Puerpério Normal E Patológico

PUE RP ÉR IO N OR MAL E PATOLÓ GI CO I. PUERPÉRIO NORMAL: conceito, duração, classificação e fenômenos involutivos (locais e gerais) II. PUERPÉRIO PATOLÓGICO: conceito, patologia puerperal genital e patologia puerperal extra genital

I. PUERPÉRIO NORMAL •

CONCEITO

O puerperio começa no momento da delivrencia e dura ate 6 semanas. O puerperio normal divide-se em 3 fases, sendo elas, o puerperio precoce, puerperio verdadeiro e puerperio tardio: • • •

O puerperio precoce dura ate 24 horas depois o parto Puerperio verdadeiro dura das 24 horas ate 10-12 dias Puerperio tardio dura ate 4-6 semanas, as vezes ate 12 semanas

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Duração, classificação: Puerperio precoce (ate 24 horas depois o parto)

Esta caracterizado pelo um forte estado de cansaço depois o parto. A puérpera e cansada, adinamica, tem bradicardia transpirações difusas, o pulso esta cheio, bradicardico e volta ao normal em 2-3 dias. Pode aparecer um calafrio fisiológico, que e diferente daquele patológico faltando a curva de ascensão da temperatura.Nos primeiros 24-48 horas aparece uma crescimento importante da diurese, depois, ela volta aos parâmetros normais. ATENÇÃO !!!!!

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Cuidado com os sangramentos tardios! Especialmente as pacientes que tiveram disgravidias podem desenvolver nos primeiros 24 horas hematomas vaginais e eclampsias Tem que vigiar com muito cuidado a diurese! Os distúrbios urinários podem ser a conseqüência de várias traumas durante o parto, as vezes, podem resultar em retenção aguda de urina. O melhor e usar uma sonda “ a demeurre”.

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Puerperio verdadeiro (ate 10-12 dia)

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Nesta época o útero involui e volta a ser órgão pélvico. Nos primeiros 3-5 dias, instalando-se a secreção de leite, pode surgir uma febre de 37,8-38 graus (o que os europeus chamam de “tempestade do leite”). A diurese volta no nível normal, depois que vai evoluir um episodio de poliúria.

A baixa de peso esta mais evidente nos primeiros 10 dias. A transpiração e mais importante nos primeiros 14 dias por as mulheres que amamentam. O transito intestinal volta a funcionar depois uns 48-160 horas, dependendo do tipo de parto, estados das partes moles, etc. Existe a possibilidade de aparecer cólicas uterinas, especialmente nas multíparas – são dores lombo-abdominais com caráter colicativo. São intensificadas pela amamentação ATENÇÃO! O que e muito importante e não cair na armadilha da “febre normal”. Se a febre persistir mais de 24 horas, ela tem que ser qualificada febre puerperal e tratada como tal. Por isso, vamos ter que descobrir a causa da febre. A febre puerperal tem que ser tratada urgentemente. •

Puerperio tardio

Seguindo o puerperio mesmo começa do décimo dia e vai ate 4-6 semanas depois o parto, mas pode ter uma limite extrema de 12 semanas. Esse período esta caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital, caso que a lactação vai continuar. •

Fenômenos involutivos

Os fenômenos involutivos podem ser locais ou gerais. •

Fenômenos locais

O ÚTERO A involução uterina esta baseada nos modificações histológicas que interessam em proporção igual tanto o endométrio quanto o miométrio. Modificações macroscópicas: A altura diminui com 1-1,5 cm/dia A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta ao normal em 5-6 semanas. A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do útero são bem comprovados pela diminuição do seu peso. • • • •

após o parto o útero pesa 1000 g após 7 dias o peso diminui ate 500 g após 14 dias ele chega a 300 g ao fim do puerperio pesa 300 g

Modificações histológicas: • • •

Diminui a vascularização pela redução do calibre dos vasos uterinos (alguns autores sustentam a teoria de uma endarterite) A retração das fibras musculares do útero, influenciando somente a dimensão deles, e não o numero A involução rápida do tecido conjuntivo

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Ao nível do útero, as camadas do endométrio desmancham, por causa da redução das dimensões resultando os lóquios As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza, ficando somente a camada esponjosa. Neste nível aparece uma barreira de polimorfonucleares funcionando como uma proteção antimicrobiana

Depois que a decídua e eliminada (isto e, depois que foram eliminados os lóquios) a reconstrução do endométrio passa pela 4 fases: •

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Fase de regressão – os fundos de saco glandular esta cheio de restos celulares e células deciduais. Dura 4-5 dias e acaba com a eliminação total dos restos Fase de cicatrização – a camada basal começa a produzir uma nova camada celular que vai cobrar toda área desnudada Fase de proliferação – parece mesmo com a fase de proliferação do ciclo menstrual, ate o mecanismo e o mesmo – estimulação estrogênica Fase de volta do ciclo menstrual

Se a mulher não amamenta, o ciclo menstrual recomeça depois 6 semanas. As vezes no dia 16-20 aparece um pequeno sangramento chamado de “pequena menstruação”. A fase de volta ao ciclo menstrual dura 3-5 meses para as mulheres que amamentam. PLAGA PLACENTARIA: Eu uma noção relacionada com o lugar aonde foi fixada a placenta. Se o processo esta evoluindo anormal aparecem o que se chama de hemorragia puerperal tardia. A plaga placentária evolui de um diâmetro de 7-8 cm a 3-4 cm depois 2 semanas. COLO UTERINO O colo uterino e o primeiro que volta ao normal: • •

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No primeiro dia ele esta mole, edematoso e com pequenas rachaduras Imediatamente após o parto o colo evolui ate a estrutura de um canal que diminui rapidamente. Ele permite um dedo a 2-3 dias do parto, com dificuldade depois 7 dias e fecha completamente depois 15 dias. A secreção de muçus nessa época e muito importante (a glera Stieve – uma glera protetora por mucosas) Ao final do puerpério a fenda do colo tem uma posição horizontal, característica para as multíparas.

VAGINA Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais, que não são tão evidentes como antes da gravidez A GLANDULA MAMARIA As mamas são glândulas exócrinas modificadas que sofrem alterações anatômicas e fisiológicas durante a gravidez e no puerpério imediato. Suas funções são a nutrição do recém-nascido e a transferência de anticorpos

maternos. Na primeira metade da gravidez ocorrem proliferação de células epiteliais alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular. A CLÍNICA PUERPERAL O que temos que seguir? • • •

A involução uterina O aspecto dos lóquios A cicatrização, tanto aquela do colo quanto aquela das grandes suturas

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INVOLUÇÃO UTERINA: No segundo dia o útero aparece ao nível do umbigo. No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-ombilical No dia 12 ele já alcança a sínfise, virando de novo órgão pélvico

Paralelamente com a modificação de volume a consistência dele muda também, ele chegando a antiga forma piriforme dele e consistência mais dura. •

OS LÓQUIOS:

Extremamente importantes, o aspecto o caráter deles pode indicar se um puerperio vai bem ou não. Os lóquios são corrimentos vaginais que surgem depois o parto mudam de aspecto, e diminuam dum dia a outro. Nos primeiros dias eles podem passar de 50 g, depois diminuam a 15-20 g. A maior eliminação aparece nos primeiros 80-120 dias. Existem 4 tipos de lóquios: • • • •

Lóquio vermelho (lochia

rubra) Lóquio serosanguinolente (lochia fusca) Lóquio amarelo (lochia flava) Lóquio alvos (lochia alba)

RUBRA COR CONTEUDO

Sangue necoagulado, tecido histolizado,

FUSCA

FLAVA

ALBA

Plasma, Exsudação Células deciduais sangue em serosa, células degeneradas, quantidade deciduais, muco epitélio cilíndrico, reduzida, cervical, flora leucócitos, muco,

PERIODO

plasma

fragmentos de tecido histolizado da decídua

Primeiros 2-3 dias

Dias 3-5

Dia 5-15

Cheiro fraco

Esperma

CHEIRO

OUTRAS

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cristais de colesterol vaginal, células basais 15 ate o fim do puerperio

Se achar coágulos, tem que pesquisar a fonte da hemorragia

A PAREDE ABDOMINAL:

Ele volta ao consistência inicial em breve, reganhando a mesma tonicidade. As vezes pode persistir uma deiscência da musculatura abdominal (diástase abdominal) •

TECIDO CUTANEO-ELASTICO

Pode apresentar as vergeturas (striate gravidarum), expressão da supradistensão durante a gravidez. Praticamente são rachaduras do tecido ferroelástico, de cor roxa, transformando-se depois o parto em líneas brancas, cor de marfim. •

CLOASMA

Pigmentação do rosto – some durante o puerperio, também a hiperpigmentação da línea branca. •

A SINFISE

O relaxamento da sínfise desaparece no puerperio. b) Fenômenos gerais Aparelho cardiovascular: •

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Os principais parâmetros cardíacos da puérpera voltam ao nível básico na primeira semana de puerperio (debito cardíaco, freqüência cardíaca, pulsação, pressão arterial, pressão venosa central). O volume sanguíneo aumenta rapidamente em pós-parto, jogando na circulação uma quantidade importante de sangue que provem dos “lagos” de sangue uterinos, O debito cardíaco e a pressão venosa central aumentam nos primeiro horas pós-parto, mas volta depois ao normal em 2 semanas. A bradicardia some em 2-3 dias

No pós-parto imediato podem aparecer crises hipertensivas e crises eclâmpticas, especialmente na hipertensão induzida de gravidez. ATENÇÃO !!!!!! Um sangramento muito forte ao parto pode produzir o que se chama de síndrome do Sheehan (necrose pituitária) e panhipopituitarismo. Aparelho respiratório: Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. A dispnéia causada pelo deslocamento da diafragma some rapidinho nos primeiros dias. Aparelho excretor: • • •

Nos primeiros 4 semanas desaparecem a dilatação dos cálices e dos ureteres. A bexiga tem uma capacidade aumentada e uma insensibilidade ao volume urinaria. Nos primeiros 2-3 dias a puérpera apresenta poliúria, chegando ate 2-3 litros em 24 horas e transpirações que podem aumentar a desidratação, mas também diminuam a imbibição de gestação. A urina das grávidas tem, aos grávidas que amamentam lactona e peptonas.

Aparelho digestivo: • • •

Apetite normal A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio também, determinando constipação e administração de purgativos Podem aparecer hemorróidas ou podem ser exacerbados alguns que existem antes o parto

Hematologia: •

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A hemoglobina e o hematocrito podem diminuir consecutivamente as perdas de sangue durante o parto, chegando em níveis menores que durante a gravidez A formula leucocitária esta caracterizada pelo granulocitose (ate 30.000/mmc), mas com limfopenia e eozinopenia, Fibrinogênio e o VSH ficam em alta ate 10-12 dias depois o parto.

Sistema nervoso A puérpera esta caracterizada pela labilidade psíquica com tendência em depressão (choro freqüente, sem razão). Esse estado esta, na maioria das vezes, passageiro, e estará substituído pela instinto materno. ATENÇÃO !!!!!! MUITO IMPORTANTE !!!! A volta da função genital normal para uma mulher que amamenta pode ser acompanhada de seguintes modificações:

1. 2. 3. 4.

Amenorreia fisiológica de aleitamento Hipo-pituitarismo relativo Exagero da involução uterina Hipo-pituitarismo progressivo

COMO CUIDAMOS DE UMA PUÉRPERA COM PUERPÉRIO NORMAL? A puérpera necessita uma higiene correta e uma vigilância medica especial. A vigilância da puérpera significa vigiar os seguintes parâmetros: 1. O controle da temperatura de manha e ao anoitecer – normalmente ela

tem que oscilar em volta de 36,5 – 37,5o 2. O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto). ATENÇÃO !!!!! O

pulso acelerado, em ausência da febre avisa sobre alguma coisa anormal. 3. O controle da TA 4. A altura do fundo do útero – ele tem que diminuir com 1 - 1,5 cm /dia, isto é, na 12-a dia ele tem que voltar a ser um órgão pélvico 5. ATENÇÂO aos lóquios!!! Anotar diário o volume, a cor, o cheiro 6. A função excretora e o volume da urina, diário, também. ATENÇÃO!!!! Se depois 4 horas a puérpera ainda não urinou, tem que usar um cateter urinário, obrigatório, COM DEZ VEZES MAIS CUIDADO PARA NÃO PRODUZIR INFECÇÕES URINÁRIAS ASCENDENTES. 7. O transito intestinal – se a puérpera não evacuou em 48 horas ela vai receber um laxante leve. Se a puérpera sofreu episiotomia, ela vai receber obrigatoriamente um laxante no terceiro dia 8. Tem que fazer toalete vulvo-perineal cada 12 horas, usando soluções anti-sépticos, e a região vai ser protegida com um chumaço de gaze estéril e seco. 9. Se for possível, a mobilização da puérpera tem que ser feita mais precocemente possível – numerosos estudos mostraram um melhoramento em recuperação quando a puérpera mobiliza-se rápido. As vantagens são a incidência muito menor das complicações tromboembólicas da constipação e urinarias. 10. A puérpera vai descer desde o primeiro dia da cama e vai fazer a higiene pessoal 11. No segundo dia vai começar a fazer exercícios respiratórios, movimentos das mãos e massagens das pernas. Ela já vai na sala de aleitamento e amamenta o nenê. 12. Em partindo com o terceiro dia a puérpera vai a ginástica medical para recuperar o tônus da musculatura abdominal e dos membros 13. A dieta: tem que ser sem restrições, caso que outras doenças de nutrição não ser presentes. Tem autores que recomendam já a alimentação e a reidratação das grávidas uma hora após o parto, se tudo evoluiu sem complicações. 14. Primeiro dia – alimentação liquida: chá, leite, compotas, sucos de frutas 15. Segundo dia passara já a uma alimentação normal, mas vai evitar a carne conservada o álcool, o café, temperos fortes. 16. Se a puérpera amamentar, ela tem que ter uma dieta rica em calorias.

17. Os seios – cuidado com os seios, porque a amamentação e muito

importante para surpreender a aparição dos eventuais lesões dos mamilos. (fissuras, rachaduras) 18. O leite ao secar age como se fosse um corrosivo, e determina a aparição dessas lesões, por isso – a mulher tem que lavar com água e sabão o mamilo antes e depois cada amamentação. Muito bom, também e o acido bórico ou tintura benzoica antes e depois amamentar. 19. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do seio, para evitar a sobrecarga de leite e manter a secreção do leite. 20. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentação vai ser proibida por mínimo 24 horas, a evacuação sendo feita artificialmente, com medidas drásticas de anti-sepsia e assepsia 21. O recomeço da menstruação, depois 6-8 semanas para puérperas que não amamentam e somente depois parar de amamentar para aquelas que amamentam Caso de cólicas uterinas poderemos administrar aspirina ou codeína Aplicar uma medicação tonica (vitaminas, ferro, cálcio) Evitar os sedativos, que podem influenciar negativamente a secreção do leite

II. PUERPÉRIO PATOLOGICO •

CONCEITO

Puerperio patológico e aquele puerperio que evolui com infecção puerperal ou outros tipo de complicações (psicose pós-parto, afecções endocrinológicas, etc) A mais importante complicação do puerperio e, porem, a infecção puerperal – representando uma grande parte das complicações pós-parto, apesar de que hoje, devido as normas de assepsia e anti-sepsia, a incidência desse evento diminuiu bastante.

A) PATOLOGIA PUERPERAL GENITAL A infecção puerperal na área genital tem dois tipos de fatores favorizantes: • •

Fatores antepartum Fatores intrapartum

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Fatores anteparto Anemia – parou de ser considerado um fator favorecedor da infecção enquanto a transferina, que tem altos níveis durante anemia tem propriedades antibacterianas, e, também, a maioria dos germes não podem multiplicar-se na ausência do ferro. Alimentação – a diminuição da imunidade celular na malnutrição pode favorecer a infecção A atividade sexual – somente quando acontecem com membranas rotas Rotura prematura de membranas – causa de infecção corioamniotica

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Fatores intraparto: Contaminação bacteriana a entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina, ocasionado pelo exame genital a entrada dos germes do médio externo, pelo intermédio das luvas, instrumentário, etc. Traumas: dilacerações de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos intra-operatórios Hemorragias – hematomas que podem infectar-se secundariamente

Patologia esta representada pelas três portas de entrada da infecção sendo elas: • • •

Plaga placentária Decídua muito fina Plaga operatória (caso de cesárea)

Essas portas de entrada podem produzir celulite local e inflamação ou podem espalhar a infecção pelos vasos linfáticos. ESPECTRO BACTERIOLOGICO O que e essencial e que as infecções puerperais acontecem com germes que, normalmente, vivem dentro da vagina ou do útero, sendo saprofitos, mas que viram patológicos na presença dos vários tecidos necróticos ou hematomas. Aeróbios Estreptococcus A, B, D Enterococcus Bactérias G-negativas (E. coli, Klebsiella, Protaeus)

Anaeróbios Peptococcus Peptostreptococcus Bacteróides Clostridium Fusobacterium

Outras espécies Mycoplasma hominis Chlamidia trachomatis

O tratamento antimicrobiano não precisa de culturas antes de começar, porque, praticamente, as bactérias são encontradas em tudo lugar (vagina, colo) e um tal exame não vale nada nestas condições. Então a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista, e os antibióticos de melhor escolha são as beta-lactaminas, especialmente as cefalosporinas – que oferecem a vantagem de utilizar um remédio só. As cefalosporinas, também, não tem muitos efeitos adversos, tem toxicidade baixa e, apesar da possibilidade das alergias, são a categoria de remédios mais usada. Ampicilina e amoxicilina foram usadas também, em combinação com sulbactam ou com acido clavulanico. Foram usadas também combinações tipo clindamicina + gentamicina ou penicilina com gentamicina, mas, por exemplo, a clindamicina apresenta o desvantagem de produzir colite pseudomembranosa, e a gentamicina tem um efeito nefrotoxico. O metronidazol esta usado também, especialmente para a flora anaeróbica. O cloranfenicol ainda e o antibiótico potente contra os anaeróbios, mas os seus

efeitos podem ser desastrosos, em 1/20.000 casos produzindo supressão medular irreversível. INFECÇÕES DO PERINEO, VAGINA E COLO A mais freqüenta é a infecção da plaga de episiotomia. O trajeto fica avermelhado, edematoso, dolorido e através dos fios de sutura escorre um liquido purulento. A infecção pode aparecer também pelas as soluções de continuidade vaginais a mucosa sendo hiperemica, edematosa, as vezes necrótica mesmo. O maior perigo é a extensão linfática, nos paramétrios. Uma das piores complicações e a fasciite necrosante, que pode espalhar-se ate aos músculos e nas fascias. Felizmente, esses tipos de complicação aparecem raramente nas pacientes saudáveis. O incidente e característico para as diabéticas e as pessoas com imunidade baixa. Os germes implicados, normalmente são Clostridium associado ou não com E. coli. Pode ser implicado, também, o estreptococo anaeróbio. A infecção aparece após 3-5 dias pós-parto e, as vezes, parece somente uma infecção pélvica banal. Quando está suspeitado um tal perigo recomenda-se a fazer uma biopsia da fascia subjacente. Não tem que demorar muito com as presunções porque se a doença não for descoberta e tratada a tempo ela pode levar á septicemia e morte. O tratamento das plagas perineais infectadas consta em drenagem eficiente, corte dos fios de sutura e tratamento antibiótico de espectro. A presença de fasciite necrosante requer uma intervenção cirurgical agressiva com debridação larga e excisão larga da fascia afetada + antibioterapia. INFECÇÕES DO ÚTERO A forma mais comum e a endometrite aguda. A endometrite aguda começa 3-4 dias após o parto. A sintomatologia inclui: • • • • •

Febre Útero mole, dolorido Lóquios fétidos, purulentos Alteração do estado geral ATENÇÃO!!! Não tem sinais de irritação peritoneal!

O tratamento consta em terapia higienodietética, antibióticos de espectro amplo e antiinflamatório. A evolução deveria ser favorável. A endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa, com piora das sintomas descritas acima, a curva térmica fica desregulada, aparecem calafrios e a endometrite complica-se com gangrena uterina, eliminando-se junto com os lóquios pedaços de tecido podre e fétido e aparecem sinais de irritação peritoneal. Neste caso, a histerectomia total e obrigatória. INFECÇÕES QUE PASSAM DO COLO UTERINO

Nesta categoria são incluídas: • • • • • •

Salpingites e perisalpingites Abscesso ovariano Peritonite Fleimão parametrial Tromboflebite séptica pélvica Bacteriemia e choque séptico

A salpingite – e a mais associada infecção. Varias vezes durante a infecção das infecções puerperais o salpinge esta afetado também. Uma complicação que pode piorar as coisas pode ser o abscesso ovariano – ele pode abrir-se na cavidade peritoneal provocando peritonite. Por isso, o tratamento antibiótico, nestes casos tem que se acompanhado pelo drenagem cirurgical. A peritonite aparece raramente se o tratamento antibiótico for feito corretamente. E mais freqüente, certo, depois a cesárea, se aparecer a deiscência ou a necrose das incisões. Ela manifesta-se exatamente como uma peritonite cirurgical abdominal, mas com rigidez abdominal mais reduzido e dor abdominal forte. O tratamento e medical, com antibioterapia, reposição hidroeletrolitica, alimentação parenteral. Somente se existir abscessos enquistados vamos optar para a cirurgia. O fleimão peritoneal e uma complicação que aparece quase exclusivamente por causa da cesárea. Ele se desenvolve entre as folhinhas do ligamento largo, por isso, normalmente, ele se espalha na direção da parede pélvico lateral. Ele desloca o útero na parte oposta ou pra frente. Raramente ele pode difundir ate a fossa ilíaca ou orifício isquiático ate a coxa. O tratamento e antibiótico, em 5-7 dias normalmente a febre tem que abaixar. Somente em caso de suspeita de necrose de salpinge a cirurgia vai ser considerada uma opção. Tromboflebite séptica pélvica E uma complicação bastante perigosa, especialmente porque ela pode complicar-se com a embolia pulmonar – ameaçando a vida da paciente. O mecanismo patológico e bastante simples e consta em espalhamento da infecção via venosa pelas veias miometrica ou uterinas ate a veia cava. A clinica é bastante enganadora – melhoram as sintomas da infecção uterina mas persistem as oscilações térmicas que acompanham-se, as vezes com calafrios. O diagnostico reclama CT ou RMI. A infecção beneficia de um teste diagnostico-terapeutico – ao administrar heparina iv a febre abaixa rápido. Se for tratada, a trombose não se espalha mais.

Bacteriemia e o choque séptico São incidentes lamentáveis que possam aparecer depois uma cesárea séptica. Os sinais básicos são a hipotensão e a oliguria. Nestes casos, vamos ter que monitorizar e vigiar a diurese e a volemia, antibioterapia de espectro amplo, em seguida observar a terapia cirurgical ao estabilizar a paciente.

B) PATOLOGIA PUERPERAL EXTRAGENITAL Nesta categoria entra a doença tromboembólica, as complicações hemorrágicas extragenitais e a patologia da mama. DOENÇA TROMBOEMBOLICA A trombose venosa e a tromboembolia pulmonar, porem de baixa incidência, hoje ainda representam a segunda causa de mortalidade materna. A freqüência diminuiu especialmente a causa de precoce mobilização da puérpera. Fatores predisponentes: • •

Uso de contraceptivos orais Ortostatismo prolongado

Especialmente as tromboses das coxas, das pernas e do pelve tem risco alto de induzir embolia pulmonar. A trombose venosa superficial esta limitada ao sistem de veias safenas. Pode ser tratada com analgéticos, repouso e meia elástica A trombose venosa profunda da perna (flegmatia alba dollens) O começo e brutal com dor e edema da perna e da coxa. Esta acompanhada de espasmo arterial reflexo que determina palidez e extremidades geladas. O sinal de Homans (dor exacerbada ao estender o tendão do Aquiles) e um sinal importante. Normalmente a confirmação pode ser obtida pela flebografia, mas como esta investigação paraclinica predispõe ela mesma a trombose e tem uma sensibilidade de somente 50% não usamos de rotina. O tratamento esta feito com heparina (7-10 dias) e a mobilização da paciente tem que ser feita depois a remissão da sintomatologia. Trombose venosa pélvica Quando não se complica com inflamações ou com embolias, a trombose pélvica é totalmente assintomática. Em caso de infecção uterina, a doença e, de fato um processo séptico, e evolui sintomático. O tratamento consta em antibioterapia massiva. A embolia pulmonar O começo e brutal, com dor torácica forte dispnéia, taquipneia (mais de 16 respirações por minuto) A auscultação pode descobrir bolhas, as vezes crepitações, aumento da bolha II no foco pulmonar. No entanto, não existe teste diagnostico especifico. A cintigrama pulmonar pode mostrar defeitos de perfusão com déficit de ventilação/perfusão. TRATAMENTO: Heparina e. v. 5000 UI/4 horas ou 7500 UI/6 horas, depois, 2000 UI subcutâneo as 12 horas 10 dias. Depois continuaremos com Trombostop ou Warfarina mais 6 dias. ATENÇÃO todo tratamento

anticoagulante tem que ser feito com controle do tempo de protrombina, para não ter que lidar com situações contrarias, de hemorragias. •

HEMORRAGIAS

Hematomas vulvares e vaginais: O desenvolvimento delas e rápido e são muito doloridas. Aquelas de pequenas dimensões diminuam sozinhas, as grandes tem que ser evacuadas. A complicação mais temida e a fusão deles em cima da fascia pélvica no espaço peritoneal e, rachando-se, produzem hemorragias com alto perigo de vida. Clinica esta representada pela uma tumefação dolorida e tensa. Se a dor e severa e a tumefação aumenta tem que incisar, drenar e suturar o vaso. Varias vezes, quando a hemorragia e muito forte esta acompanhada pela anemia. As variedades subperitoneais e supravaginais são difícil de abordar via perineal e muitas vezes necessitam laparotomia para fazer uma hemóstase correta. Hemorragia tardia pós-parto E causada pelos restos cotiledonares que ficam dentro do útero constituindo o que se chama de pólipo placentário (sobras da placenta que, necrosando, e enchendo-se de fibrina constituam corpos estranhos para o útero). Ao deslizar ele produz uma hemorragia. A ecografia pode descobrir os eventuais restos placentários dentro da cavidade uterina. O tratamento consta em administrar derivados de ergot ou ocitocicos para parar a hemorragia. O curetagem da cavidade uterina e reservado, enquanto predispõe a histerotomia de emergência para hemóstase. •

PATOLOGIA DAS MAMAS

O engorgeamento dos seios Aparece nos primeiros 24-48 horas pós-parto quando começa a secreção láctea. Os seios aumentam de volume, viram duros, nodulosos, doloridos e aumentos da temperatura basal podem surgir. A causa e, provável o aumento do fluxo sangüíneo e linfático. Geralmente esta acompanhado de um surto de febre (4-16 horas) em volta de 38-39 graus C. O tratamento consta em curativo compressivo dos seios, gelo e analgésicos (codeína), as vezes e indicado também tirar o leite artificialmente.

CODEÍN A Ações terapêuticas. Analgésico, antitussígeno. Propriedades. A codeína é um alcalóide do ópio (0,5g%), hipnoanalgésico e antitussígeno com uma série de ações similares à morfina. A diferença desta última tem uma efetividade por via oral que chega a 60% da parenteral, tanto como analgésico ou depressor respiratório. São poucos os opióides que possuem tão alta relação de potência oral/parenteral. A eficácia oral deste composto deve-se ao menor metabolismo hepático de primeiro passo ou pré-sistêmico. Logo após a

absorção, a codeína é metabolizada no fígado e excretada principalmente na urina, em sua maior parte como metabólitos inativos. Uma pequena fração (10%) da codeína administrada é desmetilada produzindo-se morfina, que, portanto, pode ser encontrada livre ou conjugada na urina logo após a administração de doses terapêuticas de codeína. Esta apresenta uma afinidade relativamente baixa pelos receptores opióides e grande parte de seu efeito analgésico se deve à sua conversão à morfina; mesmo assim, em suas ações antitussígenas é provável que participem distintos receptores que fixam a codeína.A meia-vida plasmática é de 2 a 4 horas. Indicações. Dor moderada a grave. Dor de doenças terminais. Tosse perigosa (hemoptóica, convulsiva, pós-operatória). Posologia. Analgésico: a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da dor e com a sensibilidade de cada paciente. Dose usual: de 60 a 80mg/dia divididos em 4 a 6 doses diárias. Tosse perigosa: de 40 a 60mg/dia em três doses diárias. Reações adversas. Os efeitos adversos mais comuns são: enjôos, sedação, náuseas e vômitos. A codeína pode causar, a nível do SNC: sonolência, embotamento, letargia, diminuição do rendimento físico e mental, ansiedade, temor, disforia, alteração de caráter e dependência física (menor poder aditivo que a morfina); no trato gastrintestinal: náuseas e vômitos que podem requerer tratamento com antieméticos. No caso de ser necessário, aumentar a dose para atingir um importante efeito analgésico. O uso crônico pode produzir constipação. No aparelho respiratório pode causar uma depressão respiratória dosedependente ao atuar diretamente sobre o centro respiratório. No aparelho geniturinário: espasmo uretral, espasmo do esfíncter vesical e retenção urinária (raramente). A codeína é uma droga indutora de abuso. A dependência física e psíquica e a tolerância desenvolvem-se com doses repetidas. A dependência psíquica, condição na qual se requer a continuidade da administração para prevenir a aparição da síndrome de abstinência, assume significado clínico somente após várias semanas de doses orais continuadas.A tolerância (são requeridas altas doses para produzir o mesmo grau de analgesia) manifesta-se por uma duração de ação encurtada e uma diminuição da efetividade analgésica. O tempo em que se desenvolve esta tolerância varia segundo cada paciente. O quadro de superdosagem é grave e caracteriza-se por depressão do sensor (coma), respiratória e cardiovascular (hipotensão acentuada); miose, flacidez ou convulsões. O tratamento pode ser realizado com antagonistas dos receptores opióideos (ex.: naloxona). Precauções. Depressão respiratória em pacientes suscetíveis. Aumento da pressão intracraniana e lesão cerebral, pelos efeitos depressores respiratórios e sua capacidade de elevar a pressão do líquido cefalorraquidiano. O uso de narcóticos pode obscurecer o diagnóstico ou o curso clínico de pacientes com dor abdominal aguda. Tratando-se de um analgésico narcótico, deve ser usado com extrema precaução em pacientes idosos ou debilitados e naqueles com insuficiência renal ou hepática, doença vesicular, dano respiratório, arritmias cardíacas, distúrbios do trato gastrintestinal, hipotireoidismo. Interações. Os pacientes que recebem outros analgésicos narcóticos, antipsicóticos,

ansiolíticos ou outros depressores do SNC (inclusive álcool) juntamente com codeína podem mostrar um efeito aditivo ao nível da depressão do SNC. O uso de IMAO e antidepressivos tricíclicos com codeína pode aumentar o efeito antidepressivo da codeína. O uso concomitante de anticolinérgicos pode produzir íleo paralítico. Contra-indicações. Gravidez, lactação, hipersensibilidade ou intolerância à codeína e outros morfinosímiles. A supressão da lactação As vezes e necessária quando o nenê não pode ser amamentado. Ela pode ser feita também usando curativos de compressão e também usando injeções com estrogênios, com ou sem testosterona (estradiol valerat+testosterona enantat). O risco e desenvolver tromboses e tromboembolias. Um remédio eficaz seria o PARLODEL (bromocriptina) 2,5 mg de 12/12 horas 14 dias. PARLODEL Bromocriptina Apresentações Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2,5 mg. Cápsulas SRO: Embalagens com 14 ou 28 cápsulas de 2,5 ou 5,0 mg. Indicações Tratamento da doença de Parkinson; tratamento de estados hiperprolactinêmicos patológicos incluindo amenorréia, infertilidade feminina e hipogonadismo; tratamento de pacientes com adenomas que secretam prolactina; acromegalia. Contra-indicações Hipertensão não-controlada, distúrbios hipertensivos da gravidez (inclusive eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez), hipertensão pós-parto e no puerpério. Toxemia gravídica; hipersensibilidade a qualquer alcalóide do ergot ou a quaisquer componentes da formulação; gravidez diagnosticada ou presumida, em qualquer indicação do PARLODEL (bromocriptina); inibição da lactação fisiológica; disfunção do ciclo menstrual (síndrome pré-menstrual); galactorréia com ou sem amenorréia: no pós-parto; idiopática; tumoral; por fármacos; ingurgitamento mamário puerperal; fase lútea curta; em período pós-parto, em mulheres com história de doença cardiovascular; para menores de 15 anos; sintomas e/ou história de distúrbios psíquicos sérios. Reações adversas Nos casos em que o medicamento é utilizado para: Hiperprolactinemia e disfunções associadas: Náusea, dor de cabeça, tontura, fadiga, transtornos abdominais, vômitos, congestão nasal, diarréia, leve efeito hipotensor. Acromegalia: Náusea, constipação, hipotensão ortostática postural, anorexia, secura da boca, cansaço, vômito, transtornos digestivos e ainda, menos freqüentes: síncope, exacerbação do fenômeno de Raynaud. Doença de Parkinson: Náusea, movimentos involuntários, alucinações, confusão, fenômeno on-off, desmaio, distúrbio visual, insônia, hipotensão, vertigem, tontura, astenia, distúrbio gastrintestinal, ataxia, depressão. Durante os primeiros dias de tratamento alguns pacientes podem apresentar náusea e,

mais raramente, tontura, fadiga ou vômitos, que todavia não são suficientemente graves para acarretar a interrupção do tratamento. Se necessário, os sintomas iniciais de náuseas e/ou vômitos podem ser prevenidos pela administração de um antagonista dopaminérgico periférico, como a domperidona, durante alguns dias, pelo menos 1 hora antes da administração de PARLODEL. PARLODEL pode induzir hipotensão, inclusive hipotensão ortostática que, ocasionalmente, pode levar ao colapso; portanto, é aconselhável controlar a pressão arterial, principalmente durante os primeiros dias de tratamento. A hipotensão ortostática pode ser desagradável, mas pode ser tratada sintomaticamente. Adicionalmente, foram observadas congestão nasal, constipação, sonolência, cefaléia e, menos freqüentemente, confusão, agitação psicomotora, alucinações, discinesia, secura da boca, câimbras das pernas, reações cutâneas alérgicas e queda de cabelo. Geralmente, esses efeitos colaterais são dose-dependentes e podem ser controlados por redução da dosagem. Foram ocasionalmente relatados episódios de palidez reversível dos dedos das mãos e dos pés, induzidos pelo frio, durante tratamento prolongado, especialmente em pacientes que tenham exibido anteriormente o fenômeno de Raynaud. Derrames pericardial e pleural, fibroses pulmonar e pleural ou fibrose retroperitoneal e pericardite constritiva foram raramente relatados em pacientes tratados com PARLODEL (ver Precauções e advertências). PARLODEL está associado a sonolência e tem sido associado muito raramente a sonolência diurna excessiva e episódio de início súbito de sono (ver Precauções e advertências). Posologia PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos. O princípio básico da terapia com PARLODEL (bromocriptina), é iniciar o tratamento com doses baixas e, em doses individuais, aumentar lentamente a dose diária até uma resposta terapêutica máxima a ser alcançada. Estados hiperprolactinêmicos, incluindo amenorréia, infertilidade feminina e hipogonadismo: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg por dia. Doses adicionais de 2,5 mg/dia podem ser administradas a cada 3 a 7 dias até que uma resposta terapêutica adequada seja alcançada. A dose terapêutica usual é de 5 a 7,5 mg. Adenomas: 1,25 a 2,5 mg por dia, aumentando gradativamente a dose até que se consiga manter os níveis plasmáticos de prolactina adequadamente suprimidos. Acromegalia: Dose inicial de 1,25 a 2,5 mg/dia. Doses adicionais de 1,25 a 2,5 mg a cada 3 a 7 dias podem ser administradas até que uma resposta terapêutica adequada seja alcançada. Pacientes devem ser reavaliados mensalmente e a dose ajustada, baseada na redução do hormônio de crescimento ou da resposta clínica. A dose usual varia de 20 a 30 mg/dia na maioria dos pacientes. Pacientes submetidos à irradiação da hipófise devem descontinuar PARLODEL (bromocriptina) para uma avaliação, tanto dos efeitos clínicos da irradiação sobre o desenvolvimento da doença como do uso do PARLODEL (bromocriptina). O período adequado para tal retirada é de 4 a 8 semanas. A recorrência dos sinais ou sintomas ou aumento do hormônio do crescimento indicam que a doença ainda está ativa e novo tratamento com PARLODEL (bromocriptina) deve ser considerado. Doença de Parkinson: A dosagem de levodopa, durante o período introdutório deste medicamento, deve ser mantida, se possível. A dose inicial de PARLODEL (bromocriptina) é de 1,25 a 2,5 mg por dia, em duas tomadas com as refeições. Avaliações a cada 2 semanas são aconselháveis para assegurar que doses mais baixas possam

produzir o efeito terapêutico desejado. Se necessário, a dose pode ser aumentada a cada 14-28 dias com 2,5 mg/dia, administradas com as refeições. Neste momento, é aconselhável reduzir as doses de levodopa, devido aos efeitos adversos Mastite puerperal E uma complicação do período de lactação constando em inflamação do parênquima das glândulas mamarias. E precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios. Surge na terceira-quarta semana pós-parto e esta acompanhada de febre, calafrios, os seios endurecem, viram avermelhados e doloridos. O mais implicado germe e o estafilococo dourado (St. aureus) a fonte de proveniência sendo a garganta ou o nariz do nenê. Se for supurada a mastite pode virar epidêmica por isso, tem que separar o nenê e a mãe com mastite de outras mães e recém-nascidos. A maioria dos estafilococos são imunes ao penicilina, por isso usa-se mais a oxacilina, ou eritromicina e interrompe-se o aleitamento porque o leite já esta infectado, e, apesar disso o aleitamento e extremamente dolorido. Caso que um abscesso esta constituído, tem que considerar a incisão e o drenagem, junto com a antibioterapia. A incisão vai ser feita radialmente da limite da aréola ate a periferia, para não danificar os canais galactóforos. O corte vai ser feito na área de máxima flutuencia e vai ser máxima, com desbridagem e drenagem. O galactocelo E uma obstrução de um canal galactóforo, com cumulo de leite em um ou mais lóbulos. Ele tem remissão espontânea ou pela aspiração. Anomalias dos mamilos Podem ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades ao amamentar. As fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos podem constituir-se em portas de entrada dos germes. Por isso, elas tem que ser tratadas com tópicos locais, suprimindo o aleitamento ate que os ferimentos sarem. Anomalias da secreção láctea Hipogalactia as vezes acerta-se sozinha nos primeiros 3-4 dias pós-parto Hipergalactia e rara. Agalactia também e rara A persistência da secreção láctea acompanhada de amenorreia pode indicar um microadenoma pituitário com hiperprolactinemia. OUTRAS PATOLOGIAS PUERPERAIS EXTRAGENITAIS: A psicose pós-parto Aparece nas mulheres com antecedentes psiquiátricos ou aquelas que já apresentaram psicoses pós-parto ocasionados de outras gestações. Ela se manifesta como um síndrome depressivo e tendência de suicídio e infanticídio. O tratamento e estritamente psiquiátrico.

A paralisia obstetrical: Aparece devido a pressão sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de parto. A clinica esta representada pela paralisia dos membros inferiores. E, as vezes os músculos das nádegas. Panhipopituitarismo pós-parto: E provocado pela uma necrose hipofisaria – e uma complicação rara. Ela vai induzir amenorreia de tipo hipotalâmico. Amenorreia pós-parto com sinequias Pode ser causado pelas traumas de curetagem, infecção uterina, vulnerabilidade anormal da mucosa uterina. Complicações pós-anestesia: Complicações respiratórias – laringoespasmo e a pneumonia de aspiração (aspiração do vomito) Cefaléia pos-raquianestesia – nas formas mais leves pode ser tratada com analgéticos leves, mas se for devida a perda de liquido cefaloraquidiano tem que reposicionar o liquido usando glicose 5% e soro fisiológico. A hipoventilação pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na anestesia. Cardiomiopatia pós-parto: E uma complicação que aparece no primeiro mês pós-parto, normalmente nas multíparas de idade e se manifesta como uma insuficiência cardíaca. O tratamento vai ser feito com digitala. O síndrome hemolitico-urêmico pós-parto E uma hemólise seguida de insuficiência renal aguda. A hemólise acontece dentro dos vasos pequenos de sangue e nos capilares. A patologia e patogenia não esta completamente conhecida, provavelmente existe um substrato imunológico com formação de complexos antígeno-anticorpo. O tratamento consta em medidas de suporte a administração de heparina endovenoso. Eclampsia pós-parto: Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem pós-parto. As convulsões tem que ser diferenciadas daquelas da epilepsia, doenças metabólicas infecções, tumores cerebrais e derrames. CONCLUSOES: 1. O puerperio representa, alem de um processo complexo de voltar aos parâmetros iniciais da fisiologia da mulher, um período marcado de grandes possibilidades de complicações e transformações cujas conseqüências poderiam durar o resto da vida. 2. A febre que aparece em puerperio tem que ser considerada anormal se ela não passar de 24 horas. A “armadilha” da febre “normal” do puerperio pode produzir complicações redutáveis, e, de fato, qualquer febre que demora mais de 1 dia indica que as coisas não estão indo bem.

3. A palavra de ordem no puerperio e “involução” – isto e, os órgãos que participaram no desenvolvimento da gestação regridem, voltando a ser o que estavam antes da gravidez. O processo não e passivo, ele implica transformações de varias intensidades produzindo muitas vezes desequilíbrios no bem-estar da puérpera. 4. A puérpera não pode passar no segundo plano uma vez que o parto já acabou. Apesar de tantas manobras que são necessárias, tanto com a mãe, como também com o recém-nascido. Constitua um erro fundamental e passível de responsabilização profissional deixar de monitorizar e tratar uma puérpera, mesmo que tudo parece indo perfeitamente. 5. Os principais pontos de referencia no seguimento de uma puérpera são: a involução do útero e o aspecto dos lóquios. No caso que trata-se de uma puérpera pós-cesarea o conjunto de acima tem que incluir também o seguimento das suturas operatórias, a cicatrização delas e as funções básicas (respiração, circulação e diurese) 6. A volta da menstruação e completamente diferente por uma mulher que amamenta em relação com uma que não(6-8 semanas para as mulheres que não amamentam, versus 3-5 meses para as mulheres que amamentam). Por isso, o medico vai tentar acalmar qualquer pânico de uma mulher que acha que a menstruação “voltou rápido demais” ou, pelo contrario, “parece que não volta mais”. Combinados com a possibilidade de aparecer a psicose puerperal esse tipo de duvida da puérpera pode levar a depressão ou outras atitudes anormais. 7. Um cuidado extremamente importante e a lactação – os seios tem que ter uma fisiologia normal, por isso, o intervalo de aleitamento tem que ser respeitados, a medicação que iniba a lactação evitada e qualquer fissura no mamilo tratada. Se for necessário ate a supressão temporária do aleitamento esta indicada BIBLIOGRAFIA: 1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3 2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9 3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil 4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8-th edition ed. Lange 1983 5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition