Panduan Identifikasi Px

BAB I DEFINISI A. Latar Belakang Rekam

medis

adalah

bukti

tertulis

maupun

rekaman

tentang

identitas,anamneses, penentuan fisik laboratorium , diagnosis serta segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan atau perawatan , hal ini merupakan cermin kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan . Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien akan diawali dengan proses

identifikasi

pasien,

baik

itu

identifikasi

social

maupun

identifikasi

penyakit,pemeriksaan,pengobatan dan tindakan medis lainnya. Profesi kesehatan yang ada diinstitusi pelayanan kesehatan mempunyai wewenang dan tanggung jawab untuk mengisi berkas rekam medis selengkap mungkin dan dengan benar,sesuai dengan profesinya masing-masing antara lain:dokter, perawat kesehatan ,radiologi,perekam medis,ahli gizi dan tenaga kesehatan lainnya. Rekam medis yang baik harus memuat informasi yang lengkap mengenai apa, siapa, bilamana dan bagaimana pelayanan kesehatan diberikan kepada seorang pasien. Oleh karena itu peran perekam medis dalam hal ini adalah pengisian data identifikasi pasien sangatlah menentukan proses pelayanan yang akan diterima pasien selanjutnya.

B. Tujuan 1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. 2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

1

C. Pengertian Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang

bukti-bukti

dari

seseorang

sehingga

kita

dapat

menetapkan

dan

mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain. Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di Rumah Sakit.

D. Prosedur 1. Warna pada Gelang Pengenal a. Gelang biru untuk jenis kelamin laki-laki. b. Gelang merah muda/pink untuk jenis kelamin perempuan. c. Clipmerah untuk pasien dengan alergi jenis obat d. Clipkuning untuk pasien dengan resiko jatuh dan pasien post operasi. e. Clip ungu untuk pasien yang menolak dilakukan tindakan resusitasi. 2. Identifikasi pasien Untuk mencegah kesalahan tindakan ,pasien tertukar,dan salah operasi maka perlunya identifikasi pasien. Identifikasi pasien dilakukan pertama kali di ruangan instalasi gawat darurat yaitu identifikasi pasien dengan cara verbal artinya saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya : “siapa nama anda?”. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar,bayi, atau gangguan jiwa) verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya. 3. Prosedur pemakaian gelang pengenal a. Pemakaian warna gelang disesuaikan dengan pengkajian data pasien (biru untuk jenis kelamin laki-laki, merah muda/pink untuk jenis kelamin perempuan jika pasien tersebut ada alergi dengan jenis obat berikan clip merah, dan clip berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh dan pasien post operasi, clip ungu untuk pasien yang menolak dilakukan tindakan resusitasi. b. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup minimal dua dari tiga indikator wajib identifikasi pasien, yaitu: Nama pasien, tanggal lahir dan Nomor rekam medis pasien. 2

c. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien. d. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula. e. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. f.

Gelang

pasien (biru, merah muda) diberikan oleh petugas admisi setelah

pasien tersebut terdaftar, sedangkan clip (merah, kuning, ungu) diberikan oleh perawat igd setelah melakukan asessemen awal kepada pasien. g. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit. h. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti stiker pengenal jikaterdapat kesalahan penulisan data ataupun kerusakan dan Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa namaAnda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’) i.

Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi,disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya.

j.

Pasien yang tidak memungkinkan untuk dipasang gelang (pasien yang alergi dengan bahan gelang,gangguan jiwa,dll) identifikasi dilakukan dengan mengambil foto/gambar pasien tersebut dan ditempelkan direkan medis pasien tersebut.

k. Pasien harus diinformasikan akan resiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidakdipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis. l.

Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukanprosedur kepada pasien.

3

m. Untuk bayi yang baru lahir perawat ruang (bidan) melaporkan urusan rekam medis disertai catatan medis ibunya, kemudian petugas rekam medis mengisi identitas bayi sesuai dengan identitas ibunya dan diserahkan kepada perawat ruangan (bidan).

4

BAB II RUANG LINGKUP A. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat(IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.

B. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dantenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat dan staf pendukung yangbekerja di rumah sakit.

5

BAB III TATA LAKSANA A. Tindakan atau Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi pasien: 1. Tatalaksana identifikasi pasien pada pemberian obat-obatan Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur dengan cara: a. Periksa dan bandingkankan data pada gelang pengenal dengan rekam medis dengan cara visual, Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur atau pemberian obat b. Jika terdapat lebih dari 2 pasien diruangan rawat inap dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya. c. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan. d. Sebelum melakukan pemberian obat sebaiknya melakukan 7 benar obat yaitu: 1. Benar pasien 2. Benarindikasi 3. Benar obat 4. Benar dosis 5. Benar cara pemakaian 6. Benar waktu pemberian 7. Benar dokumentasi 2. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi Perawat

harus

memastikan

identitas

pasien

dengan

benar

sebelum

melakukanprosedur, dengan cara: a. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis dengan cara visual,Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur. b. Jika terdapat lebih dari 2 pasien di ruangan radiologi dangan nama yang sama, periksa ulang identitas pasien dengan melihat alamat rumahnya. c. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan. 3. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi : a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien

6

b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi, tugaskanlahseorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasangkembali gelang pengenal pasien. c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.

4. Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan dan pemberian darah(tranfusi darah) : a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah. b. Dua orang staf Rumah Sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal. c. Jika staf Rumah Sakit tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

5. Tatalaksana identifikasi pada bayi baru lahir dan neonatus a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda. b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal berisikan : nama ibu, tanggal lahirdan nomor rekam medis ibunya. c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.

6. Tatalaksana identifkasi pasien rawat jalan : a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal b. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasienberupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum padarekam medis. c. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data denganmenanyakan keluarga / pengantar pasien.

7

7. Tatalaksana identifikasi nama pasien yang sama diruangan rawat inap : a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. b. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.

8. Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui : a. Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama Mr. X/ Mrs. Y, Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup minimal 2 detail wajib dari 3 indikatori dentifikasi pasien, yaitu: Nama pasien, tanggal lahir dan Nomor rekam medis pasien. b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas yang benar.

9. Tatalaksana identifikasi pasien dengan gangguan jiwa a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang pengenal. b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan untukmenggunakan metode identifikasi lainnya. c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasipasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis. d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas pasien (misalnya saatpemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jikamemungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.

10. Tatalaksana identifikasi pasien yang meninggal : a. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian). b. Surat penyerahan jenazah harus disimpan direkam medis yang sudah ditandatangani oleh penerima jenazah.

8

E. Pelaporan Insidens / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segeramelapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat tersebut, kemudianmelengkapi laporan insidens keselamatan pasien 2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi mengenai pemilihan caraterbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yangterjadi akibat kesalahan identifikasi 3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen) f. Misidentifikasi laporan investigasi g. Misidentifikasi perjanjian (appointment) h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit i.

Salah memberikan obat ke pasien

j.

Pasien menjalani prosedur yang salah

k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah 4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atautanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi di mana misidentifikasiterdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. 5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah: a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha : 1) Salah memberikan label 2) Kesalahan mengisi formulir 3) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis 4) penulisan alamat yang salah 5) pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca b. Kegagalan verifikasi 1) Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi 2) Tidak mematuhi protokol verifikasi c. Kesulitan komunikasi 9

1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien atauketerbatasan bahasa. 2) Kurangnya kultur / budaya organisasi d. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini: 1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien 2) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan 3) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempatyang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telahdiambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

10

BAB IV DOKUMENTASI

GELANG BIRU

GELANG MERAH MUDA/PINK

CLIP (MERAH, KUNING, DAN UNGU)

11

CONTOH PEMASANGAN GELANG BESERTA CLIP

12

13