Parto Pretermino

PARTO PRETERMINO

H.J.M. FJHA,MARZO 12,2009

RESOLUCION PRETERMINO DEL EMBARAZO SINDROME TRABAJO DE PARTO PRETERMINO  RUPTURA DE MEMBRANAS PRETERMINO  INSUFICIENCIA ISTMICO-CERVICAL NACIMIENTO PRETERMINO POR CAUSAS MATERNAS-FETALES A.C.O.G. ASSESMENT FOR RISK FACTORS FOR PRETERM BIRTH,PRACTICE BULLETIN No 31, OCTOBER 2001

RESOLUCIÓN PRETERMINO  P. PRETERMINO 40%  RUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS 35%  CONDICIONES MEDICASOBSTETRICAS (HAS, HEMORRAGIA RCIU) 25%  ¿IATROGENA ? 20

%

IAMS JD. PRETERM

PARTO PRETERMINO % Pretérmino

INCIDENCI A

Taller de Consenso en el Manejo Clínico del Nacimiento pretérmino. 2005-2006

IMPORTANCIA  ASOCIADO CON

75% DE LA MORBILIDADMORTALIDAD PERINATAL PARA NACIDOS SIN ANOMALIAS CONGENITAS IAMS JD. PRETERM BIRTH.OBSTETRICS 4th EDITION, CHURCHIL,LIVINGSTONE,2002

PARTO PRETERMINO Mortalidad neonatal

%

Goldenberg RL. The Management of Preterm labor ACOG. 2002:100:1020-37

IMPORTANCIA  PARALISIS

CEREBRAL: ¿ IQ ?  RETRASO EN DESARROLLO  AFECCIONES AUDITIVAS Y VISUALES  PAD.PULMONARES CRONICOS IAMS JD. PRETERM BIRTH.OBSTETRICS 4th EDITION,

¿QUE ES PARTO PRETERMINO ? DE LAS 37 PARTO ANTES

SEMANAS COMPLETAS ó DE MENOS DE 259 DIAS DESDE EL 1er DIA DEL ULTIMO PERIODO MENSTRUAL

WHO, 1993

DEFINICION  PRESENCIA DE CONTRACCIONES DE

INTENSIDAD Y FRECUENCIA SUFICIENTE PARA PRODUCIR BORRAMIENTO Y DILATACION (MOD. CERVICALES ) PROGRESIVAS ENTRE >20 Y <37 SEMANAS

NEWTON ER. PRETERM LABOR. http.www.emedicine.com/med/topic3245.htm

 6 ó MÁS EN 1 HORA DE AL MENOS

30 SEG. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labor.

qLEVE: 33 - <37 sem. qMODERADO: 28 - 32 sem. qEXTREMO: 20-27 sem.

FACTORES DE RIESGO PARTO PRETERMINO PREVIO ≤ 16 AÑOS CLASE SOCIOECONOMICA BAJA I.M.C. ≤ 19 TABAQUISMO PERDIDA RECURRENTE q EMBARAZO MULTIPLE PERDIDAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE ANORMALIAS UTERINAS R.P.M. COMPLICACIONES OBSTETRICAS 50% SIN FACTORES NR A,B

FISIOPATOLOGIA

DIAGNÓSTICO  CLÍNICO  MARCADORES SÉRICOS

MATERNOS

 MARCADORES EN SECRESION

CERVICO-VAGINAL  LONGITUD DEL CERVIX

Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labor. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

100 MUJERES “TENGO CONTRACCIONES”  60 % ES NORMAL  15 % TOCOLÍSIS CONTINÚA EL

EMBARAZO  25 % PAREN EN 48 HRS. CON Y SIN TRATAMIENTO

FUENTE: CONGRESO MEXICANO GIN Y OBS 2006

DIAGNOSTICO MARCADORES EN SUERO MATERNO AUMENTO DE:  HORMONA LIBERADORA DE

CORTICOTROPINA PLACENTARIA  ALFAFETOPROTEINA  INTERLEUCINA 6 y 8 Das AF, et al, The Preterm Prediction Study. Can lowrisk women destined for spontaneous preterm birth be identified? Am J Obstet Gynecol 2001;184:652-5.

DIAGNÓSTICO Marcadores en secreción cervicovaginal Proteínas procedentes de corion-decidua

FIBRONECTINA FETAL  Interleucinas 1, 6 y 8  Factor de necrosis tumoral alfa  phIGFBP-1 (phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1) Marcadores de infeccion del tracto genital  Aumento de lactoferrina  Nitritos y nitratos Das AF, et al, The Preterm Prediction Study. Can low risk women destined for spontaneous preterm birth be identified? Am J Obstet Gynecol 2001;184:652-5.

FIBRONECTINA FETAL ( fFN ) CARACTERISTICAS PROTEINA PRESENTE EN FLUIDOS VAGINALES, DURANTE EL PROCESO EN QUE EL SACO GESTACIONAL SE IMPLANTA Y ADHIERE A LA DECIDUA EN LA PRIMERA ETAPA DE LA GESTACIÓN PRESENCIA EN

POSITIVA > 50 ng/mL

FIBRONECTINA FETAL fFN) POSITIVA CONTRACCIONES PERSISTENTES DILATACION DE 3 CMS. MAYOR SENSIBILIDAD (90%) VPP. PARTO ( 7-14 DIAS) POST NP. PITFALLS IN ULTRASONIC CERVICAL LENGTH MEASUREMENT FOR PREDICTING PRETERM BIRTH. OBSTET GYNECOL 1999;93:510-6.

DIAGNÓSTICO  Ecografía transvaginal en diagnóstico

APP:

 Longitud cervical efectiva = ó>25mm <1%

parto en 7 días  Longitud cervical efectiva <25mm 50% parto en 7 días Tsoi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2005

Ecografía transvaginal en seguimiento PP:  Revalorar cérvix 24-48h:

si (>25mm) alta hospitalaria

TRUST YOUR VAGINAL ULTRASOUND

MEDIDAS GENERALES  HIDRATACION: NO DISMINUYE TASA DE PARTO PRETERMINO (Yost et al. Obstet Gynecol 2005)

 REPOSO: NO DISMINUYE TASA DE PARTO PRETERMINO (Sosa et al. Cochrane 2004) (Goldenberg et al. Obstet Gynecol 1994)

 REPOSO: AUMENTA RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (Kokacevich et al. Am J Obstet Gynecol 2000)

MEDICAMENTOS EFICACIA Y UTILIDAD

DISPONIBILIDAD

TRATAMIENT O

COSTO

CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

BETAMIMETICOS  Receptor beta-adrenérgico: relaja músculo liso y disminuye contracción uterina.  Orciprenalina ( Ritodrine) Infusión 5microgramos/min. Incremento cada 20 minutos.Máximo 25. ( Cuidado de efectos colaterales )  Retrasan nac.pretérmino vs. placebo  24-48h  Eficacia similar a otros tocolíticos  CONTRAINDICACION RELATIVA: Cardiopatas, hipertiroidismo, diabetes no controlada  Complicaciones graves: Edema Agudo PulmonarMuerte Materna Anotayanonth et al. Cochrane 2004; ¿Sin beneficios en morbi-mortalidad neonatal. ? Yamasmit et al. Cochrane 2005

BETAMIMETICOS EFECTOS COLATERALES  TAQUICARDIA,

PALPITACIONES, HIPOTENSIÓN, DOLOR TORACICO, TEMBLOR ANSIEDAD, HIPERGLUCEMIA, LIPOLISIS HIPOCALCEMIA

BETAMIMETICOS

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO Bloquea entrada calcio en célula muscular: disminuye la contracción uterina Nifedipina: inicial 20-40 mg. 20 mg. /6-8h oral (pico máx. 20min, vida media 81 min., 6 hrs. ) Retrasan el parto 7d NO reducen recurrencia de parto pretérmino Eficacia similar a BETAMIMETICOS Contraindicaciones: Disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca congestiva. NO USAR JUNTO CON SULFATO DE MAGNESIO ( PARALISIS RESPIRATORIA) Efectos secundarios: rubor, cefalea, hipotensión, palpitaciones, mareos y náuseas  Enterocolitis necrotizante, Síndrome de distrés respiratorio, Ictericia neonatal, y hemorragia intraventricular King et al. Cochrane 2003

INHIBIDORES DE SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS Inhibidor de ciclo-oxigenasa Indometacina: (inicio acción 2h, vida media 4-5h) Dosis inicial de 100 mg rectales. VO 50 mg Dosis de mantenimiento: 25-50 mg VO o VR cada 4-6 horas por un máximo de 48 horas. Retrasa el parto 48h-7d Eficacia similar a otros tocolíticos Fetales: oligohidramnios, cierre ductus, hemorragia intraventricular, Contraindicaciones relativas: sensible a AINES, patología renal Panter et al. Br J Obstet Gynaecol 1999; Morales et al. Obstet Gynecol 1989; Enkin et al. Cochrane 1995)

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE OXITOCINA ATOSIBÁN  Altera la unión de

oxitocinay de vasopresina V1a a su receptor de la superficie celular miometrial. (Selectivo)  Pocos receptores de

oxitocina <28sg

1 0.9 ml = 6.75 mgs 2 5ml = 37.5 mgs Papatsonis et al. Cochrane 2005; French/Australian atosiban investigators group 2001; European atosiban study group 2001

DOSIFICACIÓN

NO SOBREPASAR 330 mgs CONGRESO MEXICANO GIN Y OBS 2006

ATOSIBÁN RETRASA EL NACIMIENTO POR 7 DIAS EMB. > 28 SEMANAS  EFECTOS SIMILARES A BETAMIMETICOS  MENOR NECESIDAD DE ABANDONO O CAMBIO DE Papatsonis et al. Cochrane 2005; French/Australian TOCOLITICO 

atosiban investigators group 2001; European atosiban study group 2001

ATOSIBÁN  REACCIONES

SECUNDARIAS:  Nausea  Hiperglicemia, vértigo  Cefalea, taquicardia  Hipotensión 48% de los casos De intensidad leve

Papatsonis et al. Cochrane 2005; French/Australian atosiban investigators group 2001; European atosiban study group 2001

DONANTES DE OXIDO NITRICO  Óxido nítrico: relaja músculo liso  ( activa monofosfato guanosina)  Nitroglicerina y nitroprusiato sódico:

 Parche transdérmico 10 mg /24h (persiste 24h más)

 NO retrasa el parto ni mejora el resultado perinatal  Disminuye tasa parto<37w pero NO <34w  No diferencias en eficacia respecto beta miméticos  Efectos secundarios:

 Cefalea, hipotensión, taquicardia

PROGESTERONA  NOVIEMBRE 2003 (ACOG)  ESTUDIOS AL AZAR Y CONTROLADOS  CAPROATO DE 17 ALFAHIDROXIPROGESTERONA ( INTRAMUSCULAR)  PROGESTERONA ( VAGINAL)  PENDIENTE: VIA DE ADMINISTRACION.  ESTUDIOS EN ALTO RIESGO: CERCLAJE, ACORTAMIENTO CERVICAL, Ffn(+)

Am J Obstet Gynecol 2003; 188:419

PROGESTERONA

SULFATO DE MAGNESIO  Mecanismo de acción: Magnesio compite con el calcio

en los canales de membrana.  NOreduce significativamente el No de nacimientos en 48 horas USA: EFICACIA EN PEQUEÑOS GRUPOS SIN CONTROL

 Efectos secundarios:  Maternos: nauseas, diplopía, cefalea,

hipocalcemia, hipoxia, hipotensión, palpitaciones, ROTS, paro cardio-respiratorio.  Fetales: disminución variabilidad FCF  Contra-indicación relativa:  Miastenia gravis  Falla cardíaca  Nefropatía. Crowther et al. Cochrane

EFECTOS ADVERSOS MATERNOS %

B-miméticos Sulfato de Mg Bloqueadores de canales Ca Oxido nitroso

Inhibidores prostaglandinas Antogostista s oxitocina

10

20

30

40

50

60

EFECTOS ADVERSOS NEONATALES 5%

B-miméticos Sulfato de Mg Bloqueadores de canales Ca Oxido nitroso

Inhibidores prostaglandinas Antogostista s oxitocina

NO ESTIMADO

40%

60%

EFECTOS ADVERSOS NEONATALES

5%

B-miméticos Sulfato de Mg Bloqueadores de canales Ca Oxido nitroso

Inhibidores prostaglandinas Antogostista s oxitocina

NO ESTIMADO

40%

60%

TOCOLISIS CONTRAINDICACIONES ü Pre-eclampsia Severa ü Abrupto placentario severo Sufrimiento fetal. ( Condición fetal intranquilizante) ü Corioamnioitis severa ante una RPM Obstetric Guidelines Audit Project. The Preparation of ü Scottish Anormalidad mortaland del feto. the Fetus for Preterm Delivery. (SPCERH 1, published June 1997). Guideline Update

Systematic review. Obstetric and Gynecology 1999; 94(5, Part 2):869-877

GLUCORTICOIDES

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preterm birth prevention. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004.

CERCLAJE

Cerclaje profiláctico o electivo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de insuficiencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. NE IIa Cerclaje terapéutico o urgente Indicado si cérvix corto en ecografía cervical. Cerclaje de emergencia Indicado si existe dilatación cervical o bolsa

CERCLAJE

ANTIBIOTICOS No deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con trabajo de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección NE Ia

Antibiotics for spontaneous preterm labor the ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 6:358 (9288):1184-5

ANTIBIOTICOS  APP: Los antibióticos NO disminuyen parto pretérmino ni morbi-mortalidad neonatal  RPM + APP: La eritromicina disminuye morbilidad materna y fetal  NE A  “El tamizaje y tratamiento de rutina con antibióticos de la bacteriuria asintomática durante el embarazo es recomendable.” Recomendacion A (Kenyon et al. ORACLE I-II

TOCOLISIS EXITOSA CONDICIONES DE EGRESO     

Sin actividad uterina por 24 horas Estabilidad materna y fetal Cita a C.externa en 72 horas Concluir tratamiento de la causa base (en caso necesario) Educación sobre identificación de signos y síntomas de alarma obstétrica

RESOLUCION DEL EMBARAZO  <27 SEMANAS

¿VAGINAL ?  28-32 SEMANAS:

CESAREA  33 EN ADELANTE

PARTO

INDICACION OBSTETRICA

Protocolo de Manejo de la Amenza de Parto Pretérmino. Hospital Amistad Japón Nicaragua, Ministerio de Salud. 2001.

RECOMENDACION ES

 Es importante determinar el riesgo pregestacional y un adecuadocontrol prenatal en pacientes con factores de riesgo. ¿50% ?  Se requiere valorar adecuadamente a la paciente que presenta actividad uterina ya que un buen número no requerira medicamentos ni hospitalización. Sobreactuación  Es necesario conocer las limitantes que ofrece el apoyo con determinación de fFN y ecografia cervical para el diagnóstico  Con base en las caracteristicas del caso se debe decidir que tocolitico utilizar , por que

RECOMENDACIONES Administración de un solo esquema de inductores de madurez pulmonar ( 24 – 34 semanas ) Valorar si en nuestro sitio de trabajo es posible atender a la paciente o considerar su traslado Evaluación integral del caso para decidir la via de resolución cuando ello este indicado Dar consejeria en relación a control de la

¡¡GRACIAS !!

 25% de las mujeres que acuden al

hospital por “contracciones” tendrán su parto en 48 horas, independientemente de si se realizan intervenciones o no para evitar el parto.

 Un 13% de estas mujeres continuarán su

embarazo ya que son tratadas, con indicación o sin ella, con agentes tocolíticos

 Un 61% de estas mujeres continuarán

con su embarazo hasta término sin ninguna intervención.

Pronóstico. La amenaza de parto pretérmino generalmente avanza a un parto pretérmino Se ha encontrado evidencia que un 27% de las amenazas de parto pretérmino resuelven espontáneamente y cerca de un 70% progresan a parto.

OBJETIVO GENERAL v Reducir la morbi-mortalidad perinatal mediante recomendaciones con evidencia científica v Atención primaria adecuada y especializada v Estandarización en el abordaje y manejo

PROPOSITOS PRINCIPALES

¡¡GRACIAS !!