Paludisme: Du Passé Militaro-sanitaire à La Plus Fébrile Actualité

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PALUDISME : du passé « militarosanitaire » à la plus fébrile actualité… Michel ODIKA Le paludisme se classe dans la foisonnante rubrique des maladies parasitaires. Son agent vecteur, actuellement aussi connu que certaines vedettes hollywoodiennes, n’est autre qu’un moustique, plus précisément l’anophèle femelle. Dont les piqûres, en plus d’être douloureuses, peuvent se révéler fatales. Ce qui fait de la bête, nuisible s’il en est, au minimum un « tueur en série », au pire une « arme de destruction massive ». Ne serait-ce que de ce point de vue, la maladie reste d’une brûlante actualité, dont la fébrilité tire en partie ses origines du plus fascinant passé, véritable fourre-tout dans lequel s’imbriquent pêle-mêle initiations missionnaires, considérations militaires et réflexions sanitaires. Continuons…

Le paludisme serait-il une arme de guerre ? Tant du point de vue des connaissances théoriques que de la pratique médicale, le paludisme est sans conteste la seule maladie de l’histoire de la médecine à avoir suscité un intérêt à la fois missionnaire (légitime et louable), sanitaire (pertinent mais balbutiant) et... militaire (ambigu et douteux). En quoi l’histoire de l’endémie, pour peu que l’on soit attentif à certains faits probants, se révèle être par excellence un observatoire planétaire de l’arbitraire. Et pour cause : aussi surprenant que cela puisse paraître, porter un regard rétrospectif sur ce qui reste un fléau, c’est constater, amer, que de la promotion missionnaire des débuts à la réflexion sanitaire de nos jours, le chemin, cahoteux et sinueux, est trop souvent passé par... l’exploitation militaire. De quoi s’agit-il au juste ? Rappel des faits, histoire de se rafraîchir la mémoire : en plaçant d’emblée la réflexion dans une continuité historique, il apparaît clairement, et parfois de manière terrifiante, que les principales avancées de la prise en charge du paludisme s’inscrivent dans une double perspective. En l’occurrence : soit dans un contexte de conquêtes et/ou d’occupations coloniales, soit dans une dynamique de conflits armés, disons plus prosaïquement et sèchement de... guerre. S’agissant des traces écrites, les "péripéties guerrières" et autres "gesticulations meurtrières" indissociablement liées à la prise en charge du paludisme remontent aux lointaines conquêtes d’un certain Alexandre le Grand, redoutable chef de guerre macédonien à propos duquel des chroniques rapportent, et c’est autant édifiant qu’instructif : Le décès à Babylone des suites d’une très forte fièvre, dans une zone infestée de moustiques... Fin de citation. On ne diagnostiquait certes pas encore autrement que de manière empirique ce qui n’était du reste pas encore le paludisme. Mais, convenons-en, l’observateur averti et attentif se gardera de parler, s’agissant des chroniques, d’imprécisions grotesques, d’incohérences ridicules ou d’approximations hasardeuses. A tel point que, montant très loin du fond des âges, pèse à l’encontre de "l’accusé paludisme" plus que de simples soupçons, mais plutôt des arguments troublants et concordants (fièvre - marais - moustiques ) allant droit dans le sens d’une très probable cause palustre à l’origine du décès d’Alexandre le Grand. En d’autres termes, on a ici affaire à une probabilité qui frise la certitude... Quelques siècles plus tard, plus précisément au XVIIe siècle, les conquistadores espagnols

2 seront incontestablement les premiers à intégrer la donnée "fièvre des marais", alors très meurtrière à leur encontre, dans leur stratégie de "conquêtes résiduelles", à une époque où il s’agissait alors de "nettoyer" les poches de résistance résiduelle, de la part des populations indigènes, dans des régions forestières et/ou marécageuses difficilement accessibles. Comment ? En détournant à des fins militaires la cinchonine, ou poudre des Jésuites, extraits d’écorces de quinquina. Dont on obtiendra plus tard (1820) la quinine, principe actif. Dont l’armée française fera un usage massif et intensif - il s’agit de son usage inaugural à cette fin durant la Campagne d’Algérie (1830). Pour le reste, c’est encore et toujours dans une Algérie désormais "française", plus précisément dans un hôpital... militaire de Constantine, qu’un médecin... militaire, Alphonse Laveran, découvrira en 1880 l’agent causal du paludisme, le plasmodium, chez un... militaire français. Dans le sillage d’Alphonse Laveran, c’est un autre médecin militaire (décidément...), l’américain William Welch, qui va "démasquer" en 1897 l’espèce plasmodiale la plus meurtrière, le falciparum, connu pour causer de sérieux dégâts en Afrique sub-saharienne et en Asie du sud-est. Histoire de clôturer le XIXe siècle en beauté, pour ne pas dire en apothéose, c’est un autre médecin militaire, britannique cette fois-ci, Ronald Ross, alors au service de l’Armée Britannique des Indes, qui mettra en évidence le plasmodium, non plus chez l’homme, mais chez le moustique, plus précisément en isolant des parasites dans l’estomac de l’anophèle femelle... Sur le front de la lutte contre le paludisme, le XXe siècle ne sera pas en reste, et loin s’en faut. Car dès 1922, dans un hôpital militaire américain en territoire américain, sera isolée la dernière des quatre espèces plasmodiales connues et reconnues comme étant pathogènes. Cette espèce a un nom, plasmodium ovale, et on l’isolera chez un... militaire américain, de retour au bercail, de retour des Philippines. Où il était peu de temps avant en poste dans une base militaire américaine, comme il se doit. Mais aussi où, surtout, il avait contracté une fièvre dont on avait toutes les peines du monde à identifier la cause. Ce qui sera chose faite par John Stephens, en 1922. Par la suite, c’est l’armée impériale japonaise qui, la première de l’histoire, va concevoir et utiliser le paludisme comme une arme de guerre à part entière, au point d’en faire une arme biologique. Comment ? En envahissant l’île de Java, alors sous occupation néerlandaise, durant la seconde guerre mondiale,. Et surtout en prenant le contrôle des précieuses plantations de quinquina qui s’y trouvaient, coupant ainsi par ce fait d’arme les Américains et les Britanniques, contre qui ils étaient en guerre, de tout approvisionnement vital en... quinine. D’où le début en rafales des travaux de recherche et de développement, initiés et financés comme il se doit par Américains et Britanniques. Ce qui aboutira, mais seulement à partir de la fin de la guerre, à la naissance : du proguanil, de la primaquine, de l’amodiaquine, et bien sûr de la chloroquine. Enfin, les derniers à avoir affiné leur stratégie de guerre sont les GIs américains : c’était durant la Guerre du Vietnam, dans les années 1960-1970. Alors empêtrés dans la chloroquinorésistance (résistance du plasmodium à la chloroquine) en plus de se heurter à la farouche résistance des communistes nord-vietnamiens, l’armée américaine sera la première armée de l’histoire à financer directement la recherche, notamment thérapeutique, contre le paludisme. La tâche, "ultra-urgente", en sera confiée au WRAIR, autrement le Walter Reed Army Institute of Research, qui réalisera la prouesse de synthétiser la mefloquine fin 1974, à peine quelques mois avant la retentissante chute de Saïgon, le 30 avril 1975. On notera par ailleurs que le même WRAIR, mais cette fois-ci à distance de la Guerre du Vietnam, synthétisera l’halofantrine, autre antipaludéen, dix ans après la mefloquine. En somme, la lutte contre le paludisme s’est toujours inscrite dans une perspective sécuritaire

3 au sens global du terme. Mais selon les époques et les enjeux du moment, la dimension militaire a souvent prévalu sur la dimension sanitaire. Avant que, de nos jours, l’approche médicale tende, à son tour, à éclipser la problématique environnementale indissociablement liée à la maladie...

Paludisme : observatoire des plus fidèles de la condition humaine… Derrière ce qui semble à première vue entendu et convenu se cache, car trop souvent occultée, une réalité plurielle dans ce qu’il y a de plus complexe, du moins dans ses multiples implications et significations. A tel point que, pour peu que l’on soumette le paludisme aux feux croisés, et donc éclairants, des regards convergents, il apparaît dès lors, et alors de manière édifiante et plutôt instructive, que l’on a affaire : d’abord à un problème de santé publique et de développement, ensuite à un champ d’observation et un laboratoire d’expérimentation - bref une mise en scène - de la condition humaine, et enfin à une incitation au sursaut permanent en réponse à une situation de sursis laissant plus d’une interrogation cruciale en suspens... D’entrée de jeu, et c’est ce qui en fait le principal enjeu, le paludisme se révèle être, bien plus qu’une simple maladie, un entrecroisement de problèmes et une convergence d’effets qui, cumulés, culminent en méfaits lourdement dommageables à des millions d’hommes, de femmes et d’enfants dans le monde. Ne serait-ce que de ce point de vue, le "palu" est avant tout un défi sanitaire et sécuritaire. Ce par quoi il se révèle être une double menace démographique et économique. En quoi la maladie ne devient rien d’autre qu’un enjeu de développement durable et équitable, sur fond d’instabilité et d’insécurité environnementales. Ce qui fait de la précarité qui en résulte, au minimum une préoccupation, au mieux une priorité - osons dire - politiques... En tant qu’observatoire par excellence de la condition humaine et de beaucoup de ce qui s’y rattache, le paludisme est un reflet, alors parmi les plus fidèles et fiables, des réalités et spécificités sociales et économiques, donc politiques, d’un pays : à cela rien de bien surprenant, de la part d’une maladie dont la problématique, fondamentale et capitale, est essentiellement environnementale - désolé pour les conservateurs de tous bords - avant d’être... médicale. En conséquence de quoi, le paludisme fait figure de révélateur et d’amplificateur, non seulement des déséquilibres et perturbations, mais également des disparités et inégalités, tant du point de vue de l’accès aux soins que de celui, souvent relégué au second plan, de l’accès à un environnement sécurisé et stabilisé, du moins optimisé, en lieu et place d’un environnement précarisé et déstabilisé... A bien des égards, et c’est ce qui en fait la troublante singularité par rapport aux autres maladies, le paludisme est une vitrine des relations Nord-Sud. Vitrine pas toujours transparente au risque de paraître opaque par certains recoins. Vitrine pas toujours transparente à force d’être comme "embuée" par un écran de fumée surchargé en non-dits. Mais vitrine tout de même à travers laquelle - disons plutôt "derrière laquelle" - se déploient et s’observent des enjeux géostratégiques, tant militaires que politiques, qui, placés dans une continuité historique, ont souvent tenu lieu de moteur et de justification aux principales avancées médicales, thérapeutiques notamment et dans une certaine mesure diagnostiques. De

4 ce point de vue, la production industrielle puis l’utilisation inaugurale à vaste échelle des principaux antipaludéens s’inscrivent certes dans une perspective sécuritaire au sens large du terme. Mais - et il faut bien l’admettre avec suffisamment de recul - il s’agit aussi et surtout d’une perspective sécuritaire dont la dimension militaire a souvent prévalu, initialement du moins, sur la dimension sanitaire proprement dite. Et tout ceci avant que le "culte du toutprogrès médical" - c’est peu dire - n’occulte à son tour l’incontournable composante environnementale. Pourtant, et de loin, la plus cruciale. Car aussi la plus déterminante. Continuons... En tant qu’invitation au sursaut permanent en réponse à ce qui s’apparente à une situation de sursis aux allures de flottement, le paludisme tend à accréditer, et même à valider, un certain nombre de faits. Ces faits probants sont pour l’essentiel avérés, mais leur visibilité et lisibilité sont souvent mises à mal, comme brouillées par des lieux communs qui ont manifestement la vie dure. Ainsi, réflexion faite, une analyse approfondie de la pandémie, pour peu qu’on ait la force et le courage d’en étendre le champ d’observation au-delà des clichés, nous apprend, quitte à bousculer et à dépoussiérer nos repères habituels, que l’état sanitaire d’une population ne dépend pas en tant que tel des infrastructures de soins, fussentelles d’excellente qualité, mais plutôt de l’assainissement de l’environnement. En portant bien sûr une attention particulièrement soutenue à l’hygiène du milieu, au mode de vie et au niveau de vie. Dès lors, prévenir et contrôler les dégâts causés par le paludisme consiste davantage à renforcer la lutte anti-vectorielle. En assurant, par exemple, l’évacuation "écologiquement efficace" et "efficacement écologique" des eaux usées et des ordures ménagères, plutôt que d’approvisionner, et souvent "à fonds perdus", des hôpitaux, fussent-ils ultra-modernes par leur plateau technique, en antipaludéens "dernier cri", prescrits comme il se doit par les meilleurs spécialistes de la chose, comprenons les "paludologues". Et que ces "paludologues" soient les plus pointus par leurs connaissances théoriques et les plus pointilleux par leur expérience pratique ne change fondamentalement rien à la donne, c’est-à-dire : le paludisme se traite en priorité dans les bas-fonds insalubres de Brazzaville, Kinshasa ou Lagos, là où s’amoncellent des ordures et où stagnent des eaux usées en attente d’évacuation, ou de recyclage, au plus près, donc au plus vrai, des gîtes à moustiques... Ceci dit et constaté, disons-le avec force : le paludisme ne se traite pas en tant que tel dans les hôpitaux, ceux-ci n’intervenant qu’en bout de chaîne ou en aval, mais jamais en amont ou à la base du problème... De ce qui précède, il apparaît donc que le paludisme est une maladie de la pauvreté et de l’insalubrité, disons plus prosaïquement de la... saleté, pour ne pas s’encombrer d’euphémismes aussi inutiles qu’hypocrites. Et tant pis pour notre amour-propre - soit dit en passant : il n’y a rien de plus sale que l’amour-propre - si le mot saleté apparaît comme une... souillure indélébile. Le message ainsi transmis n’a rien de malveillant, et encore moins d’injurieux. Mais il n’en reste pas moins une pilule amère : amère au point d’être difficile à avaler, tant les problèmes suscités par le paludisme sont, si mal gérés, de nature à rester en travers de la gorge... Est tout aussi difficile à avaler le fait que, et c’est encore "si intensément vrai" pour le paludisme, que l’on n’est pas seulement malade d’une quelconque maladie identifiable, mais que l’on est aussi, et surtout, malade : d’abord de l’environnement dans lequel on vit, ensuite du mode de vie auquel on est conditionné par les circonstances inhérentes à toute existence humaine, et l’on est enfin malade du niveau de vie auquel on est soumis par les rapports de force sociaux, économiques, politiques...

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Paludisme : tueur en série et arme de destruction massive... Le paludisme reste un des fléaux majeurs de l’humanité, et cela depuis fort longtemps... Autant que par le passé, si ce n’est davantage dans certains cas, et ce malgré tous les indéniables progrès thérapeutiques, la maladie demeure - et pas toujours avec la complicité des militaires -, au minimum un tueur en série, au pire une redoutable arme de destruction massive. Une vraie arme de destruction massive, dans tous les cas quelque chose qui n’a rien d’imaginaire : à bon entendeur, salut... Inutile de rappeler ici que les ratios de mortalité qui s’y rattachent sont effroyables, plutôt effrayants... Mais inutile aussi d’assommer les lecteurs à coups de chiffres..., l’enjeu et le défi étant en priorité de traiter le fléau - et il n’y a pas d’autres mots à employer en réponse aux maux occasionnés - comme conséquence d’une instabilité et insécurité environnementales, à l’origine d’une catastrophe sanitaire compromettant la pleine efficacité de toute prise en charge médicale digne de ce nom. D’où, en réaction à ce qui tient à bien des égards d’une situation de sursis, la nécessité, alors vitale, d’un sursaut collectif, à concrétiser sur le terrain par une mobilisation quotidienne. Inutile encore de rappeler qu’il s’agit ici d’un combat de tous les instants. Oui, combat de tous les instants, probablement aussi... "guerre de tous les instants". Oui, de "tous les instants", en notant toutefois que la vraie guerre est à mener contre le paludisme, pas en complicité, alors jamais en complicité avec le paludisme. Quoi qu’il en soit, il faut le rappeler quitte à le marteler, nous avons à coup sûr affaire à une "lutte de tous les instants". A chacun, dès lors, de faire son choix, entre engagement, intérêt et... indifférence, choix à opérer en toute liberté, mais aussi, et surtout, en toute responsabilité... Tel est le prix à payer pour que l’ex "fièvre des marais", tout en restant un enchevêtrement complexe par ses facteurs favorisants, cesse aussi d’être cette fatalité "sélectivement et restrictivement préjudiciable" aux régions tropicales. Dont on sait depuis longtemps qu’elles n’ont aucune légitimité géographique ni historique à se prévaloir d’un quelconque monopole en matière de paludisme : la maladie est certes manifestement prédominante sous les Tropiques pour des raisons environnementales évidentes, mais elle n’en reste pas moins... cosmopolite. Pour preuve, elle a aussi existé par le passé en... Europe, y compris dans des régions tempérées, où elle a été entre-temps éradiquée. Non par des antipaludéens efficaces, mais plutôt par des mesures efficaces d’assainissement de l’environnement : assèchement des marais (1), évacuation des ordures ménagères et des eaux usées, etc. Et, de ce point de vue, aussi étrange que cela puisse paraître pour le lecteur de Cotonou ou celui de Douala, des poètes européens ayant toujours vécu en Europe évoquent le paludisme dans leurs oeuvres. Jugeons-en : En attendant que de mes veines parte Cette exécrable, horrible fièvre quarte (2) Qui me consomme et le corps et le coeur, Et me fait vivre en extrême langueur. Pierre de Ronsard (1560) A méditer… 1. Paludisme dérive du latin palus, qui veut dire... « marais », d’où l’on a par la suite tiré le mot Paludes, région marécageuse de... France, où le paludisme a longtemps sévi, avant d’en être éradiquée... Par ailleurs, le Quai de Paludate, en bordure de la Garonne, au large de Bordeaux, n’a pas une origine différente... A titre indicatif et pour mémoire, le "clin d’oeil

6 historique" étant adressé aux jeunes Africains, le Quai de Paludate, jadis zone marécageuse (d’où son nom), se situe à quelques pas du Quai des Chartrons, ancien port... négrier de Bordeaux. Fermons la double parenthèse historique... 2. La fièvre quarte est une forme clinique du paludisme, dont l’agent causal, plasmodium malariae, a été identifié pour la première fois en... Italie : c’était en 1886...