacin, un fluoroquinolona, ha sido utilizado para tratar la NAC, y una hospitalización prueba 26 27 en pacientes hospitalizados ancianos ha demostrado seguridad cardíaca equivalente a levofloxacina, con una tasa de estadística y significativamente más rápida de mejoría clínica en 3 a 5 días durante la terapia. La alta biodisponibilidad de agentes de quinolona puede permitir que el tratamiento oral sustituir la terapia IV, manteniendo así a algunos pacientes con NAC fuera del hospital. Uso de levofloxacina oral, junto con un diseño de Protocolo de clúster aleatorios, Loeb et al 28 documentado la seguridad de este enfoque en los pacientes ancianos que tenía NAC, pero fueron capaces de comer y beber, tenía un pulso de igual o inferior a 100 latidos por minuto, un ritmo respiratorio < 30 respiraciones por minuto, un PA sistólica de o más de 90 mm Hg y una saturación de oxígeno 92 % o más Telitromicina, el primer ketolide, es similar a un macrólido en términos de espectro antimicrobiana pero es activo contra los neumococos resistentes a macrólido. Ha demostrado una tendencia a reducir la necesidad de hospitalización, cuando se ha utilizado como un tratamiento ambulatorio oral para la NAC, en comparación con claritromicina. 29 Sin embargo, la droga no es óptima activa contra el Haemophilus influenzae y problemas de toxicidad (véase más abajo) han limitado su uso generalizado. Linezolid también se ha demostrado ser eficaz contra neumococos resistentes a los medicamentos, pero no se considera que un medicamento para la terapia empíricas de NAC, ya que está siendo utilizado como un agente contra SAMR que surgen en el hospital y la Comunidad. Es una preocupación con estos nuevos agentes definir su papel en la gestión de la NAC. La seguridad ha sido una consideración importante con la clase de quinolona de antibióticos y gatifloxacina recientemente ha sido documentada 30 causar hipoglicemia y hiperglucemia, limitar su capacidad para utilizarse de forma segura en pacientes diabéticos. Quinolonas han causado prolongación QT y arritmias cardíacas, y esto ha limitado el uso de agentes como sparfloxacin. Como se mencionó anteriormente, un estudio comparativo aleatorio, doble ciego de levofloxacina y moxifloxacin, mediante la evaluación clínica y monitoreo Holter,

no encontró diferencias en la frecuencia de eventos cardíacos clínicamente significativas entre los dos agentes. 27 Telitromicina recientemente ha sido asociado 31 casos poco frecuentes de necrosis hepática inducida por drogas, y conciencia de esta complicación potencial es esencial si se utiliza esta droga.

Duración de la terapia Se desconoce la duración óptima de la terapia para la NAC, pero varios acontecimientos recientes han empujado para duraciones más cortas, especialmente en pacientes ambulatorios. Una nueva formulación de azitromicina permite la administración de un ciclo completo de la terapia con una sola dosis de 2-g en32 población de pacientes ambulatorios. Telitromicina se ha utilizado para 5 días en pacientes ambulatorios con NAC y levofloxacina, 750 mg, es tan efectiva cuando se administra durante 5 días pacientes hospitalizados con NAC como cuando durante 10 días con una dosis de 500 mg. 29 33 Un estudio reciente 34 en comparación con 3 días de tratamiento con amoxicilina a 8 días de la terapia en pacientes hospitalizados mostró la terapia de corta duración para ser comparable a la terapia de duración más larga en términos de éxito clínico. Sin embargo, el estudio incluyó sólo pacientes con enfermedad leve a moderado y los pacientes fueron elegibles para la terapia de corta duración sólo si sus condiciones han mejorado sustancialmente con IV terapia durante el día 3. Uno se relacionan de estas conclusiones es que un paciente hospitalizado que se convierte en clínicamente estable con la terapia de IV podría ser con seguridad alta del hospital sin hospitalización continua observación. Un reciente Medicare base de datos de estudio 35 en comparación con los pacientes de la NAC que no se observaron y fueron dados de alta el mismo día que el conmutador a la terapia oral, a los observados durante un día después del modificador. No hubo diferencias en la tasa de readmisión de 14 días y la tasa de mortalidad de 30 días entre los grupos, haciendo hincapié en la seguridad de no mantener al paciente en el hospital para observación después del modificador de la terapia de IV.

Terapia adyuvante de NAC severo El cuidado de pacientes con neumonía grave se ha centrado en la identificación temprana de estos pacientes y en rápida terapia con múltiples antibióticos. Directrices actuales para estos "La emancipación del hombre será total o no será." Censier

pacientes recomiendan contra monoterapia con cualquier agente, incluyendo las quinolonas, y un reciente estudio aleatorio 36 de monoterapia con levofloxacina, en comparación con la terapia combinada, en NAC pacientes ingresados a UCI apoya estas recomendaciones (cuadro 1). El estudio evaluó 398 pacientes admitidos en UCI y encontró monoterapia no tan efectiva como la terapia de combinación para aquellas personas que necesitan asistencia respiratoria mecánica. Dado que el juicio también excluidos a aquellos pacientes que estaban en shock séptico, los autores conclusión que no se podría recomendar monoterapia para los pacientes con NAC que estaban en shock séptico o para aquellos que reciben ventilación mecánica, que son las condiciones que representan la mayoría de las personas admitidas en UCI. Dos terapias complementaria, proteína C activado y corticosteroides sistémicos, han sido estudiados en pacientes con NAC graves. 6 37 Un análisis retrospectivo 6 del estudio PROEZA de proteína C activado (drotrecogin-α) identificado que 35,6 % de los pacientes estudiados NAC, y que aproximadamente una cuarta parte de ellos estaban infectados por neumococos. Los pacientes con NAC que recibieron proteína C activado tuvieron un beneficio de supervivencia si tuvieran un fisiología aguda o crónicos de salud evaluación (APACHE) II puntuación de > 25, o la infección neumocócica, una clase PSI IV o V o una puntuación de CURB65 de al menos 3. Por razones no está claros, los pacientes que recibieron una terapia adecuada tuvieron una pequeña disminución en la tasa de mortalidad por 37 al 33 %, mientras que el beneficio fue mayor en los que recibieron terapia inadecuada con la tasa de mortalidad colocando desde 65,2 47,1 %. Mientras que la reducción de la tasa de mortalidad fue del 28 % a los 28 días, cayó a 14 % a 90 días. Estos datos son interesantes y sugieren un beneficio para esta terapia caro, pero lo ideal es un ensayo aleatorio de pacientes con NAC grave, en lugar de un análisis de subconjuntos solo, sería más convincente. Además, el beneficio limitado para aquellos que recibieron una terapia adecuada y la difuminación en el beneficio de supervivencia de 3 meses restar la rentabilidad de este tratamiento. Terapia con corticosteroides sistémicos se ha demostrado ser útil para los pacientes que están en shock séptico y tienen insuficiencia suprarrenal relativa. Sin embargo, en un nuevo estudio, se ha probado 37 terapia con corticosteroides sistémicos

en pacientes con NAC grave, basada en la idea de que los resultados adversos son mediados por la respuesta inflamatoria a la infección y no por infección incontrolada. En un pequeño (48 pacientes), estudio multicéntrico, aleatorio y cegado, 37 terapia con una infusión continua de hidrocortisona se comparó a la terapia con placebo. Aunque los pacientes tenían NAC grave, no todos ellos fueron tratados en la una unidad de cuidados intensivos. Esteroides provocado significativamente menor tasa de mortalidad, duración más corta de la estancia en UCI y duración más corta de la ventilación mecánica. Además, los esteroides condujo a menos complicaciones finales. Aunque los datos son impresionantes, se necesita la confirmación en un estudio más amplio. No obstante, los resultados sugieren que los esteroides no es peligroso, incluso para los pacientes con una infección severa como NAC. Tabla 1: medidas actual para pacientes admitidos NAC Primera dosis de antibióticos en 4 horas de llegada al hospital. Evaluación de oxigenación dentro de 24 h de ingreso al hospital. Antibiótico correcto para los pacientes admitidos. No-UCI. UCI. No incluye monoterapia. Cultivos de sangre dentro de 24 horas para todos los pacientes admisión en UCI en primera 24 h. sangre para estudios antes de administración de antibióticos para aquellos estudios en evaluación de ED. y Oferta de vacunación neumocócicas y contra la gripe, Asesoramiento de abandono del hábito de fumar * ED servicio de urgencias.

Medidas fundamentales para pacientes internados MFPI Desde 1998, la CMS, junto con la Comisión conjunta sobre la acreditación de organizaciones Healthcare, ha promovido las normas de atención para los pacientes con NAC que han demostrado mejorar los resultados, con la expectativa de que los hospitales cumplirán estas normas siempre que sea posible (cuadro 1). La presión para lograr una tasa alta de conformidad con estas medidas ha aumentado con el movimiento para recopilar datos sobre el cumplimiento e informar al público la información. La evidencia que apoya estas medidas fundamentales es generalmente fuerte, pero no "La emancipación del hombre será total o no será." Censier

podrá ser correcta tratar de lograr estas medidas para todos los pacientes en todas las situaciones clínicas y un objetivo razonable puede ser el cumplimiento de los 80 a 85 %, con una variedad de consecuencias adversas imprevistas si las tasas son más elevadas. 38 La actual basada en pruebas estándares (con la mayoría está basada en análisis retrospectivo de la base de datos) son los siguientes: para administrar la primera dosis de antibióticos en 4 horas de llegada del paciente en el hospital; para seleccionar una de las terapias con antibióticos recomendadas para los pacientes admitidos, con opciones diferentes para los que se encuentran en la UCI y en el pabellón médico; asegúrese de que si se realizan los estudioc de sangre, sean recopilados antes de la administración de antibióticos; proporcionar asesoramiento de abandono del hábito de fumar a los pacientes apropiados; y para evaluar la necesidad de y para ofrecer a quienes cumplen los criterios de ambos neumocócicas y las vacunas contra la gripe. Varias áreas han sido problemáticos, y nuevos datos están disponibles para guiar al médico acerca de las recomendaciones para administrar terapia dentro de 4 h, la recomendación de no utilizar monoterapia para VAC admitidosUCI, el valor de los estudios en sangre y la seguridad de las vacunas neumocócicas. Un cambio importante en la aplicación de medidas centrales es el reconocimiento de que algunos pacientes que son admitidos al hospital con neumonía salud-asociadas con la asistencia neumonía (HNAP), y que estos pacientes están en riesgo de infección con agentes patógenos gramnegativos multi-antidrogas resistentes y SAMR y por lo tanto necesitan un enfoque diferente a la terapia de la NAC habitual paciente HNAP. 39 se incluyó en las directrices de 2005 para la neumonía nosocomial como una forma de infección nosocomial; por lo tanto, desde julio de 2005 los pacientes que han sido identificados como HNAP que han sido excluidos de la medida de núcleo CMS de NAC opciones con antibióticos. Esto se justifica por datos que muestran que HNAP tiene una historia natural diferente de NAC, que la bacteriología también es diferente de NAC, y que, presumiblemente, la terapia no debería ser la misma. 40 Controversia sobre la administración de antibióticos en 4 horas de llegada de un paciente en el hospital ha sido vigoroso, y existe la preocupación de que

incluso si las bases de datos a gran escala muestran una tasa de mortalidad reducido con la terapia en este intervalo de tiempo, pueden seguir. 38 varias consecuencias no deseadas Estos incluyen el uso indiscriminado de antibióticos en cualquier paciente con síntomas respiratorios en el Departamento de emergencia, incluso antes de que el diagnóstico sea cierto y la tentación de dar prioridad a los pacientes de neumonía por delante de otros individuos enfermos en un servicio de urgencias ocupado. Dos estudios recientes4142 se han añadido a la controversia. El primer estudio41 confirmó que cuando se proporciona terapia en 4 h, se reduce la mortalidad, pero las predictores de un aumento del tiempo a la administración de antibióticos fueron alterado estado mental, la ausencia de fiebre, falta de hipoxia y cada vez mayor edad. Cuando estos factores están controlados por el momento de la terapia no había ningún impacto sobre la mortalidad e conclusión que los autores entonces a la administración de los antibióticos no es una medida de buena calidad. En apoyo de estos hallazgos fue otro estudio42 que encontró que 22 % de los pacientes de Medicare 86 con NAC presentado con características clínicas atípicas que condujo a la incertidumbre de diagnóstico, que podría conducir adecuadamente a un retraso en la administración de antibióticos. En un editorial que acompaña a estos artículos, se hizo la observación que sólo se ha demostrado tiempo para la administración de antibióticos para afectar a la mortalidad en pacientes > 65 años de edad, y que los hallazgos de estos estudios apoyan la idea de que 100 % de cumplimiento del estándar no significaría necesariamente buena atención médica; por lo tanto, el objetivo debe ser un menor número de pacientes dado antibióticos dentro de 4 h.38 El estándar de la administración de antibióticos dentro de 4 h es probable que cambie en 2007. Cultivos de sangre no se han mostrado favorablemente alterar los resultados de los pacientes con NAC, y, por lo tanto, algunos han argumentado contra proceder a su recogida rutinariamente. Mientras que todos los pacientes ingresados en el hospital puede que no sea esta prueba, puede ser prudente recopilar aún las culturas de sangre en los pacientes con signos de enfermedad grave, y es importante recopilar las culturas anteriores a la administración de antibióticos. Metersky et al 43 estudiado a 13,043 pacientes de Medicare con NAC, que habían sido admitidos al hospital para definir las predictores de bacteriemia. Encontraron que algunas poblaciones "La emancipación del hombre será total o no será." Censier

(especialmente los que habían recibido terapia con antibióticos previa) eran poco probable que la verdadero estudio de resultados positivos; por lo tanto, un gran porcentaje de resultados positivos en estos pacientes sería resultados falsos positivos y podría dar lugar a errores en la administración. Los predictores de bacteriemia fueron los siguientes: terapia con antibióticos previa (OR, 0,5); enfermedad hepática concomitantes (OR, 2.3); PA sistólica < 90 mm Hg (OR, 1,7); fiebre < 35 ° C o > 40 ° C (OR, 1,9); pulso > 125 latidos por minuto (OR, 1,9); BUN nivel de > 30 mg / dL (OR, 2.0); el suero Na nivel de 130 < mEq/L (OR, 1.6); y el conteo de glóbulos BLANCOS de < 5.000 células/μL o > 20.000 células/μL (OR, 1,7). El patógeno más común encontrar en la sangre de las culturas fue neumococos, pero 643 de agentes 886 patógenos fueron contaminantes. Los autores sugirieron que los pacientes que han recibido la terapia previa con antibióticos y no tienen ninguno de los factores de riesgo de gravedad/comorbididad enumeradas anteriormente no deberían realizar estudios en sangre, ya que sólo el 3 % de los pacientes tiene resultados positivos true para bacteremias. Los sin terapia previa con antibióticos y no predictores o los con terapia previa con antibióticos y un predictor deben tener una estudio de sangre, dado que la incidencia de resultados positivos true fue el 5 %. Por último, el rendimiento es alto en los pacientes con dos predictores (16 % bacteriemia) o en aquellos con un factor de predicción y ningún tratamiento previo con antibióticos (bacteriemia de 9 %); estos pacientes deben tener dos estudios de sangre que lleva a cabo. Una preocupación con el énfasis medidas centrales es en la vacunación neumocócica la posibilidad de que los pacientes reciban vacunación repetida en menos de 5 años recomienda un intervalo la causa de la falta de una historia confiable de vacunación, especialmente en aquellos pacientes que han sido repetidamente hospitalizados o en aquellos pacientes que han sido tratados en hogares de ancianos. Una forma de tratar este asunto es vacunar a todos los pacientes, si hay cualquier duda sobre la historia de la vacunación, y que puede estar justificada por la eficacia probada de la vacuna y las consecuencias a largo plazo si la neumonía se desarrolla en un paciente. Si se utiliza este enfoque, es reconfortante saber que es generalmente seguro administrar las vacunas neumocócicas a repetición con más frecuencia que el intervalo de 5 años recomendado. Un estudio 44 evalúan a 179 pacientes

que habían recibido al menos tres vacunas y en comparación con sus cursos clínicos a los de 181 pacientes que habían recibido uno o dos dosis. Aunque 54,6 % de los pacientes que fueron revacunados recibió sus vacunas repetición en < 6 años, hubo sólo un paciente con una reacción adversa, que fue descrito como enrojecimiento taquicardia en el brazo. Por lo tanto, parece ser seguro para administrar una vacuna, y aunque esto no debe de hacerse de forma indiscriminada, si se hace, los beneficios están probable que superan los riesgos asociados. En apoyo de la recomendación de que se dan las vacunas neumocócicas son más ampliamente las conclusiones de dos más recientes estudios. 45 46 Un estudio45 de la nueva vacuna neumocócica heptavalent conjugado en niños demostró un beneficio en la reducción de la enfermedad invasiva, no sólo para el grupo de población inmunizados, sino también a los adultos, especialmente aquellos > 65 años de edad, que no eran el destino de los esfuerzos de inmunización. Las conclusiones implican que la vacunación de un gran segmento de la población de riesgo tiene un beneficio para los pacientes novacunados, disminuyendo la incidencia y la propagación de la enfermedad invasiva. 45 Otra base de datos de estudio 46 evalúa el impacto de la previa de la vacunación neumocócica en pacientes que habían sido hospitalizados con NAC. Sólo 12 % de los pacientes hospitalizados 62,918 de NAC había recibido vacunación previa, pero este grupo fue tubo menos probabilidad de morir por cualquier causa y había un menor riesgo de insuficiencia respiratoria y otras complicaciones, así como una menor duración de la estancia hospitalaria, en comparación con los pacientes que no fueron vacunados. 46

Conclusión Aunque los estudios de la NAC en los últimos años han abordado a un gran número de temas importantes, la dirección general de las novedades, que se han examinado en esta revisión, ha sido describir las formas de mejorar la gestión de los pacientes y los resultados de los pacientes. Muchas de las conclusiones se han incorporado medidas de rendimiento relacionados con la administración de la enfermedad, y la base para apoyar estas recomendaciones de pruebas es fuerte y continúa ampliándose. "La emancipación del hombre será total o no será." Censier

Notas al pie de página Abreviaturas: APACHE = fisiología agudo y crónicos de salud evaluación; NAC = neumonía adquirida en la Comunidad; CMS = Centers for Medicare y Medicaid Services; PCR = proteína C reactiva; CURB-65 = confusión, elevado nivel BUN, elevada frecuencia respiratoria, PA sistólica o diastólica bajo y edad > 65 años de edad; DRSP = resistente aStreptococcus pneumoniae; HNAP = salud-asociadas con la asistencia neumonía; SAMR = resistentes a la meticilina Staphylococcus aureus; OR = odds ratio; PCT = Procalcitonina; PSI = neumonía índice de gravedad; SRAS = síndrome respiratorio agudo severo Dr. Niederman ha sido un altavoz, consultor o investigador para Schering, Johnson y Johnson, Aventis, Pfizer, Bayer, Merck, ELAN y Wyeth. o o

Aceptó el 5 de octubre de 2005. Recibió el 10 de agosto de 2006.

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