Pasantia Obsan

ANALISIS DE DETERMINANTES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS EN EL CONTROL Y PREVENCION DE DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES ESENCIALMENTE HIERRO EN PAISES LATINOAMERICANOS.

OBJETIVO GENERAL. Conocer las determinantes que intervienen en la instauración de las estrategias de control y prevención de deficiencias de micronutrientes esencialmente hierro en países latinoamericanos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Determinar las causas que intervienen en la selección de las estrategias

de control y prevención de deficiencia de micronutrientes en países latinoamericanos. 2. Establecer las diferencias entre los modelos a seguir en cada uno de los

países latinoamericanos 3. Analizar las características de cada uno de los países en los cuales son

implementadas las estrategias.

INTRODUCCION El hambre, la desnutrición y las deficiencias de micronutrientes son problemas de gran magnitud en los países en desarrollo por el alto impacto que ocasionan sobre la salud y el bienestar de la población, especialmente en los grupos de más bajos ingresos y condiciones vulnerables. (1) América Latina y el Caribe (ALC) es la región más desigual del mundo con disparidades sociales, étnico-culturales, económicas y geográficas significativas entre las subregiones y dentro de los países. Desigualdad, pobreza y desnutrición convergen en una situación socioeconómica diversa y compleja donde los niños menores de dos años de edad y las mujeres embarazadas son los grupos más vulnerables. La desnutrición crónica y los desórdenes por deficiencias de micronutrientes son los problemas nutricionales más graves. (1) Esta situación es semejante en Colombia donde persisten factores políticos, sociales y económicos que condicionan la prevalencia de estos problemas. La marginalidad social de millones de personas que viven en pobreza extrema, las hace altamente vulnerables a la desnutrición y la enfermedad por la limitada accesibilidad a una dieta adecuada y a servicios eficientes de salud (2) Con el fin de aminorar la cifra de casos de deficiencia de hierro y de anemia, la OPS/OMS recomienda que los países pongan en ejecución, en forma paralela, un conjunto de intervenciones cuyo impacto sea en el corto, el mediano y el largo plazo. Esta propuesta parte de un enfoque integral tanto del problema de las anemias como de su solución, y su ejecución exige la participación del sector salud y de otros sectores públicos y privados en sus campos respectivos de acción. (3) Estas intervenciones se resumen en la fortificación de un alimento de consumo masivo, de bajo costo y disponible en el mercado, la entrega de suplementos con hierro a mujeres embarazadas y a niños menores de 12 años y la Diversificación de la dieta. Estas tres intervenciones deben ir acompañadas de actividades de promoción a través de los medios de comunicación, vigilancia epidemiológica y sistemas de garantía de calidad, para hacer un seguimiento del programa y medir el impacto. (4) Sin embargo, desde el punto de vista preventivo nutricional y de promoción de la salud, la estrategia de fortificación de alimentos de consumo habitual y la suplementación de nutrientes específicos que son deficitarios en la población, constituye un método eficaz y de bajo costo para mejorar la nutrición y corregir las deficiencias de micronutriente.

En la suplementaciòn con hierro se obtiene resultados significativos en forma más rápida y representativa en comparación a las intervenciones de fortificación y diversificación de la dieta, los cuales requieren de un proceso más prolongado para evidenciar su efecto. La suplementación en la actualidad es una medida necesaria, dado que a pesar de la intensa acción desarrollada en torno a la promoción de patrones alimentarios saludables la población no tiene un consumo suficiente de alimentos fuentes de hierro. Actualmente, la Secretaría Distrital de Salud, a través de la resolución 412 del 2000 incluye el esquema de suplementación con calcio, hierro , acido fólico con el propósito de disminuir la prevalencia de déficit en la población vulnerable y prevenir la anemia en mujeres gestantes, madres lactantes y contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la población del Distrito Capital, y por medio de la resolución distrital 0657 del 98 reglamenta la disposición gratuita de hierro a todos los niños menores de 12 años adoptando así las recomendaciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud respecto al esquema mínimo para el suministro de micronutrientes: hierro y ácido fólico en mujeres gestantes y lactantes y de hierro en la población menor de 12 años de Bogotá, D.C. Siendo de obligatorio cumplimiento por las Empresas Promotoras de Salud (EPS), Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), entidades adaptadas e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) Públicas y Privada, que a cualquier titulo reciben recursos del Estado.(5) La Fortificación por medio de la resolución 1944 de 1996 establece el agregado de uno o más nutrientes a los alimentos con el objetivo de aumentar el nivel de consumo de tales nutrientes a fin de mejorar el estado nutricional de una población determinada. El papel primario de la fortificación es la prevención de la deficiencia. Sin embargo, en el mediano plazo, la fortificación puede llevar a la eliminación y el control de la deficiencia y sus consecuencias. Esta estrategia puede usarse para: • corregir una deficiencia demostrada en la población • mejorar la calidad nutricional de los alimentos procesados, sobre todo cuando son la fuente principal en una determinada etapa como el caso de las fórmulas infantiles. • restaurar aquellos nutrientes inicialmente presentes en un alimento que se pierden por el procesamiento restauración, como es el caso de las harinas, en las que se pierden los nutrientes presentes en la cáscara de los cereales. La fortificación es considerada la estrategia más sustentable, eficiente y con mejor relación costo-beneficio

La diversidad de la dieta es el factor de riesgo básico asociado con la deficiencia de hierro en la baja concentración y/o biodisponibilidad. Dada una dieta de características más o menos uniformes, aquellos individuos o grupos poblacionales que presenten mayores requerimientos desarrollarán la deficiencia. El hierro está presente en los alimentos en dos formas: hierro heme y hierro noheme. El hierro heme existe en las carnes de todo tipo (y en la sangre. Más del 20% del hierro heme presente en el alimento es absorbido y este proceso no resulta alterado por la presencia de factores facilitadores o inhibidores de la absorción. El hierro no-heme –o inorgánico– comprende el hierro presente en los vegetales, y en otros alimentos de origen animal como la leche y el huevo. La absorción promedio de este tipo de hierro es mucho menor (del 1% al 8%) y altamente variable, dependiendo de la presencia en la misma comida de factores facilitadores o inhibidores de la absorción. El hierro de la leche materna constituye una excepción, dado que su absorción ha sido estimada en alrededor del 50%, si bien su concentración es tan baja como en la leche de vaca. Los más importantes entre los factores facilitadores de la absorción de hierro son la vitamina C, otros ácidos orgánicos (cítrico, málico, tartárico, etc.), y el "factor cárneo", es decir, la presencia de tejidos animales de cualquier especie en la misma comida. Los factores inhibidores más importantes son: los taninos presentes en el té y el mate, los fitatos (salvado de cereales),los fosfatos (yema de huevo, gaseosas), y el exceso de calcio.(6)

JUSTIFICACIÓN El hierro es uno de los minerales más importantes a nivel orgánico, ya que participa en varias funciones que resultan tanto de sus propiedades físicas como químicas, siendo una de las mas centrales su capacidad de participación en las relaciones de oxidación y reducción, en el transporte respiratorio de oxigeno y dióxido de carbono y es parte activa de enzimas que participan en el proceso de respiración celular. La deficiencia de hierro es debida principalmente a una ingesta que no suple las necesidades de los individuos y conduce en primer lugar a una disminución de las reservas de este mineral, seguida por una reducción de la eritropoyesis lo que genera un descenso de las concentraciones de hemoglobina (anemia) y la reducción del transporte de oxígeno a las células. Esta deficiencia se ve con más frecuencia en la primera década de la vida, porque en este período ocurre el crecimiento de masa corporal, el desarrollo y la diferenciación del cerebro a su máxima velocidad, lo que impone un aumento de los requerimientos de hierro, sumado a la baja ingesta por la mayoría de los infantes. Como resultado de la carencia de hierro, ocurre una reducción en la capacidad de aprendizaje, de trabajo y un incremento en la susceptibilidad de infecciones (7) El Plan de Acción para la Nutrición adoptado por los países participantes en la CIN (1992), reconoce la urgencia del problema y recomienda a los gobiernos definir metas, establecer prioridades y normas, regular la legislación y controlar y promover la investigación, educación y colaboración alrededor de la deficiencia de micronutrientes. En Colombia dentro de las medidas y políticas en salud pública orientadas a prevenir y controlar la carencia de micronutrientes en niños, niñas, adolescentes, mujeres en edad fértil y gestantes, se establecen tres estrategias 1) Suplementación con micronutrientes 2) Fortificación de alimentos y 3) Diversificación de la dieta, las cuales tienen efectos a corto, mediano y largo plazo respectivamente. Junto a estas estrategias se deben articular los componentes de educación, investigación, vigilancia, seguimiento y control de las acciones que componen cada intervención. (5) Tanto la suplementación como la fortificación de alimentos tienen ventajas y desventajas que dependen de las propiedades fisicoquímicas y biológicas del nutriente a utilizar, y las características y costumbres de la población. Para elegir una de estas estrategias se deben tener en cuenta las causas particulares que operan sobre los grupos de población de mayor riesgo, la prevalencia de anemia en cada grupo y los períodos críticos en que la deficiencia de hierro puede producir consecuencias funcionales importantes.

Con base en esto se realizara el análisis de las determinantes que influencian la toma de decisiones en la implementación de las estrategias ya descritas en el control y prevención de deficiencias de micronutrientes esencialmente hierro en países latinoamericanos.(6)

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La malnutrición como resultado de dietas inadecuadas y exceso en el consumo calórico, es un problema creciente que se asocia con el sedentarismo, el exceso de peso y la obesidad y constituye un importante factor de riesgo en la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles, como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, los accidentes cerebro vasculares, la diabetes de comienzo tardío y algunas enfermedades neoplásicas y degenerativas. Se puede decir que Colombia se encuentra en una etapa de transición nutricional donde se presentan simultáneamente problemas de salud asociados con déficit nutricional y los que se relacionan con exceso en el consumo calórico como son las enfermedades crónicas no transmisibles.(7) Las deficiencias de micronutrientes (vitaminas y minerales) son una parte importante, aunque no aislada, del más amplio y serio problema del hambre crónica y la desnutrición, que afecta a un número muy elevado de madres y niños en áreas rurales y zonas marginales de las grandes ciudades en rápido crecimiento. Diversos estudios muestran que como respuesta a los cambios en la estructura de la dieta, amplios segmentos de la población aún en países industrializados, no están consumiendo las recomendaciones de varios micronutrientes. El consumo de carbohidratos complejos, frutas y verduras ha disminuido al tiempo que ha aumentando el consumo de grasa y azúcares simples. Las deficiencias descritas en países de altos ingresos incluyen entre otros las de folato, vitamina A, tiamina, vitamina C, hierro, calcio, yodo y zinc. Un patrón similar se presenta en países en desarrollo en donde el hambre, la desnutrición y la deficiencia de micronutrientes son un problema de orden público que genera un alto impacto en el deterioro del estado de salud de los grupos poblacionales en condiciones socioeconómicas marginales que les impide tener acceso a una dieta adecuada y servicios básicos en salud. La deficiencia de hierro es la más prevalente y la principal causa de anemias nutricionales que afecta al 2.5 mil millones de personas en el mundo. El 59.1% de la población del mundo es afectada por anemia ferropenica, aunque es mas prevalente en países en desarrollo en donde el 28% de los hombres y casi el 50% entre mujeres y niños son afectados , también en los países industrializados un 8% de la población padece anemia. En América Latina y el Caribe afecta a 77 millones de mujeres y niños, entre estos 6 millones de lactantes, 13 millones de preescolares, 31 millones en edad

escolar, 23 millones de mujeres en edad reproductiva y 4 millones en gestación.(6) Los resultados de la Encuesta Nacional de Situación Nutricional de 2005 (ENSIN) evidenciaron que en Bogotá, el 36.3% de los niños de 1 a 4 años tiene anemia siendo más alta que la prevalencia nacional que alcanza una cifra del 33.2%; para determinar dichas cifras fueron tomados los niveles de hemoglobina menores de 11 g / dl; El D.C es la segunda región más afectada después de la Atlántica y con respecto a otros países Colombia ocupa el segundo lugar después de Perú. En comparación la zona rural tiene un nivel mayor en cuanto a la prevalencia de anemia de 39.1 % sobre 30.8 % de la zona urbana en dicho grupo de edad. Con respecto a la deficiencia de vitamina A la prevalencia de déficit para Bogotá es del 2.2% en los niños y niñas menores de 4 años. El análisis de la ingesta dietética de la población de 0 a 64 años de edad reporta un déficit en el consumo de vitamina A del 21.2%, vitamina C del 24.3%, calcio 80.7% y zinc del 52.7%. Dentro de los resultados de la encuesta se puede evidenciar ingesta de alimentos fuentes de vitaminas y minerales, siendo critico el insuficiente consumo de hierro ante la baja ingesta de carnes y derivados.(2) ANEMIA POR GRUPOS DE EDAD 50

44,7

%

37,6 40

33,2

32,8

30

20

10

0

Niños de 1-4 años

Niños de 5-12 años

M ujere s 13-49 años

Gestantes 13-49 años

ENSIN 2005 ANEMIA POR AREAS Y POR GRUPOS DE EDAD

% 60

Urbano

Rural

50

44,2

44,3

45,8

39,1

40

34,9 30,8

30

33,2

30,9

20 10 0

1-4 años

ENSIN 2005

5-12 años

Mujeres 13- 49 años

Gestantes

La malnutrición de micronutrientes en Colombia sin ser altamente prevalente, sí representa un serio riesgo para la nutrición y la salud de los grupos vulnerables, sobre todo en los estratos de bajos ingresos. Las deficiencias de hierro y vitamina A afectan de manera especial a niños, adolescentes, mujeres en edad reproductiva y ancianos. Son más frecuentes en las áreas rurales y en las regiones atlántica y pacífica. La anemia por deficiencia de hierro es un problema de gran importancia epidemiológica abordado por las tres estrategias establecidas con el fin de contrarrestar los efectos que esta produce especialmente el grupos vulnerables, sobre todo en menores de 12 años, ya que varios estudios han demostrado la susceptibilidad a infecciones y el desarrollo intelectual y conductual durante las primeras fases del ciclo vital, donde se ha demostrado que luego de realizar la estrategia de suplementaciòn de este micronutriente esencial se obtienen resultados significativos en forma más rápida y representativa en comparación a las intervenciones de fortificación y diversificación de la dieta.(8)

MARCO TEORICO

El hierro es el micronutriente mejor investigado y más conocido por ser esencial para la vida y la salud del ser humano. Es el cuarto mineral más abundante de la corteza terrestre y en el organismo se encuentra permanentemente cambiante de la forma de ferroso (2+) a férrico (3+). La investigación sobre el estado nutricional del hierro se ha hecho más simple gracias a la relativa facilidad para obtener muestras de sangre. La deficiencia de hierro es la carencia nutricional mas frecuente en los países en desarrollo y la principal deficiencia de micronutrientes en los países desarrollados. El hierro es un oligoelemento esencial para la vida, cuya deficiencia puede producir eritropoyesis defectuosa y anemia. Según se estima, más de 500 millones de personas en el mundo, sufren de anemia por deficiencia de este mineral en la dieta.

FUNCIONES Las funciones del hierro resultan de sus propiedades físico-químicas, principalmente de su capacidad para participar como cofactor en las reacciones de oxido – reducción. El hierro es un componente esencial de las proteínas involucradas en el transporte de oxígeno, además es necesario para la regulación del crecimiento y la diferenciación celular. Su deficiencia reduce la cantidad de oxigeno liberado a las células, lo que produce fatiga, reduce el desempeño y disminuye la inmunidad. La hemoglobina es una proteína heme que contiene hierro, que posee la capacidad de combinarse de manera débil y reversible con el oxigeno. La hemoglobina se encarga de combinarse por diferencia de presiones con el oxigeno para transportarlo a todos los tejidos y recoger el dióxido de carbono. La mioglobia, otra proteína heme, también sirve como reservorio de oxigeno en el músculo. Las enzimas que contienen hierro actúan en la cadena respiratoria en la transferencia de electrones y el depósito de energía a través de alternar la oxidación y reducción del hierro. Aunque estas enzimas vitales representan solo una pequeña parte de hierro, una caída en su concentración celular puede tener efectos muy variables. (9) La ingesta de hierro es necesaria para el funcionamiento normal del sistema inmunológico, tanto la sobrecarga como la deficiencia resulta en cambios en su

respuesta. Es así como, un exceso puede acarrear un riesgo aumentado de infección debido a que las bacterias requieren hierro y una deficiencia reduce las concentraciones de linfocitos T circulantes alterando la respuesta mitogénica. El hierro es crítico en la función normal cerebral en todas las edades, participa en la función y síntesis de neurotransmisores y probablemente de mielina. Los efectos a largo plazo de la anemia por deficiencia de hierro temprana en niños pude ser latente por años. Se ha demostrado que los niños con deficiencia de hierro tienen un menor desempeño escolar, la competencia sensoriomotriz, la atención, el aprendizaje y la memoria.

METABOLISMO DEL HIERRO El contenido corporal total promedio de hierro es de 4.0 g. en el hombre y 2.5 g. en la mujer. Los compuestos que contienen hierro en el organismo se pueden dividir en dos categorías: funcionales (los que desempeñan una función metabólica o enzimática y de almacenamiento (utilizados para el almacenamiento y el transporte de hiero). Alrededor de 2/3 del hierro corporal total es funcional, la mayor parte corresponde a la hemoglobina constituyendo alrededor del 15% del hierro funcional. Habitualmente se considera que la deficiencia de hierro es producto de la deficiencia del mineral, que no alcanza a cubrir las necesidades de hierro funcional cuando el depósito se ha agotado. Tres son los principales factores que afectan al equilibrio y al metabolismo del hierro: la ingesta, los depósitos y la pérdida. Los determinantes de la ingesta son la cantidad y la biodisponibilidad de hierro en la dieta y la capacidad para absorberlo. La característica inusual del metabolismo del hierro es que su absorción en le tracto gastrointestinal es el mecanismo regulador primario del equilibrio. La cantidad de hierro absorbido de los alimentos varia entre <1% y >50%. El porcentaje absorbido depende del tipo de alimento y de interacción entre este y los mecanismos reguladores ubicados en la mucosa intestinal que reflejan la necesidad fisiológica del hierro del organismo. (10) El hierro es un elemento esencial para la vida, puesto que participa prácticamente en todos los procesos de oxidorreducción. Lo podemos hallar formando parte esencial de las enzimas del ciclo de Krebs, en la respiración celular y como transportador de electrones en los citocromos, además presente en numerosas enzimas involucradas en el mantenimiento de la integridad celular.

Su elevado potencial redox, junto a su facilidad para promover la formación de compuestos tóxicos altamente reactivos, determina que el metabolismo de hierro sea controlado por un potente sistema regulador.

Esquema Nº 1. Ciclo del hierro en el hombre

ABSORCIÓN En un individuo normal, las necesidades diarias de hierro son muy bajas en comparación con el hierro circulante, por lo que solo se absorbe una pequeña porción del total ingerido. Esta proporción depende de factores intrínsecos y extrínsecos del individuo. Dentro de los primeros se encuentra el sexo, la edad, las características genéticas, la etapa de desarrollo, la flora intestinal, el estado fisiológico y nutricional y de salud en general, tiempo de tránsito del hierro, pH gastrointestinal y la capacidad individual de adaptación a los cambios en el aporte del nutriente. La absorción depende en primer lugar del tipo de compuesto de hierro presente en la dieta, en dependencia de lo cual van ha existir 2 formas diferentes de absorción: la del hierro Hem y la de hierro no Hem o inorgánico. (11) El hierro Hemo y el hierro no Hemo se absorben por mecanismos diferentes. El hierro no Hemo consiste principalmente en las sales de hierro; se encuentra

especialmente en los alimentos de origen vegetal, los productos lácteos y los alimentos fortificados con hierro. Representan la mayor parte del hierro alimentario y su absorción depende en gran medida de su solubilidad en la parte alta del intestino delgado, que a su vez, se relaciona con el contenido total de la comida a ese nivel. En general, la absorción de hierro no Hemo depende de sustancias contenidas en la misma comida que favorecen o inhiben la solubilidad. Así mismo si todos los factores se mantienen constantes, cuanto mayor es el contenido de hierro no Hemo, menor será la eficiencia de la absorción. El hierro Hemo proviene esencialmente de la hemoglobina y la mioglobina contenidas en las carnes rojas, las aves y el pescado. Aunque el hierro Hemo representa una menor proporción del hierro alimentario que el no Hemo, su absorción es de dos a tres veces mejor que este y depende menos de otros constituyentes de la dieta, como los inhibidores de la absorción. Varios factores estimulan o inhiben la absorción del hierro no hemo. El estimulante mas conocido es la vitamina C (ácido ascórbico) y sus inhibidores son el salvado y el ácido fítico (presente en los cereales integrales no procesados). Las células de la mucosa del intestino delgado regulan el ingreso del hierro al organismo, pero además los depósitos de hierro corporales de hierro y el estado hematológico, reflejado por el nivel de hemoglobina, son fuertes determinantes de la captación intestinal. Las personas con deficiencia y las que padecen anemia absorben mayores cantidades de hierro no hemo de la dieta que las personas no anémicas y con amplios depósitos del metal. (12)

BIODISPONIBILIDAD DEL HIERRO Para el hierro no hem su disponibilidad en el tracto digestivo depende de factores como el pH ácido del estómago, la vitamina C, las carnes, la cisterna, y ácidos láctico, cítrico y ascórbico que favorecen su absorción. Azúcares como el sorbitol y la fructuosa, aminoácidos como la cisteìna, lisina e histidina ayudan a estabilizar el hierro en su forma ferrosa soluble, mas absorbible. Por el contrario, otros componentes de la dieta dificultan su absorción, como carbonatos, oxalatos, fitatos, fosfatos, taninos, polifenoles, algunas proteinas como albuminas y proteasas, la yema del huevo, algunos nutrientes inorganicos: Ca, Mn, Cu, Cd y la fibra, aunque esta por si sola no tiene capacidad inhibidora. El hierro se absorbe principalmente en el duodeno y en la porcion inicial del yeyuno. Estos compuestos mantienen la forma frrica (poco soluble), formando complejos insolubles a tal punto que solo es absorbido un porcentaje no mayor al 10%,

El hierro hem no afecta su absorción por inhibidores o pontenciadores,ni tampoco depende de factores intestinales o dietarios; absorbiendose con mayor facilidad y en forma constante, excepto el calcio que en circunstancias muy especiales puede afectar la absorción del hierro hemico ingerido hasta en una tercera parte. (13)

DISTRIBUCIÒN CORPORAL Cuando el hierro se absorbe en el intestino delgado, se combina en el plasma sanguineo con la Apotransferrina, una globulina beta, para cederla a la transferrina que se encuentra circulando en el plasma. El hierro se une débilmente a transferrina y, en consecuencia, se puede liberar a cualquier celula tisular en cualquier punto del cuerpo. El exceso de hierro de las sangre se deposita en todas las celulas del organismo, pero en especial en los hapatocitos y en menor medida en la medula osea. Dentro del citoplasma de la celula receptora, el hierro se combina sobre todo con una proteina, la apoferritina y se forma la ferritina. El cuerpo de un hombre adulto contiene cerca de 50 mg Fe/kg de peso, mientras que el de una mujer 35 mg Fe/kg. El hiero se encuentra repartido en tres compartimentos, de los cuales la masa de eritrocitos contiene el 65% en forma de hemoglobina, un 22% en el hierro de depósito como ferritina y hemosiderina y la fracción restante en la mioglobina. Una pequeña reserva del 3% hacer parte de los sistemas citocromos y enzimáticos. El hierro almacenado puede agotarse casi por completo antes de que se produzca una anemia por deficiencia de hierro. Su función es actuar como un reservorio para cubrir las necesidades celulares, en especial para la síntesis de hemoglobina. (12). EXCRECION La capacidad de excreción del hierro de organismo es muy limitada. La perdida de este mineral se presenta en la materia fecal a través de la mucosa intestinal, en la bilis, por vía urinaria y por descamación cutánea. Las mujeres en edad fértil están expuestas a una depleción adicional de hierro a través de las perdidas menstruales que incrementan la excreción de hierro. Se plantea que los lactantes y niños presentan pérdidas gastrointestinales mayores a las de un adulto con un promedio de 2 mg/dìa en los lactantes y de 5 mg/dia en los niños de 6 a 11 años de edad. Otra causa importante es la infestación por parásitos.(11)

NECESIDADES DE HIERRO EN GRUPOS DE RIESGO: Los requerimientos de hierro en cada etapa de la vida están determinados por los cambios fisiológicos a que se enfrenta el organismo durante se desarrollo. Al nacer, el niño sustituye el suministro de hierro seguro aportado por la placenta por uno mas variable y con frecuencia insuficiente proveniente de los alimentos. Durante el primer año de vida el niño crece rápidamente, como resultado de lo cual al cumplir el año, debe haber duplicado su peso y duplicado su hierro corporal. Durante la infancia, las necesidades de hierro para el crecimiento son menores, alrededor de 10 mg/día, pero continúan siendo elevadas en términos de ingesta relativa, cuando se comparan con las del adulto, por lo que no desaparece el riesgo de desarrollar una deficiencia de hierro. En este período es importante evitar los malos hábitos dietéticos que limitan la ingesta de hierro o alteran su biodisponibilidad.49 En la adolescencia se produce nuevamente un incremento de las demandas de hierro, como consecuencia del crecimiento acelerado. Durante el desarrollo púbera un adolescente aumenta unos 10 kg de peso, que debe acompañarse de un incremento de unos 300 mg de su hierro corporal para lograr mantener constante su hemoglobina, que en este período aumenta a razón de 50-100 g/L/ requiere alrededor de 350 mg de hierro por año durante el pico de crecimiento de la pubertad. (11). En las mujeres en edad fértil los requerimientos son similares a los de la adolescente, fundamentalmente debido a las pérdidas menstruales. Estos requerimientos pueden verse aumentados por el uso de dispositivos intrauterinos, que provocan aumentos imperceptibles de las pérdidas, unido en ocasiones a una dieta inadecuada; los embarazos y la lactancia pueden agravar la situación. Las deficiencias de hierro se pueden incrementar por el uso prolongado de anticonceptivos orales, aspirina, antiácidos, antiinflamatorios, anticoagulantes y esteroides. Adicionalmente, enfermedades del tracto gastrointestinal (TGI) o ginecológicas, tales como la fibrosis, aumentan el riesgo debido a la incapacidad que ocasionan al absorberlo eficientemente o simplemente incrementan las necesidades del organismo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La hemoglobina en los eritrocitos es necesaria para movilizar el oxígeno. Muchos de los síntomas y signos de la anemia resultan de una reducción en la capacidad de la sangre para el transporte de oxígeno. Los síntomas y signos son:

cansancio, fatiga y laxitud; sofocación inclusive después de ejercicio moderado; mareo y/o dolor de cabeza; palpitaciones, la persona se queja de sentir sus latidos cardíacos; palidez de las membranas mucosas y debajo de las uñas; edema (en casos crónicos graves). Estos síntomas y signos no corresponden tan sólo a la anemia por carencia de hierro, sino que son semejantes en casi todas las formas de anemia. Muchos se dan también en otras enfermedades y, por lo tanto, no son específicos de la anemia. Debido a que ninguno de los síntomas parece grave, dramático o que ponga en peligro la vida, por lo menos en las primeras etapas de la anemia, existe la tendencia a ignorar la enfermedad.

INDICADORES DE DEFICIENCIA DE HIERRO

HEMOGLOBINA: La hemoglobina es una proteína de los glóbulos rojos que contiene hierro, la cual trasporta el oxígeno de los pulmones a las células de todo el cuerpo. Se mide mediante la determinación de su concentración sérica. La concentración de hemoglobina se puede ver afectada por diversos factores como son: sexo, edad, gestación, altitud, etnia y el hábito de fumar, entre otros. La determinación de hemoglobina es el método utilizado con más frecuencia para la detección de anemia tanto en el ámbito clínico como poblacional. Debido a que la mayoría de las anemias en los niños y las mujeres en edad fértil están relacionadas con la deficiencia de hierro, La hemoglobina junto con el hematocrito son los indicadores hematológicos más utilizados para la detección de anemia ferropénica. Una concentración baja de hemoglobina por lo general se asocia con la hipocromía, característica de la deficiencia de hierro. Sin embargo la medición de su concentración no es apropiada en si misma para el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro por que solo se refleja en una fase tardía de la enfermedad. El hematocrito proporciona información similar a la de la concentración de hemoglobina y también posee una baja sensibilidad pues

disminuye también hasta la presencia de anemia. ( Casanueva E, Kaufer M, 1.995). Para medir los niveles de hemoglobina se utilizan muchos métodos que varían desde simples pruebas colorimétricas hasta técnicas más avanzadas, donde se necesita un laboratorio adecuado. En el terreno se pueden utilizar algunos colorímetros portátiles modernos; son simples de usar y proporcionan datos bastante correctos. En los laboratorios de hospitales medianos, a menudo se utiliza el método de la cianametahemoglobina, que es exacto y se puede emplear en el campo para analizar la sangre que se toma con una punción del dedo Criterios sugeridos para el diagnóstico de anemia según niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Ht) Sujeto

Hb por debajo (g/dl) Ht por debajo (%)

Varón adulto

13

42

Mujer adulta (no embarazada) 12

36

Mujer embarazada

11

30

Niño de 6 meses a 6 años

11

32

Niño de 6 a 14 años

12

32

FERRITINA SÉRICA: Permite determinar la reserva corporal de hierro y es el único indicador del estado de nutrición del mismo que puede reflejar un estado de deficiencia, de normalidad o exceso. Se altera en la etapa inicial de la deficiencia de hierro antes de que ocurran los cambios reconocidos en el hierro sérico y en la capacidad total de fijación; por lo anterior, constituye un indicador bastante sensible en esta etapa (Casanueva E, Kaufer m, 1.995). La determinación férrica de hierro es un parámetro para establecer la deficiencia de hierro, ya que la reducción de este micronutriente hace que este indicador disminuya en suero. Existe una relación inversa significativa entre la ferritina sérica y la absorción de hierro. En individuos normales hay una correlación directa entre la ferritina y la concentración de hierro almacenado; por lo tanto, es un indicador sensible de los depósitos de hierro. Se ha demostrado que presenta una buena correlación con el hierro de médula ósea detectable por tinción, por lo tanto representa un método simple y no invasivo de exploración del metabolismo del hierro. (Wolrd Bank G, 1.996)

La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte anterior del codo o del dorso de la mano. Valores normales : Hombres: 12-300 ng/mL Mujeres: 12-150 ng/mL

Cuanto más bajo sea el nivel de ferritina, aun dentro del rango "normal", es más probable que un paciente no tenga suficiente hierro, cualquier trastorno inflamatorio puede aumentar el nivel de ferritina. •

Los niveles de ferritina superiores a los normales pueden deberse a:

Enfermedad hepática alcohólica Hemocromatosis Anemia hemolítica Linfoma de Hodgkin Anemia megaloblástica •

Los niveles inferiores a los normales pueden deberse a:

Sangrado prolongado del tubo digestivo Sangrado menstrual profuso Anemia ferropénica

VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETARÍA Las encuestas dietéticas se podrían definir como métodos de recolección de información sobre la ingesta de alimentos de grupos o de individuos. Estos conocimientos se han generado a través de estudios llevados a cabo por epidemiólogos y otros profesionales a los que siempre ha llamado la atención la presencia o ausencia de ciertos componentes de alimentación en relación con la ocurrencia y presentación de diversas enfermedades en los grupos humanos. El mayor problema para determinar la dieta de los individuos es su cuantificación y las posibles variaciones que se puedan presentar con relación a su ingesta a lo largo de un periodo y la que suelen suceder entre individuos de un grupo particular. Esta variación depende en gran medida del día de la

semana, de la disponibilidad de los alimentos, de los hábitos dietéticos de cada región. Las encuestas son utilizadas para establecer las prácticas alimentarias de la población en estudio, así como también identificar el tipo, la cantidad y forma de preparación de alimentos, y de esta manera lograr estimar la ingesta de energía y nutrientes, entre otros aspectos ha investigar según el interés del estudio. No existe un criterio establecido de clasificación de las encuestas dietéticas. Por ello, se indican los puntos principales que hay que tomar en consideración

ESTRATEGIAS PARA EVITAR EL DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES La deficiencia de hierro es un padecimiento que se conoce desde la antigüedad y también entonces hubo intentos de tratarla, usando presentaciones de hierro diferentes a las actuales. En nuestros días, la principal medida de control, tanto para prevención como para tratamiento de la deficiencia, es la suplementación de hierro por vía oral; sin embargo, un alto porcentaje de pacientes son intolerantes a esta terapéutica, presentando principalmente molestias gastrointestinales, que están en relación directa con la cantidad de sales inorgánicas de hierro ingeridas, que por el bajo porcentaje de absorción, tienen que administrarse en cantidades muy elevadas. .La magnitud del problema causado por la desnutrición por deficiencia de micronutrientes es ampliamente reconocida. En la conferencia conjunta de la FAO-OMS de 1992 en Roma, las naciones participantes adoptaron la Declaración Mundial de Nutrición y el Plan de Acción para la Nutrición. Estos incluyen numerosos esfuerzos para reducir o eliminar la desnutrición por deficiencia de micronutrientes. Razón por la cual la FAO, decide fortalecer la acciones para eliminar la deficiencia de Yodo y Vitamina A y reducir otras deficiencias de micronutrientes importantes como el hierro. El Plan de Acción para la Nutrición adoptado por los países participantes en la CIN (1992), reconoce la urgencia del problema y recomienda a los gobiernos definir metas, establecer prioridades y normas, regular la legislación y controlar y promover la investigación, educación y colaboración alrededor de la deficiencia de micronutrientes.(3) Los resultados de la Encuesta Nacional de Situación Nutricional de 2005 (ENSIN) evidenciaron que en Bogota, el 36.3% de los niños de 1 a 4 años tiene anemia siendo mas alta que la prevalencia nacional; el D.C es la segunda región mas afectada después de la Atlántica y con respecto a otros países

Colombia ocupa el segundo lugar después de Perú e anemia alcanzando una cifra del 33.2%. Con respecto a la deficiencia de vitamina A la prevalencia de déficit para Bogota es del 2.2% en los niños y niñas menores de 4 años. El análisis de la ingesta dietética de la población de 0 a 64 años de edad reporta un déficit en el consumo de vitamina A del 21.2%, vitamina C del 24.3%, calcio 80.7% y zinc del 52.7%.(2) Actualmente existen tres estrategias definidas por la OMS para abordar las deficiencias de micronutrientes: la fortificación de alimentos, la suplementación y la diversificación de la dieta. De estas estrategias, se reconoce que la fortificación de los alimentos es un método eficiente a mediano plazo, la suplementación es una intervención coste efectiva a corto plazo y la diversificación de la dieta requiere un esfuerzo a largo plazo para eliminar las deficiencias de micronutrientes.

SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES

La estrategia de suplementación con hierro de la secretaria distrital de salud es un conjunto de acciones que se desarrollan a nivel poblacional en el ámbito escolar, con el fin de solucionar las deficiencias de hierro y mejorar la condición nutricional y capacidad de aprendizaje de los niños y niñas preescolares y escolares de los colegios Distritales la suplementación en la actualidad es una medida necesaria, dado que a pesar de la intensa acción desarrollada en torno a la promoción de patrones alimentarios saludables, al población no tiene consumo suficiente de alimentos fuentes de hierro como lo demostró la ENSIN, en la cual se describe la baja ingesta de alimentos fuentes de vitaminas y minerales, siendo critico el insuficiente consumo de hierro ante la baja ingesta de carnes y derivados.(2) El objetivo primario de los programas de suplementación con hierro es el de mejorar los depósitos de hierro corporales con el fin de disminuir las deficiencias de hierro y prevenir la anemia en la población. Su utilización tiene doble ventaja: su impacto a corto plazo y la focalización de la población objetivo. Esta es una medida de salud pública, con alto componente de promoción de la salud que no requiere la confirmación de deficiencia con pruebas de laboratorio sino que, se implementa en toda la población de riesgo en dosis profilácticas. Frente al proceso de suplementación con micronutrientes legalmente existen dos normas que reglamentan esta actividad en los planes de beneficio de salud (Plan Obligatorio de Salud POS y Plan de Atención Básica PAB), la resolución 412 del 2000 en donde se incluye el esquema de suplementación con calcio,

hierro y acido fólico a la población gestante y madre posparto; y la resolución Distrital 0657/98 que reglamenta para el D.C se cuenta con la estrategia de la suplementación con vitamina A, acción que busca contribuir en la disminución de las enfermedades respiratorias agudas en los niños y niñas menores de 5 años. Dentro de los objetivos específicos de la estrategia se encuentra mejorar la absorción de hierro en los preescolares y escolares, mediante la desparasitación con Albendazol a los niños y niñas autorizados incluidos en la estrategia de suplementación, Suplementar con sulfato ferroso a los niños y niñas menores de 12 años autorizados por sus padres y cuidadores dos veces al año de acuerdo al esquema definido para la intervención extramural, contribuir a la prevención de las infecciones respiratorias agudas durante los dos picos epidemiológicos de ERA mediante la suplementación con vitamina A a los niños y niñas menores de 5 años preescolares de los colegios Distritales y por ultimo desarrollar acciones de información y sensibilización dirigidas a padres, docentes y niños escolares con el fin de garantizar adherencia al proceso de suplementación con hierro en el ámbito escolar.(15) El hierro y sus sales deben ser administrados sólo para el tratamiento o profilaxis de anemias por deficiencia de hierro. La ruta de administración preferida es la oral, usualmente como sales ferrosas solubles que son mejor absorbidas que las sales férricas. La acción astringente de las preparaciones inorgánicas hasta ahora más usadas, como el sulfato ferroso, generalmente producen irritación gastrointestinal y dolor abdominal acompañados de náuseas y vómito, debido a que este tipo de sales se hidrolizan en el lumen, permitiendo el contacto del hierro con la mucosa, lo que genera radicales libres con acción irritante y deletérea para el tejido . Estos síntomas pueden ocasionar el abandono de la terapia.

FORTIFICACION DE LOS ALIMENTOS Es una estrategia para controlar la carencia de nutrientes. Los términos fortificación y enriquecimiento se utilizan casi siempre en forma intercambiable. La fortificación se ha definido como la adición de uno o más nutrientes a un alimento a fin de mejorar su calidad para las personas que lo consumen, en general con el objeto de reducir o controlar una carencia de nutrientes. Esta estrategia se puede aplicar en naciones o comunidades donde hay un problema o riesgos de carencia de nutrientes. En algunos casos, la fortificación puede ser el procedimiento más fácil, económico y útil para reducir un problema de deficiencia, pero se necesita cuidado y también evitar su excesiva promoción como panacea general en el control de las carencias de nutrientes. Hay que evaluar los pro y los contras de

la fortificación en cada circunstancia. Aun así, muchas veces la fortificación se ha subutilizado en los países en desarrollo como estrategia para controlar las carencias de nutrientes, mientras que en muchos países industrializados generalmente se usa en exceso. Se pueden agregar nutrientes que generalmente no faltan en la dieta de consumidores que no tienen mucho riesgo de carencia de ellos.(19) Es importante tener una imagen clara sobre la situación local: carencias de nutrientes, hábitos alimentarios, prácticas de preparación de los alimentos, facilidades para el procesamiento de alimentos, prácticas de mercadeo, etc. La fortificación es más fácil con un alimento, como la sal, de consumo masivo. Hay dos tipos de fortificación que han sido muy efectivos en muchos países y son: la adición de yodo a la sal (yodación) y la adición de flúor al agua (fluoración). En el último caso el flúor se adiciona al agua de los acueductos municipales para suministrar niveles considerados óptimos. En los países industrializados, y en alguna extensión en los países en desarrollo, se utiliza la fortificación para ajustar el contenido de nutrientes a los alimentos procesados, de manera que sus niveles estén más cerca de los del alimento antes de su proceso. La fortificación de los alimentos ofrece una estrategia importante para ayudar al control de tres carencias principales de micronutrientes, en particular la carencia de yodo, vitamina A y hierro. En los países en desarrollo, la prioridad debe ser la fortificación con estos nutrientes. las condiciones, consideraciones y principios relevantes para fortificar uno o más alimentos a fin de mejorar el estado nutricional: Carencia comprobada de micronutrientes en la población. Los datos dietéticos, clínicos o bioquímicos deben mostrar que existe una carencia de un nutriente específico, en algún grado y en un número significativo de individuos en la población cuando consumen su dieta habitual, o que existe un riesgo de ello. Amplio consumo del alimento por fortificar entre la población expuesta a riesgo. El alimento que se ha de fortificar debe ser consumido por un número significativo de la población que presenta la carencia del nutriente cuya fortificación se considera. Si la enfermedad por carencia ocurre tan sólo entre los muy pobres que rara vez compran el alimento fortificado, entonces esto producirá poco beneficio. Conveniencia del alimento y el nutriente en conjunto. Al agregar el nutriente al alimento no se debe crear ningún problema serio de tipo organoléptico.

Factibilidad técnica. Debe ser técnicamente factible adicionar el nutriente al alimento para poder satisfacer la condición anterior. Número limitado de fabricantes del alimento. Es muy útil en un programa de fortificación nacional, o inclusive local, que haya pocos fabricantes o procesadores del alimento considerado. Sin aumento sustancial en el precio del alimento. Es importante considerar el impacto de la fortificación en el precio del alimento que se ha de fortificar. Si al agregar el nutriente sube demasiado el precio del alimento, su consumo disminuirá sobre todo entre los pobres cuyas familias se encuentren en mayor riesgo de carencia Nivel de consumo del alimento. Se debe dar atención especial al nivel habitual de consumo del alimento considerado para la fortificación. Si existe un nivel muy amplio entre la cantidad máxima y mínima de consumo por parte de la población, quizás un 25 por ciento consume el mínimo y otro 25 por ciento el máximo, puede ser difícil decidir el nivel del nutriente para la fortificación. Si un número grande de la población a riesgo de la deficiencia del nutriente, consume muy poca cantidad del alimento, entonces puede que no se beneficie de la fortificación. Legislación. Cuando un gobierno está impulsando con seriedad el control de una carencia grave de micronutrientes mediante la fortificación, es necesario disponer de una legislación apropiada. Muchos países industrializados cuentan con legislación que garantizan los niveles mínimos requeridos de vitaminas B y algunas veces también de hierro, que deben estar presentes en la harina de trigo y en algunos otros productos de cereales. Seguimiento y control de la fortificación. El seguimiento para aportar datos sobre la fortificación de los alimentos es útil. Es particularmente importante donde la fortificación está legislada. En este caso, el incumplimiento de la fortificación correcta puede llevar a un sumario y a la sanción de los fabricantes de alimentos que no cumplan con las normas. El seguimiento por parte de los gobiernos depende de la disponibilidad de laboratorios y de personal entrenado. (19)

DIVERSIFICACIÓN DE LA DIETA 840 millones de personas que pasan hambre. Las cifras son bien elocuentes, pues cada día mueren cerca de 25,000 personas de

desnutrición aguda3 y de enfermedades asociadas4, una gran mayoría niños y niñas menores de cinco años El compromiso de reducción de la población en situación de inseguridad alimentaria fue asumido por más de 170 países en la Cumbre Mundial de la Alimentación de Roma 1996 (CMA). Dicha responsabilidad se reafirmaría posteriormente en la Declaración del Milenio (Nueva York), en cuyo primer objetivo de desarrollo se expresa la reducción a la mitad del hambre en el mundo. Posteriormente, la FAO (Organización de Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación) convocó otra Cumbre en el 2002 (CMA: cinco años después) donde se constató que no se habían registrado progresos por falta de un firme compromiso político y de una adecuada inversión financiera por parte de los gobiernos

BIBLIOGRAFIA

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