Patologia Autoimune Da Cavidade Oral

SERVIÇO DE ESTOMATOLOGIA E CIRURGIA MAXILO-FACIAL DO HGSA Directora: Dra. Conceição Cerqueira SEMIOLOGIA ESTOMATOLÓGICA E MAXILO-FACIAL

PATOLOGIA AUTOIMUNE DA CAVIDADE ORAL

PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL

Estomatite aftosa recorrente •Associada a doenças sistémicas •Aftas minor •Aftas major •Úlceras herpetiformes •S. Behcet

PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL

Doenças das Mucosa e Pele •Líquen Plano •Reacções Liquenóides •Penfigóide das mucosas •Pênfigo Vulgar •Epidermólise Bolhosa •Eritema Multiforme •Lúpus Eritematoso •Esclerodermia

PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL Reacções Alérgicas •Estomatite de Contacto •Angioedema

Prováveis Reacções Imuno-alérgicas •Queilite Glandular •Granulomatoses Oro-Faciais Doença de Crohn Oral Queilite Granulomatosa S. de Melkersson-Rosenthal •Doenças Crónicas Granulomatosas Sarcoidose Pioestomatite vegetante Granulomatose de Wegener

PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL RAS a mais comum na cavidade oral 15 a 20% de toda a população maior incidência entre os 10 e os 19 anos por vezes confundidas com herpes provavelmente manifestação comum a muitas doenças sistémicas S. de Behcet D. de Crohn S. de Má Absorção (Fe, Ácido Fólico, Vit. B12 ) HIV Correlacionadas chocolate, nozes, alergias, asma, menstruação, stress e ansiedade, calor,

PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL

AFTAS MINOR virtualmente é a forma clínica mais observada (95%) episódios de 1 a 5 úlceras novas úlceras durante 3 a 4 semanas cicatrizando ao fim de 14 dias poupam a mucosa queratinizada arredondadas ou elípticas de 0,5mm a 1,0 cm de diâmetro fundo branco-amarelado e halo eritematoso dor proporcional às dimensões lábios (traumatismo), palato mole, face ventral e bordos da língua e porção anterior do pavimento bucal

AFTAS MINOR

AFTAS MAJOR/ HERPETIFORMES

aftas minor

aftas major

tamanho

<0,5cm

>0,5cm

forma

oval

cratera

número

1-5

1-10

localização

MNQ

MNQ

tratamento

cort top

cort sist/top

tetrac

tetrac

aftas herpetiformes <0,5cm oval 10-100 qq local cort top/sist tetrac

Eritema Multiforme HSV Stevens-Johnson (fármacos) reacção de hipersensibilidade a agentes infecciosos, fármacos ou idiopático múltiplas ulceras e lesões cutâneas em alvo auto-limitado recorrente corticoterapia?

S. Behcet disfunção imunitária cuja manifestação mais evidente é uma vasculite predisposição genética? HLA-B51 70% HLA-B27 aftas sempre presentes(minor) ulceras genitais (outras localizações) manifestações oculares(conjuntivite, uveíte, retinite) artralgias queixas urinárias queixas do SNC manifestações cardiovasculares(vasculite) eritema nodoso

LÍQUE PLANO •relativamente comum (0,5 a 2,2%) •cutâneo e mucoso 40% só cutâneo 35% só mucoso 25% •mais crónico e com exacerbações •etiologia desconhecida •EBV?? •correlação com hepatite C??

LÍQUEN PLANO RETICULAR •ligeiro predomínio na mulher •entre os 30 e os 70 anos •rara nas crianças

LÍQUEN PLANO RETICULAR

LÍQUEN PLANO EROSIVO

S. SJÖGREN •queratoconjuntivite seca e xerostomia •associadaos à AR •etiologia desconhecida •retrovirus?? (semelhanças com a doença associada ao HIV) •proliferação policlonal de células B •50 anos •90% em mulheres •44 x mais risco de neoplasias •consequências da xerostomia

S. SJÖGREN •anemia, leucopenia, eosinofilia, VS •ANA, FR, Anti SS-A e Anti SS-B

S. SJÖGREN

QUEILITE GRANULOMATOSA

PÊNFIGO E PENFIGÓIDE

As doenças bolhosas são entidades auto-imunes distintas caracterizadas por um quadro clínico, histológico e imunopatológico relativamente constante. Estudos recentes sugerem que os auto-anticorpos destes doentes, são dirigidos contra proteínas estruturais importantes na manutenção da adesão da matriz celular com a pele ( penfigóide ) ou entre as células da epiderme ( pênfigo )

Os queratinócitos unem-se à MB Plectina Plaquinas através dos hemidesmosomas BPAG1 e BPAG2 Integrinas α6β4 e α3β1 A lâmina lucida é constituída por lamininas, uma glicoproteína adesiva Dsg1 e Dsg3 que a une ao colagénio tipo IV Laminina 5 e 6 Colagénio tipo IV e laminina 1

A lâmina densa é constituída por colagénio tipo IV e laminina 1 Na sua porção mais inferior possui feixes de colagénio tipo VII e feixes de microfibrilhas

PÊNFIGO

Três variedades distintas : vulgar, foliáceo e paraneoplásico Partilham em comum a formação de bolhas com conteúdo hemorrágico e ulcerações da pele, mucosas ou ambas, acantólise e a presença de auto-anticorpos IgG directamente contra as desmogleínas Cada uma das variedades apresenta diferenças clínicas e imunopatológicas.

PÊNFIGO VULGAR

Forma mais comum Predisposição imunogenética HLA DR4 ( DRB1*0402 ) Judeus Ashkenazi 90%

Restante população DQB1*0503

Atinge igualmente ambos os sexos 4ª e 5ª décadas de vida Mortalidade 5 a 10%

Manifestações orais

Manifestações orais

PENFIGO

Histologia

células acantolíticas (Tzank) separação intra-epitelial

Imunofluorescência directa

Depósitos de IgG em rede ao longo das uniões intra-epiteliais

A imunofluorescência indirecta revela autoanticorpos IgG circulantes especificamente ligados ao epitélio escamoso estratificado. Desmogleína 3 : caderina dependente do cálcio

Critérios de Diagnóstico : 1. história clínica 2. acantólise 3. autoanticorpos IgG na imunofluorescência directa 4. autoanticorpos circulantes contra a desmogleína 3

A ligação dos anticorpos aos queratinócitos induz outros acontecimentos, tais como a activação do complemento e do factor activador do plasminogénio, demonstrados no animal de experiência Em todas as variantes de pênfigo a transferência passiva de anticorpos antidesmogleína 3 para o rato neonatal reproduz a doença. Os doentes com anticorpos antidesmogleína 3 e 1 desenvolvem a doença cutânea

Manifestações cutâneas

PÊNFIGO FOLIÁCIO

As lesões localizam-se na pele Bolhas muito superficiais [ Anticorpos antidesmogleína 1 ] Fogo selvagem Brasil e Colômbia HLA DRB1*0404 1402 1406 1401

Factor ambiental ??

Baixa morbilidade e mortalidade

Penicilinamina

PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO

Desenvolve-se exclusivamente no contexto de uma neoplasia conhecida ou oculta ( linfoma B ; Carcinoma renal ) Ulcerações mucosas dolorosas, grande variedade de bolhas e lesões liquenóides da pele. Quase sempre fatal ao fim de 2 anos Antidesmogleína 3 e 1 Antigénios antiplaquinas Desmoplaquinas I e II Antigénio 1 do pénfigóide bolhoso Periplaquina

Plectina

Envoplaquina

PÊNFIGÓIDE

É a doença bolhosa autoimune mais comum, atingindo principalmente os idosos. Uma das variantes mais conhecidas é o penfigóide gestacional que ocorre nos finais do 2º e 3º trimestres da gravidez, resolvendo-se após o parto. O penfigóide cicatricial é uma doença clinica e imunologicamente diferente que se traduz no envolvimento preferencial das mucosas que cicatriza com fibrose intensa

Itália, Junho 1997 Doenças bolhosas subepiteliais imunológicamente mediadas Penfigóide das mucosas Incidência anual de 0.5 a 3.2 por 100 000 habitantes Predominantemente uma doença das mulheres Aparecimento entre a 5ª e 6ª décadas Por vezes desencadeada por fármacos ou outra doença autoimune. Asociação com HLA DQB1*0301 ( Penfigóide ocular )

5 sub-tipos do penfigóide das mucosas Penfigóide oral Doentes só com lesões orais Imunofluorescência indirecta raramente positiva Antigénios Bp 1 e 2 negativos. Anticorpos anti 168-kDa Penfigóide anti-epiligrina Baixos níveis de anticorpos IgG contra a MB Sub-unidade α3 da laminina 5 ( epiligrina )

Penfigóide anti-BP Lesões orais e da pele ( outras mucosas ? ) Imunofluorescência semelhante à do pênfigo e títulos elevados de anticorpos circulantes anti-BP Penfigóide ocular Lesões oculares ( lesões orais ? ) Baixos títulos de IgG e C3 mas com grandes depósitos de fibrina Serologia negativa para os anticorpos anti- BP. Positividade para β4 integrina Penfigóide de antigénios múltiplos

Manifestações orais

Manifestações clínicas

Histologia

Imunofluorescência

Diagnóstico

História clínica, exame objectivo e biópsia para exame histológico e ID Bolha ou tecido peri-lesional. Evitar a gengiva ( inflamação crónica ) ID produto a fresco.

Terapêutica

Corticosteróides Lesões localizadas - propionato de clobetasol 0.05% Actetonido de triamcinolona 0.1 a 0.5% em comprimidos adesivos Acetonido de fluocinolona Candidíase oral ( Nistatina ) Supressão das supra-renais é rara

Progressão ou aparecimento de novas lesões

Prednisona 1-2 mg/kg/dia Terapêutica combinada com outro imunossupressor ou dapsona Ranitidina Cálcio e vitamina D Efeitos colaterais HTA, diabetes, úlcera péptica, infecções oportunistas, alterações do humor, psicoses, hirsutismo, osteoporose, estrias abdominais, púrpura, glaucoma, obesidade da face e tronco. Bioquímica e análises de urina. Vigiar o peso e TA

Outros imunossupressores

Inibem a proliferação de linfócitos que se segue à activação antigénica Azatioprina 1 a 2mg/Kg/dia É um derivado da 6-mercaptopurina que inibe a síntese do ADN e ARN Os principais efeitos colaterais são a depressão medular, hepatite colestática. É teratogénica. Neoplasias cutâneas Ciclofosfamida 0.5 a 2.0 mg/Kg/dia Náuseas, vómitos, alopécia, cistite hemorrágica e depressão medular. Neoplasias

Micofenalato mofetil É um éster do ácido micofenólico que é um inibidor nãocompetitivo da ionosina-monofosfato desidrogenase, que influencia a função dos linfócitos pela inibição da síntese das purinas. Psoríase Aprovado pela FDA ( 1995 ) para a profilaxia da rejeição do transplante renal Poucos estudos clínicos

Dapsona e outras sulfonamidas É a 4,4′ diaminodifenil sulfona originalmente usada na terapêutica da lepra. Parece inibir a proliferação e a quimiotaxia dos polimorfonucleares. Impedem a aderência dos neutrófilos ao endotélio vascular, reacção que é mediada por receptores de integrina. Para minimizar os seus efeitos adversos é proposto o seguinte esquema: 25 mg/dia durante 3 dias, seguidos de 50 mg/dia 3 dias, seguidos de 75 mg/dia e depois 100 mg/dia 3 dias. Então até ao 14º dia 150 mg/dia.

Os seus principais efeitos colaterais são, náuseas, vómitos, alterações do comportamento, dermatite esfoliativa, reacções de hipersensibilidade cutânea, metahemoglobinemia, e hemólise. Deve excluir-se a deficiência em Glucose-6-fosfato desidrogenase. Ranitidina para a intolerância gástrica

Tetraciclinas

Usadas pelas sua actividade anticolagenases, supressora da quimiotaxia dos leucócitos e transformação blástica dos linfócitos Minociclina 50 a 100 mg/Kg/dia Plasmaferese Cirurgia Corrigir as cicatrizes e prevenir as complicações ( cegueira, estenose das vias aéreas superiores e do esófago ) Doença controlada ( cirurgia oral e periodontologia )

BIBLIOGRAFIA 1. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology J. Philip Sapp, Lewis R. Eversole, George P. Wysocky. 2ª Ed, Mosby 2. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations Regezi, Sciubba, Jordan. 4ª Ed. Saunders 3. Enciclopèdie Medico-Chururgique