Pbl B21 Skenario 9.docx

Ketoasidosis Diabetik et causa DM tipe 1 pada Anak Usia 6 tahun Trias Adam 102016130 Fakultas Kedokteran Universitas Krsten Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk, Jakarta 11510 Abstrak Ketoasidosis diabetik merupakan penyakit kegawatdaruratan diabetes mellitus. Penyakit ini diawali dengan diabetes mellitus tipe 1. Gejala khas dari ketoasidosis metabolik adalah pasien datang dengan kesadaran yang menurun, sesak, napas kussmaul, dan berbau keton atau buah busuk dan disertai dengan peningkatan kadar gula darah dalam pemeriksaan gula darah. Penyakit ini diterapi dengan insulin, kalium, bikarbonat, serta fosfat. Prognosis penyakit ini baik jika ditangani dengan tepat dan cepat. Kata kunci: KAD, HHS, diabetes mellitus tipe 1, napas bau buah-buahan Abstract Diabetic ketoacidosis is an emergency disease of diabetes mellitus. This disease begins with type 1 diabetes mellitus. The typical symptom of metabolic ketoacidosis is that the patient comes with a consciousness that decreases, tightens, kussmaul breath, and smells of ketones or fruit and it’s accompanied by an increase in blood sugar levels in blood sugar checks. This disease is treated with insulin, potassium, bicarbonate, and phosphate. The prognosis of this disease is good if handled properly and quickly. Keywords: KAD, HHS, type 1 diabetes mellitus, fruity odor breath

Pendahuluan KAD atau ketoasidosis diabetik meupakan komplikasi dari diabetes mellitus tipe 1. Dimana pada penyakit ini terjadi lipolissi yang berlebihan sehingga terbentuk benda keton pada tubuh dan menyebabkan efek yang cukup berat.1 Dalam makalah ini akan dibahas mengenai seorang anak perempuan berusia 6 tahun yang dibawa orangtuanya ke IGD RS karena sesak napas sejak 1 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, pada alloanamnesis dari ibu didapati bahwa anaknya tampak mengantuk dan sakit perut sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit dan diikuti dengan napas cepat dan dalam dengan bau napas seperti bau buahbuahan atau fruity odor.2,3

1

Isi Anamnesis Anamnesis yang dilakukan dalam kasus ini adalah alloanamnesis. Alloanamnesis adalah anamnesis yang dilakukan tidak pada pasien secara langsung melainkan pada orang yang dianggap memiliki informasi yang jelas mengenai riwayat penyakit pasien. Atau alloanamensis juga bisa dilakukan pada pasien yang tidak dapat melakukan anamnesis seperti pasien yang masih berusia sangat muda, adanya penurunan kesadaran dan lainnya.3 Pada anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien atau keluhan yang membuat pasien datang ke dokter, keluhan penyerta, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pribadi dan sosial. Pada pasien yang kita curigai terkena KAD, pada anamnesis riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga penting untuk kita tanyakan mengenai riwayat diabetes mellitus tipe 1. Pada anamnesis pasien berikut didapati pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang disertai dengan sakit perut. Pada anamnesis ibu bercerita pula bahwa napas anak cepat dan dalam disertai dengan bau buah-buahan. Berikut ini merupakan gejala yang cukup khas pada KAD sehingga perlu untuk menanyakan gejala klasik pada diabetes yaitu poliuri, polifagi, dan polidipsi (3P). Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit sekarang, didapati gejala 3P positif. Didapati pula data mengenai penurunan berat badan pada pasien (20 kg menjadi 14 kg).

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien adalah pemeriksaan head to toe. Pada pemeriksaan fisik, hal pertama yang perlu diperiksa adalah keadaan umum pasien, kesadaran, serta tanda-tanda vital. Pada pemeriksaan fisik awal ini didapati pasien datang dengan kesadaran somnolen dan tampak sakit berat. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapati tekanan darah pasien 80/50 mmHg, nadi 120x/menit, napas 40x/menit, dan suhu 37ºC. Dari pemeriksaan fisik head to toe tidak didapatia adanya mata cekung, namun didapati bibir kering pada pasien. Pemeriksaan fisik thorax perlu dilakukan pada pasien karena pasien datang dengan keluhan sesak. Pada pemeriksaan fisik thorax tidak didapati adanya kelainan baik 2

pada jantung maupun paru-paru. Pemeriksaan fisik abdomen perlu pula dilakukan karena keluhan penyerta pasien, yaitu adanya nyeri perut. Pada pemeriksaan abdomen didapati adanya penurunan turgor kulit (melambat). Sementara pada pemeriksaan esktremitas didapati akral dingin dan nadi yang teraba lemah. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien adalah pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah), gula darah sewaktu, urinalisis, serta elektrolit. Pada pemeriksaan AGD didapati pH: 7,1 dengan HCO3: 8 mEq/L, GDS (Gula Darah Sewaktu): 500. Pada urinalisis didapati keton: +++, glukosa +4, dan berat jenis urin 1030. Sementara pada pemeriksaan elektrolit didapati nilai Na: 123, K: 5, Cl: 85, dan Mg: 1.

Diagnosis Banding Pneumonia Pneumonia adalah penyakit radang paru paru yang dapat disebabkan oleh agen infeksi (bakteri, virus, jamur, dll), proses peradangan (SLE, sarkoidosis, dan histiositosis), serta bahan toksik (hirdokarbokn, asap, jamur, bahan kimia, gas, isi lambung) yang terinhalasi. Pada anak, penyebab terseringnya adalah infeksi virus. Gejala klinis dari pneumonia adalah adanya napas yang sesak dan cepat, batuk, malaise, demam, nyeri dada, pleuritis, dan retraksi. Pneumonia dapat di diagnosis dengan pemeriksaan sputum.1,4 Asma Asma merupakan obstruki reversible saluran napas besar dan kecil akibat dari hiperresponsivitas terhadap rangsangan baik imunologis maupun non-imunologis. Penyakit ini dapat kita jumpai dengan gejala sesak batuk, dan mengi. Asma juga dapat duga menjadi diagnosis melalui riwayat alergi pada pasien.4 Ketoasidosis Diabetik Ketoasidosis diabetik merupakan penyakit yang muncul akibat diabetes mellitus (komplikasi). Pada penyakit ini dapat kita jumpai gejala klasik diabetes mellitus, adanya nyeri 3

abdomen, mual muntah, napas cepat dan dalam (kussmaul) dan berbau buah-buahan (fruity odor) hingga dapat ditemukan penurunan kesadaran. Penyakit ini dapat di diagnosis dari hasil pemeriksaan penunjang dimana akan didapatkan adanya hiperglikemik, ketonuria, dan asidosis metabolik.1-5 Gastroenteritis Akut Gastroenteritis merupakan salah satu penyakit yang sering terjadi pada anak-anak. Gastroenteritis sendiri merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri atau virus pada lambung atau saluran cerna. Gastroenteritis menunjukkan gejala klinis nyeri abdomen, mual, muntah, diare, kadang juga demam. Diagnosis Kerja Ketoasidosis diabetik merupakan penyakit kegawatdaruratan diabetes mellitus. Penyakit ini merupakan komplikasi dari diabetes mellitus akibat defisiensi absolute dari insulin atau DM tipe 1. KAD disebabkan oleh produksi badan keton dan asam keto yang berlebihan sehingga terjadi asidosis metabolic. KAD merupakan kompikasi paling parah dari DM tipe 1 dan menjadi penyebab kematian tersering pada anak dengan diabetes.1-3 Etiologi Ketoasidosis diabetic pada anak biasanya merupakan komplikasi dari diabetes melitus tipe 1. Dimana diabes mellitus tipe 1 merupakan penyakit metabolic akibat terjadinya defisiensi insulin dalam tubuh pasien. Hal ini disebabkan oleh sel beta pancreas sebagai penghasil insulin dalam tidak dapat menghasilkan insulin.1-4 Epidemiologi Kasus KAD berkisar 4-5 pada 1000 pasien diabetes. Angka kematian berkisar antara 0.57% bergantung pada kualitas dan fasilitas dari pusat pelayanan yang menerima pasien ini.1 Manifestasi Klinis Pada pasien KAD, diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis yang detail, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. Pada pasien ini, pada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat penyakit diabetes atau gejala yang mengarah ke 4

diabetes yaitu gejala klasik 3P (poliuri, polidipsi, polifagi), adanya rasa lelah, kram otot, mual muntah, dan nyeri perut pada pasien. Pasien dapat pula datang dengan penurunan kesadaran hingga koma.1 Pada pemeriksaan fisik pasien juga dapat ditemukan adanya tanda dehidrasi dan penurunan berat badan. Trias biokimiawi KAD adalah hiperglikemik, ketonuria, dan asidosis metabolik. Takipneu dan napas cepat dan dalam (Kussmaul) merupakan kompensasi dari asidosis metabolic yang terjadi pada pasien. Bau “buah” juga dapat ditemukan pada pasien KAD.1,3,4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang perlu pada pasien KAD adalah pemeriksaan gula darah, elektrolitm analisis gas darah, keton darah dan urin, osmolalitas serum, darah perifer lengkap dengan hitung jenis, anion gap, EKG, dan foto polos thorax. Pada KAD, peningkatan total benda keton menjadi kunci diagnosis. Pada pemeriksaan laboratorium pasien KAD, kadar gula darah pasien dapat berkisar antara 200mg/dl hingga >1000mg/dl. Didapati pula adanya penurunan pH darah pasien yaitu <7,35 dan kadar HCO3 kurang dari 18 mEq/l. Dengan gejala klinik yang mendukung, hasil pemeriksaan lab ini cukup untuk mendiagnosis KAD.1,4 Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pH dan HCO3, KAD dapat di klasifikasikan menjadi 3; yaitu KAD ringan: pH < 7,3 atau HCO3 <15 mEq/L, KAD sedang: pH < 7,2 atau HCO3 <10 mEq/L, KAD berat: pH < 7,1 atau HCO3 <5 mEq/L.5 Patogenesis Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus, mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung, stroke, dan sebagainya. Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang

5

ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.1,3,6 Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah) menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi terjadi bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul). Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.6 Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik6

6

Gambar 1. Patogenesis Ketoasidosis Diabetikum7 Tatalaksana Pada pasien kegawat daruratan, tatalaksana awal yang perlu kita lakukan adalah mengamankan airway, breathing, dan circulation pasien. Pengamanan airway dilakukan dengan mengamankan jalan napas pasien, jika diperlukan dapat dilakukan pengosongan lambung. Pengamanan breathing dilakukan dengan memberikan oksigen pada pasien dengan derajat dehidrasi berat atau jika terjadi syok pada pasien. Pengamanan circulation dilakukan dengan pemantauan jantung dengan EKG. Hal ini dilakukan untuk memantau adanya hiperkalemia atau hipokalemia.5 Terapi selanjutnya yang perlu dilakukan adalah penggantian cairan tubuh pasien. Pada penggantian cairan tubuh ini kita perlu menentukan derajat dehidrasi pasien. Selanjutnya, dapat digunakan tabel dibawah sebagai panduan untuk menghitung cairan yang diberikan. Perhitungan jumlah cairan menurut derajat dehidrasi ini dibagi rata untuk 48 jam. Selain dengan ini, diperlukan juga perhitungan cairan rumat. Untuk menghitung cairan rumatan diperlukan berat badan pasien. Jumlah cairan rumat didapatkan dari 10 kgbb pertama x 100 ml, 10 kgbb kedua x 50 ml, dan sisa kgbb x 20 ml. Jumlah cairan rumat ini didapati untuk 24 jam, sehingga perlu dikalikan 2 untuk terapi cairan 48 jam. Lihat Tabel.1 Jika pada pasien terjadi syok, maka pada terapi awal diberikan NaCl 0,9% sebesar 10-20 ml/kgbb/jam dan dapat diulang sampai syok teratasi. Jika pada awal telah diberikan cairan untuk 7

penanganan syok, total cairan tubuh untuk terapi 48 jam dapat dikurangi dengan total cairan yang telah diberikan pada penanganan syok.5

Tabel 1. Perhitungan derajat dehidrasi pada bayi dan anak5

Pemberian insulin juga diperlukan untuk kasus KAD, karena penyebab dari kasus ini merupakan defisiensi insulin. Pemberian insulin ini bertujuan untuk menurunkan kadar gula darah serta menekan lipolisis dan ketogenesis. Insulin diberikan 0,05-0,1 U/kgbb/jam iv. Keadaan asidosis akan sendirinya teratasi dengan pemberian insulin dan cairan. Koreksi asidosis hanya dilakukan pada pasien dengan asidosis berat yaitu pada pasien dengan pH darah < 6,9. Koreksi elektrolit dilakukan jika ada kelainan pada elektrolit terutama hipokalemia dan hiponatremia. Setelah itu dilakukan pemantauan pada pasien.5 Komplikasi Pada ketoasidosis diabetikum, komplikasi yang ditakutkan dapat terjadi adalah edema serebri. Edema serebri dapat terjadi jika kasus KAD tidak ditangani dengan segera. Selain itu, edema serebri juga dapat terjadi jika pasien diberikan cairan dengan volume yang besar dalam 4 jam pertama. Pasien KAD dengan komplikasi edema serebri dapat didiagnosis dengan beberapa keriteria mayor dan minor. Kriteria mayor diagnosis edema serebri antara lain; derajat kesadaran yang berfluktuasi atau gangguan mental, penurunan denyut jantung, dan inkontinensia yang sesuai dengan usia. Sementara kriteria minornya antara lain; muntah, sakit kepala, letargis atau sulit dibangunkan, tekanan darah diastolik > 90 mmHg, dan usia kurang dari 5 tahun.5 Prognosis Pada umumnya, pasien ketoasidosis diabetik akan membaik setelah pemberian insulin dan terapi dasar lainnya. Prognosis pasien KAD biasanya menjadi buruk karena penyakit 8

penyerta berat yang muncul pada fase lanjut KAD. Mortalitas pasien KAD meningkat sejalan dengan meningkatnya usia dan penyakit penyerta pasien.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang kasus seorang anak perempuan berusia 6 tahun yang dibawa orangtuanya ke IGD RS karena sesak napas sejak 1 jam yang anaknya tampak mengantuk dan sakit perut sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, diikuti dengan napas cepat dan dalam dengan bau napas seperti bau buahbuahan atau fruity odor di diagnosis sebagai kasus ketoasidosis diabetic et causa diabetes mellitus tipe 1.

Daftar Pustaka 1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jilid II. Jakarta: Interna Publishing; 2009. 2. Asdie AH. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Endokrinologi & metabolisme Vol 5. Jakarta: EGC; 2017 3. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatric Rudolph. Volume 3. Jakarta: EGC; 2007 4. Behrman RE, Kliegman RM. Nelson esensi pediatri. Jakarta: EGC; 2010 5. Tridjaya B, Yati NP, Faizi M, dkk. Konsensus nasional penanganan diabetes melitus tipe 1. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2009 6. Aji H. (2012) Jurnal Kedokteran Brawijaya. Gambaran klinis ketoasidosis diabetik pada anak. Laboratorium Ilmu Kesehatan Rumah Sakit dr. Saiful Anwar, Volume 27 (No.2). 7. Pardede SO, Djer MM, Frida S, dkk. Tatalaksana berbagai keadaan gawat darurat pada anak. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2013

9