Manejo De La Neumonía Extrahospitalaria En Adultos

Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos Working Group of the South African Thoracic Society

Objetivo. Revisar la guías de neumonía adquirida en la comunidad de Sudáfrica existente a la emisión de los siguientes factores: • Cada vez mayor resistencia a los antibióticos. • Introducción de nuevos antibióticos. • Las tendencias internacionales sobre la base de pruebas publican desde la línea directriz anterior. El objetivo principal de la directriz es recomendar una elección inicial de antibióticos en pacientes con neumonía adquirida en la Comunidad que abarca los siguientes subgrupos: • Adultos sin enfermedad comorbilidad. • Las personas de edad o las personas con enfermedad de co-mórbida asociada, incluyendo a los pacientes con infección concomitante virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y • Pacientes con neumonía grave. Opciones. Estudios en pacientes que comparan los resultados obtenidos con los distintos regímenes de tratamiento han sido revisados. La elección del antibiótico se basa en los patógenos aislados más comunes, el costo como una consideración. Resultados. El tratamiento con terapia empírica de antibióticos comúnmente encuentran organismos en pacientes con la NAC y es probable de obtener el mejor pronóstico. 1. Introducción. La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar distal a la terminal bronchiole, más comúnmente bacteriana en la naturaleza y asociado con evidencia clínica o radiológica de consolidación de la parte o partes de uno o ambos pulmones. Sigue siendo una causa de considerable morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se ha mejorado la mortalidad por iniciación temprana de antibióticos a los que los organismos causales son susceptibles y perjudicados por la demora o inadecuado tratamiento inicial. 2.

El objetivo del manual.

El objetivo principal de la directriz es proporcionar recomendaciones racionales y eficaces en relación con la elección de la terapia empírica inicial con antibióticos que es probable que mejore la supervivencia de paciente.

Evidencia. Grupo de trabajo de los médicos y microbiólogos clínicos, la siguiente revisión detallada de la literatura, especialmente de los estudios se realiza en Sudáfrica. Beneficios, daños y costos. La directriz presta especial atención a la rentabilidad en Sudáfrica y promueve la prescripción de antibióticos racional con el fin de limitar la aparición de resistencia a los antibióticos. Recomendaciones. Estos incluyen detalles de agentes patógenos probables, un enfoque diagnóstico apropiado, los indicadores de gravedad de la enfermedad, la necesidad de hospitalización y opciones de tratamiento con antibióticos. Validación. La directriz se actualizó por un grupo de trabajo South African Thoracic Society, que incluye a miembros the Critical Care Society of Southern Africa y Federation of Infectious Diseases Societies of Southern Africa. Se hizo referencia a las directrices internacionales recientemente actualizadas desde el Reino Unido, Europa, Canadá y Estados Unidos. Respaldo. La Guía está respaldada por el sudafricano Thoracic Society, la Federación de infecciosas enfermedades sociedades de Sudáfrica y la crítica atención Society de Sudáfrica. S Afr Med J 2007; 97: 1295-1306.

3.

Categorías de neumonía adquirida en la Comunidad (NAP).

Esta revisión del manejo reconocimiento de lo siguiente:

se

presenta

en

• Cada vez mayor resistencia a algunos los antibióticos más comunes • La disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos • Tendencias internacionales sobre la base de pruebas publicado desde el manual anterior. Se da recomendación para las diferencias asociadas con la edad, la gravedad de la infección y la presencia o ausencia de trastornos subyacentes/coexistentes. Las siguientes categorías se consideran por separado: • Adultos sin enfermedad co-mórbida “Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

• Personas mayores y adultos con enfermedad co-

4.6 En pacientes VIH-seropositivos hay una relación

mórbida, incluyendo concomitante de infección por

inversa entre el conteo de células CD4 y la frecuencia

VIH y

de neumonía, pero NAC puede ocurrir en pacientes

• Adultos gravemente enfermos.

VIH-seropositivos en cualquier etapa de la infección. La neumonía es más común cuando el recuento de

4. Organismos causales de NAC.

CD4 + cae por debajo de 200 células/µl. Los

4.1 Aunque muchos organismos pueden causar

organismos productores de la NAC en pacientes VIH-

neumonía, relativamente pocos agentes patógenos se

seropositivos son los mismos como en casos de VIH-

enumeran para la mayoría de los casos.

seronegativos. Las causas bacterianas más comunes de la neumonía son S. pneumoniae y H. influenzae.

La lista de organismos comúnmente asociada con

Las infecciones con S. aureus y bacilos gramnegativos

neumonía incluye:

aeróbicos también son relativamente comunes. Causas

Streptococcus pneumoniae

inusuales de NAC son Pseudomonas aeruginosa y

Patógenos atípicos

Rhodococcus equi. La posibilidad de infección con un

Mycoplasma pneumoniae

patógeno oportunista, en particular Pneumocystis

Chlamydia pneumoniae

jirovecii, siempre será necesario examinar. Puede

Legionella especies

producirse cualquiera de estas infecciones solo o en

Virus respiratorio

combinación con agentes patógenos bacterianos más

Haemophilus influenzae

habituales.

bacilos aerobios gram negativo (por ejemplo,

oportunistas como la CD4 cae en el conteo de células.

Aumenta

el

riesgo

de

infecciones

Klebsiella pneumoniae) 4.7

Staphylococcus aureus.

Factores

de

riesgo

para

las

infecciones

4.2 Existe incertidumbre sobre la verdadera incidencia

pseudomonal en pacientes con NAC incluyen lo

de la llamadas 'infecciones atípicas' en pacientes con

siguiente:

neumonía

• Pacientes con enfermedad pulmonar estructural,

en

Sudáfrica.

Las

infecciones

con

organismos como C. pneumoniae y M. pneumoniae

fibrosis quística en particular o bronquiectasia

son cíclicas. Hay variación geográfica en la incidencia

• Pacientes que han recibido tratamiento antibiótico

de infección de Legionella spp. Evidencia de las

de amplio espectro para > 7 días en el mes anterior

unidades

• Pacientes que han sido hospitalizadas recientemente

académicas

en

prevalencia de infección

Sudáfrica,

donde

la

con Legionella ha sido

(a causa de colonización nosocomiales).

estudiada sugiere que es baja.

4.8 Influenza neumonía causada por tipo de virus de

4.3 Algunas diferencias se indican en las distintas

gripe A o B puede presentar como leve y moderado o

categorías de pacientes. Los pacientes con enfermedad

como un grave "gripe" o enfermedad 'similar a la

pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden tener

gripe'. El pronóstico es peor si se ve complicada por

más infecciones con H. influenzae. En pacientes

neumonía bacteriana. La gripe aviar (virus de la gripe,

mayores de edad se producen más infecciones con

tipo A (H5N1)) tras estrecho contacto con aves de

organismos gramnegativos. Pacientes gravemente

corral infectadas se ha informado la transmisión

enfermos están infectados con más frecuencia con k.

ocasional, de persona a persona. Clínicamente la

pneumoniae y S. aureus.

infección

se

presenta

como

una

enfermedad

respiratoria fulminante, seguida por el desarrollo de 4.4 Las infecciones multimicrobianas son bastante

síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)

comunes, especialmente en las personas de edad y en

y la muerte en un gran número de pacientes.

pacientes gravemente enfermos.

4.9 Siempre se debe considerar la posibilidad de

4.5

Infecciones

con

organismos

anaerobios

se

producen más comúnmente en los ancianos y en pacientes con mayor riesgo de aspiración (por ejemplo el alcoholismo, epilepsia, accidente cerebrovascular).

infección

por

Mycobacterium

tuberculosis.

Esta

infección es especialmente común en pacientes inmunocomprometidos, tales como las que tienen concomitante infección por VIH y puede presentar “Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

como una infección aguda. La tuberculosis también

no se puede utilizar solo para guiar el tratamiento

deben considerarse como una posible causa de la

inicial.

neumonía

en

personas

inmunocompetentes,

especialmente en aquellos que no responden a terapia con

antibióticos

convencional.

Un

número

de

antibióticos comúnmente utilizados para la NAC tiene actividad

antituberculosis,

especialmente

las

fluoroquinolonas y si utiliza empíricamente para los pacientes con sospecha de NAC que realmente tienen la tuberculosis, puede complicar el diagnóstico de la tuberculosis, así como estar asociada con el desarrollo de resistencia de micobacterias para el agente. 5. Establecer el diagnóstico de neumonía Una radiografía de tórax es aconsejable en todos los pacientes con neumonía porque ayuda a: • Confirmar el diagnóstico • Delimitar el alcance de la consolidación • Indicar la presencia de los trastornos subyacentes • Indican la presencia de complicaciones. Las características radiográficas de NAC no son consistentes o característica suficiente para sugerir la causa más probable microbiana. Sin embargo, las infecciones con organismos como p. jirovecii, en

La figura 1. Un enfoque algorítmico a la evaluación de los

pacientes VIH-seropositivos, tienden a estar asociado

pacientes

con una difusa infiltran pulmonar, en lugar de con la

adquirida en la Comunidad, según las características radiográficas

consolidación

(lobular,

de torax. Esto debe considerarse junto con las características

segmentaria o sub-segmental) de los patógenos

clínicas. (La figura de neumonía bacteriana de C. Feldman en el paciente

focal

más

característica

bacterianas común. Esto puede resultar útil en lo que

VIH-seropositivos

hospitalizados

con

neumonía

VIH-seropositivos. CME 2001; 19: 390-394, reproducido con permiso.)

sugiere la posibilidad de esta infección oportunista en

6.2 Sin embargo, muchos pacientes VIH-seropositivos

casos inmunocomprometidos. Sin embargo, en VIH-

que se presentan con neumonía tienen evidentes

seropositivos pacientes con infecciones bacterianas

características clínicas de la infección por VIH (como

también pueden presentar un infiltración más difusa.

candidiasis

La tuberculosis pulmonar también puede presentan a

presentación clínica muy sugerente de infección por el

veces de esta manera, particularmente en los casos de

p.

enfermedad diseminada y especialmente en el

relativamente aguda o subagudo, asociado con

establecimiento de la inmunodeficiencia. Un enfoque

taquipnea,

para la evaluación inicial y la gestión de la neumonía

respiratoria, tales como cianosis, alza termica y el uso

en personas VIH-seropositivos, sobre la base del

de los músculos accesorios, en asociación con signos

aspecto radiográfica de pecho, se describe más

pulmonares difusos y infiltrados. Estas características

plenamente en la figura 1.

se observan con más frecuencia en pacientes VIH-

6. Establecer el diagnóstico etiológico. 6.1 En general, las características clínicas y otros datos

y/o

jirovecii:

Linfadenopatía)

una

infección

taquicardia

seropositivos

no

y

reciben

junto

con

signos

terapia

el de

con

una

comienzo dificultad

antirretroviral

altamente activa.

de laboratorio no son suficientemente característico o

6.3 Incluso con la realización de extensas pruebas de

coherente para sugerir el patógeno microbiano

diagnóstico, se identifican los organismos causales en

probable en pacientes con neumonía y, por lo tanto,

menos de la mitad de los casos. No se recomienda una amplia evaluación del diagnóstico inicial. “Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

6.4 Además de la radiografía de tórax, se recomiendan

6.5. Neumocócicas y detección del antígeno urinario

las siguientes investigaciones en el paciente de alto

de

riesgo,

especificidad pero son caras y no se recomiendan para

en

aquellas

personas

con

enfermedad

Legionella

tienen

buena

sensibilidad

y

subyacente co-mórbida y en la infección más grave:

el uso rutinario.

• Tinción de gram y cultivo de esputo o de otras

6.6. Otras investigaciones no rutinariamente

secreciones de las vías respiratorias, así como la

recomendadas incluyan:

determinación de la susceptibilidad de cualquier

• Pruebas serológicas para 'patógenos atípicos'

cultivo

• Pruebas adicionales para los antígenos microbianas

de

microorganismos

a

los

antibióticos

comúnmente utilizados y recomendó en esta guía

o anticuerpos.

para los pacientes con neumonía.

• pruebas

• Especialmente en pacientes VIH-seropositivos,

broncoscopia.

especímenes adicionales que deba presentarse para la

• Herramientas de investigación como técnicas de

investigación para M. tuberculosis (frotis o cultura) y

reacción en cadena de polimerasa.

p. jirovecii (inmunofluorescencia). • Dos conjuntos de estudios de sangre deben

invasiva

de

diagnóstico

incluyendo

7. La decisión de hospitalización del paciente

realizarse en los casos hospitalizados.

7.1. No todos los pacientes con neumonía requieren

• Pruebas hematológicas y bioquímicas incluyendo

hospitalización, y no siempre es fácil decidir con

conteo sanguíneo completo y conteo de plaquetas,

seguridad que los pacientes se pueden tratar en casa.

electrolitos

séricos,

urea,

creatinina,

proteínas,

albúmina, bilirrubina y alanina aminotransferasa

7.2. Una consideración importante es la situación

deben realizarse en los casos hospitalizados.

socioeconómica del paciente y las circunstancias de casa.

Estos no ayudan a determinar la etiología pero ayudar en la evaluación de la comorbilidad e influir en las

7.3. Otros factores son:

decisiones con respecto a la hospitalización, la

• Edad > 65 años.

gravedad de la enfermedad y la elección y dosis de antibióticos.

Co-mórbida enfermedades: • Infección del VIH. • Enfermedad cardiorrespiratoria crónica.

• Toracocentesis en pacientes con derramen pleural.

• Enfermedad renal.

Examen de líquido pleural debe incluir, glóbulos

• Enfermedad hep{tica.

blancos, conteo diferencial, la medición del pH,

• Diabetes mellitus.

proteínas, glucosa y lactato deshidrogenasa. Deben

Características clínicas indicativas de la neumonía

realizarse tinción de gram y estudios en la tinción de

grave:

Ziehl-Neelsen y el estudio para la tuberculosis.

• Cianosis.

Medición de adenosina deamidasa (ADA) puede ser

• Confusión o disminución del nivel de conciencia.

útil en excluir de la tuberculosis, si se encuentra un

• Presión arterial baja (90 mmHg sistólica, diastólica

nivel bajo. ADA niveles son elevados en derrames

60 mmHg).

parapneumonico y en la tuberculosis y ADA elevada

• Taquipnea (> 30 respiraciones/min).

sólo debe considerarse muy sugerente (pero no

• Consolidación de multilobar, bronconeumonía,

confirmación) de la tuberculosis si hay un predominio

derrame pleural, Cavitación y infiltrados en rápida

asociado de linfocitos que representa más del 50 % de

expansión.

células inflamatorias en el conteo diferencial de

• Complicaciones de la infección, por ejemplo

líquido pleural.

empiema y abscesos pulmonares.

• Evaluación de oxigenación arterial (an{lisis de pulso

Laboratorio parámetros si lleva a cabo:

oximetría o gasometría) en pacientes gravemente

• hipoxemia (60 mmHg; 8 kPa) o la saturación de

enfermos.

90%.

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

• En el conteo de células de blanco de 4 o > 30 × 109/l.

influir en la decisión sobre la hospitalización y el

• Anormal función renal (incluyendo urea > 7

tratamiento.

mmol/l). • Función hep{tica anormales (incluyendo albúmina

9. Indicar terapia empíricas con antibióticos.

30 g/l).

La Terapia con antibióticos inicial es empíricas y recomendaciones ofrecidas son el resultado de una

8. La gravedad de la enfermedad puntuaciones Un número de herramientas para la evaluación de la gravedad de las la enfermedad se ha desarrollado para ayudar a los médicos a evaluar la gravedad de la neumonía adquirida en la Comunidad. La evaluación de la gravedad de infección es importante, ya que determinará

los

sitios

adecuados

de

atención,

microbiológicos trabajo y tratamientos empíricos con antibióticos. Un tal sistema de puntuación es la puntuación de CURB-65, que se deriva de las normas de British Thoracic Society. El sistema de puntuación utiliza cinco componentes, a saber:

pertinentes y varios en el extranjero (véase la sección 11 y figura 2). Se ofrecen diferentes opciones y una mejor elección individual de la terapia es guiado por el conocimiento a fondo de agentes patógenos comúnmente encontrados en el entorno de la región o en la práctica y una valoración completa de sus patrones

de

susceptibilidad

habitual.

Se

han

observado diferencias significativas, no sólo en las diferentes zonas geográficas de Sudáfrica, sino también entre el sector público y privado. Pocos de los regímenes de tratamiento recomendado han sido

• Confusión (C)

validados

• Urea > 7 mmol/l ( U)

en

estudios

prospectivos.

Otra

recomendación es que desde la exposición reciente a

• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min. (R) • Presión arterial baja (mmHg 90 sistólica y diastólica mmHg 60 (B)

un antibiótico (en los últimos 3 meses) es un factor de riesgo

para

la

resistencia

a

los

antibióticos,

particularmente a esa clase de antibióticos, pacientes

• > 65 años. (65) Cada parámetro se asigna 1 punto, si está presente. Los pacientes con NAC y puntuaciones de 0 y 1 se cree que el leve y potencialmente adecuado para la administración

cuidadosa consideración de todos los estudios locales

en

casa.

Los

pacientes

con

puntuaciones de 2 se consideran moderadamente enfermos y que deba ser observado inicialmente en el hospital. Los pacientes con puntuaciones de > 3 se cree que gravemente enfermos, y especialmente aquellos con una puntuación de 4 o 5 necesitan consideración para la admisión a una atención o incluso una unidad de cuidados intensivos. Este sistema de puntuación ha recomendado para su uso por su simplicidad, sino también porque es similar al que de los más complicados sistemas, tales como el

con neumonía debería preguntarse acerca de la exposición reciente con antibióticos. Si recientemente han estado expuestos a una clase particular de los antibióticos, siguió o no se recomienda el uso repetido de esa clase de antibióticos o en el caso de un betalactámico, se debe utilizar un agente en esa misma clase con un espectro más amplio. 9.1. Los pacientes a tratan en el hogar. 9.1.1. Los pacientes menores de 65 años de edad, sin enfermedad concomitantes En pacientes menores, por debajo de la edad de 65 años y sin enfermedad concomitantes, la opción de tratamiento es altas dosis de amoxicilina oral.

índice de gravedad de la neumonía anotando su

9.1.2 Los pacientes ancianos > 65 años y adultos con

exactitud. Una variación de la CURB-65 es la CRB-65,

comorbididad con pacientes con infección por VIH.

que no requiere la medición del nivel urea, lo que es más apropiado para el uso de pacientes ambulatorios,

Agentes alternativos disponibles para uso oral para

aunque es menos precisa. Ninguno de los sistemas de

pacientes ambulatorios, que se recomiendan para su

puntuación

y

uso en los ancianos (> 65 años), para pacientes con

importantes factores adicionales, tales como la

enfermedad co-mórbida y para los pacientes más

privación socioeconómica y comorbilidad, deben

enfermo,

reemplazar

evaluación

clínica

son

amoxicilina

–

ac

clavulanico

o

seleccionadas cefalosporinas orales (cefuroxime axetil “Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

o cefadoxime). Sin embargo, muchos de estos

Como las fluoroquinolonas, se recomienda que este

pacientes pueden ser mejor tratadas en el hospital

agente no es utiliza como terapia de primera línea de

(véase más abajo).

rutina, pero se reserva para pacientes con alergias graves a los agentes betalactámicos estándar, para los

Otras terapias alternativas:

casos conocidos o sospechosos de infección con

• Fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas con acción

neumococos altamente resistentes a macrólido y a la

grampositivas extendida, es decir, moxifloxacina y

penicilina y para los casos en que ha fallado el

gemifloxacina, son los agentes preferidos debido a su

tratamiento inicial con otros agentes antimicrobianos.

eficacia

microbiológico

superior

contra

S.

pneumoniae. Levofloxacina, que ahora se recomienda a la mayor dosis (750 mg diarios o 500 mg 12-horas – véase la sección 11.4), también es una opción adecuada. Sin embargo, a fin de limitar el desarrollo de la resistencia, se recomienda que estos agentes no se utilizan como terapia de rutina de primera línea, sino más bien están reservados para los pacientes con alergias graves a los agentes betalactámicos estándar, para los casos conocidos o sospechosos de infección con los neumococos altamente resistentes a la

• Tetraciclina/doxiciclina. La resistencia considerable y creciente de S. pneumoniae a tetraciclina/doxiciclina en Sudáfrica limita su uso general como monoterapia para NAC. 9.2 Los pacientes hospitalizados. 9.2.1 Los pacientes menores de 65 años de edad, con ninguna enfermedad concomitantes el tratamiento de elección es altas dosis de penicilina parenteral o ampicilina o amoxycillina.

penicilina u otras infecciones resistentes y para los

Tratamiento alternativo puede ser un fluoroquinolona

pacientes en quienes ha fallado el tratamiento inicial

anti-neumocócica por vía intravenosa, con las mismas

con otros agentes antimicrobianos. Estos antibióticos

consideraciones descritas anteriormente.

también

proporcionan

buena

cobertura,

como

monoterapia, para las infecciones con los llamados 'patógenos atípicos'. • Macrólidos/azalides. Sobre la base de información actual sobre el mecanismo, la prevalencia y la importancia de la resistencia de macrólido/azalide en S. pneumoniae en Sudáfrica, estos agentes no se recomiendan rutinariamente como monoterapia para el tratamiento de la NAC. La prevalencia de la resistencia a estos agentes parece ser alto en muchas áreas, particularmente en el sector privado en Sudáfrica. En las zonas que se sabe que tiene una baja prevalencia de la resistencia de macrólido, como en muchos de los sectores públicos, el uso continuado de macrólidos/azalides jóvenes,

como

previamente

recientemente

no

han

monoterapia para las adultos

estado

sanos,

expuestos

que a

los

antibióticos, pueden ser aceptables. Un conocimiento cabal de agentes patógenos comunes y su patrón de susceptibilidad habitual en su área de práctica, por lo

Figura 2. Algoritmo para el manejo de la neumonía

tanto, es esencial.

adquirida en la Comunidad en adultos en Sudáfrica. Esto debe leerse conjuntamente con el texto.

• Telitromicina. Este agente tiene actividad in vitro contra macrólido/azalide-resistente S. pneumoniae. “Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

9.2.2 Los pacientes ancianos > 65 años o adultos con

Tratamiento

comorbididad o pacientes con infección por VIH el

fluoroquinolona anti-neumocócica, particularmente

tratamiento de elección es amoxycillina -clavulanico o

en la configuración de la alergia grave betalactámicos.

una

generación

Sin embargo, no hay datos sobre si estos agentes son

seleccionado

suficientemente efectivos como monoterapia en casos

cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o

de estado crítico y, por lo tanto, en la actualidad, en

cefotaxima) o ertapenem en circunstancias específicas

este contexto, se recomienda que si se utilizan debería

(véase a continuación 11,6). Se recomienda además

ser junto con otro antibiótico, como un agente

que estos agentes se suministren por vía parenteral

betalactámicos o un aminoglucósido.

cefalosporina

seleccionado

de

segunda

(cefuroxime)

o

un

inicialmente, por lo menos hasta que la temperatura baje. Es mejor evitar aminoglucósidos en los ancianos. Una opción alternativa es un fluoroquinolona antineumocócica por vía intravenosa, particularmente en la configuración de la alergia grave a betalactámicos.

alternativo

puede

incluir

un

9,5 Terapia de combinación. Entonces se está convirtiendo en evidencia de que en pacientes con neumonía más grave, la terapia de combinación con antibióticos, más comúnmente la adición de un agente macrólido a la terapia estándar

9 9.3 Terapia adicional tanto para los casos no-

betalactámicos, pueden estar asociados con un

hospitalizados y hospitalizados

resultado mejor que la monoterapia. Aunque los

Un macrólido, azalide, tetraciclina o telitromicina se

estudios

recomienda

para

observación en el diseño se ha demostrado el

antibiótico

beneficio en resultado particularmente en pacientes

cualquier

como

tratamiento

paciente

Tratado

adicional

con

un

han

sido

puramente

más

comprobada con los llamados 'patógenos atípicos' que

incluyendo

ser

menudo

infecciones neumocócicas bacterianas. La directriz

características clínicas no permiten la diferenciación

actual recomienda la combinación de terapia de

precisa de 'infecciones atípicas' de las bacterias causas

antibióticos en pacientes gravemente enfermos con

más comunes, puede ser conveniente agregar uno de

neumonía (véase la sección 8 supra), ingresada en un

estos agentes a la terapia estándar en los casos con

hospital para terapia con antibióticos por vía

características atípicas o inusuales, o en casos que no

intravenosa, en consonancia con guías de neumonía

responde al tratamiento con antibióticos inicial (véase

más internacionales.

también

el

9,5

por

Mientras

debajo

que

de

a

–

terapia

de

combinación).

El tratamiento de elección es una combinación amoxycillina

-clavulanate

o

una

cefalosporina de segunda generación parenteral (cefuroxime), o cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona

o

cefotaxima)

o

ertapenem

en

determinadas circunstancias (véase 11.6), junto con un aminoglucósido inhalatorio)

y

(gentamicina un

o

macrólido

amikacina

o

(eritromicina,

claritromicina o azitromicina). El aminoglucósido se agrega

inicialmente

por

la

subconjunto

con

de

neumonía,

pacientes

con

9.6 Situaciones clínicas especiales. 9.6.1 Neumonía por aspiración.

9.4 Adultos gravemente enfermos parenteral

el

hospitalizados

o

betalactámicos en el caso de infección presunta o hospitalizados.

enfermo,

retrospectiva

relativamente

alta

prevalencia de NAC asociado bacilos gramnegativos aeróbicos documentados previamente en diversos estudios de la unidad de cuidados intensivos en Sudáfrica. El aminoglucósido puede detenerse si un

La aspiración puede ser un factor en la patogénesis de todas las categorías de NAC, pero es un problema particular en los ancianos y a la presencia de condiciones, como el alcoholismo, epilepsia y diversos trastornos

neurológicos,

incluido

el

accidente

cerebrovascular. Cuando se sospecha de macroaspiración,

debe

antibióticos

proporcionarse

para

organismos

cubierta

con

anaeróbicas.

Amoxycillina - clavulanico sólo ofrece cobertura anaerobia

adecuada,

pero

metronidazol

oral

o

intravenosa puede añadirse a cualquiera de los otros regímenes

mencionados

anteriormente.

Una

alternativa es ertapenem en circunstancias específicas (véase 11.6).

microorganismo no sea un bacilo Gram es aislado. “Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

9.6.2 Los pacientes VIH-seropositivos.

pacientes que inicialmente terapia IV 'cambiar' a

Es un síntoma común presenta la neumonía, incluidas

agentes orales podrá hacerse anteriormente en los

las infecciones con los patógenos bacterianas común y

casos más leves, especialmente en los que demuestran

es la infección en una proporción significativa de los

una respuesta clínica satisfactoria en las primeras 48 a

pacientes seropositivos VIH SIDA-definitivo. Por lo

72 horas. Cambio de un antibiótico parenteral a un

tanto, se recomienda que las pruebas de detección del

oral es más fácil por la disponibilidad de agentes,

VIH ofrecerse a todos los pacientes con neumonía.

como

Rara vez es necesario, para que esto se hace en el

moxifloxacin o levofloxacina que tienen formas tanto

momento de presentación, y en su lugar se debe

orales y parenterales, especialmente debido a su alta

ofrecerse cuando el paciente ha mejorado de la

biodisponibilidad sistémica.

enfermedad aguda y ha recibido asesoramiento

11. Consideración Adicional en la terapia con

adecuado.

antibióticos y dosis.

Existen evidencias considerables

que

amoxycillina-clavulanate,

cefuroxime

y

profilaxis con cotrimoxazol (recomendado dosis es 2

La directriz actual está diseñada para garantizar la

tabletas

80

recomendación de la cubierta con antibióticos eficaces

VIH-

para los microorganismos más comunes implicados

seropositivos pacientes no sólo los protege contra la

en NAC. Sin embargo, debe también tenerse en cuenta

neumonía p. jirovecii, también reduce la incidencia de

el problema de aumentar la resistencia a los

neumonía

bacterianos

antibióticos, tanto a nivel local como internacional. La

habituales. En ausencia de la terapia antirretroviral,

selección inadecuada de antibióticos, la dosis el

profilaxis con cotrimoxazol reduce la hospitalización

horarios

y la mortalidad por 40-45 % en asociación con la

principales razones para la aparición de resistencia. Se

infección de este última.

espera que el uso apropiado de los antibióticos

En los pacientes con infección por VIH se presentan

contribuya a reducir este fenómeno. Las siguientes

agudamente

notas relativas a los antibióticos están destinadas a la

de

solo-fuerza

mg/sulfametoxazol

con

400

agentes

infiltrados

mg)

(trimetoprim diarios)

patógenos

pulmonares

en

bilaterales

sospechosas que se debe a p. jirovecii, tratamiento empírico con cotrimoxazol debería prestarse, en su propia o en adición a la terapia antibacteriana estándar. La dosis habitual de cotrimoxazol en adultos es de 4 tabletas (single-resistencia) por vía oral, cada 6 hora o 4 ampollas (trimetoprima 320 mg y sulfametoxazol 1 600 mg) por vía intravenosa, cada 6 hora. Los pacientes hipóxico también deberían prestarse terapia adyuvante con corticosteroides.

y

duración

del

tratamiento

son

las

orientación de su selección correcta. 11.1 Penicilina y aminopenicillins Está aumentando la resistencia de S. pneumoniae a la penicilina sobre la base de alteraciones en las proteínas de enlace de la penicilina. La mayoría de la resistencia actual está en el rango intermedio. Para las infecciones del tracto respiratorio lo recomendado son dosis

más

altas

de

penicilina

parenteral

y

aminopenicillins seguirá proporcionando la cobertura

10. Inicio y duración de la terapia con antibióticos y

más adecuada para estas infecciones neumocócicas

cambiar a agentes orales.

resistentes. Factores de riesgo de infección con los

Se recomienda terapia empíricas para pacientes con

neumococos resistentes beta-lactam-a en NAC para

NAC se inicia tan pronto como sea posible. Algunos

los que son obligatorias tales dosis mayores de

estudios sugieren que existe un mejor resultado en

betalactámicos por vía intravenosa y oral incluyen:

pacientes con neumonía iniciado los antibióticos en

• edad > 65 años.

un período de 4-8 horas de presentación al hospital.

• Terapia Β-betalactámico dentro de últimos 3 meses.

La duración óptima de la terapia con antibióticos

• Alcoholismo.

parenteral y la duración total del tratamiento con

• Inmunosupresión (incluyendo el uso de

antibióticos son inciertos. La recomendación habitual

corticosteroides).

es que se administran antibióticos por 5-7 días para

• Múltiples comorbidities médicas.

tratar infecciones bacterianas 'normales' y durante 14

• Exposición a los niños en guarderías.

días para las infecciones graves de Legionella. En los “Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

La resistencia a la aminopenicillins emergentes entre

Parenteral.

H. influenzae aislados, sobre la base de producción de

Eritromicina. 4 - 5 mg/kg c/6 horas (generalmente

beta-lactamasas, ha sido documentada. En situaciones

administrada 1 g c 6/horas)

donde hay preocupación por la producción de beta-

claritromicina. 500 mg c/12horas

lactamasas

azitromicina . 500 mg diarios.

por

los

organismos

infeccioso,

por

ejemplo, en pacientes con EPOC colonizadas por tales organismos, amoxycillin-clavulanate es el antibiótico

Oral.

preferido.

Eritromicina 500 mg c/6 hora. Claritromicina 500 mg c/12 hora.

Parenteral.

Claritromicina 1 g lenta liberación QD.

Penicilina G.

2 - 4 Millones de unidades c/6-hora.

Ampicilina o amoxicillina

1 - 2 g c/6-hora.

Amoxycillin - clavulanate

1,2 g c/8hora.

Azitromicina 500 mg QD. 11.3 Ketolides. Telitromicina

Oral.

es

un

agente

antibacteriano

que

pertenece a una nueva familia química – el ketolides.

Amoxycillin

1g c/8hora.

Tiene un amplio espectro de actividad antibacteriana,

Amoxycillin-clavulanate.

1 g -c 12hora o 2 g

que abarca resistentes a la penicilina y resistentes a la

liberación retardada (SR) 12-horas (otros regímenes de

eritromicina

dosificación, que puede ser menos costoso en algunos

microorganismos “atípicos”.

S.

pneumoniae,

así

como

lugares, tales como los hospitales públicos, incluir 625 mg tabletas /8 hora o mg 375 junto con amoxycillin

Oral.

500 mg dado cada 8 hora). Amoxycillin-clavulanate de

Telitromicina 800 mg diarios.

liberación lenta aumenta el tiempo por encima de la concentración

inhibitoria

mínima

(CIM)

de

amoxicilina, mejorando así la eficacia bacteriológica en cepas resistentes neumocócicas.

11.4 Fluoroquinolonas. Los medicamentos anteriores de esta clase como ciprofloxacina ofrecieron actividad contra organismos gramnegativos, pero relativamente pobre cubierta

11.2 Macrólido o azalide.

grampositivas.

Hay más de un mecanismo de resistencia, incluidas

mejorado

tanto de bajo nivel (mediada por efflux) y de alto nivel

activos parecen ser gemifloxacin y moxifloxacin

de resistencia (ribosomal - mediated). Los más

seguido por levofloxacina. Estos agentes ofrecen un

recientemente se han descrito en mecanismos aislados

espectro de actividad contra organismos tanto típicos

o en ambos. Los mecanismos más frecuentes en

como atípicos en NAC. A fin de limitar el desarrollo

Sudáfrica se asocian con alto nivel de resistencia, que

de la resistencia a estos agentes, se sugiere que su uso

no se pueden superar por aumentar la dosis del

se

antibiótico.

anteriormente.

Por

consiguiente,

estos

antibióticos

pueden ser inadecuados como monoterapia para NAC

en

algunas

partes

de

África

del

Sur,

especialmente en el sector privado. Todavía se puede considerar su uso como monoterapia alternativo en zonas donde la prevalencia de la resistencia se sabe que es baja, como en muchas partes del sector del Estado,

especialmente

en

pacientes

jóvenes,

Los

agentes

actividad

limita

a

las

más

recientes

antipneumococcal.

indicaciones

Los

han más

mencionadas

Causa de fallas de fluoroquinolona en este contexto, se ha recomendado que la exposición reciente de un paciente a esta clase de antibiótico deba considerarse una

contraindicación

para

el

uso

de

otro

fluoroquinolona para el tratamiento empírico de de NAC en la misma persona.

anteriormente sanos que recientemente no han estado

Parenteral.

expuestos a los antibióticos. Sin embargo, son las

Levofloxacina (dosis altas) 500 mg c/12hora o 750 mg

drogas de elección para 'infecciones atípicas' y se

diarios.

recomienda como una parte importante de la terapia

Moxifloxacin 400 mg diarios.

de combinación, como ya se ha indicado. “Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

Oral.

contraste con los otros carbapenems es administrada

Gemifloxacino 320 mg diario

una vez al día por vía intravenosa o por vía

levofloxacina (dosis altas) 500 mg c/12horas o 750 mg

intramuscular. En el caso de NAC, este agente podrá

diarios.

indicarse en las siguientes circunstancias específicas,

Moxifloxacin 400 mg diarios

como alternativa a los tratamientos estándar se ha descrito anteriormente:

11.5 Cefalosporinas. Los antibióticos cefalosporina recomendados en las distintas secciones de la directriz incluyen agentes de segunda generación,

cefuroxime

o

cefpodoxime

agentes de tercera generación de no-pseudomonal, ceftriaxona

y

cefalosporinas

cefotaxima. de

segunda

La

ventaja

generación

de

las

es

que

conservar cubrimiento para Gram-positivos y así seguir proporcionando cobertura adecuada (aunque no son el antibiótico de elección) para las infecciones de S. aureus. Ellos también se pueden administrar por vía oral o por vía parenteral, que permite una flexibilidad en su uso y la terapia de switch rápido. Debido a la resistencia emergente a cefalosporinas, se sugiere que estos agentes se administren en dosis altas. Las ventajas de las cefalosporinas de tercera generación incluyen una mayor cobertura Gram negativos y facilidad de uso. Consideraciones de costos que deba tenerse en cuenta en la elección final.

• Ancianos, especialmente de altos riesgo-casos con concomitantes enfermedad subyacente o las personas que viven en los establecimientos de atención a largo plazo (LTCF), o en donde no los factores de riesgo para las infecciones pseudomonal están presentes de alcohólicos (véase el párrafo 4.7, factores de riesgo para las infecciones pseudomonal) •

Aspiración/sospecha

neumonía

anaerobia

infección/pulmonar, abscesos como puede ocurrir en pacientes con trastornos neurológicos o disfunción de la deglución • Casos conocidos por ser, o se sospecha de ser, infectado con agentes patógenos resistentes a los agentes antimicrobianos estándar pero conserva la susceptibilidad a ertapenem, especialmente en los pacientes son casos de patógenos gramnegativos. • Complicados que han fracasado terapia estándar con antibióticos de primera línea para la NAC, sobre todo en el marco de la terapia con antibióticos

Parenterales (cefalosporina de segunda o tercera

dirigida,

generación)

microbiológicas.

Segunda generación.

de

según

los

resultados

de

pruebas

Parenteral (intravenosa o intramuscular)

Cefuroxime 1.5 g c/8 horas.

Ertapenem 1 g diariamente.

Tercera generación.

11,7 Aminoglucósidos.

Ceftriaxona 2 g diariamente (hasta un máximo de 4 g

Estos agentes se recomiendan sólo como parte de la

diariamente).

terapia de combinación para pacientes gravemente

Cefotaxima 3-4 g diariamente en 2 a 4

enfermos en la unidad de cuidados intensivos, con

administraciones

presuntas infecciones con k. pneumoniae. Dosis diaria

Oral (cefalosporinas de segunda generación).

única se recomiendan para los aminoglucósidos, junto

Cefuroxime axetil 750 mg - 1 000 mg c/12 hora.

con la supervisión rutinaria de niveles de drogas en

Cefpodoxime 400 mg c/12 hora.

suero.

Aminoglucósidos

organismos

aislados

son

pueden

suspenderse

distintos de

si

bacterias

11.6 Ertapenem.

gramnegativos. La duración máxima de terapia en

Ertapenem es un carbapenem, de amplio espectro

cualquier situación no debería superar los 5 días.

contra patógenos más comunes, incluyendo los

Aminoglucósidos mejor evitar, o usado con extrema

neumococos y anaerobios pero no enterococos, no-

cautela, en las personas de edad avanzada y en

fermenters

pacientes con insuficiencia renal.

(por

ejemplo,

p.

aeruginosa)

o

estafilococos resistentes a la meticilina. Permanece

Parenteral.

activo contra la mayoría Enterobacteriaceae con beta-

Amikacin 15 mg/kg/día (normalmente 1,5 g

lactamasas

diariamente).

de

espectro

extendido

(ESBLs).

En

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

Gentamicina 5-7 mg/kg/día (generalmente 320 mg

14. La gripe guías de la vacunación neumocócica.

diarios).

Aplicación de la guía nacional de Sudáfrica para la

Tobramicina 5-7 mg/kg/día (generalmente 320 mg

prevención de la gripe y infecciones neumocócicas

diarios).

puede ayudar en la prevención de la NAC (véase www.pulmonology.co.za).

11,8 Tetraciclina.

15. Exención de responsabilidad.

Doxiciclina conserva actividad contra H. influenzae. Hay una considerable y creciente resistencia de S.

Esta declaración se publica sólo con fines educativos.

pneumoniae

todavía

Las recomendaciones se basan en pruebas científicas

utilizarse como una terapia adicional para los

disponibles en la actualidad junto con la opinión de

pacientes con infecciones con agentes patógenos

consenso de los autores.

para

este

agente.

Puede

'atípicos'. Oral. Doxiciclina 200 mg STAT seguido por 100 mg BID. 12. Consideraciones adicionales en la terapia. Medidas de apoyo adicionales que sea necesario incluir el reposo en cama, analgesia, atención a nutrición e hidratación, apoyo de la función renal y cardiovascular y mejora de la oxigenación. 13. Evaluación de la respuesta a la terapia. 13.1 Con la terapia adecuada, algunas mejoras en las características clínicas deberían ser evidente dentro de 24 a 72 horas. En los ancianos o en pacientes con comorbididad, la resolución de las características clínicas y la radiografía de tórax es considerablemente más lento. 13.2 Incluyan consideraciones adicionales en pacientes que no responden a la terapia: •

Uso

de

terapia

inadecuada

Figura 3. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento inicial de las infecciones de las vías respiratorias inferiores en atención primaria – desde la línea directriz PALSA PLUS

(por

ejemplo,

antibióticos específicos para organismos como S.

desarrollado para su uso en clínicas de atención primaria en Sudáfrica.

El

primer

paso

es

el

reconocimiento

y

clasificación de los síntomas de infección de las vías

aureus pueden ser necesarios).

respiratorias inferiores. En los pacientes con características

• Presencia de agentes patógenos inusuales (por

de una enfermedad grave, derivación urgente es precedido

ejemplo, patógenos oportunistas, como p. jirovecii).

por una sola dosis de antibióticos de amplio espectro para

• Asociados con tuberculosis

cubrir los patógenos comunes adquiridos en la Comunidad.

• Enfermedades no-infecciosa (por ejemplo, pulmonar

Para aquellos con presentaciones más leves, se recomienda

embolia, sarcoidosis y carcinoma pulmonar)

amoxicilina

• Complicaciones de neumonía (por ejemplo, empiema, síndrome de sepsis).

(o

eritromicina

en

pacientes

alérgicos

penicilina), pero se ofrece asesoramiento sobre el abandono del hábito de fumar y pruebas de VIH a todos. Examen de esputo para tuberculosis se realiza en aquellos con síntomas que sugieran la presencia.

Anexo A: Grupo G Ainslie M, Awotedu B, E D Bateman A J

Anexo B: En las que metodología una decisión para revisar

Brink, C Feldman, Greenblatt M, E Irusen M, Joubert R J, L

las actuales directrices clínicas nacionales sobre la gestión de

Krige, Maartens G, EMP M J, M O Mzileni, J o ' Brien, D

la neumonía adquirida en la Comunidad en adultos fue

Pansegrouw, O Perovic, Plit M, G RAS, G Richards, Sieling

tomada por el Comité Ejecutivo de la sociedad torácica de

L W, C Smith, S S Visser, P Willcox, M Wong.

Sudáfrica. C Feldman, A J Brink y G A Richards llevó a cabo una redraft inicial del documento original. La guias

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.

redrafted se distribuyó a los miembros del Grupo de trabajo

Nacional de salud) en estas instalaciones. En consecuencia,

que sigue residen en Sudáfrica. Se añadieron miembros

el enfoque en clínicas de atención primaria, aunque es

adicionales. El grupo fue elegido para garantizar una

similar a las recomendaciones estándar que se refiere esta

adecuada representación nacional, especialmente de los

directriz de la PAC, difiere en varios aspectos.

miembros de la sociedad torácica de Sudáfrica, el Critical Care Society de Sudáfrica y la Federación de infecciosas

Personal de la clínica de atención primaria disponen de un

enfermedades sociedades de Sudáfrica. El redraft, a

plan de gestión integrada para el diagnóstico y tratamiento

continuación, fue editado para incluir sugerencias y

de los pacientes con síntomas respiratorios (PALSA PLUS –

recomendaciones del Grupo de trabajo. Se abordaron las

una adaptación local del enfoque práctico para Lung Health

cuestiones controvertidas por circulación al grupo de

(PAL) desarrollado por la Organización Mundial de la

trabajo. El documento final fue enviado a todos los

salud). El algoritmo de administración de la PALSA PLUS,

miembros para su aprobación final.

que detalla el reconocimiento de los pacientes con las infecciones

de

las

vías

respiratorias

inferiores,

Anexo C: Evaluación y tratamiento inicial de la neumonía

particularmente aquellos con enfermedades graves que

sospechosa en atención primaria clínicas A gran parte de los

requieren tratamiento inmediato, incluida la iniciación de

pacientes con PAC en Sudáfrica se presentan a las clínicas

antibióticos y de referencia, se presentan en la figura 3. Se

de atención primaria. Temprana y tratamiento con un eficaz

destaca la necesidad de establecer el estatus de VIH a través

antimicrobianos, especialmente en aquellos en riesgo de

de pruebas en todos los pacientes con infecciones

enfermedad concurrente (por ejemplo, infecciones de VIH),

respiratorias y en busca de los síntomas de la tuberculosis.

es probable que mejorar los resultados clínicos y reducir la

La selección de antibióticos (amoxicilina o eritromicina en

mortalidad. Gestión y tratamiento se proporciona con

pacientes alérgicos penicilina y una sola dosis de ceftriaxona

arreglo

medicamentos

IM o IV en los que están en una categoría de alto riesgo) es

esenciales (especificados en la lista de medicamentos

coherente con las directrices de tratamiento estándar de

esenciales para la atención primaria del Departamento

EDL para estas instalaciones.

a

métodos

de

diagnóstico y

“Se puede matar al soñador, pero no al sueño.” D. Abernathy.