Pbl Blok 14

Fraktur Tertutup Femur Dextra 1/3 Proksimal Wiliam (102013227) / B1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jalan Arjuna Utara No 6, Jakarta 11510. Gmail: [email protected]

Pendahuluan Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan, atau luka yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Sedangkan pada orang tua, wanita lebih sering mengalami fraktur daripada laki-laki yang berhubungan dengan meningkatnya insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada monopouse.1 Fraktur merupakan ancaman potensial atau aktual kepada integritasi seseorang akan menglamai gangguan fisiologi maupun psikologis yang dapat menimbulkan respon berupa nyeri. Nyeri tersebut adalah keadaan subjektif dimana seorang memperlihatkan ketidak nyaman serta verbal maupun non verbal. Respon seseorang terhadap nyeri dipengaruhi oleh emosi tingkat kesadaran, latar belakang budaya, pengalaman masa lalu tentang nyeri dan pengertian nyeri. Nyeri mengganggu kemampuan seseorang untuk beristirahat, konsentrasi, dan kegiatan yang biasa dilakukan.1,2 Skenario 1 Seorang wanita berusia 60 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan sangat nyeri pada panggul kanan setelah jatuh di kamar mandi 2 jam yang lalu. Pasien tersebut terpeleset sehingga terjatuh menyamping ke kanan dan pangkal paha kanannya membentur lantai. Setelah terjatuh, pasien tidak dapat bangun untuk berdiri atau berjalan.

1

Anamnesis Anamnesis adalah proses tanya jawab untuk mendapatkan data pasien beserta keadaan dan keluhan-keluhan yang dialami pasien. Anamnesis dapat dibagi menjadi dua, yaitu auto anamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan pasien sendiri. Sedangkan alloanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan orang lain yang dianggap mengetahui keadaan penderita. I.

Anamnesis umum Dalam anamnesis umum ini berisi identitas pasien, dari anamnesis ini bukan hanya dapat

diketahui siapa pasien, namun juga dapat diketahui bagaimana pasien tersebut dan permasalahan pasien. Identitas pasien terdiri dari nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, agama dan pekerjaan pasien. II.

Anamnesis khusus

a.

Keluhan utama

Merupakan keluhan atau gejala yang mendorong atau membawa penderita mencari pertolongan. Biasanya merupakan ada tidaknya nyeri, oedem, keterbatasan gerak sendi akibat fraktur. b.

Riwayat penyakit sekarang

 Riwayat perjalanan penyakit Menggambarkan riwayat penyakit secara lengkap dan jelas. Yang biasa ditanyakan adalah kapan terjadi fraktur, mekanisme terjadinya fraktur, penanganan pertama setelah trauma, dimana letak keluhan, faktor yang memperberat dan memperingan keluhan.  Riwayat pengobatan Menggambarkan segala pengobatan yang pernah didapat sebelumnya, riwayat penangananfraktur yaitu sudah pernah berobat atau ditangani dimana sebelumnya, bagaimana carapenanganannya dan bagaimana hasilnya. c.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya. Dapat diketahui apakah pasien dulu pernah mondok, pernah mempunyai penyakit yang serius, trauma,pembedahan.

2

d.

Riwayat keluarga Penyakit-penyakit dengan kecenderungan herediter atau penyakit menular, misalnya apakah di dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit Diabetes Melitus, apakah mempunyai penyakit pada tulang.

e.

Riwayat pribadi Menggambarkan hobi, olahraga, pola makan, minum alkohol, kondisi lingkungan baik di rumah, sekolah atau tempat kerja yang mungkin ada hubungannya dengan kondisi pasien.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan awal mencakup : a.

Pemeriksaan tanda vital.

Pemeriksaan ini meliputi pengukuran tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu tubuh, tinggi badan, berat badan. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui apakah pasien menderita hipertensi, takikardi, demam ataupun obesitas. Dari pemeriksaan tandatanda vital yang dilakukan, nilai-nilai tersebut bagi pasien ini adalah dalam batas-batas normal. b.

Pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan fisik pada kasus fraktur utamanya mencakup dua survey yaitu: i.

Primary Survey: memeriksa keadaan umum.

ii.

Secondary Survey: memeriksa anggota gerak dan tulang belakang.3 Selain itu, pemeriksaan fisik yang lainnya dapat dilakukan dimulai saat pasien

memasuki ruangan dan mencakup tiga hal yaitu: 

Inspeksi (Look): - Pemeriksaan ini melibatkan permerhatian dan observasi cukup dengan deskripsi yang terlihat antaranya warna kulit, gambaran vaskularisasinya, pembengkakan atau massa pada bagian anterior/posterior, lateral/medial, juga diperhatikan jika terdapat luka, fistel atau ulkus dan tanda-tanda peradangan lainnya (rubor, kolor, tumor, dolor, functio lesia). - Memerhatikan deformitas

3

- Circumferential skin assessment: melihat jika terdapat pendarahan di daerah luka, robekan pada kulit (laserations), atau harus diberikan perhatian pada sekitar kulit pada daerah trauma yang dapat memungkinkan terjadinya fraktur terbuka. - Fracture blisters yang mungkin dapat menganggu rencana operasi.2 

Palpasi (Feel): - Mengukur selisih panjang ekstemitas - Keadaan neurovascular - Meraba pembengkakan/massa, deskripsi konsistensi dan batas-batasnya - Perhatikan adanya nyeri tekan di persendian. - Palpasi kelembutan dan krepitus.3



Move/ Range of Motion: - Menilai gerakan sendi proximal dan distal tulang yang patah - Menilai Range of Motion

(ROM) dengan gerakan fleksi-ekstensi dan

menyatakannya dalam derajat. (Normal : 0-120oC).4 Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan, didapati terdapat edema pada panggul kanan pasien, ekstremitas bawah kanan memendek dan berlaku eksorotasi. Pasien juga mengalami nyeri tekan dan tidak boleh menggerakkan ekstremitas bawah kanan baik secara aktif ataupun pasif. Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan radiologi untuk menentukan lokasi/lukanya fraktur/trauma, dan jenis fraktur. Cukup dengan 2 proyeksi AP dal LAT. Dalam Pembuatan foto harus



menangkap dua sendi ( panggul dan lutut) Scan tulang, tomogram, CT-SCAN/MRI untuk memperlihatkan tingkat keparahan

 

fraktur, juga dapat untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. Arteriogram dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskular. Hitung darah lengkap, hematokrit (Ht) mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan bermakana pada sisi fraktur atau organ jauh pada multipel

 

trauma) peningkatan sel darah putih adalah proses stress normal setelah trauma. Kreatinin, trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel atau cidera hari.

Working Diagnosis Berdasarkan hasil anamnesis,pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan diagnosa pasti kondisi pasien yaitu adanya fraktur femur tertutup 1/3 proximal dextra. 4

Differential Diagnosis Berdasarkan data-data yang diperoleh, pasien juga diduga mengalami fraktur :5 

Fraktur collum femur5 Fraktur collum femoris adalah fraktur yang terjadi di sebelah proksimal linea interochanter pada daerah intrakapsular sendi panggul, Kebanyakan fraktur ini pada manula terjadi secara spontan atau disebebkan oleh trauma dengan energi tubuh . Populasi ini biasanya menderita osteoporosis senilis ( tipe 2) yang menyebabkan kelemahan baik pada tulang kortikal maupun trabekular collum femoris dan merupakan predisposisi terjadinya fraktur. Pada pasien muda, perlu energi yang tinggi untuk dapat menyebabkan fraktur collum femoris sehingga dislokasi fraktur dan kerusakan aliran darah biasanya akan lebih besar pada kasus seperti ini . Perkiraan waktu penyembuhan tulang pada fraktur ini 12 – 16 minggu, sedangkan perkiraan durasi rehabilitasi 15-30 minggu. Tujuan orthopedi untuk kesegarisan (aligment) dan stabilitas. Mengembalikan fragmen ke posisi anamnesis yang tepat pada fraktur panggul yang tidak stabil, Mmepertahankan kesegarisan pada fraktur stabil impaksi atau tanpa dislokasi. Kesegarisan yang memuaskan setelah reduksi fraktur yang tidaqk stabil harus mempunyai angulasi tidak lebih dari 15 derajat vagus dan 10 derajat anterir-posterior. Mengompresi fragmen tulang dengan lag sekrup untuk mengembalikan kontak kortikal dan kanselosa. Tujuan rehabilitasi untuk kisaran gerak dan kekutan otot. Memperbaik dan mempertahankan kisaran gerak lutut dan panggul. Memperbaiki kekuatan otot-otot yang terpengaruh oleh fraktur. Sasaran secara fungsional menormalkan gaya berjalan pasien. Mencapai fleksi panggul 90 derajat untuk posisi duduk yang baik. Metode penanganan bisa dengan cara reduksi tertutup dan fiksasi interna, dan penggantian dengan prosthesis capot femoris. Penangan secara reduksi tertutup diindikasikan pada fraktur impaksi, nondislokasi, atau fraktur yang tereduksi adekuat pada pasien yang lebih muda dari 65 tahun, harus difikasai interna ( in situ) dengan sekrup kanulasi sejajar multiple atau pin. Sekrup kompresi dan pelat samping, serta tambahn sekrup antirotasi dapt digunakan untuk fraktur basis collum yang korteks laterlanya komunitif atau osteoporosis berat. Dan penggantian dengan endoprotesis unipolar ( tipe Austin-Moore atau Thompson) atau bipolar yang diindikasikan pada fraktur yang tidak stabil dengan dislokasi jika reduksi yang memuaskan tidak tercapai 5

dan pasien berusia lebih tua dari 65 tahun. Indikasi lain meliputi kasus reumathoid, 

degeneratif atau keganasan yang menyebakan kerusakan sendi sebelumnya. Fraktur intratrochanter femur5 Fraktur intratrochancter adalah fraktur yang terjadi di antara trochanter mayor dan minor sepanjang linea intertrochanterica, di luar kapsul sendi. Biasanya terjadi pada seseorang pasien osteoporosis senilis atau pascamenopause merupakan kejadian yang terbanyak pada fraktur ini. Trauma berenergi tinggi dapat menyebabkan fraktur tipe ini pada pasien muda, pada keadaan ini fraktur intertrochanter biasanya menyertai frkatur corpus ( shaft) femoris. Perkiraan waktu penyembuhan tulang pada fraktur ini 12-15 minggu, sedangkan perkiraan durasi rehabilitasi 15-20 minggu. Tujuan dari orthopaedi adalah mengembalikan sudut corpus-collum ( normal 127 derajat), dan memperbaiki dinding penompang medial, yang juga dikenal sebagai calcar femoralis. Tujuan rehabilitasi adalah mengembalikan dan memeperbaiki kisaran gerak panggul supaya pasien dapat duduk dengan baik ( 90 derajat fleksi) dan menaiki tangga. Ekstensi penuh pada panggul diperlukan untuk menghindari deviasi gaya berjalan, lordosis lumbal yang berlebihan, dan nyeri punggung saat berdiri. Mmpertahankan

kisaran

gerak

penuh

pada

lutut

dan

pergelangan

kaki.

Mengembalikan dan mempertahankan kekuatan otot yang menyilang sendi dan mempengaruhi kekuatan otot yang menyilang sendi dan mempengaruhi funsgi sendi panggul. Metde penanganan bisa dengan paku dan pelat (sliding hip screw) dantraksi skeletal. Penanganan dengan sliding hip screw diindikasikan fiksasi fraktur memungkinkan mobilisasi awal pada pasien sehingga menjadi penanganan pilihan gerakan sliding sekrup di dalam pelat berbebntuk tabunga akan menimbulkan kompresi dinamik fraktur saat menanggung beban. Hal ini akan mempertahankan daerah kontak yang luas antara fragmen proksimal dan distal fraktur, serta membantu penyembuha. Pada fraktur reverse oblik dan sangat komunitif, banyak ahli bedah akan menggeser fragmen distal. Penanganan ini akan mengembalikan posisi fragmen fraktur dengan menciptakan penopang medial. Penanganan dengan traksi skeletal diindikasikan pada pasien stadium terminal dan nonambulasi yang tidak dapt menjalani reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan sliding hip screw, dapt ditangani menggunakan traksi buck. Pasien dipertahankan di dalam traksi sampai fraktur menyambung dan nyerinya berkurang,lalu dapat dilanjutkan dengan mobilisasi ke posisi duduk. Karena pemendekan, rotasi eksterna, dan deformitas . Komplikasi tirah 6

baring lama, seperti pembendungan vena dan thrombosis, infeksi saluran kemih, dan 

ulkus akibat tekanan, merupakan komplikasi lain yang dapat dijumpai. Fraktur subtrochanter femur5 Fraktur subtrochanter merupakan fraktur yang terjadi antar trochanter minor dan di dekat sepertiga proksimal corpus femur. Fraktur dapat meluas ke proksimal sampai daerah intertrochanter. Fraktur ini dapat disebabkan oleh trauma berenergi tinggi pada pasien muda atau perluasan fraktur introchanter kearah distal pada pasien manula. Perkiraan waktu penyembuhan tulang pada fraktur ini 16 minggu, sedangkan perkiraa durasi rehabilitasi 20 minggu. Tujuan Orthopaedi untuk mengembalikan rotasi sehingga kaput dan kolum femur relatif anteversi 15-20 derajat terhadap korpus femur. Mengembalikan kontinuitas sisi penopang medial dan kemampuannya menanggung beban kompresi. Tujuan rehabilitasi untuk memperbaiki dan mengembalikan kisaran gerak panggul. Mempertahankan kisaran gerak lutut dan pergelangan kaki. Mengembalikan kekuatan otot-otot. Metode penangan yang bisa dilakukan adalah dengan batang intramedular dan



sekrup kompresi dan pelat samping Fraktur corpus femoris5 Fraktur corpus femoris adalah fraktur diafisis femur yang tidak melibatkan daerah artikularatau metafisis. Perkiraan waktu penyembuhan tulang pada fraktur ini 4-6 minggu sampai fraktur menjadi melekat dan memperlihatkan durasi rehabilitasi 15-30 minggu. Tujuan orthopaedi untuk mengembalikan rotasi dan panjang. Mengembalikan kontak kortikal untuk stabilitas aksial Tujuan rehabilitasi untuk mengembalikan dan mempertahankan kisaran gerak penuh pada panggul dan lutut. Mmperbaiki kekuatan otot yang dipengaruhi fraktur. Metode penanganan bisa dengan fiksasi paku intremedula, reduksi, plat interna,,



fiksasi eksterna dan traksi skeletal. Fraktur femur suprakondilar5 Fraktur femur suprakondilar melibatkan aspek distal atau metafisi femur. Daerah ini mencakup 8-15 cm bagian distal femur. Fraktur ini banyak melibatkan daerah sendi. Fraktur ini biasanya disebabkan oleh trauma berenergi itnggi seperti tertabrak mobil. Perkiraan waktu penyembuhan tulang pada fraktur ini 12-16 minggu, sedangkan perkiraan dueasi rehabilitasi 15-20 minggu. Tujuan orthopaedi untuk minimalkan fleksi.ektensi atau angulasi varus/vagus pada tempat fraktur

7

Tujuan rehabilitasi untuk memperbaiki dan mengembalikan kisaran gerak lutut, panggul, dan pergelangan kaki Metode penanganan yang bisa dilakukan dengan reduksi dan fiksasi internam gips ata traksi. Metode dengan cara yang pertama merupakan metode terpilih untuk fraktu ini. Alat fiksator umum yang digunakan meliputi pelat bilah kondilator 95 derjat dan sekrup kompresi dinamis 95 derjat. Definisi Fraktur Fraktur adalah terputusnya konstinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan punter mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendo, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami cidera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang.1,2 Fraktur dapat terjadi pada semua tingkat umur, yang beresiko tinggi untuk terjadinya fraktur adalah orang yang lanjut usia, orang yang bekerja yang membutuhkan keseimbaqngan, masalah gerakan, pekerjaan-pekerjaan yang beresiko tinggi ( tukang besi, supir, pembalap mobil, oranga dengan penyakit degeneratif atau neoplasma).2 Jenis Fraktur6 

Fraktur komplet adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya



mengalami pergeseran (bergeser dari posisi normal) Fraktur tidak komplet adalah patah hanya terjadi pada sebagian garis tengah



tulang. Fraktur tertutup ( fraktur simpel) adalah patah yang tidak menyebabkan



robeknya kulit. Fraktur terbuka ( fraktur komplikata/kompleks) adalah fraktur dengan luka pada kulit atau membrana mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi 3 yaitu: 1. Grade I dengan luka bersih kurang dari 1 cm panjangnya 2. Grade II dengan luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. 3. Grade III yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif, dan merupakan yang paling berat. 8

Selain itu, fraktur juga digolongkan menjadi II macam sesuai dengan pergeseran anatomis fragmen tulang ( fraktur bergeser/tidak bergeser):1,2,6 

Greenstick : fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedangkan sisi

 

lainnya membengkok. Transversal : fraktur sepanjang garis tengah tulang Oblik : fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang ( lebih

  

tidak stabil dibanding transversal) Spiral : fraktur memuntir seputar batang tulang Komunitif : fraktur dengan tulah pecah menjadi beberapa fragmen Depresi : fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam ( sering



terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah) Kompesi : fraktur dimana tilang mengalami kompresi ( terjadi pada



tulang belakang) Patologik : fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit ( kista



tulang, penyakit paget, metastasis tulang, tumor) Avulsi : tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendon pada

 

perletakannya Epifiseal : fraktur melalui epifisis Impaksi : fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya.

Etiologi Trauma Langsung atau Tidak Langsung6,7 

Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat



itu. Trauma tidak langsung bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Misalnya seorang anak jatuh dan berusaha menahan dengan telapak tangan membentur lantai. Gaya benturan akan diteruskan ke proksimal dan dapat mengakibatkan: fraktur distal radius, fraktur antebrachii, fraktur caput radius, fraktur condylus lateralis, fraktur supracondylair humerus, fraktur clavicula. Trauma rotasi pada kaki dapat mengakibatkan fraktur spiral pada tibia. Seseorang yang melompat dari ketinggian dan mendarat pada kakinya dapat menderita fraktur kompresi tulang belakang yang jaraknya amat berjauhan. Fraktur yang diakibatkan trauma yang minimal atau tanpa trauma adalh fraktur patologis yaitu fraktur dari tulang yang patologis akibat suatu proses misalnya pada

9

psteogenesis imperfect, osteoporosis, penyakit metabolik atau penyakit-penyakit lain seperti infeksi tulang dan tumor tulang. Epidemiologi Ditribusi Frekuensi Berdasarkan Orang Fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang disebskan oleh kendaraan bermotor. Mobilisasi yang lebih banyak dilakukan oleh laki-laki menjadi penyebab tingginya risiko fraktur. Sedangkan pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada perempuan yang berhubungan dengan menignkatnya insidens osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada menopouse.1,6 Amerika Serikat terdapat lebih dari 135.000 kasus cedera yang disebabkan olahraga papan selancar dan skuter. Dimana kasus cedera terbanyak 39% yang sebagian besar penderitanya laki-laki dengan umur dibawah 15 tahun. Di Indonesia, jumlah kasus fraktur yang disebabkan oleh kecelkaan lalu lintas 4 kali lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berdasarkan Tempat dan Waktu Di negara maju, masalah patah tulang pangkal paha atau tulang panggul merukanan masalah kesehatan masyarakat yang mendapat perhatiaan serius karena damapak yang ditimbulakan bisa mengakibatkan ketidakmampuan penderita dalam beraktivitas. Menurut penelitian institut Kedokteran Garvan di Australia setia tahun diperkirakan 20.000 wanita mengalami keretakan tulang panggul dan dalam setahun satu diantaranya akan meninggal karena komplikasi.1 Di negara-negara Afrika kasus fraktur lebih banyak terjadi pada wanita karena peristiwa terjatuh berhubungan dengan penyakit osteoporosis.1 Di Indonesia jumlah kasus fraktur akibat kecelakaan lalu lintas meningkat seiring pesatnya peningkatan jumlah pemakaian kendaraan bermotor. Berdasarkan penelitian dari Depkes RI tahun 2010, di rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung terdapat penderita fraktur akibat kecelakaan lalu lintas sebanya 444 orang.6 Patogenesis1

10

Ketika terjadi trauma pada tulang dapat mengakibatkan patah tulang, di mana patah tulang dapat diklsifikasikan menjadi dua yaitu patah tulang terbuka dan patah tulang tertutup. Pada patah tulang terbuka dapat mengakibatkan kerusakan arteri, infeksi, pendarhan (syok) dan nekrosis avaskuler. Sedangkan pada patah tulang tertutup dapat mengakibatkan risiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindrom kompartemen sehingga terjadinya penetrasi yang dapat menyebakan cedera vaskuler yang menimbulkan pendarahan dan trombosis lemak. Manifestasi klinik fraktur adalah nyeri gerak dan nyei tekan pada lokasi yang patah, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan tulang, krepitasi, pembengkakan lokal, perubahan warna pada kulit disekitar daerah fraktur, spasme otot, kurangnya sesansi dan ekimosis. Komplikasi fraktur adalah syok hipovolemik, akibat pendarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstremitas, toraks, pelvis, dan vertebra. Selain syok bisa juga terjadi emboli lemak. Pada saat terjadi fraktur, globula lemak dapat masuk ke dalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stress klien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah yang akan bergabung dengan trombosit membentuk emboli, yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil yang masuk ke otak, paru, ginjal, dan oragan lain. Sindrom Kompartemen merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dari otot kurang yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini disebebkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat atau balutan yang terlalu ketat dan peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau pendarahan. Trombo emboli dapat terjadi akibat posisi tubuh yang horozontal dalam waktu yang lama dapat menyebabkan peningkatan proses pembekuan darah sehingga terbentuk trombus. Kerusakan saraf dapat terjadi karena cedera saraf itu sendiri atau karena adanya penekanan oleh gips atau balutan. Manifestasi Klinik Gejala-gejala pasien dan hasil pemeriksaan fisik biasanya tergantung pada jenis fraktur dan tingkat displacement. Bagi sebagian besar patah tulang femur proksimal, ekimosis umumnya muncul selama beberapa hari pertama setelah terjadi fraktur. Namun, ekimosis

11

mungkin tidak terjadi dengan patah tulang leher femur karena hematoma fraktur dapat terkandung dalam kapsul pinggul.8 Fraktur femur proksimal yang tidak lengkap atau nondisplaced dapat menyebabkan rasa sakit hanya sedikit dengan gerakan dan bantalan berat. Namun, secara klinis bukti patah tulang tersebut dapat diperoleh dengan menggunakan tes Stinchfield. Dengan tes ini, pasien berbaring pada terlentang posisi dan upaya untuk mengangkat kaki yang terkena melawan gravitasi dan kemudian terhadap perlawanan berat. Jika pangkal paha atau paha rasa nyeri ditimbulkan selama salah satu dari kedua latihan, tes ini positif.9 Pasien dengan fraktur proksimal femur dispalaced biasanya tidak dapat menanggung beban dan melaporkan nyeri dengan bahkan sedikit gerakan ekstremitas yang terkena. Fraktur displaced biasanya menyebabkan kaki memperpendek dan menjadi abduksi dan eksorotasi beberapa darejat. Selain itu, mungkin ada rasa sakit atau krepitasi dengan palpasi tulang paha lateral dan trokanter.10 Selain itu, gejala klasik fraktur Nyeri: nyeri dirasakan langsung setelah jadi trauma, disebabkan adanya spasme otot;

i. ii.

tekanan dari patahan tulang atau kerusaskan jaringan sekitarnya. Bengkak/edema: edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang

iii.

terlokalisir pada daerah fraktur dan ekstravasi daerah jaringan sekitarnya. Memar/ekimosis: merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari ekstravasi

iv. v. vi.

daerah di jaringan sekitarnya. Spasme otot: merupakan kontraksi otot involunter yang terjadi di sekitar fraktur. Penurunan sensasi: terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema. Gangguan fungsi: terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri/ spasme

vii.

otot, paralisis dapat terjadi karena kerusakan saraf. Mobilitas abnormal: adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada

viii. ix.

kondisi normalnya tidak terjadi pada fraktur tulang panjang. Krepitasi: merupakan rasa gemertak apabila bagian-bagian tulang digerakkan. Deformitas: posisi tulang yang abnormal, pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, menyebabkan tulang hilang bentuk normalnya. Shock hipovolemik: shock terjadi sebagai kompensasi dari pendarahan hebat. Gambaran x-ray menentukan lokasi dan tipe fraktur.3,10

x. xi.

Komplikasi2,11 

Komplikasi dini 1. Lokal a) Vaskuler: compartement syndrome ( volkmann’s ischemia), dan trauma vaskuler. 12



b) Neurologis: lesi medulla spinalis atau sara perifer 2. Sistemik: emboli lemak Komplikasi lanjut 1. Lokal: kekakuan sendi/kontraktur, disuse atrofi otot-otot,

malunion,

nonunion/infected nonunion, gangguan pertumbuhan ( fraktur epifisi), osteoporosis post trauma Penatalaksanaan Terapi Farmakologis6,7 Terapi perlu diberikan apabila nyeri yang seringkali timbul akibat fraktur. Pasien dapat diberikan parasetamol 500 mg hingga dosis maksimal 3000 mg per hari. Bila respons tidak adekuat dapat ditambahkan dengan kodein 10 mg. Langkah selanjutnya adalah dengan menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid seperti ibuprofen 400 mg 3 kali sehari. Pada keadaa sangat nyeri ( terutama bila terdapat osteoporosis), kalsitonin 50-10 IU dapat diberikan subkutan malaqm hari. Golongan narkotik hendaknya dihindari karena dapat menyebabkan delirium. Resiko dapat diturunkan dengan pemberian antibiotik perioperatif untuk mencegah tromboemboli, baik trombosis vena dalam maupun emboli paru, klien perlu mendapatkan antikoagulan selama masa perioperatif. Wrfarin diberikan dengan target International Normalized Ratio (INH) 2-3. Heparin diberikan dengan target partial thromboplastin time (Aptt) 1,5-2,5 kontrol. Low Molecular Weigh Heparin (LMWH) dapat diberikan tanpa pengontrolan APTT. Sebelum operasi antikoagulan perlu dihentikan dahulu agar pendarhan luka operasi terkendali. Setelah operasi antikoagulan dapat diberikan 2-4 minggu atau bila klien sudah dapat mobilisasi Terapi Konseratif  



Proteksi saja Misalnya mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik. Immobilisasi saja tanpa repot Misalanya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips Misalnya pada fraktur supra condylair, frkatur colles, fraktur smith. Reposisi dapat dengan anastesi umum atau ananstesi lokal dengan menyuntikkan obat anastesi dalam hematoma fraktur. Fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap

13

fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. 

Misalanya fraktur distal radius, immobilisasi dalam pronasi dan fleksi pergelangan Traksi Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit ( traksi hamilton russel/traksi bryant)

Terapi Operatif Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis 

Reposisi tertutup-Fiksasi Eksterna Setelah reposisi naik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif muka dipasang alat fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna dapat model sederhana seperti roger anderson, judet,



screw dengan bone cement atau Ilizarov yang lebih canggih Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna. Misalnya reposisi tertutup fraktur supra condylai humerus pada anak diikuti dengan pemasangan parallel pins. Reposisi tertutup fraktur collum pada anak diikuti pinning dan immobilisasi gips. Cara ini sekarang terus dikembangkan menjadi close nailing pada fraktur demur dan tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna intra meduller (pen) tanpa membuka frakturnya.

Edukasi Sebagai seorang dokter yang berdedikasi, kita perlulah memberikan segala edukasi yang berkait kepada pasien. Pasien seharusnya mendapatkan kalsium dan juga vitamin D yang mencukupi. Mereka juga perlulah memperbanyak latihan untuk memperkuat tulang serta menghindari rokok atau mengkomsumsi alcohol secara berlebihan. Selain itu, pasien juga perlulah sentiasa memperhatikan obatan yang diperoleh. Dalam aktivitas fisik, pasien juga haruslah berdiri secara perlahan-lahan dan menggunakan tongkat atau walker yang sesuai.6 Kesimpulan Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dari keadaan normal akibat benturan keras/ringan. Di mana insiden terbesar terjadi pada laki-laki dan wanita pascamenopause. Daftar Pustaka

14

1. Staf pengajar bagian bedah FKUI. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: FKUI; 2015. Hal.502-537 2. Setiati S & Laksmi PW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Gangguan Keseimbangan, Jatuh, dan Fraktur. Jilid 1 Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing: 2009.hal.275-286. 3. Jon C. Thompson, Anatomy of Leg/knee, Netter’s concise orthopaedic anatomy, 2010; 9: 297-303. 4.Mansjoer Arif,Suprohaita,Wardhani Ika Wahyu,Setiowulan Wiwiek.Kapita Selekta Kedokteran.Ed 3 jilid 2,FKUI.2010. 5. Hoppenfeld S & Murthy VL. Terapi & rehabilitasi fraktur. Kuncara HY, penerjemah. Jakarta: EGC.2011.hal.244-308. 6. Sjamsuhidayat R & Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.2010. Hal.88103. 7. Palmer PES, Cockshott WP, Hegedus V, Samuel E. Petunjuk membaca foto untuk dokter umum. Hartono L, penerjemahan, Jakarta:EGC:2010. Hal. 85-119. 8. Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:637–670. 9. Bickley L.S. Anamnesis. Bates’ Guide to physical examination and history taking. International edition. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2009. 10. Canale,. Beaty. Campbell's operative orthopaedics, 11th ed,2007;145-147. 11. Pankovich AM & Elstrom JA. Handbook of Fracture 3 nded. New York: McGraw-Hill; 2009.p.184-202

15