Substitutos Vítreos.docx

SUBSTITUTOS VÍTREOS. MANIPULADORES Llamamos a substitutos vítreos manipuladores a los elementos que son introducidos en la cavidad vítrea para manipular o maniobrar intraoperatoriamente los tejidos. Existe fundamentalmente el ácido hialurónico y sus deribados y los perfluorocarbonos líquidos. ÁCIDO HIALURÓNICO El ácido hialurónico tiene una gran viscosidad y es algo más pesado que el líquido de infusión. Es hidrosoluble y no presenta una tensión interfacial con los líquidos de infusión lo que lo hace ineficaz para el taponamiento de las roturas. El ácido hialurónico se dispersa en la cavidad vítrea pasando a través de las rupturas y se disuelve en el espacio vítreo pudiendo favorecer a la inflamación ocular. Sin embargo la gran viscosidad ha hecho que inyectado en la cavidad vítrea desplace temporalmente la retina hacia la pared del globo ocular lo que podía beneficiar en algunos desprendimientos de la retina. Su uso es muy extendido en los problemas del segmento anterior especialmente en la cirugía de la catarata y la queratoplastia. En la cirugía vitreorretiniana se emplea especialmente para desplazar sangre en la cámara anterior, también para crear un espacio y liberar sinequias posteriores. Al inyectar mejorará, la midriasis y muchas veces evita el desplazamiento de aceite de silicona a la cámara anterior o la devuelve al espacio vítreo si ha pasado a la cámara anterior. En los afáquicos con ojos llenos de aire la queratopatía estriada puede regularse utilizando el ácido hialurónico extendido en el endotelio. La metilcelulosa al 2% es utilizado en ocasiones como elemento viscoso teniendo unas características cercanas al ácido hialurónico pero su menor viscosidad no mantiene los espacios tan firmemente como el ácido hialurónico. Actualmente la utilizamos como protector del endotelio corneal durante la intervención y para la colocación de lentes precorneales en la intervención. PERFLUOROCARBONOS LÍQUIDOS (PFCL) Los perfluorocarbonos líquido son líquidos pesados con propiedades físicas que favorecen el empuje y la reaplicación de la retina en posición supino del paciente (49) y su uso ha sido descrito en una serie de condiciones (tabla 4) (50,51,52,53,54).

Los perfluorocarbono líquidos tienen un peso específico que varía de 1,76 a 2,0 y son por tanto el doble de pesados que el agua, en consecuencia tiende una fuerza para empujar la retina y desplazar el líquido subretiniano. La tensión interfacial con el agua es similar a la que presenta la silicona líquida siendo algo menor de la que presenta el gas. Esta relativamente elevada tensión inferfacial tiende a mantener el PFCL en un sola burbuja con cierta resistencia a pasar a través de una ruptura retiniana. (tablas 5 y 6). Los PFCL, a diferencia de la silicona líquida, tiene una baja viscosidad (2 a 3 centistokes) ya que sus moléculas tienen poco rozamiento y son inyectadas y aspiradas fácilmente a través de cánulas. Los PFCL son también ópticamente claros pero su índice de refracción son diferente a las soluciones salinas (con características físicas como el agua), lo que favorece su visualización más durante la cirugía. Por otra parte el

poder refractivo del ojo no se altera y en consecuencia nos permite la disección de membranas sin aberraciones ópticas utilizando las lentes convencionales (54). Los PFCL no absorben las radiaciones que se utilizan para la endofotocoagulación entre 488 a 810 nm y por lo tanto permite realizarla sin ninguna problemática (55).

Existen muchos tipos de PFCL estudiado su uso para la cirugía y todos ellos tienen una alta estabilidad de las moléculas carbofluoradas lo que les hace virtualmente inertes biológicamente a diferencia con aquellos que además tienen átomos de otra naturaleza como el nitrógeno y el oxígeno. Cualquier contenido en hidrógeno en la molécula de PFCL representa una incompleta fluorización de los hidrocarburos precursores y en consecuencia puede llevar a la reacción tisular, y una mayor tendencia a la emulsificación. Muchos PFCL han sido utilizados en estudios para su uso en la clínica, pero de todos ellos los que se utilizan en la actualidad son el Perfluoro-N-octano, el Perfluorodecalin y el Perfluorofenantreno. El más conveniente probablemente es el Perfluoro-N-octano (PFO) que se obtiene más fácilmente altamente purificado por su falta de polaridad que impide la atracción de moléculas impuras. El PFO no tiene cambios en su estructura química cuando es expuesto al paso de luz de láser, la endoiluminación o la diatermia. El PFO por su índice de refracción de 1,27 con el agua es fácilmente visible en la solución salina. El PFO tiene un menor punto de ebullición y una alta presión de vaporización lo que hace que en contacto con el aire pueda desaparecer pequeñas cantidades de PFO después de intercambio de líquido por aire (tabla 7).

Tiene considerable interés el uso de PFCL como taponador inferior en algunos casos de rupturas inferiores retinianas. Estudios clínicos no han demostrado efectos adversos dejando perfluorofenantreno durante varias semanas. En el postoperatorio estos pacientes deben

mantener una posición supino para evitar el contacto del PFCL con la cornea (56). La dispersión del PFCL ha sido aportada como incidente sin importancia en estos casos utilizando como taponador pero la extracción del PFCL pero la extracción del PFCL dispersado puede ser mucho más difícil quedando restos de él pese a una meticulosa extracción. De cualquier manera se desconocen los resultados a largo plazo del taponamiento prolongado con PFCL y probablemente por su poca viscosidad tienen una mayor movilidad dentro del ojo y tienden a producir reproliferación por su irritación constante a los tejidos. Por otra parte el peso tan grande que tiene el PFCL respecto a los elementos naturales produce lesiones retinianas por presión sobre los vasos y las células retinianas. La tendencia a la dispersión de todos los PFCL tiende a producir dispersión y es lógico pensar que pueda ocluir el trabeculo induciendo a glaucoma. La presencia de PFCL en contacto con la cara posterior del cristalino tiende a inducir a catarata y a edema corneal por alteración en el metabolismo de las células endoteliales. Probablemente utilizando PFCL con alta viscosidad como es el perfluropolieter líquido. Se ha observado que tiene menos capacidad de dispersión en modelos animales. Otra potencial complicación del uso del PFCL es el paso al espacio subretiniano a traves de las rupturas. La extracción de este PFCL es necesaria ya que la burbuja de PFCL en el espacio subretiniano tiene efectos tóxicos sobre las células fotorreceptoras (57). Es de gran importancia cuando los restos están en la zona foveolar. Una posible solución para los casos que se necesite un taponamiento prolongado superior e inferior es llenar la cavidad vítrea dejando una parte de aceite de silicona que tapona la parte superior por su menor peso específico y otra con un PFCL de alta viscosidad que tapone la parte inferior (58,59,60). Hay poca experiencia en la clínica de este tipo de taponamiento y requiere mayor estudio para ser aplicado de forma generalizada. SUBSTITUTOS VÍTREOS. TAPONADORES Al final de las intervenciones de cirugía vítreorretiniana muchas veces se introduce en el ojo un elemento que tapone las roturas evitando que pase líquido al espacio subretiniano y produciéndose una cicatriz alrededor de la rotura que hemos practicado la coagulación. El aire es probablemente el gas más utilizado, pero otros gases como el hexafloruro de azufre (SF6) o el octofloruropropano (C3F8) se utiliza mezclados con el aire para que permanezcan más tiempo dentro del ojo. En situaciones concretas el aceite de silicona puede utilizarse como taponador permanente. GAS INTRAOCULAR El uso de gas intraocular fue reportado al principio de siglo por Ohm (61) que consiguió reaplicar algún desprendimiento de la retina mediante la inyección de aire. Posteriormente Rosengren (62) hallo el concepto de taponamiento interno relacionando la apropiada posición de la cabeza y la localización del desgarro. Posteriormente la cirugía escleral expandida en la década de los 40 y 50 desplazaba la utilización de la inyección de gas intraocular. El interés del gas fue reconocido nuevamente por Norton (63) que utilizando aire para mover los desgarros gigantes y otros desprendimientos de la retina. Con la evolución de la cirugía vitreorretiniana introducida por Machemer se aumenta el reconocimiento del valor de los gases intraoculares y se descubre la dinámica del gas intraocular especialmente del hexafloruro de azufre (64). Independientemente Lincoff estudia las propiedades de los gases perflurocarbonados que con sus cadenas pesadas descubre la capacidad de expansión de estos gases y su longevidad (65,66). Domínguez (67) y posteriormente Hilton (68) utilizan el gas para producir un taponamiento y después retinopexia evitando el colocar indentación escleral en casos seleccionados de desprendimiento de la retina. En los últimos años la expansión de las indicaciones en la cirugía vitreorretiniana ha hecho incrementar el uso del taponamiento interno para manejar casos complejos de desprendimiento de la retina con vitreorretinopatía proliferativa, desgarro gigante o rupturas posteriores han incrementado su uso. Función de los gases: Una

burbuja de gas intraocular actúa en la reaplicación de la retina en dos sentidos. En primer lugar la superficie de la interfase del gas actúa como un tapón en la rotura retiniana y en

consecuencia evita el paso de fluido al espacio subretiniano aspirándose el líquido reaplicándose la retina. En segundo lugar el menor peso del gas tiende a flotar en el espacio vítreo y emplazar la retina hacia el epitelio pigmentado es la fuerza de flotación propia del gas. La presión ejercida sobre la retina puede así mismo estirar pliegues en un procedimiento escleral o en los márgenes de un desgarro. Para aplicar estas funciones correctamente el paciente debe tomar una posición apropiada de la cabeza para situar la burbuja en el lugar que quiera más realizar una adecuada coriorretinopexia. Cuando una burbuja ocupa un 25% de la cavidad vítrea tiene un arco de contacto de unos 120° de arco si ocupa el 50% tendrá un contacto de 180° y si el volumen es del 75% será del 240°, así según el nivel de ocupación sabemos el área efectiva en las diferentes posiciones (fig. 33) (69). Dinámica de los gases: Los

gases utilizados en la cirugía vítreorretiniana son de alto peso molecular y tienden a transferir elementos desde la sangre en tres fases: Expansión, equilibramiento y disolución de la burbuja (70,71). Durante la fase de expansión pasa nitrógeno y otros gases para el espacio de la burbuja expandiéndose. La velocidad de expansión máxima es en las 6-8 primeras horas. El volumen máximo que se alcanza con un volumen de SF6 puro a las 24 a 48 horas después de la inyección, y alcanza una expansión de 1.9 a 2 veces su volumen (70). El C3F8 se expande su volumen 4 veces y tarda en alcanzarlo entre 72 a 96 horas (66,71) (tabla 8). En la fase de equilibramiento hay un intercambio en la burbuja especialmente de nitrógeno y las moléculas del gas mantienen una alta concentración, que paulatinamente comienzan a perder y que con la disolución de la burbuja pierden todos sus componentes. Así inyectando una cantidad determinada de gas puro en la cavidad del vítreo dependiendo del tipo de gas vamos a predecir una superficie de contacto y un tiempo de taponamiento determinado (fig. 34).

La propiedad de la permanencia de un gas viene definida por sus características físico químicas y antes de llenar el globo con una cantidad de gas debemos definir el tiempo que queremos que perdure ese gas y conocer la proporción exacta mezclada con aire que se pone, para no dejar posibilidades de expansión si el ojo esta completamente lleno de gas. El hexafloruro de azufre es utilizado normalmente al 20% con aire que perdura unos 12-15 días tiempo suficiente en el que se ha consolidado la cicatriz coriorretiniana de la fotocoagulación

con láser. En casos más complicados de vitreorretinopatía proliferativa utilizamos una mezcla de C3F8 al 15% que el gas perdura durante más de 50 días periodo en el que suele pasar la fase activa de reproliferación (72,73). El alto peso molecular de estos gases hace que ocupe la parte inferior de la burbuja y estará en contacto con la retina la parte de la burbuja donde más gases provenientes de los vasos se han intercambiado. Así la absorción del volumen final de la burbuja estará muy en dependencia del tipo y concentración del gas utilizado. El uso de óxido nitroso durante la anestesia general esta contraindicado en los casos que se utilicen gas durante la operación. El óxido nitroso es un anestésico inhalado que aumenta enormemente las concentraciones de nitrógeno en la sangre (74,75). Si durante la cirugía escleral inyectamos una burbuja de gas y el paciente sigue inhalando óxido nitroso las altas concentraciones de nitrógeno en sangre pasan al globo y pueden crear una hipertensión ocular, que puede hasta producir una oclusión de la arteria central de la retina. Por el contrario si durante la vitrectomía después del intercambio líquido-aire-gas el paciente esta inhalando óxido nitroso y pasa a la cavidad vítrea el nitroso. Al final de la intervención este gas se volverá a descargar disminuyendo considerablemente el volumen efectivo del gas. El óxido nitroso se considera eliminado de la sangre en 10-12 minutos después de su inhalación por tanto este es el tiempo mínimo sin el que se requiere para su uso con fiabilidad y eficacia. Las variaciones de la presión atmosférica también influyen en el volumen del gas. El paciente que ha sido intervenido a un nivel determinado de presión atmosférica mantiene un volumen de gas. Si variamos esta presión atmosférica rápidamente este volumen tiende a cambiar rápidamente. Así cuando disminuye la presión atmosférica el volumen de gas intraocular tiende a expandirse y esto es particularmente significativo cuando se viaja en avión o se sube a altitudes rápidamente (76,77). Durante los vuelos comerciales la presión en cabina a 8.000 pies es de 564 mmHg muy diferente a la existente al nivel del mar (760 mmHg). En altitudes por encima de 1.000-1.500 metros en diferencia respecto donde inyectó la burbuja, el aumento de volumen puede ser significativo y por tanto peligrosa la ascensión. En pacientes que su burbuja ocupa entre 20-25% o más del volumen de la cavidad vítrea puede ser poco recomendable el viaje en avión ya que la expansión rápida puede producirle una severa hipertensión ocular. Si se produce una disminución accidental de la presión en cabina la situación puede agravarse más. Si el paciente debe viajar a lugares de altitud se recomienda realizarlo paulatinamente haciendo paradas para permitir al gas una lenta expansión sin producir severos aumentos de la presión ocular. Complicaciones de los gases: Los

gases como principios químicos no son tóxicos para el ojo pero alguna de sus propiedades o efectos físicos pueden causar problemas al ojo (65,78). Una complicación frecuente de una burbuja intraocular grande es la inducción de opacidades en el cristalino. La posición boca abajo desplaza la burbuja de gas hacia atrás y es muy necesaria para la preservación del cristalino. La posición en niños y ancianos puede ser más difícil por su falta de cooperación o sus dificultades en el posicionamiento. Estas opacidades pueden hacerse más evidentes cuando el gas esta en 2/3 o más de la cavidad vítrea y se hacen más evidentes cuando más días están en contacto. Aparecen opacidades subcapsulares posteriores con vacuolas que adquieren forma estrellada en la cápsula posterior. En los ojos vitrectomizados este efecto es más llamativo ya que no existe el gel vítreo protegiendo de la alteración metabólica que produce el contacto con la burbuja. El cristalino mantiene su transparencia a partir de intercambios metabólicos a través de su cápsula posterior, en presencia de gas en contacto con la cápsula

hace que se opacifique rápidamente. Cuando los cambios son pequeños la opacidad tiende a recuperarse cuando los cambios son grandes por prolongado contacto puede persistir la opacificación. En pacientes ancianos con esclerosis cristaliniana que han tenido gas en contacto con la cara posterior del cristalino tiende a avanzar su opacidad (79,80,81). Si se inyecta una concentración de gas que sea expansible del tamaño de la burbuja debe ser seguido y tomada la tensión ocular. Una excesiva expansión de la burbuja puede llevar a un aplanamiento de la cámara anterior con bloqueo de la salida del humor acuoso e isquemia de la arteria central de la retina. Como el tiempo de expansión más rápido es pasado 6-8 horas es el periodo preferible para realizar la toma tensional (82). Es más preciso realizarlo con el aplanotonómetro que los tonómetros de indentación (83). Un aumento de la presión en estas primeras horas se presenta en muchos casos compensándose con la evacuación a través del trabéculo. Siempre que sospechamos la posibilidad de una hipertensión ocular por la mezcla inyectada, debe instilarse profilacticamente colirios betabloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral. Si la hipertensión es por expansión excesiva de la burbuja del gas rápidamente tenemos que tomar una aguja del calibre 30 y aspirar el gas del espacio vítreo (78). Un error en la proporción del gas-aire puede hacernos inyectar un porcentaje excesivo del gas que provoca la hipertensión ocular por expansión excesiva, pero una proporción inferior hará que la burbuja desaparezca más rápidamente de lo previsto y que la adhesión coriorretiniana no sea firme y pueda tener un nuevo desprendimiento de la retina. Especial cuidado debe mantenerse durante las maniobras de llenado de la jeringa y el control de las proporciones previo a la insuflación instraocular. La queratopatía ocurre entre el 6 al 33% de los ojos que se les inyecta gas perfluropropano. Los pacientes afáquicos son los de mayor riesgo ya que pueden tener la posibilidad de un contacto prolongado del gas con el endotelio, y especialmente en los ojos que han recibido intervenciones previas (84,85,86). La inyección intraocular de gas esta asociado siempre de una respuesta de proteínas y células en la cámara anterior, consecuencia de la ruptura de la barrera hematorretiniana (81,86). Ha sido postulado que la reducción del espacio haga concentrarse las células dispersadas en la zona inferior, pero también parecería que la burbuja de gas por si misma impediría el paso de factores inflamatorios al espacio vítreo. Por tanto el gas debe permanecer en la cavidad vítrea el tiempo deseado para que produzca su efecto taponador y se realice la cicatriz coriorretiniana, pero no es necesario que se prolongué más de este periodo. La presencia de gas en el espacio subretiniano puede ocurrir durante la retinopexia neumática u otros procedimientos que se utilicen gas como taponador previo a la pexia (87). Normalmente es consecuencia de la inyección lenta de pequeñas burbujas que pasan al espacio subretiniano. Si la burbuja de taponamiento es suficiente puede dejarse para realizar la retinopexia. Si el volumen de gas subretiniano es grande es recomendable realizar una vitrectomía con colocación de un procedimiento escleral de indentación y posterior extracción del gas mediante un intercambio de líquido por aire. En ojos vitrectomizados el gas puede pasar al espacio subretiniano en el postoperatorio normalmente en ojos con grandes rupturas que han tenido recurrencias de una proliferación. En estos casos una nueva vitrectomía es imprescindible. La burbuja de gas cuando ocupa la mitad o más del espacio vítreo interfiere con la visión del paciente y dificulta el realizar tratamientos adicionales especialmente con fotocoagulación transpupilar. La movilización de la cabeza puede ser beneficio dejando libre de gas en la zona a realizar tratamientos adicionales. ACEITE DE SILICONA La silicona líquida (polidimetilsiloxano) es usada intravítrea cuando se requiere un taponamiento prolongado intraocular para mantener la retina reaplicada. La inyección de silicona líquida es frecuentemente usada con otras técnicas quirúrgicas como la extracción de

membranas epirretinianas, la colocación de procedimientos esclerales, la retinotomía y la endofotocoagulación. Se ha aplicado su uso en casos de severa vitreorretinopatía proliferativa, desprendimiento de la retina rhematógeno en la retinopatía diabética, traumatismos oculares y desgarros gigantes entre otros (tabla 9). Cada uno de estas indicaciones será discutida en detalle en su apartado correspondiente.

PROPIEDADES La silicona líquida es transparente y tiene un índice de refracción de 1,4 que es bastante mayor que el agua y produce una hipermetropización en el paciente fáquico o el pseudofáquico. Contrariamente en el paciente afaco la curvatura anterior de la bola de silicona aumenta el poder dióptrico del reduciendo su hipermetropía. En estos pacientes al mover la cabeza la bola de silicona varía su curvatura y posición variando en varias dioptrías su estado refractivo. Por esto es difícil realizar la refracción a los pacientes afáquicos con aceite de silicona especialmente en los que su llenado sea incompleto que tienen una movilidad de la silicona mayor (fig. 35). El aceite de silicona es más ligero que el agua teniendo un peso específico de 0,97, por tanto tiene una fuerza hacia arriba por su flotación. Esta fuerza de flotación es mucho más pequeña que la burbuja de gas aproximadamente es 1/30. La burbuja de gas ejerce su fuerza de taponamiento en la retina superior y posterior en la posición recta de la cabeza, mientras que la bola de aceite de silicona tiene muy poco efecto en la retina posterior en la misma posición y tamaño del taponador. La tensión interfacial del aceite de silicona es muy inferior de la del gas lo que unido a su menor fuerza de flotación hace que sea un taponador físicamente mucho más débil que el gas. El beneficio que produce el aceite de silicona sin embargo es que al ocupar permanentemente la mayor parte de la cavidad vítrea evita que el desprendimiento de la retina pueda extenderse y aumentar en volumen. Los beneficios del aceite de silicona son especialmente útiles cuando existen roturas superiores pero contrariamente las proliferaciones epirretinianas aparecen más frecuentemente en la retina inferior. Por ello es especialmente necesario el emplazamiento apropiado de la indentación inferior para que contacte con la bola de silicona, especialmente si existen roturas o membranas inferiores (fig. 36). La lucha contra las reproliferaciones de membranas en la zona inferior es la causa más común del fallo en la vítreorretinopatía proliferativa y se debe evitar con la colocación de la indentación apropiadamente y el taponador. En el futuro agentes antiproliferativos inyectados en la propia silicona o en el interior del ojo pueden tener interés para evitar la reproliferación en pacientes con alto riesgo. TÉCNICA DE INYECCIÓN El aceite puede inyectarse después que la retina esta totalmente reaplicada y haber realizado el intercambio del líquido de infusión por aire. La forma y el volumen del ojo es mantenido en este momento mediante la bomba de aire manteniendo la presión en unos 20 mmHg. Por una de las esclerotomías se inyecta el aceite de silicona mediante una cánula metálica conectada a una bomba de infusión de líquidos viscosos. La silicona rellena todo el espacio vítreo con la retina reaplicada hasta alcanzar el nivel del iris, que tiene que tener una iridectomía. Apropiadamente realizada en la zona inferior antes del intercambio de líquido por aire. Cuando alcanzamos el plano del iris otra cánula es introducida para sobrepasar el nivel de las

esclerotomías. (fig. 37). Estas mismas maniobras se pueden realizar inyectando el aceite de silicona por la cánula de infusión. La desventaja que tiene es que en el momento que cerramos el aire para inyectar el aceite el ojo tiende a colapsarse (fig. 38). También puede realizarse el intercambio directo de PFCL por aceite de silicona. La inyección de silicona se realiza por la cánula de infusión y el PFCL es aspirado desde la parte anterior a la posterior. El beneficio que se obtiene en estos casos es el evitar el deslizamiento de la retina hacia la parte posterior ya que el aceite por sus características evita esta circunstancia. Por ello esta especialmente indicada en los desgarros gigantes de más de 180° (fig. 39). COMPLICACIONES Las complicaciones de uso del aceite de silicona son casi siempre mecánicas más que producidas por agentes químicos que produzcan intolerancia en el ojo. Se ha enfatizado el uso del aceite de silicona altamente purificado silicona pero la mayor parte de los problemas como queratopatía, bloqueo de pupila, glaucoma y catarata son secundarios muchas veces a complicaciones mecánicas o a una técnica quirúrgica inapropiada. De cualquier manera el uso de aceite de silicona con componentes de bajo peso molecular conlleva a la toxicidad, la reacción monofagica y la emulsificación. Los aceites de silicona de mayor viscosidad (5.000 cs) tienen menos propensión a la producción de emulsificación y dispersión de la silicona que los de menor viscosidad (1.000 cs) induciendo menos el glaucoma tardío. Así los de alta viscosidad los inyectamos en casos de severa vítreorretinopatía proliferativa después de amplias retinotomías y especialmente en ojos con hipotonía y pueden ser dejados permanentemente en el globo ocular con más seguridad. El aceite de baja viscosidad es utilizado para ser extraído unas semanas después de la intervención. La menor viscosidad del aceite lo hace fácilmente inyectable y extraíble. En los pacientes afáquicos el contacto del aceite con el endotelio corneal puede inducir a queratopatía, probablemente por un bloqueo del paso de nutrientes a través del endotelio. La cornea permanece clara mientras la silicona esta en la cámara anterior ya que no permite el paso del humor acuoso a través del endotelio que lo bloquea el propio aceite. La superficie del iris tiende a verse brillante ya que esta cubierto por el aceite de silicona. El paso de aceite de silicona a la cámara anterior puede ser consecuencia de un redesprendimiento de la retina siendo empujado el aceite hacia la cámara anterior, o bien consecuencia de un bloqueo de la iridectomía inferior que hace pasar el líquido acuoso a la parte posterior desplazando el aceite anteriormente. En caso de un desplazamiento de la silicona por redesprendimiento una nueva intervención es necesaria (fig. 40). La iridectomía inferior no es infrecuente (hasta un 20% de los casos de PVR), que pueden bloquearse por remanentes de la inflamación o progresiva fibrosis del iris. Si el bloqueo es reciente y existe fibrina en la cámara anterior una inyección de t-PA puede disolver la fibrina y pasar el aceite detrás del plano iridiano. Si el bloqueo esta establecido por cierre de la iridectomía una nueva iridectomía con láser de YAG es necesario (fig. 41). Si el ojo ha tenido hipertensión y su endotelio no esta en buenas condiciones puede aparecer un edema corneal al desplazarse nuevamente la silicona líquida al plano retroiridiano y el contacto del endotelio con el acuoso hace que se produzca el edema. Dependiendo de las posibilidades de recuperación endotelial habrá que actuar sobre el tejido corneal. La formación de catarata es inevitable en los ojos fáquicos ya que el aceite evita el paso de nutrientes por la cara posterior del cristalino. De cualquier manera la evolución de la catarata puede retrasarse si durante el periodo que el paciente tiene el aceite en el espacio vítreo. Si mantiene una posición apropiada boca abajo. La catarata aparece entre 6 y 18 meses después de la cirugía y algunos cirujanos prefieren siempre extraer el cristalino. En general la práctica de la lensectomía va unida a la inyección del aceite de silicona pero si no la vamos a practicar lensectomía tendremos el aceite el menor tiempo posible y evitaremos la posición supino durante este periodo en estos pacientes. El glaucoma tardío se produce por oclusión de la malla trabecular por pequeñas gotas de aceite de silicona emulsificado. Sin embargo puede existir una severa disminución en la producción del humor acuoso en los casos con severa vítreorretinopatía proliferativa anterior y

esta dispersión no producen glaucoma. Aunque existe una considerable variación de unos pacientes a otros en cuanto la aparición del glaucoma la tendencia es al progresivo incremento en la presión ocular. Esto parece estar disminuido con el uso de aceites altamente purificados que tienen menor tendencia a la absorción de proteínas y fosfolípidos que pueden inducir en la formación de pequeñas gotas de aceite. En la formación de estas gotas también pueden influir factores necesarios de rozamiento de la bola de silicona con las irregularidades en la superficie endocular por las indentaciones y otros elementos de la anatomía ocular. La extracción del aceite evita que continúe el aumento de la presión ocular y en ocasiones puede existir un descenso tensional pero en general no se controla el glaucoma con su extracción. La proliferación que ocurre en ojos llenos de aceite de silicona es uno de los problemas que tenemos en la actualidad por resolver. Algunos investigadores han reportado que la silicona no tiene influencia por si misma en la proliferación celular. Otros por el contrario creen que los ojos con silicona tienen un efecto sobre el epitelio pigmentado retiniano produciendo un efecto mitogénico sobre ellas. Las células proliferativas aparecen entre la bola de silicona y la superficie interna de la retina, pero la dependencia del crecimiento de esta proliferación sea de la silicona o de la superficie interna de la retina no esta clara. Probablemente ambos factores jueguen un papel a esta proliferación perisilicona. Esta proliferación es mucho más patente en la zona inferior rellena de líquido donde probablemente se acumulen células, factores quimiotácticos y mitogénicos que induzcan a la proliferación y en consecuencia a formar fuerzas traccionadas. La presencia de proliferaciones en otras regiones donde esta en contacto con la silicona son menos frecuentes pero también aparecen y muchas veces con firmes uniones entre la proliferación y la retina interna. Por ello estas membranas reproliferativas son más delicadas de extraer por sus firmes uniones. TERMINACIÓN DEL PROCEDIMIENTO Después que los instrumentos son extraídos de las esclerotomías con el ojo lleno de líquido debe examinarse la periferia de la retina. Clásicamente se colocan tapones esclerales para tapar las esclerotomías y mantener la presión del ojo. Con el oftalmoscopio binocular indirecto la periferia de la retina examinada practicando indentación escleral. Esta maniobra en la actualidad la realizamos con los sistemas de campo amplio iluminando la periferia de la retina a través de una esclerotomía e indentando con la otra mano en la periferia especialmente en la región correspondiente a las entradas al ojo. La presión intraocular debe ser reducida para evitar la incarceración de tejido en las esclerotomías y estas deben ser cuidadosamente limpiadas con un vitrectomo. Se practica una sutura con un material de polyglactina de 7-0 (Vicryl), dejando el punto de anudamiento entre los labios de la esclerotomía (fig. 42). Después es extraída la cánula de infusión y la sutura del mismo material debe realizar una sutura rápida y sin presión del globo ocular para no perder eficacia en el volumen del taponador inyectado. Si esto ocurre se reabrirá la esclerotomía última e inyectamos más cantidad de taponador hasta dejar un volumen ocular aceptable. Después la conjuntiva es suturada con el mismo material. La aposición de los bordes conjuntivales debe ser muy preciso para que en el postoperatorio la superficie conjuntival sea regular. Una sutura de vicryl 7-0 es practicada realizando 4 o 5 puntos en cada cuadrante cuando la incisión es de 360°. Si las incisiones para el acceso a las esclerotomías realizamos puntos aislados deslizando la conjuntiva cubriendo las esclerotomías (fig. 43). Esto mejoraría en la inflamación superficial ocular, disminuye la presencia de defectos epiteliales corneales. Tardíamente la superficie del globo quedará descongestionada y el paciente no tenderá a tener secreciones crónicas. Desafortunadamente esta fase de la intervención es muy poco cuidada en general por el cirujano de retina y los ojos tienen muchas veces a congestiones crónicas por realizar suturas inapropiadas. Aunque este material de sutura es absorbible tarda varias semanas en producirse y suele ser retirado en 10 ó 12 días cuando la sutura es continua en casos de abertura conjuntival en 360°.