Insulina ¿a Quién, Cómo Y Cuándo.docx

Insulina ¿A quién, cómo y cuándo? Todo paciente con DM1 va a necesitar el uso de las insulinas.

Si un paciente consume el desayuno va a subir el valor de la glucosa gracias a la acción de la insulina, esta desciende, se mantiene en un estado basal y posteriormente cuando almuerce se va a presentar otro incremento, esto depende del alimento, la cantidad, el índice glucémico que vaya en el contenido de esa alimentación. Fisiológicamente el ser humano va a tener una secreción de base especialmente en la noche y en la madrugada y una secreción prandial que es específicamente para ayudar a contrarrestar los picos de hiperglucemia generados por los alimentos. En el paciente DM1 se va a utilizar una insulina de acción basal, y la insulina prandial con el desayuno, con el almuerzo y con la cena porque finalmente son los momentos donde podría subir la glucemia con los alimentos. Pero si además de esto el paciente llega a consumir un alimento a media mañana a media tarde o después de la cena y tiene un índice de contenido alto de calorías por azúcar pues eso podría hacer

que haya una excursión de la glucemia en plazo. Las insulinas se dividen en las de acción muy rápida como la insulina glulicina, aspart y lispro, comienzan a trabajar tan rápido como sólo 10 a 15 min de su aplicación, tendrán un pico de acción alrededor de una hora y podrían tardar su efecto hasta 3-4 horas. La insulina regular es rápida pero no tanto como las otras, comienza a la media hora, el efecto más grande alrededor de 2-3 horas y podría quedarse en el cuerpo hasta unas 6 horas de trabajo. Tenemos insulinas más lentas, que serían semejantes a la basal, tenemos la NPH, empieza a las 2-3 horas, su efecto máximo se ve a las 6-8 horas y puede tardar 18 horas de trabajo. En general se considera como una insulina basal. Y la más basal, más parecida a la del cuerpo tenemos la glargina, no tiene un pico de acción como la NPH sino que ella traba parejo, dura 24 horas en promedio y se podría dar una sola vez en el día. La detemir dura lo de la NPH pero con el efecto plano de la glargina, y dura unas 18 horas, por lo tanto se usa 2 veces al día. La insulina más

larga de degludec que podría ir hasta unas 36 horas y va plana también. Actualmente se dispone glargina U 300 la cual viene más concentrada y tendría un efecto más prolongado que la insulina glargina convencional que viene de 100 U/ml, cuando el paciente diabético tipo 1 llega a consulta, es importante saber que no hay una dosis tope de insulina pero que sí es bueno saber más o menos en un paciente DM1 donde uno sabe que su problema es falta de producción de insulina la dosis este en 0.5 U/kg/día y cuando se calcula esto en insulina basal debe ser un 50-60 % y la preprandial un 40-50% distribuida entre el desayuno, el almuerzo y la cena. Dicho de otra manera, si usted tiene un paciente con DM1 y le va a dejar un esquema de insulina, podría utilizar una de estas, si es insulina NPH hay que recordar que debe ser dos veces en el día porque no alcanza a tener la acción de las 24 horas. Si va a ser NPH entonces se la da en la mañana y en la noche, lo más tarde que se pueda porque si se aplica muy temprano, a las 6-7 de la noche, el pico de acción está alrededor de 6-7 horas, entonces a la media noche o comienzo de la madrugada ese paciente está en plena acción y tendría un riesgo alto de hacer una hipoglicemia. Si se usa glargina sería una vez en el día que puede aplicarse o en la mañana o al medio día o en la noche y si se usa detemir, si es un DM1 probablemente se prefiere que se aplique en dos oportunidades para tener el control así como para NPH, degludec se aplicaría sólo una vez al día. Todas estas son para insulina basal, es decir que el paciente no está consumiendo alimentos.

Mientras que la insulina prandial se va a suministrar entre un 40-50% del cálculo total de la dosis, que podría ser con insulina glulicina, aspar, lispro o insulina regular. En el paciente con DM1, hoy en día, la recomendación es que el uso de insulinas análogas de acción rápida como la glulicina, aspar o lispro definitivamente se parece mucho más al esquema fisiológico, trabaja mucho más rápido y terminan su acción más rápidamente. La dificultad con la insulina cristalina o regular sería que se aplica la insulina pero como dura 4-6 horas, cuando está aplicando la siguiente dosis, está montando la nueva dosis y eso podría generar que el paciente tenga hipoglicemias. Una de las dificultades más grandes cuando combinamos NPH con cristalina hacia la media mañana se superpone los efectos de una y de otra lo que llevaría a hipoglicemia. De ahí viene el concepto de que en el paciente con insulinas NPH y cristalina, debería recibir desayuno, media mañana, algo, cena y merienda. Sin embargo, si el paciente recibe insulina glulicina aspar o lispro, el efecto se va supremamente rápido, más o menos en tres horas se va, entonces si el paciente desayunó a las 7 de la mañana y quiere comer algo entre las 10-11 de la mañana, necesitaría dependiendo de lo que se va a consumir, si tiene harina o carbohidratos incluso volverse a aplicar una o dos unidades adicionales de insulina de acción rápida para evitar que haya una persistencia de la hiperglicemia o que haya un pico de hiperglicemia marcada.

Los síntomas de hipoglucemia en la madrugada son sudoración, debilidad, pesadillas, sensación de pesadez o cansancio cuando se levanta en la madrugada. O puede ser tan severa la hipoglucemia que llegue a hacer una convulsión y necesite ayuda de sus familiares. Se esperaría que estuviera entre 80-130 la glucemia en ayunas para un diabético conocido. La glicada en 7 equivale a 150 mg/dl en promedio y que por cada punto se incrementa 30 mg/dl. La hemoglobina glicada no sólo dice un promedio sino que también dice que cuando el paciente tiene hemoglobinas glicada más altas, todo el tiempo está manteniendo el azúcar pero especialmente a expensas desde la basal, desde las pre alimentos y ni qué decir si llegó alto al almuerzo. Sin embargo, la hemoglobina glicada podría tener un comportamiento diferente sobre todo cuando está alrededor de 7.5 hacia abajo, donde vamos a ver que el pre desayuno, pre almuerzo y pre cena, es decir la pre alimentos están más cercanos al normal pero lo que predomina en ese paciente es una elevación de la glucemia luego del desayuno, almuerzo y cena. AL paciente con DM1 se le pide que se haga glucometrías, se le recomienda pre desayuno, pos desayuno, pre almuerzo, pos almuerzo, presenta y pos cena, cuando se

dice pos es 2 horas después de la alimentación, esto para hacer ajustes en su esquema de insulina. Generalmente se incluyen dos glucometrías por semana en la madrugada, porque esta es esencial en la información para saber si amanece elevado porque no hay suficiente insulina o si se queda bajo es porque hay un exceso de insulina basal. Al mirar glucometrías primero se ve si hay presencia de hipoglucemias, luego se mira cómo está la glucometría de la madrugada y si está elevada y además está elevada antes del desayuno, al paciente le falta insulina basal. Una vez se controle más la basal probablemente se mejoren las del día. Si un paciente pesa 60 kg, la dosis total son 30 U. Si el 60% fuera de basal, serían 18 U, se recomienda arrancar más con la basal que con la preprandial porque al comienzo usted no conoce mucho ese paciente y después va a ir ajustando. Las restantes 12 son las pre prandiales, 4 antes de cada comida. En caso de que fuese cristalina o regular, debería aplicarse 30 minutos antes de la comida. Pero si fuese lispro, glulicina o aspar, 10 minutos antes de la comida sería suficiente. Cuando se usan NPH o regular, el dispositivo de aplicación va a ser una jeringa y en este caso es importante saber, que si es una de 10 U, cada raya grande equivale a 2 U. Mientras que si se utiliza una de 30 o 50 U,

cada raya equivale a 1 U. Al paciente se le debe explicar con mucho cuidado y se le debe decir que se debe aplicar oblicua para que sí quede subcutánea porque el diámetro de esa aguja puede ser de más de 6 mm y existe el riesgo de que el paciente

¿Qué pasa si el paciente se aplica siempre la insulina en el mismo lugar? Existe el riesgo de que haya una lipohipertrofia o una lipohipotrofia y eso se traduce en que la insulina no va a entrar de la misma manera, que la capacidad de absorción se va a alterar. Que el paciente podría sentir dolor porque en ese sitio la aguja no entra tan fácil y esto llevaría a descontrol glucémico. Se prefiere la zona abdominal porque es una forma que se mueve mucho menos, porque si se la aplica en el brazo o en las zonas y hace ejercicio con ellas se incrementa el flujo en esas zonas llevando a una mayor absorción y al riesgo de hipoglicemia. En DM1 se deben hacer mínimo 4 glucometrías por día o hasta 6. En el caso de glargina, uno le dice al paciente que si lleva más de 3 días con una glucemia mayor a 130, sin tener que ir al médico, le suba 2 U a la dosis que se está aplicando. Para pacientes con DM1 se permiten hasta 100 tirillas por mes. Es importante en el paciente DM2 se le da la instrucción para que se vaya auto titulando, y se ha demostrado que llega más rápido a las metas de control glucémico en ayunas que va a servir como efecto dominó para el resto de día.

quede aplicándose insulina casi que intramuscular y explicar por qué tanta variabilidad. Es necesario hacer la rotación de los sitios de aplicación de la insulina

Hoy en día, las insulinas, especialmente la NPH y la regular se consiguen en viales por 10 ml y cada ml trae 100 U. Pero también se consigue la insulina en una aplicación de lapicero, que viene en una forma de cartuchos y estos cartuchos contienen 3 ml y por definición, 100 U por ml. Los cartuchos de glargina, detemir y degludec, de lispro, aspar, glulicina vienen de 3 ml con 300 U, 100 U por ml. En estos lapiceros se usan agujas superdelgadas, agujas de 4 mm o de 5 mm en su longitud, lo que favorece que el paciente se aplique la insulina en el tejido CS (TCS) y de hecho se podría aplicar de forma perpendicular a la piel, teniendo menores riesgos de que el paciente se la aplique en un espacio diferente. Recomendaciones ADA Para DM1 los análogos de acción rápida resultan mejores para el control de la glucosa postprandial que la insulina regular, que aunque más barata tiene un perfil farmacocinético que la hace menos atractiva. Embarazo Si una paciente con DM1 o DM2 o tiene DM gestacional, las insulinas que tienen aprobación para su uso en el embarazo son la NPH, regular y de las análogas la lispro y

la detemir (¿), si es DM1 se aplica en el esquema anterior, con una insulina basal y una preprandial repartida. Insulina en adultos Hay 10 DM2 por cada DM1. Cada día hay más pacientes diabéticos. Dentro de la fisiopatología de la diabetes, que antes solo se manejaba la teoría de la hiperglucemia porque se aumentaba la producción hepática de glucosa o porque había resistencia a la insulina o porque sencillamente se disminuía la insulina pero hoy en día juegan otros factores como la disminución del efecto de las incretinas, el aumento de la lipolisis, el aumento en la reabsorción de la glucosa, el aumento en la secreción de glucagón y la disfunción de neurotransmisores que llevan a que se planteen diferentes tratamientos aparte de la insulina. La metformina es el primer medicamento de elección en el diabético tipo 2. Diabetes mellitus tipo II El paciente come y hace una excursión de glucosa. El diabético tipo II en vez de producir esa insulina para contrarrestar el efecto del alimento, produce menos insulina y además de eso la produce en forma tardía. Entonces tiene una base por debajo de la insulina basal y además la que produce, la produce poca y tardíamente entonces hay un retraso en esa fase de secreción de la insulina y en menor intensidad. Esto explica por qué los DM2 puede que respondan muy bien con todos los cambios del estilo de vida, con la reducción de peso, con aprender a comer, con el uso de la metformina, con la adición de un medicamento como compañero de trabajo pero puede que con el tiempo necesiten la aplicación de una insulina que de forma inicial va a ser una insulina basal y posteriormente podría agregarse un agonista de GLP-1 o en algunos casos particulares insulina de acción rápida en el mayor pico de alimento, lo que se denomina

un esquema de basal y plus o posteriormente termina pareciéndose a un DM1 en términos de falta de secreción de la insulina y terminar en un esquema basal: bolo del desayuno, bolo del almuerzo y bolo de la cena. La ADA en 2016 para los DM2 recomienda iniciar con metformina, y si luego de tres meses la hemoglobina glicada no ha alcanzado la meta, con esa monoterapia procede a una combinación, sulfoniurias, tialzodinediona, inhibidor de DPP-4, SGLT-2, agonista de GLP-1 o incluso insulina basal. En nuestro medio la sulfoniluerea está dentro del plan de salud, tiene una acción larga y está asociada a riesgo de hipoglicemia además del aumento en el peso, la que está en el plan es la glibenclamida, no es la más recomendable, pero si lo va a hacer de 5 o máximo 10 mg/día y reevaluar si se alcanza la meta. La tiazolinedionas prácticamente no se consiguen en nuestro medio, por lo tanto quedan las otras opciones. El caso de los agonistas de GLP-1 se usan sobretodo en pacientes obesos con IMC>30 o 35, que controla no sólo la glucosa sino tiene un efecto en el peso. Los inhibidores de SGLT-2 y GLP-1 vienen mostrando reducción en el riesgo cardiovascular en pacientes de muy alto riesgo, son buenos para combinar. Hoy en día de forma oral podemos dar el inhibidor de DPP-4 que puede tener un buen efecto en la disminución de la hemoglobina glicada y del control glucémico pero hay opciones. Si finalmente ese paciente, luego de tres meses no se ha controlado, considere que si va a tener una terapia triple pero la verdad, lo más probable es que se llegue hasta metformina y un compañero y una insulina basal en dosis bajas. El colegio americano de endocrinólogos clínicos en 2016 dice que se deben tener metas individuales, que se debe tener en cuenta que si el paciente está en general sano, sin otras comorbilidades, menor de

6.5 es ideal, sobre todo si tiene bajo riesgo de hipoglicemia, pero se podría manejar un rango hasta 7 o 7.5 dependiendo de si hay otras comorbilidades como ERC, ECV, retinopatía, neuropatía. En el DM1 pacientes que tengan valores < 7.5 se utiliza monoterapia siendo la metformina la principal recomendación, y siguiéndole los talones estaría agonista GLP1, inhibidor SGLT-2 o los IDPP-4, estos son las gliptinas que son sitagliptina, linagliptina, sacsagliptina y bildagliptino, y del GLP-1 se tienen en nuestro medio el hexenatide, liraglutide y lixixenatide. Si el paciente tiene de entrada una hemoglobina glicada > 7.5 se comienza con terapia dual, es decir metformina y otro. La insulina no se recomienda de entrada, excepto que haya una hemoglobina glicada > 9 con síntomas donde se da insulina basal como NPH en la noche, glargina en cualquier momento del día, detemir en la noche o degludec en cualquier momento del día. La meta inicial de este paciente que esta descontrolado es evitar hacer hipoglicemias pero necesito es

bajarlo de la hipoglicemia marcada, buscando primero que me controle la glucemia del pre desayuno, si este paciente a pesar de tener más de 9 no tiene síntomas, se va a una terapia dual o triple pero se debe considerar la adherencia del paciente, se puede empezar con una terapia dual y un poco de glargina (6, 8 máximo 10 U) y utilizar la insulina para bajar la glucosa que tiene el paciente y después en cuestión de 1 o máximo 2 meses, si el paciente está mal controlado se deja con la terapia de hipoglucemiantes orales o normoglucemiantes. Se debe considerar los tratamientos a la hora de darlos desde la hipoglicemia, peso, renal o GI, falla cardiaca, y hueso. La metformina tiene muchos efectos favorables por lo que se considera el medicamento de elección. De entrada la insulina tiene riesgo de hiperglucemia, puede ganar peso con el tiempo, en el paciente renal hay que usar menos dosis, entonces uno se fija en eso.

Si se le inician los medicamento y en el seguimiento sigue con una hemoglobina glicada que no está en la meta, si está < 8, se puede considerar el uso de una insulina basal entre 0.1-0.2 U/kg, si está cerca de 8 se arranca cerca de 0.2, si está obeso también, si está por encima de 8 se puede llegar hasta 0.3 U/kg. Si se le sube la insulina basal y vaya más arriba de 0.4 U/kg y el paciente no se ha controlado, se considera la adición de un esquema preprandial de un plus en la comida más grande o en la que

Estas son las guías latinoamericanas. El paciente que tiene basal+plus es porque se le hizo terapia combinada y aun así no

más se sube la insulina, >40 U de insulina basal es una exageración, el paciente hace cualquier esfuerzo y sufre una hipoglucemia, eso es una sobreinsulinización. Hoy en día se da mucha importancia al análogo del GLP-1 pero no está incluido en el plan de salud, es una opción muy atractiva o el SGLT-2. El plus se agrega en 3-4 U, es el 10% de la dosis basal, si es muy obeso 4-5 U, que son de acción rápida. Si sigue muy descuadrado se da esquema de DM1.

mejoró, o que empezó por encima de 9 o que tiene contraindicación para otros medicamentos. Por ejemplo, la metformina en general se puede usar hasta TFG de 30ml/min y en sulfoniurias hasta 50 ml/min por el riesgo de hipoglucemia.

Si el paciente necesito glargina y aun así va en 0.4 o 0.5, necesita el bolo. ¿Cómo se titula? Insulina glargina, detemir o NPH Glucemia diario en ayunas por 3-7 días. Si es mayor de 120 súbale 2 unidades, si es mayor de 140 súbale 4, pero si tiene glicemia en ayunas por debajo de 100 o especialmente de 70, bájele a la dosis de la insulina basal, NPH o glargina, detemir o degludec.

El paciente comparando un análogo de insulina como glargina o detemir vs NPH, el paciente tiene mayor riesgo de hipoglucemia nocturna casi el doble con NPH entonces no es lo más conveniente. Para hacer el cambio de NPH a análogos, si se aplicaba menos de 30 U el cambio es 1 a 1 pero si se aplicaba más de 30 U o la insulina NPH 2 veces al día, el ajuste lo hago con el 80% de la dosis. La postprandial es buena por debajo de 140 y aceptable hasta 180 en DM2.

Esto es para el plus

El conteo de carbohidratos nos indica de acuerdo a lo que consume se va a aplicar la insulina, esto es en pacientes más avanzados. Una forma sencilla de hacerlo es una división de 1700/dosis total de insulina. Y con esto si el paciente está con 30 U, una U esperaría que le baje 56 mg/dl su glucosa. Y la relación insulina/CHOs va a decir cuántos gr de CHOs se necesita por cada unidad de insulina. 450/30 equivale a 15, por cada U se espera que baje 15 gr de CHOs y por cada U baje 56 mg/dl en su glucosa.