Pcos

Kesehatan Reproduksi Pada Wanita Dengan HIV

Oleh : Dr. EKARINI ARYASATIANI, SpOG(K) Purwakarta, 17 Februari 2018 Seminar Nasional HIV/AIDS

Apa saja yang masih menjadi masalah PPIA di Indonesia : 1. Para dokter/bidan masih memilih pasien/stigma 2. Nakes belum memeriksakan dan melakukan terapi HIV/IMS secara terpadu pada ibu hamil 3. Nakes belum memahami panduan pencegahan infeksi secara benar Sejarah Epidemi HIV di Indonesia Kasus pertama ditemukan tahun 1993, mulai program pemerintah 1995 PMTCT 2005 PITC 2009 Triple E / pencegahan terpadu 2016 Mengapa kesehatan wanita penting  Wanita adalah tulang punggung dan pendidik keluarga  Dalam budaya Indonesia masih menempati posisi yang lemah Apa yang memicu penularan HIV di Indoneisa

1

Masalah infeksi HIV di Indonesia  Terdapat peningkatan risiko terinfeksi HIV pada perempuan  Infeksi HIV pada ibu akan mengganggu kesehatan anak  Perlu dilakukan intervensi dini yang terintegrasi dengan layanan ANC Pentingnya PMTCT  Data terakhir ibu rumah tangga adalah penderita AIDS nomor 1  sebagian ODHA perempuan : usia subur,  90% penularan terjadi pada waktu perinatal,  Anak akan menjadi yatim piatu,  Anak dengan HIV (+) : gangguan tumbuh kembang,  Stigma sosial bagi anak dengan HIV Pada dasarnya kesehatan reproduski pada wanita dengan HIV terdiri dari : 1. Cegah wanita jangan sampai terinfeksi HIV 2. Cegah kehamilan tak direncanakan pada wanita dengan HIV 3. Cegah transmisi infeksi HIV ke janin/bayi 4. Berikan terapi adekuat dan supportif pada wanita HIV dan bayi/anaknya

Program PPIA Prong

1. Cegah wanita jangan sampai terinfeksi HIV Promosi dan edukasi mengenai kesehatan reproduksi dan infeksi / penularan infeksi HIV A bstinensi sex B ersikap saling setia C egah dengan kondom D dilarang menggunakan napza E dukasi tentang HIV dan penularannya Cek / temukan kasus secara dini  PITC (provider initiative testing and counceling) pada semua ibu hamil baik di puskesmas maupun di praktek2 bidan dan obsgin pada saat kunjungan ANC. Nakes lain harusnya mendukung.

Prong

2. Cegah kehamilan tak direncanakan pada wanita dengan HIV Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada Ibu dengan HIV Karena adanya risiko MTCT, maka pada dasarnya Odha perempuan tidak dianjurkan untuk hamil lagi. Kalau mau hamil harus sungguh2 direncanakan dan dipertimbangkan masak2. Pilihan kontrasepsi dan alasannya 1. Vasektomi & Tubektomi Bila tidak ingin anak lagi 2. AKDR lebih dianjurkan krn bersifat jangka panjang 3. Suntik dan impian ada interaksi obat dengan ART dan obat2 IO 4. Spons & diagfragma Kurang efektif 5. Kondom kurang efektif, digunakan hanya utk mencegah IMS 2

Kontrasepsi hormonal pada pasien HIV

Keputusan untuk hamil sebaiknya juga mendapat pertimbangan dokter yaitu apabila:  virus tak terdeteksi (VL undetectable), < 1000 copi  tak ada infeksi oportunistik,  ARV teratur selama minimal 6 bulan dan respons baik Prong

3. Cegah transmisi infeksi HIV dari ibu ke janin/bayi Risiko penularan HIV dari ibu ke bayi tanpa intervensi PMTCT : Periode transmisi Resiko  Kehamilan 5 – 10 %  Persalinan 10 – 20 % (tertinggi)  Menyusui 10 – 15 % WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK

Semua tanpa ASI Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln

15 – 25 % 25 – 30 % 30 – 45 %

Faktor yang Mempengaruhi Penularan HIV dari Ibu ke Bayi :  Daya tahan tubuh  Virulensi Faktor Ibu :  Ibu dengan infeksi sekunder / oportunistik  Infeksi selama kehamilan (plasentitis)  Kurang gizi  Mastitis  KPD, partus lama, partus dgn tindakan

Faktor Bayi :  Bayi lahir Prematur  Menyusi pada ibu dengan HIV  Terdapat lesi pada mulut bayi

3

A. Action pada saat kehamilan :  Temukan kasus positif sedini mungkin  Berikan terapi ARV tanpa melihat jumlah CD4 dan usia kehamilan.  Terapi supportif selama kehamilan Permenkes (no21/2013 tentang penganggulangan HIV/AIDS) tanggal 30 APRIL 2013 yang menyebutkan : 1. Tes HIV pada PPIA wajib ditawarkan pada semua ibu hamil dan termasuk dalam pelayanan rutin di KIA pada daerah epidemi meluas dan terkonsentrasi. Bila ada infeksi TB dan IMS pada daerah epidemi rendah 2. Tes dilakukan atas persetujuan pasien, namun bila pasien menolak harus dengan pernyataan tertulis 3. Syarat dan ketentuan tes HIV berlaku… Prinsip Tes HIV 2C 1. Curiga 2. Klinis

3C 1. Conselling 2. Consent 3. Confidential

4R 1. Record 2. Report 3. Refferal 4. Run Orgn

5C (WHO 2013) 1. Consent 2. Confidentiality 3. Counselling 4. Correct test results 5. Connections to care, treatment and preventions services

MANFAAT ANTIRETROVIRAL   

Memperbaiki status kesehatan dan kualitas hidup Menurunkan angka rawat inap akibat HIV Menurunkan angka kematian terkait AIDS 4



Menurunkan terjadinya penularan dari ibu ke bayi

Penggunaan ARV selama kehamilan akan menurunkan jumlah virus dalam darah ibu, menurunkan kemungkinan bayinya terpajan HIV. Semua wanita dengan HIV yang sebelumnya tidak memenuhi syarat secara medis untuk ARV Terapi (ART); harus segera diberikan ART begitu diketahui hamil dan tetap minum/diteruskan ARTnya seumur hidup. Syarat memulai terapi ART S iap A dherence / patuh D isiplin A ktif R ajin Untuk memenuhi syarat diatas peranan konselor, pendamping dan dokternya sangat diperlukan. Memulai ARV pada kehamilan

Tatalaksana ARV pada ibu hamil dengan HIV  Semua ibu dengan HIV hamil diberi ART Profilaksis tanpa melihat jumlah CD4/Limfosit  Pasca persalinan maka Ibu dengan HIV melanjutkan ART Terapi seumur hidup.  Apabila sebelum kehamilan SUDAH menggunakan ARV terapi, TERUSKAN selama kehamilan-persalinan-nifas. Pedoman untuk terapi No Situasi Klinis 1.

2.

3.

Rekomendasi Pengobatan

 ODHA dengan indikasi ART dan kemungkinan hamil atau sedang hamil • AZT (2x300mg) + 3TC (2x150mg) + EVF  ODHA hamil dan belum ada indikasi ART (1x600mg) (sedini mungkin) • TDF (1x300mg) + 3TC (1x300mg) + EVF  ODHA hamil dengan indikasi ART, tetapi (1x600mg) belum menggunakan ARV  ODHA datang pada masa persalinan dan belum mendapat ART • ODHA sedang menggunakan ART dan • Lanjutkan rejimen (bila menggunakan EFV diteruskan, tidak perlu diganti) kemudian hamil • Lanjutkan dgn ARV yg sama selama dan sesudah persalinan • ODHA hamil dengan hepatitis B yang • TDF (1x300mg) + 3TC(or FTC) (2x150mg) +

5

memerlukan terapi 4.

• ODHA hamil dengan tuberkulosis aktif

NVP (2x200mg) atau • TDF(1x300mg) + 3TC(or FTC) (1x300mg) + EVF(1x600mg) • OAT yg sesuai tetap diberikan Rejimen untuk ibu setelah terapi OAT 2-4mgg • AZT (d4T) + 3TC + EFV

Menunda untuk memulai ARV :  Ibu sering mengalami mual dan muntah berlebihan (hiperemesis)  Berada pada Trimester 1 dan ibu sangat khawatir tentang risiko ARV terhadap janinnya Tetapi jika status klinis atau status imun ibu dalam keadaan SAKIT BERAT, maka manfaat ARV terapi DINI lebih baik dibanding risiko terhadap janinnya. Keamanan obat ARV untuk kehamilan  Semua obat ARV mempunyai efek toksik  Risiko toksisitas pada ibu dan janin bervariasi tergantung pada usia Kehamilan, lama terapi, jumlah obat yang digunakan  Obat ARV dapat digunakan selama kehamilan  Sebagai terapi kombinasi yang poten untuk ibu hamil  Tidak ada lagi terapi tunggal langsung diberikan 3 macam obat B. Action saat persalinan Tujuan Penatalaksanaan Obstetri Persalinan yang aman  Kondisi ibu baik  Tidak terjadi penularan (ke bayi, ke tim penolong dan ke pasien lainnya)  Tindakan efektif dan efisien Penatalaksanaan Persalinan Pemilihan cara persalinan tergantung  Status obstetrik  Status PMTCT: viral load (ART minimal 6 bulan dan teratur)  Kesiapan petugas medis: Kewaspadaan universal, SDM, sarana medis & non medis Action pada saat persalinan :  Bedah sesar bila VL terdeteksi atau belum 6 bulan minum obat  Bila dipilih cara pervaginam maka syaratnya adalah : VL tak terdeteksi, ART minimal 6bln. Persalinan berlangsung lancar serta tanpa bantuan alat dan tindakan

6

Informasi saat konseling

Persyaratan untuk persalinan pervaginam  Ibu minum ARV teratur lebih dari 6 bulan, dan/atau  Muatan virus/ viral load tidak terdeteksi

KEWASPADAAN STANDAR PRINSIP PENULARAN HIV • E = Exit (virus harus keluar dari tubuh orang yang terinfeksi) • S = Survive (virus harus bertahan hidup diluar tubuh) • S = Sufficient (jumlah virus harus cukup untuk dapat menginfeksi) • E = Enter (virus masuk ketubuh orang lain melalui aliran darah)

Concentration of HBV in Body Fluids

Perbandingan infeksi HBV dengan HIV • Risiko transmisi HIV setelah tertusuk jarum suntik dari pasien dengan HIV positif adalah 4: 1000 • Risiko penularan HBV setelah tertusuk jarum suntik dari pasien dengan HBV positif adalah 27 - 37 : 100

7

UNSUR-UNSUR “STANDARD PRECAUTIONS” 1. “Hand hygiene” 2. Alat Pelindung Diri (APD) 3. “Respiratory hygine” / etika batuk & bersin * (new) 4. Pengaturan Penempatan Pasien 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pengelolaan alat & instrumen Perawatan Lingkungan Pengelolaan “Textiles & Laundry” “Safe injection practices” * (new) Pemakaian masker untuk prosedur lumbal-fungsi*(new) “Health Care Worker Safety”  proteksi terpapar patogen bloodborne

C. Penatalaksanaan menyusui bagi Ibu ODHA  1/3 penularan HIV ke bayi karena menyusui,  Jangan menyusui dan diberi PASI (mixed feeding)  Tetap menyusui secara ekslusif selama 6 bulan dengan ARV bagi ibu dan bayi, tanpa mixed feeding. Rekomendasi tentang nutrisi bayi Persyaratan AFASS harus dipenuhi apabila ibu ingin memilih memberikan Susu Formula Eksklusif : Acceptable : Dapat diterima Feasible : Mudah dilakukan Affordable : Harga terjangkau Sustainable : Berkesimbungan Safe : Aman Pertimbangan menentukan penggunaan ASI  Persyaratan AFASS tidak terpenuhi  Keadaan yang dianggap AMAN untuk menyusui (VL tak terdeteksi, minum ART teratur dan bebas perilaku berisiko)  Kondisi sosial ekonomi tidak memungkinkan untuk mencari Ibu susu atau memanaskan ASInya sendiri  Memahami teknik menyusui yang benar, sehingga terhindar dari mastitis (radang payudara) dan laserasi (lecet) puting payudara Keadaan yang dianggap aman untuk menyusui  Viral load tidak terdeteksi, atau kadar CD4 tinggi  Tidak terdapat luka/lecet pada puting payudara. Bila terdapat luka/lecet dilarang menyusui  Tidak terjadi mastitis (radang payudara)  Perilaku seks aman (selalu menggunakan kondom)  Manajemen laktasi yang baik (perlekatan, posisi, frekuensi)  Ibu dan bayi mendapat ARV sampai 2 minggu pasca menyusui 8



Tanpa mixed feeding

PASI diberikan menggantikan ASI namun dengan syarat AFASS. Bila ibu memutuskan untuk memberikan ASI maka harus ASI eksklusif tanpa mixed feeding dengan syarat baik ibu dan bayi diberikan ARV profilaksis sampai selesai ASI eksklusif 6 bulan atau sampai diberikan mixed feeding/ makanan tambahan. Prong

4. Berikan terapi adekuat dan supportif pada wanita HIV dan bayi/anaknya Bila ibu dan bayi ternyata sudah positif, biasanya pasien tidak mampu, maka sebaiknya jangan stigma karena penderita akan menghindar dan dapat menyebabkan morbiditas serta melebarnya rantai penularan.

Beri edukasi mengenai perilaku hidup bersih sehat yang baik seperti pola hidup, hygiene personal, gizi yang baik dan mencegah perilaku berisiko yang (mungkin) menjadi sebab penularan infeksinya. Berikan terapi dan kemudahan menjangkau akses terapi (ART dan tatalaksana terapi HIV lainnya) serta dukungan yang baik. Optimalkan kesehatan ibu dengan HIV positif  Minum Roboransia  Pola Hidup Sehat: 1. Cukup nutrisi, cukup istirahat, cukup olahraga 2. Tidak merokok, tidak minum alcohol/narkoba  Menggunakan kondom: 1. Mencegah infeksi baru (bila pasangan non odha) 2. Mencegah superinfeksi (bila pasangan odha) Biasakan ibu dengan HIV memeriksakan diri, termasuk memantau adanya infeksi menular seksual pada genitalia interna : evaluasi adanya keputihan serta infeksi akibat infeksi jamur, bakteri, parasit dan virus yang pada pasien dengan daya tahan tubuh yang turun dapat menyebabkan terjadinya kanker serviks. Beberapa vaksinasi dapat diberikan.

9

Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi & keluarganya. Yang mungkin dihadapi oleh ibu dengan HIV :  Kepatuhan minum ARV  Biaya untuk pemeriksaan laboratorium setiap 3 bulan  Biaya untuk memperoleh ARV Yang mungkin dihadapi oleh bayi dan anak dengan HIV :  Kepatuhan minum ARV pada bayi dan anak  Kebutuhan gizi yang lebih baik  Biaya pemeliharaan kesehatan lebih besar daripada bayi normal  Menjadi yatim-piatu lebih dini

Kesimpulan Peran Bidan/Dokter Umum/Dokter Spesialis 1. Tawarkan (dan cek) semua ibu hamil sesuai permenkes 2. Cek HIV & IMS dan terapi 3. Terapkan PI sesuai standar

TOP

Panduan PPIA 2013  Peningkatan cakupan : semua ibu hamil ditawarkan untuk tes HIV  Penawaran dilakukan dengan cara PITC.  Semua ibu hamil dengan HIV (+) diberi ARV tanpa memandang CD4 nya & usia kehamilan  ARV diteruskan seumur hidup  Persalinan aman untuk Ibu HIV(+) sama kewaspadaan standar : Boleh lahir normal dengan syarat pemberian ARV (minimal 6 bulan) dan UP yang sama dengan persalinan Ibu tanpa HIV  Kondom hanya digunakan untuk pencegahan IMS, tetap harus menggunakan kontrasepsi mantab/jangka panjang untuk KB 10

 Pemberian nutrisi pada bayi : Boleh ASI dgn syarat pemberian ARV pada ibu dan bayinya pada masa menyusui dan tidak mix feeding   

Merawat klien dengan hiv / aids bukanlah suatu hal yang rumit Jadikanlah kewaspadaan universal sebagai acuan dalam merawat semua klien Dibutuhkan lebih banyak empati dalam membantu klien menghadapi kondisinya

Bersama kita bisa mencegah rantai penularan infeksi HIV secara menyeluruh. Jauhi penyakitnya bukan orangnya !!!

Jauhi penyakitnya bukan orangnya !!!

11