Kısa Yeti Yitimi Testi

Ad, Soyad:

Tarih:

Uygulayan doktor:

Kısa Yeti Yitimi Testi Yönerge Aşağıdaki sorular günlük yaşamınızı ne ölçüde etkilediğini öğrenmek için sorulmuştur. Lütffen soruları dikkatlice okuyun ve Hayır, hiç yok; Evet bazen ya da biraz; Evet, herzaman ya da oldukça seçeneklerinden size en uygun olan seçeneğin kutucuğunu

şeklinde işaretleyin.

1. Sağlık sorunlarınızda aşağıdaki uğraşılarınızın herhangi birine engel oldu mu? a. Ağır eşyaları kaldırmak,koşmak ya da spor yapmak gibi ağır işler b. Bir masayı çekmek,file,çanta taşımak gibi orta güçlükteki işler c. Merdiven yada yokuş çıkmak d. Eğilmek,doğrulmak e. Uzun mesafe yürümek(1-2 km) f. Yemek yemek,giyinmek,banyo yapmak yada tuvalete gitmek 2. Bir hastalık yada yaralanma nedeniyle daha önce yapmayı sevdiğiniz işleriazaltmak ya da bırakmak zorunda kaldınız mı? 3. Evin, üzerinize düşen ginlük işlerinden yapamadığınız oldu mu? 4. Kişisel sorunlarınız nedeniyle çalışma isteğinizde azalma oldu mu? 5. Kişisel sorunlarınız evde,okulda,işte veriminizi azalttı mı? 6. Arkadaşlarınız,birlikte çalıştığınız kişiler ya da başkaları ile ilişkileriniz bozuldu mu?

Skor: Son bir ay içinde günlük işlerinizi toplam kaç gün aksattınız? Hastalık ya da yaralanma nedeni ile son bir ay içinde toplam kaç gününüzü yatakta geçirdiniz?

Evet, her zaman ya da oldukça

Evet, bazen ya da biraz

Hayır, hiç yok

Son bir ay boyunca: