Pbl Sk3 Hemato.docx

Rika Alivia Agustin 1102017196 1. MM limfadenopati 1.1. Definisi Limfadenopati adalah pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 1 cm2 Limfadenopati adalah abnormalitas ukuran atau karakter kelenjar getah bening Limfa denopati adalah terabanya kelenjar getah bening supraklavikula, iliak, atau politea dengan ukuran berapa pun dan terabanya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5mm merupakan keadaan abnormal. (jurnal ”pendekatan diagnosis limfadenopati”. Amaylia oehadian. Vol 40. No 10. Th 2013. Hal 727) 1.2. Etiologi Penyebab limfadenopati dapat diingat dengan mnemonic MIAMI : malignancies (keganasan), infections (infeksi), autoimmune disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and unusual conditions (dll dan kondisi tak lazim) dan iatrogenic causes (sebab-sebab iatrogenic). Obat-obat yang dapat menyebabkan limfadenopati : Allopurinol, atenolol, kaptopril, karbamazepin, emas, hidralazin, penisilin, fenitoin, primidon, pirimetamin, kuinidin, trimetoprimsulfametoksazol, sulindak. Penyebab limfadenopati yang jarang, dapat disingkat SHAK :  Sarkoidosis,  silicosis/beriliosis,  storage disease : penyakit gaucher, penyakit niemann pick, penyakit fabry, penyakit tangier  hipertiroidisme  histiositosis X  hipertrigliseridemia berat  hyperplasia angiofolikular : penyakit castelman  limfadenopati angioimunoblastik  penyakit Kawasaki  limfadenitis kikuchi  penyakit kimura

Rika Alivia Agustin 1102017196

(jurnal ”pendekatan diagnosis limfadenopati”. Amaylia oehadian. Vol 40. No 10. Th 2013. Hal 728) Menurut Hoffbrand etiologi keganasan hemopoietik dapat terjadi karena: Faktor keturunan, pengaruh lingkungan, genetic keganasan dan kelainan genetic.  Faktor keturunan Kejadian leukemia meningkat lebih besar pada beberapa penyakit genetic, seperti sindrom Down, sindrom Bloom, anemia Fanconi, ataksia telangiektasi, neurofibromatosis, sindrom Klinefelter dan sindrom Wiskott-Aldrich.  Pengaruh lingkungan - Bahan kimia, paparan kronis terhadap benzene merupakan penyebab mielodisplasia atau LMA. - Obat-obatan, zat alkil (misal: klorambusil, melphalan, prokarbazine, dan nitrosurea) menjadi faktor predisposisi LMA, terlebih jika dikombinasikan dengan radioterapi. Alopurinol, atenolol, kaptopril, karbamazepin, emas, hidralazin, penisilin, fenitoin, pirimidon, pirimetamin, kuinidin, trimetoprimsulfametoksazol, dan sulindak merupakan obat-obat yang dapat menyebabkan limfadenopati. (Amaylia, 2013) Etoposide berkaitan dengan perkembangan leukemia sekunder yang berhubungan dengan keseimbangan translokasi meliputi gen MLL pada 11q23. (Hoffbrand Ed.7, 2018)

Rika Alivia Agustin 1102017196 - Radiasi, terutama terhadap sumsum tulang bersifat leukomeganik. Hal ini digambarkan dengan peningkatan kejadian semua jenis leukemia (kecuali LKK) pada orang yang selamat dari ledakan bom atom di Jepang. - Infeksi, anak-anak memiliki predisposisi menjadi leukemia limfoblastik akut (LLA) dari asal sel galur benih tersebut. Proporsi kasus LLA pada anak dimulai dengan mutasi genetic yang terjadi saat dalam Rahim. Penelitian kembar identik menunjukkan keduanya dapat terlahir dengan abnormalitas kromosom yang sama, misal t(12;21). Abnormalitas ini mungkin telah muncul spontan pada sel progenitor yang berhasil melewati satu kembar ke kembar lainnya melalui sirkulasi plasenta. Paparan lingkungan selama kehamilan mungkin penting pada awal kejadian ini. a. Virus Infeksi virus berhubungan dengan beberapa jenis keganasan hemapoietik terutama sub tipe limfoma seperti yang dirangkum dalam tabel dibawah ini.

Infeksi

Tumor

Virus HTLV-1 (human T-lymphotropic Leukimia/limfoma sel T pada virus type 1) dewasa Virus Epstein-Barr Limfoma Burkitt dan Hodgkin ; PTLD (post transplant lymphoproliferative disease) HHV-8 (human herpesvirus 8) HIV-1 (human immunodeficiency virus 1) Hepatitis C Bakteri Helicobacter pylori Protozoa Malaria

b.

c.

Limfoma efusi primer; penyakit Castleman multisentrik Limfoma sel B derajat tinggi, limfoma SSP primer, limfoma Hodgkin Limfoma zona marginal Limfoma lambung (MALT) Limfoma Burkitt

Infeksi HIV berhubungan dengan peningkatan kejadian limfoma pada tempat tidak biasa seperti system saraf pusat. Limfoma terkait HIV biasanya berasal dari sel B. (Hoffbrand, 2013) menurut Depkes RI 2003 HIV merupakan virus yang menyebabkan AIDS dengan menyerang sel darah putih/White Blood Cell (WBC) yang bernama sel CD4(berada pada sel T) sehingga merusak system kekebalan. Bakteri Infeksi Helicobacter pylori berdampak pada pathogenesis limfoma sel B mukosa gaster (MALT) serta terapi antibiotik kemungkinan dapat menyebabkan remisi penyakit.. (Hoffbrand Ed.7, 2018) Protozoa

Rika Alivia Agustin 1102017196 Endemik limfoma burkitt terjadi pada negara tropis, terutama pada lokasi endemik malaria. Malaria diperkirakan dapat mengubah imunitas penjamu dan menjadi predisposisi terbentuk tumor seperti infeksi EBV. (Hoffbrand Ed.7, 2018) - Genetik keganasan, gen yang berpengaruh dalam perkembangan kanker secara umum dibagi menjadi 2 kelompok : Onkogen dan gen penekan tumor. Onkogen Onkogen meningkat disebabkan oleh mutasi jenis “gain of function” (produk yang mempunyai fungsi baru dan abnormal) pada gen selular normal yang disebut proto-onkogen.

Gambar proliferasi sel normal bergantung pada keseimbangan antara kerja proto-onkogen dan gen prenekan tumor. pada keganasan keseimbangan ini terganggu yang mengakibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol.

Proto-onkogen terlibat pada sejumlah proses penting dalam sel, sering pada jalur yang sinyal berasal dari luar diteruskan ke inti sel untuk mengaktifkan gen. efek onkogenik terbentuk saat aktivitas proto-onkogen meningkat atau saat mereka mempunyai suatu fungsi baru yang berbeda. Hal ini terjadi melalui beberapa termasuk translokasi, mutasi atau duplikasi. Tirosin kinase merupakan protein terfosfolirasi pada residu tirosin, sangat penting sebagai reseptor sel dan sinyal intrasel. Mutasi pada gen pembentuk tirosin kinase mendasari sejumlah besar keganasan hematologi. (Hoffbrand, 2013) Gen penekan tumor Gen penekan tumor dapat mengalami mutasi “loss of function” (protein yang dihasilkan akan mempunyai fungsi yang kurang atau tidak berfugsi), biasanya karena mutasi titik atau delesi, yang akan menyebabkan transformasi keganasan. Gen penekan tumor sering berkerja sebagai komponen pada mekanisme control yang mengatur sel masuk sel dari fase G1 ke fase S pada siklus sel atau setelah melewati fase S ke G2 dan mitosis. (kapita selekta hematologi. Hoffbrand. Edisi 7. Tahun 2018. Hal 120-121)

Rika Alivia Agustin 1102017196 - Kelainan genetic, kelainan genetic mendasari jenis leukemia dan limfoma dijelaskan dengan penyakit tersebut diklasifikasikan menurut perubahan genetic.

Mutasi titik Mutasi Val617Phe pada gen JAK2: penyakit mieloproliferatif Mutasi TET 2: penyakit keganasan myeloid kecuali leukemia myeloid kronik. Mutasi dalam onkogen RAS atau gen penekan tumor p53: keganasan hemopoietik. Translokasi (t) 1. Gabungan bagian-bagian yang berasal dari 2 gen utnuk membetuk suatu gen chimeric fusion (gabungan yang berasal dari 2 atau lebih gen yang berbeda protein) yang tidak berfungsi atau menyandi suatu protein baru “fusion protein” (protein hasil chimeric fusion yang mempunyai fungsi baru. Misalkan, CFB/ETO pada t(8;21): LMA BCR-ABLI pada t(9;22): LMK RAR𝛼-PML pada t(15;17): leukemia promielositik akut TEL-AMLI pada t(12;21): LLA-B 2. Ekspresi berlebihan dari gen seluler normal. Misal ekspresi berlebihan dari BCL-2 pada t(14;18): limfoma folikular atau MC pada limfoma Burkitt.

Rika Alivia Agustin 1102017196

Delesi Kehilangan gen penekan tumor atau mikroRNA seperti pada delesi 13q14: LLK Kehilangan banyak kromosom (hipodiploid): LLA Duplikasi dan amplifikasi Duplikasi kromosom (trisomy 12): LLK Amplifikasi kromosom 8,12,19,21 dan Y: MLL Perubahan epigenetic Tampilan gen pada kanker dapat tidak beraturan bukan hanya karena perubahan struktr pada gen tapi juga karena perubahan mekanisme saat gen disalin yang disebut epigenetic. Mekanisme paling pentingadalah metilasi dari risidu sitosin pada DNA dan perubahan enzimatik, seperti asetilasi atau metilasi dari protein histon yang membungkus DNA dalam sel. Zat dimetilasi seperti azasitidin meningkatkan gen penyalin dan bermakna pada mielodisplasia (MDS) dan LMA. Mikro RNA Kelainan kromosom, baik delesi maupun amplifikasi dapat menyebabkan kehilangan atau pemendekan urutan RNA. Urutan mikro RNA secara normal ditranskripsi tetapi tidak ditranslasi. Delesi dari lokus miR15a/miR16-1 yang berhubungan dengan perkembangan LLK dengan delesi umum 13q dan delesi mikroRNA lain. (kapita selekta hematologi. Hoffbrand. Edisi 7. Tahun 2018. Hal 124-127)

Rika Alivia Agustin 1102017196 1.3. Klasifikasi

Pada pembesaran lokal, penyakit inflamasi atau keganasan pada daerah aliran limfatik yang terkait sangat penting. (kapita selekta hematologi. Hoffbrand. Edisi 7. Tahun 2018. Hal 109110) Berdasarkan luasnya : Generalisata: limfadenopati pada 2 atau lebih regio anatomi yang berbeda. Lokalisata: limfadenopati pada 1 regio

Rika Alivia Agustin 1102017196 Limfadenopati daerah kepala dan leher

Kelenjar getah bening servikal teraba pada sebagian besar anak, tetapi ditemukan juga pada 56% orang dewasa. Penyebab utama limfadenopati servikal adalah infeksi; pada anak, umumnya berupa infeksi virus akut yang swasirna. Pada infeksi mikobakterium atipikal, cat-scratch disease, toksoplasmosis, limfadenitis Kikuchi, sarkoidosis, dan penyakit Kawasaki, limfadenopati dapat berlangsung selama beberapa bulan. Limfadenopati supraklavikula kemungkinan besar (54%- 85%) disebabkan oleh keganasan.3 Kelenjar getah bening servikal yang mengalami infl amasi dalam beberapa hari, kemudian berfl uktuasi (terutama pada anak-anak) khas untuk limfadenopati akibat infeksi stafi lokokus dan streptokokus. Kelenjar getah bening servikal yang berfl uktuasi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan tanpa tanda-tanda infl amasi atau nyeri yang signifi kan merupakan petunjuk infeksi mikobakterium, mikobakterium atipikal atau Bartonella henselae (penyebab cat scratch disease). Kelenjar getah bening servikal yang keras, terutama pada orang usia lanjut dan perokok menunjukkan metastasis keganasan kepala dan leher (orofaring, nasofaring, laring, tiroid, dan esofagus).1 Limfadenopati servikal merupakan manifestasi limfadenitis tuberkulosa yang paling sering (63-77% kasus), disebut skrofula. Kelainan ini dapat juga disebabkan oleh mikobakterium nontuberkulosa. selalu patologis.

Limfadenopati epitroklear Terabanya kelenjar getah bening epitroklear selalu patologis. Penyebabnya meliputi infeksi di lengan bawah atau tangan, limfoma, sarkoidosis, tularemia, dan sifi lis sekunder

Rika Alivia Agustin 1102017196

Limfadenopati aksila

Sebagian besar limfadenopati aksila disebabkan oleh infeksi atau jejas pada ekstremitas atas. Adenokarsinoma payudara sering bermetastasis ke kelenjar getah bening aksila anterior dan sentral yang dapat teraba sebelum ditemukannya tumor primer. Limfoma jarang bermanifestasi sejak awal atau, kalaupun bermanifestasi, hanya di kelenjar getah bening aksila. Limfadenopati antekubital atau epitroklear dapat disebabkan oleh limfoma atau melanoma di ekstremitas, yang bermetastasis ke kelenjar getah bening ipsilateral Limfadenopati supraklavikula Limfadenopati supraklavikula mempunyai keterkaitan erat dengan keganasan. Pada penelitian, keganasan ditemukan pada 34% dan 50% penderita. Risiko paling tinggi ditemukan pada penderita di atas usia 40 tahun. Limfadenopati supraklavikula kanan berhubungan dengan keganasan di mediastinum, paru, atau esofagus. Limfadenopati supraklavikula kiri (nodus Virchow) berhubungan dengan keganasan abdominal (lambung, kandung empedu, pankreas, testis, ovarium, prostat). Limfa denopati inguinal

Rika Alivia Agustin 1102017196 Limfadenopati inguinal sering ditemukan dengan ukuran 1-2 cm pada orang normal, terutama yang bekerja tanpa alas kaki. Limfadenopati reaktif yang jinak dan infeksi merupakan penyebab tersering limfadenopati inguinal. Limfadenopati inguinal jarang disebabkan oleh keganasan. Karsinoma sel skuamosa pada penis dan vulva, limfoma, serta melanoma dapat disertai limfadenopati inguinal. Limfadenopati inguinal ditemukan pada 58% penderita karsinoma penis atau uretra. Limfadenopati generalisata Limfadenopati generalisata lebih sering disebabkan oleh infeksi serius, penyakit autoimun, dan keganasan, dibandingkan dengan limfadenopati lokalisata. Penyebab jinak pada anak adalah infeksi adenovirus. Limfadenopati generalisata dapat disebabkan oleh leukemia, limfoma, atau penyebaran kanker padat stadium lanjut. Limfadenopati generalisata pada penderita luluh imun (immunocompromised) dan AIDS dapat terjadi karena tahap awal infeksi HIV, tuberculosis, kriptokokosis, sitomegalovirus, toksoplasmosis, dan sarcoma Kaposi. Sarcoma Kaposi dapat bermanifestasi sebagai limfadenopati generalisata sebelum timbulnya lesi kulit. Lokasi kelenjar getah bening daerah leher dapat dibagi menjadi 6 level, pembagian ini berguna untuk memperkirakan sumber keganasan primer yang mungkin bermestastasis ke kelenjar getah bening tersebut dan tindakan diseksi leher.

Rika Alivia Agustin 1102017196

(jurnal ”pendekatan diagnosis limfadenopati”. Amaylia oehadian. Vol 40. No 10. Th 2013. Hal 729-731) Limfadenopati berdasarkan neoplasia (neoplasma : tumor, setiap pertumbuhan baru dan abnormal, khususnya ketika terjadi multiplikasi sel yang tidak terkontrol dan progresif. Dapat bersifat jinak atau ganas) 1. Limfoma malignum non hodgkin Kelainan limfoproliferatif dan limfoma maligna merupakan keganasan sel limfoid yang terjadi pada tahap diferensiasi yang berbeda. Pada limfoma maligna terjadi perubahan keganasan dari sel limfoid yang terdapat terutama pada jaringan limfoid. Leukemia dan limfoma samasama melibatkan organ retikuloendotelial, tetapi secara klinis dan biologis mereka berbeda. (IPD jilid III. Edisi VI. Hal 2865. 2017) Limfoma non Hodgkin adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK yang berada dalam system limfe. Pada LNH sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang

Rika Alivia Agustin 1102017196 mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari 1 sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya. (IPD jilid III. Edisi VI. Hal 2977. 2017) Limfoma non Hodgkin adalah sekelompok besar tumor limfoid klonal, sekitar 85% berasal dari sel B dan 15% dari sel T atau NK (natural killer). LNH ditandai oleh pola penyebaran yang ireguler dan banyak pasien yang mengalami penyakit ekstranodus. LNH di klasifikasikan kedalam suatu kelompok neoplasma sel B dan sel T matang, yang juga mencakup beberapa leukemia kronik dan myeloma. Pada banyak kasus LNH, sejumlah kecil sel ganas bersirkulasi dalam darah

(hoffbrand. Edisi 7. Hal 210. Th 2018)

Rika Alivia Agustin 1102017196

(IPD. Hal 2978. Edisi VI. Jilid III)

Rika Alivia Agustin 1102017196

(IPD. Hal 2979. Edisi VI. Jilid III)

(hoffbrand. Edisi 7. Hal 211)

Rika Alivia Agustin 1102017196 2. Limfoma Hodgkin Limfoma Hodgkin dan non Hodgkin dibedakan berdasarkan ditemukannya sel reedsternberg pada limfoma Hodgkin. (IPD edisi VI jilid III hal 2989) Klasifikasi limfoma Hodgkin Klasifikasi Rye : 1. Lymphocyte predominant 2. Nodular sclerosis 3. Mixed cellularity 4. Lymphocyte depletion Klasifikasi WHO : 



Nodular lymphocyte predominance Hodgkin lymphoma (nodular LPHL), saat ini dikenal sebagai indolent B-cell Non-hodgkin lymphoma. Tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiosit, CD20 positif tetapi tidak memberikan gambaran sel Reedstenberg. Classic Hodgkin lymphoma : lymphocyte rich, nodular sclerosis, mixed cellurarity, lymphocyte depleted. (IPD edisi VI. Jilid III. Hal 2991)

(IPD. EDISI VI. JILID III. Hal 2990)

Rika Alivia Agustin 1102017196 1.4. Patofisiologi

Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama. Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena

cenderung

mengurangi

pembengkakan

jaringan

yang

meradang

dengan

mengosongkan sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. (Price, 1995; 39 - 40). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis dapat menghasilkan petunjuk tentang kemungkinan diagnosis ini dan evaluasi lebih lanjut secara langsung ( misalnya hitung darah lengap, biakan darah, foto rontgen, serologi, uji kulit). Jika adenopati sistemik tetap terjadi tanpa penyebab yang jelas tanpa diketahui, biopsi kelenjar limfe dianjurkan. (Harrison, 1999; 372). Biopsi sayatan: Sebagian kecil jaringan tumur mame diamdil melalui operasi dengan anestesi umum jaringan tumor itu dikeluarkan, lalu secepatnya dikirim kelaborat untuk diperriksa. Biasanya biopsi ini dilakukan untuk pemastian diagnosis setelah operasi. ( Oswari, 2000; 240 ). Anestesi umum menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk kejaringan otak dengan tekanan setempat yang tinngi. ( Oswari, 2000; 34 ). Pada awal pembiusan ukuran pupil masih biasa, reflek pupil masih kuat, pernafasan tidak teratur, nadi tidak teratur, sedangkan tekanan darah tidak berubah, seperti biasa. (Oswari, 2000; 35).

Rika Alivia Agustin 1102017196 1.5. Manifestasi klinis Gejala konstitusi, seperti fatigue, malaise, dan demam sering menyertai limfadenopati servikal dan limfositosis atipikal pada sindrom mononucleosis. Demam, keringat malam, dan penurunan berat badan lebih dari 10% dapat merupakan gejala limfoma B symptoms. Gejala arthralgia, kelemahan otot, atau ruam dapat menunjukkan adanya penyakit automun, seperti artritis rheumatoid, lupus eritematosus atau dermatomiositis. (jurnal “pendekatan diagnosis limfdenopati”. Vol.40. no 10. Th 2013. Hal 729) Limfoma Hodgkin Penyakit dapat muncul di semua usia namun jarang pada anak dan memiliki insidens puncak pada dewasa muda. Predominasi pria: wanita adalah 2:1. Gejala yang ditemukan: 1. pembesaran kelenjar limfe yang tidak nyeri, asimetris, padat, disekret, dan kenyal.

2. 3. 4. 5.

splenomegaly ringan demam kontinyu atau siklik pruritus penurunan berat badan, keringat berlebihan (khususnya malam hari), malaise, kelemahan otot, anoreksia dan kakeksia. (hoffbrand ed 7. Hal 202) 1. 2. 3. 4.

limfadenopati dengan konsistensi rubbery dan tidak nyeri demam, tipe Pel-ebstein hepatosplenomegali neuropati tanda-tanda obstruksi seperti edema ekstremitas, sindrom vena kava, kompresi medulla spinalis, disfungsi hollow viscera. (IPD edisi VI. Jilid III. Hal 2989)

Rika Alivia Agustin 1102017196 Limfoma non Hodgkin 1. limfadenopati superfisial 2. gejala konstitusional. Demam, keringat malam, dan penurunan berat badan lebih jarang dibandingkan limfoma Hodgkin 3. keterlibatan orofaring. Pada 5-10% pasien timbul struktur limfoid orofaris “cincin waldeyer” yang menyebabkan sakit tenggorokan atau napas berbunyi atau terhambat 4. gejala anemia, infeksi karena neutropenia atau purpura dengan trombositopenia, sumsum tulang difus 5. penyakit abdomen. Hati dan limpa sering membesar dan kelenjar limfe retroeritoneum atau mesenterium sering terkena. (hoffbrand. Edisi 7. Hal 212)

Rika Alivia Agustin 1102017196 1.6. Diagnosis dan diagnosis banding

(jurnal “pendekatan diagnosis limfadenopati” vol 40. N0 10. Th 2013. Amaylia oheadian)

Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang apabila diperlukan. a. Anamnesis  Umur penderita dan lamanya limfadenopati

Kemungkinan penyebab keganasan sangat rendah pada anak dan meningkat seiring bertambahnya usia. Kelenjar getah bening teraba pada periode neonatal dan sebagian besar anak sehat mempunyai kelenjar getah bening servikal, inguinal, dan aksila yang

Rika Alivia Agustin 1102017196

teraba. Sebagian besar penyebab limfadenopati pada anak adalah infeksi atau penyebab yang bersifat jinak. Berdasarkan sebuah laporan, dari 628 penderita yang menjalani biopsi karena limfadenopati, penyebab yang jinak dan swasirna (self-limiting) ditemukan pada 79% penderita berusia kurang dari 30 tahun, 59% penderita antara 31-50 tahun, dan 39% penderita di atas 50 tahun. Di sarana layanan kesehatan primer, penderita berusia 40 tahun atau lebih dengan limfadenopati mempunyai risiko keganasan sekitar 4%. Pada usia di bawah 40 tahun, risiko keganasan sebagai penyebab limfadenopati sebesar 0,4%.2 Limfadenopati yang berlangsung kurang dari 2 minggu atau lebih dari 1 tahun tanpa progresivitas ukuran mempunyai kemungkinan sangat kecil bahwa etiologinya adalah keganasan.  Lokasi

Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mycobacterium, Toksoplasma, Epstein Barr Virus atau Citomegalovirus.  Gejala penyerta Gejala konstitusi, seperti fatigue, malaise, dan demam, sering menyertai limfadenopat servikal dan limfositosis atipikal pada sindrom mononukleosis. Demam, keringat malam, dan penurunan berat badan lebih dari 10% dapat merupakan gejala limfoma B symptom. Pada limfoma Hodgkin, B symptom didapatkan pada 8% penderita stadium I dan 68% penderita stadium IV. B symptom juga didapatkan pada10% penderita limfoma non-Hodgkin. Gejala artralgia, kelemahan otot, atau ruam dapat menunjukkan kemungkinan adanya penyakit autoimun, seperti artritis reumatoid, lupus eritematosus, atau dermatomiositis. Nyeri pada limfadenopati setelah penggunaan alkohol merupakan hal yang jarang, tetapi spesifik untuk limfoma Hodgkin.

Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat badan mengarah kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness), ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan atau produk darah.  Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus, luka lecet pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphylococcus, dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.

Rika Alivia Agustin 1102017196  Riwayat pemakaian obat

Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata). 1. Diagnosis banding A. Leukimia Leukimia Mieloid Akut (LMA) Diagnosis banding: leukemia limfoid akut (LLA) atau infiltrasi sumsum tulang oleh keganasan lain (misal karsinoma) Leukimia Limfoid Akut Diagnosis banding: leukemia myeloid akut, anemia aplastic, infiltrasi keganasan lain ke sumsum tulang (misal rabdomiosarkoma, neuroblastoma, dan sarcoma Ewing), infeksi mononucleosis dan pertussis, artritis rheumatoid, dan purpura trombositopenik imun. B. Lupus Eritromatosus Sistemik (LES)

Rheumatoid arthritis dan penyakit jaringan konektif lainnya, endokarditis bacterial subacute, Septikemia oleh Gonococcus/Meningococcus disertai dengan arthritis ,lesi kulit, Drug eruption, Limfoma, Leukemia., Trombotik trombositopeni purpura, Sarcoidosis. C. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Toksoplasma, candidiasis, limfoma burkitt, sitomegali virus, herpes simplex, high-grade malignant lymphoma, dll.

Rika Alivia Agustin 1102017196

 Riwayat pekerjaan

Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena Tularemia.  Pajanan

Anamnesis pajanan penting untuk menentukan penyebab limfadenopati. Pajanan binatang dan gigitan serangga, penggunaan obat, kontak penderita infeksi dan riwayat infeksi rekuren penting dalam evaluasi limfadenopati persisten. Pajanan setelah bepergian dan riwayat vaksinasi penting diketahui karena dapat berkaitan dengan limfadenopati persisten, seperti tuberkulosis, tripanosomiasis, scrub typhus, leishmaniasis, tularemia, bruselosis, sampar, dan anthrax. Pajanan rokok, alkohol, dan radiasi ultraviolet dapat berhubungan dengan metastasis karsinoma organ dalam, kanker kepala dan leher, atau kanker kulit. Pajanan silikon dan berilium dapat menimbulkan limfadenopati. Riwayat kontak seksual penting dalam menentukan penyebab limfadenopati inguinal dan servikal yang ditransmisikan secara seksual. Penderita acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) mempunyai beberapa kemungkinan penyebab limfadenopati, risiko keganasan, seperti sarkoma Kaposi dan limfoma maligna nonHodgkin meningkat pada kelompok ini. Riwayat keganasan pada keluarga, seperti kanker payudara atau familial dysplastic nevus syndrome dan melanoma, dapat membantu menduga penyebab limfadenopati. b. Pemeriksaan Fisik  Karakter dan ukuran kelenjar getah bening

Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh. Karakteristik dari kelenjar getah bening dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal. - Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan abnormal. - Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan. - Konsistensi: keras seperti batu mengarah kepada keganasan, padat seperti karet mengarah kepada limfoma, lunak mengarahkan kepada proses infeksi, fluktuatif mengarah kepada terjadinya abses/pernanahan. - Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan, dapat terjadi akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau keganasan.

Kelenjar getah bening yang keras dan tidak nyeri meningkatkan kemungkinan penyebab keganasan atau penyakit granulomatosa. Limfoma Hodgkin

Rika Alivia Agustin 1102017196

tipe sklerosa nodular mempunyai karakteristik terfiksasi dan terlokalisasi dengan konsistensi kenyal. Limfadenopati karena virus mempunyai karakteristik bilateral, dapat digerakkan, tidak nyeri, dan berbatas tegas. Limfadenopati dengan konsistensi lunak dan nyeri biasanya disebabkan oleh inflamasi karena infeksi. Pada kasus yang jarang, limfadenopati yang nyeri disebabkan oleh perdarahan pada kelenjar yang nekrotik atau tekanan dari kapsul kelenjar karena ekspansi tumor yang cepat. Pada umumnya, kelenjar getah bening normal berukuran sampai diameter 1 cm, tetapi beberapa penulis menyatakan bahwa kelenjar epitroklear lebih dari 0,5 cm atau kelenjar getah bening inguinal lebih dari 1,5 cm merupakan hal abnormal. Terdapat laporan bahwa pada 213 penderita dewasa, tidak ada keganasan pada penderita dengan ukuran kelenjar dibawah 1 cm, keganasan ditemukan pada 8% penderita dengan ukuran kelenjar 1-2,25 cm dan pada 38% penderita dengan ukuran kelenjar di atas 2,25 cm. Pada anak, kelenjar getah bening berukuran lebih besar dari 2 cm disertai gambaran radiologi toraks abnormal tanpa adanya gejala kelainan telinga, hidung, dan tenggorokan merupakan gambaran prediktif untuk penyakit granulomatosa (tuberkulosis, catscratchdisease, atau sarkoidosis) atau kanker (terutama limfoma). Tidak ada ketentuan pasti mengenai batas ukuran kelenjar yang menjadi tanda kecurigaan keganasan. Ada laporan bahwa ukuran kelenjar maksimum 2 cm dan 1,5 cm merupakan batas ukuran yang memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menentukan ada tidaknya keganasan dan penyakit granulomatosa c. Biopsi kelenjar

Jika diputuskan tindakan biopsi, idealnya dilakukan pada kelenjar yang paling besar, paling dicurigai, dan paling mudah diakses dengan pertimbangan nilai diagnostiknya. Kelenjar getah bening inguinal mempunyai nilai diagnostik paling rendah. Kelenjar getah bening supraklavikular mempunyai nilai diagnostik paling tinggi. Meskipun teknik pewarnaan imunohistokimia dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifi sitas biopsi aspirasi jarum halus, biopsi eksisi tetap merupakan prosedur diagnostik terpilih. Adanya gambaran arsitektur kelenjar pada biopsi merupakan hal yang penting untuk diagnostik yang tepat, terutama untuk membedakan limfoma dengan hiperplasia reaktif yang jinak. d. Pemeriksaan Penunjang  Ultrasonografi (USG)

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.  CT Scan

CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.

Rika Alivia Agustin 1102017196

DIAGNOSIS BANDING

1.7. Tatalaksana

Rika Alivia Agustin 1102017196

(hoffbrand edisi 7. Hal 138. Kapita selekta hematologi)

Rika Alivia Agustin 1102017196  Agen alkil Seperti klorambusil, siklofosfamid, dan melphalane: teraktivasi sebagai gugus alkil yang akan membuat ikatan kovalen dalam sel. Memiliki ikatan khas terhadap purin sehingga mampu membuat ikatan silang dengan untai DNA dan mengganggu replikasi DNA menyebabkan hambatan pada fase G2 dan kematian sel melalui apoptosis benda mustine : obat yang memiliki aktivitas unik berhubungan dengan fungsi analog purin.  Antimetabolite menghambat jalur metabolic sintesis DNA 1. penghambat sintesis DNA de novo Hydroxyurea (hydroksinamid) : untuk penyakit mieloproliferatif, cara kerja menghambat enzim ribonukleotida reduktase yang merubah ribonukleotida menjadi deoksiribonukleotida. Dipakai juga untuk anemia sel sabit 2. antifagosit folat: metotreksat tunggal maupun kombinasi dengan sitosin arabinose: pencegah penyakit saraf pusat (SSP) pada pasien LLA, LMA atau limfoma non-hodgkin high grade 3. analog pirimidin sitokin arabinose (cytarabine; ara-C): hambat sintesis dan replikasi DNA 4. analog purin fludrabin( hambat sintesis DNA), merkaptopurin, azatioprin, bendamustin, klofarabin, pentostatin.  obat antibiotic sitotoksik termasuk antrasiklin seperti doksorubisin, hidroksodaunorubisin, epirubisisn, dan mitozantron mampu menyelinap ke DNA dan berikatan dengan topoisomerase yang menghilangkan stress akibat putaran DNA yang bereplikasi dengan memotong dan menutup rantai DNA. Bleomisin adalah antibiotic yang berikatan dengan zat logam, yang menghasilkan radikal superoksida dalam sel sehingga menurunkan kemampuan DNA.  derivate dari tumbuhan meliputi alkaloid vinca seperti vinkristin yang berasal dari tanaman periwinkle mengikat tubulin mencegah polymerase menjadi mikrotubulin. Pencegahan ini menghambat pembelahan sel pada metafase. Etoposid menghambat kerja topoisomerase.



Obat dengan target spesifik Penghambat BCR-ABL seperti imantimid dan nilotinib: hambat ATP dan mencegah kerja enzim tirosin kinase sehingga menyebabkan kematian sel. Digunakan pada tatalaksana LMK, dan BCR-ABL+LLA



Penghambat jalur pensinyalan sel B Ibrutinib yang menghambat Bruton kinase (BTK) atau idealisib yang menghambat p13delta berperan penting dalam tatalaksana kelainan sel B

Rika Alivia Agustin 1102017196  

Bortezomid dan karfilzomib: penghambat proteason dalam miealoma dan limfoma Antibody monoclonal sangat efektif terutama terbukti untuk pengobatan keganasan sel B. rituksimab berikatan dengan CD20 pada sel B dan memperantarai kematian sel, terutama dengan induksi apoptosis secara langsung dan opsonisasi.  Obat2 lain : kortikosteroid: limfositotoksik All-trans retinoic acid (ATRA):merupakan derivate vit A yang berperan sebagai agen diferensiasi pada leukemia promielositik akut mengurangi hambat leukemia promielositik akut (LPMA)  agen demetilasi (seperti azasitidin, desitabin): meningkatkan transkripsi lewat turunan aktivasi metilasi pada sitosin DNA  Interferon alfa (suatu antiviral dan subtansi antimitotic yang dihasilkan sebagai respon terhadap infeksi virus dan inflamasi): leukemia myeloid kronik, myeloma, penyakit mieloproliferasi  Agen immunomodulator Meliputi talidomid, lenalidomid, dan pomalidomid. Efektif untuk myeloma dan beberapa jenis mielodisplasia  Asparaginase Enzim yang berasal dari bakteri yang memecah asam amino asparagine didalam sirkulasi. Sel LLA tidak memiliki asparagine sintase sehingga membutuhkan suplai aspargin eksogen untuk sintesis protein. Asparaginase intramuscular : tatalaksana LLA  Derivate platinum (misalnya sisplatin), digunakan dalam kombinasi tatalaksana limfoma  Arsenic Digunakan untuk tatalaksana leukemia promielositik akut, obat ini memicu diferensiasi dan apoptosis. (kapita selekta hematologi, hoffbrand. Edisi 7. Hal 137-140. Th 2018) 1.8. Pencegahan 1.9. Komplikasi

1. Pembentukan abses Abses adalah suatu penimbunan nanah, biasanya terjadi akibat suatu infeksi bakteri. Jika bakteri menyusup ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah menelan bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah, yang mengisi ronggatersebut. Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan terdorong. Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses; hal ini merupakan mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam, maka infeksi bisa

Rika Alivia Agustin 1102017196 menyebar di dalam tubuh maupun dibawah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses. 2. Selulitis (infeksi kulit) Selulitis adalah suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.

3. Sepsis (septikemia atau keracunan darah) Sepsis adalah kondisi medis yang berpotensi berbahaya atau mengancam nyawa, yang ditemukan dalam hubungan dengan infeksi yang diketahui atau dicurigai (biasanya namun tidak terbatas pada bakteribakteri). 4. Fistula (terlihat dalam limfadenitis yang disebabkan oleh TBC) Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening, padat / keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain. Dapat pula sudah terjadi perkijuan seluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunak seperti abses tetapi tidak nyeri. Apabila abses ini pecah ke kulit, lukanya sulit sembuh oleh karena keluar secara terus menerus sehingga seperti fistula. Fistula merupakan penyakit yang erat hubungannya dengan immune system / daya tahan tubuh setiap individual.

1.10. Prognosis  Penyakit Hodgkin Prognosis ditentukan oleh derajat penyakit, umur, volume lesi, dan tipe histologic. Secara umum, masa hidup penderita limfoma Hodgkin menurut derajat penyaki nya adalah : - Derajat I-II: 85% - Derajat IIIA : 70% - Derajat IIIB & IV : 50%

Penyakit derajat IA mempunyai harapan hidup 10 tahun lebih dari 90% sedangkan penderita dengan derajat IIA harapan hidup 10 tahunnya lebih dari 80%. Untuk penyakit derajat III atau IV, kemoterapi memberi angka respons 80% dengan angka bebas penyakit setelah 10 tahun 60%.  Penyakit Non-Hodgkin

Dilihat daeri prognosisnya maka LNH dibagi menjadi : - Indolent, jenis ini merupakan sekitar 30-40% limfoma. Pada umumnya menyerang umur lebih tua dengan umur rata-rata 50-60 tahun, pada umumnya dijumpai pada tingkat yang sudah lanjut. Perjalanan penyakit perlahan-lahan dengan median survival 7-10 tahun,tetapi belum ada terapi yang menyebabkan kesembuhan

Rika Alivia Agustin 1102017196 - Moderately aggressive incurable non-Hodgkin lymphomas, lebih banyak mengenai lakilaki dengan median survival 3-4 tahun, sering dijumpai pada derjata lanjut. sering resisten terhadap salvage treatment termasuk transplantasi - Aggressive, potentially curable non-Hodgkin lymphomas, paling sering dijumpai yaitu diffuse large B-cell lymphoma. lebih sering dijumpai pada derajat penyakit yang lebih rendah dibandingkan pada deLNH indolent. - Highly aggressive , potentially curable non-Hodgkin lymphoma, LNH jenis ini meskipun berkembang sangat cepat namum responsive terhadap kemoterapi. perhatian khusus diberikan kepada jangkitan pada SPP. Lymphoblastic lymphoma diobati oleh ALL. (Reksodiputro, 2009)