Salud Menor Cinco Años Sep 2009

SITUACION DE SALUD DE LA NIÑEZ EN CALI Santiago de Cali, Septiembre de 2009

Región de las Américas Situación

• Medio millón de niños menores de 5 años, mueren cada año en América Latina. • 50% son por causas evitables (diarrea, neumonía, paludismo, desnutrición o una combinación) la mayoría del 50% restante son patologías neonatales.

El Porqué de las Muertes

• Pobres condiciones de vida que aumentan los factores de riesgo. • No reconocimiento a tiempo de la gravedad de las enfermedades. • Inaccesibilidad a los servicios de salud • Inadecuada calidad de atención.

Región de las Américas Perfil de la Demanda 73% de la demanda es Materno-Infantil 27% Adultos. Del grupo materno-infantil: 82% son menores de 5 años. La mayor parte de las consultas corresponden a los menores de 5 años.

Causa de consulta en niños

94% de las consultas son por enfermedad. 6% de las consultas son controles de niño sano. Esto hace necesario aprovechar las consultas por enfermedad para promoción, prevención y detectar otras enfermedades.

Región de las Américas La mortalidad neonatal representa el 60% de las defunciones de menores de cinco años en Latinoamérica y el Caribe, la mayoría de las cuales podría evitarse con medidas sencillas y de bajo costo. Cada año mueren cerca de 190.000 bebés durante los primeros 28 días de vida. El promedio regional de la tasa de mortalidad neonatal es de 14,3 por cada 1.000 nacidos vivos. Cabe destacar que existen grandes diferencias entre los países, dentro de éstos y en las tasas de las zonas urbanas y rurales.

Mortalidad en menores de un año en Colombia

Colombia ha logrado reducir la mortalidad infantil pasando de una tasa de 28 muertes por mil nacidos vivos en el quinquenio 1990-1995 a una de 19 por mil nacidos en el quinquenio 2000-2005, según la Encuesta de Demografía y Salud.

Mortalidad en menores de un año en Colombia • No obstante los avances en la mortalidad infantil, la mortalidad neonatal permanece sosteniendo el mayor peso relativo ya que de 12.000 muertes en menores de un año, el 63% ocurren durante el primer mes de vida, lo que equivale a un poco más de 8.000 recién nacidos que no sobreviven después de su primer mes de vida. • Las causas más frecuentes son asfixia al nacer, malformaciones congénitas e infecciones del recién nacido, y según la OMS, en el 40% de los casos la desnutrición se encuentra asociada a la muerte. Casi todas evitables con intervenciones como : optimización del parto, atención de calidad en el post-parto y acceso adecuado a los servicios de salud.

Menores de un año

Mortalidad en menores de un año en Cali

MORTALIDAD INFANTIL

SANTIAGO DE CALI, 1980 - 2008 35,0

TASA * 1000 N.V.



 30,0



25,0

 

20,0















15,0







10,0



 



5,0

0,0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 02 03 04 05 06 07 08

Tasa Mort Inf Post- Neonatal Neo- tardia Neo-Precoz

20,6 13,4 18,2 13,1 10,5 10,2

34,9 26,0 32,1 25,8 21,8 21,9 21,2 20,1 20,2 22,3 20,9 19,6 20,5 21,0 19,3 17,5 16,1 15,4 13,8 14,5 14,0 14,8 12,0 10,5 12,6 9,1 10,1 10,4 11,1 8,8

7,7

8,6

8,6

8,1

8,1

9,3

8,3

8,0

7,6

7,3

8,0

6,6

6,4

5,4

6,0

4,5

4,0

4,3 3,5

3,9

3,3

4,2

2,8

2,5

2,1

2,7

2,8

2,3

3,6

3,1

2,8

2,9

3,4

2,9

3,3

2,1

2,4

2,1

2,4

2,6

2,8

2,5

2,0

2,5 1,4

2,2

2,0

2,2

11,2 10,8 11,9 10,0

8,8

9,6

9,6

9,5

9,3 10,1

9,7

8,8

8,3

9,3

8,5

6,6

6,7

5,0

5,1

5,7

6,0

6,1

5,0

4,4

5,8 4,2

4,1

5,1

4,7

3,0

1,9

1,9

AÑO Area de Información y Estadistica SSPM Nota: La TMI presentada corresponde a la obtenida a través de las defunciones registradas

Defunciones en menores de 1 año x cada mil nacidos vivos

TENDENCIA DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL EN CALI 1998 - 2007

15

10

5

0 TMI x mil nv

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

15,5

16,5

14,8

17,8

14,5

12,1

14,3

10,9

11,6

12,1

Fuente: D A N E

y

SMSC

Mortalidad en menores de un año en Cali •

Durante el 2007 se registraron 398 casos de muerte en niños menores de un año, de los cuales el 75% se debieron a problemas e infecciones perinatales, y a malformaciones congénitas.

•

Durante el 2008 se registraron 461 casos de muerte en niños menores de un año, de los cuales el 77% se debieron a estos mismos problemas.

DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 1 AÑO CALI - 2008 PUESTO

C 150

DESCRIPCIÓN

1

135

OTRAS CAUSAS DE MORTALIDAD EN EL PERIODO PERINATAL

2

134

TRASTORNOS RESPIRATORIOS Y CARDIOVASCULARES ESPECIFICOS

88

3

127

MALFORMACIONES CONGENITAS DEL CORAZON

74

4

130

LAS DEMAS MALFORMACIONES CONGENITAS

37

5

092

OTRAS NEUMONÍAS

25

6

096

OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

14

7

005

DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

9

8

065

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES

3

9

088

LAS DEMAS ANOMALIAS ARTERIAS, VENAS Y VASOS CAPILARES

3

10

072

MENINGITIS BACTERIANA

2

SUBTOTAL - DIEZ PRIMERAS CAUSAS EN < 1 AÑO

TOTAL - TODAS LAS CAUSAS EN MENORES DE 1 AÑO

TOTAL 100

355 (90.3%) 393 (100%)

Defunciones en menores de 1 año (cantidad)

EVOLUCION DE LA MORTALIDAD INFANTIL EN CALI 1984 - 2007

800 700 Muertes de niños 600

desde los 29 dias hasta 364 dias de nacidos

500 400 300 200

Muertes en Neonatos (niños hasta 28 dias de nacidos)

100 0 1984

1986

1988 1990

1992

1994

Fuente: Base de datos mortalidad SMSC

1996 1998

2000

2002

2004

2006

Niños de 1 a 5 años

DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE NIÑOS Y NIÑAS DE 1 a 4 AÑOS DE EDAD CALI - 2008 PUESTO C 150

DESCRIPCION

TOTAL

1

092

NEUMONIAS

9

2

059

LEUCEMIA

6

3

127

MALFORMACIONES CONGENITAS DEL CORAZON

5

4

138

ACCIDENTES DE TRANSPORTE TERRESTRE

4

5

096

OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

3

6

143

AHOGAMIENTO Y SUMERSIONES ACCIDENTALES

3

7

104

ENFERMEDADES DEL ESOFAGO Y SIST. DIGESTIVO

3

8

142

EXPOSICION A FUEGO, HUMO Y LLAMAS

3

9

140

EXPOSICION A FUERZAS DE LA NATURALEZA

3

10

144

ENVENENAMIENTO ACCIDENTAL

3

SUBTOTAL - DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE 1 a 4 AÑOS

42 (61.7%)

TOTAL - TODAS LAS CAUSAS DE 1 a 4 AÑOS

68 (100%)

Tendencia de la Mortalidad en menores de 5 años) en Colombia* y metas propuestas para 2010 y 2015 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1990

1995

2000

2005

Meta Mortalidad en la Niñez

*Fuente: ENDS 2005

37,4

36 Meta

26

Mortalidad en la Niñez

2010

2015

19,5

17

22 Lineal (Mortalidad en la Niñez)

TENDENCIA DE LA TASA DE MORTALIDAD MENORES DE 5 AÑOS CALI - 1990 - 2007 600

Defunciones en menores de 5 añoS x cada 100 mil

500 400 300 200 100 0 Cali

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

587

544

571

563

527

472

443

435

429

368

350

361

2002

2003

2004

Fuente: D 303 274 302

2005

2006

A227 N E253y

2007

SMSC 244

Infecciones Respiratorias Agudas en Colombia Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan uno de los problemas de salud entre los niños y niñas menores de cinco años en los países en desarrollo. En Colombia, continúan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en los menores de cinco años, destacándose la neumonía como la patología más grave, responsable de la mayoría de las defunciones por esta causa, con mayor predominio en los menores de un año.

Infecciones Respiratorias Agudas en Cali En Cali las IRA durante el 2008 ocuparon el 5to. lugar entre las causas de defunción en los menores de un año y el mismo lugar entre los menores de cinco años (Programa de Mortalidad, Área de Estadística, SSPM/Cali).

En la década de los 90 pasó de una tasa de 6.3 a 2.8 por 10.000 habitantes (disminución del 55%). Entre 2000 y 2007, pasó de una tasa de 3.9 a 1.8 por 10.000 habitantes, lo que indica una disminución del 53%.

CASOS DE MUERTE POR NEUMONIA COMO CAUSA BASICA Municipio de Cali 1995-2008 100

casos

80 60 40 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Menores de 1 año

57

75

60

56

32

45

33

38

34

23

22

15

11

11

1 a 4 años

33

28

25

31

12

12

15

12

15

7

5

4

8

1

Menores de 5 años

90

103

85

87

44

57

48

50

49

30

27

19

19

12

Enfermedades Diarreicas en Colombia En Colombia, la enfermedad diarreica aguda ocupa los primeros lugares de morbimortalidad en la población menor de cinco años, especialmente en los municipios, comunas y barrios con mayor porcentaje de necesidades básicas insatisfechas.

Enfermedades Diarreicas en Colombia 300.000 casos de diarrea 82.000 consultas por de EDA moderada o severa 25.000 hospitalizaciones por complicaciones de EDA 420 muertes anuales en menores de un año. Gasto cercano a $7 millones de dólares / año en prestación de servicios de salud.

Enfermedades Diarreicas en Cali En Cali, las EDA durante el 2008 ocuparon el séptimo lugar entre las causas de defunción en los menores de cinco años (Programa de Mortalidad Área de Estadística, SSPM/Cali).

En la década de los 80 pasó de una tasa de 37.0 a 5.2 por 10.000 habitantes (disminución de 86%). En la década de los 90 pasó de una tasa de 9.0 a 1.8 por 10.000 habitantes (disminución del 80%) Entre el 2000 y 2007 pasó de una tasa de 1.8 a 0.4 por 10.000 habitantes, lo que indica una disminución del 77%.

CASOS DE MUERTE POR DIARREA COMO CAUSA BASICA Municipio de Cali 1997-2008 80

casos

60 40 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 M e n 1 año

58

33

25

22

23

12

13

9

7

8

4

4

7

7

1 a 4 años

11

14

10

12

6

9

5

4

4

3

3

3

3

0

M e nor e s de 5 años 69

47

35

34

29

21

18

13

11

11

7

7

10

7

Sitios de Cali, con mayor riesgo para enfermar y morir por IRA/EDA

BARRIOS Y COMUNAS CON MAYOR NUMERO DE CASOS DE IRA Y EDA COMO CAUSA BASICA DE MUERTE CALI 1995-2007 ORDEN

BARRIO

COMUNA

CASOS DE DIARREA

CASOS DE IRA

TOTAL CASOS

1

MANUELA BELTRAN

14

14

29

43

2

RETIRO

15

17

21

38

3

MOJICA

15

14

22

36

4

COMUNEROS I

15

9

26

35

5

MARROQUIN II

14

12

18

30

6

SILOE

20

10

13

23

7

VERGEL

13

8

14

22

8

MARROQUIN I

14

3

17

20

9

TERRON COLORADO

1

5

15

20

14

7

12

19

7

5

13

18

10

ALFONSO BONILLA

11

ALFONSO LOPEZ

12

ANTONIO NARIÑO

16

2

16

18

13

UNION DE VIVIENDA

16

3

14

17

14

POBLADO II

13

4

13

17

15

FLORALIA

6

3

13

16

16

MARIANO RAMOS

16

6

10

16

17

VALLADO

15

3

13

16

18

ORQUIDEAS

14

7

8

15

19

CHARCO AZUL

13

4

11

15

20

CALVARIO

3

6

8

14

142 (45.9%)

306 (43.2%)

448 (44.0%)

167

402

569

309 (100%)

708 (100%)

1017 (100%)

SUB-TOTAL OTROS BARRIOS TOTAL

Programa Ampliado de Inmunizaciones Avances, retos y perspectivas en Colombia

1. Mejoramiento de coberturas de vacunación 2. Financiación y sostenibilidad del programa 3. Mejoramiento de la red de frío y gestión del programa 4. Modernización del esquema de vacunación

Reducción de la morbimortalidad infantil

BIOLÓGICOS

Nº PROGRAMADOS

Nº DE VACUNADOS

% COBERTURA

POLIO ( < de 1 año)

40.955

44980

100%

DPT ( < de 1 año)

40.955

44691

100%

BCG ( < de 1 año)

40.955

44691

100%

HEPATITIS B

40.955

44691

100%

HIB ( 3ª dosis)

40.955

44691

100%

MMR ( < de 1 año)

40.119

45907

100%

ANTIAMARILICA

40.119

40625

100%

TD (Embarazadas)

56.286

34164

60%

MMR ( DE 5 AÑOS)

46.735

37705

80.68

Modernización del esquema de vacunación en Colombia

2002 7 vacunas (2 combinadas) para el control de 11 enfermedades:

2009 9 vacunas (3 combinadas) para el control de 14 enfermedades:

 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tuberculosis 7. Poliomielitis Difteria 8. Fiebre amarilla Tosferina 9. Sarampión Tétanos 10. Rubéola Hepatitis B 11. Parotiditis Meningitis por Haemofilus influenza tipo B

 1. 2.

3.

Se sustituyó DPT + Hep B + HiB por Vacuna Pentavalente (2002-2003) Se incluyó: Influenza viral (2006) Neumococo a niños de riesgo (2007) y universal para 10 departamentos de riesgo (2009) Rotavirus (2009)

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

Valoración del estado nutricional en Colombia  El 12% de los menores de 5 años presentó desnutrición crónica (baja estatura para la edad) El 7% de los menores de 5 años presentó desnutrición global (bajo peso para la edad) La desnutrición en menores de 5 años es mas grave en la zona rural, en familias pobres de muchos miembros, con poco intervalo ínter genésico entre los hijos y cuyas madres tienen poca educación La región Atlántica tiene el mayor grado de desnutrición infantil

Nutrición - Situación en Cali En Cali, la muerte por desnutrición en menores de cincos años se encuentra asociada en un alto porcentaje a los casos de mortalidad debidos principalmente a enfermedad diarreica aguda e infección respiratoria aguda. Según los registros de mortalidad del Grupo Atención al Niño de la SSPM/Cali, durante el periodo 2000-2007 se presentaron 201 casos (de éstos 13 ocurrieron en el 2007), siendo los menores de un año los más afectados (70%). Del total de casos, 95 niños tuvieron desnutrición severa o aguda, 78 desnutrición general y 28 crónica.

Lactancia Materna

(Encuesta de Demografía y Salud-EDS Años 2000 y 2005)

INDICADOR

Lactancia total

Encuesta

2000 8

Encuesta 2005

meses18.5 meses (Cali) (Cali) 18.6meses (Bogotá)

Duración de 0.5 lactancia meses materna (Cali) exclusiva

3.2 meses (Cali) 3.6meses (Bogotá)

Estrategia IAMI Hospitales Cañaveralejo y Primtivo Iglesias

Lesiones de Causa Externa en Cali

• Los niños y niñas no están exentos de la situación de inseguridad que vive la ciudad, por tanto frecuentemente son víctimas de balas perdidas, lesiones de tránsito, accidentes domésticos, maltrato y abuso sexual.

Lesiones de Causa Externa en Cali • En nuestro medio el diagnóstico está alejado de su real magnitud. A lo anterior se suma la situación de violencia y pobreza que pone en peligro la vida de las familias, quienes junto con sus niños sufren hambre, desarraigo, pocas oportunidades de subsistencia y acceso a servicios básicos.

CASOS DE MUERTE POR LESIONES DE CAUSA EXTERNA MENORES DE CINCO AÑOS Cali 2000-2008 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

LESIONES POR TRÁNSITO

14

7

3

4

6

3

3

4

5

ASFIXIA MECÁNICA AHOGAMIENTO Y OTRAS CAUSAS

6

7

3

2

1

4

9

4

4

AGRESIÓN CON ARMA DE FUEGO

3

3

6

4

3

3

3

1

2

CAÍDA DESDE ALTURA

4

1

1

2

3

3

2

2

MALTRATO

1

4

8

1

OTRAS CAUSAS

6

11

13

8

9

4

8

3

11

34

33

34

21

22

18

25

14

22

CAUSA

TOTAL

1

CONSULTAS POR LESIONES DE CAUSA EXTERNA MENORES DE CINCO AÑOS SANTIAGO DE CALI 2008 IPS

MALTRATO

ABUSO SEXUAL

PUBLICAS

53

42

PRIVADAS

19

93

TOTAL

72

135

Participación ciudadana • La participación ciudadana está reducida a la fiscalización de servicios en condición de consumidores, más que desde un ejercicio de ciudadanía que reivindique la salud como un derecho. • Las entidades tanto públicas como privadas instrumentalizan la participación ciudadana para legitimar algunas decisiones o para cumplir con los requerimientos que plantea la ley.

Justificacíón - Atención a la Infancia La Convención sobre los Derechos del Niño Es un tratado internacional de las Naciones Unidas sobre los derechos del niño, que posee 54 artículos que reconocen que todos las personas menores de 18 años tienen derecho a ser protegidos, desarrollarse y participar activamente en la sociedad, estableciendo que los niños son sujetos de derecho. Fue adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989.

Erradicar la pobreza extrema y el hambre

Lograr la enseñanza primaria universal

Mejorar la Combatir el salud materna VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

Promover la igualdad entre Reducir la los géneros y mortalidad la autonomía infantil de la mujer

Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

Fomentar una asociación mundial para el desarrollo

Justificacíón - Atención a la Infancia Código de la Infancia y la Adolescencia Artículo 29: Derecho al desarrollo integral en la Primera Infancia. “… Son derechos impostergables de la Primera Infancia, la atención en salud y nutrición, el esquema completo de vacunación, la protección contra los peligros físicos y la educación inicial. En el primera mes de vida deberá garantizarse el registro civil de todos los niños y niñas. ”

Justificacíón - Atención a la Infancia Código de la Infancia y la Adolescencia Responsabilidad de Ley : El gobernador y el alcalde, en los primeros meses de su mandato, realizarán el diagnóstico de la situación de la niñez y la adolescencia en su departamento y municipio, con el fin de establecer las problemáticas prioritarias que deberán atender en su Plan de Desarrollo, así como determinar las estrategias a corto, mediano y largo plazo que se implementarán para ello.

Justificacíón - Atención a la Infancia Constitución Política de Colombia Artículo 44º. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos.

Justificacíón - Atención a la Infancia • Decreto 3039 de 2007 Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 Capitulo V : Prioridades Nacionales en Salud Objetivo : 1 : Mejorar la salud infantil • Resolución 0425 de 2008 Plan Territorial de Salud Título IV : Plan de salud pública de intervenciones colectivas Artículo 17 : Promoción de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos años de edad, Promoción e implementación de las Estrategias AIEPI – IAMI, entre otras actividades de salud infantil.

Estrategias en términos de Política Pública para el logro del ODM 4: Reducir la mortalidad infantil en menores de 5 años

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

incrementar progresivamente la cobertura de la afiliación a la seguridad social en salud, promoviendo la focalización de los subsidios a la población menor de 5 años, a las mujeres gestantes y a las mujeres en edad fértil. Impulsar acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de acuerdo con las competencias institucionales y territoriales, con el fin de incidir en las causas de mortalidad. Mejorar el acceso efectivo a las atenciones que garantizan la protección de su salud o el mejoramiento de la misma. Mejorar la calidad de la atención para población materno – infantil. Promover iniciativas que permitan mejorar la competencia de la familia para proteger la vida y la salud del recién nacido y para generar las condiciones necesarias para su adecuado desarrollo durante la infancia. Implementar, evaluar y fortalecer las iniciativas intersectoriales y sociales en el ámbito municipal, para mejorar la nutrición de la población infantil y de las mujeres gestantes y lactantes. Fortalecer la vigilancia en salud pública sobre los eventos que afectan la salud infantil, el acceso y la calidad de las intervenciones.

República de Colombia Fondo de Población de Ministerio de la Protección las Naciones Unidas Ministerio de la Social Protección Social República de Colombia

Proyección la estrategia AIEPI en Colombia 2009 META: Contribuir a la reducción en dos terceras partes de la mortalidad infantil en Colombia FIN: Contribuir a mejorar la atención integral de gestantes y menores de 5 años PROPOSITO: Desarrollar acciones para mejorar las habilidades del personal de salud, organizar los servicios de salud para la atención integral de niños, niñas y madres gestantes, y promover las prácticas saludables con actores sociales ESTRATEGIAS : 1. Fortalecimiento de las redes de prestación de servicios y las habilidades de los profesionales de salud para brindar una atención integral a niños, niñas y madres gestantes 2. Incorporación de prácticas saludables en familias a través del trabajo con actores sociales 3. Fortalecimiento de la gestión en las Secretarías de salud y aseguradoras en el marco de la atención integral de las enfermedades prevalente de la infancia AIEPI

Reto : Avanzar hacia la Acción INTERVENCIONES EFICACES

ÁREAS PRIORITARIAS/ POBLACIONES VULNERABLES

IMPACTO

COMENTARIO FINAL

• A pesar de los avances logrados, aún es inadmisible que en Colombia mueran 33 niñas y niños diariamente antes de cumplir su primer año de vida y en el Municipio de Cali, uno cada día, por causas en su mayoría prevenibles.

LOGROS • Disminución de la mortalidad por IRA en

menores de cinco años • Disminución de la mortalidad por EDA en menores de cinco años • Contribución a posicionar el tema de salud de la infancia, en otras instancias gubernamentales • Posicionamiento e implementación del modelo de atención integral a la niñez mediante la aplicación de la Estrategia AIEPI • Posicionamiento e implementación de la atención integral en la comunidad • Gestión de recursos para contribuir a mejorar la calidad de la atención a los niños y niñas en las instituciones de salud.

COMENTARIO FINAL • Desde el punto de vista ético, técnico y científico, la atención a las madres y a la infancia debe comenzar desde la etapa del desarrollo fetal, ya que las condiciones o daños que afectan a los niños desde la concepción hasta los dos primeros años de vida, están asociadas con consecuencias negativas en edades posteriores de la vida, que como en el caso de las desnutrición, causan pobre desarrollo cerebral, bajo rendimiento escolar y enfermedades cardiovasculares que son irreversibles.

GRACIAS