Panorama Da Fluoretação Da água De Abastecimento Em Municípios Cearenses

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Panorama da fluoretação da água de abastecimento em municípios cearenses A survey of water fluoridation in Ceará’s municipalities

Lana BLEICHER Mestre em Saúde Pública – Universidade Estadual do Ceará Professora do Curso de Odontologia da Universidade Federal da Bahia

Francisco Horácio da Silva FROTA Doutor em Sociologia. Universidad de Salamanca, USAL, Espanha. Professor da Universidade Estadual do Ceará

Este artigo foi publicado em: BLEICHER, L. ; FROTA, F. H. S. . Panorama da fluoretação da água de abastecimento em municípios cearenses. Revista da ABOPREV, Salvador, v. 5, n. 1, p. 13-22, 2003.

Resumo

Buscou-se traçar um diagnóstico dos municípios cearenses no que concerne à instituição que realiza o abastecimento de água, à realização da fluoretação, sua duração, métodos para sua operação e abrangência da medida. Foram encontrados 20 municípios supridos por água fluoretada, abrangendo 2.796.611 (39,3%) da população cearense. Unitermos: fluoração, utilização; estatística & dados numéricos

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Panorama da fluoretação da água de abastecimento em municípios cearenses

Introdução Este estudo relata um diagnóstico da situação da fluoretação da água de abastecimento no Estado do Ceará, envolvendo 162 dentre os 184 municípios cearenses, desenvolvido ao longo do ano de 1999. A importância de realizar tal avaliação sustenta-se no fato de a adição de flúor à água de abastecimento ser uma das principais maneiras de reduzir a incidência da cárie, tendo, em diversos momentos, demonstrado sua efetividade. BUENDIA12# afirma que a fluoretação da água de consumo é um método eficiente, adequado, prático, seguro, econômico e perene. Dispor de informações claras sobre o quadro da fluoretação é imprescindível para dimensionar o alcance desta política pública, permitindo otimizar os esforços dispensados. Desta forma, a pesquisa objetivou estudar a situação da fluoretação nos municípios do Estado do Ceará, conhecer as instituições que a realizam, bem como a duração da medida, sua continuidade, a cobertura populacional do método, e os métodos e equipamentos utilizados nos processos.

Revisão de Literatura Os primeiros estudos de avaliação do impacto da fluoretação da água de abastecimento encontravam reduções nos níveis de cárie de aproximadamente 50 a 60%, entretanto, mais recentemente, dados epidemiológicos dão conta de uma redução de 18 a 40%29#. Alguns autores29# sugerem a hipótese de que isto ocorra porque atualmente as pessoas estão expostas a outras fontes de fluoretos, além da água de abastecimento. Há que se considerar também a possibilidade de que o fato de já ter ocorrido um considerável declínio de cárie em diversos países dificulte a ocorrência de modificações tão significativas na prevalência desta doença.

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Outra vantagem da fluoretação da água de abastecimento se refere ao custo. Em 1999 o custo médio da fluoretação da água nos Estados Unidos era de US$ 0,72 por pessoa/ano. Evidentemente, estes valores variam de sistema para sistema em função do tamanho da população, dos tipos de equipamentos e compostos empregados, dentre outros aspectos29#. Com relação à realidade brasileira, é interessante referir que no Paraná, o custo per capita/ano foi de R$ 0,15 em 200025#. O primeiro município brasileiro a ter suas águas fluoretadas foi Baixo Guandu, no Espírito Santo, em 1953, através da Fundação SESP. Esta instituição teve um papel fundamental na difusão desta e de outras tecnologias em saúde bucal, e foi incorporada em 1990 pela Fundação Nacional de Saúde – FUNASA2#. A participação da FSESP nos serviços de saneamento assumiu diferentes graus de relevância nas várias unidades federativas da União e no Ceará iniciou-se precocemente, com o convênio firmardo entre o então SESP e o Governo do Estado em 1954, que criou o Serviço Especial de Engenharia Sanitária do Ceará. Contudo, a fluoretação no estado só teve início décadas mais tarde. Ao longo dos anos 50, vários municípios adotaram a medida por iniciativa do poder municipal10#. Isto provavelmente se deve ao fato de neste período predominar uma autonomia gerencial dos sistemas de abastecimento d’água. Data desta década a criação dos primeiros Sistemas Autônomos de Água e Esgoto (SAAE), autarquias municipais com autonomia administrativa e financeira, sob responsabilidade da Fundação SESP. Entretanto, coerentemente com as políticas centralizadoras que caracterizaram os anos 70, o setor de saneamento privilegiou a concentração de serviços nas companhias estaduais, pautadas por uma mesma política federal expressa no PLANASA - Plano Nacional de Saneamento Básico (1971-1986). Tem-se como exemplo a criação da Companhia de Água e Esgoto do Ceará (CAGECE) em 197114#. Percebe-se assim uma

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mudança de foco, passando a ser o nível federal o definidor das políticas de saneamento e o estadual o executor 30# 18#. Neste mesmo período, foi aprovada a lei 6.050 de 1974 que dispunha sobre a fluoretação da água de abastecimento em locais onde houvesse estação de tratamento4#. Mais adiante, em 1982, o Grupo Técnico de Odontologia do Ministério da Saúde, articulado ao Banco Nacional de Habitação e ao Instituto de Planejamento Econômico e Social, alocou elevada quantia de recursos do FINSOCIAL (Fundo de Investimento Social) na fluoretação da água de abastecimento, fazendo com que o maior aumento de cobertura da população abastecida por água fluoretada no Brasil tenha ocorrido ao longo dos anos 80, saltando de 35 milhões de habitantes em 1984 para 60 milhões em 198826#. A partir do confronto de diversos documentos - relatórios oficiais, artigos científicos e matérias em jornais de grande circulação - é possível reconstituir parte a história da fluoretação da água no Ceará3#. Os documentos, em geral, não precisam as datas de início e de interrupção da fluoretação, mas relatam quais municípios, na data de sua publicação, mantinham a fluoretação da água. Desta forma, há indícios de que Amontada já estava realizando a fluoretação em 1989 e já havia paralizado em 19995#, 17; Carnaúbal, Caucaia, Guaraciaba do Norte, Ibiapina, Maranaú, São Benedito, Tianguá e Ubajara realizavam fluoretação de água em 199917#; Camocim, Jaguaribe, Jucás e Morada Nova haviam iniciado desde pelo menos 19895#; Canindé, Ipu, e Icó desde 198719#, Iguatu e Itapipoca desde 198515#; Miraíma, Pedra Branca e Russas desde 19895# e haviam interrompido em 199917#; Juazeiro do Norte teria iniciado antes de 198411# e interrompido em seguida; Sobral já havia iniciado em 19761#; Quixerambim e Fortaleza desde 1981 até 198522#,15#, estavam paralizados em 1987, sendo que Fortaleza retornou antes de 19895#.

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Atualmente, no Ceará, as instituições que realizam o abastecimento de água são: a companhia estadual de saneamento, CAGECE, departamentos ou secretarias vinculados à prefeitura, e os SAAE, que podem firmar convênios com a FUNASA.

Materiais e métodos A pesquisa compreendeu os seguintes passos: elaboração, pré-teste e aplicação do questionário, consolidação e análise dos dados. O questionário foi elaborado de modo a contemplar diferentes situações possíveis: municípios sem abastecimento d'água, com abastecimento d'água não fluoretada, que haviam paralisado a fluoretação e aqueles que possuiam fluoretação da água de abastecimento. As principais questões abordadas foram: instituição que realiza abastecimento d'água, realização da fluoretação, período de início da fluoretação, composto e equipamento utilizados na fluoretação e número de domicílios abastecidos. Anteriormente à aplicação do instrumento de pesquisa, procedeu-se ao pré-teste do mesmo, utilizando-o em uma amostra de 10 municípios, selecionados por conveniência, contemplando a diversidade de situações que poderiam ser encontradas no decorrer da pesquisa: sistemas com e sem fluoretação, operados pela CAGECE, prefeitura ou SAAE conveniados à FUNASA. Ao final desta fase, uma pergunta foi suprimida, devido ao fato de poder ser obtida por outros meios e outras foram reestruturadas em seu enunciado. Não foram desprezados os questionários aplicados no pré-teste por se considerar que as mudanças realizadas no instrumento não foram substanciais. Em seguida procedeu-se à aplicação dos questionários por telefone aos engenheiros ou técnicos dos sistemas. A pesquisa teve caráter censitário, sendo o universo composto dos 184 municípios cearenses. Contudo, 22 municípios não puderam

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ser contactados. Apesar da taxa de não resposta ser de 12% do número de municípios, estes representam somente 5,2% da população do estado. Os dados foram analisados utilizando-se o programa Excel. Por se tratar de um estudo descritivo, foram obtidas freqüências simples. Um aspecto importante merece ser destacado: a unidade de análise utilizada foi o município, contudo há sistemas que abastecem mais de um município, como se verá mais adiante.

Resultados Dentre os municípios, 120 (65%) têm a CAGECE como instituição que realiza o abastecimento d'água. De acordo com os achados, a FUNASA vem a seguir com 26 (14%) municípios (Tabela 1). A categoria "outros" engloba municípios cuja gestão do saneamento se encontrava em transição entre instituições.

Tabela 01. Número e percentual de municípios segundo instituição responsável pelo tratamento d’água no estado do Ceará, 1999. Instituição N.º % CAGECE 120 65 FUNASA 26 14 Prefeitura 8 4 Sem abastecimento 3 2 Outros* 5 3 Sem informação 22 12 Total 184 100 Nota: * Municípios que se encontravam em transição entre as instituições Fonte: questionários

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Embora 22 municípios não tenham sido contactados para que respondessem a esta pergunta - estando incluídos na categoria "sem informação" - sabe-se por outras fontes que 10 destes são abastecidos pela CAGECE, 6 pelas prefeituras e, quanto aos restantes, não foi possível obter informação. Apenas 20 municípios foram identificados realizando a fluoretação da água de abastecimento. No momento da entrevista, 5 municípios afirmaram estar prevista a implantação da fluoretação, mas não se procedeu à conferência posterior em relação à concretização da mesma. Merece discussão o fato de 5 municípios terem paralisado a fluoretação. Dos 22 municípios que não responderam à pergunta, é possível que algum deles esteja empregando a fluoretação sem que a pesquisa o tenha identificado, mas considera-se pouco provável pois se tratavam de municípios de pequeno porte e nenhum deles constava em relações anteriores de municípios com água fluoretada, tal como evidenciado na revisão de literatura. Tabela 02. Número e percentual de municípios segundo as instituições responsáveis e a situação da fluoretação das águas de abastecimento público, Ceará, 1999. Situação Instituição

Com fluoretação N.º

CAGECE 10 FUNASA 9 Prefeitura Sem abastecimento Outros 1 Sem informação Total 20 Fonte: questionários

%

Sem Fluoretação Implantaçã fluoretação paralisada o prevista N.º %

N.º

Sem informação

%

N.º

%

2 2 1 -

1 1 0,5 -

3 -

5

2,5

5 5 -

103 13 6

56 7 3

2 2 1

1 1 0,5

-

3

2

-

-

1 11

4 129

2 70

5

2,5

N.º %

Total N.º

%

2 -

120 26 8

-

-

3

65 14 4 2

22 25

12 14

5 22 184

Para se fazer a estimativa da cobertura alcançada pela fluoretação, multiplicou-se o número de ligações ao sistema de distribuição de água, pela média de habitantes por

3 12 100

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domicílio, fornecido pelo IBGE. Somados os dados referentes aos 20 municípios que realizavam fluoretação das águas, chegou-se à informação de que 2.796.611 habitantes recebiam água fluoretada no Ceará (Tabela 03). Considerando que em 1999 o Ceará tinha 7.106.605 habitantes6#, chega-se à conclusão de que 39,3% da população cearense era abastecida por água fluoretada. Tabela 03. Sistemas e municípios segundo a população abastecida por água artificialmente fluoretada e percentual representado pelo município em relação à população cearense com acesso a água fluoretada, Ceará, 1999. Sistema Camocim Canindé Icó Iguatu Ipu Jaguaribe Morada Nova Pedra Branca Quixeramobim Sobral ETA Gavião

Município N* % ** Camocim 37.206 1,33 Canindé 43.939 1,57 Icó 27.607 0,99 Iguatu 20.550 0,73 Ipu 18.131 0,65 Jaguaribe 25.740 0,92 Morada Nova 26.901 0,96 Pedra Branca 14.022 0,50 Quixeramobim 27.692 0,99 Sobral 129.960 4,65 Caucaia 217.500 7,78 Fortaleza 1.870.000 66,87 Maracanaú 223.500 7,99 ETA Jaburu Carnaubal 9.834 0,35 Guaraciaba do Norte 10.228 0,37 Ibiapina 9.298 0,33 São Benedito 20.358 0,73 Tianguá 36.110 1,29 Ubajara 12.338 0,44 Viçosa do Ceará 15.696 0,56 Total 2.796.611 100,00 * População abastecida com água fluoretada ** Percentual representado pelo município em relação à população cearense com acesso a água fluoretada Fonte: questionários Durante a fase de aplicação dos questionários, percebeu-se que a pergunta "Qual a data de início da fluoretação?" não era sempre de fácil resposta, principalmente em

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relação aos sistemas mais antigos, o que fez com que se julgasse necessário confrontar esses dados aos registros documentais mencionados na revisão de literatura. Para construir a Tabela 04, adotamos a mesma periodização de CALVO13# - até 1983, de 1983 a 1988 e a partir de 1988 - observadas as seguintes considerações: No dado proveniente do questionário, a data de início da fluoretação de Iguatu é 1982, mas o município não figura na relação de BUENDIA (1984). Contudo, já estava presente na relação do GECOF15#, sendo portanto enquadrado no 2O período. Morada Nova, de acordo com o questionário, iniciou sua fluoretação em 1986. Entretanto, uma notícia em jornal anunciava o começo da fluoretação de suas águas em 198923# o que o situou no 3O período. Quixeramobim, segundo documentos

22#; 11# e 15#

iniciou sua

fluoretação anteriormente a 1983, tendo esta sido interrompida em meados dos anos 80. O dado do questionário aponta como seu reinício o ano de 1998, embora não o acuse o relatório técnico da Secretaria Estadual da Saúde (CEARÁ, 1999). O município foi enquadrado no 3o período delimitado. Feitas estas observações, tem-se: Tabela 04. Número de municípios e sistemas segundo o período de início da fluoretação das águas de abastecimento público, Ceará, 1999.

CAGECE

Municípios FUNASA Outros

Até 1983 De 1983 a 1988 A partir de 10 1988 Total 10 Fonte: questionários

1 5

1

CAGEC E -

3

-

9

1

Sistemas FUNASA Outros 1 5

1

2

3

-

12

9

1

No momento da aplicação dos questionários, os 20 municípios (100%) que recebiam água fluoretada utilizavam fluossilicato de sódio como composto fluoretante e cones de saturação como equipamento dosador de flúor. Posteriormente, obteve-se a informação

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de que o sistema responsável pela fluoretação de Fortaleza, Caucaia e Maracanaú passou a empregar dosador gravimétrico. Discussão A predominância da prestação de serviços de saneamento por companhias estaduais é um padrão que se repete em todo o Brasil. Estudo da ASSEMAE

20#

apontou

que três quartos dos municípios brasileiros apresentam esta modalidade de gestão dos serviços de saneamento. CALVO (1996), ao estudar o estado de São Paulo encontrou um valor menor - 58,9% dos municípios eram abastecidos pela companhia estadual, mas esta não deixava de ser a situação mais encontrada. Estes números refletem a política centralizadora empreendida pelo PLANASA nos anos 70 e 80. Mesmo os sistemas de saneamento gerenciados pela FUNASA correspondendo a menos de 15% do total, dados da ASSEMAE

20#

informam que o Ceará está entre os três

estados com maior número de SAAE nesta modalidade de gestão. O percentual de municípios que contam com água fluoretada no estado é consideravelmente inferior à média nacional. Dados do Ministério da Saúde de 19967# apontavam

que

1.661

municípios

brasileiros

tinham

suas

águas

fluoretadas.

Considerando que à época existiam 4.991 municípios, tem-se que este valor representa 33%. CALVO (1996) encontrou que 66% dos municípios do estado de São Paulo realizavam a fluoretação artificial das águas. NARVAI24# chama a atenção para o fato de que o dado "proporção de municípios beneficiados" induz a subestimar a real cobertura, motivo pelo qual será dada maior atenção à cobertura em termos populacionais, como será visto a seguir. O percentual de cobertura populacional encontrado (39,3%), embora longe do que se possa considerar como ideal, está próximo da média nacional (42,09%) e surpreende

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quando se considera que estudo do Ministério da Saúde8# revelou que apenas 6,9% da população da região Nordeste tinham acesso à água com flúor em 1996. Nesse estudo, o Ceará ocupava destacada posição na região, pois Fortaleza era então a única capital nordestina a fluoretar a água - Salvador e Aracaju iniciaram o processo logo em seguida9#. Em 1996, de cada três nordestinos que recebiam água fluoretada, dois eram cearenses. Observa-se um aumento de cobertura ocorrido no período, pois a informação do Ministério da Saúde é de que em 1996 esta correspondia a 30%. O dado está bem distante daquele que CALVO13# encontrou para o estado de São Paulo: 90,6% da população tinham acesso à água artificialmente fluoretada. Esta informação diverge da apresentada pelo Ministério da Saúde8#, segundo a qual 64% da população do estado de São Paulo fazem uso de água fluoretada. É importante lembrar que os estudos se referem aos anos de 1994 e 1996, o que pode em parte explicar a discrepância encontrada. No Ceará, o confronto entre o baixo percentual de municípios beneficiados e a razoável cobertura populacional do método nos faz concluir que esta é obtida em função da concentração da população em algumas cidades. Ao se observar a tabela 03, é possível notar que a capital do estado isolada é responsável por dois terços da população atendida com água fluoretada do estado. Ao se fazer cruzamento dos dados "realização da fluoretação" x "instituição responsável", encontram-se as informações da Tabela 2. Observe-se que os 10 municípios que recebem água fluoretada pela CAGECE referem-se a dois sistemas, um que abastece 3 municípios e outro 7. Esta é uma situação diametralmente oposta à que CALVO (1996) encontrou no estado de São Paulo: enquanto no Ceará, a companhia estadual fluoreta 5% de seus sistemas, a SABESP realiza fluoretação em 95% dos municípios por ela atendidos. A autora avalia que possivelmente a destinação de recursos do FINSOCIAL para o custeio

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da fluoretação tenha sido mais efetivo para a companhia estadual em detrimento das companhias autônomas. Caso essa hipótese seja verdadeira, por alguma razão ela parece não se aplicar ao caso cearense, sobretudo ao se considerar que a companhia estudual iniciou a fluoretação de seus sistemas após 1988. Conforme se pode ver na Tabela 04, embora um maior número de municípios tenha começado a fluoretação após 1988, quando se toma como unidade de análise o sistema de abastecimento d'água, vê-se que metade deles iniciou a fluoretação entre 1983 e 1988. CALVO encontrou em São Paulo a seguinte distribuição dos municípios segundo tempo de fluoretação: 33% anterior a 1983, 49% entre 1983 e 1988 e 18% a partir de 1988. A autora desagrega a informação segundo companhia de abastecimento, observando que a companhia estadual apresenta um grande incremento no número de municípios no período de 1983 a 1988, enquanto as companhias autônomas permaneciam com o mesmo padrão de implantação de sistemas de fluoretação até então13#. Os resultados referentes ao emprego de compostos fluoretantes e equipamentos dosadores são bastante diferentes dos que CALVO (1996) encontrou no estado de São Paulo: 97,3% dos municípios que adicionavam flúor às suas águas elegiam o ácido fluossilícico como composto fluoretante. A explicação para tal fato é dada por PINTO27#, ao esclarecer que, embora o ácido fluossilícico tenha um menor custo de obtenção, tem seu transporte dificultado em virtude de se apresentar no estado líquido, sendo mais recomendado para sistemas situados próximo às fontes produtoras. Uma vez que estas se localizam nos estados de São Paulo e Minas Gerais12# compreendem-se os diferentes resultados encontrados em São Paulo e no Ceará.

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Conclusões Em que pese a maior parte dos municípios cearenses ter seus sistemas de abastecimento de água gerenciados pela companhia estadual de saneamento, o número de sistemas por ela fluoretada é inferior ao de sistemas autônomos conveniados à FUNASA. Contudo, em termos populacionais, a relação se inverte. Embora a cobertura populacional por água fluoretada no Ceará seja baixa, ela está próxima à média nacional. Enquanto a maior parte dos sistemas fluoretados pelos SAAE conveniados à FUNASA iniciou a fluoretação entre 1983 e 1988, os municípios atendidos pela companhia estadual iniciaram a fluoretação após 1988. Todos os sistemas que realizam fluoretação no estado utilizam o fluossilicato de sódio e predomina o emprego de cones de saturação. Abstract The aim of this study was to analyze some municipalities in the state of Ceará, Brazil, in what concerns water supply systems, fluoridation existence and its continuance, methods and extension of the measure. The resuls show that 20 municipalities have fluoridated water, which covers 2.796.611 (39,3%) of the state’s inhabitants Uniterms: fluoridation, utilization, statistic & numerical data Agradecimentos Gostaríamos de agradecer às seguntes pessoas: Antônio Sérgio Luz e Silva, Camélia Branca de Maria Araújo Prado, Manuel Mário Moura do Nascimento e Sandra Helena de Albuquerque, Maria Isabel Pereira Vianna, Maria da Graça Bleicher e Manoel Fernandes de Sousa Neto pela revisão. Para o andamento da pesquisa, foi de grande importância o

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apoio material concedido pela CAPES e pela Associação Brasileira de Odontologia secção Ceará.

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