مسكنات اللم م.د.اياد أبو ربيع
مسكنات اللم
مسكنات اللم المركزية مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية)
مسكنات اللم المركزية
مسكنات اللم المركزية النهايات العصبية اللمية الحبل الشوكي الغدة النخامية الدماغ الوسط medulla طريق الحساس اللمي الصاعد
A B C D E A-C
طريق اللم النازل المعدل D &E
مسكنات اللم المركزية
المسكنات الفيونية أو المورفينية(مورفين،هيروئين، كودئين،فينتانيل ،ميبريدين،ميثادون،ألفانتيل)
يرفع من عتبة الشعور اللمي وينقص من شدة الرتكاسات الحركية يدوم تأثيره من 4الى 6ساعات بعد حقنه تأثيره شديد على التنفس (وهن ونقص حساسية المراكز التنفسية ل CO2 يسبب استعمال بعض هذه المركبات الدمان
مسكنات اللم المركزية
المسكنات غير المورفينية (نيفوبام)
تسكن اللم في مستوى الجهاز العصبي المركزي لتتسبب تاثيرات منومة غير مضادة لللتهاب
مسكنات اللم المركزية
المورفين ومشتقاته
المستقبلت المورفينية
يرتبط المورفين الى بعض المستقبلت النوعية اللتي تتوسط تأثيره تم عزل 3مستقبلت رئيسية وهي
Muµ Kappaκ Deltaδ
المستقبلت المورفينية
المستقبلت المورفينية
تنتمي هذه المستقبلت الى عائلة البروتين المرتيط بالبروتين G عبر الغشائي المؤلف من 7وحدات بنائية
المستقبلت المورفينية
آلية عمل المستقبلت المورفينية فعالية الدينيل سيكلز
تحرض آليات التحكم بحركة البوتاسيوم المحرضة مستقبلي ًا receptor-activatedمسببة خروج البوتاسيوم بشدة وجدوث ظاهرة فرط الستقطاب تنقص عمل بوابات الكالسيوم المفعلة كهربائياً voltage-gated لتمنع دخول شوارد الكالسيوم بمنع فرط الستقطاب نقل السيالة العصبية وتحرير الوسائط الناقلة لللم على عدة مستويات من الطريق اللمي
مسكنات اللم المورفينية
تستخدم لمعالجة اللم المعتدل والشديد وهي تصنف كيميائياً الى نوعين
الفيونات وهي مشتقة من ثمرة الفيون أو نبتة الخشخاش مشابهات الفيون
طبيعية :النكيفالين الدينورفين والندومورفين :يحرض النكيفالين مستقبلت µو δ ويمللك اصطفائية أكبر للمستقبلت δعكس الندورمورفين اللذي يكون اصطفائياً للمستقبلت µ صناعية :الميثادون ،الميبريدين والفانتينيل
مسكنات اللم المورفينية
تصنف من حيث شدة ومدة التأثير الى .1
المشابهات القوية strong agonistsوتختلف نصف حياتها البلسمية من مركب لخر
المورفين 4ساعات الميبريدين 2ساعة الميثادون 24ساعة الهيروئين 2ساعة الفينتانيل 5الى 45دقيقة يستخدم كمخدر
المشابهات المعتدلة :الهيدروبروبوكسيفين و الكودئين
مسكنات اللم المورفينية .1
المشابهات وضد المشابهات المختلطة mixed agonists and antagonists .1 .2 .3
البنتازوكائين مشابه على المستقبل κوضد مشابه ضعيف للمستقبلين µو δ النالبوفين شبيه بعمل الينتازوكائين عدا أنه ضد مشابه أقوى ل µ بيبرينورفين تعادل 0.4ملغ منه 10ملغ من المورفين هو مشابه جزئي لمستقبل µ وضد مشابه لمستقبل κ
مسكنات اللم المورفينية .1ضد المشابهات : نالوكسون :يزيح الفيونات المرتبطة على المستقبلت بسرعة تصل الى 30 ثانية من الحقن يعكس تاثير التثبيط التنفسي وفقد الوعي الناجم عن زيادة جرعة الهيروئين ،هو ضد مشابه منافس للمستقبلت ، µ ،κو δويكون اصطفائيته للمستقبل µأقوى بعشر مرات من اصطفائيته للمستقبل κ نالتريكسون :تأثيره مديد لفترة أطول من النالوكسون بحيث أن جرعة فموية واحدة تحجز وتمنع تأثير الهيروئين المحقون لمدة 48ساعة
المستقبلت المورفينية
التأثير الدوائي يؤثر المورفين ومشتقاته في الجهاز العصبي المركزي والنبوب الهضمي والحدقة والجهاز القلبي الوعائي التأثيرات في الجهاز العصبي المركزي
.1 .2
.3 .4 .5
يمنع استقبال اللم بتأثير يعتمد على الجرعة الجرعة العلجية 10ملغ حقناً لللم المعتدلة و 20-15ملغ حقناً لللم الشديدة مع احتمال حدوث تثبيط تنفسي يسبب التسكين و النعاس ولكن مع الجرعات الشديدة يسبب تشنجات احساس زائف بالسعادة euphoria ضبابية دماغية :الرؤيا والسمع تكون مشوشة
التأثير الدوائي التأثيرات في الجهاز العصبي المركزي
يوجد مع جميع الجرعات و الجرعات العالية تسبب الفشل النتفسي اللذي يقود للوفاة ينقص المورفين حساسية مركز التنفس في الدماغ لغاز اكسيد الكربون لفائدة من اعطاء الكسجين النقي اللذي يسبب توقف التنفس apnea يسبب المورفين الغثيان والقياء يمكن التغلب على هذه العراض باعطاء الفينوثيازين (ضد مشابه للمستقبل µومشايه للمستقبل κ تكبح الفيونات منعكس السعال وبالخص الكودائين
التأثير الدوائي
التأثيرات في النبوب الهضمي .1 .2 .3 .4
تشنج في المصرات انقاص الحركات الحوية المعوية المساك تعالج هذه العراض باعطاء التروبين (ضد مشابه لمستقبلت السيتيل كولين)
التأثير الدوائي
التأثيرات الخرى .1
.2 .3 .4
تقبض حدقي يعتبر العلمة الفارقة في زيادة جرعة المورفين pin point pupils توسع وعائي محيطي وهبوط الضغط الشرياني الجرعات العالية تقبض القصبات (يزيد من خطورة الربو) احتباس البول وزيادة حجم انتاجه
الحرائك الدوائية
نادراً مايعطى عن طريق البلع ،جاهزيته الحيوية أقل من %25 يستخدم لتسكين اللم ماعدا القولنج واللم التشنجية يبدأ التأثير بعد
7دقائق عند الحقن الوريدي 20دقيقة عند الحقن في العضل 40دقيقة عند الحقن تحت الجلد
الحرائك الدوائية
نصف العمر الحيوي 2ساعة يستقلب في الكبد (ليعطى لمرضى القصور الكبدي) يطرح عن طريق الكلية على شكل مستقلبات عديمة الفعالية يطرح أيضاً عن طريق الصفراء العرق والحليب (ليعطى للمرضع)
المسكنات الفيونية في طب السنان .2
.3
أهمها لللم الخفيف الى معتدل :الكودئين codeineالهيدروكودون hydrocodoneالوكسيكودون oxycodone البروبوكسيفين Propoxypheneوالترامادول tramadol لللم المتوسط والشديد :المورفين Morphineالبنتازوسين pentazocineالبوتورفانول Butorfanolالميبيريدين Meperidineو الفينتانيل Fentanyl
المسكنات الفيونية في طب السنان
غالباً يترافق اللم السني بالتهاب أو يحدث بسببه لهذا تشكل الدوية المضادة لللتهاب غير الستيروئيدية NSAIDأو المسكنات غير المورفينية الخيار الول تعد مشاركة الفيونات مع السبيرين أو السيتامول شائعة ومنطقية حيث يتم تخفيف اللم بآليتين مركزية ومحيطية كما تخفف مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية من جرعة الفيونات اللزمة لتحقيق التسكين
المسكنات الفيونية في طب السنان
الطريق الفموي هو المفضل لعطاء المسكنات الفيونية عند المكان تبلغ معظم المسكنات الفيونية ذروة تاثيرها بعد 1.5الى 2ساعة ويمكن اعادة الجرعة بأمان لمرة واحدة بعد ساعتين استعمال هذه الدوية حقن عضلي أو وريدي يقتصر على المشافي ول مكان لهذا الستعمال في العيادات السنية
الكودئين codeine
يستعمل فموياً للستقادة من خصائصه المسكنة المركزية الجرعة 30الى 60ملغ كل 4الى 6ساعات التأثيرات الجانبية بهذه الجرعة غير هامة وتكون أوضح بالجرعات العلى تشمل هذه التأثيرات الغثيان والمساك والدوخة يستخدم في طب السنان بالمشاركة مع مضاد التهاب غير ستيروئيدي
الهيدروكودون hydrocodone الوكسيكودون oxycodone
يستعمل فموياً الجرعة
الهيدروكودون 30ملغ كل 4الى 6ساعات الوكسيكودون 5ملغ كل 4اى 6ساعات
الهيدروكودون أقوى من الكودئين بمرتين ونصف وجرعته المسكنة نصف جرعة الكودئين جرعة 5ملغ من الوكسيكودون تعادل 60-30ملغ من الكودئين
البروبوكسيفين Propoxyphene
استخدم كبديل للكودئين نظرًا للشائعات غير الصحيحة حول قدرة الكودئين على التسبب بالدمان لتسكين اللم الخفيفة الى معتدلة على كل حال تبقى قابلية حدوث العتماد على البروبوكسيفين أقل من الكودئين تأثيره المسكن أقل من الكودئين يعطى عادة مشارك ًة مع الباراسيتامول بجرعة 60الى 100ملغ
الترامادول tramadol
من مسكنات اللم الفيونية الحديثة يمتاز بآلية اضافية للتأثير من خلل تثبيطه للسيروتونين والدرينالين لللم الخفيفة والمعتدلة يستخدم كمسكن بديل عندما تحول الثار الجانبية لمضادات اللتهاب غير الستيروئيدية من استخدامها قدرته على احداث العتماد منخفضة الجرعة -50 : 100ملغ مرة كل 6ساعات
المورفين Morphine
لتسكين اللم المتوسطة والشديدة الفضل استخدامه حقناً عضلياً رغم أنه يمكن اسثخدامه فموياً وعبر الوريد الجرعة المثلى لمريض يزن 70كغ هي 10ملغ وتؤمن الجرعات العلى سيطرة أعلى على اللم أفضل المشتقات الفيونية من حيث التسكين وأسوأها من حيث العراض الجانبية (التثبيط التنفسي والمساك والعتماد)
البنتازوسين pentazocine
يتمتع بثلث فعالية المورفين عند اعطائه فمويًا في الطريق العضلي تكون الفعالية شبه متساوية يستخدم لمعالجة اللم المتوسطة والشديدة الجرعة
فموياً 100-50 :ملغ كل 4-3ساعات حقن عضلي 30ملغ كل 4ساعات
يمكن أن يحدث زيادة بالضغط خلفاً للفيونات الخرى اضافة الى تأثيراتها الجانبية المعروفة
البوتورفانول Butorfanol
تأثيره أقوى من المورفين بأربع الى ست مرات التثبيط التنفسي الذي يولده غير متناسب مع الجرعة (يبلغ أقصاه بالجرعة العلجية) ولكن :
توافره الحيوي قليل %20 يؤثر في العمل القلبي (زيادة)
يستخدم فقط حقناً أو بخاخ أنفي ويفضل تجنب استخدامه في مجال طب السنان
الميبيريدين Meperidine
التأثير المسكن لهذا الدواء قصير المد رغم أنه يسكن اللم السنية الحادة الجرعة :
حقن عضلي 100-50 :ملغ فموباً :أربع أضعاف الجرعة السابقة
ل يستخدم مع الدوية المثبطة لنزيم مونوأمينو أكسيداز لن المشاركة خطرة (تثبيط أو تهيج الجملة العصبية المركزية) استخدامه محدود في طب السنان
الفينتانيل Fentanyl
تأثيره قصير المد يستخدم بالزرق الوريدي خلل التخدير العام باشراف أخصائي تخدير ليستخدم في طب السنان
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية)
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
مسكنات اللم المحيطية(مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية)
ذات فعالية مسكنة لللم ومضادة للحمى ومضادة لللتهاب مبدأ تأثيرها هو تثبيطها لصطناع البروستاغلندينات المسؤولة بشكل أساسي عن النهج اللتهابي تثبط اصطناع البروستاغلندينات عن طريق تثبيط أنزيمات السيكلوأوكسيجيناز cyclooxygenases يوجد نموذجان من أنزيمات السيكلوأوكسيجيناز نموذج 1COX1 ونموذج 2COX2
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
مسكنات اللم المحيطية(مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية)
نموذج 1COX1مسبق الصنع ويوجد في العديد من النسج (المعدة وبعض خليا الدم) نموذج 2COX2يتحرض ببعض الوسائط اللتهابية في الخليا المسؤولة عن الظواهر اللتهابية كالبالعات تكون العلمات اللتهابية ناجمة عادة عن تحريض انتاج COX2
تثبيط COX2مسؤول عن التأثيرات المضادة لللتهاب
تثبيط COX1مسؤول عن التأثيرات غير المرغوبة
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
نفضل مضاد اللتهاب ذو الصطفائية الخاصة ل COX2
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
التأثيرات الدوائية
مضادة لللتهاب خافضة للحرارة مسكنة لللم تأثيرات خافضة لكالسيوم الدم مضادة لتجمع الصفيحات الدموية ومميعة للدم (السبرين) تثبط نمو الورام الكولونية
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
الحرائك الدوائية
تمتص بشكل جيد عن طريق الهضم تنتشر في الدوران وترتبط بألبومينات البلسما يختلف نصف العمر الحيوي من مادة لخرى تستقلب في الكبد تطرح بشكل رئيسي عن طريق الكلية
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
مسكنات اللم المحيطية (مضادات اللتهاب غير الستيروئيدية )
الباراسيتامول Paracetamol
من أوسع المسكنات غير الفيونية استخداماً لسيما عندما يكون استخدام السبرين غير ممكن بسبب مشاكله المعوية يثبط تركيب البروستاغلندينات على مستوى الجملة العصبية المركزية وليس محيطياً مما يفسر خصائصه المسكنة لللم والخافضة للحرارة وعدم وجود خصائص مضادة لللتهاب يستخدم بجرعة 650ملغ 4مرات يومياً يمكن لنتائج أفضل رفع الجرعة الى 1000ملغ 4مرات يومياً
الباراسيتامول Paracetamol
التأثيرات الجانبية
لتأثيرات جانبية بالجرعة العلجية من النادر حدوث تحسس تجاه الباراسيتامول عند الستعمال المزمن قد يسبب سمية كلوية
التأثيرات السمية
الجرعات المفرطة تسبب سمية كبدة خطيرة لتظهر أعراضه ال بعد عدة أيام آمن الستخدام لدى الحوامل ويمر بحليب المرضع بكميات مهملة
السبرين Aspirin
يؤثر عن طريق التفاعل مع أنزيم السيكلوأوكيجيناز بشكل غير عكوس هو المسكن النموذجي لللم الخفيفة الى معتدلة الشدة فعال في أنماط اللم السني الحاد ( 650ملغ منه أكثر فعالية من 60 ملغ من الكودئين في اللم التالي للقلع الجراحي للرحى الثالثة) تأثير السبرين العظمي غير معتمد على الجرعة (الكل أو ل شئ) ولهذا لفائدة من زيادة الجرعة عن 650ملغ يسكن استخدام السبرين بهذه الجرعة مرة كل 4ساعات لمعظم اللم السنية الحادة
السبرين
التأثيرات الجانبية
اضطرابات هضمية تقود للحساس بالغثيان والقياء أحيانًا تخريش معدي موضعي يفيد مشاركته ببعض المستحضرات مع هيدروكسيد اللمنيوم أو هيدروكسيد المغنيزيوم في التخلص منه نزف هضمي خفي بمقدار 10مل يومياً يتحول لدى مرضى القرحة الى نزيف داخلي خطير سجلت بعض حالت التحسس من السبيرين وهي نادرة لكنها خطيرة
السبرين
فرط الجرعة
السمية الناجمة عن فرط جرعة السبرين شائعة الحدوث تدعى بالنسمام الصفصافي أعراضها
طنين غثيان واقياء صداع فرط تهوية
يفضل تجنب استخدام السبرين لدى الطفال ،المصابين بالقرحة ،والضطرابات التخثرية
الديفلونزال Diflunisal
من مشتقات حمض الساليسيليك لمعالجة اللم المعتدلة والخفيفة فترة تأثيره مديدة لذا يعطى بجرعتين يومياً الجرعة البدئية 1000ملغ ثم 500ملغ كل 12ساعة بهذه الجرعة نحصل على أثر أقوى من السبرين 650 ملغ كل 6ساعات ومكافئ لثر 600ملغ من السيتامول مشاركة مع 60ملغ كودئين
مشتقات حمض الفينيل بروبيونيك
اليبوبروفين ،ibuprofenالفينوبروفين ،fenoprofen الكيتوبروفين ،ketoprofenالنابروكسين ،Naproxen الفلوربيبروفين flurbuprofen فعال لتسكين اللم الخفيفة والمعتدلة يستخدم بأمان لدى الطفال
مشتقات حمض الفينيل بروبيونيك
اليبوبروفين ibuprofen
الجرعة الموصى بها 400ملغ كل 6ساعات يمكن اعطاءه قبل الجراحة مما يخفف من شدة اللم التالية للعمل الجراحي تأثير 400ملغ منه يفوق تأثير 650من السبيرين مشاركة مع 60من الكودئين
مشتقات حمض الفينيل بروبيونيك
النابروكسين Naproxen
فعال لتسكين اللم الخفيفة والمعتدلة الجرعة 500 :ملغ ثم 250ملغ كل 8-6ساعات
الفلوربيبروفين flurbuprofen
نفس مزايا اليبوبروفين ولكنه يفوقه تأثيرًا 50-100ملغ منه تعادل فعالية 400ملغ من اليبوبروفين الجرعة اليومية 300ملغ على عدة جرعات
مشتقات حمض الفينيل بروبيونيك
الفينوبروفين fenoprofen
200ملغ منه كل 6ساعات تفوق 650ملغ من السبرين كل 6 ساعات
الكيتوبروفين ketoprofen
يفوق تأثيره تأثير اليبوبروفين 25-50ملغ منه تعادل تأثير 400ملغ من اليبوبروفين يعطى 50ملغ كل 6ساعات
اليتودولك Etodolac
اليتودولك Etodolac
الجرعة المسكنة لللم السني هي 400-200ملغ يبدأ التأثير المسكن بعد 30دقيقة ويستمر 6-4ساعات يعطى اذاً 200ملغ كل 8-6ساعات يمكن زيادتها الى 400 ملغ على ال تتجاوز الجرعة اليومية 1200ملغ
الديكلوفيناك Diclofenac
الديكلوفيناك Diclofenac
يماثل النابروكسين من حيث تأثيره العلجي وآثاره الجانبية يعطي منه 150-75ملغ يومياً مقسمة على 3-2جرعات تأثيراته الجانبية تصيب كغيره من مضادات اللتهاب اللستيروئيدية القسم العلوي من جهاز الهضم
الكيتورولك Ketorolac
لمعالجة اللم الشديدة والمتوسطة يستخدم حقنًا أكثر من استخدامه بلعاً وعندها تكون فعاليته المسكنة مشابهة للمورفين المعطى بالطريق العضلي يعد دواء مسكن أكثر منه مضاد لللتهاب يعطى 30-15ملغ حقن عضلي كل 6ساعات بلعاً يعطى 10ملغ كل 6ساعات على أل تستمر المعالجة أكثر من 7أيام
البروبيفينازون Propyphenazone
يتمتع بخواص مسكنة لللم وخافضة للحرارة يعطي بلعاً أو تحاميل شرجية يستخدم في بعض أشكاله التجارية مشاركةً مع الباراسيتامول ومع الكافئين يسبب أحياناً ردود فعل تحسسية
البيروكسيكام Piroxicam
مشابه لفعل النابروكسين فترة تأثيره الطويلة تسمح باستخدامه بجرعة يومية واحدة نسب الحوادث المعدية المعوية المصادفة مع هذا الدواء أعلى من تلك المصادفة مع اليبوبروفين مفيد لتسكين اللم الناجم عن عسر الطمث والتهاب المفاصل الرثياني بجرعة 40ملغ يومياً نادرًا مايستخدم في طب السنان
النيميزوليد Nimesulide
دواء جيد التحمل آثاره الجانبية قليلة وآثاره الدوائية المسكنة والمضادة لللتهاب ممتازة فعاليته في تسكين اللم أقوى حتى من الكيتوبروفين يعطى عن طريق البلع بمقدار 100ملغ مرتين يومياً
الفينامات Fenamates
حمض الميفيناميك mefenamec acid
خصائصه المضادة لللتهاب ضعيفة يستخدم في تسكين اللم الخفيفة الى المعتدلة يمكن أن يتسبب باعتلل دموي خطير استخدامه
نتجنب
حمض الميكلوفيناميك meclofenamec acid
للتدبير قصير المد لللم السنية الحادة 100ملغ بلعاً 3مرات يومياً
مشاركات الدوية المسكنة المستخدمة في طب السنان
المشاركة بين المسكنات الفيونية وغير الفيونية المشاركة بين المسكنات غير الفيونية المشاركة مع الكافئين المشاركات المسكنة الحاوية على مركن
المشاركة بين المسكنات الفيونية وغير الفيونية
مشاركة مفيدة وصحيحة كل منهما يسكن اللم بآلية مختلفة وعلى مستوى مختلف ل هو الكودئين بجرعة 60 الدواء الفيوني الكثر استعما ً ملغ قد يستخدم الديكستروبروكسفين أيضاً بجرعة 65ملغ ال أنه أضعف من الكودئين عكس مايظن المرء فان الثر المسكن الرئيسي هو لمضاد اللتهاب غير الستيروئيدي ويدعمه المسكن المركزي ® Codal
المشاركة بين المسكنات غير الفيونية والمشاركة مع الكافئين
يتوفر بعض المستحضرات الحاوية على مشاركات بين أدوية مسكنة غير أفيونية أكثرها شيوعاً المشاركة بين الباراسيتامول والسبرين رغم أن ل دليل سريري على فائدة هذه المشاركة ال أنها قد تفيد في انقاص السمية الدوائية لكليهما ( (® Ecedrin تتم المشاركة أيضاً مع الكافئين حيث ثبت أنه يحسن من فعالية المسكنات التقليدية (السبرين أو الباراسيتامول) عندما يشارك معها بجرعة 100-65ملغ
قد تتم المشاركة بين أكثر من مسكن بالضافة للكافئين ® Saridone
المشاركات المسكنة الحاوية على مركن
يتوفر بعض المستحضرات الحاوية على مشاركات بين أدوية مسكنة غير أفيونية وبين مركن (ديفينهيدرامين) وتفسر هذه المشاركة بأن المريض المصاب بألم سني غالباً ما يصاب بالرق ( (® Act-stop هذه المشاركات تزيد من احتمال التداخلت الدوائية لذا يبغي توخي الحذر والستجواب الدقيق للمريض لدى وصفها
المسكنات المستخدمة في حالت خاصة
ألم العصب مثلث التوائم
يستخدم مادة غير مسكنة عادةٍ وهي الكاربامازيبين Carbamazepineاللتي تعطي نتائج ممتازة في تسكين ألم العصب مثلث التوائم
نبدأ بجرعة قليلة 100ملغ مرتين يوميًا لتحسن :تزاد الجرعة الى 200ملغ 4مرات يومياً لتحسن :تزاد الجرعة حتى 1600ملغ يومياً مع النتباه عندها لضبط التركيز البلسمي
عند عدم فائدة الكاربامازيبين نستخدم الفينيتوئين phenytoin 150 الى 300ملغ يومياً على جرعتين
المسكنات المستخدمة في حالت خاصة
اللم الوجهي اللنمطي :يفيد استخدام مضادات الكتئاب ثلثية الحلقة (الميتريتبيلين ) Amitriptylineولكن باشراف أخصائي وليس على يد طبيب السنان آلم المفصل الفكي الصدغي
يفيد استخدام الديازيبام Diazepamالذي يملك تأثير مهدئ ومرخي عضلي اذا كان السبب هو الصرير بسبب نفسي في الحالت الخرى يستخدم مسكن تقليدي كالباراسيتامول 250ملغ مشاركة مع مرخي عضلي مثل الكلورزوكسازون 300ملغ 4-3مرات يومياً
المسكنات المستخدمة في حالت خاصة
الصداع بعد حضور محاضرة أدوية مع أسماء متعددة لتخلو من الصعوبة
الكم ال (جل جلله)