Pbe-m Mancini V Cein- Ufscar

Prática Baseada em Evidência (PBE)

PBE: O quê significa isto? 



Introdução para a PBE Marisa C. Mancini Departamento de Terapia Ocupacional, UFMG

Prática Baseada em Evidências

2) Termo guarda-chuva usado por várias disciplinas

Prática Baseada em Evidências (PBE)- O quê é? Experiência

Quais são as competências necessárias para a PBE? Quanto dessas competências eu tenho e o que eu preciso desenvolver?

Prática Baseada em Evidências envolve:

1) Relevante para a clínica do profissional da saúde

Clinica A PBE é a integração da experiência clínica com a melhor evidência de uma pesquisa sistemática e preferências /demandas do paciente



O que é?

‘O uso consciente, explícito e judicioso da melhor e mais atual evidência na tomada de decisão sobre os cuidados de um paciente.’ (Sackett, Richardson, Rosenberg & Haynes, 1996)

PBE: integrar resultados de pesquisa na decisão clínica

Pesquisa

Preferências do cliente

Usando pesquisa VS Fazendo pesquisa

Sackett, D.L. et al. (1996) Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 312(7023), 13 January, 71-72. No site: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ebmisisnt.html

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Evolução da PBE

Histórico

Desfechos Médicos

Criada na McMaster University, Canadá, em 1992, a partir do ‘Critical Appraisal of Medical and Scientific Literature Program’, com o objetivo de integrar o conhecimento científico à prática clínica

Medicina Baseada em Evidência Desfechos não-médicos

Prática Baseada em Evidência

Contexto da PBE        

Grande quantidade de literatura/qualidade variada Desatualizada Bias ou viés Qualidade científica variada Estilo de redação muito heterogêneo Grande número de fontes de informação Tempo limitado para ler Cursos de educação continuada ajudam mas não são fontes de informação suficientes

Contexto da PBE 



Mudanças nos tratamentos (novas abordagens) Expectativas dos clientes estão aumentando (ética profissional)



Clientes têm mais acesso a informação WWW



Dificuldade de manter-se atualizado



A PBE ajuda os profissionais a manterem-se atualizados

Paradigmas da aprendizagem 









VELHO Conhecer o que você conhece



NOVO Conhecer o que você não conhece

Aprendizagem se “completa” com treinamento formal



Habilidade para questionar

Quantidade finita de conhecimentos para aprender Conhecimento baseado em aprendizagem de conteúdo Conhecimento baseado em experiência







Aprender ao longo da vida Aprendizagem baseada em problemas

Por quê a PBE é importante? 

Principal ferramenta para melhorar desfechos ou resultados dos pacientes



Valorizada e esperada pelos nossos pacientes



Aprimoramento das nossas habilidades clínicas



Desenvolvimento da profissão



Estimula atuação ética



Promove a credibilidade

Integrar conhecimento de pesquisa com experiência

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O Processo da PBE: Passos

PBE:Tomando decisão clínica Quais as fontes de informação que você pode confiar quando toma decisões clínicas?       





Cursos de pós-graduação Livros Revistas Educação continuada (conferências, congressos) Colegas Experiência própria Experiência dos pacientes

Encontrar a evidência



Avaliar a evidência







 



1: A partir de um contexto, formular uma pergunta adequada e relevante 2: Buscar a evidência específica para a pergunta formulada 3: Apreciar criticamente a evidência 4: Usar da evidência par nortear conduta clínica

Diferentes tipos de informação são necessárias: Qual avaliação? (avaliação) Curso da doença/incapacidade? (prognóstico) Escolha de tratamentos? (intervenção) Abordagem preventiva? (diagnóstivo) Custo-eficácia? Experiências de paciente/preocupações? etc… Construir questões clínicas específicas baseadas na necessidade de diferentes tipos de informação

Integrar a evidência na tomada de decisão clínica Avaliar o processo

1. Questão Clínica 



Tipos de Questões Clínicas 

Formular uma questão/pergunta clínica relevante





Passos:

Identificar a necessidade de informação (contexto clínico)

PBE é uma proposição baseada em problemas Aprender origina-se da nossa necessidade de informação na clínica Elaborar a questão clínica com base na definição específica da informação que se necessita

Passo 1: do contexto à pergunta Contexto clínico: Você é um terapeuta que trabalha numa clínica particular e recebe encaminhamentos de outros serviços de saúde. Você é solicitado por uma instituição a avaliar indivíduos que tiveram episódio de queda no domicílio e, com base na sua experiência, gostaria de desenvolver um programa para prevenção de quedas na sua comunidade. Você imagina se tal programa poderia ser financiado por pela instituição. Como você elaboraria uma pergunta que pudesse nortear uma busca na literatura? Quais bases de dados você utilizaria para fazer a busca neste tema? 

3

Formulando perguntas relevantes  

 

Quem é (são) o(s) cliente(s)? Quais as questões (áreas) de desempenho que são de interesse? Qual(is) o(s) desfecho(s) desejados? O foco da pergunta é: numa avaliação, numa intervenção, e/ou numa espectativa de resultado (prognóstico)?

Passo 1: Definindo a pergunta 

Retomando a pergunta clínica para busca: Um programa de prevenção de quedas é efetivo para a prevenção de quedas e de lesões subsequentes, de idosos morando na comunidade, quando comparado com nenhuma outra intervenção?    

Bancos de Dados Informatizadas

Passo 2: Buscando a evidência 





Proximidade da evidência em relação às características da pergunta (P.I.C.O); Hierarquia da Evidência: procurar evidência mais forte (conclusiva); Direcionar esforços para base de dados que disponibilizem este tipo de evidência

Bancos de Dados para PBE Literatura Apreciada: 

Cochrane Library http://cochrane.bireme.br



PEDro http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au

  

OTseeker http://www.otseeker.com OTCAT OTevidence

Pacientes Intervenção Comparação Outcomes (Desfechos)



Ovid http://gateway.ovid.com/



MEDLINE (PubMed) http://www.pubmed.com.br



Biblioteca virtual em saúde http://www.bvs.br/



BIREME http://www.bireme.br



Scielo http://www.scielo.br/



Lilacs http://lxp.bvsalud.org/login1.php



CINAHL http://www.cinahl.com

Onde? FONTES: Usar as bases de dados especializadas ou as revistas que já têm a literatura apreciada Ex:  OTseeker (www.otseeker.com)  PEDRO (Physiotherapy evidence database)  Evidence-Based Medicine Journal  Biblioteca Cochrane  Usar bases de dados tradicionais Ex: PubMed, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, etc.

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Onde?

Onde?

Revistas que já têm a literatura apreciada:  Australian Journal of Physical Therapy (CAP’s)  Australian Journal of Occupational Therapy (CAP’s)  Physical Therapy (CAT’s);  Pediatric Physical Therapy (CAP’s)

Onde?

Fatores psicossociais são fatores de risco para sinais e sintomas no ombro, cotovelo, ou mão/punho? Uma revisão da literatura epidemiológica. Am. J. Industrial Med., 2002, 41:315-42.

Onde?

Onde?

Efeitos do alongamento antes e depois do exercício, na dor muscular e risco para lesão: uma revisão sistemática. Brit. Med. J., 2002, 325:468-72.

Onde?

Physical Therapy: Evidence in Practice

Physical Therapy: Evidence in Practice

February 2004 - Volume 84 - Number 2

February 2004 - Volume 84 - Number 2

Evidence in Practice Coming in March: Existe evidência de que bracing (joelheiras funcionais) poderia fornecer estabilidade adequada para um homem de 47 anos, com ligamento cruzado anterior deficiente, para que ele retome suas atividades de esquiar em montanhas?

Previous Clinical Question: Existem evidências de que injeções de toxina botulínica são mais efetivas do que outros medicamentos, no alívio da atividade reflexa pós-AVC, durante a flexão plantar, de tal forma a aumentar a ADM e melhorar a função de marcha?

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Qual (is)? = Hierarquia da Evidência

Exemplos Identificar situação clínica específica de interesse; Definir e formular a pergunta (P.I.C.O.); Buscar a(s) evidência(s):



 

 

Mais aplicada aos elementos da pergunta Mais elevada (superior) na hierarquia da evidência







Diferentes tipos de questões clínicas requerem diferentes tipos de metodologia de pesquisa para respondê-las Hierarquia de evidência são diretrizes para identificar o melhor tipo de metodologia para diferentes perguntas Ajuda a nortear a busca da literatura

Hierarquia da evidência para perguntas sobre “Tratamento” - Contínuo de Segurança

Evidência Forte Meta Análise

ECR Coorte EC baixa qualidad e Caso-Controle

Evidência Fraca

Transversais Séries de Caso / Relato de Caso Opinião de Expert/ Pesquisa Qualitativa

Hierarquia de Evidências de Publicações Primárias

(Os efeitos são devido ao tratamento e não a outra coisa)

Revisão Sistemática

Evidência ________________________________

Revisão Não Sistemática de Artigos

Revisão de Editoriais

   

 



Revisão sistemática de ensaio clínicos randomizados



Ensaios clínicos randomizados



Estudos experimentais não randomizados



Estudos descritivos/Transversais



Série de casos



Opinião de “expert” Incerteza

Hierarquia de Evidências de Publicações Secundárias

Cenário Clínico I 

Certeza

Mulher solteira de 32 anos - ‘Sra. B’ Diagnóstico de síndrome de fadiga crônica Passa grande parte de seu tempo na cama Dificuldade de finalizar tarefas domésticas Incapacitada para o trabalho nos últimos 7 meses Faz uso de medicação para depressão Indicação de Terapia Cognitivocomportamental (?)

Intervenção 

Terapia Cognitivo-comportamental: abordagem de reabilitação com foco psicológico, que busca promover mudanças de idéias e crenças sobre uma condição de saúde (síndrome de fadiga crônica); estes fatores psicológicos podem prejudicar ou minimizar o processo de recuperação do cliente

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Transformando e buscando… 







Pergunta: Em adultos com síndrome de fadiga crônica, a terapia cognitivo-comportamental reduz fadiga e melhora a função? Pergunta de Tratamento (procure revisões sistemáticas/ ECA) Quais Bases de Dados?  Visite OTseeker/ biblioteca Cochrane / PEDro/ Medline Termos da Busca (?)  ‘Chronic fatigue syndrome’ AND ‘cognitive behaviour therapy’

A Biblioteca Cochrane Coleção de Base de Dados:  The Cochrane Database of Systematic Reviews  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) - (resumos de revisões sistemáticas)  The Cochrane Controlled Trials Register (ECA's & estudos controlados)  The Cochrane Methodology Register  PEDro

Base de Dados: PEDro

Resultado da busca: PEDro 

N = 2 revisões sistemáticas (sem escore);



N = 3 estudos experimentais controlados (escores: 5/10; 6/10; 8/10)



Total: 5 estudos

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Base de Dados: PEDro

Resultado da busca: Estudos Terapia Cognitivo-comportamental para adultos com síndrome de fadiga crônica (revisão Cochrane) - revisão sistemática Revisão sistemática de intervenções em saúde mental para pacientes com sintomas somáticos: evidência de pesquisa realizada em contexto clínico de cuidados secundários pode ser extrapolada para contextos de cuidados primários? - revisão sistemática Terapia Cognitivo-comportamental para a síndrome de fadiga crônica: um ensaio clínico controlado - E.C. (8/10) Terapia Cognitivo-comportamental para a síndrome de fadiga crônica: um ensaio clínico controlado multicêntro - E.C. (6/10) Fadiga crônica na prática clínica: intervenção psicoterápica é tão boa quanto a terapia Cognitivo-comportamental? - E.C. (5/10)

1)

2)

3)

4)

5)

Evidência 1: R.S.

Evidência 1: 1)

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Evidência 1: limitações 

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Terapia cognitivo-comportamental para adultos com síndrome de fadiga crônica (revisão Cochrane) - revisão sistemática Objetivo: Avaliar se a TCC é mais efetiva do que cuidados médicos tradicionais ou outras intervenções, com adultos com síndrome de fadiga crônica (SFC). N=3 estudos relevantes de qualidade adequada foram revisados Resultados demonstraram que TCC melhorou significativamente a função física de pacientes ambulatoriais adultos com SFC, comparada com técnicas de relaxamento e com cuidados médicos convencionais.

Evidência 2: E.C.A.

Não há evidência sobre a eficácia da TCC em pacientes com níveis de gravidade mais leves da condição de SFC, encontrados em contextos clínicos de atenção primária, ou em pacientes tão incapacitados que são incapazes de frequentar serviços ambulatoriais. Não há evidência sobre a eficácia da TCC administrada em grupos de pacientes

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TCC na Síndrome da Fadiga Crônica: Aplicação clínica da Evidência Científica

Evidência 2: 1)

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



Terapia cognitivo-comportamental para a síndrome de fadiga crônica: um ensaio clínico randomizado Objetivo: Avaliar a aceitabilidade e eficácia de se acrescentar a TCC aos cuidados médicos de pacientes com síndrome de fadiga crônica (SFC). 73% (22/30) dos pacientes que receberam TCC apresentaram melhora na função diária, comparados com 27% (8/30) de pacientes que receberam cuidados médicos A melhora na incapacidade dos pacientes (TCC) continuou depois do término da terapia (12 meses).

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



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

Transformando e buscando…

Cenário Clínico II  



 



Criança de 7 anos - ‘S.’ Diagnóstico de paralisia cerebral tipo diplegia (prematuro) Dificuldade de participar em atividades esportivas Faz uso de órteses de tornozelo e muletas Em atendimento ambulatorial de Fisioterapia (locomoção) e de T.O. (vestir/despir) Queixa: padrão de marcha + adequado para praticar esportes

TCC parece ser um tratamento aceitável e eficaz para a promoção da função de pacientes com SFC, em atendimento ambulatorial. Os resultados são específicos para determinado nível de gravidade, faixa etária e tipo de atendimento. Evidência sugere que a terapia de relaxamento é melhor do que cuidados médicos padronizados, mas não tão eficaz como TCC Alguma evidência de que períodos prolongados na cama são prejudiciais Evidência insuficiente para uso de corticosteróides

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





Pergunta: Um programa de fortalecimento muscular nos membros inferiores melhora características da marcha de crianças com paralisia cerebral, sem prejuíso dos sintomas da condição de saúde? Pergunta de Tratamento (procurar revisões sistemáticas/ ECA) Quais Bases de Dados?  Visitar OTseeker/ Medline (PubMed) Termos para a Busca (?)  ‘Cerebral palsy’ AND ‘strength training’

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Fortalecimento muscular (MI) na marcha de crianças com PC: Evidência Científica 

 

Aplicação da Evidência

Revisão Sistemática - Programa de fortalecimento muscular (PFM) melhora força muscular (MI) e atividade motora de crianças com PC, sem efeitos prejudiciais (espasticidade, ADM) Período: 1966 a 2000 Outras evidências (mais recentes):  1 quasi-experimental (V.D.: força de MI, velocidade da marcha, distância percorrida em 3 minutos, tamanho passada, gasto energético); idade (12-20 anos); n=7; resultado:+++++  1 ABA (V.D.: força, caminhada em 2 minutos e peformance funcional); idade (4-8 anos); n=8; resultado: ++  1 E.C.A. (V.D.: GMFM); idade (8-18 anos); n=21; resultado: + (dimens: pé, correndo, pulando/subir escadas)

  



Contexto clínico - pergunta: Avaliação 



Terapeuta trabalha em escola regular e uma de suas funções é dar consultoria sobre necessidades de tecnologia assistiva para alunos com deficiências. Como parte do plano de transição a escola quer garantir que alunos com limitações motoras aprimorem suas habilidades no uso do computador para realizarem as tarefas escolares e se prepararem para o mercado de trabalho, no futuro. Atualmente a avaliacão é feita por meio de uma listagem informal que foca em operações muito básicas. Você quer saber se existe uma forma mais sistematizada de avaliar as habilidades de uso do computador desses alunos, para auxiliar adequadamente na decisão sobre indicação de tecnologia assistiva. Qual o método confiável e válido para avaliar habilidades de uso do computador em adolescentes com problemas de coordenação motora (PC, lesão medular, distrofia muscular, etc)?

Buscando a evidência 



 



Partir de uma pergunta clínica específica para nortear a busca; Visitar base de dados que disponibilizem evidência “apreciada”; Fazer busca em outras bases de dados; Selecionar evidência adequada e específica à pergunta; Fazer apreciação da evidência selecionada (formulários)

Efeito consistentemente + nos estudos Faixa etária (adequação ???) Tipo de clientela (características da condição de PC = adequadas) Local de tratamento (academia, serviço ambulatorial)

Contexto clínico - pergunta: Avaliação 







Terapeuta membro de uma equipe de avaliação infantil num serviço de triagem para distúrbios de comportamento (espectro autista). Ela gostaria de incluir uma avaliação de processamento sensorial como parte da avaliação da equipe. O diretor está interessado e quer saber que tipo de informação pode-se ganhar ao adicionar esse componente no processo de avaliação, e qual a utilidade dessa informação (quer evidêncais que suportem). O terapeuta já utilizou o perfil sensorial antes e gostaria de se informar sobre sua adequação para esse propóssito e com essa clientela. Para crianças (idades 2-4 anos) com autismo, o Perfil sensorial fornece informação válida e confiável sobre comportamentos relacionados a processamento sensorial? Crianças com autismo apresentam um perfil de comportamento sensorial distinto no Perfil Sensorial? Comportamentos relacionados a processamento sensorial (identificados pelo Perfil Sensorial), contribuem para os déficits de comportamento adaptativo, comumente observados em crianças com autismo?

Apreciação crítica da evidência

“Apreciação crítica é um processo de rever sistematicamente um artigo para encontrar a informação mais importante.” (Crombie, 1996)

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Apreciação Crítica da Evidência: Passos 

Decidir se a evidência é válida



Decidir se a evidência é importante

A Evidência é válida? Usar Checklists - O método foi apropriado para a questão?  

CAPs: Critical Appraisal Paper

A estratégia de amostra foi apropriada? Todos os sujeitos que entraram no estudo foram considerados na conclusão?



Foram usadas medidas que reduzem bias e confusão?



Os métodos de análise foram apropriados?

Três estágios básicos do CAP: 



Mensagem: Quais são os resultados do estudo?

É um resumo curto da evidência focada em uma questão clínica





É um método para organizar sua opinião e evidências



É um estudo rápido de evidência



É um formato de categorização clínica da evidência

CAP 

    

É um resumo de 1 ou 2 páginas da procura e apreciação crítica da literatura relacionada a uma questão clínica em foco. Tipos: Diagnótico/screening Prognóstico Avaliação de riscos Tratamento Prevenção



Validade: São as conclusões justificadas pela descrição da metodologia e dos resultados? Utilidade: Eu posso generalizar os resultados para os meus pacientes? São os meus pacientes suficientemente parecidos com os do estudo para que eu possa extrapolar os resultados:

Vantagens de um CAP:     

Referência rápida para você e para outros Bancos de CAPs São baseados em pacientes São baseados em evidências Após familiarização com a técnica pode ser uma maneira rápida de resumir evidência de uma questão clínica comum

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PBE em resumo 

É um processo



É sobre USAR a pesquisa-não fazê-la



É a tomada de uma decisão clínica informada



FIM

Envolve a integração: - experiência clínica  

preferência do cliente alta qualidade da evidência disponível

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